МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ
ТА НАРКОЛОГІЇ

Риткіс Іванна Сергіївна

УДК 616.89 – 008.442

Психотерапія подружньої дезадаптації при спинномозковій травмі у
чоловіків

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і
судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Табачников Станіслав
Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової
психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український
науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології
МОЗ України, сектор пограничних станів та психосоматичних розладів
відділу соціальної та екстремальної психіатрії, завідувач сектору

доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра
сексології та медичної психології, завідувач кафедри

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м.
Дніпропетровськ

Захист відбудеться «09» червня 2005 р. о 10.00 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д26.620.01 в Українському науково-дослідному
інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за
адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Українського
науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та
наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий «05» травня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник

Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травматичні ушкодження хребта та спинного мозку
досить широко розповсюджені. На сьогоднішній день, за даними
статистичних досліджень, на 10 млн населення щороку припадає близько 150
ушкоджень спинного мозку, і їх частота у зв’язку з підвищенням рівня
промислового й транспортного травматизму постійно зростає. До того
спинномозкова травма у переважній більшості випадків – до 99%
(Г.С.Васильченко, 1990) – спричиняє виникнення сексуальних розладів.
Порушення сексу-альної функції чоловіків унаслідок травматичного
ураження спинного мозку посідає особливо суттєве місце у структурі
сексуальної патології у молодих людей, які перебувають у найактивнішому
періоді життя (Г.С.Васильченко, 1983; Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, 2001).
Сексуальна неспроможність тяжко переживається потерпілими і значною
мірою поглиблює невротичні й особистісні розлади, що супроводять травму.

Тим часом сексуальні порушення в чоловіків при спинальній травмі на
поперековому та крижовому рівні, хоч і розглядаються в окремих працях
(В.І.Самойлов, 1997; О.В.Коган, 2004), але без урахування парного
характеру та багатофакторного забезпечення сексуальної функції і
можливості їх компенсації вивчено зовсім недостатньо. Останнє
десятиріччя активно розробляється й висвітлюється в літературі проблема
подружньої дезадаптації, у тому числі при різних соматичних та психічних
захворюваннях у одного з подружжя (Г.Т.Сонник, 2001; В.В.Кришталь,
С.Р.Григорян, 2002; В.С.Рожков, 2002; Є.М.Харченко, 2003), проте
сексуальна дезадаптація подружньої пари, що неминуче виникає при
травматичному ураженні спинного мозку в чоловіків, механізми її розвитку
та клінічні прояви взагалі не були предметом наукового аналізу. Мало
вивчено також особистісні реакції самих хворих та їхніх дружин, що, як
правило, супроводять порушення сексуального здоров’я подружжя при травмі
спинного мозку у чоловіка. Не розроблено, у зв’язку з цим, і методи
ефективної психотерапевтичної корекції сексуальної дезадаптації
подружньої пари при цій тяжкій патології, що, безперечно, перешкоджає
сексуальній та психологічній адаптації хворих, поліпшенню якості їхнього
життя й нормалізації сімейних стосунків.

Та обставина, що подружня дезадаптація в зазначених умовах підриває
міцність шлюбу, а нерідко загрожує існуванню сім’ї хворих, визначає не
лише медичну, а й соціальну вагомість розглядуваної проблеми.

Необхідність збереження сім’ї й відновлення сексуального здоров’я як
найважливіших ланок реабілітації хворих із травматичним ушкодженням
спинного мозку зумовлюють актуальність теми цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Українського
науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та
наркології МОЗ України за темою «Розробка диференційованої системи
лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів
щодо надання спеціалізованої психологічної, психіатричної та
психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій та
катастроф (на прикладі небезпечних видів промисловості України)» (№
державної реєстрації 0102U000098).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – на основі системного
дослідження механізмів порушення сексуального здоров’я при травматичному
ураженні спинного мозку у чоловіків розробити систему психотерапевтичної
корекції подружньої дезадаптації при даній патології у чоловіка.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких завдань:

Дослідити клінічні прояви сексуальної дисфункції у чоловіків при
ураженні спинного мозку на крижовому рівні.

Дослідити клініку сексуальних розладів, що виникають у чоловіків при
спинномозковій травмі на поперековому рівні.

Виявити спричинені спинальною травмою у чоловіків невротичні й
особистісні розлади у хворих та їхніх дружин, а також роль цих розладів
у розвитку подружньої дезадаптації.

Виявити відмінності особистості та міжособистісних стосунків подружжя
при спинномозковій травмі у чоловіка.

Дослідити механізми розвитку, перебіг та прояви сексуальної дезадаптації
подружньої пари, у якій чоловік зазнав спинномозкової травми.

Розробити систему психотерапевтичної корекції подружньої дезадаптації з
урахуванням специфіки порушення сексуального здоров’я при спинальній
травмі у чоловіків.

Об’єкт дослідження – подружня дезадаптація при спинномозковій травмі у
чоловіка.

Предмет дослідження – клініка сексуальної дисфункції при різних рівнях і
формах ураження спинного мозку у чоловіків та механізми розвитку
подружньої дезадаптації при даній патології.

Методи дослідження. Усім подружжям проведено комплексне всебічне
обстеження – клінічне (у тому числі спеціальне сексологічне,
клініко-психопатологічне та психодіагностичне); вивчення соматичного
стану подружжів (неврологічного статусу, урологічного статусу чоловіків,
гінекологічного статусу жінок); психічного стану хворих та їхніх дружин.

З метою виявлення механізмів розвитку порушень сексуального здоров’я при
спинальній травмі у чоловіків на крижовому й поперековому рівнях було
використано розроблений В.В.Кришталем (2002) системний аналіз
сексуального здоров’я.

Психосексуальні типи чоловіка і жінки та ступінь їх відповідності у
подружжя досліджували за методикою С.С.Лібіха (1983), сексуальну
мотивацію – за В.В.Кришталем (1985).

Психодіагностичні дослідження проводили за метою здобуття об’єктивних
даних про особистісні відмінності хворих чоловіків та їхніх дружин,
рівень подружньої адаптації, характер стосунків подружжя. Застосовували
методику багатобічного дослідження особистості (ММРІ) в модифікації
Ф.В.Березіна зі співавт., 1976), використовуючи як показники за окремими
шкалами середні значення по групах у Т-балах. З метою оцінки тенденцій,
характерних для кожної групи, проводили інтерпретацію усереднених
профілів чоловіків та жінок, а також порівняльний аналіз цих профілів. З
метою визначення типів ставлення до хвороби застосовували особистісний
опитувальник Бехтеревського інституту – ЛОБІ (1983).

У процесі психодіагностичного обстеження подружжів для характеристики
маскулінних та фемінінних рис особистості на соціогенному рівні (рівні
Я-концепції) було застосовано статеворольову шкалу ACL A.B.Heilbrun
(1981). Під час використання цієї шкали маскулінність та фемінінність
розглядалися у рамках андрогінної статеворольової моделі. Маскулінність
була концептуалізована як інструментальність (діловитість,
цілеспрямованість, наполегливість, агресивність та ін.), фемінінність –
як експресивність (емоційність, міжособистісна чутливість та
комунікативна компетентність).

Подружню комунікацію вивчали за допомогою опитувальника Bienvenu (цит.
за О.С.Кочаряном, 1996), для дослідження рівня соціально-психологічної
та сексуально-поведінкової адаптації подружньої пари застосовували
опитувальник, розроблений В.В.Кришталем (1999). Використовували також
шкалу сексуальності W.E.Snell, D.R.Papini (1989), яка дає змогу
визначити самооцінку подружжям своїх сексуальних можливостей та
наявність у них сексуальної заклопотаності та сексуальної депресії.

Дані, здобуті в результаті клінічних досліджень, було оброблено методом
математичної статистики критеріїв знаків за табли-цями відсотків та їх
помилок В.С.Генеса, результати психодіагностичних досліджень – за
допомогою кореляційного аналізу, t-критерію Стьюдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Новим у роботі є системний підхід
до вивчення клініки сексуальних розладів при різних формах травматичного
ураження спинного мозку у чоловіків, механізмів розвитку та перебігу
зумовленої цією патологією подружньої дезадаптації.

Вперше виявлено роль окрім соматогенних, психологічних,
соціально-психологічних, інформаційних, соціокультурних чинників у
формуванні сексуальної дезадаптації подружньої пари, у якій чоловік
зазнав спинномозкової травми, і клінічних варіантів та форм подружньої
дезадаптації, що розвиваються при цьому.

Новими є результати дослідження невротичних та особистісних розладів у
хворих та їхніх дружин і визначений взаємозв’язок виявленої
психопатології із подружньою дезадаптацією.

Вперше показано роль особистості потерпілих у подоланні сексуальної
неспроможності як наслідку спинальної травми і значення поведінки
дружини для нівелювання сексуальної дезадаптації. Уперше на основі
виявлених у дослідженні закономірностей запропоновано нову систему
психотерапевтичної корекції подружньої дезадаптації при травматичному
ураженні спинного мозку у чоловіків з урахуванням усіх патогенних
чинників, які беруть участь у її генезі.

Практична значущість одержаних результатів. Суттєве значення для
клінічної практики мають розроблені диференційно-діагностичні критерії
порушення сексуальної функції чоловіків при різних рівнях та формах
спинномозкової травми, програма діагностики порушення сексуального
здоров’я подружжя при даній патології у чоловіка та запропонована на її
основі система патогенетично спрямованої психотерапевтичної корекції
подружньої дезадаптації й реабілітації хворих чоловіків.

Практичне значення має також спеціальна методика сексуально-еротичного
тренінгу, розроблена з урахуванням специфіки сексуальних можливостей
хворих з ураженням спинного мозку.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи відділення
нейротравматології Донецької обласної травматологічної лікарні, м.
Донецьк, та відділення сімейного психоневрологічного консультування
Донецького обласного клінічного територіального об’єднання, м. Донецьк,
а також у педагогічний процес кафедр травматології та ортопедії;
психіатрії, психотерапії, медичної психології з курсом сексології
Донецького державного медичного університету ім. Горького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено
клініко-психопатологічні, патопсихологічні, сексологічні,
психодіагностичні дослідження, виявлено механізми розвитку, перебігу і
прояви подружньої дезадаптації при травматичному ураженні спинного мозку
у чоловіків, виконано наукову інтерпретацію результатів дослідження.
Автором самостійно розроблено програму діагностики та систему
психотерапевтичної корекції дезадаптації подружжів, зокрема проведено
курси інформаційної, раціональної психотерапії, комунікаційний та
сексуально-еротичний тренінг подружніх пар, проаналізовано безпосередні
та віддалені результати проведеної психотерапевтичної корекції, виконано
статистичну обробку здобутих у дослідженнях даних. Усі результати
проведених досліджень опубліковано у наукових статтях без співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на науково-практичній конференції «Психіатрія,
наркологія, медична психологія сьогодні» (Луганськ, 2004), на
конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та
наркологів України «Якість життя хворих на психоневрологічні розлади та
їх родин» (Донецьк – Харків, 2005), на секції сексопатологів та
психотерапевтів Харківського науково-медичного товариства
психотерапевтів (Харків, 2004), а також на науково-практичній лікарняній
конференції ОКПБ (Донецьк, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статей у наукових
фахових виданнях (згідно з «Переліком» ВАК України) та дві тези
доповідей. Всі публікації моноосібні.

Обсяг і структура дисертації. Текст роботи викладено на 178 сторінках
машинопису, основний текст – на 144 сторінках. Дисертація складається зі
вступу, огляду літератури, п’яти глав власних досліджень, узагальнення
результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел.
Матеріали дисертації ілюстровано 12 таблицями й 4 рисунками.
Бібліографічний список містить 268 джерел, із них 41 – іноземних і 227 –
країн СНД.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Характеристика обстежених подружжів. Під спостереженням перебувало 97
одружених чоловіків-шахтарів віком від 25 до 46 років, які зазнали
травми поперекового й крижового відділів спинного мозку. Дружини хворих
у кожній подружній парі входили до однієї вікової групи з чоловіками, що
не перевищувала 5 років.

Давність травми в чоловіків у період обстеження складала від 1 до 4
років. Серед хворих було виділено дві групи. До першої увійшов 41
чоловік з ураженням спинного мозку на рівні крижового відділу (SII –
SIV), до того у 19 з них позначався провідниковий синдром (1-а
підгрупа), а у 22 – сегментарний синдром (2-а підгрупа). Другу групу
склали 56 хворих, у яких мало місце травматичне ушкодження поперекового
відділу спинного мозку (LI – LIII); серед цих пацієнтів провідниковий
синдром відзначався у 21 (1-а підгрупа), сегментарний (2-а підгрупа) – у
35 осіб.

Переважна більшість хворих та їхніх дружин мали середню спеціальну
освіту. У шлюбі подружжя перебували від 5 до 15 років. У всіх подружніх
пар були діти, частіше по одній дитині, рідше – по двоє дітей.

У всіх подружніх пар діагностовано сексуальну дезадаптацію, яка у 14?4%
випадках спостерігалася й до захворювання чоловіків.

Як контрольна група було обстежено 30 подружніх пар (дві підгрупи по 15
пар), у яких у чоловіків була аналогічна травма і також спостерігалася
сексуальна дисфункція, але не було подружньої дезадаптації.

Результати досліджень. Клінічне обстеження показало, що в жодного з
подружжів не було будь-яких соматичних захворювань, крім травматичного
ураження спинного мозку у чоловіків, які могли б послабити сексуальну
функцію. У неврологічному статусі чоловіків було виявлено симптоматику
спинномозкової травми, на підставі якої поставлено діагноз
провідникового або сегментарного синдрому при ураженні на рівні
крижового або поперекового відділу спинного мозку. У хворих із синдромом
поперекового потовщення мало місце сполучення периферичного парезу ніг
із розладами чутливості в ділянці поперекових та крижових сегментів,
випадінням колінних та ахіллових рефлексів. При синдромі епіконуса
спинного мозку симетричні периферичні парези стоп сполучалися з
відсутністю ахіллових рефлексів та розладами чутливості на
задньозовнішній поверхні стегна, гомілки і зовнішнього краю стопи; при
синдромі конуса спинного мозку симетричні дисоційовані розлади
чутливості у промежині сполучалися з відсутністю анального рефлексу. У
всіх хворих спостерігалися порушення функцій тазових органів. Серед
дружин хворих у жодної не було виявлено якоїсь суттєвої неврологічної
симптоматики.

Під час дослідження психічного стану у всіх хворих та більшості їхніх
дружин (76?4%) виявлено невротичні розлади або специфічні розлади
особистості. У чоловіків переважали неврастенія (23?4%), іпохондричний
розлад (16?4%) та переважно нав’язливі думки й міркування (14?4%), рідше
відзначалися ізольовані фобії, а також пролонгована депресивна реакція;
із специфічних розладів особистості спостерігалися залежний та
ананкастний розлад. У жінок найчастіше мали місце іпохондричний розлад,
демонстративний, рідше – емоційно нестійкий. Наявні порушення психічного
стану сприяли міжособистісному конфлікту подружжя й посилювали їх
сексуальну дезадаптацію.

Аналіз сексуального здоров’я за його інтегральними критеріями показав,
що соматичний розвиток подружжя був здебільшого нормальним, тоді як
психосексуальний розвиток нерідко (у 1/3 чоловіків і жінок) був
затриманим. У такої ж самої кількості тих та інших були сукупні
асинхронії статевого розвитку. Статеворольова поведінка до травми у
більшості чоловіків (76?4%) була маскулінною, а у 82?4% їхніх дружин –
фемінінною. Клінічно, проте, в період обстеження спостерігалася
трансформація статеворольової поведінки хворих – її фемінізація в
результаті хвороби.

У всіх подружжів була недостатньою інформованість у питаннях сексу і в
переважній більшості подружніх пар відзначалося несприятливе сполучення
типів сексуальної мотивації, мотивів статевого акту, а у 2-й підгрупі
першої групи – і типів статевої конституції подружжів (тож, сильна
статева конституція була у 41?11% жінок і лише у 18?8% чоловіків). У
чоловіків здебільшого були генітальний та шаблонно-регламентований типи
сексуальної мотивації, а більш ніж у половини жінок – ігровий її тип.
Мотивом статевого акту в чоловіків було переважно виконання подружнього
обов’язку (42?12%) й сексуальне самоствердження (34?10%), а в жінок –
лише отримання оргазму (100-5%). В жодного з чоловіків не було
сексуальних фантазій, серед жінок вони спостерігалися у 24?4%
обстежених. Взаємну любов зберегли лише близько половини чоловіків і
жінок.

Адекватні ерекції повністю були відсутні у 100-5% чоловіків першої
підгрупи першої групи або знижені у 91?6% у чоловіків другої підгрупи
тієї ж групи, тобто при ураженні крижового відділу хребта, а еякуляція
занепадала у хворих другої групи, особливо часто (у 81?9% пацієнтів)
спостерігався анеякуляційний синдром у 1-й підгрупі другої групи, тобто
у хворих із провідниковим синдромом при ураженні поперекового відділу
спинного мозку. Лібідо було збережено у більшості чоловіків 1-ї підгрупи
першої групи й у всіх жінок, у переважної більшості решти хворих (до
86?6%) воно було знижено. Більш ніж у половини чоловіків другої групи
мала місце аноргазмія, жінки першої групи зазнавали оргазму лише під час
мастурбації, жінки другої групи – в статевому акті.

Усі хворі зі спинномозковою травмою та їхні дружини зазнавали
психосексуальної незадоволеності.

Аналіз сексуального здоров’я за його компонентами та складовими дав
змогу визначити сукупне їх порушення у обстежених подружжів. Найбільше
був уражений біологічний компонент, особливо (p<0,05) нейрорегуляторна складова, причому ураження її спинальної складової другого порядку у чоловіків, зумовлене спинномозковою травмою, було стрижневим і стало безпосередньою причиною порушення сексуального здоров’я подружньої пари. У всіх чоловіків і більшості жінок була порушена також психічна складова цього компонента через наявні в них невротичні розлади та специфічні розлади особистості. У значної кількості подружжів основних груп, особливо в чоловіків, була послаблена внаслідок недостатньої обізнаності в питаннях сексу інформаційно-оцінна складова соціального компонента, а соціокультурна складова послаблена в усіх чоловіків та багатьох жінок унаслідок низького рівня сексуальної культури. В усіх обстежених був порушений психологічний компонент сексуального здоров’я через наявність в одного з подружжя характерологічних та особистісних рис, які спричиняють неприйняття у другого, і в значної кількості (до 26?8%) послаблений соціально-психологічний компонент унаслідок порушення стосунків подружжя. Психодіагностичні дослідження дали змогу визначити роль особистісних відмінностей та міжособистісних стосунків подружжя в генезі наявної в них сексуальної дезадаптації. Як показав аналіз анамнестичних даних, переважна більшість хворих та їхніх дружин здобули неправильне загальне виховання – чоловіки найчастіше виховувалися в умовах гіпопротекції (31?9%) та жорстоких стосунків (21?4%), жінки (30?5%) – за типом потураючої гіперпротекції, а статевого виховання взагалі не здобула більшість тих та інших. Це значною мірою сприяло формуванню рис, що поглиблювали міжособистісну та сексуальну дезадаптацію подружжів, яка розвилася в тяжкій ситуації, пов’язаній з ушкодженням хребта в чоловіків. Результати дослідження особистості за методикою ММРІ свідчать про наявність у хворих двох варіантів профілю особистості (рис.1). 2 v ° ? ? o aaAccccccA†h- @ ” ????? ????????????ктерними для осіб із вираженими тривожно-помисливими рисами особистості. При другому варіанті підвищення показників шкал схильності до формування надцінних ідей, іпохондрії, депресії, шкали психопатії та зниження шкали чоловічих рис характеру відбиває підвищену стійкість афективно забарвлених переживань, схильність до конфліктів, роздратованість, нестриманість, вибухи агресивності. У статеворольовій поведінці чоловіків, вивченій нами на рівні Я-концепції (табл.1), досить висока маскулінність відзначалася у обстежених 1-ї підгрупи першої групи, у решти поведінка була переважно фемінінною, і ця трансформація зумовлювалася хворобою. Таблиця 1 Середні значення маскулінної (М) та фемінінної (Ф) Я-концепції у чоловіків (у балах) Я-концепція Групи обстежених перша, підгрупи друга, підгрупи 1-а, n=19 2-а, n=22 1-а, n=21 2-а, n=35 контрольна, n=30 X S X S X S X S X S М 79,1 0,64 70,3 0,36 72,4 0,62 75,3 0,84 83,5 1,01 Ф 77,2 1,23 91,7 0,93 88,4 1,34 80,2 1,23 74,8 1,21 Примітка. М – маскулінна, Ф – фемінінна "Я"-концепція. Певна трансформація відбувалася й у психосексуальних типах обстежених: чоловіки належали до типу чоловік-син або до пасивно-підкорюваного варіанта чоловіка, а жінки – до типу жінка-мати або до агресивного варіанта жінки. Ці типи виробилися в чоловіків унаслідок хвороби, а в їхніх дружин – через необхідність опікувати хворих чоловіків та доглядати за ними, про що свідчили клінічні спостереження. У процесі вивчення міжособистісної та сексуальної комунікації подружжя за інтегральний показник багатомірного феномена адаптації вибрано рівень подружнього щастя. Він був низьким у всіх чоловіків та жінок, причому в чоловіків вірогідно нижчий, ніж у дружин (p<0,05). Показники сексуальної депресії та сексуальної заклопотаності (за шкалою W.Snell, D.Papini, 1989) були найвищими (p<0,05), а сексуальної самооцінки – найнижчими у чоловіків 2-ї підгрупи першої групи (p<0,05), тобто у хворих з ураженням спинного мозку на крижовому рівні та сегментарним синдромом. У дружин цих хворих також були найвищими показники сексуальної депресії та заклопотаності, але свої сексуальні можливості вони оцінювали адекватно. Ставлення до хвороби у всіх чоловіків було неадекватним, найчастіше виявлялися шкали тривожного, неврастенічного та іпохондричного типів реагування на хворобу. Набагато рідше (p<0,05) відзначалися анозогнозичний, ергопатичний та інші його типи. Загалом психодіагностичне дослідження показало велику значущість у генезі сексуальної адаптації, окрім сексуальної дисфункції, зумовленої травмою, особистісних відмінностей подружжя та їх адаптації на всіх рівнях взаємодії, а саме негативних змін особистості, психосексуального типу, сексуальної мотивації та неадекватного ставлення до хвороби. У той самий час позитивна, мобілізуюча трансформація цих характеристик, що спостерігалася у хворих контрольної групи та їхніх дружин, давала їм змогу змінити свою сексуальну поведінку відповідно до нових обставин, досягти високого рівня подружньої адаптації та психосексуального задоволення. Результати системно-структурного аналізу сексуального здоров’я подружжя, які перебували під нашим спостереженням, дали змогу виділити і в такий спосіб розподілити варіанти та форми сексуальної дезадаптації при спинномозковій травмі у чоловіків. І. Сексуальна дезадаптація, зумовлена еректильною дисфункцією. Дезадаптація внаслідок провідникового синдрому. Дезадаптація внаслідок сегментарного синдрому. ІІ. Сексуальна дезадаптація, зумовлена еякуляторною дисфункцією. Дезадаптація внаслідок провідникового синдрому. Дезадаптація внаслідок сегментарного синдрому Виявлені в дослідженні причини, механізми розвитку та клінічні прояви зазначених варіантів та форм подружньої дезадаптації при спинальній травмі у чоловіків було покладено нами в основу розробки системи її психотерапевтичної корекції. Психотерапія сексуальної дезадаптації подружжя, враховуючи багатофакторну зумовленість порушення сексуального здоров’я й особливу складність його генезу при спинальній травмі на крижовому та поперековому рівнях, має являти собою систему, засновану на принципах диференційованості, послідовності, етапності та достатньої тривалості. При цьому, як будь-який системний психотерапевтичний вплив, вона має складатися з низки компонентів: когнітивного (інформаційного), афективного (емоційного), конативного (поведінкового) і адресуватися до трьох підсистем особистості – інтраіндивідної, інтеріндивідної та метаіндивідної. Система психокорекції порушень сексуального здоров’я, як найважливіша частина реабілітації хворих зі спинномозковою травмою, реалізується у двох напрямах: з одного боку, використовуються методи лікарського та фізіотерапевтичного впливу на фізичний стан та сексуальну функцію хворих; з другого – проводиться психотерапія сексуальної дезадаптації подружньої пари з додержанням описаних вище принципів. На першому етапі корекції проводилася інформаційна психотерапія у формі індивідуальних та парних (подружніх) занять, причому сексуальна освіта включала переорієнтацію і розширення способів поліпшення сексуальної діяльності та сексуального самовираження, інформацію про можливості компенсації сексуальних розладів, про важливу роль у цьому дружини. З метою зняття негативних емоційних реакцій на захворювання чоловіків та їхню сексуальну неспроможність застосовувалася раціональна психотерапія. На наступному етапі корекції – етапі вироблення настанови використовувалася психотерапія, що включає ознайомлення подружжя з правилами подружньої тактики Д.Карнегі, модифікованої С.Кратохвілом (1991) як посібник для подружжя. Ці заняття доповнювалися правилами попередження та ліквідації подружніх конфліктів Ч.Ліксона (за С.Кратохвілом, 1991). Ми застосовували також бібліотерапію, яка покликана допомогти подружжю знайти шляхи подолання утруднень у сексуальному спілкуванні й мобілізувати для цього свою волю. На етапі навчення подружжя правильної загальної та сексуальної поведінки в існуючій у них ситуації основними методами психотерапевтичної корекції були комунікаційний тренінг, спрямований на досягнення успішного міжособистісного спілкування подружжя, та сексуально-еротичний тренінг, метою якого є вироблення оптимальних форм сексуальних контактів, які ведуть до взаємного психосексуального задоволення. Для наших пацієнтів з урахуванням специфіки їхніх сексу-альних можливостей нами було розроблено спеціальну методику сексуально-еротичного тренінгу. Під час його проведення брали до уваги наявність у хворих синдрому детренованості, неминучого при тривалій сексуальній абстиненції, переконаність більшості з них у тому, що ураження спинного мозку визначає нездатність до статевого життя, типи сексуальної дисфункції (анерекція, затримана або передчасна еякуляція), притаманні їм, й ту обставину, що практично всі хворі намагалися вдатися до статевого акту, що виявилось безуспішним, унаслідок чого в них розвинувся синдром очікування сексуальної невдачі, а в декого й коїтофобія. На завершальному етапі системи психотерапевтичної корекції проводили підтримуючу психотерапію у формі подружніх, а за необхідності й індивідуальних бесід. У результаті застосування описаної системи психотерапії повна корекція сексуальної дезадаптації або значне поліпшення, достатнє для сексуальних контактів, які дають задоволення обом подружжям, було досягнуто у 86?4% подружніх пар першої і у 84?4% – другої групи, тобто і при крижовому, і при поперековому рівні ушкодження спинного мозку в чоловіків. Набагато рідше (у 12?5 і 12?4% відповідно) корекція була лише частковою, а в окремих випадках – безуспішною. Рецидиви дезадаптації протягом 2 років проведених нами катамнестичних спостережень також виникали в поодиноких випадках і були пов’язані із загостренням залишкових явищ травми або з погіршенням міжособистісних стосунків подружжя. Таким чином, високий та стійкий терапевтичний ефект склав 81?4%, причому ми не відзначили значущих відмінностей ефективності корекції залежно від рівня ураження спинного мозку і клінічного синдрому у чоловіків. Досягнення адаптації залежало, отже, не стільки від соматичних чинників, скільки від психологічних та поведінкових. Нормалізація сексуальних та міжособистісних стосунків подружжя сприяла поліпшенню якості життя хворих та зміцненню сім’ї. Враховуючи тяжку патологію у наших пацієнтів, слід вважати, що пропонована система корекції є достатньо ефективною для відновлення сексуального здоров’я та реабілітації подружньої пари, у якій чоловік зазнав спинномозкової травми. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне обгрунтування й дано нове розв’язання наукової задачі порушення подружньої адаптації при травматичному ураженні спинного мозку на крижовому або поперековому рівні у чоловіка. Проблему розв’язано з позицій системного підходу через дослідження механізмів розвитку й клінічних проявів подружньої дезадаптації, що розвивається за даної патології, з метою розробки ефективної системи психотерапевтичної корекції. Травматичне ушкодження спинного мозку в чоловіків на рівні SII – SIV спричиняє розвиток еректильної дисфункції. При цьому у хворих із провідниковим синдромом відсутні адекватні ерекції і виникають ерекції при механічному подразненні статевих органів та промежини; у хворих із сегментарним синдромом залежно від повного або часткового ураження сегментів спинного мозку має місце відповідно анерекція або гіпоерекція. Ураження хребта на рівні LI – LIII спричиняє розвиток еякуляторної дисфункції. При провідниковому синдромі повне порушення провідності спинного мозку зумовлює анеякуляцію, часткове порушення – еякуляцію tarda; при сегментарному синдромі у хворих виникає еякуляція preccox. У всіх чоловіків зі спинальною травмою і 76?4% їхніх дружин розвиваються невротичні розлади та специфічні розлади особистості. У чоловіків переважають неврастенія, іпохондричний розлад, нав’язливі думки й міркування, рідше трапляються ізольовані фобії, пролонгована депресивна реакція, з розладів особистості – залежний та ананкастний розлади. У жінок відмічаються переважно іпохондричний, демонстративний розлад, а також емоційно нестійкий розлад особистості. Наявні порушення психічного стану поглиблюють дезадаптацію подружньої пари. Спинномозкова травма змінює статеворольову поведінку на рівні Я-концепції у більшості – 81?4% чоловіків, у яких позначається зниження маскулінності та підвищення фемінінності як наслідок їхнього захворювання. Певна трансформація відбувається і в психосексуальних типах чоловіка та жінки: хворі належать до типу чоловік-син або до пасивно-підкорюваному варіанту типу чоловік-чоловік, жінки – до типу жінка-мати або до агресивного варіанту типу жінка-жінка. Ці типи виробилися в чоловіків під впливом хвороби, а у їхніх дружин – унаслідок необхідності опікувати хворих чоловіків та доглядати за ними. Рівень подружнього щастя, як інтегральний показник багатомірного феномена адаптації, – низький у всіх обстежених, причому у чоловіків вірогідно нижчий, ніж у дружин (p<0,05). Показники сексуальної депресії та заклопотаності суттєво перевищують норму і в чоловіків, і в жінок, а сексуальна самооцінка значною мірою знижена у хворих і адекватна у їхніх дружин. Ставлення до хвороби є неадекватним у всіх обстежених, причому найчастіше мають місце найнесприятливіші його типи – тривожний, неврастенічний, іпохондричний, і рідше відзначаються анозогнозичний та ергопатичний. Неадекватне реагування на хворобу також є значущим дисгармонійним чинником у стосунках подружжя. При спинномозковій травмі на крижовому та поперековому рівні у чоловіків відбувається сукупне порушення всіх компонентів та складових сексуального здоров’я. При цьому стрижневим, тобто причиною сексуальної дезадаптації подружжя, є зумовлене травмою ураження нейрорегуляторної складової біологічного компонента у чоловіків. Порушення решти компонентів сприяє формуванню подружньої дезадаптації та поглиблює її. Соціальний компонент сексуального здоров’я послаблений внаслідок низького рівня культури (загальної і сексуальної) та інформованості в питаннях сексу; психологічний компонент – через наявність у подружжя рис особистості, які не сприяють адаптації, соціально-психологічний – через порушення міжособистісної комунікації та невміння адаптувати свою сексуальну поведінку до нових умов, пов’язаних із хворобою чоловіків. Психічна складова біологічного компонента послаблена в результаті наявної у подружжя психопатології, генітальна складова цього компонента – з причини застійного простатиту. При цьому усі чоловіки і жінки зазнають психосексуальної незадоволеності. Психотерапевтична корекція подружньої дезадаптації має являти собою систему коригувальних впливів, спрямовану на адаптацію сексуальної поведінки та реабілітацію подружньої пари. З цією метою використовуються потенцююча психотерапія, медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування хворих. Інформаційна й раціональна психотерапія, бібліотерапія, комунікаційний та сексуально-еротичний тренінг, модифікований з урахуванням специфіки порушення сексуальної функції чоловіка при травматичному ураженні спинного мозку. Здійснювана психотерапія дає змогу здобути не залежний від рівня ураження спинного мозку та клінічного синдрому високий і стійкий терапевтичний ефект у 81?4% подружніх пар. Ураховуючи наявну у хворих тяжку патологію, слід вважати пропоновану систему достатньо ефективною для відновлення сексуального здоров’я подружньої пари й реабілітації сім’ї при спинномозкової травмі у чоловіка. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Риткіс І.С. Порушення сексуального здоров’я при спинномозковій травмі у чоловіків та можливості їх реабілітації // Український медичний альманах. – 2004. – Т.4. – №4 (додаток). – С.135-136. Риткіс І.С. Психологічні аспекти в генезі порушення та корекції сексуального здоров’я при спинномозковій травмі у чоловіків // Міжнародний медичний журнал. – 2004. – Т.10. – №3. – С.102-105. Риткіс І.С. Сексуальні розлади та подружня дезадаптація при спинномозковій травмі у чоловіків // Журнал психіатрії та медичної психології. – 2004. – №3 (13). – С.144-145. Риткіс І.С. Реабілітація сексуальної функції та адаптація чоловіків при спинномозковій травмі // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т.12, вип.3 (40). – С.56-58. Рыткис И.С. Состояние сексуальной функции и психопатологические проявления у мужчин с травматическими повреждениями спинного мозга // Архів психіатрії. – 2004. – Т.10. – №4 (39). – С.128-130. АНОТАЦІЯ І.С.Риткіс. Психотерапія подружньої дезадаптації при спинномозковій травмі у чоловіків. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. – Київ, 2005. З позицій системного підходу вивчено механізми розвитку та перебіг подружньої дезадаптації при різних формах травматичного ураження спинного мозку на крижовому та поперековому рівнях у чоловіків. Описано клініку зумовлених спинальною травмою сексуальних розладів. Показано роль, окрім соматогенних, також психологічних, соціально-психологічних, інформаційних, соціокультурних чинників у формуванні сексуальної дезадаптації подружньої пари, у якій чоловік зазнав спинномозкової травми. Вивчено невротичні та особистісні розлади у хворих та їхніх дружин та встановлено взаємозв’язок виявленої психопатології із подружньою дезадаптацією. У психодіагностичних дослідженнях виявлено трансформацію полорольової поведінки на рівні Я-концепції у більшості чоловіків як наслідок їх захворювання, що призвело до фізичної та моральної залежності від оточуючих. Показано, що зміни відбулися і у психосексуальних типах: серед чоловіків переважає тип чоловік-син, серед жінок – жінка-мати; це сталося у чоловіків під впливом захворювання, у жінок – внаслідок необхідності опікати і доглядати хворих. Запропоновано систему психотерапевтичної корекції дезадаптації при вивченій патології у чоловіків, що дає змогу досягти високого терапевтичного ефекту у 81?4% подружніх пар. Ключові слова: спинномозкова травма у чоловіків, подружня дезадаптація, психотерапевтична корекція. АННОТАЦИЯ И.С.Рыткис. Психотерапия супружеской дезадаптации при спинномозговой травме у мужчин. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. – Киев, 2005. С позиций системного подхода к изучению клиники сексуальных расстройств у мужчин при травматическом поражении спинного мозга на крестцовом (SII – SIV) и поясничном (LI – LIII) уровнях изучена клиника обусловленных этим поражением сексуальных расстройств. Выявлены механизмы развития, течение и формы дезадаптации супружеской пары при связанной с травмой эректильной и эякуляторной дисфункции у мужа. В результате системно-структурного анализа сексуального здоровья супругов установлена роль не только соматогенных, но и негативных психологических, социально-психологических, информационных, социокультурных факторов в формировании сексуальной дезадаптации супружеской пары, в которой муж перенес спинномозговую травму, и развивающиеся при этом клинические варианты и формы дезадаптации. В работе приведены результаты исследования сопровождающих спинальную травму невротических и личностных расстройств у больных, а также у их жен. Установлена взаимосвязь выявленной психопатологии с супружеской дезадаптацией. Впервые показана роль личности пострадавших в преодолении сексуальной несостоятельности как следствия спинномозговой травмы и значение поведения жены для нивелирования сексуальной дезадаптации. При психодиагностических исследованиях выявлена трансформация полоролевого поведения на уровне Я-концепции у большинства мужчин как следствие их заболевания, приводящего к физической и нравственной зависимости от окружающих. Показано, что изменения происходят и в психосексуальных типах мужчин и женщин: мужчины относятся к типу мужчина-сын и пассивно-подчиняемому типу, женщины – в основном к типу женщина-мать. Эти типы выработались у мужчин под влиянием болезни, у женщин – вследствие необходимости опекать больных и ухаживать за ними. У всех обследованных выявлено неправильное отношение к болезни, чаще всего наиболее неблагоприятные его типы – тревожный, неврастенический, ипохондрический. Показано, что неадекватное реагирование на болезнь также служит значимым дисгармонирующим фактором в отношениях супругов. На основе выявленных в исследовании закономерностей предложена новая система психотерапевтической коррекции супружеской дезадаптации при травматическом поражении спинного мозга у мужчин с учетом всех патогенных факторов, принимающих участие в ее генезе. Применение разработанной системы коррекции позволило получить не зависящий от уровня поражения спинного мозга и имеющегося у больных клинического синдрома высокий и стойкий терапевтический эффект у 81?4% супружеских пар. Учитывая имеющуюся у пострадавших мужчин тяжелую патологию, следует считать предлагаемую систему достаточно эффективной для восстановления сексуального здоровья супружеской пары и реабилитации семьи при спинномозговой травме у мужа. Ключевые слова: спинномозговая травма у мужчин, супружеская дезадаптация, психотерапевтическая коррекция. SUMMARY I.S.Rytkis. Spouses desadaptation at an injury of spinal cord in men and its psychotherapeutic correction. – Manuscript. Thesis for obtaining the candidate of medical science degree by speciality 14.01.16 – psychiatry. Ukrainian research institute of social, forensic psychiatry and drug abuse, Ministry of Public Health of Ukraine. Kiev, 2005. On the systemic approach point of view development mechanisms and course of spouses desadaptation at different forms of injury of spinal cord on loin and waist level were studied in men. The clinic of sexual disorders caused by the spinal cord trauma were described. The role was shown of both somatogenic and psychological, social-cultural factors in forming sexual desadaptation of spouses with injury of spinal cord in husband. Neurotic and personality disorders in patients and their wives were studied and the connection was fixed between revealed psychopathology and spouses desadaptation. In a psychodiagnostic studding there were revealed a transformation of sex-role behavior on the self-conception level in most of men as a result of their disease that caused a physical and moral dependence on neighborhood. It was shown that there were happened some changes in psychosexual types too: the main types in men is man-son and in women – woman-mother; this was happened because of the disease in men and because of the necessity of taking care and nursing patients in women. The system of psychotherapeutic correction of desadaptation at the studied pathology in men was proposed which allowed to reach a high therapeutic effect in 81?4% of spouses. Key words: injury of spinal cord in men, spouses desadaptation, psychotherapeutic correction. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи