ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
СКРИПИНЕЦЬ ЮРІЙ ПЕТРОВИЧ
УДК 616. 381-002:616.383.428-089.819.1]-071: 001.8
Регіонарна ендолімфатична комбінована терапія у комплексному лікуванні
перитонітів (експериментально-клінічне дослідження)
14. 01. 03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ЛЬВІВ – 2007Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства
освіти і науки України
Науковий керівник: доктор медичних наук,
професор Симодейко Андрій Андрійович
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович – завідувач
кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного
університету ім. Данила Галицького МОЗ України
доктор медичних наук, професор Полянський Ігор Юлійович – завідувач
кафедри хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного
університету МОЗ України
Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О.
Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської хірургії №2, м.Київ
Захист відбудеться 26 червня 2007 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м.
Львів, вул. Пекарська,69).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців,6)
Автореферат розісланий 24 травня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Чуклін С.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий перитоніт залишається одним із найважчих
ускладнень гострих хірургічних захворювань, операцій та травматичних
пошкоджень органів черевної порожнини і є найбільш актуальною проблемою
невідкладної хірургії. Сучасний підхід до лікування хворих на перитоніт
повинен бути комплексним, який би враховував комбінацію різних способів
впливу на патогенетичні ланки, що призвели до виникнення патологічного
процесу.
Незважаючи на запропоновані нові методи лікування розлитого гнійного
перитоніту, такі як перитонеальний лаваж, різні види лапаростомій
(Багдасарова Е.А. и соавт., 2004; Sanchez-Lozada R., 2004; Weidenhagen
R., 2006), та високоефективні способи екстракорпоральної детоксикації: –
плазмаферез (Беляева О.А. и соавт., 2004; Пастернак І.І., Боднар Б.М.,
2004), гемосорбція (Кирковский В.В. и соавт., 2000), лімфосорбція
(Полянський І.Ю. та співавт., 2002), ультрафіолетове опромінення крові,
як екстракорпорально із подальшим вливанням опроміненої крові хворому,
так і внутрішньовенне ультрафіолетове опромінення крові (Кравец В.П. и
соавт., 2002; Симодейко А.А. та співавт., 2001), гіпербарична
оксигенація (Боднар Б.М. та співавт., 2001) та зовнішнє дренування
грудної протоки з наступною лімфосорбцією (Бондарев В.И. и соавт., 1991;
Полянський І.Ю. та співавт., 2002), летальність при перитоніті
залишається високою, від 16% до 90% (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987;
Сазонов К.Н. и соавт., 2003; Monzon-Torres., 2004; Лаберко Л.А. и
соавт., 2005; Cartu D., 2006). Тому пошуки нових методів лікування
пацієнтів із перитонітом є оправданими та перспективними.
Шляхи введення фармакологічних препаратів при гнійно-септичних
захворюваннях різноманітні, але найбільш ефективним на цей час визнано
ендолімфатичний, який дає можливість впливати на збудника та його
токсини безпосередньо в лімфатичній системі ще до того, як вони
потраплять у загальний кровообіг (Комаров Н.В. и соавт., 1996; Ярема
И.В. и соавт., 1999). Ендолімфатичний метод введення лікарських
середників дозволяє створити у лімфатичній системі, та тривалий час
підтримувати в ній терапевтичні концентрації антибіотиків, що дає
можливість використовувати цей метод у комплексному лікуванні хворих на
перитоніт (Шеремет П.Ф. и соавт., 1994; Полянський І.Ю., 1996). На
сьогодні ендолімфатичний шлях введення антибактеріальних препаратів при
перитоніті, тим більше регіонарний, недостатньо вивчений та не знайшов
належного висвітлення в літературі.
Розлитий перитоніт супроводжується високою мікробною контамінацією крові
та центральної лімфи. Мікроорганізми надходять у лімфу у великих
кількостях та значно раніше, ніж у кров. Зникають вони із лімфи також
значно раніше, тому очевидною є необхідність антибактеріальної санації
саме лімфатичного русла черевної порожнини. При лімфотропному введенні
лікарських речовин створюються вищі концентрації антибіотиків, які
тривало зберігаються у кровоносному руслі (Буянов В.М. и соавт., 1990;
Шеремет П.Ф. и соавт., 1994). В умовах регіонарного токсикозу лімфа є
одним із основних шляхів транспорту мікробних тіл та токсинів у кров,
при чому генералізація інфекції та токсемії формується саме у
лімфатичних вузлах. (Буянов В.М. и соавт., 1990).
Протягом останніх двадцяти років у гнійно-септичній хірургії широко
застосовують низькоенергетичне лазерне випромінювання (НЕЛВ), яке
стимулює обмінні та регенераційні процеси, призводить до нормалізації
клітинного гомеостазу, під його впливом наступає нормалізація
метаболізму клітин, які знаходилися в стані гіпоксії або ішемії,
посилюється дія антибактеріальних препаратів (Симодейко А.А. та
співавт., 2001). Науково обґрунтовано, що НЕЛВ має імунокорекційну дію
на Т і В-системи імунітету, відновлює морфологічний та функціональний
стан клітинних мембран (Корепанов В.И., 1995), приводить до ліквідації
вторинного імунодефіциту, підвищуючи загальний рівень Т-лімфоцитів у
крові, стабілізує співвідношення Т-гелперів і Т-супресорів, коректує
імуноглобуліни А і G (Лаптева Р.М. и соавт., 1989; Корепанов В.И., 1995;
Андрющенко В.П. та співавт., 1999).
У світлі викладеного, актуальним є вивчення поєднаного впливу НЕЛВ та
ендолімфатично введених фармакологічних препаратів на перебіг
перитоніту.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної
хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету
„Обґрунтування застосування нових методів детоксикації в комплексному
лікуванні запальних хірургічних процесів”, (Державна реєстрація № 0196 U
003532).
Мета і задачі дослідження. Покращити результати комплексного лікування
хворих на гострий перитоніт на основі включення у комплекс лікування
регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії.
Основні завдання дослідження:
Експериментально обґрунтувати та розробити метод регіонарної
ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на
гострий перитоніт і запропонувати її для клінічного використання.
Визначити динаміку змін показників рівня ендогенної інтоксикації та
імунного статусу організму при застосуванні регіонарної ендолімфатичної
комбінованої терапії при перитонітах.
Вивчити клінічну ефективність застосування регіонарної ендолімфатичної
комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт.
Об’єкт дослідження – запальний процес в очеревинній порожнині та
імунологічна реактивність організму при перитоніті.
Предмет дослідження – методи підвищення імунологічної реактивності та
зменшення ендогенної інтоксикації при перитоніті, вплив
низькоенергетичного лазерного випромінювання на імунологічну
реактивність у комплексному лікуванні хворих на перитоніт.
Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих; важкість стану
хворих за Мангаймським перитонеальним індексом; визначення вмісту
пептидів середньої молекулярної маси в сироватці крові (ПСММ), як
об’єктивного критерію оцінки рівня ендогенної інтоксикації; обчислення
лейкоцитного індексу інтоксикації (ЛІІ); визначення загальної кількості
білка, рівня сечовини та креатиніну в сироватці крові; з метою оцінки
активності неспецифічного захисту організму визначали індекс
резистентності організму (ІРО); для оцінки стану імунного захисту
організму проводили дослідження клітинного та гуморального імунітету із
визначенням загальної кількості Т-лімфоцитів в реакції Е –
розеткоутворюючих комплексів (Е-РУК), кількість Т-гелперів і
Т-супресорів, та співвідношення Тг/Тс, рівня циркуляційних імунних
комплексів (ЦІК) та імуноглобулінів IgA, IgM, IgG з допомогою набору
тест-систем виробництва фірми „Вектор-Бест” (Росія). Для оцінки
імунологічної реактивності організму визначали індекс імунологічної
реактивності (ІІР); бактеріологічні дослідження – ідентифікація
збудника, його кількісні характеристики та чутливість до антибіотиків;
гістологічне дослідження структурних змін брижових лімфовузлів
експериментальних тварин у процесі комплексного лікування перитоніту;
статистичне обчислення цифрових показників з допомогою персонального
комп’ютера із використанням програми „Microsoft Excel”.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розпрацьовано метод
регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному
лікуванні перитонітів. Вперше в експерименті й у клініці підтверджено
ефективність застосування у комплексному лікуванні гострого перитоніту
регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії, яка дає можливість
впливати на збудника інфекції та його токсини безпосередньо у
лімфатичному вузлі, блокуючи їх надходження у загальний кровообіг.
Вперше оцінено ефективність застосування регіонарного ендонодулярного
опромінення лімфи низько енергетичним лазерним випромінюванням та
сумісної наступної ендонодулярної пролонгованої ендолімфатичної
медикаментної терапії (антибіотик та імуномодулятор) у комплексному
лікуванні пацієнтів із перитонітом.
Вивчено динаміку показників рівня ендогенної інтоксикації, стан
клітинного імунного захисту організму хворих на перитоніт, морфологічні
зміни у лімфовузлах експериментальних тварин із розлитим каловим
перитонітом при застосуванні методу регіонарної ендолімфатичної
комбінованої терапії у комплексному лікуванні перитонітів.
Практичне значення одержаних результатів. Розпрацьовано та впроваджено у
клініку метод поєднаного застосування регіонарного ендонодулярного
опромінення лімфи низькоенергетичним лазерним випромінюванням та
наступної ендонодулярної пролонгованої ендолімфатичної медикаментної
терапії (антибіотик та імуномодулятор) у комплексному лікуванні
перитонітів.
Обґрунтовано доцільність застосування регіонарної ендолімфатичної
комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих на перитоніт.
Застосування регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії, сприяє
швидшій ліквідації явищ ендогенної інтоксикації та вторинного
імунодефіциту, обумовлених перитонітом, що сприяє швидшому виздоровленню
хворих та скороченню терміну перебування їх у стаціонарі.
Особистий внесок здобувача. Дисертант провів пошук та аналіз
літературних джерел і виявив основні актуальні проблеми за темою
дисертаційного дослідження. Автор особисто виконав експериментальну
частину роботи, зібрав та статистично обчислив первинний клінічний
матеріал. Разом із доктором медичних наук, професором Симодейко А.А.,
розпрацював метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії у
комплексному лікуванні хворих на перитоніт. Дисертант брав участь як
перший асистент у більшості ургентних операцій втручань з приводу
перитоніту і самостійно виконував катетеризацію брижових лімфатичних
вузлів з метою проведення пацієнтам регіонарної ендолімфатичної
комбінованої терапії у післяопераційному періоді та систематизував
результати їх лікуваня.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та
результати досліджень викладено на: XIV-ій міжнародній
науково-практичній конференції „Применение лазеров в медицине и
биологии” (м.Харків, 2000 р.); XIX-ій міжнародній науково-практичній
конференції „Применение лазеров в медицине и биологии” (м.Одеса, 2003
р.); IX Всеукраїнській науково-методичній конференції „Актуальні питання
викладання та сучасні проблеми хірургії” (м.Запоріжжя, 2003 р.);
Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
„Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб”
(м.Вінниця, 2004 р.); ІІ-й Всеросійській науковій конференції з
міжнародною участю „Микроциркуляция в клинической практике” (м.Москва,
2006 р.).
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 робіт,
зокрема 5 статей у фахових журналах, 5 у збірниках матеріалів
науково-практичних конференцій. Одержано 1 деклараційний патент України
на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5
розділів, висновків, списку використаної літератури, додатку. Робота
викладена на 153 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 8 рисунками
і 21 таблицею. Бібліографічний покажчик містить 298 джерел.
ОСОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи досліджень. При виконанні роботи дотримано основні
вимоги Гельсінської декларації прав людини (1975 р.) та Ванкуверської
конвенції (1979 р., 1994 р.) про біомедичні експерименти.
Об’єктом експериментальних досліджень були 40 безпородних короткошерстих
статевозрілих самців собак з масою тіла 12-20 кг без явних ознак
захворювань та з нормальними показниками лабораторних тестів (загальний
аналіз крові та загальний аналіз сечі). Тварини до експерименту
утримували у віварію Ужгородського національного університету не менше
ніж 10 днів. Умови утримання тварин, відповідали правилам роботи з
експериментальними тваринами. За 24 години перед початком експерименту
тварин переводили на рідку їжу, а зранку в день операції не годували.
Собак поділено на дві групи: 10 тварин у першій (контрольній) та 30 – у
другій (основній). Усім тваринам моделювали гострий розлитий каловий
перитоніт за розпрацьованим методом (Полянський І.Ю., 1996), шляхом
перфорації товстої кишки перфоруючим пристроєм із наступнимим зашиванням
лапаротомної рани передньої черевної стінки наглухо через усі верстви та
зав’язуванням лігатур на „бантики”. Через 6, 12, 24, 48, 72 години від
початку експерименту, тваринам обох груп виконували запрограмовані
розкриття черевної порожнини для ліквідації причини перитоніту та її
ефективної санації. Вміст черевної порожнини забирали для посіву на
поживні середовища для кількісної та якісної оцінки мікрофлори та
визначення чутливості її до антибіотиків, з подальшим промиванням
черевної порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину біглюконату.
Через 6 годин від початку експерименту в обох групах, при першому
розкритті черевної порожнини проводили зашивання перфораційного отвору
товстої кишки трирядним вузловим швом, промивання черевної порожнини
0,02% водним розчином хлоргексидину біглюконату з наступним дренуванням
черевної порожнини поліхлорвініловими дренажними трубками, проведеними
через контрапертури у черевній стінці. У другій групі, при першій
релапаротомії, через 6 годин від початку експерименту, паралельно зі
зашиванням перфораційного отвору товстої кишки трирядним швом,
промиванням черевної порожнини 0,02% водним розчином хлоргексидину
біглюконату та дренуванням її виконано катетеризацію крайового синуса
лімфовузла кореня брижі тонким (Д=1,5мм) поліхлорвініловим катетером,
який самофіксувався із подальшим зашиванням капсули лімфатичного вузла
тонким вузловим швом, кінцями якого над вузлом прив’язували катетер.
Катетер через контрапертуру виводили назовні на передню черевну стінку,
фіксували до шкіри черевної стінки лігатурами, заповнювали розчином
гепарину та закривали на зовнішньому кінці гумовим корком, після чого
накладали асептичну пов’язку (рис.1). Локалізація катетера в брижовому
лімфовузлі забезпечувала можливість застосування регіонарної
ендолімфатичної комбінованої терапії у комплексному лікуванні
перитоніту. На запропонований метод ми отримали деклараційний патент
України на винахід № 52202 А.
Рис.1. Схема катетеризації брижового лімфатичного вузла з метою
проведення регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії: 1-капсула
лімфатичного вузла; 2-субкапсулярний синус; 3-проміжний синус;
4-катетер, що самофіксується; 5-корок.
У першій групі (10 тварин) проводили комплексне лікування перитоніту
(КЛП) із застосуванням методу внутрішньовенного введення антибіотиків.
Антибіотик вводили двічі на добу через катетер, введений у підшкірну
вену стегна.
У другій групі (30 тварин) у комплексному лікуванні перитоніту
використали метод регіонарної ендолімфатичної комбінованої терапії
(РЕКТ): ендонодулярне опромінення лімфи низькоенергетичним
гелій-неоновим лазером червоного спектра, з довжиною хвилі – л=632,8нм з
допомогою моноволоконного світловоду діаметром 0,4мм, проведеного через
катетер у крайовий синус лімфовузла кореня брижі, із наступним
ендолімфатичним введенням антибіотика згідно з антибіотикограмою та
імуномодулятора тімогену 1мл/добу через цей же катетер з допомогою
інфузомата для дозованого введення лікарських речовин (розчинів) ДШВ-1
вітчизняного виробництва, зі швидкістю 0,1мл/хв.
За контроль взято першу групу експериментальних тварин, яким проводили
комплексне лікування перитоніту без використання методу РЕКТ.
Основу клінічної частини роботи представляють 68 пацієнтів з гострим
перитонітом, віком від 17 до 76 років; із них чоловіків було 55 (80,9%),
жінок – 13 (19,1%). Хворі перебували на стаціонарному лікуванні у
хірургічному відділенні Відділкової клінічної лікарні станції Ужгород, у
період від 1995 до 2004 року. Пацієнтів розділено на дві клінічні групи:
першу (контрольну), та другу (основну).
До першої (контрольної) групи увійшло 40 хворих із гострим перитонітом,
яким проводили комплексне лікування перитоніту, що включало:
лапаротомію; ліквідацію причини перитоніту; санацію черевної порожнини;
дренування черевної порожнини; зашивання лапаротомної рани;
дезінтоксикаційно-інфузійну терапію; призначення антикоагулянтів прямої
дії (фраксипарин по 0,3 мг один раз на дообу №7, підшкірно) та
антиоксидантів (токоферола ацетат 1 мл 30% розчину внутрішньомязово
№10); переливання крові та її компонентів; антибіотикотерапію згідно з
чутливістю збудника інфекції до антибіотика, парентеральне та зондове
харчування. Серед 40 хворих контрольної групи, чоловіків було 34 (85%),
жінок – 6 (15%).
У другу (основну) клінічну групу ввійшло 28 пацієнтів з гострим
перитонітом, серед яких чоловіків було 21 (75%), жінок – 7 (25%). У
комплексному лікуванні перитоніту у них застосовували регіонарну
ендолімфатичну комбіновану терапію, яку ми розпрацювали і вивчили в
експерименті. Після встановлення катетера ендонодулярно, черевну
порожнину дренували та зашивали лапаротомну рану. У подальшому через
катетер проводилось ендолімфатичне опромінення лімфи низькоенергетичним
гелій-неоновим лазером червоного спектра, потужністю 2,2 мВт, з
експозицією 20 хвилин. Після опромінення лімфи гелій-неоновим лазером,
ендонодулярно вводили антибіотик широкого спектра дії, згідно з
антибіотикограмою та імуномодулятор тімоген (1 мл/добу) з допомогою
інфузомата для дозованого введення лікарських речовин (розчинів) ДШВ-1
вітчизняного виробництва зі швидкістю 0,1 мл/хвилину. В комплексі
лікувальних заходів, пацієнтам цієї групи проводили
дезінтоксикаційно-інфузійну терапію, корекцію білкового та
водно-електролітного обміну. Термін проведення регіонарної
ендолімфатичної комбінованої терапії – щоденно, 7-8 діб, до ліквідації
явищ ендогенної інтоксикації.
Результати роботи та їх обговорення. Експериментальний розділ. Якісний
склад патогенної флори, яку висівали при бактеріологічному дослідженні
із вмісту черевної порожнини, був наступним: аеробна грамнегативна
мікрофлора – кишкова паличка (Escherichia coli.); простіші (Proteus
vulgaris); грампозитивна – Staphylococcus aureus, та Enterococcus
faecalis; анаеробна грамнегативна мікрофлора – Bacteroides fragilis;
анаеробна грампозитивна мікрофлора – Staphylococcus saccharolyticus та
Peptostreptococcus magnus.
Оцінюючи рівень лімфоцитів периферійної крові в обох експериментальних
групах, виявлено значно більше та швидше зростання їх кількості в
процесі лікування у тварин другої групи, яким у комплексному лікуванні
перитоніту застосовували РЕКТ, у порівнянні з контролем. Через 12 годин
від початку експерименту загальна кількість лімфоцитів периферійної
крові у тварин другої групи становила 16,1±0,23%, що в 2,2 раза нижче
рівня групи здорових тварин та в 1,9 раза вище рівня контролю. Через 24
години загальна кількість лімфоцитів у другій групі була в 2,2 раза вище
у порівнянні з контролем. Через 48 годин від початку експерименту
відзначено істотне зростання загальної кількості лімфоцитів у другій
групі тварин, загальна кількість їх становила 26,3±0,36%, що в 2 рази
вище рівня контролю, а через 72 години від початку експерименту в
основній групі їх кількість зросла до 28,5±0,34%, що в 1,8 раза
перевищує рівень контрольної групи тварин, яким проводили комплексне
лікування перитоніту, тобто виявлено значний ефект низькоенергетичного
лазерного випромінювання щодо лімфостимуляції у комплексі з
ендонодулярним введенням антибіотика та імуномодулятора тімогену. Швидше
зменшення ендогенної інтоксикації та виражена імуностимуляція у тварин
другої групи обумовлюють швидшу нормалізацію показника ЛІІ, у порівнянні
з контрольною групою.
Через 48 годин ЛІІ у контролі зменшився до 3,55±0,15 та до 1,54±0,02 в
основній групі, а через 72 години від початку експерименту в основній
групі ЛІІ становив 1,35±0,02, що в 2,1 раза нижче рівня ЛІІ в контролі
(р
2
`
b
///////iiiiiiiiaeOaeiiiiiii
&
&
ccUUOeUUUUUEUU3/4?¦OeOeOe
&
?
?
@
B
~
?
O
Oe
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
h+\
uuuuuuuuueaOOOOOuuuEuu
ентальних групах, відзначено, що нормалізація показників клітинного
імунітету наступає швидше у тварин основної групи, в якій застосовували
метод РЕКТ, у порівнянні із контролем. Отже, застосування РЕКТ сприяє
швидшій ліквідації явищ вторинного імунодефіциту, обумовленого
перитонітом, а саме зростанню: в 1,4 раза кількості Т-гелперів, в 1,6
раза співвідношення Тг/Тс, на 15% загальної кількості лімфоцитів в
реакції Е-РУК, у порівнянні з контрольною групою тварин.
Морфологічні зміни в брижовому лімфатичному вузлі собаки через 72
години, при комплексному лікуванні розлитого калового перитоніту методом
РЕКТ наступні: збільшується відносна площа мозкової речовини від
29,5±0,84% до 38,4±0,72% внаслідок зростання відносної площі мозкових
проміжних синусів від 9,6±1,9% до 12,2±0,84% та мозкових тяжів від
11,7±0,31% до 14,6±0,45%. Розширюються крайові синуси від 3,1±0,17% до
5,0±0,12%. Відносна площа мозкових трабекул зростає до 11,6±0,31%, що в
1,4 раза більше, ніж у здорових тварин. Відносна площа кіркової речовини
зменшується до 61,6±0,72%, внаслідок зменшення кіркового плато до
9,5±0,36% і паракортикальної зони до 13,4±0,36%, при цьому зменшується в
1,5 раза кірково-мозковий індекс до 1,6 у порівнянні із здоровими
тваринами. Збільшується відносна площа лімфатичних вузликів із світлими
центрами від 7,2±0,55% до 18,1±0,55%. Площа капсули змінюється незначно.
Аналогічні морфологічні зміни через 72 години ствердили й у інтактному
брижовому лімфатичному вузлі собаки, який безпосередньо не опромінювався
низькоенергетичним лазером, при застосуванні в комплексному лікуванні
розлитого калового перитоніту РЕКТ. При цьому відносна площа мозкової
речовини збільшилася від 29,5±0,84% до 38,0±1,15% через збільшення
відносної площі мозкових тяжів від 11,7±0,31% до 14,7±0,36%, мозкових
перекладок від 8,2±0,57% до 9,9±1,61%, розширення мозкових синусів від
9,6±1,9% до 13,4±0,79%. Відносна площа кіркової речовини брижового
лімфатичного вузла інтактних тварин зменшилася від 70,5±0,84% до
62,0±1,15% внаслідок зменшення кіркового плато від 24,3±0,96% до
11,5±0,7% та паракортикальної зони від 22,1±0,77% до 14,6±0,7%.
Кірково-мозковий індекс зменшується від 2,39 до 1,63. Площа лімфатичних
вузликів із світлими центрами збільшується від 7,2±0,55% до 14,4±0,53%.
Відповідно площа крайового та кіркового проміжних синусів становить
5,1±0,12% та 5,3±0,26%. Синуси щільно заповнені клітинами –
плазмоцитами, що можливо, зумовлено безпосереднім впливом
імуномодулятора тімогену на паренхіму лімфатичних вузлів, у тому і
виявляється його імуностимулюючий ефект. Отримані результати вказують на
ефективність і доцільність застосування РЕКТ у комплексному лікуванні
перитонітів.
Із допомогою прямої контрастної лімфографії встановлено, що при введенні
у лімфатичний вузол кореня брижі тонкої кишки водорозчинного контрасту,
останній заповнює лімфатичні вузли, які з’єднані між собою та потрапляє
у грудну протоку, а далі - у загальний кровообіг. Це свідчить про те, що
РЕКТ дає змогу безпосередньо впливати на збудника та його токсини у
групі лімфатичних вузлів, а не тільки в одному лімфовузлі, чим і
пояснюється виражений клінічний ефект методу.
Клінічний розділ. Серед хворих контрольної групи, у 70% пацієнтів
причиною виникнення перитоніту були перфорація виразки дванадцятипалої
кишки та шлунка, й у 30% хворих - гнійно-деструктивні процеси органів
черевної порожнини. Розлитий серозно-фібринозний перитоніт у цій групі
діагностовано в 32 (80%) хворих, розлитий гнійний – у 8 (20%) хворих.
Серед хворих основної групи, у комплексному лікуванні перитоніту яких
використовували регіонарну ендолімфатичну комбіновану терапію,
перфораційні виразки дванадцятипалої кишки та шлунка стали причиною
виникнення перитоніту у 53,59% пацієнтів, а гнійно-деструктивні процеси
органів черевної порожнини, - у 46,41% хворих. У цій групі розлитий
серозно-фібринозний перитоніт діагностовано у 18 (64,3%) пацієнтів,
розлитий гнійний - у 10 (35,7%). У клінічному перебігу перитоніту у
хворих обох клінічних груп виділяли три фази: реактивну, токсичну і
термінальну.
В основній клінічній групі у період до 6 годин у стаціонар надійшло 8
(28,6%) пацієнтів, від 6 до 12 годин - 7 (24,99%) хворих, від 12 до 24
годин - 4 (14,28%), від 24 до 48 годин - 7 (24,99%) і від 48 до 72 годин
- 2 (7,14%) хворих. Реактивну фазу перитоніту діагностовано у 19 (67,8%)
хворих, токсичну - у 9 (32,2%).
У контрольній клінічній групі в період до 6 годин у стаціонар надійшло 3
(7,5%) пацієнти, від 6 до 12 годин - 22 (55%) хворих, від 12 до 24 годин
- 7 (17,5%), від 24 до 48 годин - 7 (17,5%) і від 48 до 72 годин - 1
(2,5%) пацієнт. Реактивну фазу перитоніту діагностовано у 32 (80%)
хворих, токсичну – у 8 (20%).
Важкість стану хворих за Мангаймським перитонеальним індексом (МПІ)
оцінювали в пунктах на основі клінічних ознак: I ступінь, якщо МПІ 12-20
пунктів, II ступінь - МПІ 21-29 пунктів, III ступінь - МПІ 30 і більше
пунктів.
У контрольній клінічній групі середнє значення Мангаймського
перитонеального індексу становило 20,8 пунктів, а в основній – 21 пункт,
що майже ідентично з контрольною групою пацієнтів, що характерно для II
ступеня важкості перитоніту за цією шкалою. У контрольній клінічній
групі за цією шкалою, з I ступенем важкості було 23 (57,5%) пацієнти, з
II ступенем - 15 (37,5%), з III ступенем - 2 (5%) пацієнти. В основній
клінічній групі з I ступенем важкості було 14 (50,02%) пацієнтів, з II
ступенем - 8 (28,56%), з III ступенем - 6 (21,42%) пацієнтів.
Серед супровідних захворювань у пацієнтів обох клінічних груп домінували
респіраційні та серцево-судинні, які у відсотковому відношенні
одинакові в обох групах. Характер виконаних операційних втручань в
обстежених хворих наведено в табл.1.
Таблиця 1
Характер операційних втручань, виконаних у обстежених хворих
Характер операційних втручань Контрольна група (КЛП) Основна група
(РЕКТ)
Кількість хворих (n) % Кількість хворих (n) %
Зашивання перфораційної виразки
дванадцятипалої кишки 17 42,5 5 17,89
Висічення виразки дванадцятипалої кишки, пілоропластика за Judd 2 5 6
21,42
Зашивання перфораційної виразки шлунка 9 22,5 4 14,28
Апендектомія 8 20 7 24,99
Зашивання перфораційних отворів тонкої кишки 2 5 6 21,42
Резекція тонкої кишки 2 5 0 0
Загальна кількість у групах 40 100 28 100
Обстеження проводили на першу, третю, п’яту, сьому та дев’яту добу після
операції.
Оцінюючи показники гемограм в обох групах, встановлено, що швидша їх
нормалізація наступає у пацієнтів основної групи (РЕКТ). На п’яту добу
від початку лікування у першій (контрольній) групі, кількість юних
нейтрофілів становила 0,16±0,06%, а на сьому - 0,09±0,05%, на відміну
від основної (РЕКТ), де вже на п’яту добу від початку лікування не було
юних нейтрофілів у загальному аналізі крові.
Через дев’ять діб від початку лікування в основній групі (РЕКТ)
кількість паличкоядерних нейтрофілів зменшилася до 4,0±0,6%, що - в 1,8
раза вище рівня групи здорових людей (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
