ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КИРИЛОВА ЛЮДМИЛА ГРИГОРІВНА

УДК
616.8-053.2-07-084-08+618.29+616-053.31

Рання діагностика, профілактика, лікування та реабілітація пре- і
перинатальних порушень центральної нервової системи у дітей

14.01.10 —
педіатрія

14.01.15 –
нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор, Герой України,
Заслужений діяч науки та техніки України, КОЗЯВКІН Володимир Ілліч,

директор Міжнародної клініки
відновного лікування

доктор медичних наук, РОГОЖИН
Володимир Олексійович,

директор
Науково-діагностичного центру

“Здоров’я літніх людей” АМН
України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент АМН України, МАЙДАННИК Віталій Григорович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії №4

доктор медичних наук,
професор, Заслужений діяч науки та техніки України, ЄВТУШЕНКО Станіслав
Костянтинович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
МОЗ України, завідувач кафедри дитячої і загальної неврології ФПО

доктор медичних наук,
професор, Заслужений діяч науки та техніки України, ЗОЗУЛЯ Іван Савович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології
АМН України (м. Харків)

Захист дисертації відбудеться „ 16 “ травня 2006 року о 13-й годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського,
8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського,
8).

Автореферат розісланий „ 14 “ квітня 2006 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пре- і перинатальні ураження нервової системи у
дітей є однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем сучасної
неврології та педіатрії, що зумовлено як високою смертністю дітей
раннього віку з пре- і перинатальним ураженням ЦНС, так і значною
питомою вагою цієї патології у структурі дитячої інвалідності
(Ю.И.Барашнев, 1999; В.І. Козявкін, 1999; О.П. Перфілов і співавт.,
1999; Волошина Н.П., Левченко І.Л., 2000; В.Н. Запорожан, Н.Л.Аряєв,
2002; О.М. Лук’янова, 2002; С.К. Євтушенко і співавт., 2003; Р.О.
Моїсеєнко, В.Ю.Мартинюк, 2003; Майданник В.Г., 2004; J. Volpe, 1995,
2002; A.J. Barkovich, 2004).

За даними ВООЗ (2004) у світі щорічно народжується 4-5 % дітей з
вродженими вадами розвитку (ВВР), серед яких 25-30 % — із вадами
розвитку ЦНС, які є однією з провідних причин смертності дітей першого
року життя та основною причиною первинної дитячої інвалідності.
Зростання питомої ваги аномалій розвитку мозку зумовлено не тільки
істинним збільшенням їх частоти в популяції, але і пов’язане з
покращенням їх виявлення завдяки досягненням сучасних методів
нейровізуалізації in vivo та поліпшенню інформованості лікарів про
вроджені диснейроонтогенетичні вади (Е.Я. Гречанина, И.А. Жадан, 2002;
J. Asano et al., 1998; P. Towbin, 1998; M. Shakuno et al., 2001; D.
Twickler et al., 2001).

Найбільш вагомими причинами пре- і перинатальної патології нервової
системи у дітей є внутрішньоутробна гіпоксія та вроджені вади розвитку
ЦНС (Ю.И. Барашнев, 1997, 2004; А.С. Петрухин 1997; С.К. Євтушенко і
співавт., 2001; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2001; Є.Є. Шунько, О.Т.
Лакша, 2003; Ю.Г. Резніченко, 2004; О.Г. Суліма, 2004; S. Launay et al.,
2002). Особливо тяжкий перебіг уражень ЦНС у немовлят спостерігається
при поєднаній дії на мозок плода гіпоксії і внутрішньоутробних
TORCH-інфекцій (Ю.П. Вдовиченко і співавт., 1999; В.К. Чайка і співавт.,
2003; Є.І. Юліш і співавт., 2004; T. Hoppen et al., 2001).

Незважаючи на значні досягнення сучасних діагностичних технологій в
останнє десятиріччя (О.А. Гончар, 1999; В.И. Грищенко, О.В. Мерцалова,
2002; В.А. Рогожин, З.З. Рожкова, 2002; І.С. Зозуля, 2004; A.M. Habbard
et al., 1999, 2002; Levine D. et al., 1999, 2004; P.D. Griffiths, 2004),
багато аспектів церебральних уражень у плода і дітей раннього віку
залишаються нез’ясованими. Прогностичні критерії ембріофетальних і
гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода потребують подальшої
діагностичної інформації. Недостатньо вивчені складні патогенетичні
механізми ураження нервової системи плода та немовлят, що перешкоджає
вибору вчасної оптимальної тактики лікувально-профілактичних і
реабілітаційних заходів. Не визначена діагностична значущість новітніх
методів нейровізуалізації таких, як магнітно-резонансна томографія (МРТ)
і магнітно-резонансна спектроскопія (МРС), які набули перспективного
розвитку у високо розвинених країнах світу. Не розроблені показання до
застосування цих методів для пренатального виявлення ембріофетальних
уражень ЦНС і ранньої постнатальної діагностики церебральної патології у
дітей. Відсутність об’єктивної інформації щодо поширеності і структурної
характеристики вроджених вад розвитку ЦНС зумовлює істотні недоліки
організації медичної допомоги дітям. Питання щодо поетапної відновної
медикаментозної терапії та ранньої реабілітації дітей з пре- і
перинатальною патологією ЦНС залишаються предметом дискусії.

Отже, визначення проблемних питань зумовлює необхідність проведення
досліджень, спрямованих на оптимізацію пренатальної і ранньої
постнатальної діагностики, адекватного завчасного лікування та
ефективних профілактично-реабілітаційних заходів стосовно пре- і
перинатальних уражень ЦНС у плода і дітей раннього віку, народжених
вагітними жінками групи високого ризику, що є одним із резервів зниження
частоти перинатальних утрат і профілактики первинної дитячої
інвалідності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно плану наукових досліджень Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментами
комплексних НДР: “Вивчити зміни функціонального стану нервової системи у
дітей з церебральними паралічами після трансплантації алогенної
ембріональної нервової тканини з метою розробки подальшої патогенетичної
терапії” (1997-1999 рр., № державної реєстрації 01.97U004883);
“Розробити та впровадити в практику охорони здоров’я методи
профілактики, ранньої діагностики і реабілітації перинатальних уражень
нервової системи новонароджених та дітей раннього віку із групи високого
ризику ураження ЦНС” (2000-2003 рр., № державної реєстрації
01.00U000146); “Вдосконалити і розробити діагностику та ефективні
технології лікування герпесвірусних інфекцій у вагітних” (2002-2005 рр.,
№ державної реєстрації 01.02U001069).

Мета дослідження. Зниження частоти первинної інвалідності дітей з пре-
і перинатальними порушеннями ЦНС шляхом розробки критеріїв їх ранньої
діагностики із застосуванням високоінформативних програм
нейровізуалізації ЦНС плода та створення комплексної поетапної системи
надання профілактично-лікувальної і реабілітаційної допомоги дітям
перших років життя.

Задачі дослідження:

Визначити частоту і основні фактори ризику розвитку пре- і перинатальних
порушень мозку у новонароджених за даними ретроспективного аналізу.

Сформувати групи жінок високого ризику щодо народження дитини з пре- і
перинатальним ураженням ЦНС на підставі скринінгового відбору вагітних
та провести моніторинг розвитку нервової системи у їх потомства.

Розробити алгоритм ранньої діагностики пре- і перинатальних порушень
мозку у плода і дітей раннього віку з використанням сучасних методів
нейровізуалізації.

Визначити інформаційну цінність застосування новітніх методів
нейровізуалізації (МРТ і МРС) для пренатальної діагностики патології ЦНС
у плода та провести порівняльний аналіз результатів пренатальної
діагностики і клінічних проявів порушень ЦНС у дітей раннього віку.

Вивчити особливості психоемоційного стану вагітних жінок з високим
ризиком розвитку внутрішньоутробного ураження нервової системи плода на
етапі пренатальної діагностики.

Оцінити роль ендогенних та екзогенних факторів, зокрема
внутрішньоутробних TORCH-інфекцій, у формуванні пре- і перинатальних
порушень ЦНС та вроджених аномалій розвитку мозку у дітей раннього віку.

Розробити алгоритм комплексної медикаментозної поетапної терапії і
реабілітації дітей раннього віку з пре- і перинатальною патологією ЦНС
та оцінити їх ефективність.

Обґрунтувати, розробити і впровадити в практику охорони здоров’я систему
організаційних, діагностично-прогностичних та лікувально-профілактичних
заходів, спрямованих на зменшення числа соціально дезадаптованих дітей
та дітей-інвалідів унаслідок пре- і перинатальної патології ЦНС.

Об’єкт дослідження: пре- та перинатальні порушення нервової системи
плода й дітей раннього віку, народжених вагітними жінками групи
високого ризику.

Предмет дослідження: фактори ризику народження дітей з пре- та
перинатальними порушеннями нервової системи, TORCH-інфекції,
ембріофетальні аномалії ЦНС, нейровізуалізація, клінічні особливості,
лікувально-профілактичні і реабілітаційні заходи.

Методи дослідження: клінічні, катамнестичні, імунологічні,
медико-генетичні, серологічні, інструментальні, нейрорадіологічні,
психологічне тестування, методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі науково обґрунтовано
новий напрямок в перинатальній неврології для вирішення важливої
медико-соціальної проблеми стосовно зменшення частоти первинної дитячої
інвалідності шляхом створення послідовної системи підвищення
ефективності ранньої діагностики пре- і перинатальної патології ЦНС у
дітей, заснованій на застосуванні новітніх технологій нейровізуалізації
та удосконаленні індивідуалізованих алгоритмів поетапної відновної
терапії і раннього реабілітаційного втручання.

Уперше проведено проспективне динамічне спостереження еволюції головного
мозку дитини, починаючи із антенатального періоду, з використанням
комплексу сучасних методів нейровізуалізації прижиттєвої характеристики
анатомічних структур мозку і неінвазивного дослідження спектру
церебральних метаболітів тканини мозку плода та дітей раннього віку для
визначення нейрохімічних процесів на молекулярно-клітинному рівні, які
відбуваються у разі гіпоксично-ішемічних порушень та ембріофетальних
вад розвитку ЦНС.

Розроблені оптимальні програми МРТ діагностики для вивчення структур
мозку плода. Визначені структурні аномалії ембріофетальних уражень ЦНС
плода. Показана висока (23,0 %) частота мальформацій мозку в
антенатальному періоді розвитку дитини у вагітних жінок групи високого
ризику, інфікованих збудниками TORCH-комплексу.

Доведена висока діагностична інформативність методу МРТ щодо вроджених
вад розвитку ЦНС, яка дозволяє рекомендувати його для уточнюючої оцінки
патології структур мозку плода у разі сумнівних та суперечливих
результатів обстежень, проведених за допомогою інших методів
пренатальної діагностики.

Вивчені in vivo церебральні ланки патогенезу пре- і перинатальних
гіпоксично-ішемічних порушень тканини мозку плода, які пов’язані як із
кількісним вмістом метаболітів мозку (N- ацетиласпартату — NAA, холіну —
Cho, креатину — Cr, лактату — Lac), так і з їхнім співвідношенням
(NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і NAA/Cho + Cr). Встановлено, що зменшення
концентрації NAA в локально виділеній ділянці мозку вказує на
нейрональний дефіцит з порушенням міграції нейронів. Наявність і
збільшення вмісту Lac в окремих церебральних ділянках при гіпоксії
свідчить про порушення окислювально-відновних реакцій (накопичення
метаболічного лактат-ацидозу).

Визначені ступені тяжкості внутрішньоутробної гіпоксії плода і
спрогнозовані ступені тяжкості асфіксії у новонароджених на підставі
карт розподілу спектральних конфігурацій основних церебральних
метаболітів (NAA, Cr, Cho, Lac) та розрахунку їх співвідношення за
допомогою методу МРС на ядрах 1Н тканини мозку плода.

Встановлена висока ефективність ранньої відновної патогенетичної терапії
з використанням препаратів метаболічної дії у дітей з функціональними
порушеннями, що дозволяє попереджувати формування грубих органічних змін
мозку в постнатальному періоді життя. Показано, що диференційоване
комплексне поетапне лікування із застосуванням медикаментозної і
немедикаментозної терапії за індивідуальними алгоритмами є найбільш
ефективним методом корекції та оптимізації компенсаторних порушень ЦНС у
дітей з пре- і перинатальною патологією.

На підставі результатів МРТ-дослідження показано, що у 68,7 % дітей з
тяжким органічним ураженням ЦНС (церебральний параліч) спостерігаються
структурні зміни головного мозку у вигляді коркових дисгенезій,
вентрикуломегалії, поренцефалії, дисгенезії мозолистого тіла, синдрому
Денді-Уолкера.

Доведена ефективність комплексного поетапного відновного лікування дітей
з органічним ураженням ЦНС пре- і перинатального генезу, зокрема у
хворих на церебральний параліч, із застосуванням системи інтенсивної
нейрофізіологічної реабілітації (СІНР) за методикою професора В.І.
Козявкіна, на підставі вивчення динаміки клінічної симптоматики у них та
кількісного визначення вмісту церебральних метаболітів в локально
виділених ділянках тканини мозку.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм
пренатальної діагностики ембріофетальних вад розвитку ЦНС плода у жінок
групи високого ризику із застосуванням новітніх діагностичних методів
МРТ і МРС, що сприяє своєчасному вирішенню питання про доцільність
збереження плода чи елімінацію вагітності у разі аномалії мозку плода,
яка несумісна з нормальним розвитком дитини в постнатальному періоді
життя.

Запропоновано спосіб неінвазивної діагностики ступеня тяжкості
гіпоксично-ішемічних порушень мозку плода у вагітних групи високого
ризику, що за умови медикаментозного супровіду гестації, дозволяє
суттєво знизити частоту розвитку цих порушень і зменшити ризик подальших
неврологічних ускладнень у немовлят.

Рекомендовано використовувати ступені тяжкості внутрішньоутробної
гіпоксії плода для прогностичної оцінки ступеня тяжкості асфіксії у
новонародженого на підставі визначення вмісту церебральних метаболітів в
окремо виділених ділянках мозку плода.

Запропоновано надання вчасної кваліфікованої психологічної допомоги
вагітним жінкам групи високого ризику щодо народження дітей з пре-і
перинатальним ураженням ЦНС, особливо на етапі пренатальної діагностики.

Розроблено комплекс поетапної відновної патогенетичної терапії дітей з
функціональними порушеннями ЦНС пре- і перинатального генезу, який
запобігає формуванню грубих органічних змін мозку в постнатальному
періоді розвитку.

Обгрунтована доцільність раннього використання голкорефлексотерапії в
спеціально розробленому режимі, адаптованому до віку дитини і клінічної
симптоматики неврологічних порушень, що сприяє стійкому відновленню
функцій ЦНС і запобігає формуванню тяжкої органічної патології нервової
системи у дітей.

Рекомендовано у дітей раннього віку (починаючи з 6-8 міс. життя) з
органічним ураженням нервової системи, після проведення відновного
лікування в стаціонарних умовах, через 1 місяць після закінчення курсу
медикаментозної терапії, продовжити лікування із застосуванням системи
інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (СІНР) за методикою
професора В.І. Козявкіна.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені
в практику роботи відділення психоневрології по вивченню захворювань і
реабілітації нервової системи новонароджених та дітей раннього віку,
відділення наукових проблем невиношування вагітності та відділення
медицини плода Інституту ПАГ АМНУ, перинатального центру медичного
територіального педіатричного об’єднання м. Макіївки Донецької області,
Чернівецької міської дитячої лікарні №1, обласних клініках дитячих
лікарень м. Львова, м. Чернівців, м. Тернополя, м. Івано-Франківська,
Центру медичної діагностики “МагніТайм” м. Одеси.

Матеріали дисертації включені в учбові плани та семінарські заняття
кафедри неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика, застосовуються в педагогічному процесі кафедр педіатрії
Івано-Франківського державного медичного університету та Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною працею автора.
Автором особисто обрано напрямок і тему дослідження, самостійно
проведено патентний пошук і проаналізовано вітчизняну та зарубіжну
літературу з обраної проблеми, визначено мету, задачі і методологію
дослідження. Самостійно виконані набір, вивчення і аналіз клінічного
матеріалу, створено базу даних обстеження дітей. Особисто проведено
аналіз результатів нейровізуалізуючих обстежень мозку плода у вагітних
груп високого ризику і їх дітей з подальшим динамічним неврологічним
обстеженням. Самостійно розроблено алгоритм ранньої діагностики,
профілактики, лікування та реабілітації пре- і перинатальних уражень ЦНС
у новонароджених та дітей раннього віку. Нейрорадіологічні дослідження
(МРТ і МРС) проведено за сприяння і допомогою співробітників
Науково-діагностичного центру “Здоров’я літніх людей” АМН України під
керівництвом доктора медичних наук В.О. Рогожина. Формування груп для
дослідження, клінічне, нейрорадіологічне та параклінічне обстеження
вагітних і дітей, вивчення ефективності лікування, а також — динамічне
спостереження виконано за ініціативи і безпосередньої участі автора.
Автором обгрунтовані, запропоновані і розроблені діагностичні та
диференційно-діагностичні критерії пре- і перинатальних уражень ЦНС у
дітей раннього віку.

Автором самостійно проведена статистична обробка даних, аналіз отриманих
результатів роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Всі розділи дисертації здобувачем написані самостійно.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на
науково-практичних конференціях Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (м. Київ, 1999, 2001, 2003), на ІХ-ому з’їзді
педіатрів України (м. Київ, 1999), на науково-практичній конференції
“Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у
новонароджених” (м. Київ, 2001), на V-ому Міжнародному
Українсько-Баварському симпозіумі “Медико-соціальні аспекти реабілітації
дітей з органічними ураженнями нервової системи” (м. Київ, 2001), на
Europian Congress of Radiology (Австрія, 2001), на Першому Національному
Конгресі з біоетики (м. Київ, 2002), на ІІІ-ому з’їзді медичних
генетиків України з міжнародною участю (м. Львів, 2002), на 2-ому
конгресі неврологів України (м. Харків, 2002), на 9-th International
Child Neurology Congress (Китай, 2002), на Symposium Neuroradiologicum
(Франція, 2002); на науково-практичній конференції “Наукові та практичні
питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (м. Київ, 2003), на конгресі
педіатрів з міжнародною участю (м. Київ, 2003), на Українсько-польській
науково-практичній конференції педіатрів “Проблеми спеціалізованої
медичної допомоги на сучасному етапі” (м. Львів, 2004), на другому
національному конгресі з біоетики з міжнародною участю (м. Київ, 2004),
на науково-практичній конференції “Сучасна педіатрія: досягнення і
перспективи”, присвяченій 100-річчю кафедри факультетської та шпитальної
педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила
Галицького (м. Львів, 2004), на 23-th International Congress of
Radiology (Moнреаль, Канада, 2004), на 6-th Europian Congress of
Epileptology (Відень, Австрія, 2004), на 11-ому з’їзді педіатрів України
“Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (м. Київ, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 наукові праці, у тому
числі – 21 стаття у фахових виданнях, 2 статті у іноземних фахових
журналах, решта наукових робіт – матеріали з’їздів, симпозіумів,
конференцій та міжнародних конгресів (37 робіт наведені в авторефераті).
Отримано 2 патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 314 сторінках тексту
і складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних
спостережень, аналізу та узагальнення отриманих результатів досліджень,
висновків, практичних рекомендацій, 2 додатків, переліку використаних
джерел літератури, який нараховує 572 видання, що займає 60 сторінок.
Дисертація ілюстрована 31 таблицею, 28 рисунками, які займають 37
сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. З метою визначення найбільш вагомих
факторів ризику формування пре- і перинатальних уражень ЦНС у
новонароджених та дітей раннього віку проведена ретроспективна
порівняльна оцінка частоти патології вагітності і пологів у 949 вагітних
жінок, які перебували в акушерських клініках ІПАГ АМН України впродовж
1999 року, та стану здоров’я їх новонароджених. В ранньому неонатальному
періоді у 274 народжених ними дітей діагностована патологія ЦНС, решта
660 жінок народили 664 дітей без клінічних ознак неврологічної патології
(двоє вагітних народили двійню). Проаналізовано особливості
акушерсько-гінекологічного та екстрагенітального анамнезу, перебігу
вагітності і пологів у цих пацієнток. На підставі проведеного аналізу
даних карт розвитку 274 дітей раннього неонатального періоду з
перинатальною патологією ЦНС виявлено високу частоту внутрішньоутробної
гіпоксії плода (97,8 %) та асфіксії новонароджених (86,5 %).

Для визначення прогностичних критеріїв ймовірності розвитку ушкоджень
ЦНС пре- і перинатального генезу у дітей проведено проспективне
дослідження шляхом випадкового скринінгового відбору вагітних жінок. На
підставі попередньо встановлених факторів високого ризику щодо
народження дитини з перинатальною патологією ЦНС сумісно з
акушерами-гінекологами із 1000 вагітних жінок були відібрані 159
вагітних групи високого ризику віком від 19 до 45 років (основна група).
До групи порівняння увійшли 30 вагітних, у яких ці фактори ризику або
були відсутні, або були у поодиноких випадках.

Переважна більшість вагітних основної групи мала декілька факторів
ризику, залежно від яких жінки були умовно розподілені на 2 підгрупи.
Першу підгрупу склали 66 вагітних з різними порушеннями репродуктивної
функції (звичне невиношування вагітності у вигляді ранніх і пізніх
абортів, мертвонародження плода), другу — 93 вагітні, у яких методом
пренатальної ультразвукової діагностики (УЗД) виявлено ізольовані вади
розвитку плода, фетоплацентарну недостатність, багатоводдя, маловоддя та
затримку внутрішньоутробного розвитку плода. 30 вагітних жінок віком
20-35 років без обтяженого акушерського та соматичного анамнезу були
групою порівняння. У 12 (7,5 %) жінок основної групи вагітність
закінчилась елімінацією плода за медичними показаннями і бажанням та
згодою вагітної, тому в подальшому динамічне дослідження проведено у 147
новонароджених.

Стан дитини після народження оцінювали за шкалою Апгар. Діагноз
перинатальних уражень ЦНС у дітей встановлювали за сукупністю
анамнестичних, клінічних і функціональних даних за загальноприйнятою
класифікацією.

Загальноклінічні методи дослідження вагітних жінок включали аналіз даних
соматичного і поглибленого акушерсько-гінекологічного анамнезу за
допомогою власної розширеної анкети з урахуванням медико-генетичного
консультування. Інфікованість всіх вагітних збудниками TORCH-групи
визначали на підставі виявлення фрагменту генома збудників у сироватці
крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за стандартною
методикою з використанням реактивів “АмпліСенс-200” “ДНК-сорб-В”,
“GenePakTM DNA PCR test”. Титри антитіл IgM і IgG у крові визначали
методом імуноферментного аналізу за допомогою біохімічного аналізатора
“ELISA” (Голландія).

Для традиційної пренатальної діагностики ЦНС плода у всіх вагітних жінок
групи високого ризику використовували ультразвукове сканування на
апараті “Аlоkа-SSD 630”. Нейросонографія у немовлят проводилась на
апараті “Аlоkа-SSD-2000”. Допплерографічні дослідження судин головного
мозку плода і дітей першого року життя проводили на ультразвуковому
апараті “Biomedica SIM-7000”.

Для уточнення і деталізації пренатальної патології ЦНС плода здійснювали
обстеження за допомогою МРТ усіх вагітних з підозрою на порушення
розвитку нервової системи плода, порушення репродуктивної функції та за
наявності TORCH-інфекції. Оцінку структурних і метаболічних особливостей
розвитку головного мозку плода, новонароджених та дітей раннього віку
проведено за допомогою неінвазивного методу МРТ та МРС.

МР-томографічне і МР-спектроскопічне дослідження головного мозку плода і
дітей раннього віку проведено на магнітно-резонансному томографі 1.5
Tесли Magnetom Vision Plus (SIEMENS). МР-зображення головного мозку
плода отримані за імпульсною методикою HASTE (час між імпульсами/час
формування сигналу (TR/TE) = 80/8, 16, 24, 32 мс; кут повернення (FA) =
30°; поле обзору (FOV) = 360 мм, товщина зрізу 4 мм, матриця зображень
256 х 256 точок). По МР-томограмах проведені виміри геометричних
параметрів наступних структур головного мозку плода: бічні шлуночки,
мозолисте тіло, півкулі і черв’як мозочка.

Спектри ЯМР на ядрах 1Н in vivo отримані за допомогою імпульсної
програми STEAM (ТR/ТЕ = 1365/135, 20; 1500/270 мс) у комбінації з
імпульсною послідовністю PRESS (TR/TE = 1500/10 мс), що дозволило
здійснити більш ефективне пригнічення сигналу води. Об’єм, в якому
проводиться дослідження (VOI) становить 15 x 15 x 15 мм, число
накопичення (NS) = 256. МР-зображення отримані за модифікованими
протоколами з використанням імпульсних послідовностей, що дозволяє
найбільш точно виявити структурні зміни, властиві даній категорії
пацієнтів. З аналізу спектрів визначені значення інтегральної
інтенсивності сигналів основних метаболітів: N-ацетиласпартату (NAA),
креатину (Cr), холіну (Cho), лактату (Lac). Розраховано співвідношення
метаболітів, що спостерігали в спектрах: NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і
NAA/(Cho+Cr).

Дослідження проводились в трьох взаємоперпендикулярних проекціях:
аксіальній, фронтальній і сагітальній із застосуванням стандартного
аксіального дебюту. Використані такі стандартні програмні режими:

? Т1 і Т2 зважені зображення в кожному випадку;

? стандартний режим SE (спін-ехо) для реєстрації грубих структурних змін
і стану лікворних просторів, а також для оцінки деструктивних змін
мозку;

? стандартний режим FSE (швидке спін-ехо) для більш контрастної
візуалізації сірої та білої речовини мозку;

? режим IR (інверсія – відновлення) для оглядових досліджень паренхими
мозку та реєстрації ліквородинамічних порушень;

? інверсія-відновлення з редукованим сигналом від ліквору (FLAIR) для
більш чіткої візуалізації перивентрикулярних відділів шлуночкової
системи і субепіндимальних просторів;

? мультіпланарне реформування для виявлення невеликих за розміром
ділянок кортикальних і субкортикальних дисплазій;

? тривимірну реконструкцію для отримання трьохмірних зображень
кістозних і туморозних утворень для більш чіткої реєстрації їх форми та
топографії.

Точність, чутливість і специфічность методу МРТ розраховані згідно
Statistical Concept Series (Curtis P. Langlotz, 2003).

Всі обстеження проведені з дотриманням правил біоетики і після одержання
письмової згоди жінок на участь у дослідженні.

Статистична обробка результатів дослідження проведена за допомогою
комп’ютерної програми “Microsoft Excel 2000”. Різниці між
порівнювальними величинами вважали вірогідними при р<0,05. Для виявлення зв’язку між факторами ризику та їхнім впливом на формування перинатальних уражень ЦНС використовували метод кореляційного аналізу за допомогою критеріїв (2-Пірсона, Ст’юдента і Фішера (О.П. Мінцер і співавт., 1991). Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз медичної документації 949 вагітних жінок і їхніх дітей протягом 1999 року показав, що 274 (28,9 %) новонароджених у ранньому неонатальному періоді мали клінічні ознаки патології ЦНС. Народились доношеними 72,3 % немовлят, недоношеними - 7,4 %, 20,3 % - переношеними. Найбільш вагомими факторами ризику щодо пре- і перинатальної патології ЦНС за критерієм Пірсона були звичне невиношування вагітності (61,15), вік матері 30-35 років (38,16), інфекційні хвороби (35,08), фетоплацентарна недостатність (30,19), затримка внутрішньоутробного розвитку плода (20,53), самовільні аборти (17,21) та мертвонародження в анамнезі (15,13). Сполучення 4 і більше ускладнень вагітності підвищувало значущість (57,51) цих факторів щодо народження дітей з патологією ЦНС. Отже, за даними ретроспективного аналізу, провідними факторами ризику розвитку пре- і перинатальних гіпоксично-ішемічних уражень мозку плода були порушення репродуктивної функції (звичне невиношування вагітності, самовільні аборти) у поєднанні із запальними генітальними та екстрагенітальними захворюваннями (переважно серцево-судинні хвороби і цукровий діабет), інфекційні захворювання. Вкрай небезпечним в прогностичному плані було поєднання 4 і більше несприятливих чинників. На етапі ретроспективного аналізу у 97,8 % дітей (268 із 274) патологія ЦНС була зумовлена внутрішньоутробною гіпоксією плода та асфіксією під час пологів, які були наслідком несприятливого впливу ендогенних та екзогенних факторів на стан дитини в пренатальному періоді. Симптоми легкого та середнього ступеня гіпоксично-ішемічних порушень відзначено у 66,8 % дітей, тяжкого – у 31,2 %. Серед клінічних проявів патології ЦНС домінували синдроми підвищеної збудливості (53,6 %) і пригнічення ЦНС (22,3 %). У 2-х новонароджених діагностована аномалія розвитку ЦНС у вигляді вродженої гідроцефалії та у 2-х – синдром Денді-Уолкера. Результати ретроспективного аналізу були підставою для проведення проспективного дослідження, впродовж якого були сформовані групи жінок високого ризику щодо народження дітей з пре- і перинатальною патологією ЦНС. Оскільки одним із значущих чинників ризику виникнення церебральної патології плода було порушення репродуктивної функції у жінок і ознаки патології розвитку плода за результатами УЗД, саме ці критерії були обрані для формування групи вагітних жінок високого ризику для проспективного дослідження перебігу і наслідків їх вагітності. Останнім часом багато дослідників вважають, що в структурі неонатальної смертності і захворюваності новонароджених дрyге місце після гіпоксії та асфіксії посідають специфічні для перинатального періоду TORCH-інфекції (Є.Є. Шунько, О.Т. Лакша, 2003; Е.И. Юлиш і співавт., 2004; B.J. Stegmann, J.C. Carey, 2002). Це було підгрунтям для обстеження всіх вагітних жінок на інфікованість збудниками TORCH-комплексу. Аналіз даних проспективного дослідження 159 вагітних (основна група) віком від 19 до 45 років показав, що народженням живих доношених дітей вагітність закінчилась у 147 (92,4%) з них. У решти жінок (7,6 %) вагітність завершилась елімінацією за медичними показаннями (некурабельні вади розвитку ЦНС) і бажанням самих жінок. Більша частина вагітних основної групи (53,5 %) були віком старше 30 років, 13,2 % були у віці понад 35 років. У 76,4 % вагітних жінок був обтяжений соматичний анамнез. Вірогідно частіше жінки хворіли на серцево-судинні захворювання (54,7 %, р(0,05), серед яких слід особливо відзначити вегетативну дисфункцію (20,8 %), артеріальну гіпертензію (17,1 %) і ревматизм (8,1 %). Істотним (р(0,05) був вплив і хронічних шлунково-кишкових захворювань (30,8 %) та патології печінки (14,6 %). Особливу тривогу викликає несприятливий вплив психо-емоційного стресу, якого зазнавали 93,7 % жінок під час даної вагітності. Поєднання 4-х і більше несприятливих фонових станів відзначено у 52,8 % пацієнток групи високого ризику розвитку церебральної патології плода. Вивчення частоти хронічних вогнищ інфекції у вагітних порівнювальних груп встановило їх високу питому вагу (78,8 %) серед жінок основної групи. Так, хронічний тонзиліт мали 25,9 % жінок, хронічний холецистит – 19,6 %, хронічні запалення верхніх і нижніх дихальних шляхів – 7,7 %, хронічний пієлонефрит – 8,3% вагітних. Крім того, кожна третя жінка під час вагітності, переважно у першому триместрі, перенесла ГРЗ. Серед гінекологічної патології найбільш суттєвими (р<0,05) чинниками ризику розвитку перинатальної патології мозку плода були запальні захворювання статевих органів (67,8 %), дисфункція яєчників (27,2 %) і безпліддя (7,7 %). Обтяжений акушерський анамнез спостерігався майже у всіх вагітних основної групи. Так, найбільш високу питому вагу складав ранній гестоз (89,3 %). Слід зауважити, що в наш час не надається належної уваги ролі ранніх гестозів у формуванні перинатальних уражень ЦНС плода, в той же час, ще у 80-х роках минулого століття наголошувалось на їхню значну роль як головного фактору ризику розвитку церебральних порушень у немовлят і формуванні інвалідності у дітей (Р.Н. Гершман, 1979). Звичне невиношування вагітності було у 41,5 % жінок основної групи, пізній гестоз - у 26,5 %, маловоддя – у 22,8 %, багатоводдя – у 17,1 %. Тазове передлежання плода відзначено у 14,3 % з них, а значна кількість (більше 5) штучних абортів в анамнезі – у 12,7 %. Ізоімунізація АВО-антигенами встановлена у 11,9 % жінок, 9,3 % вагітних були Rh-негативні. Загалом наявність 4 і більше проявів ускладнення вагітності мали 92,4 % жінок групи високого ризику розвитку перинатальних порушень ЦНС плода, що вірогідно (р<0,05) більше, ніж у вагітних групи порівняння. Визначення ролі внутрішньоутробноі інфекції (ВУІ), зокрема TORCH-комплексу, як одного з вирішальних факторів ризику формування аномалій розвитку ЦНС плода, особливо у поєднанні з гіпоксією-ішемією нервової тканини, було проведене у всіх 159 вагітних групи високого ризику. За результатами серологічного дослідження (IgM- i IgG-антитіла) та ПЛР інфікування цими збудниками виявлено у 71,1 % вагітних основної групи. Найбільша частина вагітних (36,2 %) була інфікована збудниками простого герпесу 1 і 2 типів. Меншу питому вагу склали вагітні, інфіковані вірусами респіраторної групи (31,9 %) і цитомегаловірусом - ЦМВ (29,2 %). Інфікованість збудниками токсоплазмозу (1,8 %) і краснухи (0,9 %) визначались в поодиноких випадках (табл. 1). Після проведення діагностичних досліджень маркери загострення цитомегаловірусної інфекції (цмВі) виявлено у 33 (29,2 %) вагітних, з них підвищений рівень IgM-антитіл – у 26 (23,0 %), ДНК ЦМВ – у 18 (15,9 %). Слід зауважити, що 36 (31,9 %) жінок перенесли ГРЗ у першому триместрі даної вагітності. Майже у половини інфікованих вагітних (46,9 %) інфекція була поєднаною. Між тим, більшість жінок розцінювали випадки респіраторної інфекції як звичайну “застуду”, але не виключено, що це були маніфестні симптоми захворювання, викликані збудниками групи Herpes viridae (цитомегалії та простого герпесу 1 і 2 типу). Зважаючи на наявність у більшості майбутніх матерів поєднання декількох факторів ризику народження дітей з пре- і перинатальними порушеннями ЦНС, з урахуванням терміну вагітності, була скорегована акушерська тактика ведення вагітності, спрямована на усунення гіпоксично-ішемічних порушень мозку плода за допомогою етіотропної терапії, препаратів патогенетичної та нейрометаболічної дії. У більшості (84,4 %) жінок основної групи на етапі пренатальної діагностики спостерігались внутрішньоутробна гіпоксія плода. В обох порівнювальних групах у всіх вагітних пологи відбулися в терміні 37-40 тижнів. У вагітних групи високого ризику під час пологів спостерігались різні ускладнення, зокрема слабкість пологової діяльності – у 10,9 % жінок, несвоєчасне відходження навколоплідних вод – у 8,2 %. Шляхом планової операції кесарева розтину народилось 4,4 % дітей, а в 3,4 % випадків - використані вихідні акушерські щипці. На етапі проведення обов’зкової пренатальної УЗД-діагностики у 93 вагітних жінок виявлено ознаки патології вагітності у вигляді ізольованих вад розвитку мозку (57,0 %), фетоплацентарної недостатності (65,4 %), затримки внутрішньоутробного розвитку плода (19,5 %), поєднаної патології (76,1 %). Для уточнення даних нейросонографії і деталізації структурних порушень мозку плода у сумнівних випадках були застосовані новітні методи пренатальної діагностики – МРТ і МРС. Показаннями для проведення пренатальної діагностики цими методами нейровізуалізації були припущення щодо аномального розвитку ЦНС плода за даними УЗД, а також порушення репродуктивної функції вагітних. Обстеженню методом МРТ для уточнення структури аномалій мозку плода підлягали всі жінки групи високого ризику з 20-тижневого терміну вагітності. МРТ не проводилась до 20 тижня гестації (тобто в періоді активного органогенезу), незважаючи на те, що, за даними літератури не існує небезпеки для плода на ранніх етапах його розвитку. При цьому слід відмітити, що при використанні методів нейровізуалізації у вагітних групи високого ризику на предмет виявлення патології мозку у їх потомства, часто доводилося стикатися з психологічними проблемами. З кожною вагітною проводилася співбесіда про безпеку і нешкідливість методу МРТ як для вагітної, так і для майбутньої дитини. Проте у 16,9 % вагітних жінок це дослідження не вдалося провести у повному обсязі через клаустрофобію. В загальній популяції частота клаустрофобії у дорослих людей становить лише 1-4 %. Явище клаустрофобії у обстежених вагітних групи високого ризику можна пояснити тим, що у жінок з невиношуванням вагітності, до того ж TORCH-інфікованих, повторні репродуктивні втрати викликають стресорні реакції у вигляді “нереалізованого материнства” і формують “хибне коло”, при якому кожний випадок передчасного переривання вагітності зменшує шанси жінки на сприятливе завершення майбутньої вагітності та викликає стан постійної підвищеної тривожності. При аналізі результатів нейрорадіологічного обстеження у 159 плодів вагітних основної групи встановлені розбіжності між даними, отриманими за допомогою УЗД і МРТ. Так, у 93 (58,5 %) жінок групи високого ризику за результатами. УЗД була підозра на порушений розвиток плода, з них у 53 (57,0 % відносно 93 вагітних) припускали ізольовані вади розвитку ЦНС плода. Але за допомогою МРТ обстеження виявлені різні структурні аномалії розвитку нервової системи плода тільки у 26 вагітних, що складало 16,4 % від числа усіх обстежених і 27,9 % із 93 вагітних, у яких виникла підозра на вище зазначену патологію при УЗД (табл. 2). Внутрішньоутробні структурні ураження головного мозку плода методом МРТ діагностовано у 26 (16,3 %) вагітних групи високого ризику. З них у 12 (7,5 %) плодів виявлено несумісну з нормальним розвитком дитини в постнатальному періоді життя патологію мозку, що було причиною елімінації вагітності у цих жінок. У решти 14 жінок з різних причин вагітність не була перервана. У 27 (16,9 %) жінок групи високого ризику (29,0 % з 93 ) вади розвитку ЦНС плода на підставі МРТ виключені, що вказує на гіпердіагностику оператор-залежного методу нейросонографії. Доцільно зазначити, що гіпердіагностика за методом пренатальної нейросонографії найчастіше зустрічалася у разі підозри на вентрикуломегалію (19 випадків) та кісти судинного сплетіння (8 випадків). Частота пренатальних діагностичних розходжень стосовно виявлення ізольованих вад розвитку мозку плода, за даними УЗД і МРТ, складає 49,1 %, що свідчить про значно більшу чутливість методу МРТ з точки зору топічної оцінки структур мозку порівняно з ультразвуковою діагностикою. Варте уваги те, що нейрорадіологічні дослідження мозку плода з великою точністю топічної структурної діагностики допомогли не тільки встановити 2 випадки ембріофетальної мальформаціїї Арнольда-Кіарі, при якій каудальна частина структур задньої черепної ямки через великий потиличний отвір зміщується в спинномозковий канал, але й визначити її тип, що має велике значення для прогнозування перебігу вагітності та розвитку дитини в постнатальному періоді життя. Так, в одному випадку вада Арнольда-Кіарі супроводжувалася spina bifida і наявністю порожнин в структурі спинного мозку, що могло вказувати на поєднання цієї аномалії з сірінгомієлією і дозволило діагностувати мальформацію Арнольда-Кіарі III. На аутопсії плода діагноз підтвердився, виявлене збільшення паренхіматозних органів (печінки, нирок і селезінки) у поєднанні з вродженою вадою ЦНС розцінювали як наслідок патологічної дії ЦМВІ. У другому випадку зміщення каудальної частини мозочка, IV шлуночка, а також довгастого мозку у розширений великий отвір дозволило діагностувати мальформацію Арнольда-Кіарі II (рис.1). За допомогою методу МРТ у 2 випадках була чітко діагностована дисгенезія мозолистого тіла, в той час як за даними УЗД була підозра на агенезію і вентрикуломегалію. Вагітність не була перервана, діти народилися клінічно здоровими і їх подальший розвиток перебігає без клінічних ознак неврологічної патології. Вважаємо, що для ранньої пренатальної діагностики застосування МРТ є високоінформативним методом, який забезпечує фахівців знанням адекватної характеристики стану мозку плода і дає реальну підставу для прогнозування постнатального розвитку дитини і прийняття рішень про збереження плода або переривання вагітності. Отже, завдяки проведенню МРТ у 7,6 % вагітних основної групи вдалося уникнути народження дітей з некурабельними вродженими вадами мозку. Водночас слід особливо відзначити, що на підставі використання МРТ-діагностики у 27 (16,9 %) вагітних вдалося зберегти плоди. Запідозрені при УЗД вади розвитку мозку у вигляді вентрикуломегалії ми розцінювали як наслідок впливу внутрішньоутробної гіпоксії (підтвердження отримали за допомогою МРС). Жінки отримували комплексну медикаментозну і немедикаментозну терапію, знаходились під постійним диспансерним наглядом акушерів, вагітність завершилась народженням здорових дітей, які розвиваються натепер без клінічних ознак неврологічної патології. Динамічне проведення нейросонографії та МРТ обстеження дітей в ранньому постнатальному періоді життя вказує на відсутність патологічних змін мозку. У 14 (12,4 %) вагітних жінок групи високого ризику можливо було б запобігти народження дітей з вадами розвитку ЦНС, якби нейрорадіологічне дослідження головного мозку плода було проведено вчасно і вагітні та їх родини були поінформовані про тяжкі наслідки постнатального розвитку дитини. З огляду на перспективу, широке використання методу МРТ для ранньої пренатальної діагностики стану мозку плода повинно знизити частоту ембріофетальних вад ЦНС в популяції до мінімуму. На жаль, до теперішнього часу так і не визначені важливі аспекти переривання чи продовження вагітності при багатьох вроджених аномаліях, тому анатомічне уточнення патології структур мозку плода за допомогою методу МРТ, може мати вирішальне значення для заключного діагнозу. Результати проведених досліджень свідчать про те, що на етапі пренатальної діагностики УЗД є незамінним скринінговим методом для виявлення церебральних порушень плода, але МРТ є більш чутливим та достовірним методом для виявлення структурних мальформацій ЦНС . Разом з тим, цілий ряд станів при гіпоксично-ішемічних порушеннях мозку плода, які викликають процес клітинної міграції, що призводить до розвитку дистрофічних процесів, передчасного відмирання клітин і зміни їх функцій, а також порушення процесів енергообміну клітин є неможливими для візуальної діагностики. Насамперед, недоступними для МРТ обстеження та інших прямих існуючих на сьогодні методів візуалізації in vivo, залишаються нейрометаболічні порушення, як наслідок впливу хронічної гіпоксії-ішемії на мозок плода за рахунок дії багатьох несприятливих ендогенних та екзогенних факторів. Методом, який дозволяє in vivo оцінити стан церебральних метаболітів, є магнітно-резонансна спектроскопія, яка вперше в Україні застосована нами для визначення метаболічних процесів у еволюції мозку дитини, починаючи з антенатального періоду. Методом in vivo МР-спектроскопії на ядрах №Н проведено обстеження мозку плодів у 87 одноплідних вагітних жінок групи високого ризику щодо розвитку пре- і перинатальних уражень ЦНС. Шляхом кількісного визначення вмісту церебральних метаболітів були вивчені особливості метаболізму головного мозку плода при підозрі на патологію ЦНС. Для оцінки метаболічних процесів у локально виділеній ділянці мозку були визначені наступні метаболіти: NAA, Cr, Cho, Laс та розраховані співвідношення: NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і NAA/(Cho + Cr). NAA - (N – ацетиласпартат) міститься в нейронах і аксонах та є маркером нейрональної активності мозку. Зменшення концентрації цього метаболіту в тканині головного мозку є ознакою нейронального дефіциту, що розвивається в результаті ушкодження клітин (наприклад, внаслідок гіпоксії-ішемії). Cr (креатин) – метаболіт, що бере участь у процесах енергообміну, при гіпоксії концентрація його зменшується. Cho (холін) – бере участь у процесах мієлінізації, його вміст відображує процеси метаболізму мембранних ліпідів. Збільшення вмісту холіну можна розглядати як маркер, що характеризує етапи розвитку головного мозку. La (лактат) – церебральний метаболіт, наявність якого свідчить про нейрохімічні порушення у ланці окислювально-відновних процесів, які виникають у результаті гіпоксії-ішемії мозку. В процесі дослідження нами аналізувалися №Н метаболічні спектри головного мозку плода на 20-39 тижні внутрішньоутробного розвитку. Отримані при дослідженні середні значення вмісту основних метаболітів головного мозку плода для кожного пацієнта згідно індивідуального протоколу заносилися в таблицю і показники абсолютної концентрації метаболітів мозку співставлялися зі стандартами, які знаходилися в базі даних комп’ютера. У спектрах головного мозку плода при нормальній вагітності спостерігаються сигнали NAA, Cr, Cho, а відносини NAA/Cr, NAA/Cho, Cho/Cr інтегральних інтенсивностей цих метаболітів приблизно одинакові. За результатами проведеного дослідження показано, що під впливом хронічної внутрішньоутробної гіпоксії майже у всіх плодів (94,3 %) у церебральних спектрах спостерігався сигнал Lac і його інтенсивність зростала до 45 % та зменшувався спектр сигналу NAA при різних ступенях гіпоксії від 5,03±1,32 до 3,27±0,73 (порівняно з показниками стандартів асолютної концентрації метаболітів мозку) і зменшувалось співвідношення NAA/Cho. Зниження співвідношення NAA/Cho розцінювали як наслідок зменшення інтенсивності сигналу NAA, оскільки вміст Сhо не змінювався під впливом гіпоксії. Проведена оцінка спектрів церебральних метаболітів тканини мозку дозволила конкретизувати наявність внутрішньоутробної гіпоксії за кількісним визначенням вмісту цих метаболітів і виділити 3 ступені тяжкості гіпоксично-ішемічних порушень мозку плода (таблиця 3). Об’єктивізація ступеня тяжкості внутрішньоутробної гіпоксії мозку плода є підгрунтям для прогнозування ступеня асфіксії у новонароджених, що є необхідним для правильної тактики ведення вагітності і пологів. Необхідно відзначити, що у 7,5 % плодів з тяжкими вадами розвитку ЦНС, на 22-24 тижні гестації виявлялось зменшення інтенсивності сигналу NAA на 40-45 % (3,27±0,73 проти 5,03±1,32; р < 0,05) у локально виділених ділянках мозку, що свідчило про процеси нейронального дефіциту. Це вказувало на тяжкий органічний дефект розвитку ЦНС плода і у поєднанні із даними МР-обстеження було об’єктивною уточнюючою підставою для заключного діагнозу тяжкої некурабельної вади розвитку мозку. ? L N P R T V p Ae ? R ?#????#????#?#????????R Ue Ue !Наявність збільшеного вмісту концентрації Lac до 1,03±0,83 (в нормі сигнал Lac відсутній) свідчило за наявність вогнищевих гіпоксично-ішемічних ділянок у тканині мозку плода, з найбільш частою локалізацією вогнищ гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС в перивентрикулярних ділянках в немієлінізованій незрілій білій речовині мозку (70,8 %), кортикальних ділянках (13,5 %) та гемісферах мозочку (6,4 %). Результати проведених досліджень показали, що аналіз церебральних спектрів сприяє об’єктивній оцінці метаболічних процесів у тканині головного мозку плода який розвивається нормально, а у разі несприятливого перебігу вагітності метод МРС надає можливості оцінити ступінь тяжкості гіпоксії плода та прогнозувати ступінь асфіксії новонародженого. Об’єктивна інформація щодо ступеня тяжкості церебральної внутрішньоутробної гіпоксії свідчить, що в багатьох випадках тяжка асфіксія у немовляти є результатом антенатального ураження мозку плода, а не пов’язана з технічною погрішністю акушерів під час пологів. Таким чином, застосування сучасних методів нейровізуалізації (МРТ і МРС) відкриває широкі перспективи для ранньої діагностики, правильного тлумачення діагнозу і вибору адекватної медичної тактики при підозрі на пре- і перинатальну структурну патологію ЦНС. Аналіз ЯМР спектрів іn vivo з визначенням церебральних метаболітів у ділянках мозку плода дозволяє характеризувати стан розвитку нервової системи на рівні нейрохімічних процесів. Вивчення клінічної характеристики стану 147 немовлят, народжених жінками групи високого ризику, виявило особливості їхньої адаптації у перші 3-4 доби раннього неонатального періоду. У стані асфіксії (за критеріями шкали Апгар) народились тільки 38,1 % дітей, незважаючи на те, що внутрішньоутробна гіпоксія у них констатована у 84,4 % випадків, причому у першій половині вагітності, що дозволило завдяки ранній медикаментозній корекції значно знизити частоту асфіксії під час пологів. Характерною для немовлят, що народилися в асфіксії, була наявність більш обтяженого материнського анамнезу: інфікованість тим чи іншим TORCH-збудником відзначено у всіх жінок, екстрагенітальна патологія зареєстрована у 87,5 % матерів, порушення репродуктивної функції – у 79,3 %, а ранні гестози даної вагітності супроводжували внутрішньоутробний розвиток у 93,7 % новонароджених. За нашими даними саме ці стани були сприятливим фоном для порушень гестаційного розвитку. Варто підкреслити, що за даними ретроспективного і проспективного досліджень асфіксія під час пологів у новонароджених констатована відповідно у 86,5 % проти 38,1 %, що свідчить про достовірно (р<0,05) кращі показники адаптації більшості немовлят, зумовлені сприятливим впливом ранньої патогенетичної медикаментозної корекції, налагодженої під час вагітності. Неврологічна симптоматика при перинатальних ураженнях ЦНС у дітей в перші дні після народження була різноманітна і мінлива. Серед клінічних ознак неонатального періоду в дітей основної групи спостерігалися прояви респіраторного дистрес-синдрому (16,7 %). У немовлят, що народилися в стані асфіксії, провідним був синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, що спостерігався у 32 (57,1 %) новонароджених, ознаками якого були посилення спонтанної рухової активності, підвищення безумовних вроджених рефлексів з тремором кінцівок і підборіддя. Гіпертензійно-гідроцефальний синдром діагностовано у 13 (23,2 %) дітей на підставі наявності збільшення розмірів голови на 2-3 см порівняно з обсягом грудної клітки, вибухання великого тім’ячка, блювоти, горизонтального ністагму, м’язової дистонії і симптому Грефе. У 11 (19,6 %) немовлят спостерігався синдром пригнічення ЦНС, для якого характерне зниження рухової активності, м’язова гіпотонія зі зниженням всіх рефлексів, в’яле реагування на огляд, зниження спонтанно-рухової активності, малоемоційний крик. Слід зауважити, що синдром пригнічення ЦНС, за нашими даними, є дуже неоднорідним у своїх проявах порівняно з іншими неврологічними синдромами. Він не є специфічним і може зустрічатися не лише при гіпоксично-ішемічних порушеннях, а й при інших ураженнях ЦНС, наприклад при вроджених аномаліях ЦНС. У 3 дітей мало місце важке ураження мозку – коматозний стан відразу після народження, відсутність самостійного дихання, що відображало дисфункцію стовбура головного мозку і потребувало проведення ШВЛ. У 2 новонароджених відзначалося прогресивне погіршення функції мозку протягом 24-72 годин з розвитком коми, тривалим апное і подальшим розвитком гіпоксичної кардіопатії та гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС. У 56 (38,1 %) дітей, які народилися у стані асфіксії різного ступеня тяжкості з ознаками неврологічного дефіциту, проводилась комплексна терапія, яка складалася з 3-х етапів. На 1-ому етапі виходжування у перші 7-10 днів після народження лікування всіх дітей проводили у відділенні інтенсивної терапії і відділенні новонароджених ІПАГ АМН України. Воно включало забезпечення температурного режиму, адекватну вентиляцію легень, ліквідацію гіповолемії, профілактику геморагічних ускладнень. В зв’язку з розвитком порушень церебральної гемодинаміки у немовлят з ГІУ ЦНС у вигляді дефіциту швидкісних показників передньої мозкової артерії та прискорення швидкості кровотоку базилярної артерії (за даними допплерографії) до терапевтичного комплексу включали вазоактивні препарати, зокрема актовегін в дозі 1 мл стандартизованого розчину на добу внутрішньовенно крапельно впродовж 5-7 днів. Враховуючи наявність ліквородинамічних розладів (за даними нейросонографії) в ранньому неонатальному періоді застосовували дегідратаційну терапію: лазикс або фуросемід, в подальшому - діакарб (для зменшення продукції спіно-мозкового ліквору) або тріампур – з пом’якшеною дегідратаційною дією. У разі наявності синдрому пригнічення ЦНС для відновлення свідомості та вітальних функцій (за відсутністю судом) призначали ноотропні засоби: пірацетам 0,2-0,3 мл/кг маси тіла на добу внутрішньовенно крапельно впродовж перших 5 днів, а потім новонародженим призначали енцефабол по 1мл (20 мг) 1 раз вранці протягом місяця для підвищення патологічно зниженого метаболізму і зниження лактат-ацидозу в ішемізованих ділянках мозку. Стосовно інших церебральних стимуляторів таких, як церебролізин, слід зазначити, що наш попередній досвід їх використання в ранньому неонатальному періоді свідчить про значний ризик розвитку епілептичних нападів у немовлят з синдромом нервово-рефлекторної збудливості і гіпертензійно-гідроцефальним синдромом у зв’язку зі схильністю під їх дією формування пароксизмальної активності мозку. Для покращення метаболічних процесів і забезпечення мозку плода та новонародженого вітамінами групи В, а також з огляду на їх лікувальну дію, використовували фізіологічний шлях поступлення вітамінів в організм плода і дитини за рахунок призначення вагітним нейровітану у дозі 1 таблетка 1 раз на добу впродовж 1 місяця до запланованих пологів і протягом 1 місяця після народження немовляти за умови його грудного вигодовування. Ефективність такого методу лікування оцінювалась за допомогою визначення вмісту тіаміну у грудному молоці матері. У жінок, що одержували нейровітан, концентрація тіаміну складала 0,180±0,006 мкг/мл, що відповідало фізіологічній нормі і перевищувало вміст тіаміну у жінок, які не отримували нейровітан (0,048±0,004 мкг/мл), у 3,8±0,2 разів. Особливий інтерес викликали результати аналізу щодо виявлення ВВР мозку у дітей від матерів групи високого ризику, що народилися у стані асфіксії. Так, з 56 немовлят, народжених у стані асфіксії, 14 дітей мали вроджені мальформації мозку, що були пренатально діагностовані за допомогою МРТ. В той же час ці діти не мали специфічних клінічних ознак аномалій розвитку нервової системи, і без даних МРТ-діагностики їх неврологічний стан був би розцінений як перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС. Разом з тим, рання діагностика диснейроонтогенетичних аномалій дозволила визначити тактику ведення пологів (7 дітей народились шляхом планового кесарева розтину) і сприяла поліпшенню адаптації немовляти у ранньому неонатальному періоді. Спостереження новонароджених в динаміці показало, що застосування комплексу зазначених препаратів патогенетичної та нейрометаболічної дії призвело до ліквідації гемо-ліквородинамічних порушень у 24 (42,9 %) новонароджених і це дозволило виписати їх додому з відділення новонароджених у відносно задовільному стані з рекомендаціями по подальшому активному диспансерному спостереженню. Швидка нормалізація неврологічного статусу у цих дітей свідчила про те, що клінічна симптоматика була зумовлена, насамперед, функціональними, а не органічними змінами у системі кровообігу мозку. Результати наших досліджень щодо ефективності патогенетичного лікування немовлят у стані асфіксії, народжених жінками групи високого ризику, свідчать про те, що надання новонародженому у перші дні життя лікувальної та профілактичної медикаментозної допомоги вкрай необхідне і запобігає формуванню стійкого органічного дефекту ЦНС у значної кількості дітей (42,9 %). Отримані нами результати не узгоджуються з даними Ю.И. Барашнева (2004), згідно яких частка дітей з неврологічним дефіцитом, народжених жінками групи ризику, є майже вдвічі більшою і сягає 80 %. 32 із 56 немовлят, які були під спостереженням і у котрих відзначено позитивну клінічну динаміку неврологічного статусу в ранньому неонатальному періоді, все ще потребували продовження медикаментозного лікування, яке було проведено на 2-ому етапі виходжування в умовах клініки впродовж 21,7±1,3 днів. Підставою для продовження їм терапії у відділенні молодшого віку були такі клінічні синдроми: синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості - 15 новонароджених, гіпертензійно-гідроцефальний синдром – 3 дітей і 14 немовлят з вадами розвитку мозку (за даними УЗД та МРТ). Всім дітям поряд з проведенням медикаментозної терапії попереднього етапу призначався загальний масаж за різними методиками залежно від клінічного неврологічного синдрому. Ефективність лікування оцінювали за динамікою 17 клінічних показників оціночної карти динамічного спостереження, розробленої сумісно з співробітниками Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України, а також за допомогою контрольного обстеження з використанням сучасних методів нейровізуалізації (нейросонографії, допплерографії, МРТ і МРС). На 3-ому етапі лікувально-реабілітаційних заходів, здійснювали активне динамічне спостереження з систематичним оглядом дітей у віці 2, 5, 8 місяців, 1, 1,5 і 2 роки життя. За показаннями діти отримували медикаментозні засоби (танакан, тріампур, мідокалм, пірацетам або енцефабол, нейровітан). Починаючи з 2-3-х-місячного віку, до комплексу реабілітаційних заходів включали голкорефлексотерапію (10-12 щоденних сеансів на курс лікування, кількість курсів – 2-4 з перервами між ними 2,5-3 місяці). Методика раннього використання голкорефлексотерапії у дітей 2-3-х-місячного віку була застосована у спеціально розробленому режимі, адаптованому до віку дитини і клінічної симптоматики неврологічних порушень. Передумовою до цього було бажання зменшити вплив медикаментозної терапії на незрілий організм дитини. Рефлексотерапія проводилась диференційовано з урахуванням віку дітей і особливостей неврологічної симптоматики у них. У 27 малюків віком від 2 до 6 місяців використана аурикулярна акупунктура певних точок вушної раковини. У 5 дітей віком від 6 до 8 місяців до методики аурикулярної голкорефлексотерапії додавався вплив на точки задньосерединного меридіану (Т12-Т24), які є одними з основних при захворюваннях нервової системи, а також РN69-71, 75-79, 81-87, 89-90, 99-102, 104, 107-110. Дітям віком понад 8 місяців рецептура акупунктури поширювалася за рахунок точок основних меридіанів (GI4, GI10, GI11, MC3, MC5, MC6, C3, C7), що позитивно впливало на м’язовий тонус. В результаті проведеного курсу лікування у немовлят помітно поліпшились довільні рухи, захват предметів руками, зменшився тонус м’язів ділянки рота, покращилась трофіка м’язів кінцівок. Такі результати свідчили, що застосування цього методу у реабілітації дітей перших місяців життя з перинатальним ураженням ЦНС патогенетично обгрунтоване, доцільне і виправдане, оскільки при цьому досягається поліпшення мозкового кровообігу, стимуляція психо-емоційної сфери дитини і зменшення проявів гіпертензійно-гідроцефального синдрому. Загалом значний позитивний ефект комплексної відновної терапії у малят, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію і асфіксію під час пологів (без ознак структурної патології на етапі пренатальної діагностики) спостерігався у переважної кількості дітей (90,5 %), серед цієї групи дітей віком 2-3 роки не було дітей з органічним ураженням ЦНС. З 14 дітей, у яких внутрішньоутробно діагностовані ВВР мозку, лише 5 мали клінічно виражені, але не специфічні, ознаки ушкодження нервової системи. У 9 малюків вони носили характер тільки структурних змін без клінічних ознак ураження мозку. Враховуючи те, що система розробленого комплексу ранної діагностики, профілактики та лікування сприяла тому, що майже не було дітей з органічним ураженням ЦНС гіпоксично-ішемічного генезу (крім дітей, які народились за згодою батьків, з виявленими аномаліями розвитку нервової системи на етапі пренатальної діагностики ) для оцінки ефективності раннього реабілітаційного втручання за методом професора В.І. Козявкіна (система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації - СІНР) було відібрано 16 дітей у віці 8 міс - 3 роки з церебральним паралічем. Реабілітація за СІНР спрямована на активацію внутрішніх компенсаторних можливостей пацієнтів та пластичності їх нервової системи. Для об’єктивізації структурної локалізації уражень ЦНС і оцінки метаболічних церебральних процесів (за інформованою згодою батьків) всім дітям було проведено магнітно-резонансну томографію і магнітно-резонансну спектроскопію. Результати цих досліджень показали, що у 68,8 % дітей відмічалися структурні порушення ЦНС у вигляді перивентрикулярної лейкомаляції, дисгенезії мозолистого тіла у поєднанні з поренцефалічними кістами у різних ділянках мозку, та корковими дисгенезіями у поєднанні з атрофічними процесами в скроневій ділянці мозку. Дані МРС-дослідження свідчили про наявність метаболічних змін у локально виділених ділянках мозку у вигляді порушення процесів мієлінізації (зміна співвідношення основних метаболітів мозку NAA/Cr), зменшення вмісту NAA вказувало на нейрональний дефіцит, накопичення Lac свідчило про наявність хронічних гіпоксично-ішемічних вогнищевих змін у структурах мозку. Після проведення лікування дітей за системою СІНР відмічалося покращення клінічної картини захворювання, через 2-3 місяці проводилася повторна оцінка вмісту основних метаболітів в тих же ділянках мозку методом МРС. За її результатами відмічено покращення церебральних показників (зменшувалася концентрація Lac і збільшувався вміст NAA), що об’єктивізувало ефективність проведеного лікування. Таким чином, результати проведеного дослідження переконливо доводять, що для запобігання формування органічного ураження ЦНС у дітей необхідно ще в антенатальному періоді їх розвитку проводити комплекс діагностичних та профілактично-лікувальних заходів, який включає цілеспрямований скринінговий відбір жінок групи високого ризику щодо народження дитини з пре- і перинатальним ураженням ЦНС згідно розробленого діагностичного алгоритму, активне динамічне спостереження за жінками цієї групи за умови проведення медикаментозного супровіду гестації, спрямованого на усунення гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, а також завчасне проведення комплексу відновної поетапної медикаментозної терапії та системи раннього реабілітаційного втручання у дітей раннього віку. Широке застосування і технічне удосконалення методів нейровізуалізації передбачає досягнення нового етапу на шляху вирішення актуальних проблем перинатальної неврології в Україні. Слід зауважити, що і смертність, і інвалідність – показники соціального статусу держави будуть залишатися високими до тих пір, поки в нашій країні пренатальна діагностика ембріофетальних аномалій розвитку ЦНС не підніметься на належну висоту з застосуванням новітніх діагностичних технологій. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне обгрунтування нового напрямку для вирішення актуальної медико-соціальної проблеми перинатальної неврології та педіатрії щодо збереження здоров’я і зниження частоти первинної інвалідності дітей шляхом створення послідовної системи підвищення ефективності ранньої діагностики церебральної патології з використанням новітніх методів пренатальної нейровізуалізації та удосконалення індивідуалізованих алгоритмів поетапної відновної терапії і раннього реабілітаційного втручання, що і є основою профілактики пре- і перинатальних уражень ЦНС у дітей. Найбільш вагомими факторами ризику розвитку пре- і перинатальних уражень мозку плода і новонародженого є звичне невиношування вагітності, інфікування жінок збудниками ТОRCH-інфекції (71,1 %) та вік вагітних 30-35 років. Урахування цих факторів дає змогу сформувати групу жінок високого ризику щодо народження дитини з церебральною патологією. Дотримання чіткого діагностичного алгоритму в антенатальному періоді розвитку дитини (скринінговий відбір вагітних жінок групи високого ризику щодо народження дитини з патологією ЦНС, медико-генетичне консультування, обстеження на наявність інфікування збудниками групи TORCH з використанням новітніх методів пренатальної нейровізуалізації – магнітно-резонансної томографії і магнітно-резонансної спектроскопії) забезпечує вчасну діагностику направлену на зниження частоти тяжкої органічної церебральної пре- і перинатальної патології, смертності дітей першого року життя та первинної дитячої інвалідності. Пренатальна діагностика уражень мозку плода за допомогою магнітно-резонансної томографії порівняно з традиційним методом ехографії є більш точним, специфічним і чутливим методом раннього (починаючи з 20 тижня гестації) виявлення структурних уражень ЦНС плода, який дозволяє візуалізувати структури головного мозку близько до анатомічних, в тому числі й структури задньої черепної ямки, а також здійснювати оцінку стану ЦНС плода в умовах різко вираженого мало- або багатоводдя. Частота диснейроонтогенетичних вад розвитку ЦНС у плодів і дітей раннього віку, виявлених за допомогою методу МРТ, застосованого у жінок групи високого ризику, складає 16,3 %, а у жінок інфікованих збудниками групи TORCH-комплексу – 23,0 %. Після уточнення діагнозу церебральних аномалій у плода методом МРТ у 7,5 % жінок вагітність була перервана (за медичними показаннями, згодою жінок і їх родини), оскільки ВВР ЦНС у їхніх плодів прогнозувалася як патологія, що несумісна з нормальним розвитком дитини в постнатальному періоді життя. Використання методу МРТ в антенатальному періоді розвитку дитини забезпечує можливість багатоплощинного зображення незалежно від положення плода і терміну гестації та одержання цілісної картини всіх структур мозку, а також уточнення локалізації структурної патології ЦНС. Завдяки проведенню МРТ скорочується обсяг інших, менш інформативних досліджень, зменшується у часі тривалість діагностичного процесу. Магнітно-резонансна спектроскопія є високоефективним неінвазивним методом вивчення метаболізму головного мозку дитини з кількісним визначенням його метаболітів (NAA, Cho, Cr, Lac) в процесі еволюції ЦНС, що дозволяє оцінити ступінь тяжкості гіпоксично-ішемічних порушень мозку в антенатальному періоді і прогнозувати ступінь тяжкості асфіксії у новонароджених. Визначення спектрів у тканині мозку плода можливо при використанні магнітно-резонансного томографа з напругою магнітного поля 1,5 Тесли. На етапі пренатальної діагностики методами нейровізуалізації майже у всіх вагітних групи високого ризику (93,7 %) спостерігалася реактивна тривожність і психо-емоційний стрес, у 16,9 % вагітних жінок на цьому фоні при обстеженні ЦНС плода методами МРТ і МРС відмічалася боязнь замкнутого простору - клаустрофобія (проти 1- 4 % в загальній популяції). Раннє застосування патогенетичної терапії з використанням препаратів метаболічної дії в антенатальному періоді розвитку дитини, у новонароджених та дітей перших років життя в залежності від клінічних проявів гіпоксично-ішемічних порушень є високоефективним і дозволяє запобігти ранній летальності та попередити формування грубих органічних змін мозку в постнатальному періоді життя (в жодному випадку нашого дослідженя при гіпоксично-ішемічному порушенні ЦНС не сформувався дитячий церебральний параліч, не було летальності). Застосування раннього поетапного відновного медикаментозного лікування та курсів голкорефлексотерапії в поєднанні з системою інтенсивної нейрореабілітації (СНІР) є високоефективним засобом реабілітації дітей з органічним ураженням ЦНС, що підтверджують дані динаміки клінічної симптоматики та оцінка спектрів церебральних метаболітів. Розроблена концептуальна система, спрямована на широке впровадження в практику охорони здоров'я новітніх діагностичних методів пренатальної нейровізуалізації з використанням комплексу профілактично-лікувальних заходів, який включає цілеспрямований відбір жінок групи високого ризику щодо народження дитини з пре- і перинатальним ураженням ЦНС згідно розробленого діагностичного алгоритму, активне динамічне спостереження за жінками цієї групи за умови своєчасного медикаментозного супроводу гестації, спрямованого на усунення гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, а також проведення патогенетичної медикаментозної і немедикаментозної відновної терапії новонароджених і дітей раннього віку, дає змогу запобігти народженню дітей з некурабельними аномаліями мозку та попередити формування органічного ураження ЦНС у дітей з гіпоксично-ішемічними порушеннями. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Групою високого ризику щодо народження дітей з пре- і перинатальною патологією ЦНС слід вважати жінок віком більше 30-35 років з обтяженим анамнезом по звичному невиношуванню вагітності за наявності інфікування збудниками TORCH-комплексу та ознак порушення внутрішньоутробного розвитку мозку плода за результатами ультразвукової нейросонографії. Для попередження народження дітей з пре- і перинатальною патологією ЦНС запропоновано етапний діагностичний алгоритм скринінгового обстеження вагітних групи високого ризику, який включає медико-генетичне консультування, обстеження на наявність збудників внутрішньоутробних TORCH-інфекцій і комплексну пренатальну діагностику стану ЦНС плода із застосуванням новітніх методів нейровізуалізації (магнітно-резонансної томографії та магнітно-резонансної спектроскопії). Для зниження частоти народження дітей з некурабельними ембріофетальними вадами ЦНС рекомендовано проведення магнітно-резонансної томографії, яка об’єктивізує і уточнює отриману на етапі ультразвукової діагностики інформацію про структурні порушення мозку плода. Показанням для МРТ-діагностики є необхідність уточнення локалізації структурної патології мозку плода для вибору тактики ведення вагітності – збереження плода чи переривання вагітності при підозрі на аномалію розвитку ЦНС за даними пренатальної нейросонографії. У випадках підозри на патологію структур ЦНС плода за даними ультразвукової діагностики магнітно-резонансну томографію слід застосовувати тільки для уточнення і деталізації діагнозу ембріофетального ураження мозку. При отриманні нормальних результатів ехографії мозку плода використання методу МРТ є надто коштовним і його застосування недоцільне. Для визначення ступеня тяжкості гіпоксично-ішемічних уражень мозку плода і прогнозування ступеня тяжкості асфіксії у новонароджених запропоновано використання методу магнітно-резонансної спектроскопії (патент на винахід №70044 А61В10/00 “Спосіб неінвазивної діагностики гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку”. Для поліпшення психо-емоційного стану вагітних жінок, особливо на етапі проведення пренатальної нейровізуалізуючої діагностики, необхідне надання їм кваліфікованої психологічної допомоги, з дотриманням морально-етичних формулярів, у разі виявлення ембріофетальних вад розвитку ЦНС. Для активації метаболічних процесів в антенатальному і ранньому постнатальному періодах розвитку мозку дитини рекомендується всім вагітним жінкам і матерям, які годують дітей своїм молоком, приймати препарат метаболічної дії - Нейровітан по 1 таблетці 1 раз на добу (за 1 місяць до пологів і 1 місяць після народження дитини), що забезпечує фізіологічний шлях надходження вітамінів в організм плода, а в подальшому оберігає дитину від травматичного ін’єкційного введення вітамінів групи В. Для практичної охорони здоров’я рекомендовані алгоритми індивідуально підібраної патогенетичної медикаментозної терапії та раннього реабілітаційного втручання у дітей з пре- та перинатальними порушеннями ЦНС, які включають застосування режимних факторів, препаратів метаболічної дії, раннє призначення голкорефлексотерапії та проведення системи інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації за методом професора В.І. Козявкіна. Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації Рання профілактика та лікування перинатальних уражень ЦНС у новонароджених з груп високого ризику // Український вісник психоневрології. – 1997. – Т. 5, вип. 3 (15). – С. 139–141. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І.). Набір матеріалу, створення бази даних, аналіз результатів, підготовка до друку. Новые подходы к вопросам профилактики и лечения церебральных параличей у детей // Перинатологія та педіатрія. – 1999. – № 2. – С. 44–46. (Співавт. Перфилов А.П., Василенко М.А., Ткачук Л.И., Шияненко Н.П.). Набір матеріалу, обстеження хворих, аналіз результатів. Реактивная тревожность и психотерапия беременных с высоким риском пренатального поражения центральной нервной системы плода // Перинатологія та педіатрія. – 2002. – №2. – С. 14-16. (Співавт. Лапшин В.Ф., Пушкарева Т.М., Писарева С.П.). Організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку. Клинико-нейросонографические сопоставления при перинатальных поражениях ЦНС // Променева діагностика, променева терапія. – 2002.– №2. – С.115-116 (Співавт. Перфилов А.П., Бабко С.А., Василенко М.А., Клименко Е.Ф., Ткачук Л.И., Силаева Л.Ю). Набір матеріалу, створення бази даних, аналіз результатів, підготовка до друку. Рання діагностика уражень головного мозку плода і новонародженого методом магнітно-резонансної томографії // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т. 10, вип. 1 (30). – С. 167-169. (Співавт. Перфілов О.П., Рогожин В.О., Рожкова З.З., Василенко М.О., Ткачук Л.І., Мироняк Л.А.). Набір матеріалу, обгрунтування напрямку дослідження, висновки, підготовка до друку. Восстановительная терапия в реабилитации детей первого года жизни из группы высокого риска перинатального поражения нервной системы // Здоровье женщины. – 2002. – № 4 (12). – С. 63-65. (Співавт. Перфилов А.П., Ткачук Л.И., Василенко М.А., Андреещева Л.К., Силаева Л.Ю.). Організація роботи, набір та аналіз матеріалу, обгрунтування висновків, підготовка до друку. Застосування методу in vivo магнітнорезонансної спектроскопії на ядрах 1Н для дослідження метаболізму головного мозку плода // Український Радіологічний Журнал. – 2002. – № 4. – С. 350-354. (Співавт. Рогожин В.О., Рожкова З.З.). Організація роботи, набір матеріалу. Динаміка психомоторного розвитку дітей, народжених від матерів із груп високого ризику щодо ураження ЦНС // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 1. – С. 108-109. (Співавт. Перфілов О.П., Рогожин В.О., Рожкова З.З., Василенко М.О., Ткачук Л.І.). Набір, статистична обробка та аналіз матеріалу, підготовка до друку. Психологическое состояние беременных женщин с высоким риском пренатальных нарушений развития центральной нервной системы плода в контексте обследования методом магнитно-резонансной томографии // Здоровье женщины. – 2003. – №1 (13). – С. 103–105. (Співавт. Пушкарева Т.Н., Перфилов А.П., Рогожин В.А, Лапшин В.Ф., Василенко М.А., Ткачук Л.И., Силаева Л.Ю.). Підбір літературних джерел, організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку. Сучасні діагностичні можливості нейровізуалізації у перинатології // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 2. – С. 52–53. (Співавт. Рогожин В.О., Перфілов О.П., Рожкова З.З., Мироняк Л.А.). Основна ідея, організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку. Дифференцированнные подходы к ранней реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы // Перинатологія та педіатрія. – 2003.– № 3. – С. 6–9. (Співавт. Василенко М.А., Ткачук Л.И., Лапшин В.Ф., Пушкарева Т.Н., Андреещева Л.К., Силаева Л.Ю.). Набір матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку. Комплексна поетапна реабілітація перинатальних уражень мозку новонароджених і дітей раннього віку групи високого ризику // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 5. – С. 10–14. (Співавт. Василенко М.О., Ткачук Л.І., Медведенко Г.Ф., Силаєва Л.Ю., Шияненко Н.П., Шевченко Т.Б.). Набір матеріалу, обстеження та лікування хворих, підготовка до друку. Сучасні досягнення перинатальної неврології в Україні // Перинатологія та педіатрія. – 2004. – № 2. – С. 3–6. (Співавт. Лук'янова О.М., Рогожин В.О.). Підбір літературних джерел, набір матеріалу, підготовка до друку. Ембріофетальні церебральні ураження та сучасні методи їх нейровізуалізації // Перинатологія та педіатрія. – 2004. – № 3. – С. 14–17. (Співавт. Рогожин В.О., Писарєва С.П., Мироняк Л.А., Рябікін О.В.). Основна ідея, набір матеріалу, підготовка та оформлення до друку. Применение препарата нейровитан у грудных детей группы высокого риска развития перинатальной патологии нервной системы // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т. 12, вип. 3 (40). – С. 28-31. (Співавт. Ткачук Л.И., Кривенкова С.С., Силаева Л.Ю., Шияненко Н.П., Шевченко Т.Б.). Основна ідея, проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів роботи, підготовка до друку. Немедикаментозна відновна терапія у дітей раннього віку з перинатальними ураженнями ЦНС // Галицький лікарський вісник. – 2004. – № 2. – С. 45–48. (Співавт. Андрієщева Л.К., Ткачук Л.І., Василенко М.О.). Основна ідея, обстеження хворих, підбір літературних джерел, підготовка до друку. Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку та гіпоксично-ішемічних уражень центральної нервової системи плода на сучасному етапі // Український медичний часопис. – 2004. – № 5. – С. 98–101. Диснейроонтогенетичні порушення центральної нервової системи плода і дітей раннього віку та інфекції TORCH-комплексу // Український медичний часопис. – 2004. – № 6. – С. 25-30. Сучасні методи ранньої діагностики перинатальних уражень нервової системи у новонароджених та дітей раннього віку // Галицький лікарський вісник. – 2005. - Т. 12, №1, частина 2. – С. 34-36. Застосування новітніх діагностичних технологій у перинатальній неврології // Архів клінічної медицини. – 2005. – №1 (7). – С. 82-84. Ключевые вопросы профиликтики пре- и перинатальных органических поражений мозга у детей // Современная педиатрия. – 2005. – № 2. – С. 159-164. Early detection of the hypoxic injury of the fetal human brain by using MRI and 1H MRS // Rivista di Neuroradiologia. – 2002. – Vol. 16, № 5. – P. 893-896. (Співавт. Rogozhin V., Rozhkova Z.). Організація роботи, набір матеріалу. Рання медикаментозна відновна терапія в неонатальному періоді – основа профілактики органічних перинатальних уражень нервової системи // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – № 4. – С. 26. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І., Шияненко Н.П., Кривенкова С.С.). Набір матеріалу, обстеження та лікування хворих, підготовка до друку. Пути и направления снижения перинатальной патологии нервной системы, приводящей к детской инвалидности // Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів. - Харків, 2000. – С. 135–136. (Співавт. Перфилов А.П., Василенко М.А., Ткачук Л.И., Кривенкова С.С., Шияненко Н.П.). Організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку. Гіпоксично-ішемічні ураження головного мозку у новонароджених і дітей першого року життя та методи їх лікування // Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи. – Київ, 2001. - С. 161-164. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І., Андрієщева Л.К.). Організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку. Діагностична оцінка стану ЦНС плода, новонароджених і дітей раннього віку методами сучасної нейровізуалізації (МРТ і МРС) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 3. – С. 75-76. (Співавт. Рогожин В.О., Писарєва С.П., Рожкова З.З., Мироняк Л.А., Рябікін О.В.). Основна ідея, організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку. Новітні діагностичні технології (магнітно-резонансна томографія та спектроскопія – МРТ та МРС) у перинатальній неврології // Проблеми спеціалізованої медичної допомоги на сучасному етапі. - Львів, 2004. – С. 115–119. (Співавт. Рогожин В., Рожкова З.). Організація роботи, набір матеріалу, Діагностичні можливості вроджених вад розвитку (синдрому Денді-Уолкера і вродженої гідроцефалії) у плода та новонароджених // Матер. наук.-практ. конф.“Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених”. – Київ. – 2001. – С. 107-108. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.А., Рожкова З.З., Мироняк Л.А., Ткачук Л.І., Кривенкова С.С., Лук’янова І.С., Силаєва Л.Ю., Сопко Н.І.). Набір матеріалу, підготовка до друку. Эффективность раннего применения иглорефлексотерапии у детей с перинатальными поражениями нервной системы // Матер. конгресу “Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”. – Слов’янськ. – 2002. – С. 252-253. (Співавт. Андреещева Л.К.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку. Нейровізуалізація в діагностиці вроджених вад розвитку головного мозку // Матер. ІІІ з'їзду медичних генетиків України – Львів. – 2002. – С. 64. (Співавт. Рогожин В.О., Перфилов А.П., Василенко М.А., Мироняк Л.А., Ткачук Л.И., Силаєва Л.Ю.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку. Пріоритетні напрямки діагностики ембріофетальних уражень мозку в перинатології // Матер. 11-го з'їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” – Київ. – 2004. – С. 47-48. (Співавт. Рогожин В.О., Мироняк Л.А., Рябікін О.В.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку. Морально-етичні аспекти в діагностиці ембріофетальних аномалій розвитку ЦНС // Матер. другого національного конгресу з біоетики – Київ. – 2004. – С. 86-87. (Співавт. Рогожин В.О., Рожкова З.З., Писарєва С.П.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку. MRI and MRS study of human fetal brain // European Radiology (European congress of Radiologi, March 2 – 6, Vienna). - 2001. - Vol. 11, № 2. - P. 297 (Співавт. V.A. Rogozhin, Z.Z. Rozhkova, A.P. Perfilov, S.P. Pisareva, M.A. Vasilenko, L.I. Tkachuk). Організація роботи, набір матеріалу. Early detection of hypoxic injury of the fetal human brain by using MRI and 1H MRS // Brain and Development (Beijing, China, September 20 – 25). – 2002 – V. 24, № 6. – P. 589–590. (Співавт. Lukjanova E., Rogozhyn V., Rozhkova Z., Perfilov A.). Організація роботи, набір матеріалу. MRI and №H MRS for monitoring of the fetal brain development // European Radiology. – 2003. – Vol. 13. – P. 285. (Співавт. Z.Z. Rozhova, V.A. Rogozhyn). Організація роботи, набір матеріалу. 2 D 1H MRS study of the brain in normal children with seizure disorders // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45. - P. 202. (Співавт. Z.Z. Rozhova, V.A. Rogozhyn). Організація роботи, набір матеріалу, аналіз результатів. MRI in detection of fetal brain anomalies // Book of abstracts of 23-th International Congress of Radiology of the International Society of Radiology. – Montreal, 2004. – P. 172. (Співавт. Мyronyak L., Rogozhyn V., Ryabikin O.). Набір матеріалу, аналіз результатів дослідження, оформлення матеріалу до друку. Патент України на винахід №19521 А МК 6 А61К31/00 “Спосіб лікування перинатальних ушкоджень мозку дітей” (співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І.). Опубл. 25.12.97; Бюл. №6. Патент України на винахід №70044 А61В10/00 “Спосіб неінвазивної діагностики гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку” (співавт. Рожкова З.З., Рогожин В.О.). Опубл. 15.09.2004; Бюл. №9. АНОТАЦІЯ Кирилова Л.Г. Рання діагностика, профілактика, лікування та реабілітація пре- і перинатальних порушень центральної нервової системи у дітей. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.10 – “Педіатрія” і 14.01.15 – “Нервові хвороби”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2006. Дисертація присвячена одній з найбільш актуальних проблем сучасної нейропедіатрії – збереженню здоров’я і зниженню частоти первинної інвалідності серед дітей шляхом створення послідовної системи підвищення ефективності ранньої діагностики, лікування та профілактики пре- і перинатальних уражень ЦНС. Уперше в Україні проведено проспективне динамічне спостереження еволюції головного мозку дитини, починаючи із антенатального періоду, з використанням комплексу новітніх методів нейровізуалізації прижиттєвої характеристики анатомічних структур і неінвазивного визначення спектру основних метаболітів мозку плода та дітей раннього віку для визначення нейрохімічних процесів, які відбуваються в нормі та у разі гіпоксично-ішемічного пошкодження ЦНС. Вивчені in vivo церебральні ланки патогенезу пре- і перинатальних гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, які пов'язані як із кількісним вмістом метаболітів мозку (NAA, Cr, Cho, Lac), так і з їхнім співвідношенням (NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і NAA/Cho + Cr). Визначені ступені тяжкості внутрішньоутробної гіпоксії плода і спрогнозовані ступені тяжкості асфіксії у новонароджених на підставі вивчення вмісту основних метаболітів мозку (N – ацетиласпартату - NAA, холіну - Cho, креатину - Cr, інозитолу - Ino) та розрахунку їх співвідношення. Науково обгрунтовано і запропоновано для запобігання формування органічного ураження ЦНС у дітей комплекс організаційних, діагностичних та профілактично-лікувальних заходів, який включає цілеспрямований скринінговий відбір жінок групи високого ризику щодо народження дитини з пре- і перинатальним ураженням ЦНС згідно розробленого діагностичного алгоритму, активне динамічне спостереження за жінками цієї групи з проведенням медикаментозного супровіду гестації, спрямованого на усунення гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, а також завчасне проведення комплексу відновної поетапної медикаментозної терапії та системи раннього реабілітаційного втручання у новонароджених і дітей раннього віку. Ключові слова: пре- і перинатальні порушення ЦНС, вагітні групи високого ризику, пренатальна діагностика, нейровізуалізація, плід, діти раннього віку, лікування, реабілітація, профілактика. АННОТАЦИЯ В диссертации обосновано новое направление для решения актуальной проблемы перинатальной неврологии – повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики пре- и перинатальных поражений мозга у детей путем создания современных программ раннего выявления церебральной патологии с использованием современных методов нейровизуализации и усовершенствования индивидуализированных алгоритмов поэтапной восстановительной терапии и системы раннего реабилитационного вмешательства. Впервые в Украине проведено проспективное динамическое наблюдение эволюции головного мозга ребенка, начиная с антенатального периода, используя комплекс новейших методов нейровизуализации прижизненной характеристики анатомических структур и неинвазивное определение спектра основных метаболитов мозга плода и детей раннего возраста для определения нейрохимических процессов, которые происходят в норме и в случае гипоксически-ишемического повреждения ЦНС. Показано, что наиболее весомым фактором риска развития пре- и перинатальных поражений мозга плода и новорожденного являются привычное невынашивание беременности, инфицированность возбудителями ТОRСH-комплекса, возраст женщин 30-35 лет. Соблюдение четкого диагностического алгоритма (скрининговый отбор беременных женщин групп высокого риска относительно рождения ребенка с патологией ЦНС, медико-генетическое консультирование, обследование на наличие инфицирования возбудителями группы TORCH с использованием новейших методов пренатальной нейровизуализации – магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной спектроскопии) оказывает содействие своевременной совершенной диагностике и снижению частоты первичной тяжелой органической церебральной патологии, летальности и инвалидности детей. Доказано, что пренатальная диагностика поражений мозга плода с помощью магнитно-резонансной томографии по сравнению с традиционным методом эхографии является более точным, чувствительным и специфическим методом раннего (начиная с 20 недели гестации) выявления структурных поражений ЦНС плода, который позволяет близко к анатомическим визуализировать структуры головного мозга, в том числе и структуры задней черепной ямки, а также осуществлять оценку состояния ЦНС плода в условиях резко выраженного мало- или многоводия. Частота диснейроонтогенетичних аномалий развития ЦНС у плодов и детей раннего возраста, выявленных с помощью метода МРТ у женщин груп высокого риска составляла 16,4 %. Установлены новые звенья патогенеза перинатальных гипоксически-ишемических нарушений ЦНС плода, которые связаны как с количественным содержанием метаболитов ткани мозга (NAA, Cr, Cho, Lac), так и с их соотношением (NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho и NAA/Cho + Cr). Определена степень тяжести внутриутробной гипоксии плода и спрогнозирована степень тяжести асфиксии у новорожденных на основании изучения содержания основных метаболитов мозга (N – ацетиласпартата - NAA, холина - Cho, креатина - Cr) и расчета их соотношения. Доказана важная роль раннего применения патогенетической терапии с использованием препаратов метаболического действия у детей с функциональными нарушениями ЦНС пре- и перинатального генеза в повышении эффективности их лечения, что позволяет предупредить формирование грубых органических изменений мозга в постнатальном периоде жизни. Применение и широкое внедрение современных методов нейровизуализации для ранней диагностики поражений центральной нервной системы в пренатальном и постнатальном периоде у детей группы высокого риска позволит снизить частоту тяжелых органических пре- и перинатальных заболеваний нервной системы. Использование и соблюдение четкого алгоритма обследования беременных женщин группы риска, относительно рождения ребенка с патологией ЦНС, позволит значительно снизить частоту летальности и частоту ранней инвалидности у детей. Раннее применение восстановительной патогенетической терапии у детей с функциональными нарушениями ЦНС перинатального генеза является основополагающим фактором предупреждения формирования грубых органических изменений мозга в постнатальном развитии. Для предупреждения и снижения частоты врожденных мальформаций ЦНС важное значение имеет создание государственного регистра и мониторинга. Научно обоснована и разработана система организационных, прогностически-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования органического поражения ЦНС у детей, которое включает целенаправленный скрининговый отбор женщин групп высокого риска относительно рождения ребенка с пре- и перинатальным поражением ЦНС согласно разработанного диагностического алгоритма, активное динамическое наблюдение за беременными женщинами этой группы с проведением медикаментозного сопровождения гестации, направленного на устранение гипоксически-ишемических нарушений ЦНС у плода, а также своевременное проведение комплекса восстановительной поэтапной медикаментозной и немедикаментозной терапии и системы раннего реабилитационного вмешательства у новорожденных и детей раннего ввозраста. Ключевые слова: пре- и перинатальные нарушения ЦНС, беременные групп высокого риска, пренатальная диагностика, нейровизуализация, плод и дети раннего возраста, лечение, реабилитация, профилактика. SUMMARY Kyrylova L.G. Early diagnosis, preventive treatment, curing and rehabilitation of children with pre- and perinatal defects in the central nervous system. – Manuscript. The thesis for an application for the degree of a Doctor of Medical Science speciality 14.01.10 – “Paediatrics” and 14.01.15 – “Nervous diseases”. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006. The thesis deals with a most relevant problem of modern neuropaediatrics – maintenance of the health and reduction of the incidence of primary disablement of children through the creation of a coherent system of improvement of the efficacy of early diagnosis, treatment and prophylaxis of pre- and perinatal lesions in the CNS. For the first time in Ukraine, a prospective dynamic follow-up study of the evolution of the brain of an infant starting from the antenatal period has been carried out by using a series of state-of-the-art methods of neuroimaging of intravital characteristics of the anatomical structures of the brain of a foetus and an infant. New links of pathogenesis of perinatal hypoxic and ischaemic impairments in the CNS of a foetus have been identified and their relation to both the content of brain metabolites (NAA, Cr, Cho, Lac) and the ratios of such metabolites (NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і NAA/Cho + Cr) have been shown. The degrees of severity of intrauterine hypoxia of a foetus have been defined, and the degrees of severity of asphyxia in the newborns have been forecasted on the basis of the examination of the content of major brain metabolites (N-acetyl aspartate – NAA, choline – Cho, creatine – Cr, inositole – Ino) and calculation of their ratios. The obtained results suggest that the development of organic lesions in the CNS of infants may be prevented by a complex of preventive and treatment measures including: target screening of pregnant women at high risk of delivery of an infant with pre- and perinatal lesions of the CNS in compliance with the developed diagnostic algorithm, extensive dynamic follow-up of the women of such risk group accompanied with correcting therapy of pregnant women aimed at a removal of hypoxic and ischaemic impairments in the CNS of a foetus, and combined rehabilitation therapy in newborns and infants. Key words: pre- and perinatal defects in the CNS, pregnant women at high risk prenatal diagnosis, neuroimaging, foetus, infants, treatment, rehabilitation, prophylaxis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВВР – вроджені вади розвитку ВУІ – внутрішньоутробне інфікування ГІУ – гіпоксично-ішемічні ураження ДЦП – дитячий церебральний параліч ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку плода МВВР – множенні вроджені вади розвитку МРТ – магнітно - резонансна томографія МРС – магнітно - резонансна спектроскопія НСГ – нейросонографія ПВЛ – перивентрикулярна лейкомаляція СІНР – система іетенсивної нейрофізіологічної реабілітації УЗД – ультразвукове дослідження ФПК – фетоплацентарний комплекс ЦНС – центральна нервова система ЦМВІ – цитомегаловірусна інфекція ЯМР – ядерно-магнітний резонанс Cr – креатин Cho – холін FA – кут повернення FOV – поле обзору FSE – послідовність спінового еха HASTE – імпульсна методика K-Ky – позитивні і від’ємні лінії Фур’є NAA – N-ацетиласпартат NS – число накопичення Lac – лактат T1,T2 – означення зображення PRESS – імпульсна послідовність TM – час переміщення TORCH – токсоплазмоз, інші, краснуха, цитомегаловірус, герпес ТR/ТЕ – час між імпульсами/час формування сигналу VOI – об’єм, в якому проводиться дослідження

Похожие записи