МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КОЛЕСНИК ВІКТОРІЯ ЛЕОНІДІВНА

УДК —
618.11/.12-002-036.12-08:618.179

Реабілітація репродуктивної функції жінок, що страждають на хронічний
сальпінгоофорит

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад. О.О.
Богомольця

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Голота Владислав Якович,

Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

№3 з циклом дитячої гінекології

Офіційні опоненти: — член-кореспондент НАН і АМН України,

доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Захист дисертації відбудеться 05.05.2006 р. о 13-30 год. На засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному
університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01030,м. Київ, бул.
Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна,
3).

Автореферат розісланий 03.04. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент
Я.М. Вітовський

загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

Серед запальних захворювань жіночих статевих органів хронічні
сальпінгоофорити займають одне з провідних місць і складають за даними
різних авторів 57-85% (Н.Г.Гойда, 2000; О.В.Грушецька, 2000; Н.Жилка,
Т.Іркіна, 2001; В.В.Подольський, 2001; М.Г.Гаріна, 2001). Значення
проблеми запальних захворювань додатків матки зумовлена порівняно частим
виникненням на фоні цього процеса різних форм порушень менструальної
функції, патологічних реакцій ендокринної, нервової, імунної і інших
систем організма, що здійснюють реакції відповіді організма хворої на
розвиток запалення (Є.В.Коханевич, С.В.Дудка, 2003; В.В.Подольський,
В.Л.Дронова, 2001; B.L.Harlow, L.A.Wise, 2001). Нерідко вони призводять
до незворотних функціональних та морфологічних порушень жіночої
статевої системи, трубного безпліддя і т.д. (А.А.Гутнєв, 2002;
С.В.Лукашук-Федик, 2000; А.М.Сердюк, 1998; C.Marks, R.Tideman, 2000).

В останні роки відмічається підвищення частоти запальних захворювань
додатків матки, в тому числі з розвитком важких форм хвороби
(В.М.Астахов, О.В.Бацилева, 2003; Н.Г.Гойда, 2000). На сучасному етапі
хронічний сальпінгоофорит розглядається як захворювання з складним
етіопатогенетичним механізмом, характерним „зтертим” початком та
затяжним перебігом (Є.В.Коханевич, 2003; А.Л.Тихомиров, 2003;
Л.О.Протопопова, 2000; А.М.Сердюк, 1998).

Клінічна картина захворювання характеризується поліморфністю, при цьому
на перший план виступає больовий синдром (R.Brown, G.Hewitt, 2004;
K.Zondervan, 2001; T.Gelbaya, 2001). Больовий синдром і психоемоційні
порушення, впливаючи на особистість хворої, негативно впливають на
репродуктивне здоров(я жінки (Г.М.Бобир, 2000; А.К.Наприєнко 2002;
Л.Ф.Шестопалов, 2002). За визначенням ВОЗ, репродуктивне здоров(я – це
стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя в усіх
питаннях, що стосуються репродуктивної системи, її функцій і процесів,
що включають відтворення потомства і гармонію психосексуальних відносин
в сім(ї.

Враховуючи на численні дослідження в вивченні етіології, патогенеза,
діагностики хронічного сальпінгоофорита, ефективність лікування не
завжди є достатньою; довгий час триває лікування, у більшості хворих
спостерігаються залишкові ознаки запального процесу. Подальше
вдосконалення відомих і пошук нових, патогенетично обґрунтованих методів
терапії залишаються актуальними на сьогодні.

Результати клінічних спостережень і наукових досліджень, які проведені в
останні роки, вказують на необхідність перегляду деяких принципів
лікування хворих з хронічним сальпінгоофоритом. В цьому плані, без
сумніву, викликають цікавість наукові дослідження, що підтверджують
перевагу використання немедикаментозних методів лікування (О.В.
Грушецька, 2002; І.Н.Коротких, 1999; М.Е.Мизенская, 2000;
О.О.Паламарчук, 2001; Г.М.Ярмола, 2003). Серед немедикаментозних методів
в комплесному лікуванні звертає на себе увагу місцеве охолодження
(В.І.Грищенко, 1975, 1987; О.О.Паламарчук, 2002; М.Е.Мизенская, 1997).
Крім анальгезуючої дії зменшується інтерстиційний набряк і напруження
тканин, больова домінанта в корі головного мозку (М.Е.Мизенская,
О.В.Ярустовская, 2000). Гіпотермія пригнічує виникнення і виділення
медіаторів запалення активізує фагоцитарну активність лейкоцитів, знімає
гіпоксію і ацидоз (Л.А.Субматов, 1977; К.С.Терновой, 1988). Сутність
захисної дії гіпотермії полягає в тому, що вона підвищує толерантність
організму до шкідливих ефектів гіпоксії. Холод зменшує больові відчуття,
сприятливо впливає на периферійну нервову систему (І.І.Бєнедіктов,
1963), здійснює стримуючий вплив на ріст мікроорганізмів.

Все вище вказане визначає перспективність використання гіпотермії в
комплексному лікуванні та реабілітації хворих на хронічний
сальпінгоофорит з больовим синдромом, що зумовилоло мету і визначило
завдання нашої роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Робота виконувалась в рамках науково-дослідної роботи кафедри
акушерства та гінекології №3 Національного медичного університета ім
О.О.Богомольця за темою „Прогнозування та профілактика патології
репродуктивного здоров’я жінок в сучасних умовах” (№ держреєстрації
0197U006121) та відповідно до державної програми у сфері профілактичної
та клінічної медицини “Репродуктивне здоров’я” 2001-2005 (наказ
Президента України від 26.03.01 №203/201).

Мета дослідження

Знизити частоту загострень та рецидивів хронічних сальпінгоофоритів у
жінок репродуктивного віку за рахунок впровадження нових наукових
підходів до лікування і поетапної реабілітації хворих на хронічний
сальпінгоофорит з урахуванням особливостей регіонарої гемодинаміки і
психоемоційного стану шляхом застосування в комплексному лікуванні
гіпотермії.

Основні задачі дослідження:

1. Визначити частоту захворювання на хронічний сальпінгоофорит, клінічні
особливості перебігу хвороби на сучасному етапі в одному з промислових
районів міста Київа

2. Визначити соціально-медичні фактори, що впливають на генез запальних
захворювань статевої системи у жінок.

3. Встановити особливості репродуктивного здоров’я жінок, що перенесли
хронічний сальпінгоофорит.

4. Встановити роль доплерометричного методу діагностики в якості
діагностичного маркера функціонального стану органів малого тазу.

5. Розробити та впровадити комплексний метод лікування і реабілітації
хронічних сальпінгоофоритів на основі використання низьких температур.

Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження являються жінки хворі на
хронічний сальпінгоофорит.

Предмет дослідження: частота та ступінь важкості рецидивів
сальпінгоофоритів.

Методи дослідження: клінічні, ехографічні, морфологічні,
мікробіологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено фактори ризику порушення репродуктивної функції жінок на тлі
хронічного сальпінгоофориту. Вивчені нові ланки патогенезу перебігу
хронічного сальпінгоофориту за рахунок гемодинамічних порушень маткових
і яєчникових артерій. Розроблений та впроваджений в гінекологічну
практику алгоритм діагностичних критеріїв хронічного сальпінгоофориту.
Вперше розроблено та впроваджено диференційований підхід до
лікувально-реабілітаційних заходів порушення репродуктивної функції
жінок на тлі хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблені прогностичні критерії факторів ризику розвитку загострення
хронічного сальпінгоофориту. Розроблений та впроваджений в практику
диференційований підхід до комплексного лікування хворих на хронічний
сальпінгоофорит з застосуванням дозованої апаратної гіпотермії.

Об’єктивний контроль за ефективністю лікування методом доплерометрії і
визначенням психоемоційного стану, дозволяє констатувати повноцінність
реабілітації хворих на субклінічному рівні.

Розроблений нами метод зменшує час перебування хворих жінок в стаціонарі
вдвічі і може застосовуватись в умовах жіночої консультації.

Особистий внесок здобувача.

Всі клінічні дослідження виконані особисто дисертантом під керівництвом
д.м.н., професора Голоти В.Я. на достатній кількості клінічних
спостережень. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період
з 2001 по 2004 р.р.. Дисертантом проведений клініко-статистичний аналіз
1365 історій хвороб жінок, що проходили лікування з приводу хронічного
сальпінгоофориту в період з 1999 по 2002 рік включно. Автором проведено
клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок, які проходили
курс лікування загострення хронічного сальпінгоофорита, і 30 жінок
контрольної групи без гінекологічної патології. Самостійно проведено
забір і підготовку бактеріологічного та бактеріоскопічного матеріалу.
Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автором розроблені практичні рекомендації по зниженню частоти загострень
та рецидивів хронічних сальпінгоофоритів у жінок репродуктивного віку.
Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо
автором.

Апробація результатів дисертації.

Головні результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися
на 3-й міжнародному конгресі „Медицина третього тисячоліття” (2003), на
4-й Міжнародній міждисциплінарній науково-практичній конференції (Ялта,
1.05-10.05.2003р.), на науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня
народження М.І.Зазибіна (Київ, 2004р.), на науково-практичній
конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 8-9
квітня 2005 року)

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 4 в
фахових журналах наведених в переліку ВАК України, отримано патент на
корисну модель № 200502624 від 23.03.2005р.

Структура дисертації.

Робота викладена на 150 сторінках тексту, обсяг якого включає вступ,
розділів (огляд літератури, матеріали і методи досліджень, результати
власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень)
висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує
177 найменувань. Роботу ілюстровано 36 таблицями і 12 рисунками,
також містить додаток.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Для визначення факторів, що сприяють розвитку та впливають на перебіг
хронічного сальпінгоофориту, нами проведено аналіз історій хвороб жінок
хворих на хронічний сальпінгооофорит, що проходили лікування в
гінекологічних відділеннях пологового будинку №3 м. Києва в період з
1999 по 2002 рік. В досліджувану групу увійшли жінки у віці 15-49
років. Всього проаналізовано 1365 історій хвороб.

Відповідно поставленої нами мети знизити частоту загострень та рецидивів
хронічних сальпінгоофоритів у жінок репродуктивного віку за рахунок
розробки нових наукових підходів до лікування і поетапної реабілітації
хворих на хронічний сальпінгоофорит з урахуванням стану регіонарної
гемодинаміки і психоемоційного стану, нами проведено обстеження 100
жінок, що проходили лікування з приводу загострення хронічного
сальпінгоофориту в гінекологічних відділеннях Київського міського
пологового будинку №3 і 30 жінок без гінекологічної патології, що склали
контрольну групу. Жінки, що страждали на хронічний сальпінгоофорит, були
розподілені на дві групи, по 50 жінок в кожній. Групи розподілялись за
методом лікування: в І групу увійшли жінки, яким проводилось лікування
за загальноприйнятими методиками, а в ІІ групу увійшли жінки, яким в
схему лікування включалась апаратна гіпотермія. Всі групи були
репрезентативні. Послідовність діагностичних і лікувальних заходів, що
направлені на оздоровлення жінок з хронічними сальпінгоофоритами ми
будували з урахуванням рівнів реабілітації.

Нами використані наступні методи дослідження: проспективне
спостереження, анкетування, соціологічне та психологічне документоване
опитування, загально-клінічне обстеження, клініко-лабораторне
дослідження, інструментальні дослідження, статистична обробка
матеріалів.

Забір матеріалу для дослідження і клінічне обстеження хворих проводилося
у відділенні гінекології та в жіночій консультації міського пологового
будинку №3 м. Києва.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу проводилось на
апаратах Philips SDR 3250 та Siemens Sonoline G50 в режимі реального
часу. Ми користувалися загальноприйнятою методикою дослідження на фоні
наповненого сечового міхура.

Всім хворим (І, ІІ та контрольної групи) проводили розгорнутий аналіз
морфологічної картини крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз
крові, коагулограму, визначення групи крові та резус-фактору, реакцію
Васермана, цитологічне дослідження епітелію шийки матки та цервікального
каналу. Функціональний стан яєчників досліджено в динаміці
менструального циклу на 7, 14, 21 та 28-й дні циклу методом гормональної
кольпоцитодіагностики та вимірювання базальної температури на протязі
менструального циклу.

Вивчення мікробіоценозу піхви включало визначення видового і
кількісного складу мікрофлори статевих органів жінки. З метою визначення
збудника захворювання використовували бактеріологічні та
бактеріоскопічні методи. Матеріал для дослідження отримували в
виділеннях з піхви, цервікального канала та уретри. Проведення аналізів
і облік результатів здійснювали згідно наказу №535 МОЗ СРСР від 1985
року та МОЗ України №4 від 1996 року, №59 від 2003 року.

Для оцінки кровотоку ми проводили доплерометрію. Трансабдомінальне
доплерометричне обстеження маткових і яєчникових артерій у обстежуваних
жінок проводилось за допомогою ультразвукового апарата Simens Sonoline
G50 та Philips SDR 3250. Вивчення кровотоку в яєчникових артеріях
проводили шляхом сканування проекції їх воріт, маткова артерія
ідентифікувалась при скануванні ендометрію. Оцінка доплерограм
проводилась якісним аналізом, оскільки кількісному аналізу кровотоку в
судинах за допомогою способу Доплера властиві помилки, пов’язані в першу
чергу з виміром діаметра судини (І.В.Дуган, 1997; Б.І.Зикіна,
М.В.Мєдвєдєва, 2000; О.В.Федорова, А.Д.Ліпман, 2002).

Клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження
проводили до призначення терапії, а також в динаміці.

Для вивчення психоемоційного стану та визначення рівня стресу
в організмі жінок ми використовували наступні методики (Л.Н.Собчик,
1990; О.Копина, 1992): методика діагностики рівня невротизації
Л.І.Васермана, методика визначення стресоростійкості і соціальної
адаптації Холмса і Раге, тест М.Люшера.

Статистична обробка матеріалів

Отримані дані було оброблено методом варіаційної статистики з
вирахуванням величин середнього арифметичного, середньої помилки (M(m),
критерію вірогідності (t), показників вірогідності відмінностей (p) по
таблиці Стьюдента. Відмінності вважали достовірними при p < 0,05. Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведеного клініко-статистичного аналізу жінок репродуктивного віку, що страждають на хронічний сальпінгоофорит (1365 історій хвороб за період з 1999 по 2002 рік включно) встановлено, що найчастіше хронічні сальпінгоофорити вражають жінок в віці від 20 до 35 років, ці дані вказують, що за останні роки відбувається омолодження віку жінок, хворих на хронічні запалення додатків матки. Серед етіологічних факторів хронічних сальпінгоофоритів у жінок репродуктивного віку на перше місце виступають ранній початок статевого життя, несприятливий преморбідний фон, супутня гінекологічна захворюваність. Гінекологічна патологія була виражена, в першу чергу, за рахунок порушення менструального циклу (розвиток вторинної альгодисменореї в кожної п’ятої обстеженої та гіпоменструальний синдром), непліддя. Аналіз отриманих даних дозволив нам виділити три групи факторів, які впливають на вищевказану захворюваність. Це – групи соціально-біологічних факторів, факторів, що відображають стан соматичного здоров”я і група факторів стану репродуктивної системи. Як показали наші дослідження, соціально-біологічні фактори можуть мати значний вплив на розповсюдженість запальних захворювань додатків матки, що в свою чергу негативно впливає на стан репродуктивного здоров”я жінок фертильного віку. Встановлено, що частота хронічних сальпінгоофоритів у жінок залежить від віку, освітнього та соціального рівня, характеру праці. Так, виявлено збільшення рівня запальних захворювань у жінок молодого та юного віку. Встановлено, що вплив хронічних інфекцій (часті гострі респіраторні інфекції, хронічний тонзиліт і т.ін.) призводять до збільшення частоти виникнення хронічних сальпінгоофоритів. При аналізі структури обстежених груп за віком можна зробити висновок, що в групах хворих на запальні захворювання геніталій переважають жінки молодого віку: 26-30 років (50%) та 17-25 років (30%), що склало разом 80% всіх хворих жінок. Саме у цьому віці жінка має реалізувати свою репродуктивну функцію, але наявність запального процесу додатків матки часто спричиняє її порушення. Лише 12% обстежених хворих належали до вікової групи 31-35 років. Проводячи аналіз структури супутніх гінекологічних захворювань у хворих на сальпінгоофорит жінок, ми виявили, що в переважної кількості відмічалися ознаки кольпіту (61,0%). У 58,0% жінок захворювання супроводжувалося порушеннями менструального циклу. Патологічні зміни шийки матки спостерігалися у 28,0% жінок. У 30,0% - захворювання ускладнилося утворенням гідросальпінксу. 18,0% жінок в анамнезі перенесли гінекологічні оперативні втручання (операції з приводу позаматкової вагітності, резекції яєчників з приводу апоплексії, кістектомії або резекції яєчників з приводу доброякісних кіст яєчників, консервативні міомектомії, штучні аборти). У 10% запальний процес набув розвитку після переривання вагітності, у 3,3% - після пологів. 11,6% жінок причиною вважали випадкові статеві зносини, 1% - порушення гігієни, 56,6% жінок вважали переохолодження, 11,6% пов`язували це з ВМК. У 5% причина залишилася не визначеною. При попередніх курсах лікування у 100% жінок застосовувалися антибактеріальні препарати для перорального вживання, у 38,0% - в ін`єкціях. 83,0% хворих застосовували препарати, що містять метронідазол і 90,0% - антибактеріальні супозиторії. Схеми лікування із застосуванням методів загострення хронічного процесу використовувалися лише у 58,0% жінок. 45,0% хворих приймали різноманітні розсмоктуючі препарати, 20,0% - вітаміни, 13,0% - фізіотерапевтичні методи лікування. Не в повному обсязі застосовувалася імунокоригуюча терапія (лише у 8,0% хворих). Проводячи дослідження обраних нами груп жінок з хронічними сальпінгоофоритами (по 50 жінок в кожній) ми встановили слідуюче. Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту виявило кандидоз у 12 (24,0%) хворих із 1 групи і у 16 (32,0%) жінок із 2 групи, а також бактеріальний вагіноз – у 5 (10,0%) і 7 (14,0%) жінок відповідно. Бактеріоскопічним обстеженням виділень з піхви ІІ ступінь чистоти виявлена у 81(62,0%), що свідчить на користь переважання серед збудників умовно-патогенної флори, ІІІ ступінь – у 17(34,0%), ІУ ступінь – у 2(4,0%). У 46,0%(23 жінки) випадків було виявлено двох, трьох та чотирьох компонентні асоціації мікроорганізмів, до складу яких входили коки, грамнегативні палички та гриби роду Candida. Кожна друга із обстежених нами пацієнток, на тлі хронічного сальпінгоофориту, вказувала на підвищену дратівливість, немотивовану зміну настрою, швидку втому, порушення сну. 30 (33%) пацієнток потерпали від частого головного болю. Біль в області органів малого тазу мав місце майже у 100% випадків. Частіше траплявся періодичний (34,0% і 32,0%) слабкий (52,0% і 50,0%), переважно, ниючий (62,0% і 44,0%), рідше - тягнучий (32,0% і 24,0%) біль внизу живота (54,0% і 52,0%) або попереку (32,0% і 30,0%) з іррадіацією в поперек (32,0% і 30,0%) або крижову ділянку (14,0% і 16,0%) Характерним для наших пацієнток був виявлений високий відсоток емоційно-невротичних скарг у хворих. При розвитку больового синдрому звертав на себе увагу кризовий перебіг його, характерний для всіх симпаталгій пов’язане не з загостренням запального процесу, а з іншими провокуючими факторами (фізичне або емоційне перенапруження, переохолодження, менструація, медичні маніпуляції та ін.). Виявлений зв’язок між вираженістю процесів судинної дистонії, дефіциту кровозабезпечення малого тазу і порушенням функції яєчників. В літературі зустрічаються вказівки на підвищення больової чутливості при недостатності статевих гормонів, зв’язок гормонального дисбалансу і головного болю. Що співпало з отриманими нами результатами. А саме: ми встановили зв’язок між явищами судинної дистонії в органах малого тазу і ступенем вираженості больової чутливості на тлі напруги психоемоційного стану. Проведений аналіз доплерограм маткових та яєчникових артерій показав, що для кожної судини притаманна певна спектральна крива швидкості кровотоку. Так значення індексів судинного опору у жінок, що страждають на хронічний сальпінгоофорит значно вище ніж у пацієнток при відсутності запалення додатків матки. Для порівняння ІР=0,98±0,01 у хворих на хронічний сальпінгоофорит, а у здорових жінок – ІР=0,85±0,01. При цьому систолічна і діастолічна швидкість кровотоку була нижче ніж у здорових жінок. Низькі значення ІР у хворих в досліджуваних нами групах свідчать про зниження тонуса маткових артерій. Необхідно відмітити, що при ановуляторних циклах відмічалося безперервне збільшення індекса резистентності. Доплерограми яєчникових артерій мали вид однофазної кривої з систолічним піком, діастолічний пік був практично відсутній (А=0,198±0,03м/с; В=0,08±0,01м/с; РІ= 0,85±0,01; IR=0,68±0,02), що свідчить про їх високу резистентність. Проводячи порівняння доплерограм хворих обох груп до лікування ми не відмітили принципових відмінностей в показниках регіонарної динаміки, тобто обидві групи були репрезентативно однакові. Результати наших спостережень підтверджують, що клінічна симптоматика хронічних сальпінгоофоритів має певні особливості. Захворювання, як правило, супроводжується характерним больовим синдромом в 99,0%, частими невротичними розладами – 83,0% і порушенням менструального циклу – 58,0%. В анамнезі часті артифіціальні та самовільні аборти – 10,0%, гінекологічні операції - 21,6%, внутрішньоматкові маніпуляції, застосування ВМК – 11,6%. Але, виявлені особливості не корелюють зі станом маткових труб та ступенем їх пошкодження. Аналіз традиційних методів клініко-лабораторної діагностики хронічних запальних процесів не виявив характерних для хронічних сальпінгоофоритів даних про глибину пошкодження труб та ефективність лікувальних заходів. УЗ-обстеження є важливим, але, разом з тим, статичним методом діагностики, який не дає можливості визначити функціональний стан органу і його резерви стосовно відновлення функції. Нами встановлено, що серед факторів, які призводять до стресових ситуацій найбільш за все впливають на жінок з хронічними сальпінгоофоритами це низький рівень життя (70%), і відсутність гармонічних стосунків у шлюбі (53%). Збільшення кількості сторонніх статевих стосунків в однієї особи також викликає посилення стресових ситуацій (29%). Відсутність доброзичливого морально-психологічного клімату в сім’ї (24,1%), нерегулярне статеве життя, застосування перерваних статевих актів з метою контрацепції (26%) також стають причинами порушення або погіршення судинного тонусу і різноманітних функціональних розладів, в тому числі і на рівні тазових органів. f p r „ ? ? ? ? c ? ? \ ^ a B H z 1/4 i 6 f h j l ??&?l n p ? ? ? ? ^ v a H 3/4 `„? ????????нує взаємозв’язок між рівнем психоемоційного стресу та хронічними сальпінгоофоритами у жінок репродуктивного віку. У хворих з низьким рівнем стресу ( 27,3%) , за методикою Холмса і Раге, частіше зустрічаються хронічні запальні захворювання в стадії стійкої ремісії, при цьому давність захворювання особливого впливу не має. Для жінок з пороговим рівнем стресу притаманні висока емоційність, достатній рівень невротизму та надмірна тривожність, визначалися за методикою Вассермана Л.І. Ми припускаємо, що такі зміни в організмі жінок з хронічним сальпінгоофоритом і невисокий рівень стресу можна пояснити активацією лімбікоретикулярного комплексу, через який в організмі хворої жінки реалізуються емоційні та вегетативно-невротичні прояви. У жінок з цією патологією , які мають середній (31 %) та високий (41,7%) рівень психоемоційного стресу, частіше зустрічаються запальні захворювання додатків матки з давністю захворювання 2-3 роки та більше. При цьому в значній кількості випадків у таких жінок зустрічається непліддя та сактосальпінкси. З приводу загострення захворювання такі жінки звертаються за медичною допомогою більш як 2 рази на рік Нами встановлені наступні рівні невротизації: високий рівень невротизації мали 43 жінки з числа обстежених, що склало 71,6%, низький рівень невротизації відповідно встановлений у 17 жінок, що склало 28,3%. Низький рівень невротизації свідчить про емоційну стійкість, позитивний фон переживань (спокій, оптимізм); ініціативність; відчуття власного достоїнства; незалежності, соціальної сміливості; легкість в спілкуванні. Постійне напруження може бути джерелом психологічної дизадаптації з її різноманітними проявами і впливатиме не тільки на психологічний стан таких жінок, а й порушуватиме їх психічне здоров’я. Співставлення результатів тестування за кольоровою методикою Люшера та рівнем психоемоційного стресу за методом Холмса і Раге показує, що для жінок з високим рівнем психоемоційного стресу характерна тривожність і невпевненість в собі, відчуття приниженості, власного безсилля перед обличчям обставин, які не можна подолати. У жінок з середнім рівнем психоемоційного стресу (близько 31%)при визначені тесту Люшера спостерігається зниження комунікативної і загальної активності, тривожність і напруженість. Для них характерно замкнутість, недовірливість, підвищення вимогливості до інших в між особистих контактах, а також намагання відокремити себе від оточуючих, потреба в спокої. З наведених даних видно, що значні зміни при хронічних запальних захворюваннях додатків матки, що відбувається у жінок з високим рівнем психоемоційного стресу, є результатом хронічної стрес-реакції, яка є загальною ланкою в патогенезі численних серйозних захворювань організму людини. При цьому перехід стресу з ланки адаптації при відсутності домінуючої функціональної системи, що може мобілізувати структури і енергетичні ресурси організму, відбувається з їх виснаженням. Вплив такого патогенетичного механізму в значній мірі може пояснити ті патологічні зміни в статевих органах жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій, що викликає чисельні порушення репродуктивної функції жінки. Отримані результати показують, що жінки хворі на хронічні запальні захворювання додатків матки знаходяться під впливом психоемоційного стресу рівень якого залежить не тільки від факторів ризику, але і від форми і давності захворювання. Нерідко в основу помилкового розпізнавання у хворих гінекологічних захворювань лягають неспівпадання суб’єктивних скарг на „надмірні” больові відчуття, „страшенні болі „ внизу черева, постійне „відчуття болю” і скудних даних об’єктивного дослідження. Важливим компонентом „психогенних” геніталгій і парестезій являються застійні явища в органах малого таза, зовнішніх статевих органах, які посилюються в період стресу. Нерідко психогенні патологічні відчуття розцінюють як тазові невралгії і плексити, невріти, гангліоніти, наслідки метаболічних порушень, недостатність функції яєчників і запальні захворювання жіночих статевих органів. Негативний емоційний стан, який продовжується довгий час (хронічний біль), спричинює емоційний стрес, первинно формується в емоційногенних зонах мозку як центральний процес, а потім вторинно викликає соматовегетативні прояви, які в свою чергу визначають розвиток соматичної патології. При цьому стиль подолання стресу визначається індивідуальним досвідом, особистими ознаками, типами поведінки, захисними механізмами, місцем контролю, ступенями впевненості в своїх силах і психофізіологічними співвідношеннями, під якими розуміють ті відносно постійні зв’язки між особливостями особистості і актуального психічного стану, з однієї сторони, вегетативно-гуморальними і моторними характеристиками – з іншої сторони, які відображають форму єдиного реагування. В процесі розробки тактики лікування жінок репродуктивного віку, що страждають на хронічний сальпінгоофорит, ми вважали за потрібне проведення пригнічення активності мікроорганізмів, зменшення запального процесу внутрішніх статевих органів, нормалізації функцій органів і систем. Це дало нам підставу включити в комплексну терапію немедикаментозні методи лікування. Слід відмітити, що реабілітація – це система взаємопов”язаних міроприємств (медичних, психологічних, соціальних), що направлені на досягнення кінцевої мети – відновлення здоров’я. Виділяють наступні рівні реабілітації хворих на хронічний сальпінгоофорит. Перший рівень реабілітації – клінічне видужання (покращення загального стану, зникнення больового синдрому, зменшення або зникнення анатомічних змін в додатках матки, нормалізація картини крові). Другий рівень реабілітації – відновлення ендокринної функції статевої системи (відновлення менструального циклу, нормалізація показників тестів функціональної діагностики, нормалізація вмісту статевих і гонадотропних гормонів). Третій рівень – відновлення адаптаційно-захистних механізмів і репродуктивної функції (нормалізація стану симпатико-адреналової системи, настання вагітності). Нами розроблено комплексне лікування хворих на хронічний сальпінгоофорит жінок з включенням апаратної дозованої гіпотермії. Лікувальні заходи були спрямовані на корекцію мікробіоценозу статевих органів, покращення системи кровообігу внутрішніх статевих органів, зменшення стресорного навантаження на організм жінки. Враховуючи вказане ми удосконалили схему лікування хворих на хронічні сальпінгоофорити шляхом використання в комплексному лікуванні апаратної дозованої гіпотермії за допомогою апарата „Кріоелектроніка-7”. На кафедрі акушерства та гінекології №3 Національного Медичного Університету, разом з НВО „Сатурн” модифікований пристрій „Кріоелектроніка-7”, який використовувався для профілактики і лікування гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді, і був використаний нами для лікування загострень ХСО. Для реалізації стимулюючого впливу охолоджуючого фактору, ми вибрали вплив на терморецептори шкіри живота, в ділянці проекції внутрішніх статевих органів. Пов’язано це було з тим, що зовнішнє використання гіпотермії безумовно збільшує доступність методу в практичних умовах. Це дозволяє за короткий час не тільки купірувати всі симптоми запалення, але й покращити загальне самопочуття хворих, нормалізувати їх психоемоційний стан. Крім анальгезуючої дії зменшується інтерстиційний набряк і напруження тканин, що дозволяє швидко усунути больовий синдром. Критеріями ефективності призначеного лікування були динаміка змін основних симптомів захворювання в процесі лікування (ультразвукові дослідження стану органів малого тазу, доплерометричне дослідження судин органів малого тазу, мікробіологічні дослідження, показників гемограми). Проводячи порівняння нами було відмічено, що в контрольній групі позитивна динаміка лікування відбувалась значно повільніше. Так, на 7 добу лікування половина хворих 25 жінок ( 50 %) продовжувала скаржитись на помірні болі в області додатків матки, а зникнення больових відчуттів відбулось на 10 добу тільки у 19 хворих. Достовірність отриманих результатів перевірялась мікробіологічно і за допомогою ультразвукового та доплерометричного дослідження органів малого тазу. Проведені нами мікробіологічні дослідження виділень із статевих органів в динаміці лікування показали, що на момент початку лікування хворих представники мікробної флори, що передаються статевим шляхом, не виявлялися. У більшості хворих (80%) мали місце асоціації мікробів, в які входили епідермальний стафілокок, ентерокок, фунзиформні бактерії, гарднерелли та гриби роду Candida. Анальгезуючий вплив гіпотермії обумовлений зниженням інтерстиційного набряку і напруження тканин. Гіпотермія пригнічує виникнення і виділення медіаторів запалення активізує фагоцитарну активність лейкоцитів, знімає гіпоксію і ацидоз. Сутність захисної дії гіпотермії полягає в тому, що вона підвищує толерантність організму до шкідливих ефектів гіпоксії. Холод зменшує больові відчуття, сприятливо впливає на периферійну нервову систему, здійснює стримуючий вплив на ріст мікроорганізмів. Під впливом гіпотермії проходить активація нейросекреторної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що приводить до надходження в кровообіг окситоцину, активації залоз внутрішньої секреції. Об’єктивні дані і УЗД підтверджують ефективність лікування (одужання хворих). Результати проведених доплерометричних досліджень після лікування в обстежених групах відрізнялися, а саме: у жінок які проходили традиційне лікування високі показники судинного опору кровотоку в маткових артеріях представлені вузькими піками систолічного кровотоку при високих значеннях ІР, значення індексів судинного опору значно вище ніж у жінок здорових. В групі жінок, що проходили комплексне лікування з включенням апаратної дозованої гіпотермії ми відзначили максимальне наближення цих індексів до фізіологічної норми, що говорить про нормалізацію регіонарної гемодинаміки органів малого тазу. Слід зазначити, що нормалізація доплерометричних показників у хворих ІІ-ї групи відмічалась вже на 7-му добу лікування, а в І-й групі на 7-му добу така картина була відмічена лише в половини хворих. Таким чином, визначення регіонарного кровотоку дозволило нам підтвердити ефективність рекомендованого нами лікування. Використання при загостренні хронічного сальпінгоофориту, запропонованого нами гіпотермічного методу дало змогу достовірно зменшити строки перебування жінок в стаціонарі. З наведених даних видно, що у хворих, які отримували в комплексному лікуванні апаратну гіпотермію взагалі не спостерігалося високого рівня невротизації. Після проведеної терапії у 86,66% пацієнток цієї групи рівень невротизації визначався як низький, а у 13,34 % - як середнього ступеня. Водночас у жінок з хронічним сальпінгоофоритом після проведеного лікування також змінювалися співвідношення різних рівнів невротизації, у пацієнток цієї групи зменшилась кількість хворих з високим та середнім рівнем невротизації (відповідно 6,66% і 26,66%). Ступінь психологічної адаптації за методикою Люшера змінювався таким чином. У хворих І-ї групи зміна пріоритетних кольорів характеризувалась станом компенсації при наявності джерела стресу і тривожності, що свідчить про недостатність оптимальності стану, тоді як у жінок з ІІ-ї групи відзначилась потреба в активних діях і досягнення успіху. Рівень стресоростійкості у хворих І і ІІ груп після проведеного лікування показав, що у хворих І-ї групи високий ступінь опору стресу після лікування відзначався у 36,0%, пороговий – у 44,0%, низький відповідно у 20,0%. В ІІ-й групі ми відмітили високий ступінь опору стресу у 72,0% жінок, пороговий – у 28,0%. Низького ступеню опору стресу у жінок ІІ-ї групи після проведеного лікування ми не виявили. Зниження рівня психоемоційного напруження у жінок з хронічним сальпінгоофоритом було досягнуто завдяки поєднанню застосування в комплексній терапії медикаментозного і немедикаментозного лікування. Після проведеного комплексного курсу лікування хворих на хронічний сальпінгоофорит за рекомендованою схемою рецидивів захворювання на протязі 2-х років не спостерігалося. Аналіз перебігу загострення хронічного сальпінгоофориту показав, що в групі жінок, що отримували гіпотермію за допомогою апарата „Кріоелектроніка-7”, частота больового синдрому знизилась більш ніж у 2 рази. Проведене порівняння методів лікування (загальноприйняте та комплексне лікування з включенням апаратної дозованої гіпотермії) в групах означених хворих, що підтверджувалось даними доплерометричних досліджень, дало підставу нам відзначити, що більш ефективним методом лікування хворих на хронічний сальпінгоофорит в порівнянні з традиційним являється запропонована нами комплексна терапія. Рекомендована терапія благоприємно вплинула на психоемоційний стан усіх обстежуваних жінок. Таким чином, ефективним методом лікування жінок репродуктивного віку, що страждають на хронічний сальпінгоофорит в порівнянні з традиційним являється запропонований і запатентований нами метод комплексної терапії з включенням апаратної дозованої гіпотермії. Метод має виражений лікувально-профілактичний ефект по відношенню до запальних захворювань органів малого тазу. Впровадження гіпотермічної апаратури в гінекологічних стаціонарах дасть змогу знизити частоту загострень хронічних сальпінгоофоритів, як показали дослідження, вдвічі. Висока ефективність комплексної терапії представленої нами, яка створена для жінок репродуктивного віку, що страждають на хронічні сальпінгоофорити, дозволяє рекомендувати її для широкого впровадження в практичну роботу гінекологічних відділень та жіночих консультацій. Висновки У дисертації науково обґрунтовано нове вирішення актуальної наукової задачі – зниження частоти хронічних сальпінгоофоритів шляхом визначення факторів ризику, застосування сучасних функціональних методів діагностики та впровадження патогенетично обґрунтованих комплексних лікувально-реабілітаційних заходів. Хронічні запальні захворювання додатків матки у жінок репродуктивного віку становлять 11,9-19,82% серед гінекологічної патології, визначаються тривалим перебігом з неблагоприємним впливом на репродуктивну функцію жінки. Серед етіологічних факторів хронічних сальпінгоофоритів провідне місце належить інфекції, видовий спектр якої складають асоціації мікроорганізмів (у 46,0% випадків було виявлено двох, трьох та чотирьох компонентні асоціації мікроорганізмів, до складу яких входили коки, грам-негативні палички та гриби роду Candida). Кількісний та якісний склад мікрофлори при цій патології корелює з продовжуваністю захворювання. Факторам ризику загострення хронічного сальпінгоофориту у жінок репродуктивного віку є соціально-економічні чинники серед яких провідне місце – низький рівень життя (70%), відсутність гармонічних стосунків у шлюбі (53%), збільшення кількості сторонніх статевих стосунків в однієї особи (29%), відсутність доброзичливого морально-психологічного клімату в сім’ї (24,1%), нерегулярне статеве життя, застосування перерваних статевих актів з метою контрацепції (26%). В патогенезі ускладнень репродуктивного здоров’я у жінок , що страждають на хронічний сальпінгоофорит важлива роль належить геодинамічним порушенням в маткових та яєчникових артеріях за рахунок судинної дистонії. Вираженість психоемоційного стресу при хронічному сальпінгоофориті залежить від характеру больового синдрому і ступеня геодинамічних порушень органів малого тазу. Ультразвуковими критеріями хронічного сальпінгоофориту є збільшення розмірів яєчника, наявність ехогенних утворень різного рівня звукопровідності, потовщення структури капсули, зміни маткових труб і дані ознаки залежать від характеру асоціацій мікроорганізмів та продовжуваності патологічного перебігу. Диференційований підхід до лікування хронічного сальпінгоофориту обумовлений стадією процесу з включенням дозованої гіпотермії. Результати запропонованої терапії за даними функціональних методів дослідження показали в 2 рази виражену ефективність і зменшення термінів перебування жінок в стаціонарі. Проведення реабілітаційних заходів з застосуванням фітопрепаратів, лікувальної фізкультури та психотерапії підвищують на 25% репродуктивні можливості жінок на тлі хронічного сальпінгоофориту. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ На підставі проведених досліджень для широкого впровадження в гінекологічну практику пропонуються комплексний метод лікування та реабілітації жінок репродуктивного віку хворих на хронічний сальпінгоофорит. Факторами ризику загострення хронічного сальпінгоофориту є: соціально-економічні чинники, високий рівень психоемоційного стресу, низька стресоростійкість. Жінок з хронічним сальпінгоофоритом необхідно віднести до групи ризику психоемоційних порушень на тлі больового синдрому. Доцільними методами діагностики хронічного сальпінгоофориту є наявність клінічної картини, функціональні методи діагностики (ультразвукова діагностика та доплерометричне дослідження) та визначення ступеня психоемоційного стресу. Комплексний метод лікування хронічного сальпінгоофориту включає медикаментозну терапію з застосуванням дозованої гіпотермії за допомогою апарату „Кріоелектроніка-7”, шляхом застосування аплікатора з температурою -170С щоденно загальною кількістю процедур 10-12 (патент №200502624 від 23.03.2005). Критеріями ефективності лікування хронічного сальпінгоофориту є позитивна клінічна динаміка, дані ультразвукових обстежень органів малого тазу, доплерометричне дослідження судин органів малого тазу, результати мікробіологічного обстеження. Комплекс реабілітаційних заходів включає застосування фітопрепаратів, лікувальної фізкультури та психотерапії в поєднанні з гіпотермією. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Сучасний погляд на застосування холоду при лікуванні хронічного сальпінгоофориту // Актуальні питання медицини та біології. – 2004. - №1-2. - С.83-88 (Співавт. Л.Д. Москаленко, Г.І. Макаренко) 2. Комплексний метод лікування хронічного сальпінгооофориту // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -2005. - № 3.-С.106-107 (Співавт. В.Я.Голота) 3. Психоемоційний стан жінок репродуктивного віку, хворих на хронічний сальпінгоофорит // Вісник наукових досліджень. м.Тернопіль - 2005. - С.166-168. 4. Шляхи оптимізації реабілітації жінок репродуктивного віку, хворих на хронічний сальпінгоофорит // Актуальні питання медицини та біології.- 2005. - №1-2. (Співавт. Л.Д. Москаленко) 5. Деклараційний патент U200502624/23.03.2005.- 19.09.2005. Бюл.№9. (Співав. В.Я.Голота) 6. Обгрунтування немедикаментозної терапії при хронічних сальпінгоофоритах // Третій Міжнародний Конгрес “Медицина третього тисячоліття” – 2003. - С.140-142. (Співав. В.Я. Голота, В.О. Бенюк) 7. Стан репродуктивного здоров*я жінок, що перенесли хронічний сальпінгоофорит // 4 Міжнародна міждисциплінарна науково-практична конференція (м.Ялта) – 2003.- С. (Співав. В.Я. Голота, В.О. Бенюк, С.М. Мельников) 8. Ультраструктурні зміни яєчників та яйцеводів при експериментальному запаленні // матеріали наукової конференції „Гістологія та ембріогенез” (м. Київ). – 2004. ––С.75-76. (Співавт. В.Я. Голота, В.О. Бенюк, О.А. Диндар, Н.О.Мироненко) АНОТАЦІЯ Колесник В.Л. Реабілітація репродуктивної функції жінок, що страждають на хронічний сальпінгоофорит. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2006. Встановлено фактори ризику порушення репродуктивної функції жінок на тлі хронічного сальпінгоофориту. Вперше встановлено нові ланки патогенезу ускладнень хронічного сальпінгоофориту за рахунок гемодинамічних порушень маткових і яєчникових артерій. Розроблено та впроваджено алгоритм діагностичних критеріїв хронічного сальпінгоофориту. Вперше розроблено та впроваджено диференційований підхід до лікувально-реабілітаційних заходів порушення репродуктивної функції жінок на фоні хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів. Ключові слова: хронічний сальпінгоофорит, фактори ризику, психоемоційний стан, гемодинамічні порушення, апаратна гіпотермія, реабілітація. АННОТАЦИЯ Колесник В.Л. Реабилитация репродуктивной функции женщин, страдающих хроническим сальпингоофоритом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2006. В диссертации представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, выражающееся в усовершенствовании и оптимизации методов диагностики, лечения и реабилитации женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническим сальпингоофоритом. На основе проведеного клинико-статистического анализа уточнены провоцирующие факторы риска, которые приводять к активации хронического сальпінгоофорита. Проведена детализация клинической картины с определением психоэмоциональнрого состояния пациенток и изучением гемодинаміки органов малого таза. Установлена взаимосвязь между вираженостью психоэмционального стреса при хроническом сальпингооофорите и характером болевого синдрома и степени гемодинамических нарушений в органах малого таза. Установлено, что у Женщин репродуктивного возраста, которые страдают хроническим сальпингоофоритом, наблюдаются психологические проблемы в межличностных отношениях, что является одним из факторов стрессорной нагрузки и может ухудшать общее состояние болеющей женщины. Потому, женщины с хроничесикм сальпингоофоритом нуждаються не только в обследовании их психоэмоционального состояния, но и соответствующей коррекции выявленых изменений. Учитывая, что реабилитация – это система взаимосвязанных мероприятий (медицинских, психологических и социальных), которые направлены на достижение конечной цели – востановления здоров’я., и опираясь на существующие три уровня реабилитации, была построена представленная схема лечения . Впервые разработан и внедрен в практику комплексный метод лечения хронических сальпингоофоритом с включеним в схему аппаратной дозированой гипотермиии с помощью апарата „Криоэлектроника-7” (декларационный патент №200502624 от 23.03.2005). Способ состоит в том, что проводится воздействие охлаждающим агентом с температурой -170С путем аппликации агента в нижней части живота на протяжении 20 минут ежедневно с общим колличеством процедур 10-12. Эффективность проведенного лечения хронического сальпингоофорита подтверждена как общеклиническими данными, так и исследованием гемодинамических изменений в органах малого таза с помощью доплерометрии. Представленные отдаленные результаты проведеного комплексного лечения и реабилитации женщин с хроническим сальпингоофоритом подтверждают эффективность применения аппаратной гипотермии для женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническим сальпингоофоритом. Ключевие слова: хронический сальпінгоофорит, факторы риска, психоэмоциональное состояние, гемодинамические нарушения, аппаратная гипотермия, реабилитация. SUMMARY V. L. Kolesnyk. "Rehabilitation of Reproductive Function in Women Afflicted with Chronic Salpingo-Oothecitis." Manuscript. This thesis is part of the degree requirements for Candidate of Medical Sciences, as per Speciality 14.01.01 (Obstetrics and Gynaecology). Completed under the aegis of O. O. Bohomolets National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2006. The author identifies the reproductive risk factors observed in women suffering from chronic salpingo-oothecitis. For the first time new pathogenic links are demonstrated between chronic complications stemming from salpingo-oothecitis and hemodynamic uterine and ovarian arterial malfunctions. An algorithm of diagnostic criteria relating to chronic salpingo-oothecitis is developed and introduced. The author takes a differentiated approach to the treatment and rehabilitation of women’s reproductive functions against the background of chronic inflammatory diseases of women's reproductive organs. Key words: chronic salpingo-oothecitis; risk factors; psychological and emotional state; hemodynamic malfunctions; processor-controlled hypothermia; rehabilitation. PAGE 2

Похожие записи