Державна установа

“Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”

ДОНЦОВ Вадим Валерійович

УДК 616.001.5.71?07?08:616?005.4.74

Рання діагностика та комплексне лікування гострої ішемії м’язів при
травмах кінцівок у постраждалих в дорожньо-транспортних подіях

14.01.21- травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут патології хребта та
суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”.

Науковий керівник: доктор медичних наук

ТАНЬКУТ Володимир Олексійович

Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора
М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, головний науковий
співробітник відділу патології суглобів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнілійович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор
кафедри ортопедії та травматології

доктор медичних наук професор

ЛІТВИН Юрій Павлович

Дніпропетровський державний медичний університет МОЗ України, завідуючий
кафедрою екстремальної медицини

Захист відбудеться “_22_” __лютого____ 2008 р. об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи “Інститут
патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії
медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка
Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “_22_” ___січня_______ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук

професор В.О.Радченко

Актуальність теми. Проблема діагностики і лікування постраждалих з
травмами кінцівок, що супроводжуються ушкодженнями кісток і м’яких
тканин (м’язів, судинно-нервових утворень та ін.), є однією з найбільш
складних і актуальних в травматології та ортопедії. Це пов’язано із
збільшенням тяжкості самої травми і постійним зростанням
дорожньо-транспортного травматизму, а також з існуючими складнощами в
наданні адекватної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному і
ранньому госпітальному етапах (О.О.Корж і співавт., 1981; 1983;
К.А.Теодорідіс, 1998; М.О.Корж і співавт., 1999; Г.В.Гайко,
А.В.Калашніков, 2001; 2005).

В Україні за останні 5 років зареєстровано 250 195 ДТП, в яких загинуло
майже 40000 чол. і травмовано близько 250000 чол., при цьому кількість
загиблих на 100 постраждалих в середньому склала 15 чол., у той же час в
країнах ЄС – 2-6 чол. Смертність на догоспітальному етапі складає 57 %
(М.О.Корж, В.О.Танькут, 1999; Г.В.Гайко, А.В.Калашніков та ін., 2001;
2005). Характерними ознаками сучасної автодорожньої травми є її
поліорганність і тенденція до зростання тяжкості самих ушкоджень
(Г.В.Бець, В.Г.Ринденко, 1988; В.Г.Климовицький, В.М.Пастернак та ін.,
2004; М.О.Корж, Д.Д.Бітчук, 2004).

При цьому багато питань надання медичної допомоги постраждалим в ДТП на
догоспитальному етапі повністю не вирішені, помилки при постановці
діагнозів зустрічаються в 15-18 %, транспортна іммобілізація не
застосовується в 20-22 %; у 17-22 % випадків постраждалі доставляються
до лікувальних установ попутним транспортом. Все це призводить в 40-50 %
до тяжких ускладнень при лікуванні цієї категорії хворих, збільшення
летальності в 30-45 % та інвалідності в 17?24 % (А.І.Процик, 1987; 1989;
С.М.Журавльов, 1999; О.К.Попсуйшапка і співавт., 1999; С.Д.Шевченко і
співавт., 2001; A.N.Katsamouris, K.Steriopoulos et al., 1995).

За останній час спостерігається збільшення числа постраждалих з тяжкими
відкритими переломами кісток кінцівок (О.К.Попсуйшапка, В.І.Дубас, 2001;
О.І.Рибачук та ін., 2001; К.К.Романенко, 2002; Ю.П.Литвин та ін., 2002;
2003). Крім того, клінічні спостереження показали, що при травмах
кінцівок в результаті ДТП в 40-60 % випадків ушкоджуються м’язи і
судинно-нервові утворення. Це, як правило, своєчасно не діагностується,
а значить, не враховується при проведенні екстрених лікувальних заходів
(В.В.Кованов, 1975; М.О.Корж, Л.Д.Горідова та ін., 2005; Ю.П.Литвин,
А.Г.Кушніренко, І.П.Чабаненко, 2005).

Слід підкреслити, що наявність ушкоджень м’яких тканин практично в 80 %
випадків ускладнює перебіг переломів кісток сегментів, призводить до
сповільненого зрощення переломів і розвитку таких ускладнень, як
ішемічні контрактури, тяжкі нейротрофічні порушення, що в свою чергу
веде до розвитку інвалідності постраждалих (Д.О.Яременко і співавт.,
1987; В.Г.Леськов, 1999; В.О.Радченко і співавт., 2004; Л.М.Анкін,
М.Л.Анкін, 2005; V.Radonic et al, 1995).

Складним і остаточно не розв’язаним питанням в травматології є рання
діагностика і лікування постраждалих з травмами кінцівок, що
супроводжуються гострою ішемією м’язів та порушенням гемодинаміки в
ураженому сегменті. При цьому відбуваються різні розлади периферичного
кровообігу, що негативно впливає на перебіг захворювання: сповільнюється
консолідація переломів, виникають тромбоемболічні ускладнення,
розвивається “компартмент-синдром” та стійкі нейротрофічні розлади. Все
це веде до подовження термінів лікування постраждалих, а також до
тривалого і тяжкого порушення функції травмованої кінцівки (С.С.Страфун,
1991; Т.Б.Василькова, 1993; А.В.Калашніков, 2002; С.С.Страфун і
співавт., 2003; S.I.Silas et al., 1995; A.Platz et al, 1998).

У цих випадках нерідко доводиться вирішувати питання про збереження або
ампутацію кінцівки з урахуванням характеру порушень життєздатності
тканин ушкодженого сегмента, при цьому важливе значення має рання і
якісна діагностика порушень кровообігу (Г.Г.Голеніхин, Е.А.Распопова та
ін., 2000; В.В.Костенко та ін. 2002; П.В.Нікітін, 2005; A.L.Willam et
al., 1968; S.I.Silas et al., 1995).

Існуючі об’єктивні методи оцінки регіонарного кровообігу і тканинного
метаболізму, такі як реовазографія, термографія, ультразвукове
дослідження та ін., можуть застосовуватися лише на госпітальному етапі.
У той же час відомо, що травматичні ушкодження кінцівок, які
супроводжуються порушенням периферичного кровообігу, ішемією тканин,
небезпечні своїми ранніми патологічними змінами в судинах, нервах,
м’язах (В.В.Голубєв, 1976; М.М.Абакумов та ін., 2001; В.Г.Климовицький,
В.Ю.Худобін та ін., 2002; М.О.Корж, Л.Д.Горідова та ін., 2005). Це
потребує удосконалення ранньої і в повному обсязі діагностики ушкоджень
кінцівок, що в сукупності з клініко-рентгенологічними і лабораторними
методами дозволить отримати повнішу інформацію про тип і характер
ушкоджень, оптимізувати лікувальну тактику і створити оптимальні умови
для лікувального процесу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану науково-дослідних робіт Державної установи
“Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН
України” (“Удосконалення системи надання медичної допомоги потерпілим
при ДТП”, шифр теми ЦФ.2001.8.АМНУ, держреєстрація №0101U000653.
Дисертант на основі клініко-рентгенологічних і електрофізіологічних
досліджень одержав нові знання про особливості клінічного перебігу
патологічного процесу при травмах кінцівок, що супроводжуються гострою
ішемією м’язів та порушенням периферичного кровообігу, запропонував
комплексний підхід лікування цієї категорії постраждалих).

Мета дослідження: удосконалити ранню діагностику гострої ішемії м’язів
при травмах кінцівок та систему комплексного лікування постраждалих,
зменшити кількість ускладнень.

Завдання дослідження:

За даними літератури вивчити проблемні питання ранньої діагностики та
лікування постраждалих з травмами кінцівок, які супроводжуються
порушенням кровообігу.

Провести аналіз клінічного матеріалу (ДУ “ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка
АМНУ” та Первомайської ЦРЛ) з лікування постраждалих в ДТП з травмами
кінцівок, що супроводжуються ушкодженнями кісток та м’якотканинних
структур.

Удосконалити методику і розробити пристрій для ранньої діагностики
гострої ішемії м’язів при травмах кінцівок.

Обґрунтувати і удосконалити систему комплексного лікування постраждалих
з травмами кінцівок, що супроводжуються гострою ішемією м’язів і
порушеннями периферичного кровообігу.

Проаналізувати в процесі лікування результати дослідження периферичного
кровообігу та біоелектричної активності м’язів у хворих з травмами
кінцівок.

Оцінити ефективність лікування хворих з травмами кінцівок, що
супроводжуються гострою ішемією м’язів і порушенням периферичного
кровообігу, після застосування розробленої системи лікування.

Об’єкт досліджень: травми кінцівок і порушення локального кровообігу та
вплив цих порушень на процеси загоєння переломів і відновлення функції.

Предмет досліджень: вигляд і характер переломів; електроактивність і
електрозбудливість скелетних м’язів; периферичний кровообіг; ішемія
м’язів; зміна тонусу судин.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, електрофізіологічні,
статистичні.

Наукова новизна. Запропонована обґрунтована малоінвазивна, абсолютно
безпечна для здоров’я методика ранньої діагностики гострої ішемії м’язів
і порушень периферичного кровообігу шляхом реєстрації м’язових скорочень
при дії на м’язи певними електричними імпульсами. Розроблено новий
пристрій для визначення гострої ішемії м’язів (Деклараційний патент на
винахід № 36581А). Визначено оптимальний термін виявлення гострої ішемії
м’язів, розширені уявлення про її патогенетичні ланки, уточнені стадії
клінічного перебігу гострої ішемії м’язів та порушень периферичного
кровообігу. Розроблена патогенетично обґрунтована система лікування
постраждалих з травмами кінцівок в залежності від ступеня тяжкості
ушкоджень.

Практична значущість. Для впровадження в клінічну практику розроблені
оригінальна методика та пристрій ранньої діагностики гострої ішемії
м’язів при травматичних ушкодженнях кінцівок, яка може використовуватись
на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Представлено
детальні клінічні ознаки тяжкості перебігу гострої ішемії м’язів та
судинних порушень у постраждалих з травмами кінцівок, що дало можливість
удосконалити систему лікування в залежності від ступеня тяжкості
ушкоджень. Застосування нового способу ранньої діагностики гострої
ішемії м’язів та пристрою у постраждалих з травмами кінцівок дозволило
підвищити якість діагностики та лікування хворих, зменшити кількість
ускладнень, забезпечити кращі, у порівнянні з досі відомими,
анатомо-функціональні результати лікування.

Результати клінічних досліджень випроваджено в роботу травматологічних
відділень ЦРЛ м. Первомайськ Харківської області, ДУ “ІПХС ім. проф.
М.І.Ситенка АМН України”, в ОКТЛ мм. Запоріжжя, Донецька, Одеси,
Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно вивчив стан проблеми
лікування травматичних ушкоджень кінцівок у постраждалих в
дорожньо-транспортних подіях, провів обстеження, лікування та аналіз
клінічного матеріалу 69 хворих з травмами кінцівок, запропонував ідею
про необхідність ранньої діагностики гострої ішемії м’язів і
удосконалення системи лікування хворих з травмами кінцівок. Він є
автором розробки способу і пристрою ранньої діагностики повної ішемії
м’язів, ним особисто запропонована методика застосування пристрою і
нового способу діагностики.

Дисертант провів електрофізіологічні дослідження в лабораторії
патофізіології Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів
імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” за
консультативною допомогою завідуючого лабораторією кандидата медичних
наук І.В.Котульського.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи та
результати проведених досліджень представлені на X Українській школі
молодих учених з міжнародною участю “Біологія та патологія
опорно-рухової системи” (Харків, 2000); на І Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Політравма –
сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002); на
Міжнародній науково-практичній конференції “Політравма”, присвяченій
50-річчю Донецької обласної клінічної лікарні (Донецьк, 2003); на
Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології”, присвяченій
85-річчю ІТО АМНУ (Київ, 2004); на І Всеукраїнській конференції фахівців
з проблем “Медицина катастроф” (Судак, 2004); на засіданні Харківського
обласного товариства ортопедів-травматологів (Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 8 наукових робіт, з
яких 3 статті в провідних наукових фахових виданнях, 1 Деклараційний
патент України, 4 роботи в матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури і 6
розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури,
додатків. Текст дисертації ілюстрований 22 рисунками, містить 17
таблиць. Список використаної літератури містить 227 джерел, з них 176
вітчизняних і 51 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність, сформульовано мету і завдання
дослідження, його наукову новизну і практичне значення.

У першому розділі роботи досліджено проблемні питання лікування
постраждалих при дорожньо-транспортних пригодах з травмами кінцівок, які
супроводжуються гострою ішемією м’язів та локальним порушенням
кровообігу. В сучасній травматології для визначення оптимальної
лікувальної тактики усього контингенту постраждалих особливо важливе
значення мають правильність і в повному обсязі постановка діагнозу з
урахуванням не тільки кісткових ушкоджень, але й ушкоджень м’яких тканин
(м’язів, судинно-нервових утворень та ін.).

Аналіз вітчизняної та іноземної літератури показав, що при лікуванні
хворих з травматичними ушкодженнями кінцівок не всі питання ранньої
діагностики ушкоджень м’яких тканин, поряд з кістковими переломами,
вирішуються на належному рівні, особливо це відноситься до тяжкої
відкритої травми кінцівок, коли виникає необхідність визначення обсягу
судинних ушкоджень, життєздатності м’язів.

У той же час розуміння питань класифікації гострої судинної травми
досить складне через різноманітність варіантів як самих механізмів
травми, так і варіантів анатомічних ушкоджень судинних стінок та
сусідніх тканин (м’язів, нервів та ін.). При цьому слід враховувати
морфологічні і клінічні ознаки, які впливають на перебіг
судинно-м’язової травми та вибір лікувальної тактики.

Аналіз літератури з питань травматичної ішемії м’язів дозволив
установити, що навіть порушення кровообігу в магістральних судинах
призводить до виникнення тяжких, а часом незворотних змін в тканинах,
які розташовані на периферії від місця травми.

У той же час сучасна дорожньо-транспортна травма характеризується
ушкодженням не тільки в ділянці дії травмуючого агента, але і в широкій
зоні навколишніх тканин. Це призводить до того, що тільки у 2/3 випадків
у пацієнтів з комбінованою травмою кінцівок, які супроводжуються
переломами кісток і ушкодженням судин, м’язів, при правильному підході
до діагностики та лікування можливе повноцінне збереження функції
кінцівки.

Існуючі інструментальні методи вивчення реґіонарного кровообігу
поділяються на прямі (ангіографія) та “непрямі” — локальна термометрія
або реовазографія, які не можуть бути застосовані в ургентній
травматології на ранньому госпітальному періоді.

Перспективним напрямком у вивченні порушень реґіонарного кровообігу є
застосування флуоресцентних методик або вітальних барвників, які при
внутрішньовенному введені забарвлюють життєздатні тканини, відокремлюють
їх від нежиттєздатних. Однак ці методики досить громіздкі і не повністю
відповідають сучасним вимогам медицини.

Існуючі методи діагностики та лікування післятравматичних порушень
кровообігу та ішемічних порушень в тканинах недосконалі. Особливо це
стосується догоспітального та раннього госпітального етапів. Відсутні
портативні прилади та спосіб діагностики ішемічних порушень кровообігу
при травмах кінцівок.

В літературі немає чітких даних про клінічний перебіг травматичних
ушкоджень кінцівок, які супроводжуються гострою ішемією м’язів та
локальними порушеннями кровообігу, недостатньо даних про ступінь
тяжкості цих порушень, а в зв’язку з цим недостатньо вивчені питання
лікування цього контингенту постраждалих.

У другому розділі роботи проведено аналіз клінічних спостережень за 69
постраждалими з травмами кінцівок, що знаходяться на лікуванні в
Первомайській ЦРЛ Харківської області та ДУ “ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка
АМНУ”, який показав, що діагноз післятравматичної локальної ішемії
тканин був встановлений у 57 осіб (84  %), при цьому число відкритих
травм спостерігали у 15 осіб (21,7 %). Типи ушкоджень і їх локалізація
наведені в таблиці 1. При цьому враховували класифікацію АО.

Таблиця 1

Характер та локалізація ушкоджень у досліджуваних хворих з автодорожньою
травмою за період 1999-2006 роки (за класифікацією АО)

Характер ушкодження Верхня кінцівка Нижня кінцівка Всього

Плече Передпл. Стегно Гомілка Стопа

Закр Відкр Закр Відкр Закр Відкр Закр Відкр Закр Відкр

Забої, рвані рани

1

2

3

(за АО)

IC2

IO3

Здавлення м’яких тканин

(ізольовані ушкодження)

2

2

(за АО)

MT2

Моносегментарні відкриті та закриті ушкодження кісток та м’яких тканин 3

1

3

— 8

1

6

10

2

2

36

(за АО) B1 B2 B2

B2 B3 B2 B1 A2 A1

Ді- та полісегментарні ушкодження кісток та м’яких тканин 2

— 4

1 9

— 9

— 3

— 28

(за АО) C2

С3

C3

C2

C3

У цілому: 5 1 8 1 17 1 17 12 5 2 69

Дисертант на основі клініко-рентгенологічних і електрофізіологічних
досліджень одержав нові знання про особливості клінічного перебігу
патологічного процесу при травмах кінцівок, що супроводжуються гострою
ішемією м’язів та порушенням периферичного кровообігу, запропонував
комплексний підхід лікування цієї категорії постраждалих.

Надання невідкладної травматологічної допомоги в першу добу після ДТП
було проведено у 64 пацієнтів (92,8 %), що є позитивним чинником, і лише
у 5 пацієнтів (7,2 %) остаточно допомогу надавали через добу, що
пояснюється зміною методики лікування (закрита репозиція або скелетне
витягнення було замінено на оперативне лікування).

У постраждалих з травмами кінцівок особливу увагу приділяли виявленню
супутньої патології, гострої ішемії м’язів в ділянці травми та локальних
порушень периферичного кровообігу. З цією метою враховували дані
клініко-рентгенологічних обстежень, особливу увагу приділяли локальному
статусу ушкодженого сегмента, а також електрофізіологічним дослідженням.

У третьому розділі представлено малоінвазивний та нешкідливий для
здоров’я спосіб і портативний пристрій для розпізнавання гострої ішемії
м’язів при травмах кінцівок (рис. 1), що дозволило вже на ранньому
госпітальному етапі, в умовах приймального відділення лікарні, проводити
діагностику цієї патології.

Рис. 1. Пристрій для діагностики гострої ішемії м’язів та приклад його
використання.

Принцип роботи запропонованого пристрою заснований на дослідженні порогу
електрозбудливості м’язів. При гострій ішемії м’язів констатується
відсутність скорочень м’язів у відповідь на дію електричного імпульсу із
зарядом 0,5·10-6 Кл при тривалості імпульсу 10,0-50,0 мкс і частоті
проходження 0,5-2 Гц. При цьому пристрій не генерує звукові сигнали, що
і свідчить про наявність ознак гострої ішемії м’язів.

У хворих з відкритими переломами і ушкодженнями м’яких тканин за
допомогою даного пристрою і запропонованого способу діагностики вдається
віддиференціювати нежиттєздатні ішемізовані ділянки м’язів від м’язів,
що зберегли своє кровопостачання, що має важливе значення для виконання
первинної хірургічної обробки рани та визначення оптимальної лікувальної
тактики.

Запропонований спосіб діагностики гострої ішемії м’язів технологічно
простий у виконанні, а пристрій для його реєстрації нескладний в
технічному виготовленні і застосуванні. Його можна використовувати в
хірургічних і травматологічних відділеннях лікарень, зокрема, в
ургентній травматології і хірургії, а також в машинах швидкої медичної
допомоги.

У четвертому розділі, на основі всебічного вивчення питань етіології,
патогенезу та клінічних проявів гострої ішемії м’язів і локальних
порушень кровообігу, а також завдяки проведеним клінічним і
електрофізіологічним дослідженням нами була запропонована робоча схема
патогенезу ішемічних і функціональних порушень травмованих кінцівок, що
дало можливість обґрунтувати алгоритм-схему їх лікування, а надалі
розробити комплексну систему лікування постраждалих з даною патологією.

Система комплексного лікування складається із 3 основних компонентів: 1
? травматологічна (хірургічна) допомога; 2 ? медикаментозна терапія, яка
разом із загальноприйнятими методиками включає застосування за
показаннями патогенетично обґрунтованого арсеналу судинних препаратів
(аналгетиків, спазмолітиків, антигістамінних препаратів,
ангіопротекторів, антиагрегантів, антикоагулянтів та стимуляторів
метаболічних процесів), обсяг медикаментозної судинної терапії залежить
від ступеня тяжкості травматичних ушкоджень; 3 ? фізіотерапія,
гідрокінезотерапія, лікувальна гімнастика та ін.

Для оцінки стану периферичного кровообігу при гострій ішемії м’язів з
метою оптимізації лікувальної тактики всі постраждалі з травмами
кінцівок з урахуванням класифікацій Scully (1976), АО (1987), ХНДІОТ
(1987) були умовно розподілені за ступенями тяжкості ушкоджень на три
клінічні групи: легку, середню та тяжку.

До I клінічної групи (легка за класифікацією АО: IO1, IO2, MT1, NV1)
увійшли 5 постраждалих (7,2 %) без кісткових ушкоджень, 1 хворий із
забитою раною передпліччя і 4 хворих з забоями, ранами і здавленнями у
ділянці гомілки.

У цій клінічній групі ознак гострої ішемії за допомогою розробленого
пристрою не знаходили, порушення локального кровообігу були мінімально
виражені: не було виявлено порушень пульсових характеристик на
магістральних судинах та відхилень в локальному неврологічному статусі.

Головними завданнями при призначенні медикаментозної терапії в цій
клінічній групі були: боротьба з больовим синдромом, зняття м’язових і
судинних спазмів, лікування запальних процесів.

II клінічна група (середня тяжкість за класифікацією АО: IO4, MT2, MT3,
NV3) ?

27 пацієнтів (39,1 %) із закритими односегментарними переломами кінцівок
із зсувом фрагментів на 1/2 або 2/3 діаметра ушкодженого сегмента.
Нестабільність переломів за класифікацією ХНДІОТ ім. проф. М.І.Ситенка у
цих хворих прирівнювалася до середнього ступеня.

Характерними клінічними проявами гострої ішемії м’язів були інтенсивні
постійні болі в м’язах кінцівки, значний набряк тканин дистальніше зони
травми, обмеження функції кінцівки, а також зниження больової чутливості
нижче зони перелому, спостерігали порушення пульсової характеристики на
магістральних судинах та неврологічні розлади (гіпестезії та
парестезії).

У цій групі постраждалих були розширені показання до застосування
судинних лікарських препаратів. Разом з препаратами, які
використовувались в I клінічній групі, призначали засоби, що інгібірують
згущення крові, антикоагулянти непрямої дії, активатори фібринолізу,
застосовували також ангіопротектори, які нормалізують мікроциркуляцію.
Все це зменшує набряк тканин і поліпшує процеси метаболізму. Призначали
також флеботропні препарати і фізіотерапевтичні методи лікування.

F

v

x

z

|

~

?

?

?

?

?

?

U

i i >

z

????z

yyyy]„

^„

?

???

???

???

??

???

??

???

??

??

0

2

l

n

ae

e

»

кінцівок середньої тяжкості потребують раннього діагностичного
обстеження з метою виявлення гострої ішемії м’язів і локального
порушення кровообігу, а також раннього комплексного лікування, включаючи
медикаментозну судинну терапію в розширеному обсязі. Ця група хворих
потребує тривалого, від 6 місяців до 1 року, диспансерного нагляду.

III клінічна група постраждалих з тяжкими травмами кінцівок і вираженими
порушеннями периферичного кровообігу (за класифікацією АО: ІО3, ІО4,
ІО5, МТ3, МТ4, МТ5, NV2, NV5) склала 37 осіб (53,6 %), при цьому у 15
пацієнтів (21,7 %) були відкриті переломи кінцівок з повним зміщенням
відламків.

Характерною локальною клінічною картиною у цієї категорії хворих були:
виражений больовий синдром в м’язах, значний набряк тканин в
постраждалій кінцівці, акроціаноз, зниження локальної температури
шкірних покривів на 2-2,5°С (порівняно із здоровою кінцівкою), зниження
якості і наповнення пульсу, стійкі парестезії або парези, порушення або
відсутність больової і тактильної чутливості.

Завданням медикаментозної судинної терапії для цієї групи хворих є
якомога раннє застосування всього арсеналу медикаментозних засобів,
направлених на зняття больового синдрому, профілактику тромбоутворення,
поліпшення мікроциркуляції судинного русла, зменшення набряку і
запального процесу в тканинах. У цих випадках ми використовували
фармакологічні препарати, виходячи з розробленої нами алгоритм-схеми
лікування.

Важливим моментом при лікуванні цієї категорії постраждалих є боротьба з
шоком, проведення адекватної травматологічної допомоги: первинної
хірургічної обробки рани, ранньої репозиції та стабілізації відламків в
зоні перелому; переведення “відкритих” переломів в “закриті”, активне
профілактичне застосування антибіотиків та дезінтоксикаційної терапії;
важливо також стежити за функцією життєво важливих органів і систем. Ця
група постраждалих потребує більш тривалого і складного лікування і
диспансерного нагляду протягом 1-2 років.

У п’ятому розділі, при порівнянні результатів електроміографічних та
реовазографічних досліджень і даних клінічної картини у хворих з
наслідками локальної і реґіонарної ішемії тканин нижніх кінцівок було
визначено, що залежно від стадії процесу стан нервово-м’язової системи
різний. Так, на ранніх етапах переважає первинно-м’язовий тип ураження,
що характеризується зниженням амплітуди і середньої тривалості
потенціалів рухових одиниць, амплітуда сумарної М-відповіді знижена на
25-30 %. На пізнішому етапі (3-6 місяців) з’являються ознаки невротичних
порушень: амплітуда сумарної М-відповіді знижена більшою мірою,
подовжується латентний період, збільшується поріг збудження, в ґенезі
одержаних змін провідне місце займають порушення мікроциркуляції в зоні
ушкодження тканин, які згодом здатні зумовити розвиток аксональної
мононевропатії.

Таким чином, проведення досліджень периферичного кровообігу і функції
нервово-м’язового апарату кінцівок на різних етапах післятравматичного
періоду у хворих, що постраждали при ДТП, дозволяють виявити і
об’єктивізувати функціональні, а згодом і структурні зміни, обумовлені
ішемією тканин в зоні ушкодження. Результати таких обстежень дають
можливість оцінити динаміку патологічних змін і при необхідності
коригувати лікувальну тактику у даної категорії хворих.

Для оцінки результатів лікування хворих з травмами кінцівок із загальної
групи постраждалих (69 осіб) були виділені дві групи: досліджувана група
“А” ? 46 пацієнтів, яким в процесі лікування застосовували терапію за
нашими удосконаленими методиками, і контрольна група “Б” ? 23 пацієнта,
яких лікували за загальноприйнятими методиками. У кожній із цих
клінічних груп, залежно від ступеня тяжкості ушкоджень, були виділені 3
підгрупи за класифікацією ХНДІОТ (1978) і Scully (1976) (легка, середня
і тяжка).

У шостому розділі роботи проведено дослідження ефективності
запропонованого комплексного лікування постраждалих з травмами кінцівок.
Оцінку результатів лікування проводили за методикою С.Д.Тумяна (1983) з
нашими доповненнями, які стосувалися ознак гострої ішемії м’язів і
порушень локального кровообігу.

Найближчі результати лікування оцінювали (табл. 2) на момент
консолідації перелому та відновлення функції кінцівки (в середньому ?
9-12 місяців).

Таблиця 2

Результати лікування постраждалих з травмами кінцівок та локальними
порушеннями кровообігу, яким застосовували запропоновану систему
лікування (3 клінічні групи)

Група спостережень Хороші Задовільні Незадовільні Всього

абс. кільк. % абс. кільк. % абс кільк %

I клінічна група 5 100

5

II клінічна група 15 83,7

±8,22 2 11,1

±4,33 1 5,5

±2,33 18

III клінічна група 17 78,3

±7,99 4 17,4

±7,99 2 8,7

±3,22 23

У цілому 37 80,43 6 13,04 3 6,5 46

Запропонована нами система оцінки показала, що хороші результати
лікування в групі “А” в I клінічній групі склали 100 % (5 осіб), у II –
83,7 ± 8,22 % (15 осіб); у III клінічній групі ? 78,3 ± 7,39 %
(17 осіб).

Нами також проаналізовано терміни зрощування переломів від 3 до 12
місяців у постраждалих досліджуваної групи “А” (41 особа) та контрольної
групи “Б” (23 особи) (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл постраждалих за терміном консолідації переломів

Група спостереження Термін консолідації переломів Всього, осіб

3-4 місяця 5-6 місяців 7-8 місяців 9-12 місяців

абс. кільк. % абс. кільк. % абс. кільк. % абс. кільк. %

“А” – Досліджувана група хворих (p<0,05) I клінічна група 15 83,4 ±5,54 2 11 ±5,54 1 5,5 ±5,54 18 III клінічна група * 12 52,2 ±3,24 5 21,7 ±3,24 3 13,0 ±3,24 2 8,5 ±3,24 21 “Б” - Контрольна група хворих (p<0,05) II клінічна група 4 44,5 ±3,33 2 22,2 ±3,33 2 22,2 ±3,33 1 11,1 ±3,33 9 III клінічна група * 7 50,01 ±2,99 3 21,4 ±2,99 2 14,28 ±2,99 1 7,14 ±2,99 13 Примітки: 1. * – хворі з ампутацією гомілки – всього 2 пацієнта. 2. Хворі першої клінічної групи через відсутність переломів не включені. За термінами зрощення переломів і повного відновлення функцій кінцівок у постраждалих III клінічних груп “А” і “Б” значної різниці в результатах лікування не виявлено: через 3 місяці в групі “А” зрощення настало у 12 хворих (52,2 ± 3,24 %), в групі “Б” відповідно у 7 (50 ± 2,99 %). У той же час у хворих II клінічних груп зрощення переломів до 3-4 місяців після травми настало в досліджуваній групі “А” у 15 пацієнтів (83,4 ± 5,54 %), проти 4 (44,5 ± 3,33 %) в групі “Б”. Тобто, терміни зрощення переломів у хворих групи “А”, де застосовували лікування за запропонованими методиками, скоротилися практично в 2 рази. Віддалені результати лікування хворих з переломами кінцівок і порушенням периферичного кровообігу були досліджені (табл. 4) у 58 осіб (84 %) через 1,5-3 роки після травми, при цьому спостерігали 41 пацієнта (70,7 %) досліджуваної групи “А” та 17 пацієнтів (29,3 %) контрольної групи “Б”. Таблиця 4 Віддалені результати лікування хворих з травмами кінцівок, які супроводжуються гострою ішемією м'язів та порушенням периферичного кровообігу (через 1-3 роки) Група спостереження Результати Всього Хороші Задовільні Незадовільні абс. кільк. % абс. кільк. % абс. кільк. % абс. кільк. % Досліджувана група “А” 32 78,05 ±5,56 7 17,07 ±5.56 2 4,88 ±5.56 41 70.7 Контрольна група “Б” 11 64,7 ±4.39 4 23,5 ±4,39 2 11,8 ±4,39 17 29,3 У цілому: 58 100 Порівнюючи дані табл. 4, можна стверджувати, що хороші результати лікування в досліджуваній групі зросли на 13,75 %, а кількість незадовільних результатів зменшено на 7 %. Рання діагностика і комплексне лікування постраждалих з травмами кінцівок, що супроводжуються гострою ішемією м'язів і порушенням периферичного кровообігу, дозволила нам зменшити тяжкість клінічного перебігу цієї патології на 15 % і збільшити на 39 % кількість пацієнтів з консолідацією переломів у перші 3 місяці після травми. Наявність у віддаленому періоді незадовільних результатів клінічних спостережень свідчить, що ця категорія хворих потребує ранньої діагностики і проведення комплексного патогенетично обґрунтованого лікування, а також тривалого і постійного лікарського нагляду. ВИСНОВКИ На догоспітальному етапі медична допомога постраждалим в ДТП в 41 % випадків надається із запізненням і не в повному обсязі; у 62 % зустрічаються діагностичні помилки; при цьому травми кінцівок при ДТП характеризуються значною тяжкістю ушкоджень і складністю клінічного перебігу, особливо при відкритих переломах кісток, які зустрічаються в 21,7 % випадків; не вирішені важливі питання діагностики гострої ішемії м'язів і порушень периферичного кровообігу на ранньому госпітальному етапі; відсутні необхідні для цього діагностичні прилади та засоби. Травматичні ушкодження кінцівок в 84 % спостережень супроводжувалися гострою ішемією м'язів і порушенням периферичного кровообігу. Для визначення обсягу лікувальних заходів доцільно, виходячи з класифікацій АО та ХНДІОТ ім. проф. М.І.Ситенка, виділяти три ступеня тяжкості ушкоджень: легкий ступінь ? ушкодження м'яких тканин без переломів кісток і мінімально вираженими порушеннями локального кровообігу у ділянці травмованого сегмента (забої, рвані рани та ін.) ? за класифікацією АО: IO1, IO2, MT1, NV1; середній ступінь ? травми із закритими переломами кісток кінцівки без зміщення або із зміщенням відламків на 1/2 або 2/3 діаметра сегмента з більшими порушеннями периферичного кровообігу (помірні болі в м'язах, порушення їх функції, помірний набряк тканин та неврологічні порушення) ? за класифікацією АО: IO4, MT2, MT3, NV3; тяжкий ступінь ? травми з відкритими або багатовідламковими переломами кісток з повним зміщенням кісткових фрагментів та значним порушенням периферичного кровообігу (стійкі інтенсивні м'язові болі, значний набряк м'яких тканин, парестезії, порушення або відсутність чутливості, значне порушення функції кінцівки) ? за класифікацією АО: IO3, IO4, IO5, MT3, MT4, MT5, NV2, NV5. Розроблені спосіб та пристрій ранньої діагностики гострої ішемії м'язів при травмах кінцівок з урахуванням клініко-рентгенологічних ознак порушень периферичного кровообігу є ефективним і доступним методом дослідження. Запропонована система комплексного лікування хворих з травмами кінцівок, що супроводжуються гострою ішемією м'язів і порушенням периферичного кровообігу, є патогенетично обгрунтованою; вона включає: 1) репозицію та фіксацію кісткових фрагментів, 2) цілеспрямовану патогенетично обгрунтовану судинну терапію, 3) фізіотерапію, лікувальну гімнастику. Обсяг лікувальних заходів залежить від ступеня тяжкості ушкоджень. Дослідження периферичного кровообігу і біоелектричної активності м'язів при травмах кінцівок на різних етапах післятравматичного періоду дозволяє об'єктивізувати функціональні та структурні зміни тканин в зоні ушкодження, а також стежити за їх динамікою і коригувати лікувальну тактику. Оцінка результатів лікування досліджуваної групи “А” та контрольної ? “Б” постраждалих в ДТП з травмами кінцівок показала, що найбільш типовими ускладненнями в контрольній групі були: тривалий залишковий больовий синдром та набряк тканин кінцівки в 35 % випадків, що в 25 % випадків зумовило порушення функції кінцівки та в 1,5-2 рази подовжило терміни лікування. Застосування удосконаленої системи комплексного лікування у цієї категорії хворих дозволило на 13,75 % покращити результати лікування; знизити кількість ускладнень на 7 %; зменшити тяжкість клінічного перебігу захворювання на 15 % і на 39 % збільшити кількість пацієнтів з консолідацією переломів в перші 3 місяці після травм. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Корж Н.А., Танькут В.А., Донцов В.В. Дорожно-транспортный травматизм как острая медицинская и социальная проблема // Ортопедия, травматология и протезирование. -2000.-№ 4.-С. 5-8. Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, патентний пошук, аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу дослідження. 2. Корж Н.А., Танькут В.А., Шищук В.Д., Донцов В.В. Дорожно-транспортный травматизм – основной фактор роста политравмы в Украине. Медицинские проблемы догоспитального этапа // Травма. - 2005.- Т.6, № 1.-С. 9-12. Особистий внесок: клінічне та рентгенологічне обстеження пацієнтів, статистична обробка результатів дослідження, аналіз результатів дослідження. 3. Корж Н.А., Танькут В.А., Донцов В.В. Обоснование лечебной тактики у больных с травмами конечностей, сопровождающихся ишемией мышц и нарушением регионарного кровообращения // “Медицина и…”. - 2006. - № 3(14). - С. 79-83. Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, патентний пошук, аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу дослідження, застосування методик лікування. 4. Деклараційний патент на винахід № 36581А // Спосіб діагностики повної ішемії м’язів та пристрій для його здійснення // Корж Н.А., Котульский И.В., Василькова Т.Б.,Донцов В.В. // Бюл.№3.- 16.04.2001. Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, патентний пошук, виготовлення пристрою для діагностики повної ішемії м’язів та його клінічне використання. 5. Корж Н.А., Танькут В.А., Филиппенко В.А., Жигун А.И., Донцов В.В. Медицинские проблемы автодорожного травматизма // В кн.: “Неотложная медицинская помощь”. ? Харьков, 2001. ? Выпуск 4. ? С.23-26. Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, патентний пошук, аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу дослідження, обробка анкет. 6. Танькут В.О., Сидоренко Є.Ф., Снісаренко П.І., Шищук В.Д., Донцов В.В. Дорожно-транспортна травма як основна причина тяжкої політравми та летальності у молодих людей // Збірник тез: І Всеукраїнська конференція з міжнародною участю / Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги.- Київ, 2002.-С.29-30. Особистий внесок: клінічне та рентгенологічне обстеження пацієнтів, статистична обробка результатів дослідження, аналіз результатів дослідження. 7. Корж М.О., Котульський І.В., Танькут В.О., Василькова Т.Б., Шинкаренко О.Г., Донцов В.В. Спосіб діагностики повної ішемії м’язів та пристрій для його виконання // Інформаційний бюлетень. Додаток (Журнал АМН України).- Київ, 2004.- Випуск 19.-С. 58. Особистий внесок: використання пристрою для діагностики повної ішемії м’язів, клінічне обстеження хворих. 8. Котульский И.В., Василькова Т.Б., Демьяненко А.Н., Танькут В.А., Донцов В.В. Экспресс-диагностика острой ишемии скелетных мышц // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием „Актуальные вопросы современной ортопедии и травматологиии”, посвящённой 85-летию ИТО АМН Украины. -Киев, 2004.- С. 23-27. Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, патентний пошук, аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу дослідження. АНОТАЦІЯ Донцов В.В. Рання діагностика та комплексне лікування гострої ішемії м'язів при травмах кінцівок у постраждалих в дорожньо-транспортних подіях. ? Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 ? травматологія та ортопедія. Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, Харків, 2008. На підставі клініко-рентгенологічних та електрофізіологічних досліджень у постраждалих з травмами кінцівок, що супроводжуються порушеннями периферичного кровообігу, розроблено малоінвазивний не шкідливий для здоров'я спосіб і портативний пристрій ранньої діагностики гострої ішемії м'язів та локальних судинних порушень (патент України № 60859А). Принцип роботи запропонованого пристрою заснований на дослідженні порогу електрозбудливості м'язів. При гострій ішемії констатується відсутність скорочень м'язів при дії на них електричного імпульсу із зарядом 0,5·10-6 Кл при тривалості імпульсу 10,0-50,0 мкс і частоті проходження 0,5-2 Гц. При цьому пристрій не генерує звукові сигнали, що і свідчить про ознаки гострої ішемії м'язів. Розроблена методика цього дослідження для верхніх та нижніх кінцівок. На основі вивчення питань гострої ішемії м'язів та локальних порушень кровообігу, а також завдяки проведеним дослідженням, запропонована робоча схема патогенезу ішемічних та функціональних порушень при травмах кінцівок, що дало можливість обґрунтувати алгоритм-схему їх лікування, а надалі удосконалити систему лікування постраждалих з травмами кінцівок, які супроводжуються гострою ішемією м'язів та локальними порушеннями кровообігу. Результати лікування цього контингенту хворих з використанням запропонованого способу ранньої діагностики гострої ішемії м'язів, а також системи комплексного патогенетично обґрунтованого лікування дозволили позитивно оцінити їх ефективність і вважати доцільними для широкого застосування при лікуванні пацієнтів з травмами кінцівок, які супроводжуються гострою ішемією м'язів та локальними порушеннями кровообігу. Ключові слова: травма, кінцівка, гостра ішемія м'язів, рання діагностика, електрофізіологічні дослідження, патогенетичне лікування, результати. АННОТАЦИЯ Донцов В.В. Ранняя диагностика и комплексное лечение острой ишемии мышц при травмах конечностей у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. ? Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности ? травматология и ортопедия. Государственное учреждение “Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины”, Харьков, 2008. В диссертации, на основе изучения особенностей клинического проявления посттравматических повреждений конечностей, сопровождающихся острой ишемией мышц и нарушением периферического кровообращения, исходя из клинико-рентгенологических, электрофизиологических, лабораторных и статистических исследований, усовершенствована ранняя диагностика и принципы лечебной тактики в зависимости от степени тяжести повреждений. Предметом научного исследования послужили данные о результатах обследования и лечения 69 пострадавших с травмами конечностей. По половой принадлежности больные распределились следующим образом ? 57 мужчин и 12 женщин. Возраст пациентов составил от 18 до 64 лет. Для проведения параллельных групповых сравнений разделили всех пациентов на 2 основные группы: исследуемая группа “А” ? 46 человек ? больные с травмами конечностей, лечение которых проводили по предложенным нами более совершенным схемам лечения, и контрольная группа “Б” ? 23 человека, лечение которых проводили ранее по общеизвестным методикам. Для усовершенствования ранней диагностики острой ишемии мышц и нарушений периферического кровообращения у пострадавших с травмами конечностей разработаны оригинальный малоинвазивный безвредный для здоровья способ и портативное устройство для его осуществления (патент Украины № 60859А). В данном способе диагностика ишемии мышц осуществляется путём регистрации отсутствия мышечных сокращений при действии на мышцы электрическими импульсами с зарядом 0,5?10-6 Кл в импульсе при продолжительности импульса 10,0-50,0 мкс и частоте следования 0,5-2 Гц. Разработаны методики исследования для верхних и нижних конечностей. Для клинической оценки состояния периферического кровообращения при острой ишемии мышц и с целью усовершенствования лечебной тактики все больные с травмами конечностей с учётом классификации АО и Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии имени профессора М.И.Ситенко были распределены на три клинические группы: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Исходя из современных представлений о патогенезе ишемии мышц и нарушений периферического кровообращения, а также на основании электрофизиологических исследований была усовершенствована система лечения этой категории больных. Лечение включает три основных компонента ? это: 1) репозиция и стабилизация костных фрагментов, проведение по показаниям первичной хирургической обработки ран; 2) проведение целенаправленной патогенетически обоснованной сосудистой терапии и 3) физиотерапевтическое лечение, ЛФК и пр. Для оценки результатов лечения пострадавших с травмами конечностей, сопровождающимися острой ишемией мышц и нарушениями периферического кровообращения, из общей группы в 69 человек мы выделили исследуемую группу “А” ? 46 пациентов, лечение которых проводили по предложенной нами усовершенствованной схеме, и контрольную группу “Б” ? 23 человека, лечение которых проводили по общепринятым методикам. Результаты лечения этих 2 групп больных оценивали по методике С.Д.Тумяна (1983) с нашими изменениями и дополнениями, касающимися нарушений периферического кровообращения в повреждённой конечности. Предложенные нами способ диагностики острой ишемии мышц и устройство для его выполнения, а также патогенетически обоснованная система комплексного лечения пострадавших с травмами конечностей показали свою эффективность и рациональность ? сроки сращения переломов через 3-4 месяца в исследуемой группе “А” наблюдались в 2 раза чаще, чем в контрольной группе “Б”. Отдалённые результаты от 1,5 до 3 лет также показали, что полное восстановление функции повреждённых конечностей в исследуемой группе составило (78,05 ± 5,56 %), а в контрольной ? (64,7 ± 4,39 %), то есть улучшены результаты на 13,25 %. Ключевые слова: травма, конечность, острая ишемия мышц, ранняя диагностика, электрофизиологические исследования, патогенетическое лечение, результаты. SUMMARY Dontsov V.V. Early diagnostics and complex treatment of acute ischemia of muscles due to injury of limbs by the patients, who have suffered in traffic accidents. Manuscript. Dissertation for gaining the academic degree of the candidate of medical science under the discipline 14.01.21- traumatology and orthopaedics. State Entity Ukrainian Academy of Science Spine and Joints Pathology Institute named after Professor M.I. Sitenko, Kharkiv 2008. Basing on the clinical X-ray and electrophysiological studies of patients with injured limbs accompanied by peripheral circulation disorders a low invasion and safe method together with a portable device have been developed for the purpose of early diagnostics of acute ischemia of muscles and local vascular disorders (Ukrainian patent No. 60859A). The suggested device operation principle is based on the study of the muscles electroexcitability threshold. In case of acute ischemia no muscle contraction is observed, when the muscles are exposed to 10.0-50.0 microseconds long electric impulse with 0.5*10-6 coulomb charge and the passing frequency of 0.5-2 Hz. With this said the device does not generate any audio signals, which evidences that there are signs of acute ischemia of muscles. Such study method has been developed both for the upper and the lower limbs. Basing on the studied ecology, pathogenesis issues as well as the clinical implications of acute ischemia of muscles and local blood circulation disorders, and on the basis of the performed clinical and electrophysiological studies a functional diagram of limb injuries ischemic and functional disorders was been suggested, which allowed to substantiate the algorithm and the scheme for their treatment, and also to further improve the system of treating the patients with limb injuries accompanied by acute ischemia of muscles and local blood circulation disorders. The results of treating this group of patients with the use of the suggested method for early diagnostics of acute ischemia of muscles together with applying complex nosotropically grounded treatment allowed to positively assess the efficiency of the above, and to consider it expedient for wide application in the process of treating patients with limb injuries accompanied by acute ischemia of muscles and local blood circulation disorders. Keywords: injury, limb, acute ischemia of muscles, early diagnostics, electrophysiological studies, nosotropic treatment, results PAGE 15

Похожие записи