.

Реактанти гострої фази за нейропатичної виразки у хворих на цукровий діабет 2 типу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3012
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ

ім. В. Я. ДАНИЛЕВСЬКОГО

САЦЬКА СВІТЛАНА ВІТАЛІЇВНА

УДК: 616.631.11-06+616-002.44

Реактанти гострої фази за нейропатичної виразки у хворих на цукровий
діабет 2 типу

14.01.14 – ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертація є рукопис

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі ендокринної
хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

Науковий керівник кандидат медичних наук Савран Олена Валеріївна,
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії,
трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідуюча
відділом клінічної ендокринології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович,
Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
факультетської терапії.

доктор медичних наук, професор Бобирьова Людмила Єгорівна, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, завідуюча кафедри
ендокринології з лікувальною фізкультурою та спортивною медициною.

Провідна установа Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького МОЗ України, кафедра ендокринології, м. Львів

Захист відбудеться “_08_” _лютого_ 2007 року о _13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Інституті проблем
ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України за адресою:
61002, м. Харків, вул.Артема, 10.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту проблем
ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (61002, м.
Харків, вул.Артема, 10).

Автореферат розісланий „_06_” __січня__ 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Т. М. Тихонова ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром діабетичної стопи являє собою
симптомокомплекс анатомо-функціональних ушкоджень, пов’язаних із
діабетичною нейропатією, мікро- та макро-ангіопатією, остеоартропатією,
на тлі яких розвиваються тяжкі гнійно-некротичні процеси, що часто
приводить до необхідності здійснення ампутації нижніх кінцівок (Caputo
G.M. et al., 1994; Holzer S.E. et al., 1998). Уперше діабетична стопа як
самостійне ушкодження при цукровому діабеті була окреслена у доповіді
експертів ВООЗ у 1987 році. Попередженню її розвитку, своєчасній
діагностиці та профілактиці приділено значне місце у Сент-Вінсентській
декларації, яка поставила за мету зменшення частоти ампутацій ніг у
хворих на цукровий діабет на 50%, включаючи і тих, що проживають в
Європейських країнах (1990).

За офіційними даними синдром діабетичної стопи є однією із провідних
причин інвалідності та смертності хворих на цукровий діабет, із яких
5-10 % мають виразкові ушкодження кінцівок. Частота ампутацій з приводу
цього ускладнення у хворих на діабет складає 1 %, що у 15 разів
перевершує таку в загальній популяції (Reiber G. E. et al.,1992).

Синдром діабетичної стопи являє собою і достатньо серйозну економічну
проблему. Він займає одне з основних місць по сумі витрат при цукровому
діабеті в системі охорони здоров’я у провідних розвинутих країнах світу.
Наприклад, в США витрати на лікування діабетичних виразок, проведення
реконструктивних судинних операцій, ампутацій нижніх кінцівок та
наступної реабілітації хворих складає щорічно 500 млн. доларів, а у
Великій Британії – 13 млн. фунтів стерлінгів. Окрім цих прямих витрат,
слід ураховувати також і непрямі, які пов’язані з втратою
працездатності, особистими витратами хворих, зниженням якості життя та
втратами, що обумовлені високою смертністю хворих у перші роки після
ампутації (Williams D.R.R., 1994).

Невирішеність проблеми діабетичної стопи до сьогодення
обумовлена, насамперед, недостатністю наших знань етіопатогенезу
даного ускладнення цукрового діабету. Вважається, що за розвиток даної
патології відповідають такі чинники як діабетична нейропатія нижніх
кінцівок, ураження магістральних судин ніг, травми і супутні інфекції
(Laing P., 1998). За переважанням одного з них виділяють наступні форми
захворювання: нейропатична, ішемічна та змішана (Дєдов І.І. та співавт.,
1998). Серед останніх нейропатична форма синдрому діабетичної стопи
зустрічається в клінічній практиці найбільш часто, і вона чітко корелює
з наявністю та важкістю діабетичної нейропатії у хворих. У той же час,
далеко не у всіх пацієнтів з нейропатіями (до 90%) має місце формування
виразок нижніх кінцівок, що вказує на існування ще не означених
доповнюючих чинників, причетних до розвитку даного захворювання. Серед
них певну роль відіграють метаболічні зміни, притаманні саме цукровому
діабету, що випливає із позитивних результатів профілактики формування
виразок за допомогою ефективного контролю вуглеводного обміну у хворих
(Ragnarson Tennvall G., Apelqvist J., 2001). Підраховано, що такий
підхід, з урахуванням комплексу профілактичних заходів по догляду за
ногами самими хворими, приводить майже до 50 % позитивного ефекту.
Відсутність останнього у інших пацієнтів може свідчити або про неповну
метаболічну реабілітацію, або про втручання в перебіг виразкового
процесу інших механізмів, не пов’язаних суто зі змінами метаболізму
вуглеводів. У цьому плані привертає до себе увагу характер перебігу
запалення при діабетичній стопі. Насамперед це повільно прогресуючий
виразковий процес з ознаками відторгнення і підвищеною альтерацією
тканин на периферії осередку запалення при явному пригнічені механізмів
репарації тканин. З одного боку, це може бути ознакою порушення
нейротрофічної функції, а з іншого, наслідком неадекватної реакції
організму, насамперед, його гостро-фазної відповіді на запалення
(Сєров В.В., Пауков В.С., 1995). Чи відповідає останнє дійсності
невідомо, оскільки ретельних досліджень цього питання практично не
проводилося. У той же час відомо, що реактанти гострої фази відіграють
важливу роль у відновлені гомеостазу, але, водночас, більшість із них є
і активаторами запальних реакцій. Ступінь підвищення їх концентрації в
крові корелює з важкістю патологічного процесу, що використовується для
моніторингу і прогнозування останнього. Можна припустити, що вирішення
цієї проблеми відносно нейропатичної виразки дасть змогу з’ясувати
патогенетичну роль окремих чинників гострої фази у формуванні
діабетичної стопи та визначити доцільність модудяції цієї неспецифічної
реакції організму для терапії даної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами,
темами. Дисертаційна робота виконана згідно завданням Комплексної
Програми “Цукровий діабет” в межах науково-дослідної роботи Українського
науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації
ендокринних органів і тканин МОЗ України на тему: “Диференційна
діагностика та патогенетичне обгрунтування лікування різних клінічних
форм синдрому діабетичної стопи” (№ держреєстрації 0101U002691).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – встановити характер перебігу
гостро-фазної реакції хворих на цукровий діабет 2 типу при формуванні та
в процесі консервативного лікування нейропатичної виразки для окреслення
доцільності її модуляції в плані підвищення ефективності терапевтичних
заходів.

Для досягнення зазначеної мети в роботі поставлено низку завдань:

1. Дослідити характер гостро-фазної відповіді організму хворих на
цукровий діабет (ЦД) 2 типу без наявності симптомів діабетичної стопи та
за перших проявів нейропатичної запальної реакції.

2. Вивчити перебіг неспецифічної реакції у хворих на етапах лікування
нейропатичної виразки в умовах позитивних і негативних наслідків терапії
даного ускладнення цукрового діабету.

3. Вивчити можливу дію альфа-ліпоєвої кислоти (Еспа-ліпону) на
інтенсивність гостро-фазної відповіді хворих на нейропатичну виразку.

4. Дослідити характер неспецифічної реакції організму хворих у
випадках поєднання нейропатичної виразки з мікотичним ураженням нижніх
кінцівок.

Об’єкт дослідження – гостро-фазна відповідь організму на запальний
процес.

Предмет дослідження – вміст в периферичній крові хворих на ЦД 2 типу
маркерів гострої фази – СРБ, фібриногену, альбуміну, активності системи
комплементу та фібринолітичної активності до та впродовж консервативної
терапії нейропатичної виразки.

Методи дослідження. В роботі використані клінічні, біохімічні,
імунологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Основні положення, що
характеризують новизну одержаних у роботі результатів, і які виносяться
на захист, зводяться до наступного:

1.Формування нейропатичної виразки у хворих на ЦД 2 типу
відбувається на тлі погіршання метаболічного контролю у пацієнтів, що
маніфестується посиленням гіперглікемії, тригліцеридемії, ознак
оксидативного стресу та загостренням гостро-фазної відповіді організму.
Можна стверджувати, що підвищення вмісту в периферичній крові
реактантів гострої фази є додатковим і суттєвим фактором ризику
можливого формування у хворих на ЦД 2 типу нейропатичної діабетичної
виразки.

2. Високий рівень фібриногену в периферичній крові, поряд з
суттєвим пригніченням фібринолітичної активності плазми крові, являє
собою одну з причин хронізації та інгібіції процесів репарації запальної
реакції за нейропатичної виразки.

3. Поєднання діабетичної нейропатичної виразки з мікотичним
ураженням стоп спостерігається у осіб з ознаками стійкої недостатності
Т-клітинної ланки імунітету, що супроводжується посиленням дефектів
фібринолізу та певною торпідністю запалення до консервативного
лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених
досліджень мають не тільки теоретичне, але й практичне значення.
Доведено, що визначення у периферичній крові факторів гострої фази є
вельми важливим на етапах лікування нейропатичної діабетичної виразки,
як прогностичних маркерів доцільності і можливої ефективності
призначуваної терапії. Корисним для цієї мети є і вимірювання
активності системи комплементу.

Практичну цінність мають і інші результати роботи. Одержано нові
свідчення ефективності препаратів альфа-ліпоєвої кислоти в терапії
діабетичної стопи. Показано, що застосування еспа-ліпону сприяє
пригніченню інтенсивності реакцій гострої фази. Окрім цього,
встановлено, що у разі поєднання нейропатичної виразки з грибковим
ураженням стоп, успішне лікування виразки можливе лише за умов
ліквідації грибкової інфекції. Доведено, що останнє можна досягти без
травматизації уражених нігтів за допомогою комплекту “Мікоспор”. Даний
препарат не викликає небажаної дії на показники вуглеводного, білкового
та ліпідного обміну і не проявляє токсичної дії на організм хворого.
Основні результати досліджень впроваджені в роботу Українського
науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації
ендокринних органів і тканин МОЗ України, Дніпропетровської обласної
клінічної лікарні ім. І.Мечнікова, відділення судинної хірургії
Запорізької обласної клінічної лікарні, відділення реанімації клінічної
лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя,
хірургічного відділення МСЧ комбінату „Запоріжсталь” та
„Дніпроспецсталь”, а також в науковий та навчальний процеси на кафедрах
патологічної фізіології, факультетської терапії з курсом ендокринології
Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації розроблено
програму досліджень, особисто виконані дослідження реактантів гострої
фази, клінічні дослідження та самостійно проведено аналіз отриманого
матеріалу, розроблено основні положення та висновки роботи. Імунологічні
дослідження проведено на базі Наукового центру радіаційної медицини АМН
України. В роботі використано дані аналізів, проведених в клінічних
лабораторіях Українського НПЦ ендокринної хірургії та Дніпропетровської
обласної лікарні.

Апробація результатів дисертації. Отримані результати
досліджень доповідалися й обговорювалися на науково-практичній
конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології” ( Харків,2003),
на науково-практичній конференції “Цукровий діабет 2 типу – епідемія ХХ1
сторіччя. Сучасне та майбутнє” (Київ, 2003), на науково-практичній
конференції “Діабет і супутні захворювання” (Дніпропетровськ, 2003) та
на засіданнях вченої ради Українського науково-практичного центру
ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ
України ( 2002, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації автор має 8 наукових
публікацій, з яких 4 статті (1 самостійна та 3 у співавторстві) у
фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 144
сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду
літератури, трьох розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення
результатів, висновків та список використаних джерел, що містить 234
посилань та складає ? сторінок. Дисертацію проілюстровано 20 таблицями
та 15 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Є всі підстави вважати, що,
незважаючи на уявну тотожність клінічної картини нейропатичних виразок
за ЦД 1 та 2 типів, їх формування і перебіг може суттєво відрізнятися.
Отже, проводити дослідження на змішаних за типом діабету хворих
виявилось недоцільним. Нашу увагу, насамперед, привернули хворі на ЦД 2
типу. По-перше, відомо, що абсолютна кількість хворих на нейропатичну
виразку, що розвивається на тлі (ЦД2), майже на порядок перевершує таку
у хворих на ЦД 1 типу. По-друге, ЦД 2 первісно супроводжується
активацією вродженої імунної системи з посиленням синтезу прозапальних
цитокінів, які є індукторами продукції білків гострої фази (Pickup J.C.,
Crook M.A.,1998). За ЦД 1 типу, при наявності аналогічних зрушень
вуглеводного обміну, подібної неспецифічної реакції організму не
спостерігається (Crook M.A. et al.,1993).

З урахуванням цих міркувань дослідження було проведено лише у
хворих на ЦД 2 типу. При формуванні груп пацієнтів враховувалося
наявність периферичної нейропатії при збереженні нормальної пульсації на
артеріях стопи і присутність виразкового запалення першого та другого
ступеню за Ф. Вагнером (1983), яке проявилося не раніше 0,5 місяця до
первинного огляду хворого. Всього обстежено 102 хворих на діабетичну
виразку до і в процесі їх лікування, яке включало інсулінотерапію,
інфузії реополіглюкіну, прийом еспа-ліпону, тренталу, танакану,
хірургічну обробку рани за показаннями, асептичні пов’язки рани та ряд
заходів для забезпечення розвантаження нижніх кінцівок. У спеціальних
дослідах частині хворим препарат альфа-ліпоєвої кислоти – еспа-ліпон
не призначався (11 осіб). При поєднанні виразки з мікотичним ураженням
стоп хворим (19 пацієнтів) до комплексної терапії включали ципробай та
антимікотичний набір для нігтів – Мікоспор. До порівняльної групи осіб,
що досліджувалися, було включено 18 хворих на діабет без ознак
виразкового ураження стоп. Контрольну групу склали 32 практично здорові
особи.

Основним предметом дослідження було обрано визначення в
периферичній крові хворих до та впродовж лікування таких маркерів
гострої фази як фібриноген, С-реактивний білок (СРБ), альбумін,
активність системи комплементу та фібринолітична активність. План
дослідження хворих включав також визначення критеріїв діабетичної
нейропатії (Тронько М.Д. та співавт., 2002), стану вуглеводного,
ліпідного і білкового обмінів, показників імунного статусу та
оксидативного стресу. Стан вуглеводного метаболізму вивчали за
показниками рівня глюкози в периферичній крові натще, концентрації
глюкози в сечі та відсотку глікозильованого гемоглобіну. Зміни ліпідного
обміну визначали за показниками вмісту в крові холестерину,
тригліцеридів та бета-ліпопротеїдів. Враховували також значення
артеріального тиску, величину індексу маси тіла, гематологічні
показники, концентрацію креатинину в крові та вміст в крові загального
білку і його фракцій за прийнятими методами. Інтенсивність
оксидативного стресу оцінювали визначенням в крові малонового
диальдегіду (Владіміров Ю.А., Арчаков А.І., 1972). Комплекс
імунологічних досліджень включав визначення загального числа лімфоцитів
і їх субпопуляцій за допомогою проточної лазерної цитофлуорометрії
(Лефковитс І., Перніс М., 1988) та концентрації імуноглобулінів за
методом Манчіні (1972). Кількість фібриногену крові та фібринолітичну
активність плазми визначали на коагуляційному аналізаторі, вміст СРБ
вимірювали турбідіметричним методом з використанням специфічної
сиворотки та аналізатора фірми Берінгер. Активність комплементу
визначали в мікротесті по 50 % гемолізу еритроцитів барана (Вязов О.Е.,
1967). Окрім вищенаведених методів дослідження враховували і такі
показники як систолічний і діастолічний тиск крові, гематологічні
показники, вміст в крові аланінамінотрасферази (АЛТ),
аспартатамінотрасферази (АСТ) та креатинину. Усі вони визначалися
клінічною лабораторією за стандартизованими методами.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з
урахуванням вірогідності розбіжностей за критерієм Стьюдента, котра
оцінювалася за допомогою довірчої ймовірності меншої за 0,05. Усі
розрахунки виконані з використанням стандартної комп’ютерної програми.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі
досліджень вивчалося питання про особливості гостро-фазної відповіді
організму хворих на діабетичну нейропатичну виразку на запальну реакцію
в найближчий термін часу від появи перших ознак даного ускладнення.
Знайдено, що за наявності ЦД 2 з ознаками мікроангіопатії та нейропатії
без синдрому діабетичної стопи в периферичній крові пацієнтів має місце
збільшення вмісту окремих маркерів гострої фази, а саме фібриногену
(Р*,o o oe JnK2O QXS¬V?`?d`iIjcm¤m?m?tl}¬???ynnennUeUeUe??EEEEEAE??E? `„Aa$ ! ! ???\??????? 2 ?/ ! Отже, представлені результати показали, що ефективна терапія нейропатичної виразки у хворих на ЦД 2 типу супроводжується закономірним зменшенням вмісту в периферичній крові реактантів гострої фази. При цьому, дане явище реєструється за 10-15 діб до повної регресії запального процесу, і, навпроти, воно не спостерігається у випадках довготривалої персистенції виразки. У певному розумінні це означає, що білки гострої фази є не тільки показниками запальної реакції, як такої, але й можуть бути прогностичними маркерами ефекту лікування, що проводиться. Наступні дослідження було проведено для визначення ролі еспа-ліпону в комплексній терапії нейропатичної виразки, беручи до уваги здатність препарату пригнічувати синтез прозапальних цитокінів (Малижев В.О., Скибун В.М., Горлова Л.М., 1999), що передбачає його нормалізуючу дію щодо реакції гострої фази. Дійсно, як було нами встановлено, додавання до базисної терапії еспа-ліпону суттєво збільшувало частоту повної регресії запального процесу (з 45,5 % у контролі до 68,7 % у досліді) та сприяло більш виразному покращанню вуглеводного і ліпідного обміну. Даний ефект супроводжувався вірогідним зниженням інтенсивності оксидативного стресу, пригніченням синтезу фібриногену і СРБ та підвищенням фібринолітичної активності плазми крові суттєвіше ніж у хворих, які не одержували цього препарату. Для ілюстрації даного положення на рисунку наводяться результати щодо вимірювання у хворих концентрації сироваткового СРБ. Аналогічна ситуація зареєстрована нами і відносно інших реактантів гострої фази. Отже, у такий спосіб доведена спроможність еспа-ліпону підвищувати репарацію виразкового процесу за рахунок стримування гострофазної відповіді організму хворих на ЦД 2. Відомо, що діабетична нейропатична виразка, як правило, сполучується з низкою інших ускладнень цукрового діабету, включаючи і патологію шкіри. Особливе місце серед останньої займають грибкові ураження, які можуть виступати і в якості однієї з причин формування нейропатичної виразки. Визначення, як дана патологія буде відбиватися на течії виразкового запалення та на його чутливості до терапії, було основним завданням наступних досліджень. Наявність мікозів стопи вимагала, поряд з комплексним лікуванням нейропатичної виразки, застосування і специфічних антимікотичних засобів. У цьому плані нашу увагу привернув набір для нігтів Мікоспор, що дало можливість, у разі розвитку оніхомікозу, не проводити травматичного видалення уражених нігтьових пластинок (Рис.1). Мг/л 6 - базисна терапія (n=11) - базисна терапія та еспа-ліпон (n=16) 4 * # * # * * * * 2 0 0 10 20 30 Доба терапії Рис. 1 Дія еспа-ліпону на вміст СРБ в крові хворих на нейропатичну виразку: * - Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020