АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

Іркін Олег Ігоревич

УДК: 616.127-005.8:616.124.2]-073.085

Рання постінфарктна дилатація порожнини лівого шлуночка: причини
виникнення та можливості профілактики

14.01.11 — «К а р д і о л о г і я»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН
України, м.Київ.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр Миколайович,
Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач
відділом реанімації та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сиренко Юрій Миколайович, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий відділу
симптоматичних гіпертензій, м. Київ;

доктор медицинских наук, профессор Тащук Віктор Корнійович, завідувач
кафедри кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної
медичної академії МОЗ України, м.Чернівці;

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри терапії і геріатрії, м. Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист відбудеться 29.03. 2005 р. о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул.Народного ополчення,
5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул.
Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 26.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значні успіхи медицини, з початку 70-х
років та по теперішній час спостерігається несхильний зріст
захворюваності на серцево-судинну патологію в усіх країнах світу, в тому
числі і в Україні [В.М. Коваленко, 2003, E. Braunwald, 1992.].
Госпітальна летальність хворих на ГІМ в останні роки за даними
досліджень з використанням механічної реваскуляризації складає 2-5%, при
використанні фармакологічної реваскуляризації — 6-10%, тоді як у
реальній клінічній практиці за даними регістрів вона залишається на
рівні 13-27% [К.М. Амосова, 2003; C.-K. Wong, 2002; S.G. Ellis, 2000; B.
Kuch, 2002; E. Braunwald, 1997; E.J. Topol, 2000]. Під час розвитку ГІМ
в результаті структурного пошкодження виникає зміна геометрії порожнини
ЛШ серця, що отримало назву ремоделювання ЛШ. Він починається в ранні
строки ГІМ з розтягнення (expansion) зони інфаркту та супроводжується
прогресуючою дилатацією порожнини ЛШ. Це призводить до втрати
еліпсоїдної форми ЛШ, порушення сегментарної скоротливості його стінок
та формування компенсаторної гіпертрофії неушкоджених ділянок міокарда
[P. Gaudron, 1992, M.A. Pfeffer, 1990]. За даними тривалого
спостереження у дослідженні [GISSI-3, 1994]було показано важливу роль
постінфарктної дилатації порожнини ЛШ у прогнозуванні перебігу
постінфарктного періоду. Розвиток постінфарктної дилатації порожнини ЛШ
супроводжувався достовірним збільшенням як серцево-судинної, так і
загальної смертності. Збільшення вірогідності виникнення серцевої
недостатності та порушень серцевого ритму спостерігалося вже за
наявності помірної постінфарктної дилатації ЛШ (кінцево-діастолічний
індекс — > 60 мл/м2). [P.J. De Kam, 2002]. Широка доступність методу
ехокардіографії у теперішній час забезпечує відносну простоту виявлення
дилатації порожнини ЛШ у хворих ГІМ, тому даний метод є скринініговим
для визначення прогнозу після ГІМ.

В теперішній час відомо, що для обмеження розміру ділянки пошкодження
міокарда та профілактики наступної “експансії” зони некрозу та
розширення порожнини ЛШ найбільш ефективними є методи реваскуляризації
міокарда з використанням первинної коронарної ангіопластики
(стентування) та фібринолітичної терапії стрептокіназою або тканинним
активатором плазміногену [Marino P., 1992]. Разом з тим , навіть у
випадку пізнього відновлення кровотоку, коли вже не вдається зберегти
життєздатний міокард та обмежити зону некрозу ( в строки більше 6 годин
від початку захворювання), повна прохідність артерії сприяє профілактиці
дилатації порожнини ЛШ. Так в дослідженнях по профілактиці реоклюзій
інфаркт-обумовлюючих коронарних артерій було показано значення
збереження прохідності артерії в зменшенні вираженості постінфарктної
дилатації порожнини ЛШ (навіть за відсутності рецидиву ГІМ та
додаткового збільшення об’єму некрозу) [F. Nijland, 1997].

З сучасних позицій участь в активації процесів ремоделювання ЛШ грають
не лише міокардиальні фактори, але й стан мікроциркулярного русла,
інтерстиція. Сьогодні ми вже знаємо, що відновлення адекватного
кровотоку по епікардиальним артеріям серця не завжди призводить до
ефективної тканинної перфузії міокарда внаслідок розвитку феномену
“невідновленого кровотока” (no-reflow phenomenon). З вказаних позицій
стає зрозумілим, що з метою профілактики процесів раннього ремоделювання
ЛШ (РПД порожнини ЛШ) дуже актуальними є нові підходи до лікування ГІМ.
Такі підходи передбачають не тільки раннє відновлення кровопостачання
міокарда та призначення препаратів, які впливають на ренін – ангіотензин
— альдостеронову систему (інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів
ангіотензину II 1-го типа або їх комбінації). Вони також полягають у
проведенні агресивної антикоагулянтної, антиагрегантной терапії та
використанні метаболічно активних агентів з метою покращення
внутріклітинних енергетичних процесів, здійснення позитивного впливу на
йонні канали мембран кардіоміоцитів, оптимізації функції ендотелію [B.
Swynghedauw, 1999, R. Willenheimer, 2000]. Відсутність робіт, які б
комплексно оцінювали причини виникнення РПД та можливості її
профілактики, обумовлює актуальність даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась в межах наукової тематики відділу реанімації та
інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України
“Вивчити чинники розвитку і прогресування ранньої постінфарктної
дилатації лівого шлуночку серця, визначити шляхи її профілактики та
методи корекції“ (№ держреєстрації 0104У003665), відповідальним
виконавцем якої був дисертант.

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих на гострий інфаркт
міокарда шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування ранньої
постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка серця та її
попередження з використанням реваскуляризації міокарда, різних схем
антикоагуляційної терапії та ад?ювантної кардіопротекторної терапії.

Задачі дослідження:

Оцінити взаємозв’язок клініко-анамнестичних даних та розвитку і
прогресування ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого
шлуночка.

Визначити взаємозв’язок динаміки формування зони некрозу та стану
коронарного резерву з процесом раннього постінфарктного ремоделювання.

Співставити вираженість та зворотність ураження міокарда, наявність
життєздатного міокарда з частотою реєстрації ранньої постінфарктної
дилатації порожнини лівого шлуночка у хворих на гострий інфаркт
міокарда.

Оцінити взаємозв’язок вираженості процесів постінфарктного ремоделювання
з рівнем маркерів запального процесу.

Оцінити вплив наявних медикаментозних та інтервенційних методів
реваскуляризації міокарда на розвиток ранньої постінфарктної дилатації
порожнини лівого шлуночка та удосконалити їх.

Визначити можливість та ефективність використання блокаторів рецепторів
ангіотензину II першого типу при інфаркті міокарда з ціллю профілактики
розвитку ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка

Порівняти ефективність різноманітних препаратів мембранопротекторної дії
відносно їх здатності до попередження розвитку ранньої постінфарктної
дилатації порожнини лівого шлуночка.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий інфаркт міокарда, які поступили до
відділення реанімації протягом перших 12 годин з моменту появи перших
симптомів захворювання.

Предмет дослідження: рання постінфарктна дилатація порожнини лівого
шлуночка у хворих ГІМ, зв’язок з клінічним перебігом захворювання,
формуванням зони некрозу міокарда, станом коронарного кровообігу,
вираженість запальної відповіді та можливості профілактики шляхом
оптимізації фібринолітичної та антикоагулянтної терапії,
кардіопротекторної терапії.

Методи дослідження: Поставлені задачі вирішувалися за допомогою
клініко-інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Загальноклінічні данні були отримані шляхом аналізу скарг,
анамнестичного та фізикального дослідження, проводились динамічна
двомірна ехокардіографія, прикроватне та холтерівське моніторування ЕКГ,
стрес-ехокардіографія з добутаміном, коронаровентрикулографія.
Лабораторні дослідження включали визначення рівня маркерів запалення
(С-реактивний білок (СРБ), інтерлейкін-6 (ІЛ-6), фактор некрозу пухлини
— альфа (ТНФ-?), основних біохімічних показників крові, серійне
визначення активності сироваткової креатинфосфокінази (КФК) та її
МБ — фракції та визначення основних показників коагулограми.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше встановлено, що до
головних факторів ризику розвитку РПД порожнини ЛШ відносяться: інфаркт
міокарда в анамнезі, хронічна недостатність кровообігу в анамнезі,
чоловіча стать хворих та передня локалізація інфаркту. У разі розвитку
дилатації та дисфункції ЛШ протягом перших десяти діб ГІМ
спостерігається більш пізній початок лікування інфаркту та менша частота
використання методів реваскуляризації міокарда.

В разі розвитку РПД в перші 24 години та при комбінуванні РПД з
дисфункцією ЛШ відмічається погіршення клінічного перебігу ГІМ (
наявність шлуночкових тахіаритмій, рецидування больового синдрому,
рецидування інфаркту, наявність ГЛШН на протязі перших десяти діб ГІМ).

У хворих з РПД ЛШ рідше реєструється відкриття ІЗКА (за даними
неінвазивного моніторування МБ-КФК) та збільшення часу гіперферментемії.
Навіть за умов вдалої реваскуляризації міокарда у хворих з дилатацією
порожнини ЛШ спостерігається більш пізній час досягнення піку МБ-КФК та
нормалізації гіперферментемії, що може свідчити про неадекватність
тканинної перфузії.

Одним із факторів, який призводить до розвитку РПД є відсутність
життєздатного міокарда в зоні пошкодження, за даними
стрес-ехокардіографії з добутаміном.Встановлено значення маркерів
системного запалення (СРБ, ІЛ-6, фібриноген, ТНФ?) для прогнозування
розвитку РПД порожнини ЛШ. Вихідний рівень ТНФ? більший за 31 пг/мл з
чутливість – 86% та специфічністю – 48% дозволяє передбачити виникнення
РПД (позитивна передбачувальна цінність – 46%, негативна передбачувальна
цінність – 86%, р<0,05). Рівень інших прозапальних маркерів (лейкоцити, ІЛ-6, фібриноген, СРБ) в перші 6 годин ГІМ не має прогностичного значення щодо розвитку РПД порожнини ЛШ. Критеріями наявності РПД є збереження високого рівня ТНФ? та СРБ на десяту добу ГІМ. Проведення реканалізації ІЗКА як механічним (ангіопластика), так і фармакологічним шляхом, однаково впливає на процеси раннього ремоделювання порожнини ЛШ, тільки проведення стентування ІЗКА більш ефективно попереджає розвиток РПД. Виявлено достовірне покращення результатів фібринолітичної терапії при умові попереднього застосування прямих антикоагулянтів: нефракціонований (НФГ) та низькомолекулярний гепарин (НМГ), внаслідок збільшення частоти реперфузії міокарда, покращення клінічного перебігу ГІМ та попередження розвитку РПД порожнини ЛШ. Серед інгібіторів ренін-ангіотензинової системи найбільш виражений ефект по відношенню до профілактики РПД порожнини ЛШ мають ліпофільний інгібітор АПФ периндоприл та блокатор рецепторів ангіотензину ІІ першого типу ірбесартан. Додавання до блокатора рецепторів ангіотензину ІІ першого типу ірбесартану інгібітору АПФ каптоприлу не мало додаткових переваг в профілактиці РПД. Препарати з мембранопротекторними властивостями (кверцетин, фосфотидилхолін, фосфокреатин, триметазидин) сприяють попередженню розвитку РПД порожнини ЛШ шляхом захисту міокарда від ішемічного та реперфузійного пошкодження. Практичне значення одержаних результатів: В процесі дослідження встановлені основні причини розвитку РПД порожнини ЛШ серця та визначено її вплив на розвиток ускладнень раннього госпітального періоду. Проведена оцінка прогностичної значимості різних маркерів запалення, а також розроблено новий біохімічний критерій для прогнозування розвитку РПД порожнини ЛШ серця у хворих ГІМ. Проведена оцінка впливу різних видів реваскуляризаційних втручань та супутньої антикоагулянтної терапії, різних поколінь інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину II, а також препаратів які мають мембранопротекторні властивості на частоту розвитку РПД порожнини ЛШ серця у даної категорії хворих. Отримані результати свідчать про високі прогностичні можливості вихідного рівня ТНФ? та динаміки ТНФ? та СРБ для оцінки ризику розвитку РПД порожнини ЛШ серця, прогнозування ускладнень на протязі госпітального періоду захворювання у хворих на ГІМ із зубцем Q на електрокардіограмі. Доведена ефективність реваскуляризаційних методів лікування інфаркту в профілактиці РПД порожнини лівого шлуночка серця та виявлено перевагу стентування коронарних артерій серед реваскуляризаційних процедур. Помічено позитивний вплив на частоту розвитку РПД при оптимізації фібринолітичної терапії та за умов використання низькомолекулярних гепаринів в лікуванні інфаркту міокарда. Виявлено перевагу ліпофільного інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента третього покоління периндоприлу серед інших препаратів цієї групи та блокатора рецепторів ангіотензину II ірбесартану над інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту першого та другого покоління. Виявлено профілактичний ефект мембранопротекторних препаратів на розвиток ранньої постінфарктної дилатації та дисфункції лівого шлуночка. Практичне значення результатів проведеного дослідження підтверджується чотирма деклараційними патентами України на винахід: “Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда” Патент № 32350А, № 99042083 (2000), “Спосіб визначення стану інфарктзумовившої коронарної артерії в гострій фазі інфаркту міокарда” Патент №UA 45902 А, №2001107092 (2002), “Спосіб визначення наявності резидуальної ішемії в зоні інфаркту в підгострому періоді інфаркту міокарда” Патент № 45901 А, №2001107091 (2002), “Кардіопротектор при гострому інфаркті міокарда” Патент № 54285 А, № 2002075717.Впровадження в клінічну практику проведено завдяки створеним з використанням результатів дослідження Методичним Рекомендаціям МОЗ України: “Нові аспекти лікування та реабілітації хворих на інфаркт міокарда” (1997). Основні результати проведеного дослідження впроваджені в клінічну практику відділення реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, а також відділення кардіології Київської міської клінічної лікарні №1, відділення кардіореанімації Київської міської клінічної лікарні №5, відділення кардіореанімації Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, стаціонарному відділенні клініці “Борис” м. Києв , кардіологічному відділенні Київського обласного кардіологічного диспансеру, відділенні інтенсивної терапії кардіологічного профілю Одеської міської клінічної лікарні №3, кардіологічному відділенні з блоком реанімації та інтенсивної терапії Миколаївської міської лікарні №1, відділенні інтенсивної терапії Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, інфарктне відділення Львівського обласного державного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, що підтверджується відповідними актами. Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою наукову працю здобувача. Внесок автора в її виконання полягає в виборі напрямку, об’єму та методів дослідження, формуванні цілі та задач роботи, визначенні груп обстежуваних хворих, проведенні клінічних та інструментальних досліджень, створенні бази даних, обробці та узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків та оформленні дисертації. Автор самостійно обстежив значну частину хворих, контролював їх лікування та обстеження, здійснював моніторинг клінічного стану, проводив ехокардіографію частині хворих, добове моніторування електрокардіограми. Проводив патентно-інформаційний пошук. Автор приймав участь в розробці нових схем проведення фібринолітичної терапії та методики використання НМГ при ГІМ. Приймав участь в розробці нових схем застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II першого типу та їх комбінації з інгібіторами АПФ. Приймав участь в розробці схем внутрішньовенного введення препарату кверцетин у хворих ГІМ, а також у оцінці безпечності та ефективності цього препарату. Приймав участь в обґрунтуванні та розробці методики застосування препарату триметазидин при ГІМ, в розробці схем використання препарату екзогенного фосфокреатина, оцінці його безпечності та ефективності. Приймав участь в формуванні матеріалів до статей та тезів, самостійно підготував дисертаційну роботу до друку. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автором не використовувались. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей та статей в матеріалах пленуму наукового товариства кардіологів України (Київ, 1998), науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 1998), VI наукової конференції серцево-судинних хірургів (Київ, 1998), Пленумі правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування” (Київ, 1998), Об’єднаного Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України (Київ, 1999), ІІI Міжнародного Конгресу Польського кардіологічного товариства (Варшава, 1999), наукової сесії Інституту кардіології, присвяченої пам’яті академіка М.Д.Стражеска (Київ, 2000), XXII Конгресу Європейського товариства кардіологів (Амстердам, Голландія, 2000), 18го наукового мітингу міжнародного товариства Гіпертензії (Чикаго, США, 2000), Російського Національного конгресу кардіологів “Кардиология, основанная на доказательствах”, (Москва, 2000), X Конгресу Французького товариства кардіологів (Париж, Франція, 2000), VI Конгресу кардіологів України (Київ, 2000), VІІI Альпійське - Адріатичного кардіологічного з’їзду (Порторож, Словенія, 2000), Російського національного конгресу кардіологів (Москва, 2001), Української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів" (Київ, 2001), 18 Європейському конгресі міжнародного товариства неінвазивної кардіології (Краків, Польша, 2001), підсумкових сесій Інституту кардіології, присвячених пам’яті академіка М.Д.Стражеска (Київ, 2002, 2003, 2004), Конгрес рабочої групи по невідкладної кардіології європейського товариства кардіологів (Рим, Італія, 2004). Апробація дисертації проведена за місцем виконання роботи на розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України від 10 червня 2004 р. (протокол № 105) Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 57 наукових праць, серед них 32 статей в спеціалізованих виданнях, 23 – в затверджених ВАК України, 2 – у збірнику наукових праць. За результатами роботи підготовлено 2 методичних рекомендацій. Результати роботи подані в вигляді 21 тезису на вітчизняних та міжнародних наукових з’їздах та конференціях. Отримано 4 деклараційних патентів України на винахід. Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 315 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнені отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел 376 найменувань (73 кирилицею, 303 латиною). Робота ілюстрована 81 таблицями та 12 малюнками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Робота базується на обстеженні та лікуванні 511 (476 чоловіків та 35 жінок) хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) із зубцем Q віком від 34 до 75 років (середній вік (52,7±0,8) років). Всі хворі надійшли в відділення реанімації та інтенсивної терапії в перші 12 годин від початку розвитку ангінозного приступу (середній час (4,3±0,3) годин). Діагноз ГІМ встановлювався на основі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних критеріїв, згідно рекомендаціям Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів 2003 року. За даними двомірної секторальної ехокардіографії хворі поділені на дві групи в залежності від наявності або відсутності РПД порожнини ЛШ серця. За РПД порожнини ЛШ вважали збільшення кінцево-діастолічного об’єму (КДО) ЛШ на 10 % та більше протягом перших 10 діб ГІМ. До складу першої (1) групи включено 291 хворий, в яких не було виявлено розвитку РПД, до другої групи - 220 хворих з розвитком РПД порожнини ЛШ. Другу (2) групу було розділено на три підгрупи: 2-А- хворі з РПД порожнини ЛШ з відсутністю дисфункції міокарда; 2-Б - хворі з РПД та наявністю дисфункції міокарда (ФВ менше 40 %); 2-В - хворі з РПД порожнини ЛШ, що розвинулася протягом першої доби. В субдослідженнях оцінювався ефект фібринолітичної терапії, пластики коронарних артерій та стентування, використання НФГ та НМГ, співставлення можливостей попередження розвитку РПД ІАПФ каптоприлу (“Капотен”, “Bristol-Myers Squibb”, Великобританія), БРА 1 типу ірбесартану (“Апровель”, “Sanofi-synthelabo”, Франція) та їх комбінації, мембранопротекторних препаратів: триметазідіну (“Предуктал”, “Servier”, Франція), фосфокреатинину (“Неотон”, “Sciaparelli” Італія, кверцетину таблетки “Кверцетин” ХФЗ, Казахстан, внутрішньовенна форма (“Корвітин”, Борщаговскій ХФЗ, Україна), фосфатіділхолину (“Ліпін”,”Біолек”, Україна). У всіх хворих вивчали клінічний перебіг захворювання. Оцінку динаміки формування зони некрозу міокарда проводили на підставі серійного визначення активності МБ - фракції КФК у сироватці крові за загальними критеріями з урахуванням піку активності ферменту, часу від початку захворювання до досягнення піку та тривалості гіперферментемії. [S.H. Hohnloser, 1992, H.D. Garabedian, 1988, R.M. Norris, 1993]. Порушення серцевого ритму оцінювали шляхом моніторування ЕКГ за методом Холтера протягом доби [A. Дабровски, 1999] з використанням кардіорегістратора "Ритм" (НТО "Бета", Україна) та індивідуальних кардіомоніторів "Sirecust 342R" ("Siemens", Німеччина). Шлуночкову екстрасістолічну аритмію оцінювали за допомогою класифікації B.Lown  [B. Lown, 1990]. Оцінку параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за допомогою ехокардіографа "Toshiba-SSH 40А" в режимі "Dual" (подвійний) у чотирьохкамерній позиції. Вивчались КСО і КДО порожнини ЛШ з наступним розрахунком кінцево-систолічного (КСІ) та кінцево-діастолічного (КДІ) індексів, фракції викиду ЛШ (ФВ) [American Society of Echocardiography Committee 1989, D.L. King, 1972]. У відділенні коронарної та ренгенендовасулярної хірургії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска під керівництвом проф. Соколова Ю.М. проводилась коронарна ангіопластика та ургентне стентування. В центральній клінічній лабораторії Інституту кардіології під керівництвом Пономарьової Г.В. проводилося визначення СРБ. Концентрацію СРБ визначали імунотурбідіметричним методом діагностичним набором компанії Cormay (Польща) на багатофункціональному біохімічному аналізаторі “Cobas Fara” (Швейцарія). Рівні інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) та фактору некрозу пухлини альфа (ТНФ?) оцінювався твердофазними імуноферментними методами з застосуванням пероксидази хрону наборами реагентів ProCon IL-6 та ProCon TNF? (ТОВ “Протеїновий контур”, С.-Петербург, Росія). Ці дослідження проводилися у відділі імунології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска під керівництвом доктора біологічних наук Гавриленко Т.І. Окремо в дослідженні була виділена група пацієнтів з неускладненим перебігом ГІМ, яким на 9-12 добу захворювання проводилась стрес-ехокардіографія з добутаміном (СЕД) на ультразвуковому апараті “Ultramark-9” (США). Протокол дослідження включає в себе постійну інфузію добутаміну в дозах 5; 10; 15; 20; 30; 40 мкг/кг ваги пацієнта за хвилину на кожному ступені навантаження.[ A.J. McNeil, 1992]. Статистичний аналіз результатів дослідження проводили з використанням електронних таблиць “Microsoft? Excel 97 SR-1” на персональному комп’ютері ЕОМ PC/AT PENTIUM III. Для оцінки достовірності різниці між порівнюваними групами t-критерій Ст?юдента, парний критерій Уілкоксона, ранжований тест Уілкоксона, тест Мана-Уітні та коефіцієнт часткової кореляції, логарифмічної регресії, Мантель-Хензел і Фішера экзект кси2 - тести [B.A. Rosner, 2000]. Результати дослідження та їх обговорення. Нами було отримано відсутність різниці між хворими 1 та 2 групи по вихідним клініко-анамнестичним даним, різниця була тільки за належності до стати, в 1 групі було вірогідно менше чоловіків. Хворі 2-Б підгрупи вірогідно пізніше були госпіталізовані до стаціонару від розвитку симптомів захворювання, (5,7±0,7 годин.) проти (4,0±0,2 годин) в 1 групи (р<0,05). При аналізі розміру та локалізації нинішнього ІМ тільки в 2-В підгрупі вірогідно частіше реєструвалися трансмуральне пошкодження 60 (68,2 %) проти 155 (53,3 %), передня локалізація інфаркту 54 (61,4 %) проти 144 (49,5 %) (р<0,05). В 2-В та 2-Б підгрупах вірогідно рідше використовувалась реваскуляризаційна терапія та застосовувались наркотичні аналгетикі, тоді як в інших групах частіше застосовувалися антиаритмічні препарати та діуретики (р<0,01). Враховуючи достовірність впливу раніше перенесеного інфаркту міокарда як на розвиток РПД порожнини ЛШ, особливо в першу добу ГІМ, проведено виключення хворих з інфарктом міокарда в анамнезі.  Незважаючи на проведену вибірку хворих, в підгрупах збереглась така ж саме різниця як і до проведення корекції підгруп. Отримані при субаналізі дані не мали різниці від попереднього аналізу. Знайдена тенденція до більш рідкого проведення реваскуляризаційних втручань в 2Б підгрупі: у 20 хворих (50,0%) проти 72 хворих (31,9 %) в 1 групі (р<0,1). Помічено частіше рецидування больового синдрому (р<0,001) та повторне застосування наркотичних аналгетиків в 2В підгрупі у 24 хворих (45,3 %) проти 72 хворих (31,9 %) в 1 групі (р<0,1). Вірогідно частіше використовувались антиаритмічні препарати та діуретики 2Б и 2В підгрупах (р<0,01). По частоті реєстрації ГЛШН різниця спостерігалась також тільки в 2-Б та 2-В підгрупах. В 2-В підгрупі практично на протязі всього періоду спостереження частіше реєструвались прояви ГЛШН (р<0,05), в 2-Б групі відмічалась більша тривалість реєстрації ГЛШН. Подальший аналіз проводився з використанням пошагового мультифакторіального регресивного аналізу за наявності двох регресивних моделей. В результаті показано, що наявність в анамнезі ішемічних подій, гіпертензії, цукрового діабету, надлишкової маси тіла та паління, що передують розвитку теперішнього ГІМ не впливали на виникнення РПД порожнини ЛШ. Знайден тільки один вірогідний предиктор, що впливає на розвиток РПД, це чоловіча стать пацієнтів з ГІМ. При наявності чоловічої статі у хворих з ГІМ вірогідно частіше розвивалась РПД порожнини ЛШ (р=0,044). Аналогічні дані отримані при довгостроковому аналізі GISSI 3, що вибрало більш ніж 13,5 тисячі пацієнтів з інфарктом міокарда та з спостереженням на протязі шести місяців після ГІМ [P.J. De Kam, 2002].(рис. 1.) Рис. 1. Розвиток ранньої дилатації ЛШ в залежності від наявності факторів ризику. Проведений аналіз перебігу ГІМ виявив тенденцію до більш частого розвитку РПД при передній локалізації інфаркту, а також у хворих з наявністю шлуночкових тахіаритмій та кардіогенного шоку протягом першої доби захворювання. Підтвердився також зв’язок рецидування больового синдрому в стаціонарі та частотою розвитку РПД, що було виявлено раніше (рис. 2) Рис. 2. Розвиток ранньої дилатації ЛШ в залежності від клінічних проявів ГІМ Вказаний аналіз клінічних проявів ГІМ може свідчити о достовірному впливе як триваючій ішемії міокарда так і великої зони некрозу міокарда на розвиток РПД порожнини ЛШ серця. Подальший статистичний аналіз анамнестичних показників методом логарифмічної регресії. Анамнестични показники, вивчалися, із урахуванням взаємної дії різних факторів, не виявив впливу жодного з них (віку, надлишкової ваги, наявністю гіпертензії, наявністю серцевої недостатності в анамнезі, цукрового діабету) на розвиток РПД. Такий комбінований (рис. 3) аналіз більш чітко визначив тенденції впливу передньої локалізації інфаркту міокарда на розвиток РПД порожнини ЛШ (p=0,056). Статистичний аналіз, який було наведено вище, не виявив вірогідного впливу локалізації ГІМ на розвиток РПД, що не співпадає з даними літератури. У дослідженні GISSI-3 та за даними інших пілотних досліджень передня локалізація інфаркту міокарда була основним предиктором розвитку ранньої постінфарктної дилатації. Рівень N терміналу мозкового натрійуретичного пептиду, якій е достовірним показником розвитку серцевої недостатності, дисфункції ЛШ та РПД значно підвищувався при розвитку ГІМ передньої локалізації. При задньої локалізації інфаркту міокарда розвиток РПД відмічався достовірно рідше ніж при передньої локалізації. Було відмічене достовірне впливання на розвиток РПД чоловічої статі, як и в багатьох відомих дослідженнях проведених раніше. (рис. 3) Рис. 3. Розвиток ранньої дилатації ЛШ в залежності від наявності факторів ризику Оцінка динаміки формування зони некрозу міокарда проводилася на основі аналізу МБ фракції КФК в сироватці крові та за характером кривої вимивання МБ-КФК. Піки активності МБ-КФК вірогідно не відрізнялися у хворих 1 (0,23±0,01 мккат/л) та 2 (0,23±0,01 мккат/л) груп. Однак досягнення піку активності МБ-КФК відрізнялись (14,03±0,83) та (17,68±1,08) години відповідно (p<0,05), а час нормалізації МБ-КФК в групі хворих без РПД був на 8,08 години менше (p<0,05). Це може свідчити про те , що у хворих 1 групи був значно кращій відток та дренування міокарда венозною та лімфатичною системами серця, можливо кращій кровоплин (перфузія) на тканинному рівні. В подальшому був проведений аналіз в підгрупах 2 групи. Незважаючи на однакові піки активності МБ-КФК, вірогідно відрізнялись час досягнення піків МБ-КФК, які склали відповідно (19,03±2,30) години (p<0,05) в 2Б и (18,83±2,66) години (p<0,1) в 2В підгрупі. Час нормалізації МБ-КФК в групі 2Б збільшувався в середньому на 8,49 години. (p<0,05), 2В - на 7,89 години (p<0,05) в порівнянні з хворими 1 групи. Знову 2А підгрупа не відрізнялась від 1 групи. Більш швидке настання піку активності МБ КФК в групі хворих без РПД свідчить про швидке формування зони некрозу, а скорочення терміну вимивання МБ-КФК фракції вказує на припинення пошкодження життєздатних кардіоміоцитів. Окрім оцінки динаміки формування зони некрозу міокарда та визначення її розмірів було проведено неінвазивний аналіз стану (реперфузії) інфаркт обумовившеї коронарної артерії (ІОКА). Маркером успішної реперфузії вважали досягнення піку активності МБ-КФК протягом перших 10 годин. Згідно з цим критерієм у хворих 1 групи ІОКА була відкритою у 56 (52,9 %) пацієнтів, тоді як в групі порівняння - лише у 35 (36,6 %) пацієнтів, p<0,05. Найменшою частота реперфузії ІОКА була у хворих з дилатацією ЛШ вже протягом першої доби (2В підгрупа) і становила 31,0% від загальної кількості хворих (p<0,05). В залежності від стану ІОКА було виділено 2 групи. У хворих з відкритою ІОКА величини піку активності МБ-КФК не відрізнялися у групах з розвитком РПД та без такої. Однак час до досягнення піку МБ-КФК у хворих 1-ї групи був значно меншим ((7,83±0,28) години у 1-й групі проти (8,36±0,27) години в 2 групі, p<0,05), а також на 4,09 години раніше відбувалася нормалізація активності ферменту, ніж в 2-й групі. У хворих двох груп з закритою ІОКА час до досягнення піку МБ-КФК не відрізнявся, але пік активності МБ-КФК був вірогідно меншим як у хворих 2 групи взагалі, так і в усіх її підгрупах (p<0,05). При цьому час нормалізації активності ізоферменту МБ-КФК у сироватці крові хворих 2 групи був на 7,81 години більш тривалим (p<0,05), ніж у хворих 1 групи, що було характерно для всіх підгруп – на 7,23 години в 2А (p<0,05), на 7,69 години в 2Б (p<0,1) та на 8,46 години в 2В (p<0,05) підгрупах відповідно. Таким чином, на розвиток РПД ЛШ серця достовірний вплив мають як частота реперфузії ІОКА, так і швидкість наступного вимивання МБ-КФК. Навіть при однаковому стані ІОКА відмічалося сповільнення вимивання МБ-КФК у хворих з РПД. Знайдена різниця може свідчити про гіршу тканинну перфузію та більше пошкодження міокарда у хворих з розвитком РПД. З ціллю оцінки інотропного резерву міокарда у частини хворих з неускладненим перебігом інфаркту була проведена СЕД. При проведенні проби вивчали наявність та функціональний стан життєздатного міокарда (ЖМ) в зоні пошкодження. Резидуальна ішемія в зоні ГІМ вірогідно частіше виявлялася у пацієнтів 2-В підгрупи, на відміну від 1 групи (84,6 проти 40 %). Враховуючи те, що тільки у 38,5 % хворих 2В групи був виявлений ЖМ, можливо думати про масивне пошкодження міокарда в зоні ІОКА у більшості хворих підгрупи 2В. З метою виявлення взаємозв’язку між рівнем СРБ в динаміці спостереження та частотою розвитку РПД було обстежено 65 хворих. Вихідне значення СРБ може розглядатися як стрес-маркер на пошкодження міокарда. На другому тижні захворювання рівень СРБ відображає реакцію організму на некротичне ушкодження. За даними ехокардіографії були виділені дві групи хворих: 45 пацієнтів, у яких не відмічалось РПД та 20 пацієнтів, у яких була виявлена РПД. При визначенні концентрації СРБ в перші години ГІМ у хворих обох груп, вірогідної різниці не виявлено. В динаміці спостереження в обох групах відмічено зниження рівня СРБ на 10 добу захворювання. В групі хворих з РПД ЛШ відмічалася вірогідне менше зниження концентрації СРБ, ніж у хворих без РПД (47,6 % проти 69,3 %, p<0,05). Наявні дані відносно цитотоксичного ефекту СРБ, який реалізується через активацію системи компліменту з утворенням мембран-атакуючого комплексу та призводить до загибелі кардіоміоцитів, підтверджують можливість впливу високих концентрацій СРБ на процес ремоделювання при ГІМ [M. Nikfardjam, 2000]. Наступним етапом роботи було вивчення взаємозв’язку рівня протизапальних цитокінів (ІЛ-6 и ТНФ?) з розвитком РПД порожнини ЛШ. Для цього також були виділені дві групи хворих – з наявністю РПД (22 хворих) та без такої (42 хворих). В першу добу ГІМ відмічено вірогідне збільшення рівня ТНФ? у хворих обох груп, особливо у хворих з розвитком РПД. Так, за наявності РПД рівень ТНФ? складав 79,0± 17,6 пг/мл проти 47,0±6,5 пг/мл без РПД (p<0,05). Значення цього маркера запалення в контрольній групі - 34,3±6,3 пг/мл. В подальшому у хворих з розвитком РПД зберігалися високі середні значення ТНФ? при досить великій різниці окремих значень (111,33±47,25 пг/мл). Це призвело до зниження ступеню вірогідності розбіжностей в значеннях ТНФ? на 10 добу до тенденції (р<0,1). Рівень ІЛ-6 в групах вірогідно не відрізнявся ані в першу добу ГІМ, ані при подальшому дослідженні, що підтверджує дані літератури про відсутність його впливу на ремоделювання при ГІМ [M. Puhakka, 2003]. В подальшому були досліджені кореляційні зв’язки між збільшенням КДІ та рівнем цитокінів на першу та десяту добу від розвитку ГІМ (Табл. 1). Таблиця 1 Кореляція рівня ІЛ-6 та ТНФ? на першу та десяту добу зі збільшенням КДІ протягом 10 діб від розвитку ГІМ Показники Крок кореляційного аналізу 1 2 3 K p K p К p ТНФ? (1-а доба) 0.050 >0,1 0.086 >0,1 0.081 >0,1

ТНФ? (10-а доба) 0.330 0.033 0.273 0.059 0.333 0.033

ІЛ-6 (1-а доба) -0.014 >0,1 0.024 >0,1 -0.021 >0,1

ІЛ-6 (10-а доба) -0.113 >0,1 -0.161 >0,1 -0.202 >0,1

Примітки:

коефіцієнт часткової кореляції, враховуючи наявність серцево-судинних
захворювань в анамнезі (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби
серця та серцевої недостатності);

коефіцієнт часткової кореляції, враховуючи фракцію викиду ЛШ в першу
добу ГІМ;

коефіцієнт часткової кореляції, враховуючи наявність серцево-судинні
захворювання в анамнезі та фракцію викиду ЛШ в першу добу ГІМ;

P – для односпрямованої перевірки гіпотези (1-tailed);

В результаті проведеного дослідження виявлений прямий кореляційний
зв’язок між рівнем ТНФ? на десяту добу ГІМ та зростом КДІ в динаміці
захворювання, що підтверджує припущення відносно значення цього цитокіну
у формуванні синдрому серцевої недостатності [F.D.Pagani, 1992]. При
цьому не знайдено взаємозв’язку між рівнем ІЛ-6 та збільшенням об’єму
порожнини ЛШ в динаміці перших 10 діб захворювання. В тій самій виборці
хворих на ГІМ була проведена оцінка можливостей ТНФ? при госпіталізації
в стаціонар для прогнозу розвитку РПД порожнини ЛШ. Шляхом покрокового
аналізу граничного рівня ТНФ? в діапазоні двох стандартних відхилень в
даній виборці хворих продемонстровано, що найбільші прогностичні
властивості відносно виявлення хворих ГІМ з розвитком РПД протягом 10
діб мав рівень ТНФ? більший за 31 пг/мл (чутливість — 86%, специфічність
— 48%, позитивну передбачувальна цінність — 46% та негативну
передбачувальна цінність — 87%, р<0,01). Таким чином, тільки ТНФ? на 1-у добу має прогностичне значення для виділення групи хворих ГІМ з підвищеним ризиком розвитку РПД. Разом з тим, збереження високої концентрації СРБ та високий рівень ТНФ? на 10 добу ГІМ також асоціюються з розвитком РПД порожнини ЛШ. Це може бути свідоцтвом їх участі в процесах ремоделювання внаслідок реалізації їх кардіотоксичного ефекту. Вплив вихідного рівня СРБ та ІЛ-6 на розвиток РПД може бути зменшено модифікацією перебігу захворювання на фоні лікування, що проводилося. В багаточисельних дослідженнях доведено обмеження зони некрозу та попередження дилатації порожнини ЛШ при застосуванні методів реваскуляризації міокарда (а в даному дослідженні у 66,7% хворих були проведені фібринолітична терапія або первинне інтервенційне втручання), ?-адреноблокаторів, ІАПФ, мембранопротекторів, нітропрепаратів, адекватної антикоагулянтної терапії. Модифікація факторів ризику при своєчасному втручанні веде до змін перебігу захворювання і тільки у разі неефективності терапії зберігаються підвищеними рівні СРБ та ТНФ?, що і зареєстровано у хворих з дилатацією порожнини ЛШ. Основною метою патогенетичної терапії при ГІМ є найбільш швидке та повне відкриття ІОКА. Нами була проведена оцінка впливу реваскуляризації міокарда в гострому періоді інфаркту та антикоагулянтної терапії на частоту виникнення РПД порожнини ЛШ. В загальній групі хворих проведено покроковий мультифакторіальний аналіз з використанням регресійної моделі. Проведення ФТ з високою долею вірогідності попереджувало розвиток РПД порожнини ЛШ (p<0,001). Застосування НМГ (надропарина кальцію “Фраксипарина”, “Sanofi-synthelabo”,Франція, та НФГ (гепарин, “Polfa Warszawa”, Польша) при внутрішньовенному введенні вірогідно не впливало на розвиток РПД. В відмінності від ефекту НМГ використання НФГ підшкірно супроводжувалося більш частим розвитком РПД, що співпадає з більшістю мета аналізів по дослідженням де вивчались ефекті гепаринів (p=0,046) (рис. 4). Рис. 4. Розвиток ранньої дилатації ЛШ при застосуванні фібринолітичної та антикоагулянтної терапії. Відсутність впливу антикоагулянтної терапії на частоту розвитку РПД можливо обумовлена більшою кількістю хворих, без проведення реваскуляризації. Тоді як проведення ФТ с застосуванням стрептокинази (“Кабікіназа” фірмы “ Pharmacia-Upjohn”, США) достовірно впливає на розвиток РПД. Тому було проведено дослідження в якому оцінена ефективність фібринолітичної терапії та антикоагулянтної терапії різними гепаринами. Оцінка ефективності застосування антикоагулянтної терапії різними гепаринами в якості ад?ювантної терапії при проведенні ФТ виявила високу ефективність застосування НМГ в профілактиці РПД порожнини ЛШ. Причому позитивний результат отримано, як при використанні НМГ до ФТ (p=0,022), так і за традиційною схемою (p=0,003). НФГ не показав ефективності в профілактиці розвитку РПД порожнини ЛШ при проведенні ФТ (рис. 5). По терапевтичним впливам найбільш виражений вплив на частоту розвитку РПД у хворих на ГІМ відмічено при проведенні ФТ, що підтверджує теорію відкритої судини, ставить її на перше місця лікування ГІМ. [S. ILiceto, 2001]. Застосування НФГ як ад?ювантної терапії при проведенні ФТ при внутрішньовенному введенні не має впливу на частоту розвитку РПД порожнини ЛШ. Показано переваги застосування НМГ як ад?ювантної терапії при ФТ. Рис. 5. Розвиток дисфункції ЛШ при застосуванні фібринолітичної та антикоагулянтної терапії Для підтвердження отриманих даних нами були проведені дослідження по оцінці ефективності різних методів реваскуляризації та ад?ювантної терапії. При аналізі груп хворих що отримували стандартну ФТ стрептокіназою в дозі 1,5 млн. ОД на протязі 30-40 хвилин, та хворих, котрим ФТ не була проведена, отримані вірогідні різниці в частоті реєстрації РПД (Табл. 2.). Таблиця 2 Частота розвитку РПД порожнини ЛШ та дисфункції ЛШ Групи Показники Група 1 (n=141) Група 2 (n=83) P Рання постінфарктна дилатація 29 (20,6%) 38 (45,7%) <0,001 Постінфарктна дисфункція ЛШ 17 (12,1%) 30 (36,1%) <0,001 ФТ, приводячи до відкриття ІОКА, тим самим обмежує зону некрозу міокарда попереджуючи розвиток РПД порожнини ЛШ, дисфункції ЛШ та веде до покращення як короткострокового (госпітального), так і довгострокового прогнозу при ГІМ [M. Galvani, 1993]. В теперішній час ФТ являє собою альтернативу проведення перкутанної коронарної ангіопластики (ПТКА) та коронарного стентування (КС), виходячи з цього ми провели дослідження по порівнянню ефективності проведення ФТ, ангіопластики та коронарного стентування в профілактиці РПД порожнини ЛШ. Необхідно відмітить, що у 44,7% хворих застосовували оптимізований протокол проведення ФТ, з використанням попереднього введення прямих антикоагулянтів до введення стрептокінази: в/в болюсно 5тыс. ОД гепарину або 0,6 мл надропарина кальцію, що за нашими та літературними даними збільшує частоту реканалізації ІОКА [St. John Sutton M. 2002]. При проведенні стентування у 76,2% хворих використовувався блокатор глікопротеінових рецепторів IIb/IIIa (ептіфібатід, “Інтегріллін”, “Schering-Plough”, Німеччина), що сприяє збереженню коронарного кровотоку та покращенню тканинного кровотоку в місці пошкодження. Під час оцінки частоти розвитку, в досліджуваних групах, РПД на 10 добу ГІМ вірогідну різницю було виявлено тільки у хворих що перенесли стентування ІОКА (p<0,05). При застосуванні ФТ та ангіопластики не мали різниці між собою. По профілактиці дисфункції міокарда ЛШ на 10 добу захворювання вірогідної різниці не помічено (Табл. 3.). Таблиця 3 Частота розвитку РПД порожнини ЛШ та дисфункції ЛШ Групи Показники 1.ФТ (n=141) 2. ПТКА (n=66) 3. КС (n=21) P 1-2 P 1-3 P 2-3 Рання постінфарктна дилатація 29(20,6%) 17(25,8%) 1(4,7%) НД <0,05 <0,05 Постінфарктна дисфункція ЛШ 17(12,1%) 10(15,2%) 1(4,7%) НД <0,1 <0,1 За результатами дослідження ФТ та ПТКА мали однаковий вплив на динаміку параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ГІМ, а також процеси раннього ремоделювання порожнини ЛШ, тоді як ургентне стентування коронарних артерій з використанням блокаторів глікопротеінових рецепторів IIb/IIIa тромбоцитів більш суттєво попереджало розвиток РПД порожнини ЛШ. Відсутність будь яких відмінностей в групах дослідження, як за клінічним перебігом ГІМ, так і по впливу на кардіогемодинаміку та процеси ремоделювання порожнини ЛШ можуть бути пояснені однакової ефективністю проводимих втручань. ФТ була ефективна у 64,5% хворих (91 пацієнт), тоді як ефективність ургентної ПТКА склала 68,1% (45 пацієнтів), P>0,1. Отримані дані свідчать, що
серед методів реваскуляризації міокарда найбільш ефективно попереджає
розвиток РПД порожнини ЛШ та покращує перебіг ГІМ ургентне стентування
коронарних артерій. Цей метод найкращим чином дозволяє проводити
реваскуляризацию та зберігати стабільний кровотік в басейні ІОКА.
Проведення реканалізації ІОКА як механічним шляхом, так і
фармакологічним, однаково впливають на процес ремоделювання ЛШ і тільки
при проведенні стентування ІОКА можливо більш ефективно попереджувати
РПД.

За результатами проспективного дослідження показана перевага
застосування НМГ перед НФГ щодо профілактики РПД та раннього
ремоделювання порожнини ЛШ та попередження клінічних ускладнень у хворих
на ГІМ. У хворих ГІМ, які отримували НМГ, розвиток РПД ЛШ було
зареєстровано в 19,2 % випадків, тоді як при застосуванні НФГ цей
показник склав — 38,4 % (р<0,01). НМГ також сприяли профілактиці постінфарктної дисфункції ЛШ, р<0,05 (Табл. 4.). Таблиця 4 Частота розвитку РПД порожнини ЛШ та дисфункції ЛШ Групи Показники НМГ (n=73) НФГ (n=177) P Рання постінфарктна дилатація 4 (19,2 %) 68 (38,4 %) <0,01 Постінфарктна дисфункція ЛШ 12 (16,4 %) 50 (28,2 %) <0,05 Таким чином, при застосуванні НМГ надропарина, на відміну від терапії НФГ, спостерігався більш виразний ефект щодо профілактики РПД та дисфункції ЛШ. Пояснення цих даних полягає у більш стабільному та контрольованому ефекті надропарину, що реалізується у стійкому збереженні кровотоку в ІОКА та обмеженні зони пошкодження міокарда. Окремо проаналізована ефективність використання гепаринів (НМГ та НФГ) до проведення ФТ та їх роль у профілактиці РПД порожнини ЛШ. Призначення антикоагулянтної терапії до введення стрептокінази забезпечувало більш часте відкриття ІОКА. Це пояснює стабілізацію показників КДІ та КСІ, зростання ФВ. При порівнянні частоти розвитку РПД виявлено, що при ранньому призначенні гепаринів вона реєструвалася у 16,7% хворих, тоді як при використанні звичайної схеми супутньої антикоагулянтної терапії - у 32,7 % хворих (р<0,01). У хворих зі стандартним призначенням антикоагулянтів також майже в 2 рази частіше діагностували розвиток постінфарктної дисфункції ЛШ до 10-ї доби захворювання (25,7 % випадків проти 13,6 % випадків в досліджуємой групі, р<0,05) (Табл. 5.). Таблиця 5 Частота розвитку РПД порожнини ЛШ та дисфункції ЛШ у хворих з різними режимами застосування гепаринів Групи Показники Раннє призначення (n= 66) Стандартний режим (n= 161) P Рання постінфарктна дилатація 11 (16,7 %) 53 (32,7 %) <0,01 Постінфарктна дисфункція ЛШ 9 (13,6 %) 41 (25,7 %) <0,05 Отримані клінічні та гемодинамічні розбіжності між групами порівняння пояснюються розбіжностями у частоті, швидкості та ступені відкриття ІОКА та реперфузії міокарда. Так, за неінвазивними маркерами реперфузії ІОКА в групі раннього призначення НМГ вона відбулася у 72,3 % випадків, в той час як в групі стандартного режиму використання гепарину – у 51,1 % (р<0,05). Подібні розбіжності виявлено також при аналізі часу досягнення піків та часу нормалізації рівня кардіоспецифічних ферментів, що вказує на кращий кровотік у ІОКА, та відповідно, кращу перфузію пошкодженого міокарда при ранньому призначенні гепаринів. Отримані дані свідчать на користь раннього використання прямих антикоагулянтів (НФГ або НМГ) при проведенні ФТ. Що дозволяє значно покращити результати лікування. Збільшення частоти реперфузії ІОКА призводить до покращення клінічного перебігу ГІМ та показників кардіогемодинаміки. Схема проведення ФТ, що використовувалася, значною мірою сприяла профілактиці РПД та дисфункції ЛШ. Наступним етапом роботи було проведення оцінки ефективності використання препаратів, які впливають на РААС, для профілактики розвитку РПД порожнини ЛШ. Методом покрокового багатофакторного аналізу з використанням регресивної моделі оцінювали ефективність застосування ІАПФ, БРА II 1-го типу та їх комбінації у хворих ГІМ. Доведено, що препарати, які впливають на РААС, попереджають розвиток РПД порожнини ЛШ, p=0,046. Відзначено більш суттєвий вплив на частоту її розвитку БРА II 1-го типу, p=0,012. Ефективність ІАПФ була менш значущою, але також залишалась вірогідною, p=0,023. Застосування комбінації ІАПФ та БРА II 1-го типу показало тільки тенденцію у профілактиці РПД, p=0,056 (рис. 6.). Менша ефективність застосування комбінації двох груп препаратів була також показана в дослідженні VALIANT при ГІМ та в дослідженні CHARM у хворих з хронічною серцевою недостатністю. Це може бути обумовлено більш вираженим гіпотензивним ефектом при використанні комбінації двох препаратів, які активно впливають на гемодинаміку, що унеможливило досягнення необхідної терапевтичної дози для кожного з препаратів. Одним з пояснень зниження ефективності БРА II 1-го типу при додаванні ІАПФ може бути зниження рівня ангіотензину II, що призводить до зменшення стимуляції рецепторів до ангіотензину ІІ 2-го типу. Рис. 6. Розвиток ранньої дилатації ЛШ при використанні препаратів, які впливають на РААС. e ‚ ? ¬ e h‰1‰ O O $ O O O h‰1‰OJPJQJ h‰1‰OJPJQJ ? ? h‰1‰ O ?6i8i:i[email protected]?

O

1Ikdx

O

O

XZ1Ikd”

O

OJPJQJ

O

O

E

E

E

E

$

O

#

O

E

E

OJPJQJ

E

E

E

E

O

O

E

E

E

E

E

E

E

E

O

O

O

O

ією інфаркту (p=0,01) та практично не впливають на РПД при задній
локалізації інфаркту міокарда (p=0,25) (рис. 7.).

(Mantel-Haenszel ?2-тести )

Рис. 7. Розвиток ранньої дилатації ЛШ при використанні препаратів, що
впливають на РААС.

Проведено порівняння ефективності використання ІАПФ різних поколінь щодо
профілактики РПД порожнини ЛШ при ГІМ (каптоприлу, еналаприлу (“Едніт”,
“Gedeon Richter”, Угорщина), периндоприлу (“Престарим”, “Servier”,
Франція). В результаті дослідження показано, що використання ІАПФ різних
поколінь однаково впливає на частоту розвитку РПД. При використанні
каптоприлу РПД реєструвалась у 31,2% хворих, при призначенні еналаприлу
— у 35,1% хворих та у хворих, які отримували периндоприл, розвиток РПД
відмічено у 27,6% хворих, p>0,1. Однак, за частотою розвитку дилатації з
дисфункцією міокарда ЛШ, що розцінюється в якості критерію
“декомпенсації” ремоделювання серця, помічена вірогідна різниця. Так, в
групі периндоприлу РПД супроводжувалась дисфункцією в 10,3% випадків,
тоді як на фоні використання еналаприлу — в 21,6% випадках (p <0,05), при використанні каптоприлу - 18%, p <0,1. Більша ефективність ІАПФ третього покоління може вказувати на наявність додаткових ефектів препаратів цього покоління. По-перше, периндоприл проявляє найбільш виражений ефект на тканинну РААС. Він накопичується в судинній стінці та інгібує АПФ в ендотелії судин та їх адвентиції, як і в плазмі крові [J.V. Mombouli, 1992]. Безпосередня блокада тканинного АПФ призводить до попередження тканинних та органних порушень, що пов’язані з гіперактивацією РААС. Також одним з додаткових ефектів периндоприлу є більш виражений вплив на брадикінін. Цей ефект препарату призводить до нормалізації функції ендотелію, більш вираженому зниженню преднавантаження і, таким чином, сприяє попередженню процесів ремоделювання. На рівні органів та тканин ангіотензину II справляє багато, так званих, не гемодинамічних ефектів, які не корелюють з рівнем артеріального тиску. При порівнянні ефективності ІАПФ (каптоприлу), БРА II 1-го типу (ірбесартану) та їх комбінації показано, що використання БРА II 1-го типу ірбесартану більш ефективне ніж використання каптоприлу щодо попередження розвитку РПД порожнини ЛШ (13,2% проти 32,5%, р<0,05) (Табл. 6.). Таблиця 6 Частота розвитку РПД порожнини ЛШ та дисфункції ЛШ Групи Показники 1. ІАПФ (n=40) 2. БРА (n=38) 3. комбінація (n=39) P 1-2 P 1-3 P 2-3 Рання постінфарктна дилатація 13(32,5%) 5(13,2%) 8(20,5%) p<0,05 НД НД Постінфарктна дисфункція ЛШ 7 (17,9%) 3 (7,9%) 3(7,7%) НД НД НД Отримані данні підтверджують результати досліджень CHARM у хворих з серцевою недостатністю та VALIANT у хворих на ГІМ. Враховуючи, що в міокарді 75% ангіотензину I перетворюється на ангіотензин II хімазним шляхом. Також блокада рецепторів ангіотензину II першого типу не перешкоджає продовженню стимуляції рецепторів ангіотензину II другого типу, можливо за рахунок їх ефектів проявляється перевага БРА над ІАПФ. Заключним етапом роботи стала оцінка ефективності препаратів що мають мембранопротекторний ефект. Були використані: фосфокреатинин; фосфатіділхолин; таблетована форма інгібітору 5-ліпоксигенази кверцетин; триметазидин; внутрішньовенна форма інгібітору 5-ліпоксигенази кверцетина (патент на винахід за № 99127111). Маса некротичного пошкодження, розрахована по активності МБ-КФК, на 37,5 % менше у хворих які отримували МП в порівнянні з контрольною (41,7?2,6 и 66,8?5,3 г/экв; p<0,001), що свідчить про властивість досліджуваних препаратів попереджувати розповсюдження зони некрозу та о наявності у них цитопротекторних властивостей. При подальшому аналізі використання кожного із досліджуємих препаратів призводило до зниження загальної маси некрозу: 45,2?5,2 при використанні фосфокреатину; 38,7?6,2 липину; 43,4?3,5 г/экв. кверцетина проти 67,4?6,7 г/экв. у контролі 1 (p<0,01), при використанні триметазидина 39,3?4,2 г/экв. проти 66,2?6,9 г/экв. у контролі 2 (p<0,01), для кверцетина 45,2?2,1 г/экв. проти 60,6?2,8 г/экв. у контролі 3 (p<0,01). На фоні застосування МП помічено покращення сегментарної скоротливості міокарда на десяту добу ГІМ (зменшення індексу сегментарної скоротливості на 36,7%; p<0,01), в той час, як у хворих контрольної групи в ці ж самі строки захворювання виявлено її погіршення (збільшення індексу сегментарної скоротливості на 40%; p<0,05). При використанні внутрішньовенної форми кверцетина виявлена ефективність в профілактиці розвитку РПД, частота реєстрації РПД порожнини ЛШ в групі внутрішньовенного кверцетина 22,5% проти 38,1% в контрольної групі (p<0,01). Вірогідна різниця в частоті реєстрації РПД порожнини ЛШ помічені при використанні триметазидина. Частота реєстрації РПД в групі лікування складала 27,5% проти 45,0% в контролі (p<0,05). При використанні інших препаратів: фосфокреатина, фосфатіділхолину вірогідної різниці, по впливу на РПД, з групою контролю не отримано. Висновки У дисертації наведене узагальнення результатів визначення головних клініко – анамнестичних, біохімічних та інструментальних предикторів розвитку та прогресування ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка серця на підставі розробки даної концепції дане нове вирішення науково-практичної проблеми, що виявляється в обґрунтовані оптимізації медикаментозних та не медикаментозних методів лікування для попередження розвитку дилатації і які включають ургентну реваскуляризацию міокарда методами коронарного втручання та фібринолітичної терапії, антикоагулянтну підтримку та супутню кардіопротекторну терапію. Основними факторами ризику розвитку РПД (в перші 24 години) являються: передня локалізація інфаркту 73,6 % (р<0,05), чоловіча стать (р=0,04), пізній початок лікування інфаркту (р<0,05) та менше застосування методів реваскуляризації міокарда (р<0,05). Динаміка МБ-КФК, що свідчить про відкриття ІОКА та адекватність тканинної перфузії, може служити маркером в подальшому розвитку ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка. Розвиток РПД порожнини ЛШ асоціюється з відсутністю життєздатного міокарда в зоні ураження виявленому за даними стрес - ехокардіографії з добутаміном. Розвиток РПД порожнини ЛШ пов’язано з вихідним підвищенням рівня ТНФ?, в перші 6 годин ГІМ. Прогностичне значення даного показника при рівні ТНФ?, що перевищує 31 пг/мл має: чутливість – 86%, специфічність – 48%, позитивну передбачувальна точність – 46%, негативну передбачувальна точність – 86%. Критеріями наявності РПД є високий рівень ТНФ? та СРБ на десяту добу ГІМ. Рівень прозапальних маркерів ( ІЛ-6, СРБ) в перші 6 годин ГІМ не мають прогностичного значення для розвитку РПД порожнини ЛШ. Раннє відновлення провідності ІОКА як механічним (ангіопластика), так і фармакологічним шляхом, однаково ефективні в профілактиці РПД порожнини ЛШ. При проведенні стентування ІОКА помічено достовірно більш виражений ефект попередження розвитку РПД. Оптимізація фібринолітичної терапії шляхом попереднього застосування прямих антикоагулянтів (НФГ та НМГ) призвела до достовірного покращення результатів лікування внаслідок збільшення частоти реперфузії міокарда, покращення клінічного перебігу ГІМ та попередження розвитку РПД порожнини ЛШ. Використання ліпофільного інгібітору АПФ периндоприлу мало більш виражений ефект по відношення до профілактики РПД порожнини ЛШ, що поєднувалася з дисфункцією ЛШ в порівнянні з каптоприлом та еналаприлом. Призначення БРА першого типу ірбесартану достовірно більш ефективно попереджувало розвиток РПД порожнини ЛШ, ніж ІАПФ каптоприл. Додавання до ірбесартану каптоприлу не мало додаткового ефекті в профілактиці РПД порожнини ЛШ. Застосування препарату з мембранопротекторними властивостями триметазидину сприяє попередженню розвитку РПД порожнини ЛШ (39% зниження, p<0,05) а використання блокатора ліпоксигенази кверцетину ефективно захищає від розвитку дисфункції міокарда (на 53% при використанні таблетованого кверцетину, p<0,05 та на 45% при використанні внутрішньовенної форми, p<0,05). Достовірно більш виражена ефективність використання кверцетина виявлена в групі хворих без реваскуляризації. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для оцінки ризику розвитку ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка у хворих з ГКС з елевацією сегмента ST показано визначення головних факторів ризику: наявність в анамнезі перенесеного інфаркту та серцевої недостатності, передньої локалізації теперішнього інфаркту, зберігающейся оклюзією інфарктобумовившеї коронарної артерії, початково високим рівнем ТНФ? перевищуючим 31 пг/мл (чутливість – 86%, специфічність – 48%, позитивна передбачувальна точність – 46%, негативна передбачувальна точність – 86%), а також визначення групи ризику ускладнень госпітального терміну, хворих з наявністю ранньої постінфарктної дилатації по зберігающемуся високому рівню ТНФ? та СРБ до десятої доби ГІМ. Хворим на ГІМ рекомендовано проведення стрес - ехокардіографії з добутаміном з ціллю виявлення життєздатного міокарда (ішемізованого, “приглушеного” або “гібернованого ”) та визначення подальшої тактики ведення хворого. У хворих на ГКС з підйомом сегменту ST при наявності високого ризику розвитку ранньої постінфарктної дилатації рекомендовано проводити ургентне коронарне стентування, при неможливості - оптимізований режим фібринолітичної терапії з послідуючим призначенням низькомолекулярного гепарину. З метою підвищення ефективності медикаментозної терапії у хворих високого ризику розвитку ранньої постінфарктної дилатації при ГІМ, у хворих з переднім інфарктом иіокарда рекомендовано раннє (з першої доби госпіталізації) призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту останнього покоління (периндоприлу) або блокатора рецепторів ангіотензину II першого типу (ірбесартану) на фоні стандартної медикаментозної терапії. Для профілактики розвитку ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка рекомендовано використання з першої доби препаратів що володіють мембранопротекторними властивостями (триметазидину або кверцетину) за оригінальними схемами. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ: Иркин О.И. Предикторы развития и возможности профилактики ранней постинфарктной дилатации полости левого желудочка сердца // Український медичний часопис. - № 4.(42) – 2004. – С. 100 – 104. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, самостійно проводив аналіз клінічного перебігу ГІМ, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень,, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Иркин О.И. Клинические возможности использования мембранопротекторов в профилактике раннего постинфарктного ремоделирования полости левого желудочка // Репродуктивное здоровье женщины № 3 (19/204).-2004.-С. 113-117. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання різних мембранопротекторів аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Иркин О.И. Дилатация и дисфункция миокарда левого желудочка: взаимосвязь анамнеза, предшествующей патологии и клинического течения острого периода инфаркта миокарда с частотой развития дилатации полости левого желудочка // Здоровье женщины.- № 3 (19).- 2004.-С.203-207. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, самостійно проводив аналіз клінічного перебігу захворювання, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень,, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Иркин О.И. Сравнение эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприлу, блокатора рецепторов ангиотензина II первого типа ірбесартану и их комбинации в профилактике ранней постинфарктной дилатации полости левого желудочка // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва.- № 3.- 2004.- С.35-41. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, самостійно проводив аналіз клінічного перебігу захворювання, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень,, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Бобров В.А., Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Попов Е.Р., Рухленко С.Н., Антонов А.Я. Применение мембранопротекторов при остром инфаркте миокарда: воздействие на электрическую, нестабильность сердца и гемодинамику// Український кардіологічний журнал. - № 3. – 1996. – С. 24 – 28. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання різних мембранопротекторів аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Шкляр Л.В., Брыль Ж.В., Попов Е.Р., Антонов А.Я. Влияние антиоксиданта триметазидина (предуктала) на размер зоны некроза и, внутрисердечную гемодинамику у больных с острым инфарктом миокарда // Український кардіологічний журнал. - № 5-6. – 1996. – С. 33 – 36. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання тіметазидину, аналізував результати ехокардіографічних, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко О.М., Долженко М.М., Иркин О.И., Солярик О.О., Кожухов С.М., Шумаков О.В., Скаржевський О.А. Виявлення життєздатного міокарда у хворих із гострим інфарктом міокарда за даними стрес-ехокардіографії з добутаміном// Український кардіологічний журнал.-1999.-№2.- С.6-8 (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, що складалося з проведення стресс-ехокардіографії з добутаміном, проводив аналіз и статистичну обробку даних, готовив матеріали у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шумаков А.В., Кушнир С.П., Скаржевский А.А., Солярик О.О., Лутай Я.М. Опыт сочетанного применения ангиотензинпревращающего фермента капотена и блокатора рецепторов ангиотензина II ірбесартану в раннем периоде острого инфаркта миокарда// Українськиий Кардіологічний журнал –2000.-№3.-С.5- 8. (Лікував та приймав участь в обстеженні хворих, брав участь в розробці схеми використання різних ІАПФ та блокатора рецепторів ангиотензину, самостійно проводив обробку та аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Скаржевский А.А., Иркин О.И., Солярик О.О., Кожухов С.Н. , Кушнир С.П., Шкляр Л.В. Применение низкомолекулярного гепарина фраксипарина у больных с острым инфарктом миокарда после проведения фибринолитической терапии с использованием стрептокиназы // Український кардіологічний журнал. - № 4. – 1999. – С. 19 – 22. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, аналізував результати ехокардіографічних даних, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Мойбенко А.А., Иркин О.И., Кожухов С.Н., Максютина Н.П., Шкляр Л.В.,. Шаламай А.С. Первый опыт применения внутривенной формы ингибитора 5-липоксигеназы у больных с острым инфарктом миокарда: клинико-гемодинамические параллели, влияние препарата на размеры некроза// Український кардіологічний журнал. - № 1-2. – 2000. – С. 5 – 9. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, проводив розробку схеми використання корвитину і статистичній обробці результатів). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Бриль Ж.В., Шумаков А.В., Скаржевский А.А., Солярик О.О., Лутай Я.М. Неінвазивні електрофізіологічні маркери віддаленного прогнозу у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда // Українськиий Кардіологічний журнал – 2001. - № 1. - С. 11-15. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, самостійно проводив аналіз клінічного перебігу ГІМ, розраховував та аналізував показники, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кушнир С.П., Брыль Ж.В., Солярик О.О., Шкляр Л.В. Сравнительная оценка эффективности блокатора рецепторов ангиотензина II ірбесартану и его сочетанного применения с каптоприлом при остром инфаркте миокарда: сопоставимое влияние на размер некроза и процессы раннего ремоделирования сердца// Українськиий Кардіологічний журнал –№2.-2001.-С.11-17. (Лікував та приймав участь в обстеженні хворих, брав участь в розробці схеми використання блокатора рецепторів ангиотензину, самостійно проводив обробку та аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Скаржевский А.А., Иркин О.И., Шкляр Л.В. Повышение эффективности фибринолитической терапии при раннем применении низкомолекулярного гепарина надропарина (фраксипарина) до введения стрептокиназы у больных с острым инфарктом миокарда: сравнение с нефракционированным гепарином в проспективном рандомизированном открытом исследовании // Український кардіологічний журнал. - № 5. – 2001. – С. 5 – 10. (Лікував та приймав участь в обстеженні хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко О.М., Кожухов С.М., Иркин О.И., Соколов Ю.М., Соколов М.Ю., Костенко Л.М., Шкляр Л.В. Підвищення ефективності реваскуляризації міокарда шляхом блокади 5-ліпоксигенази у хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST // Українськиий Кардіологічний журнал –2001.-№6.-С.6-10. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, проводив розробку схеми використання корвитину і статистичній обробці результатів приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Шумаков А.В. Скаржевский А.А. Динамика маркеров негомогенности деполяризации и реполяризации миокарда у больных с острым инфарктом миокарда и их коррекция при лечении низкомолекулярным гепарином надропарином // Ліки України. – № 1. – 2002. - С. 54-56. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, розраховував та аналізував показники ЕКГ ВП, ВСР та дисперсії інтервалу QT, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И, Кожухов С.Н., Бриль Ж.В. Возможности фармакологической защиты миокарда при ишемии – реперфузии в эксперименте и клинической практике // Ліки України. – № 7-8.(50-61) – 2002. - С. 2-11. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, розраховував та аналізував показники ЕКГ ВП, ВСР та дисперсії інтервалу QT, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кушнир С.П., Брыль Ж.В., Солярик О.О., Шкляр Л.В. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и каптоприлу у больных с острым инфарктом и сопутствующей артериальной гипертензией // Український кардіологічний журнал. - № 2. – 2002. – С. 10 – 14 (Приймав участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводив аналіз клінічного перебігу ГІМ, приймав участь в підготовці матеріалів до друку). Пархоменко А.Н. , Скаржевский А.А. , Иркин О.И., Шкляр Л.В. Дисфункция эндотелия у больных Остром инфарктом миокарда при применении стрептокиназы: возможности ее коррекции низкомолекулярным гепарином надропарином // Кровообіг та гемостаз. - 2003.-№2.-С.54-59. (Лікував та приймав участь в обстеженні хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Кушнир С.П., Шумаков А.В., Иркин О.И., Солярик О.О. Влияние раннего применения каптоприлу и ірбесартану на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с острым инфарктом миокарда // Українськиий Кардіологічний журнал –2003.-№5.-С.9-13. (Приймав участь в обстеженні хворих, брав участь в розробці схеми використання блокатора рецепторів ангиотензину, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Соколов Ю.Н., Иркин О.И., Соколов М.Ю., Скаржевский А.А., Кушнир С.П., Кожухов С.Н., Лутай Я.М., Шкляр Л.В., Шумаков А.В., Солярик О.О., Довгань Н.В., Гурьева О.С. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: новые возможности восстановления коронарной и тканевой перфузии // Український кардіологічний журнал. - № 1. – 2004. – С. 41 – 48. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, розраховував та аналізував показники, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Бриль Ж.В., Шкляр Л.В., Кушнир С.П. Кардиозащитное действие блокатора липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты при остом коронарном синдроме с подъемом сегмента ST: влияние не размер некроза, параметры гемодинамики и результаты программируемой стимуляции желудочков сердца // Українськиий терапевтичний журнал –№2.-2004.- С.48-55. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, проводив розробку схеми використання корвитину і статистичній обробці результатів приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Иркин О.И., Пархоменко А.Н., Кушнир С.П., Солярик О.О., Лутай Я.М. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента разных поколений при остром инфаркте миокарда: влияние на процесс ранней дилатации полости левого желудочка// Український кардіологічний журнал. - № 3. – 2004. – С. 26 – 29. (Лікував та приймав участь в обстеженні переважної більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання різних ІАПФ, самостійно проводив обробку та аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Гавриленко Т.И., Корнилина Е.М., Пономарева Г.В. Взаимосвязь уровня противовоспалительных цитокинов и С - реактивного белка c развитием ранней постинфарктной дилатации полости левого желудочка сердца // Український кардіологічний журнал. - № 4. – 2004. – С. 39–43. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, приймав участь в підготовці статті до друку). Деклараційний патент України 32350 А. 61К 31/725 Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда / Пархоменко О.М., Скаржевський О.А., Іркін О.І., Шумаков О.В. № 99042083 //  Бюл. П.В. № 7-ІІ.-2000. (Провів теоретичне обґрунтування практичного впровадження фраксипарину в лікуванні гострого інфаркту міокарда, подав заявку и отримав деклараційний патент України на винахід). Деклараційний патент України 45901 А 7А61В5/0402,0452,0468 Спосіб визначення наявності резидуальної ішемії в зоні інфаркту в підгострому періоді інфаркту міокарда / Пархоменко О.М., Іркін О.І., Шумаков О.В., Солярик О.О., Кожухов С.М., Скаржевський О.А. №2001107091 // Бюл. П.В.№ 4.- 2002 (Приймав участь в теоретичному обґрунтуванні способу визначення наявності резидуальної ішемії при гострому інфаркті міокарда, подав заявку и отримав деклараційний патент України на винахід). Деклараційний патент України 45902 А 7А61В5/0402,0452,0468 Спосіб визначення стану інфарктзумовившої коронарної артерії в гострій фазі інфаркту міокарда / Пархоменко О.М., Іркін О.І., Шумаков О.В., Шкляр Л.В., Скаржевський О.А. №2001107092// Бюл. П.В. № 4.- 2002. (Приймав участь в теоретичному обґрунтуванні методу визначення стану інфарктзумовившої коронарної артерії, подав заявку и отримав деклараційний патент України на винахід). Деклараційний патент України 54285 А А 61К31/455 Застосування ірбесартану як кардіопротектора при гострому інфаркті міокарда / Пархоменко О.М., Іркін О.І., Кушнір С.П. №2002075717 // Бюл. П.В. №2.- 2002. (Приймав участь в теоретичному обґрунтуванні практичного впровадження ірбесартану в лікуванні гострого інфаркту міокарда, брав участь в оформленні заявки и отримав деклараційний патент України на винахід). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шкляр Л.В., Антонов А.Я.. Применение антиоксиданта триметазидина (предуктала) в комплексной терапии острого инфаркта миокарда // Терапевтический архив. - 1996. №9- С.47-52. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання тіметазидину, аналізував результати ехокардіографічних, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Савицкий С.Ю., Иркин О.И. Снижение содержания трийодтиронина в плазме крови у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология.- 1998.- №8.- С.61-64. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих і статистичній обробці результатів). Parkhomenko А., Irkin O., Kushnir S., Bryl Z. , Soliarik O., Shkliar L. Additional effects of irbesartan when compared to captopril in the prevention of post-infarction left ventricular dilatation // Acta Cardiologica-2002.- №1. Vol.-57-P.61-63. (Лікував та приймав участь в обстеженні декілька хворих, брав участь в розробці схеми використання блокатора рецепторів ангиотензину, проводив обробку та аналізував результати ехокардіографічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кушнир С.П. Клинические аспекты постинфарктного ремоделирования левого желудочка // Доктор-№4(8).-2001.-С.36-40. (Самостійно оформив у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шкляр Л.В. Применение неотона в комплексной терапии острого инфаркта миокарда // Серцево-судинна хірургія, щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України, 2000, вип.8 С.173-176. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання неотону, аналізував результати ехокардіографічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Бриль Ж.В., Шумаков А.В., Кушнир С.П., Скаржевский А.А., Солярик О.О., Лутай Я.М. Клинико-гемодинамические эффекты применения капотена в ранние сроки инфаркта миокарда // Серцево-судинна хірургія, щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України, 2000, вип.8, c.177-179. (Лікував та приймав участь в обстеженні декілька хворих, проводив обробку та аналізував результати ехокардіографічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шумаков А.В., Перепелица М.В., Скаржевский А.А., Солярик О.О., Лутай Я.М. Неінвазивні маркери несприятливого перебігу післяінфарктного періоду // Серцево-судинна хірургія, щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2000. - вип.8.- С.179-183. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, розраховував та аналізував показники, самостійно оформив результати дослідження у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Скаржевский А.А., Кожухов С.Н., Солярик О.О., Шумаков А.В., Кушнир С.П., Шкляр Л.В., Лутай Я.М. Тромболитическая терапия в лечении острого инфаркта миокарда: клинико-инструментальные критерии эффективности и возможности оптимизации вмешательства // Сборник научных трудов “Достижения и перспективы развития терапии в канун ХХI века”.Харьков 2000. С. 321-329. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні переважної більшості хворих, самостійно проводив аналіз клінічного перебігу ГІМ, приймав участь в підготовці матеріалів до друку). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шкляр Л.В., Солярик О.О., Кожухов С.Н., Скаржевский А.А., Шумаков А.В., Кушнир С.П. Кардиозащитное действие мембранопротекторов у больных острым инфарктом миокарда: особенности воздействия в зависимости от эффективности тромболитической терапии // Серцево-судинна хірургія, щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України, 1999, вип.7.-c.232-236 (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання різних мембранопротекторів аналізував результати ехокардіографічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді статті). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шкляр Л.В., Рухленко С.Н., Холоденко Н.Н. Профилактика ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда с помощью предуктала // Тез. докл. 5 Конгресса кардиологов Украины, Киев.-1997.- С.72 (Приймав участь у лікуванні та клінічному обстеженні більшості хворих, статистичному співставленні результатів та підготовив матеріали до друку). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Шкляр Л.В., Брыль Ж.В., Антонов А.Я., Горелин Д.М. Кардиозащитный эффект триметазидина при остром инфаркте миокарда: воздействие на гемодинамику и размер зоны некроза // Тез. докл. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва.- 1997.- С. 20 (Приймав участь у лікуванні та клінічному обстеженні більшості хворих, статистичному співставленні результатів та підготовив матеріали до друку). Parkhomenko A., Irkin O., Bryl Z. 5-lipoxygenase inhibitor quercetin cytoprotective effi cacy in early left ventricular dilatation and electrical instability prevention after acute myocardial infarction // 37th World Congress Intern.College of Angiol.,Absrtacts Book, Istambul.- 1997 .-P.27-28 (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали у вигляді тезисів). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шкляр Л.В., Кожухов С.Н., Солярик О.О., Антонов А.Я. Эффективность использования мембранопротекторов у больных с острым инфарктом миокарда при успешном применении фибринолитических средств // Укр. кардиол. ж.- 1998.- №4 10 дод.-С. 12. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання різних мембранопротекторів аналізував результати ехокардіографічних та біохімічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, приймав участь в оформленні результатів у вигляді тезисів). Пархоменко А.Н., Савицкий С.Ю., Иркин О.И., Кушнир С.П. Синдром эуритеоидной недостаточности у больных с инфарктом миокарда - маркер неблагоприятного прогноза? // Укр.кардиол. ж-л.- 1998.- №4 10 дод.-С. 13 (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали у вигляді тезисів). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Солярик О.О., Скаржевский А.А., Шумаков А.В., Брыль Ж.В., Кожухов С.Н. Стресс-эхокардиография с добутамином у больных острым инфарктом миокарда в ранние сроки заболевания // Перший український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Київ.- 1999.- С.48-49. (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, що складалися з проведення СЕД, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали у вигляді тезисів). Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Skarzhevsky A.A., Shklyar L.V., Kozhuhov S.N. Comparison between fraxiparine and unfractionated heparin after thrombolysis for acute myocardial infarction: an open blind randomized pilot trial // 3rd International congress of Polish cardiac society Warsaw/- 1999.- P40. (Лікував та приймав участь в обстеженні переважної більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, проводив статистичну обробку даних, самостійно оформив результати у вигляді тезисів). Пархоменко О.М., Долженко М.М., Солярик О.О., Іркін О.И., Кожухов С.М., Скаржевський О.А., Шумаков О.В. Виявлення життєздатного міокарда у хворих з ранньою післяінфарктною ішемією за допомогою стресс-ехокардіографії з добутаміном // Українська науково-практична конференція кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”.- 1999.- С.17-18 (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, що складалися з проведення СЕД, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали до друку). Пархоменко А.Н., Солярик О.О., Иркин О.И., Скаржевський А.А. Применение низкомолекулярного гепарина (надропарина) у больных с острым инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса // Українська науково-практична конференція кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”.- 1999.- С.19-20. (Лікував та приймав участь в обстеженні переважної більшості хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, проводив статистичну обробку даних, оформив результати до руку). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кожухов С.Н., Скаржевський А.А., Новые подходы применению низкомолекулярного гепарина надропарина при остром инфаркте миокарда // Тези доповідей об’еднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”.- 1999.-С.148. (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали у вигляді тезисів). Довженко М.Н., Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Солярик О.О., Кожухов С.Н., Шумаков А.В., Скаржевський А.А. Определение резидуальной ишемии миокарда с помощью стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с ранней постинфарктной стенокардией // Тези доповідей 3-го з’їзду російської асоціації фахівців з ультразвукової діагностики у медицині.- 1999.-С.48. (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, що складалися з проведення СЕД, проводив статистичну обробку даних, готовив матеріали у вигляді тезисів). Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Kozhukhov S.N., Bryl Z.V., Skarzhevsky A.A., Solarik O.O., Shumakov A.V. Cardioprotective effects of 5-lipoxigenase inhibitor quercetine in thrombolysed patients with acute myocardial infarction // XXII Congress of the European Society of Cardiology. Amsterdam (The Netherlands). - 2000. - Europ. Heart J. - 2000 - Vol 21. (suppl.).- P. 476. (Приймав участь в лікуванні та обстеженні більшості хворих, проводив розробку схеми використання корвитину і статистичній обробці результатів). Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Skarzhevsky A.A., Shklyar L.V., Shumakov A.V. Fraxiparine versus unfractioned heparin after thrombolysis for acute myocardial infarction // 8th Alpe Adria cardiology meeting. Slovenia.- 2000.- P. 62. (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали у вигляді тезисів). Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Shumakov A.V.,Solarik O.O., Bryl G.V. Whether is essential hypertension the negative prognostic factor in the patients after myocardial infarction? // 18th Scientific Meeting of the Internatijnal Society of Hypertension. Chicago.- 2000.- P.2.25. (Лікував та приймав участь у лікуванні та клінічному обстеженні більшості хворих). Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Shumakov A.V.,Solarik O.O., Skarzhevsky A.A. Diagnostic significance of stress-echocardiography with dobutamine in early terms of acute myocardial infarction // Xes jurnees europeennes de la societe francaise de cardiologie. Paris.- 2000.- P. С226. (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, що складалися з проведення СЕД, проводив статистичну обробку даних, готовив матеріали у вигляді тезисів). Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В., Шумаков А.В., Шкляр Л.В., Кушнир С.П., Солярик О.О. Кардиозащитное действие комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора рецепторов ангиотензина II в ранние сроки острого инфаркта миокарда //Тези наукових доповідей VI Конгресу кардіологів України – Київ.- 2000.-С.127 (Приймав участь у лікуванні та клінічному декілька хворих, статистичному співставленні результатів та підготовив матеріали до друку). Пархоменко А.Н., Кожухов С.Н., Иркин О.И., Шкляр Л.В., Солярик О.О. Применение ингибитора 5-липоксигеназы корвитина у больных острым инфарктом миокарда с высоким лейкоцитозом: влияние на зону некроза и внутрисердечную гемодинамику //Тези наукових доповідей VI Конгресу кардіологів України – Київ.- 2000.-С.127 (Приймав участь в обстеженні багатьох хворих, проводив аналіз и статистичну обробку даних по групам, готовив матеріали у вигляді тезисів). Скаржевский А.А., Иркин О.И., Шумаков А.В., Шкляр Л.В. Повышение эффективности фибринолитической терапии при назначении низкомолекулярного гепарина у больных острым инфарктом миокарда //Тези наукових доповідей VI Конгресу кардіологів України – Київ.- 2000.-С.130 (Лікував та приймав участь в обстеженні багатьох хворих, брав участь в розробці схеми використання фраксипарину, проводив аналіз и статистичну обробку даних, готовив матеріали у вигляді тезисів). Parkhomenko A.N., Irkin O.I., Kushnir S.P., Bryl G.V., Solarik O.O., Shkliar L.V. Additional effects of irbesartan when compared to captopril in the prevention of post-infarction left ventricular dilatation // 18th European Congress of the International Society of Non-Invasive Cardiology. – Krakow. – 2001. - P.35. (Лікував та приймав участь в обстеженні більшості хворих, проводив аналіз клінічного перебігу ГІМ, аналізував результати ехокардіографічних обстежень, проводив статистичну обробку даних, брав участь в підготовки матеріали до друку). Shumakov A., Parkhomenko A., Irkin O., Dovgan N. Does prognostic of noninvasive depolarization abnormality markers can be improved by combination with parameters of repolarization inhomogeneity or systolic function after acute myocardial infarction ? // Acute cardiac care 2004, European society of cardiology working group on acute cardiac care.- Rome.- 2004.-P.58. (Приймав участь в обстеженні більшості хворих, , аналізував результати ехокардіографічних та електрофізіологічних обстежень, проводив статистичну обробку, брав участь в підготовки матеріали до друку у вигляді тезисів). Skarzhevsky A., Irkin O., Kozhukhov S., Parkhomenko A. Direct thrombin inhibitor, unfractionated or low molecular weight heparin prior to the streptokinase for acute myocardial infarction: evaluation of efficiency and safety in open blind randomized trial // Acute cardiac care 2004, European society of cardiology working group on acute cardiac care.- Rome.- 2004.-P.58. (Лікував переважну більшість хворих, брав участь в обстеженні більшості хворих, проводив статистичну обробку даних, брав участь в підготовки матеріали у вигляді тезисів). АНОТАЦІЯ Іркін О. І. Рання постінфарктна дилатація порожнини лівого шлуночка: причини виникнення та можливості профілактики.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Інститут кардіології ім. Акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2004. Дисертація присвячена вивченню причин розвитку ранньої постінфарктної дилатації (РПД) порожнини лівого шлуночка (ЛШ) серця що виникає в гострому періоді інфаркту міокарду та оптимізації лікування гострого інфаркту міокарду (ГІМ) з ціллю профілактики РПД. Визначено вплив антропологічних, анамнестичних, клініко-лабораторних та інструментальних показників на частоту розвитку РПД. Виявлені взаємозв’язки між рівнем маркерів системного запального процесу, величиною пошкодження, наявністю життєздатного міокарду та розвитком РПД. Доведено що раннє відновлення прохідності ІОКА як механічним (ангіопластика) та фармакологічним шляхом, однаково ефективні в профілактиці РПД порожнини ЛШ. Оптимізація фібринолітичної терапії шляхом попереднього застосування прямих антикоагулянтів (НФГ та НМГ) веде до збільшення частоти реперфузії міокарду. Показано що використання БРА II першого типу більш ефективно попереджує розвиток РПД порожнини ЛШ, ніж ІАПФ. Виявлена ефективність використання препаратів з мембранопротекторними властивостями: триметазидина та кверцетина в попередженні розвитку РПД порожнини ЛШ. Ключові слова: гострий інфаркт міокарду, дилатація порожнини лівого шлуночка, запалення, маркери розвитку, лікування, фібринолітична терапія, ангіопластика, ренінангиотензинова система, мембранопротектори. АННОТАЦИЯ Иркин О. И. Ранняя постинфарктная дилатация полости левого желудочка: причины возникновения и возможности профилактики. - Рукопись Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности - кардиология. Институт кардиологии им. Акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена изучению причин развития ранней постинфарктной дилатации (РПД) полости левого желудочка (ЛЖ) сердца возникающей в остром периоде инфаркта миокарда и оптимизации лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) с целью профилактики РПД. Определено влияние раннее перенесенного инфаркта миокарда, наличия хронической недостаточности кровообращения в анамнезе, принадлежности к мужскому полу больных и передней локализацией инфаркта на частоту развития РПД. У больных с развитием дилатации и дисфункции ЛЖ в течении первых десяти суток ОИМ отмечается более позднее начало лечения инфаркта и меньшее использование методов реваскуляризации реже регистрируется открытие ИЗКА (по данным неинвазивного мониторирования МБ-КФК) и увеличение времени нормализации гиперферментемии. Даже при успешной реваскуляризации миокарда у больных с дилатацией полости ЛЖ отмечается более позднее время достижения пика МБ-КФК и нормализации гиперферментемии. Этот факт может свидетельствовать о неадекватности тканевой перфузии. Выявлены взаимосвязи между уровнем маркеров системного воспалительного процесса, величиной поражения, наличием жизнеспособного миокарда и развитием РПД. Развитие РПД полости ЛЖ связано с исходным повышением уровня ФНО?, в первые 6 часов ОИМ. Прогностическое значение данного показателя при его уровне, превышающем 31 пг/мл (чувствительность – 86%, специфичность – 48%, позитивная предсказательная точность – 46%, негативная предсказательная точность – 86%). Критериями наличия РПД являются сохранение высокого уровня ТНФ? и СРБ к десятым суткам ОИМ. Уровень провоспалительных маркеров (лейкоциты, ИЛ-6, фибриноген, СРБ), в первые 6 часов ОИМ не имеют прогностического значения для развития РПД полости ЛЖ. Определены ключевые позиции терапевтического воздействия с целью предотвращения развития РПД полости ЛЖ. Выявлено, что проведение реканализации ИЗКА как механическим (ангиопластику), так и фармакологическим путем, одинаково влияют на процессы раннего ремоделирования полости ЛЖ, и только при проведении стентирования ИЗКА отмечен более выраженный эффект предупреждения развития РПД. В исследовании отмечалось достоверное улучшение результатов ФТ при условии предварительного использования прямых антикоагулянтов (НФГ и НМГ) вследствие увеличения частоты реперфузии миокарда, улучшения клинического течения ОИМ и предотвращения развития РПД полости ЛЖ. Применение антикоагулянтной терапии как низкомолекулярным гепарином (НМГ), так и при внутривенном введении нефракционированного гепарина (НФГ) достоверно не влияло на развитие РПД. При использовании НФГ в подкожной схеме отмечено более частое развитие РПД. Проведена оценка эффективности ИАПФ, ЛЖ БРА II 1-го типа и их комбинации методом пошагового многофакторного регрессионного анализа с использованием регрессионной модели. В результате применения препаратов, воздействующих на РААС, показано достоверное влияние на развитие РПД полости ЛЖ, p=0,046. Отмечено более выраженное влияние на частоту развития РПД полости ЛЖ БРА II 1-го типа, p=0,012. В меньшей степени, однако, также достоверное, влияние имели ИАПФ. При сравнении эффективности ИАПФ (каптоприла), БРА II 1-го типа (ирбесартана) и их комбинации показано, что применение БРА II 1-го типа ирбесартана более эффективно чем применение каптоприла предотвращало развитие РПД полости ЛЖ, 13,2% против 32,5%, р<0,05. Также выявлено, что применение ИАПФ различных поколений одинаково влияют на частоту развития РПД и отмечены достоверные различия. При анализе частоты сочетанного развития дилатации с дисфункцией миокарда ЛЖ, что рассматривается в качестве критерия “декомпенсации” ремоделирования сердца, отмечены достоверные различия. Так, в группе периндоприла РПД сопровождалась дисфункцией в 10,3% случаев, тогда как на фоне применения эналаприла в 21,6% случаях (p <0,05), при применении каптоприла 18%, p <0,1. Большая эффективность ИАПФ третьего поколения может говорить о наличии дополнительных эффектов препаратов этого поколения. Оценка эффективности препаратов, обладающих мембранопротекторным действием, проводилась по оценке массы некротического поражения. Масса рассчитывалась по активности МБ-КФК и составила на 37,5 % меньше у больных получавших МП по сравнению с контрольной (41,7?2,6 и 66,8?5,3 г/экв; p<0,001), что свидетельствует о способности исследуемых препаратов предотвращать распространение зоны некроза и о наличии у них цитопротекторных свойств. На фоне применения МП обнаружено улучшение сегментарной сократимости миокарда к десятым суткам ОИМ (уменьшение индекса сегментарной сократимости на 36,7%; p<0,01), в то время как у больных контрольной группы в эти же сроки заболевания выявлено ее ухудшение (увеличение индекса сегментарной сократимости на 40%; p<0,05). При применении внутривенной формы кверцетина выявлена эффективность в профилактике развития РПД, частота регистрации РПД полости ЛЖ в группе внутривенного кверцетина 22,5% против 38,1% в контрольной группе (p<0,01). Достоверные отличия в частоте регистрации РПД полости ЛЖ отмечены при применении триметазидина, Частота регистрации РПД в группе лечения составляла 27,5% против 45,0% в контроле (p<0,05). Разработаны новые методы оптимизации лечебных воздействий при ОИМ способствующие более выраженному снижению частоты возникновения РПД. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, дилатация полости левого желудочка, воспаление, маркеры развития, лечение, фибринолитическая терапия, ангиопластика ренинангиотензиновая система, мембранопротекторы. SUMMARY Irkin O.I. Early postinfarction dilatation of left ventricle: causative factors and possibilities of prevention. – Manuscript. Thesis for completion of degree of Doctor of Science in medicine, majoring in cardiology/. M.D. Strazhesko Institute of Cardiology of Academy of Medical Sciences, Kyiv, Ukraine The thesis deals with assessment of factors predisposing or leading to development of early left ventricular dilatation after acute myocardial infarction and aims to improve management of acute myocardial infarction (AMI) and to prevent early postinfarction dilatation (EPD) of left ventricle (LV). We have evaluated relationships between anthropometrics data, anamnesis, clinical , laboratory data and development of EPD. We have established that anterior location of MI, male sex, prolonged time to treatment, failure to use revasculatization techniques and level of TNF-alfa greater than 31pg/ml were main contributors in LV EPD. TNF-alfa criterion had sensitivity of 86%, specificity of 48% and positive predictive value of 48% and negative predictive value of 86% in regarding prediction of EPD. We have found the relationship between level of inflammatory markers and extent of myocardial damage, presence of viable myocardium and development of EPD. We have determined key points of EPD of left ventricular cavity. We have developed new methods of optimization of treatment modalities of acute myocardial infarction for more substantial decrease of rates of development of EPD. Key words: acute myocardial infarction, left ventricular dilatation, inflammation, markers, treatment, fibrinolytic therapy, angioplasty, rennin- angiotensin system, membranoprotectors. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ БРА – блокатори рецепторів ангіотензину II БГПР IIb/IIIa – блокатори глікопротеінових рецепторів тромбоцитів типа IIb/IIIa ГІМ – гострий інфаркт міокарда ГКС – гострий коронарний синдром ГЛЖН – гостра лівошлуночкова недостатність ЖМ – життєздатний міокард ІАПФ – інгібітор ангіотензин - перетворюючого ферменту ІХС – ішемічна хвороба серця ІОКА – інфаркт-обумовлена коронарна артерія ІЛ-6 - інтерлейкін-6 КДІ – кінцево - діастолічний індекс КДО – кінцево-діастолічний об’єм КСІ – кінцево-систолічний індекс КСО – кінцево-систолічний об’єм КФК – креатинфосфокіназа ЛШ – лівий шлуночок МБ-КФК – МБ фракція креатинфосфокінази НК – недостатність кровообігу НМГ – низькомолекулярний гепарин НФГ – нефракціонований гепарин ПТКА – перкутана транслюминальна коронарна ангіопластика РПД - рання постінфарктна дилатация СН – серцева недостатність СРБ - С- реактивний білок ТНФ-? - фактор некрозу пухлини альфа ФВ – фракція викиду ФТ – фібринолітична терапія ШЕС – шлуночкова екстрасистолія ЧСС – частота серцевих скорочень ЭКГ – електрокардіографія ЭхоКГ – ехокардіографія PAGE \* Arabic 1 p<0,05

Похожие записи