АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

САВРАН Володимир Володимирович

УДК: 618.19 – 006.6 – 089. 168.1 – 06 — 084

Радикалізм хірургічного лікування раку молочної залози: особливості
хірургічної техніки і профілактика ускладнень

14.01.07 – онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім.
Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Білинський Б. Т.,
Львівський національний університет ім. Данила Галицького, професор
кафедри онкології та медичної радіології.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук Смоланка Іван. Іванович.

Інститут онкології АМН України, завідувач відділу молочної залози

Доктор медичних наук, професор Щепотін Ігор Борисович

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця,

завідувач кафедри онкології

.

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет імені М. Горького МОЗ України,
кафедра онкології, променевих методів діагностики і лікування.

Захист відбудеться “ 20 ” квітня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України за адресою: 03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43, тел. ( 044 )
257-88-02

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту онкології АМН
України.

Автореферат розіслано “12” березня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.560.01
Канд. мед. наук Родзаєвський С. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значні досягнення у вивченні
біології та клінічного перебігу хвороби, а також кардинальні зміни в
лікуванні, рак молочної залози ( РМЗ ) продовжує залишатися надзвичайно
актуальною медичною та соціальною проблемою [ Білинський Б. Т. , 2002].
Він посідає перше місце в структурі онкологічної патології жіночого
населення України та в більшості економічно розвинених країн світу.
Загальна кількість хворих на РМЗ на земній кулі наближається до
1000000. В Україні у 2001 р. на РМЗ захворіли 14108 жінок [ З. П.
Федоренко та співавтори, 2003 ]. Переважна частина з них підлягає
хірургічному лікуванню, обсяг якого в останні десятиріччя суттєво
змінився [ Білинський Б. Т. ,1998, 2002; В. М. Семиглазов, 2002
].Сьогодні діапазон хірургічного втручання при РМЗ коливається в межах
від органозберігаючих операцій ( лампектомія, секторальна резекція або
квадрантектомія ) до повного видалення молочної завози і її
реконструкції. Виконання розширених операцій майже повністю призупинено.
Класичну мастектомію за Голстедом замінив її модифікований варіант за
Пейті – мастектомія зі збереженням великого грудного м’язу.

В 1965 р. J. L. Madden описав ще один варіант мастектомії. Її
особливістю є додаткове збереження малого грудного м’язу. Ефективність
такої операції в значній мірі залежала від стану регіонарних
лімфатичних вузлів. Якщо вони інтактні, то п’ятирічне виживання хворих
склало 81.6 %, а при наявності в них метастазів — 32.4 % [ J. L. Madden
та співавтори, 1972 ]. Латвійські онкологи показали, що п’ятирічне
виживання хворих після мастектомії зі збереженням обох грудних м’язів
при Т1-2 N1 М0 стадії РМЖ становить 52.7 %, в той час як після
модифікованої мастектомії за Пейті 72.3% [ В. Ю Янушкевич та
співавтори,1990 ]. Це пояснюють тим, що малий грудний м’яз прикриває
собою лімфатичні вузли ІІ рівня лімфовідтоку і суттєво утруднює доступ
до видалення вузлів ІІІ рівня. Залишення метастатичних лімфатичних
вузлів і обумовлює прогресування пухлинного процесу, в тому числі і в
підключичній ділянці [ А. П. Баженова та співавтори, 1985, А. У. Нуров
і О. С. Магомедов, 1991 ]. Вважають, що регіонарна лімфаденоектомія без
резекції обох грудних м’язів не може претендувати на радикалізм [С. А.
Гешелін, 1996 ]. З метою ліквідації цього недоліку операції за Мадденом
донецькими хірургами запропоновано усувати лімфатичні вузли ІІІ рівня
шляхом додаткового розшарування великого грудного м’язу в підключичній
ділянці [ Г.В. Бондар та співавтори,1995].

Таки чином, майже до середини 90-років операцію за Мадденом з
радикальною метою не проводили, а вдавалися до неї як паліативного
втручання при пухлинному ураженні шкіри, у хворих з високим ступенем
операційного ризику ( супутня патологія, похилий вік ), особливих
гістологічних варіантах РМЗ [ А. П. Баженова та співавтори, 1985; С. А.
Гашелін, 1996; В. П. Летягін та співавтори, 2000 ]. Лише протягом
останніх років мастектомію зі збереженням обох грудних м’язів стали
трактувати як радикальну операцію [ В. П. Летягін, 2004, М. Ратіані та
співавтори, 2004 ]

У вітчизняній літературі відсутні публікації в яких порівнюють
ефективність мастектомії зі збереженням обох грудних м’язів з
результатами класичної та модифікованої мастектомії за Пейті, що і
визначає актуальність даного дослідження.

Радикальні операції на молочній залозі супроводжують
різноманітні ускладненнями з боку рани [ Л. П.Рамонова, 1991; О.И.
Сидорчук, 2001 ]. Їх частота коливається в широких межах – від 32 до 78
% Найбільш поширеним серед них продовжує залишатись лімфорея і
утворення сером [ А. Я. Яремчук, В. Е. Чешук, И. А. Яремчук, 2000 ].
Це пов’язано з проведенням регіонарної лімфодисекції, особливо
тотальної, видаленням значного обсягу тканини молочної завози.
Накопичення раневої рідини в ділянці пахвової впадини та під широко
відпрепарованими шкірними клаптями може стати причиною інфекування
рани, розходження її країв, некрозу шкірних клаптів, що збільшує
тривалість перебування хворих у стаціонарі, призводить до відкладення
початку ад’ювантної терапії. Хоча активне дренування рани після
радикальних операцій на молочній залозі є загально визнаною тактикою,
проте не запобігає розвитку локальних післяопераційних ускладнень. Це
зумовлює актуальність вивчення факторів, які впливають на частоту і
тривалість виникнення сером після радикальних операцій на молочній
залозі, ставить на порядок денний розробку інших способів ведення
операційної рани.

Зв’язок досліджень з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана в рамках планової НДР кафедри онкології Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького
“Індивідуалізація комплексного лікування раку молочної залози, жіночих
геніталій і травного тракту та гемобластозів на основі об’єктивізації
факторів прогнозу і перебігу захворювання” № 0102U007228.Тема
дисертаційної роботи обговорювалася на засіданні Проблемної комісії
“Онкологія” МОЗ України 17.05.2000 р. протокол № 2/2 .

Мета роботи – покращити ефективність лікування хворих на РМЗ
І-ІІ стадій шляхом застосування оптимального обсягу радикальної
мастектомії і модифікації ведення операційної рани.

Головні завдання роботи. Для досягнення поставленої мети
окреслено наступні завдання:

1. Проаналізувати структуру радикальних операцій на молочній
залозі за матеріалами Львівського державного регіонального онкологічного
лікувально-діагностичного центру за 37 років ( 1967 — 2003 рр.).

2. На моделі трьох видів мастектомії ( класичної за Голстедом, її
модифікованого варіанту за Пейті та за Мадденом ) вивчити вплив обсягу
хірургічного втручання на віддалені результати лікування хворих на РМЗ
І-ІІ стадій.

3. Дослідити ефективність лікування раку молочної залози Т1-2 N1 М0
стадії в залежності від кількості метастазів в регіонарних лімфатичних
вузлах.

4. Вивчити особливості протікання лімфореї та утворення сером
після радикальних операцій на молочній залозі та проаналізувати
фактори, які впливають на частоту цих ускладнень.

5. Проаналізувати можливості сонографічного дослідження ділянки
операційної рани для діагностики і лікування сером.

6. Розробити спосіб бездренажного ведення операційної рани та
оцінити його вплив на частоту ранніх післяопераційних ускладнень.

Об’єкт дослідження: хворі на РМЗ І-ІІ стадій яким проведено
хіруругічне лікування з різним обсягом мастектомії.

Предмет дослідження: віддалені результати лікування хворих на
РМЗ; післяопераційні ускладнення з боку рани; ефективність
бездренажного способу ведення операційної рани.

Методи дослідження. З метою оцінки загального стану хворої
до і після операції використовували загально прийняті
клінічно-лабораторні та інструментальні методи обслідування. Діагноз
до операції базувався на підставі даних клінічно-інструментального
обстеження молочних залоз та результатів позитивного цитологічного
дослідження матеріалу аспіраційної біопсії пухлини тонкою голкою. При
відсутності цитологічної верифікації діагнозу вдавалися до відкритої
біопсії підозрілого утвору – секторальної резекції молочної залози з
наступним терміновим гістологічним дослідженням.

Після видалення операційного препарату вимірювали розміри
первинної пухлини, оцінювали її відношення до шкіри та підлеглої
фасції. В регіонарній клітковині препарували лімфатичні вузли,
підраховували їх загальну кількість, групували в залежності від
розмірів та рівня лімфовідтоку. Лише після цього операційний препарат
надсилався в патогістологічну лабораторію для подальшого морфологічного
дослідження. Стадію захворювання встановлювали на підставі 5-го
видання міжнародної клінічної класифікації пухлин за системою ТNM (
патогістологічне або післяхірургічне стадіювання ).

Віддалені результати лікування хворих визначали актуріальним
методом (таблиці доживання ), рекомендованого експертами ВООЗ ( 1991 ).
Стандартну похибку показника скоректованого виживання хворих
вираховували за формулою Грінвуда.

Після радикальних операцій на молочній залозі вивчали початок,
тривалість і інтенсивність лімфореї, частоту виникнення сером та інших
ускладнень з боку рани. Ультразвукове дослідження ділянки операційного
поля проводили за допомогою апарата UB-405 фірми “Hitachi «.

Всі цифрові дані проаналізовано методами варіаційної
статистики. Істотність виявлених змін визначали на підставі
логрангового критерія та показника достовірності Ст’юдента – Фішера.

Наукова новизна роботи. Визначено ефективність трьох видів
мастектомії у хворих І-ІІ стадіями РМЗ. Показано, що збереження малого
грудного м’язу при мастектомії за Мадденом дозволяє виконати
адекватний обсяг регіонарної лімфодисекції, який за радикалізмом
відповідає віддаленим результатам класичної мастектомії за Голстедом
та її модифікованому варіанту за Пейті.

Встановлено, що вирішальний вплив на 5-річне виживання хворих з
рТ1-2 рN1 M0 стадією РМЗ має кількість регіонарних метастазів, а не
обсяг мастектомії.

Уперше застосовано сонографічну діагностику для виявлення
особливостей розташування сером після радикальних операцій на молочній
залозі та прицільної евакуації їх вмісту.

Уперше розроблено та впроваджено в практику бездренажний спосіб
ведення операційної рани після радикальних операцій на молочній залозі.

Практичне значення роботи. Обгрунтовано доцільність зменшення
обсягу мастектомії при І-ІІ стадіях РМЗ за рахунок збереженням
великого та малого грудних м’язів. Незважаючи на певні технічні
труднощі, які супроводжують регіонарну лімфодисекцію при усунені
лімфатичних вузлів П-ІІІ рівня, збереженням обох грудних м’язів не
впливає на радикалізм втручання і його ефективність. За даними
літератури зменшення обсягу радикальної мастектомії створює кращі умови
для відновлення функції плечевого суглобу та подальшої реабілітації
хворих.

Встановлено, що кількість метастазів в регіональних
лімфатичних вузлах є надзвичайно несприятливим фактором прогнозу щодо
тривалого виживання хворих. Це вимагає від хірурга та патогістолога
ретельного дослідження регіонарної клітковини з метою ідентифікації
кількості лімфатичних вузлів та оцінки їх стану.

Сонографічне дослідження ділянки післяопераційної рани
дозволяє виявити мінімальну кількість рідини в ній, встановити
особливості розташування сероми у пахвовій ділянці під збереженими
грудними м’язами та шкірними клаптями, здійснити об’єктивний
контроль за процесом їх утворення та спонтанною регресією, проводити
ефективну евакуацію їх вмісту.

Відмова від дренування рани після радикальних операцій на
молочній залозі зменшує частоту ускладнень з боку рани, створює
оптимальні умови для швидкої реабілітації хворих у післяопераційному
періоді, зумовлює певні економічні вигоди. У роботі акцентується увага
на деталях хірургічної техніки, які дають підставу хірургу відмовитися
від дренування операційної рани. До них відносять: ретельний гемостаз,
перев’язку “безсудинної “ клітковини під час регіонарної лімфодисекції,
підшивання шкірних клаптів до підлеглих тканин внутрішними швами, а
також сонографічне дослідження стану операційної рани. Описано
особливості протікання післяопераційного періоду при відмові дренувати
рану.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізував
літературу за темою дисертаційної роботи, здійснив патентний пошук,
окреслив мету і задачі дослідження, вивчив структуру радикальних
операцій на молочній залозі за даними архівного матеріалу клінічної
бази кафедри онкології за 37 років, створив контрольну та дослідну
групи спостережень в залежності від обсягу хірургічного втручання, брав
безпосередню участь в обслідуванні і лікуванні хворих, самостійно
виконав близько 20 % хірургічних втручань на молочній залозі з причини
раку, провів обробку та порівняльний аналіз матеріалів дослідження.

У роботі використано пропозицію здобувача про застосування
ультразвукового дослідження операційної рани для діагностики та
лікування сером. Він брав активну участь в його проведенні і у значної
частини хворих самостійно виконував таке дослідження. На підставі
вивчення особливостей протікання лімфореї автор запропонував
відмовитися від дренування операційної рани і практично реалізував свою
ідею. Критично узагальнив результати роботи, сформулював її висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи
викладені та обговорені на І та ІІ з’їздах онкологів СНД (Москва,
1996, Київ,2000 ), V з’їзді онкологів України (Крим. 2001), VI
з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства ( Чернівці, 2001 р. ),
науково-практичній конференції “Сучасні аспекти комплексного лікування
раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та
реконструктивних операцій”, м. Ужгород, 16-17 травня 2002 р.,
міжобласній науково-практичній конференції “Стан та перспективи
діагностичної служби в системі охорони здоров’я регіону” , м. Рівне, 2
листопада 2000 р., засіданні Львівського обласного наукового товариства
онкологів ( 2002 ).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових
робіт, з них 6 у наукових фахових журналах, рекомендованими ВАК
України

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на
141 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду
літератури, трьох розділів, у яких викладено результати власних
досліджень, обговорення результатів, висновків, списку використаних
літературних джерел, який містить 209 найменувань. Робота ілюстрована 43
таблицями і 16 рисунками.

Основний зміст дисертації

Матеріали та методи дослідження.

І. У дисертації проаналізовано структуру хірургічних операцій у
хворих на РМЗ, які знаходилися на лікуванні у Львівському регіональному
онкологічному лікувально-діагностичному центрі за 37 років (з червня
1967 р. по грудень 2003 р.).

ІІ.Вивчено п’ятирічні віддалені результати лікування 501
хворої на РМЗ, яких оперували в клініці протягом 1985 – 1995 років.
Показником ефективності лікування вибрано критерій скоректованого
виживання хворих, а його стандартну помилку визначали за формулою
Грінвуда.

Радикальна мастектомія за Голстедом виконана у 167 жінок (
33,3 % спостережень ), модифікована мастектомія за Пейті – у 169 (
33,7 % ), мастектомія зі збереженням обох грудних м’язів і тотальною
лімфодисекцією – у 165 ( 32,9 % ). Розподіл хворих за віком однаковий
в цих трьох підгрупах хірургічного лікування. Більшість з них були
старші 50 років ( 369 хворих — 73,7 % ). Менопауза відмічена у 343
хворих ( 68.5 % спостережень ). Найбільше менопаузальних хворих в
підгрупі пролікованої на підставі мастектомії за Мадденом ( 75.2 % ),
найменше ( 61 % ) серед оперованих за Голстедом. Домінують хворі на
інфільтративний протоковий РМЖ – 400 осіб ( 79,8 % ). У 45 хворих ( 9 %
) діагностовано часточковий РМЗ. Решта спостережень представлена такими
гістологічними варіантами пухлин, як слизистий рак ( 27 осіб- 5.4 % ),
медулярний рак ( 14 – 2.8 % ), папілярна і кріброзна форми раку – 13 (
2.6 % ).

За ступенем поширення пухлинного процесу у переважної
більшості хворих діагностовано І та ІІ стадії РМЗ ( 488 –97,4 %
спостережень ) ( табл. 1 ).

Таблиця
1

Патогістологічне стадіювання РМЗ

Категорії

системи Т N М Мастектомія за Голстедом Мастектомія за Пейті Мастектомія
за Мадденом

Разом

Кількість

хворих – % Кількість

хворих – % Кількість

хворих – % Кількість

хворих – %

pT1 pN0 М0

pT2 pN0 М0

pT3 pN0 М0

pT1 pN1 М0

pT2 pN1 М0

pT3 pN1 М0

pT1 pN2 М0

pT2 pN2 М0

pT3 pN2 М0

24 – 14,4

40 – 23,9

17 – 10,2

29 – 17,4

57 – 34,1

—-

—-

—-

—-

52 – 30,8

48 – 28,4

—-

35 – 20,7

34 – 20,1

—-

—-

—-

—-

42 – 25,5

35 – 21,2

11 – 6,7

26 – 15,8

38 – 23,0

1 – 0,6

4 – 2,6

2 – 1,2

118 – 23,5

123 – 24,6

28 – 5,6

90 – 18,0

129 – 25,7

1 – 0,2

4 – 0,8

6 – 1,2

2 – 0,4

В с ь о г о 167 –100,0 169 – 100,0 165 – 100,0 501 – 100,0

Гістологічно метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
діагностовано у 232 хворих ( 46,3 % ) в тому числі: в межах 1-3
лімфатичних вузлів у 123 осіб, в 4 та більше вузлах — у 90.
Метастатичні конгломерати ( pN2. ) діагностовано у 12 хворих.

Променеву терапію перед операцією проведено 160 хворим (
31,9 % спостережень ), в тому числі перед класичною мастектомією у 54 з
167 ( 32,4 % ), модифікованою мастектомією за Пейті – у 36 з 169 ( 21,3
% ) та мастектомією за Мадденом – у 70 з 165 ( 42,4 % ). Після
хірургічного втручання хворі не отримували променеву терапію.

У 192 хворих ( 38.3 % ) додаткове протипухлинне лікування
після операції не проводили, а у 309 ( 61,7 % ) застосовано ад’ювантну
терапію, в тому числі після мастектомії за Голстедом – у 65 ( 38,9 % ),
за Пейті – у 57 ( 34,5 % ) та у 57 ( 34,5 % ) прооперованих на підставі
мастектомії зі збереженням обох грудних м’язів.

Хворим на РМЗ з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах
проводили ад’ювантну терапію. Її характер визначався станом
менструальної функції прооперованої жінки. Хворі в пременопаузі
отримували ад’ювантну хіміотерапію за стандартною схемою ЦМФ ( 155 жінок
– 50,1 % спостережень ), в менопаузі ( 154 – 49,8 % ) — антиестрогенну
терапію тамоксифеном. Ад’ювантна хіміотерапія розпочиналася протягом
перших 3-4 тижнів після операції і включала 6 циклів терапії з перервою
між ними у 14 днів. Тамоксифен хворі отримували протягом 5 років.
Характер ад’ювантного лікування був однаковим серед хворих трьох
лікувальних підгруп.

ІІІ. Ускладнення з боку рани вивчено у 336 хворих на РМЗ,
оперованих в клініці протягом 2000-2001 років. Проаналізовано наступні
ускладнення: лімфорея та утворення сером, їх початок, тривалість та
інтенсивність; локальний некроз шкіри, часткове прорізання швів,
розходження країв рани, гематоми, нагноєння, частота загоєння рани
вторинним натягом. У переважній більшості хворих ( 293 жінки – 82,3 %
спостережень ) виконано модифіковані варіанти мастектомії – за Пейті (
175 пацієнток ) та за Мадденом ( 118 осіб ). У 32 хворих ( 9,5 % )
проведено мастектомію за Голстедом, у 11 – радикальну секторальну
резекцію ( 3,3 % ). Незалежно від обсягу втручання на молочній залозі
при регіонарній лімфаденектомії видаляли лімфатичні вузли І-ІІ та ІІІ
рівнів. Операції проводили однаково часто, як з горизонтального, так і
вертикального розрізу шкіри ( 46,1 і 49,7 % відповідно ). До атипового
доступу при видаленні залози вдалися лише у 3 хворих ( 0,9 % ).

Середній вік хворих у цій групі спостережень становить 56
років, значна частина з них ( 226 хворих – 67,3 % ) перебувала у стані
менопаузи. У більшості оперованих ( 326 – 97 % ) діагностовано І та ІІ
стадії РМЗ.

Надлишок ваги відмічено у 209 хворих на РМЗ ( 62,2 %
спостережень ). У 101 хворої діагностовано гіпертонічну хворобу ( 30 %
спостережень ), у 8 ( 2,5% ) – цукровий діабет.

Враховуючи високу ефективність виявлення рідинних структур за
допомогою сонографії, ми застосували цей метод з метою об’єктивного
контролю за процесом лімфореї та утворення сером, адекватності аспірації
рідини. Дослідження проведені у 109 хворих за допомогою апарата UB-405
фірми “Hitachi і датчиком з частотою 5 МГц. При проведенні пункції
сероми використовували техніку “вільної руки”.

ІV. У 156 хворих на РМЗ ми відмовилися від дренування
операційної рани. Контрольною групою спостереження стали 180 хворих,
оперованих із застосуванням активного дренування рани протягом 48 годин.
Такі характеристики, як вік, обсяг радикальної операції, стадія
хвороби, стан менструальної функції, характер доопераційного лікування,
супутні захворювання є однаковими для хворих обох груп спостереження.

При відмові дренувати операційну рану вдавалися до наступних
технічних особливостей виконання хірургічного втручання:

під час операції здійснювали надзвичайно прецизійний гемостаз, зменшили
частку електрокоагуляції судин діаметром понад 1 мм;

на етапі виконання регіонарної лімфодисекції “безсудинну клітковину” в
підключично-пахвовій ділянці над магістральними судинами розділяли
затискачами на окремі частини і обов’язково перев’язували;

при зашиванні рани добивалися щільного прилягання шкірних клаптів до
підлеглих тканин по всьому периметру операційної рани і, насамперед,
в аксилярній впадині. Це досягається застосуванням так званих
“внутрішніх швів”, якими шкірні клапті на постійно фіксуються до
підлеглих тканин. На операційну рану накладають лише асептичну марлеву
пов’язку без додаткового бинтування.

Особливостями післяопераційного періоду хворих після
радикальних операцій на молочній залозі без дренування операційної рани
є:

обмеження активного відведення в бік верхньої кінцівки на стороні
хірургічного втручання протягом перших 5-7 днів;

щоденний візуально-пальпаторний контроль стану операційної рани;

сонографічний контроль операційної рани в аксилярній ділянці;

аспірація рідинного вмісту одноразовим шприцом у випадку виявлення
сероми.

Техніка хірургічного втручання у хворих при дренуванні
операційної рани була стандартною для клініки і полягала в широкому
застосуванні електрокоагуляції місць кровотечі; виключно гострою
мобілізацію “безсудинної” клітковини при лімфодисекції здійснювали;
шкірні клапті підшивали до підлеглих тканин “зовнішніми швами” на
марлевих валиках тільки в ділянці аксилярної впадини. Ці шви і марлевий
валик знімали на 4-йдень після операції із-за небезпеки виникнення
місцевого некрозу шкіри. Для прилягання широко препарованих шкірних
клаптів до підлеглих тканин на грудну клітку накладали ватно-марлеву
пов’язку з компресійною метою по всьому периметру рани.

Результати дослідження та їх обговорення.

І. Структуру радикального хірургічного лікування хворих на
РМЗ проаналізовано на підставі вивчення протоколів оперативних втручань
за 37 років (з червня 1967 р. по грудень 2003 р.). За цей час у клініці
радикально проліковано 7086 хворих. Кількість виконаних операцій з
кожним роком зростала. Одночасно змінився їх обсяг. Чітко окреслилася
тенденція до його зменшення. Розширені операції були припинені, а
класична мастектомія за Голстедом сьогодні займає невелику питому
вагу. Провідними стали хірургічні втручаннями, які відносять до групи
функціонально-збережних — модифіковані мастектомії за Пейті та
Мадденом. Невеликий відсоток радикального лікування припадає на
органозбережні операції ( лампектомія, секторальна резекція та
квадрантектомія). Так, упродовж 2001-2003 рр. класичну мастектомію
виконано у 8,7 % хворих, модифіковану за Пейті – у 31 %, за Мадденом – у
54,1 %, органозберіжні операції – у 6,2 % радикально оперованих.

ІІ. Віддалені результати лікування вивчено у 501 хворої.
Упродовж п’яти років спостереження від ускладнень, зумовлених
прогресуванням пухлинного процесу, померли140 осіб ( 27,9 % ), вибули
з-під нагляду 25 ( 5 % ), в тому числі 11 з них померли з інших причин
( інфаркт міокарду, інсульт та інші ), а 14 виїхали за межі області і з
ними втрачено контакт.

Щорічний показник летальності не перевершує 9 %, низьким він є
протягом першого року після операції – 2,8 %, найвищим – упродовж
четвертого року – 8,6 %. На перші три роки диспансерного спостереження
за хворими припадає 60 % летальних наслідків, зумовлених прогресуванням
основного захворювання. Кумулятивний показник п’ятирічного виживання
хворих становить 71,8 %, а середня тривалість їх життя 4.2 року.
Ефективність лікування хворих на РМЗ залежно від обсягу хірургічного
втручання представлена в табл. 2.

Таблиця 2

Ефективність лікування хворих на РМЗ залежно від

обсягу хірургічного втручання

Термін спостере-ження,

років Обсяг хірургічного втручання

Р а з о м

Мастектомія за Голстедом

167 хворих

Мастектомія за Пейті

169 хворих

Мастектомія за Мадденом

165 хворих

501 хвора

CВж*

СВж

СВж

СВж

1

2

3

4

5 95,71

87,61

79,51

71,40

67,14 98.81

94.58

87.85

82.37

74.99 96.93

88.06

80.51

76.82

71.22 97.17

90.12

82.77

77.28

71.80

Примітки: СВж — скореговане виживання хворих ( кумулятивний
показник ).

При першій стадії РМЗ ( pT1 pN0 M0 ) від прогресування
пухлинного процесу протягом перших п’яти років померло 16 хворих з 118
( 13,6 % ), в тому числі після операції за Голстедом 3 з 24 ( 12,5 % ),
мастектомії за Пейті – 7 з 52 ( 13,5 % ) та мастектомії за Мадденом – 6
з 42 ( 14,3 % ). Показники скорегованого виживання становили
відповідно 87,2, 86,3 та 85,3 %. Різниця між цими даними статистично
не істотна ( р > 5 % ).

Більша частина спостережень представлена хворими на РМЗ другої
стадії – 370 жінок ( 73,9 % ). При цій стадії хвороби кількість хворих
які померли від прогресування пухлинного процесу упродовж п’яти років
зросла майже у двічі і становила 115 осіб ( 31,1 % ). Після операції за
Голстедом померли 50 хворих з 143 ( 34,9 % ), після мастектомії за Пейті
– 34 з 117 ( 29,1 % ) , модифікованої мастектомії за Мадденом – 31 з 110
( 28,2 % ). П’ятирічний показник скорегованого виживання для всіх хворих
з другою стадією захворювання становив 66,6 %, в тому числі після
класичної мастектомії – 63,7 %, модифікованих мастектомій – 69,9 % ( за
Пейті ) та 70,9 % ( за Мадденом ). Різниця між цими даними статистично
не істотна ( р > 5 % ).

Отже, зменшення обсягу хірургічного втручання при І та ІІ
стадіях РМЗ при І та ІІ стадіях РМЗ за рахунок збереження великого
та малого грудних м’язів не позначилось на ефективності лікування
хворих.

Надзвичайно важливим чинником, який впливає на віддалені
результати лікування РМЗ, є інтенсивність пухлинного навантаження на
регіонарні лімфатичні вузли. Вплив кількості регіонарних метастазів на
результати п’ятирічного виживання хворих представлено в табл.3.

Таблиця
3.

Вплив кількості регіонарних метастазів на ефективність

лікування хворих на РМЗ pT1-2 pN1 M0 стадії

Термін спостере-ження,

років Метастази в межах

1 – 3

лімфатичних вузли

4 і більше лімфатичних вузлів

129 хворих

90 хворих

M ± m*

M ± m

р %

1

2

3

4

5 98,44± 1,09

92,85 ± 2,30

89,71 ± 2,71 85,75 ± 3,11

80,98 ± 3,50 93,10 ± 2,72

81,31 ± 4,21

64,32 ± 5,24

52,63 ± 5,44

43,47 ± 5,37 > .05

< .01 < .001 < .001 < .001 Примітки: 1. М – кумулятивний показник скорегованого виживання хворих; 2. m – стандартна похибка за формулою Грінвуда; 3. Р – похибка між показниками скорегованого виживання хворих. Серед 90 хворих на РМЗ у 59 діагностовано регіонарні метастази межах 4-9 лімфатичних вузлів ( 65,6 % спостережень ), а у 31 ( 34,4 % ) - їх кількість становила 10 і більше вузлів. Ефективність лікування таких хворих подано в табл.4. При вивченні впливу обсягу мастектомії на віддалені результати лікування хворих залежно від кількості регіонарних метастазів отримано наступні дані: мастектомія за Мадденом при кількості метастазів у межах 1- 3 лімфатичних вузлів не поступається своєю ефективністю ( 84,95 % ) класичній та модифікованій мастектомії за Пейті – 81,2 % та 76,2 % відповідно ( табл. 5 ). Аналогічна закономірність спостерігається і серед хворих на РМЗ з 4 і більше регіонарними метастазами ( табл. 5 ). Таблиця 4. Ефективність лікування хворих на РМЗ з 4 і більше регіонарними метастазами Термін спостере-ження, років Метастази в межах 4 – 9 лімфатичних вузлів 10 і більше лімфатичних вузлів 59 хворих 31 хвора M ± m M ± m P % 1 2 3 4 5 96,55 ± 2,41 91,33 ± 3,71 76,71 ± 5,66 66,01 ± 6,34 57,21 ± 6,60 86,21 ± 6,41 60,53 ± 9,29 42,50 ± 10,0 28,33 ± 8,84 18,89 ± 7,59 > 0,05

< 0,01 < 0,001 < 0,001 o o 6 ae o ? 6 : p r ? ? o O O O O $ O O phy “ $ O O O O $ ???s?? ? Таблиця 5. Віддалені результати лікування хворих на РМЗ залежно від обсягу хірургічного втручання та пухлинного навантаження на регіонарні лімфатичні вузли Термін спостере- ження, років Обсяг хірургічного втручання Мастектомія за Голстедом Мастектомія за Пейті Мастектомія за Мадденом 1 – 3 лімф. вузли 4 і більше лімф. вузлів 1 – 3 лімф. вузли 4 і більше лімф. вузлів 1 – 3 лімф. вузли 4 і більше лімф. вузлів 49 хворих 37 хворих 39 хворих 30 хворих 41 хвора 23 хворих 1 2 3 4 5 97,9 91,6 89,5 85,4 81,2 91,6 73,8 59,4 44,9 36,7 100,0 94,7 86,7 81,5 76,2 96,6 73,1 52,6 42,0 35,6 100,0 92,4 92,4 90,0 85,0 90,9 76,9 52,1 43,4 39,3 На підставі отриманих результатів зроблений висновок: для коректного прогнозу щодо п’ятирічного виживання хворих на РМЗ необхідно враховувати не лише сам факт наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, але й обов’язково враховувати їх кількість. При ураженні 1-3 лімфатичних вузлів п’ятирічне виживання хворих є значним – 80 %. Якщо їх кількість перебуває в межах 4-9 вузлів, то близько 50-60 % оперованих мають шанси бути серед живих протягом п’яти років. Надзвичайно загрозлива ситуація щодо тривалого виживання виникає за наявності у хворих 10 і більше регіонарних метастазів - лише відносно невеликий відсоток лікованих ( 19 % ) може розраховувати на п’ятирічне виживання. Сам обсяг радикальної мастектомії у хворих з рN1 метастатичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів не має суттєвого впливу на результати лікування. Не виявлено впливу стану менструальної функції хворих ( пременопауза проти менопаузи ) на ефективність лікування І-ІІ стадій РМЗ залежно від обсягу мастектомії. Ззастосування променевої терапії перед хірургічним втручанням при pT1-2 pN0 M0 стадіях РМЗ ( 46 хворих ) дало змогу досягти п’ятирічного виживання у 86,8 % лікованих, в той час як серед пацієнток, які не отримували такого лікування ( 139 осіб ), воно становить у 77,1 % ( р = 5 % ). Через невелику кількість хворих в окремих хірургічних підгрупах ( Голстед, Пейті та Мадден ) не вдалося підтвердити вплив доопераційного опромінення на віддалені результати лікування в залежності від обсягу радикальної операції. Серед хворих з pT1-2 pN1 M0 стадією РМЗ застосування променевої терапії перед хірургічним втручанням суттєво не позначилося на віддалених результатах лікування: при її проведенні ( 85 пацієнток ) пятирічне виживання дорівнює 60,6 %, а в тих випадках, коли вона не проводилась ( 134 особи ) – 68,7 %. Аналогічні результати отримано і при аналізі показників п’ятирічного виживання залежно від обсягу хірургічного втручання. ІІІ. У ранньому післяопераційному періоді у хворих оцінювали наступні ускладнення з боку рани: частоту та інтенсивність лімфореї, утворення сером, локальний некроз шкірних клаптів, часткове прорізання швів у наслідок крайового некрозу шкіри, розходження країв операційної рани, гематоми, нагноєння рани. Перелічені ускладнення діагностовано у 184 хворих, що становить 54,8 % спостережень. Незважаючи на значну їх частоту, у 296 хворих ( 88,1 % ) операційна рана загоїлася первинним натягом. Перше місце серед післяопераційних ускладнень посідає лімфорея й утворення сероми – 141 хвора ( 41,9 % ). На другому місці ( 20 хворих – 10,9 % ) - часткове прорізання швів у наслідок крайового некрозу без значного розходження країв операційної рани. Третє місце посідає локальний некроз шкірних клаптів – у 12 оперованих ( 6,5 % ). Наступні дві позиції належать інфекційним ускладненням ( нагноєння ) та локальним гематомам – 4 хворих ( 1,2 % ). Значне розходження країв операційної рани спостерігалося у 3 хворих ( 0.9 % ). Частка лімфореї в структурі ускладнень з боку операційної рани становить 76,6 %. У 18 хворих ( 12,8 % ) вона розпочалася з третьої доби після хірургічного втручання, ще у 16 – з четвертої доби ( 11,3 % ). Через 5-8 днів після операції локальне накопичення рідини в ділянці пахвової впадини діагностовано у 51 жінки ( 36,2 % ). У 20 оперованих ( 14,2 % ) це ускладнення розвинулося в межах 9–11 діб. Таким чином майже у 30 % спостережень сероми діагностовано протягом другого тижня після хірургічного втручання ( 42 хворих – 29,8 % ). У наших хворих лімфорея тривала від 3-4 до 20 днів. У більшості з них ( у 86 з 146 – 58,9 % ) вона тривала протягом 8-14 днів. Об’єм евакуованої рідини в середньому становить 383 мл ( мінімально - 85 мл, максимально - 2293 мл ). На лімфорею об’ємом від 85 до 400 мл включно припадає 71,1 % спостережень ( 69 хворих з 97 ). У 20 % хворих з лімфореєю загальна кількість евакуованої рідини становить 501-600 мл. На частоту утворення сером суттєво впливає вік оперованих хворих. Серед 5 жінок віком до 30 років вони не спостерігалися. У віковому діапазоні 31-40 років сероми діагностовано у 7 з 23 оперованих ( 30,4 % ), 41-50 років – у 24 з 82 ( 29,3 % ), у межах 51 –60 років – у 48 з 90 ( 53,3 % ) та у хворих старше 60 років – у 62 з 126 ( 49,2 % ). Різниця в частоті серомоутворення у хворих віком до 50 років проти більш старших статистично істотна ( t = 4,11, похибка <.001 ). Другим параметром, який впливає на частоту виникнення сером, є надлишок ваги оперованих хворих. Сероми утворилися у 101 жінки ( 50 % ), вага тіла яких перевершувала показник зросту на 10-15 одиниць. Серед 134 оперованих з нормальною вагою тіла сероми діагностовано у 40 хворих ( 31.5 % спостережень ), в той час як у 202 осіб з надвагою – у 101 ( 48.3 % спостережень ). Різниця між цими показниками також статистично істотна ( t = 3,65, р < .001 ). Цукровий діабет діагностовано у 8 хворих на РМЗ ( 2.4 % спостережень ) і у 6 з них в ранньому післяопераційному періоді спостерігалася лімфорея ( 75 % ). У хворих з нормальним рівнем цукру в крові лімфорею виявлено у 135 з 328 оперованих ( 41,2 % ). Різниця статистично істотна. Незначний і статистично не істотний вплив на частоту розвитку сером має обсяг радикальної операції. Після модифікованої мастектомії за Пейті ускладнення діагностовано у 71 хворої з 175 ( 40,6 % ), після мастектомії за Мадденом – у 50 з 118 ( 42,4 % ), після класичної мастектомії та радикальної секторальної резекції у 46.9 % та 45,5 % відповідно. Гіпертонічну хворобу діагностовано у 101 жінки з 336 оперованих ( 30.1 % ), у 50 з них розвинулася серома ( 49,5 % ). Серед хворих з нормальними показниками артеріального тиску лімфорея з наступним утворенням сероми спостерігали у 96 з 234 ( 40,9 % ). В статистичному відношення різниця не є істотною ( похибка понад 5 % ). Часткове локальне прорізання швів на операційній рані без розходження її країв діагностовано у 20 хворих ( 20,4 % ). Дещо частіше це спостерігалося серед хворих віком понад 50 років; після застосування атипового доступу до видалення молочної залози, після мастектомії за Голстедом та у всіх хворих на РМЗ з супутнім цукровим діабетом. Некроз шкірних клаптів наступив у 12 оперованих ( 6,3 % ) і не залежав від їх віку та обсягу хірургічного втручання. При атиповому доступі до молочної залози частота цього ускладнення має тенденцію до зростання - 6,7 % проти 3,2-3,6 % після вертикального та горизонтального розрізів шкіри. Однак, виявлена різниця у всіх проаналізованих підгрупах хворих статистично не є істотною. Радикальні операції на молочній залозі належать до так званих чистих хірургічних втручань. Частота нагноєння операційної рани після таких операцій перебуває в межах 2-5 %. Серед наших хворих нагноєння рани діагностовано у 6 хворих з 336 ( 1,8 % ). Дещо частіше це ускладнення спостерігалося серед оперованих на підставі класичної мастектомії за Голстедом ( 3,1 % ) та серед хворих з цукровим діабетом ( у 4 хворих з 8 ). IV. Ультразвукове дослідження ділянки операційної рани проведено у 103 хворих. Сонографічно серома визначалася у вигляді гіпоехогенного утвору неправильної форми з чіткими контурами. Як правило, депо рідини розташовано в аксилярній впадині під збереженими грудними м’язами на відстані 4-6 см від краю шкіри і прилягає до магістральних судин. Існує реальна небезпека пошкодження пахвової вени при спробі евакуації рідини. Проведення тонкоголкової аспірації вмісту сероми під контролем сонографічного дослідження дозволяє уникнути такого ускладнення. За межами аксилярної ділянки накопичення рідини під широко відпрепарованими клаптями шкіри спостерігається рідко ( у 15 % оперованих ). Такі сероми легко виявляються клінічно і вони не вимагають ультразвукового дослідження. У більшості оперованих ( 84,4 % спостережень ) сероми формуються протягом перших 10 днів після хірургічного втручання і на це не впливає попереднє дренування рани або відмова від нього. Сонографічне дослідження операційної рани дозволяє виявити наявність невеликої кількості рідини ( в межах 20-50 мл ) в пахвовій ділянці вже в перші 24 години після операції. Такий об’єм рідини не проявляє себе клінічно і не є показом до негайної аспірації, оскільки у більшості хворих він не збільшується і серома спонтанно резорбується. Сонографічно в процесі спонтанної резорбції сероми в рідинному субстраті виявлено ізоехогенні та / або гіперехогенні включення сотистої структури. Порівняно з навколишнім рідинним вмістом вони характеризуються більш чітким ехосигналом. Ця ознака свідчить про активне розсмоктування рідини та склерозування сероми. Початок спонтанної еволюції сероми у більшості хворих ( 70 % спостережень ) проявляється на 8 – 10-й день її існування. V. У 156 хворих ми не проводили дренування операційної рани. Контрольною групою спостереження стали 180 хворих, оперованих із застосуванням активного дренуванням рани протягом 48 годин. Такі характеристики, як вік хворих, обсяг радикальної операції (мастектомія за Голстедом, Пейті, Мадденом та радикальна секторальна резекція), стадія хвороби, стан менструальної функції, характер доопераційного лікування, супутні захворювання є однаковими для обох груп спостереження. Враховуючи невеликий об’єм залишкової порожнини в підключично-пахвовій ділянці після підшивання шкірних клаптів до грудної стінки “внутрішніми швами” типові клінічні ознаки сероми ( згладженість зовнішніх контурів аксилярної впадини, флуктуація ) не визначаються. У випадках інтенсивної продукції лімфи це призводить до появи болю в аксилярно-підлопатковій ділянці, обмеження рухів у плечовому суглобі і, навіть, до значного підвищення температури тіла. Ці клінічні ознаки ми умовно позначили як “синдром гіпертензії в резидуальній порожнині”. Як правило, депо рідини залягає на глибині 4-6 см від поверхні шкіри і пальпаторно не визначається. В таких випадках негайно проводять сонографічний контроль пахвової ділянки, визначають особливості розташування рідини і прицільно її евакуюють. Якщо цього не зробити, то надмірна продукція лімфи зумовить прорізання внутрішніх швів, особливо першого на рівні другого ребра, що призведе до відшарування шкірних клаптів від підлеглих тканин, маніфестації класичних ознак сероми і може сприяти розвитку інших ускладнень з боку рани ( прорізання швів, розходження країв, її інфікування ), збільшить тривалість перебування хворої в стаціонарі. Частота ускладнень з боку операційної рани у хворих контрольної ( з дренуванням ) та дослідної груп спостережень ( без дренування ) наведена в табл.6. Таблиця 6 Вплив дренування на частоту ускладнень зі сторони операційної рани Характер ускладнення Дренування + – N = 180* N = 156 t P, % n % N % Серома ( лімфорея ) Локальний некроз шкіри Часткове прорізання швів Розходження країв рани Локальна гематома Нагноєння рани 91 9 15 1 3 2 50.6 5.0 8.3 0.6 1.7 1.1 50 3 5 2 1 2 32.1 1.9 3.2 1.3 0.6 1.3 2.15 1.53 1.97 1.16 1.16 1.03 0.027 > 0.05

0.049

> 0.05

> 0.05

> 0.05

Р а з о м 121 67.2 63 40.4 4.92 < 0.005 Примітки: N – загальна кількість хворих у підгруп;. n – кількість хворих; t – інтеграл достовірності Стьюдента-Фішера; 4) р – похибка. Відмова від дренування операційної рани у радикально оперованих хворих на РМЗ позитивно вплинула на перебіг післяопераційного періоду. Частота ускладнень з боку рани зменшилася з 67,2 % ( з дренажем ) до 40,4 % ( без дренажу ). Насамперед це стосується лімфореї та утворення сером, а також часткового прорізання швів ( різниця статистично істотна – р < 5 % ). Зменшилась частота й інших ускладнень ( локальний некроз шкіри, гематоми), проте зафіксована різниця статистично не є істотною ( р > 5 % ). При відмові від дренування помірно зросла
кількість випадків розходження країв операційної рани – з 0,6 % ( з
дренажем ) до 1,2 % ( без дренажу ), проте різниця в статистичному
відношенні не є істотна ( р > 5 % ).

Відсоток нагноєння операційної рани в обох групах спостережень
майже однаковий – 1,1 – 1,3 %. У контрольній групі ( з дренажем )
рана загоїлася первинним натягом у 154 хворих ( 85,6 % спостережень ), у
дослідній групі ( без дренування ) – у 142 ( 91 % ). Різниця між цими
показниками статистично не істотна ( р > 5 % ).

Починаючи з 4-ї доби після операції і до 8-ї включно сероми
частіше діагностовано серед оперованих, у яких хірургічне втручання
закінчувалося дренування рани – 67,1 % проти 32,8 % без дренування.
Упродовж 9,10 та 13-го днів це ускладнення переважно виявлено серед
хворих, у яких відмовились дренувати рану – 62,5 % проти 37,5 %.У всі
інші дні ( 14–20 ) , хоча це були поодинокі хворі, сероми утворювалися
переважно серед оперованих жінок контрольної групи спостереження.

Тривалість лімфореї перебуває в досить широких межах ( від 3-4
до 20 днів ). У більшості хворих ( у 83 з 141 ) вона утримується
протягом 8-14 днів і дещо частіше це спостерігається серед оперованих
без дренування рани – 65,5 % проти 54,5 % в контрольній групі ( різниця
статистично не є істотною).

На лімфорею об’ємом від 85 до 500 мл припадає основна кількість
спостережень і частіше виявляється серед хворих, оперованих без
дренування операційної рани: 84 % спостережень проти 73,3 % ( контрольна
група ). Більш інтенсивна продукція раневої рідини ( 501 – 1000 мл )
переважно відмічена у хворих після попереднього дренування рани – 22,2
% проти 3,8 %, оперованих без дренуванння. У 8 хворих сумарна
кількість виділень з рани перевищила 1000 мл, в тому числі в однієї з
них протягом 20 днів з аксилярної впадини прицільно евакуйовано 2273 мл
рідини.

Певний вплив на частоту лімфореї при відмові від дренування
операційної рани має обсяг хірургічного втручання. Це стосується
модифікованої мастектомії за Пейті, після якої лімфорея статистично
істотно розвивається частіше у хворих контрольної групи спостережень (
дренаж + ) – 51 % проти 22,7 % ( без дренажу ). Після класичної
мастектомії та, особливо, її модифікованованого варіанта за Мадденом
різниця в частоті цього ускладнення є меншою ( Голстед – 54,5 % проти
30,0 %, за Мадденом — 45,0% проти 39,7 % ) і в статистичному
відношенні не є суттєвою.

Істотний вплив на частоту лімфореї серед пацієнтів контрольної
та дослідної групи ( з дренажем і без нього ) зафіксовано після
мастектомії з горизонтального доступу – 48,7 % проти 32,7 % з
вертикального.

ВИСНОВКИ

У дисертації проаналізовано ступінь радикалізму трьох
хіруругічних втручань ( мастектомії ), що застосовуються при лікування
РМЗ і вивчені умови, при яких виникають післяопераційні ускладнення з
боку рани, зокрема сероми. З метою зменшення частоти ускладнень зі
сторони рани запропоновано відмовитися від дренування післяопераційної
рани.

При І-ІІ стадіях РМЗ ефективність модифікованої мастектомії за Мадденом
еквівалентна віддаленим результатам класичної мастектомії за Голстедом
та її модифікованому варіанту за Пейті.

Кількість регіонарних метастазів, а не обсяг мастектомії, є важливим
фактором прогнозу віддалених результатів лікування хворих на ІІ стадію
РМЗ: при рN1 в межах 1-3 лімфатичних вузлів п’ятирічне виживання хворих
становить 80.9 %, при рN1 в межах 4-9 вузлів – 57,2 %, а при 10 і
більше метастазах – 19 %.

Лімфорея та сероми займають провідне місце в структурі ранніх
післяопераційних ускладнень після радикальних операцій на молочній
залозі – 41,9 %. Їх частота зростає зі збільшенням віку оперованих
хворих ( до 50 років – 28,2 %, понад 50 років — 48,7 % ), при
надлишку ваги ( нормальна – 31,5 %, надвага – 48,3 % ), та наявності
у них цукрового діабету ( без діабету – 41,2 %, у хворих на цукровий
діабет – 75 % ).

Дренування рани після радикальних операцій на молочній залозі
протягом 24 — 48 годин слід визнати не доцільним, оскільки у 2/3
оперованих початок формування сером припадає на 3-8 доби після
хірургічного втручання і триває 8-14 днів.

Сонографічний контроль ділянки операційної рани дає змогу виявити сероми
з невеликим об’єм рідини ( менше 30-50 мл ), встановити особливості їх
розташування під збереженими грудними м’язами і відношення до
магістральних судин, здійснити об’єктивний контроль за накопиченням
або спонтанною регресією рідини, а при необхідності прицільно її
евакуйовувати.

Відмова від дренування рани після радикальних операцій на молочній
залозі з приводу раку зменшує частоту ранніх післяопераційних
ускладнень з боку рани з 67,2 % ( з дренуванням ) до 40,4 % ( без
дренування ), створює оптимальні умови для реабілітації хворих і
приносить певні матеріальні вигоди за рахунок економії перев’язочного
матеріалу.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації:

1. Білинський Б.Т., Савран В.Р., Савран В. В., Нехме А. Радикальная
ампутация молочной железы (операция Н.И. Пирогова ) как основной способ
лечения T1-2 N0 M0 стадии рака молочной железы // Материалы 1-го съезда
онкологов стран СНГ (Москва,3-6 декабря 1996 г.), М. –1996. –Ч. 2.
–С.482.

Здобувач проаналізував віддалені результати лікування хворих
І та ІІ-а стадіям РМЗ на підставі мастектомії зі збереженням обох
грудних м’язів, підготовив матеріали дослідження для публікації.

2. Савран В.Р., Савран В. В., Нехме А. До запитання про термінологію
та обсяг хірургічних втручань у хворих на рак грудної залози //
Практична медицина. –1998. – № 1-2. –С.50-56.

Здобувачем проаналізовано дані літератури про обсяг
хірургічного лікування раку молочної залози, одночасно вивчино еволюцію
радикального хірургічного лікування хворих за даними архівних
матеріалів клініки, сформулювано відповідні висновки і запропоновано
уточнити термінологію модифікованих мастектомій.

3. Б. Білинський, В.В. Савран, Р. Сендецька, І. Ковальчук, Р. Іванців,
М. Корпан, Р. Цьолко, В.Р. Савран. Еволюція поглядів на хірургічне
лікування хворих на рак грудної залози // Mатеріали VІІ Конгресу
Світової федерації українських лікарських товариств.16-20 серпня 1998
р., м. Ужгород. Українські медичні вісті. К. –1998. –T.2, Ч. 1-2. –С.92.

Здобувач вивчив та проаналізував архівний матеріал клініки
відносно обсягу хірургічного втручання у хворих на РМЗ упродовж 1966 –
1997 рр, підготовив матеріали дослідження для публікації.

Билынский Б. Т., Савран В. Р., Савран В. В. Серомы ( лимфорея ) после
хирургического лечения рака молочной железы. Вопр. онкологии. –1999. –т.
45, №3. –С.219-222.

Здобувач здійснив пошук літератури за темою публікації,
критично проаналізував отриману інформацію, підготовив рукописний
варіант огляду літератури.

5. Галай О. О., Савран В. В. Сонографічна діагностика сером після
радикальних операцій при раку грудної залози // Тезисы докладов ІІ
съезда онкологов СНГ. К. –2000. – Рефер. № 846.

Здобувач запропонував застосувати ультразвуковий метод для
діагностики лімфореї і утворення сером після радикальних операцій на
молочній залозі, підбирав хворих для такого дослідження, приймав участь
в його проведенні.

6. Савран В. Р., Савран В. В. Радикальна ампутація грудної залози //
Львівський медичний часопис ( AML ). – 2002. –Т.8, № 2. –С.22-26.

Дисертант здійснив пошук і аналіз оригінальних робіт Маддена
з описом мастектомії зі збереженням обох грудних м’язів, підготував
опис етапів технічного виконання операції у власній модифікації, сам
виконував такі хірургічні втручання, провів попередній аналіз
віддалених результатів.

7. Савран В. В. Сонографічний контроль серомоутворення у хворих після
радикальної операції на молочній залозі // Лікарська справа. Врачебное
дело . – 2002. –№ 7, –С.51-54.

8. Савран В. В. Аналіз частоти та факторів, що сприяють утворенню сером
після радикальних операцій на молочній залозі // Матеріали наук.-практ.
конференції “Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози
із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій ( м.
Ужгород, 16-17 травня 2002 р. ). Злоякісні новоутворення, К. –2002.
–Вип.2. –С.122-123.

9. Савран В. В., Савран В. Р. Бездренажный метод ведения больных после
радикальных операций на молочной железе // Вопр. онкол. –2003. –Т.49, №
6. –С.762-765.

Здобувач запропонував відмовитися від дренування рани після
радикальних операцій на молочній залозі, реалізував свою пропозицію на
практиці, підготовив матеріали дослідження для їх публікації.

10. Савран В. В. Ефективність модифікованої мастектомії за Мадденом при
І-ІІ стадіях раку молочної залози // Лікарська справа. Врачебное дело.
–2004. –№ 7. –С. 54-58.

11. Савран В. Р., Савран В. В. Бездренажный способ ведения больных после
радикальных операций на молочной железе // Материалы VIII Российского
онкологического конгресса. – М: Издат. группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина
РАМН, 2004. –С.201.

Здобувач проаналізував і узагальнив результати бездренажного
способу ведення операційної рани після радикальних операцій на молочній
залозі.

АНОТАЦІЯ

Савран В. В. Радикалізм хірургічного лікування раку молочної
залози: особливості хірургічної техніки і профілактика ускладнень.
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних
наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. Львівський національний
медичний університет ім. Данила Галицького. Львів, 2005.

Дисертація присвячена вивченню впливу обсягу радикальної
мастектомії на віддалені результати лікування раку молочної залози І-ІІ
стадій та аналізу ранніх післяопераційних ускладнень у хворих залежно
від особливостей дренування операційної рани. Ретроспективний аналіз
п’ятирічного виживання хворих підтвердив, що ефективність мастектомії
зі збереженням обох грудних м’язів і тотальною лімфодисекцією (
модифікована мастектомія за Мадденом ) відповідає віддаленим результатам
класичної операції за Голстедом та її модифікованому варіанту за
Пейті. Вирішальний вплив на віддалені результати лікування хворих на
рак молочної залози при рТ1-2 розмірах первинної пухлини має не обсяг
радикальної мастектомії, а наявність і кількість регіонарних
метастазів: за їх відсутності ( pN0 ) п’ятирічне виживання хворих
становить 86,4 – 73,5 %, при pN1 в межах 1-3 лімфовузлів – 80,9 %,
при 4-9 метастазах – 57,2 %, а при 10 і більше — 19 %. Показано, що в
структурі ранніх ускладнень після радикальних операцій на молочній
залозі провідне місце посідає лімфорея та утворення сером. Їх частота
зростає зі збільшенням віку оперованих хворих ( понад 50 років ), при
надмірі ваги та наявності у них цукрового діабету. Сонографічний
контроль операційної рани в післяопераційному періоді дає змогу чітко
локалізувати серому, при необхідності прицільно аспірувати рідину або
здійснити контроль за її накопиченням чи спонтанною регресією.
Дренування операційної рани після хірургічного втручання протягом
перших 48 годин слід визнати не раціональним, оскільки у 2/3 оперованих
початок утворення сероми припадає на 3-8-у доби після радикальної
операції та триває від 8 до 14 днів. Запропоновано відмовитися від
дренування рани після радикальних операцій на молочній залозі. Лімфорею
зі значним об’ємом продукції рідини протягом доби ( 100 мл і більше )
вдається санувати виключно тонкоголковою аспірацією і тому немає потреби
вдаватися до повторного активного чи пасивного дренування рани.
Доведено, що відмова від активного дренування рани після радикальних
операцій на молочній залозі є ефективним заходом зменшення у хворих
частоти ранніх післяопераційних ускладнень з боку рани.

Ключові слова: рак молочної залози, радикальна та модифіковані
мастектомії, скореговане виживання, лімфорея, сонографія сером,
дренажний і бездренажний способи лікування операційної рани.

АННОТАЦИЯ

Савран В. В. Радикализм хирургического лечения рака молочной
железы: особенности хирургической техники и профилактика осложнений.
Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.07 – онкология. Львовский национальный
медицинский университет им. Данила Галицкого. Львов 2005.

Диссертация посвящена изучению влияния объёма радикальной
мастэктомии на отдаленные результаты лечения 501 больной раком молочной
железы І–ІІ стадий и анализу ранних послеоперационных осложнений в
зависимости от способа дренирования операционной раны. Ретроспективный
анализ пятилетнего выживания больных показал, что эффективность
мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц и тотальной
лимфодиссекцией (модифицированная мастэктомия по Маддену) соответствует
отдаленным результатам классической операции по Голстеду и её
модифицированному варианту по Пейти. Решающее влияние на отдалённые
результаты лечения больных раком молочной железы при рТ1-2 размерах
первичной опухоли оказывает не объём радикальной мастэктомии, а наличие
и количество метастазов в регионарных лимфатических узлах: при их
отсутствии ( рN0 ) пятилетнее выживание больных составляет 86,4 %, при
pN1 в пределах 1-3 лимфатических узлов – 80,9 %, при 4-9 метастазах –
57,2 %, а при наличии 10 и более метастазов – 19 %.

Показано, что в структуре ранних послеоперационных осложнений
после радикальных операций на молочной железе ведущее место принадлежит
лимфореи и образованию сером. Их частота зависит от возраста больных (
старше 50 лет ), наличия у них избыточного веса и сахарного диабета.

Сонографический контроль операционной раны в послеоперационном
периоде позволяет выявить безсимптомно протекающее скопление раневой
жидкости, локализовать её, осуществить контроль за её образованием и
регрессией, а в случае необходимости – прицельно аспирировать. Следует
признать не эффективным дренирование операционной раны после
хирургического вмешательства в течение 48 часов, поскольку у 2/3
оперированных начало образование сером приходится на 3-8-е сутки после
радикальной операции и длится от 8 до 14 дней. Предложено отказаться от
дренирования операционной раны после радикальных операций на молочной
железе. Лимфорею со значительной продукцией раневой жидкости в течение
суток ( 100 мл и более ) удается санировать только при помощи
тонкоигольчатой аспирации и поэтому отпадает необходимость в повторном
пассивном или активном дренировании раны.

В процессе разработки бездренажного способа ведения
операционной раны во время проведения хирургического вмешательства
использованы следующие технические особенности: прецизионный гемостаз;
отказ от коагуляции сосудов диаметром более 1 мм; перевязка
“безсосудистой” клетчатки подключично-паховой области во время
регионарной лимфодиссекции; подшывание кожных лоскутов к
соотвествующим подлежащим тканям »внутренними швами” в подмышечной
области и по боковой поверхности грудной стенки; ограничение отводящих
движений в плечевом суставе на стороне операции на протяжении первых
5-7 дней; сонографический контроль операционной раны; прицельная
аспирация раневой жидкости.

Доказано, что отказ от дренирования раны после радикальных
операций на молочной железе по поводу рака, адекватное субоперационное
моделирование кожными лоскутами контуров подмышечной впадины
соответственно индивидуальным анатомическим особенностям грудной стенки
больной способствует снижению частоты осложнений со стороны раны в
раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: рак молочной железы, радикальная и
модифицированные мастэктомии, выживание больных, лимфорея, сонография
сером, дренажный и бездренажный способы ведения операционной раны.

SUMMARY

Savran V. V.: Radical surgical treatment of the Breast Cancer: surgical
technique and postoperative wound carrying. — Manuscript.

Dissertation for the Candidate of medical sciences degree by
profession 12.01.07 – oncology. Danylo Galitsky National Medical
University. Lviv, 2004.

Surgical treatment of the locally and locally advanced stages
of breast cancer is described in this work. Survival rate depending of
the type of mastectomy is analyzed ( Holsted mastectomy, Patey and
Madden mastectomies ). Postoperative complications are also analyzed and
original non – drainage managment of the postoperative wound is
described. The latter does not increase the rate of complications and
the use of skin flaps for local reconstruction of the axilla allows to
decrease the incidience of seroma formation. Sonographis scanning of the
wound allows for easy diagnosis of the seroma ( including silent seroma
) and accurate aspiration of it. Typical signs of resorption are shown.

Key words: breast cancer, radical mastectomy, modified
mastectomies, survival rate,

seroma, sonography, drainage and non – drainage management of the
postoperative wound.

Похожие записи