.

Пункційна вертебропластика в лікуванні гемангіом хребта (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3087
Скачать документ

АКАДЕМІя МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут нейрохірургії ІМЕНІ АКАДЕМІКА А. П. РОМОДАНОВА

Гарміш АНДРІЙ РОМАНОВИЧ

УДК: 616.711 – 006.311.03 – 089.12

Пункційна вертебропластика в лікуванні гемангіом хребта

14.01.05 – нейрохірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П.
Ромоданова АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Педаченко Євген Георгійович,

Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, керівник
відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, науковий керівник
клініки лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії, головний
нейрохірург МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

Смоланка Володимир Іванович,

Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри
нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії;

доктор медичних наук,

Слинько Євгеній Ігоревич,

Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України,
завідувач спінальним відділенням

Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра
нейрохірургії, МОЗ України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться „ 01 ” листопада 2005 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті
нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ,
вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії
ім. акад.

А. П. Ромоданова АМН України за адресою 04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32.

Автореферат розісланий 27.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор
Л. Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За визначенням ВООЗ, гемангіома – доброякісна
повільно прогресуюча судинна пухлина, яка росте з новоутворених
кровоносних судин капілярного та кавернозного типу. На великому
аутопсійному матеріалі G. Schmorl (1927), S. Toepfer (1928) і H.
Junghanns (1932) показали, що гемангіоми хребта (ГХ) зустрічаються в 11%
випадків і складають 2 – 3% від усіх пухлин хребта. Серед жінок
гемангіоми зустрічаються в 2 рази частіше, ніж серед чоловіків (H.D.
Dorfmann, 1971; G.C. Steiner, 2001; H.L. Joffe, 2002).

З часу першого повідомлення і опису гемангіом тіл хребців R. Virchow в
1867 році пройшло майже півтора століття. За цей час гемангіоми хребта з
розряду казуїстичних спостережень перейшли в розряд актуальних проблем
сучасної вертебрології. Хірургічний інтерес викликають агресивні
гемангіоми (АГ), які потенційно небезпечні своїми ускладненнями:
компресійними переломами тіл уражених хребців; епідуральним
розповсюдженням м’якотканинного компоненту; екстрадуральними гематомами
внаслідок крововиливу з пухлини; медулярною ішемією завдяки синдрому
обкрадання; звуженням хребтового каналу гіпертрофованою ураженою кісткою
(Є.Г. Педаченко, 2004; Л.А. Пашкевіч, 1996; А.К. Морозов, 1998; J.D.
Barr, 2000, H. Deramond, 2002).

Для лікування агресивних гемангіом хребта застосовують різні методи:
радіотерапію; хірургічне лікування; емболізацію судин, що живлять
гемангіому; алкоголізацію пухлини та вертебропластику акриловими
похідними. Кожен з цих методів лікування може вживатися як самостійно,
так і в комплексі з іншими методиками.

Пункційна вертебропластика (ПВП) була запропонована та виконана в 1984
р. R. Galibert і H. Deramond. Перший досвід проведених операцій показав,
що заповнення гемангіоми кістковим цементом (КЦ) зупиняє подальший ріст
пухлини, надійно стабілізує уражене тіло хребця і забезпечує клінічний
ефект, який проявляється регресом больового синдрому. До того ж в разі
необхідності складаються сприятливі умови для проведення конверсії із
застосуванням інших методів лікування (H. Deramond, 2000; A. Gangi,
1999; J. Mathis, 2002). Використання магнітно-резонансної спектроскопії
(МРС) дозволяє розробити об’єктивні критерії агресивності гемангіом, на
основі яких можливо визначити показання для оперативних втручань на
початкових доклінічних стадіях (В.О. Рогожин, 2002; F. Schick, 1999;
K.M. Jones, 1993, 2000; G. Benz-Bohm, 2003).

Разом з тим в сучасній літературі недостатньо вивчені особливості
вертебропластики при агресивних гемангіомах хребта: мала кількість
катамнестичних спостережень за хворими з АГ хребта, оперованими методом
ПВП (серії до 20 спостережень), не визначені показання і протипоказання
до проведення оперативного втручання, дискутується питання про
доцільність застосування двостороннього доступу, необхідність
веноспондилографії під час оперативного втручання, не визначено
оптимальний діагностичний алгоритм для діагностики та встановлення
ступеню агресивності гемангіом хребта (ГХ) ще на доклінічних стадіях, не
проаналізовані можливі ускладнення та віддалені результати лікування.

Враховуючи тенденцію до профілактичної націленості сучасної медицини та
до впровадження малоінвазивних втручань, ПВП може розглядатися як метод
вибору при лікуванні АГ хребта.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної теми науково-дослідної роботи Інституту
нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України: “Розробити покази,
удосконалити технологію пункційної вертебропластики та вивчити її
ефективність при захворюваннях та ушкодженнях хребта”, 2003 – 2006 рр.,
№ держреєстрації 0104U000413.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих з гемангіомами
хребта методом пункційної вертебропластики шляхом розробки оптимального
алгоритму діагностики гемангіом, визначення ознак їх агресивності за
допомогою магнітно-резонансної спектроскопії, показань до проведення
оперативного втручання методом пункційної вертебропластики та
обґрунтування особливостей хірургічної тактики, а також вивчення
найближчих та віддалених результатів лікування.

Задачі дослідження.

Дослідити інформативну значущість методу магнітно-резонансної
спектроскопії для діагностики агресивності гемангіом хребта.

Розробити оптимальний алгоритм діагностики агресивних гемангіом хребта.

Сформувати показання до проведення оперативного втручання методом
пункційної вертебропластики при гемангіомах хребта.

Визначити особливості методу пункційної вертебропластики при агресивних
гемангіомах хребта в залежності від рівня ушкодження і розповсюдження
гемангіоми.

Вивчити найближчі та віддалені результати лікування хворих з агресивними
гемангіомами хребта за допомогою пункційної вертебропластики.

Об’єкт дослідження – гемангіоми хребта.

Предмет дослідження – лікування агресивних гемангіом хребта методом
пункційної вертебропластики.

Методи дослідження:

Клініко-інструментальна діагностика гемангіом хребта із застосуванням
спондилографії, спіральної комп’ютерної томографії (СКТ),
магнітно-резонансної томографії (МРТ), магнітно-резонансної
спектроскопії (МРС)

Хірургічне лікування гемангіом хребта методом ПВП.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено метод визначення
агресивності ГХ за допомогою МРС.

Проведена порівняльна оцінка можливостей спондилографії, СКТ, МРТ, МРС в
діагностиці ГХ та визначенні їх агресивності.

Обґрунтовано вибір пункційних доступів в залежності від рівня ураження
та характеру розповсюдження гемангіоми хребта.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено високоефективність та
малоінвазивність ПВП при лікуванні хворих з АГ хребта.

Запропоновано застосування методу МРС для діагностики агресивності ГХ.

Визначено оптимальну послідовність етапів комбінованого оперативного
втручання: ПВП + відкрите оперативне втручання, що дозволило зменшити
об’єм крововтрати та скоротити термін оперативного втручання.

Вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих з агресивними
гемангіомами хребта, оперованих методом ПВП.

Результати дослідження впроваджено в практичну діяльність відділення
ендоскопічної та лазерної спінальної нейрохірургії Інституту
нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, відділення
спінальної нейрохірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої
медичної допомоги, в нейрохірургічному відділенні Київської обласної
клінічної лікарні, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням
автора. Розроблена тема, сформульовані мета і завдання роботи, визначені
об’єм та методи дослідження, проведене клінічне обстеження хворих з ГХ,
проаналізовано клініко-лабораторні й інструментальні показники. 28
оперативних втручань методом ПВП виконано автором особисто. Створено
базу даних та статистично оброблено і узагальнено результати клінічних,
лабораторних та інструментальних досліджень, написано всі розділи
дисертації. Визначено основні критерії агресивності ГХ, показання до
проведення оперативного втручання методом ПВП, сформульовано висновки і
запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. За результатами дисертаційного
дослідження зроблені доповіді на 4-му з’їзді нейрохірургів країн
Причорномор’я (Кішинеу, 2002), 12-ому Європейському конгресі
нейрохірургів (Лісабон, 2003), 3-ому з’їзді нейрохірургів України
(Алушта, 2003), Другій західноукраїнській конференції “Актуальні питання
неврології і нейрохірургії” (Ужгород, 2004), розширеному засіданні
Московського товариства нейрохірургів (Москва, 2004), міжнародному
з’їзді мініінвазивної спінальної нейрохірургії (Цюріх, 2005),
Європейському конгресі радіологів (Відень, 2005).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради
Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, кафедр
нейрохірургії Національного медичного університету ім. акад. О. О.
Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.
Л. Шупика МОЗ України 27 травня 2005 р (протокол № 10).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 11
наукових робіт, з них 5 статей в фахових журналах (2 без співавторів) та
6 тез доповідей на конгресах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках
друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалів і методів, двох розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаної літератури, що містить 185 джерел (22 – кирилицею та
163 латиницею). Робота ілюстрована 23 таблицями і 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на результатах
комплексного обстеження 100 хворих з ГХ (73% жінок, 27% чоловіків)
середнім віком 49,95±1,59 років, з тривалістю хвороби від одного місяця
до семи років (в середньому 34,83±3,15 місяців).

У 100 хворих було виявлено 137 гемангіом. Найчастіше (79%)
спостерігалися поодинокі ураження тіл хребців, значно рідше (21%)
зустрічалися множинні ураження. У 68,6% випадків був уражений грудний
відділ хребта, в 27,7% – поперековий, дуже рідко гемангіоми зустрічалися
в шийному (3%) та крижовому (2%) відділах хребта. У грудному відділі
хребта найчастіше вражався Th9 хребець (18,2%), а в поперековому – L3
(13,1%). Топографічний тип ГХ визначався згідно класифікації J.P. Nguyen
та співав. (1989), за клінічним перебігом гемангіоми були розподілені на
дві групи: асимптомні (29%) та симптоматичні (71%).

В залежності від характеру гемангіоми та відповідно до застосованого
методу лікування всі хворі були розподілені на дві групи. Основну групу
склали 50 хворих з АГ хребта, для лікування яких був застосований метод
ПВП. У зв’язку з наявністю неврологічної симптоматики, обумовленою
епідуральним розташуванням м’якотканинного компоненту пухлини, 16%
хворих були оперовані комбінованим методом. У 75% хворих першим етапом
виконувалась ПВП, а другим – відкрите оперативне втручання, тоді як у
25% хворих послідовність етапів комбінованого оперативного втручання
була зворотньою.

Контрольну групу склали 50 хворих з неагресивними гемангіомами (НАГ)
хребта, які спостерігалися в динаміці, проходячи клініко-інструментальне
обстеження один раз в 12 місяців.

Оцінку ефективності оперативного лікування проводили через дві години
після ПВП та наступної доби. Глибина катамнезу складала до трьох років.

Діагноз ґрунтувався на даних додаткових методів дослідження, які
використовували в наступній послідовності: спондилографія (n=100), СКТ
(n=100), МРТ (n=100), МРС (n=19), ангіографія (n=2). Агресивний характер
гемангіоми визначався згідно з критеріями H. Deramond, A. Cotton, C.
Depriester (2002). З метою верифікації діагнозу та визначення
агресивності ГХ у хворих з відсутністю патологічного компресійного
перелому та м’якотканинного компоненту пухлини виконували МРС

Методом МРС оцінювали біохімічний склад тіла хребця, що давало змогу не
тільки підтвердити або спростувати наявність агресивності гемангіоми,
але й встановити її ступінь. МРС виконувалася на МР-томографі 1,5 Т
Magnetom Vision “Siemens” (Німеччина). МР-зображення хребта в
сагітальній проекції отримували в режимі Т1 з використанням імпульсної
послідовності спін-ехо (ТR =577 мс, ТЕ =20 мс), товщина зрізу 4мм. 1Н
МРС-дослідження проводили з використанням методу стимульованого еха
STEAM. Параметри імпульсної послідовності SVS: TR/TE=5000/20 мс, об’єм
векселя 1-2 см3, кількість накопичень NS=32, ширина збудження спектру
SW=100 Гц. Під час досліджень з застосуванням методу 2D CSI в тілах
хребців вибирався аксіальний блок товщиною 1 см, який розбивався на 8
частин та орієнтувався по сагітальному зрізу в середній частині тіла
хребця. На аксіальній проекції отримували два паралельних блока по 4
області попереду та 4 позаду від центру тіла хребця.

Використовували наступні параметри збору даних при отриманні спектрів з
використанням послідовності 2D CSI: TR/TE=5000/20 мс, об’єм векселя 1-2
см3, кількість накопичувань NS=1, ширина збудження спектру SW=1000Гц,
число розбивань 8х8. Перед початком збору даних проводилося шимування по
сигналу води та вручну підбиралися умови, які забезпечують повне
пригнічення сигналу води для того, щоб оцінити положення всіх ліпідних
фракцій та кількісно визначити внесок кожної з них в сумарний сигнал
ліпідів. Попередні дані до проведення процедури Фур’є – перетворення
оброблялися по просторових координатах та значеннях хімічного зрушення з
використанням фільтра Хеннінга та Гаусса.

Відношення амплітуди сигналу ліпідів до сигналу води (L/W) порівнювалось
з вирахуваним по відношенню значень ліпідів та води, відповідно. Це
значення порівнювалося з вирахуваним по відношенню значень інтегральної
інтенсивності сигналів (CH2)-груп ліпідів до сигналів води. Оскільки
ширина ліній була приблизно однакова, значення L/W, знайдене по
амплітудам та інтегральним інтенсивностям сигналів, співпадали. Відстань
між лініями в спектрі дорівнювала 3.1 м.д. (приблизно 200Гц), ширина
ліній приблизно дорівнювала 30 Гц. Цей показник було використано нами
для оцінки якості локальної однорідності. Перевищення значення ширини
сигналу спектральної лінії може бути пов’язано як з мікроскопічною
неоднорідністю, так і з особливостями структури трабекул та відкладанням
парамагнітних речовин, наприклад гемосидерину.

Зі значень інтегральної інтенсивності сигналів ліпідів та води в серії
експериментів із зростанням значення інтервалу ТЕ визначалися значення
часу релаксації Т2. Одночасно була з’ясована поправка до значень
інтегральної інтенсивності сигналів води та ліпідів. Знайдене значення
поправки для протонів ліпідів – 1.7, та для протонів води –2.35. Це
дозволяло розрахувати інтенсивність відповідних сигналів без врахування
спотворюючого впливу різниці в значенні часу релаксації для цих двох
компонентів. Відносний вклад протонів ліпідів, тобто вклад жирового
компоненту було розраховано за формулою I(ліпідів)/[I(ліпідів)+I(води)]
100 х [%], де враховували показники інтенсивності сигналів води та
ліпідів.

Статистичний аналіз даних, у вигляді сформованої бази проводили за
допомогою IBM PC з використанням електронних таблиць “Microsoft Excel
2000 for Windows (2000)” і пакету програм Statistica 6.0. В якості
статистичних критеріїв для оцінки динаміки всередині груп
використовувався критерій Вілкоксона, для порівняння даних між групами
використовувався парний t-крітерій Ст’юдента, критерій
Колмогорова-Смірнова, ксі-квадрат, двосторонній тест Фішера, для
вивчення взаємозв’язку між показниками – коефіцієнт кореляції Спірмена.
Результати вважали вірогідними при р0,01) перевищували цей
показник при третьому та четвертому типах. При співставленні об’єму
цементу, використаного при ПВП у хворих з третім та четвертим типом,
вірогідної різниці не знайдено (р>0,05).

Таблиця 4

Характеристика залежності об’єму кісткового цементу від топографічного
типу ГХ, см3

Топографічний тип ГХ Середній розрахунковий об’єм ГХ Середній об’єм
цементу, введеного в тіло хребця Коефіцієнт кореляції ( r )

1 тип 10,42±0,79 5,17±0,82 0,63

2 тип 7,29±0,45 4,88±0,16 0,37

3 тип 2,48±0,12 3,17±0,11*# 0,87

4 тип 4,09±0,14 3,6±0,16*# 0,22

Примітка. * рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ПВП – пункційна вертебропластика ГХ – гемангіоми хребта АГ – агресивні гемангіоми НАГ – неагресивні гемангіоми СКТ – спіральна комп’ютерна томографія МРТ – магнітно-резонансна томографія МРС – магнітно-резонансна спектроскопія ТП – транспедикулярний ЗБ – задньо-боковий ІКП – інтракостопедикулярний КЦ – кістковий цемент ОВ – оперативне втручання ВАШ – візуальна аналогова шкала

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020