.

Протезування легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2749
Скачать документ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. АМОСОВА АМН УКРАІНИ

ГОРЯЧЕВ АНДРІЙ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК: 616.12-007.253.06-089.86

Протезування легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова
АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

ДОВГАНЬ Олександр Михайлович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України,
головний науковий співробітник відділення хірургії вроджених вад серця.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії серця та
магістральних судин.

доктор медичних наук, професор

СИТАР Леонід Лукич,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,
завідувач відділенням хірургії патології аорти.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

м. Київ.

Захист відбудеться “24” січня 2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 при Інституті серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою: 03110, м. Київ, вул.
М.Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою:
03110, м. Київ, вул. М.Амосова, 6.

Автореферат розісланий “ 14 ” грудня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
А.В.Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургія вроджених вад серця (ВВС) має
реконструктивний характер. При корекції деяких складних нозологічних
форм ВВС необхідне застосування протеза легеневого стовбура (ЛС), так
званого кондуїта [М.А.Зеленикин, 1991; J.Stark, 1998; J.Dearani, 2003;
J.Forbess, 2004].

“Кондуїт” (від англ. conduit – трубопровід) – протез, що поєднує одну з
камер серця з тією чи іншою магістральною артерією (МА) і виконує
функцію вивідного тракту зі шлуночка [E.Hurwitt, 1948]. В більш вузькому
сенсі кондуїт – протез ЛС, що з’єднує венозний шлуночок серця (ВШС) з
легеневими артеріями (ЛА).

Імплантація кондуїтів застосовується при корекції різних складних вад:
тетради Фалло (ТФ), атрезії легеневої артерії (АЛА), транспозиції
магістральних артерій (ТМА), відходження магістральних артерій (ВМА) від
одного з шлуночків серця, коригованої транспозиції магістральних артерій
(КТМА) зі стенозом ЛА, загального артеріального стовбура (ЗАС),
hemitruncus arteriosus (HTA) та інших вад, які супроводжуються
порушенням анатомічного зв’язку між ВШС і ЛА [J.Kirklin 1965; D.Ross,
1966; G.Rastelli, 1969; В.И.Бураковский, 1984; В.П.Подзолков 2000].

Більше 40 років кардіохірурги використовують кондуїти як єдиний або як
паралельний вихід із правого шлуночка (ПШ) при реконструкції правих
відділів серця, і до теперішнього часу відомо більше двадцяти видів
кондуїтів, що застосовуються в клінічній практиці [Л.А.Роева, 1992;
A.Shlichter, 2000; S.Pearl, 2002]. Не дивлячись на багатотиповість
створених кондуїтів, на сьогодняшній день немає жодного, який би повною
мірою відповідав всім необхідним анатомо-функціональним вимогам, що
визначають поняття “ідеальний” протез ЛС [J.Stark, 1998]. Кондуїти
представляють один з слабких аспектів реконструктивної хірургії ВВС,
обумовлених необхідністю реоперацій внаслідок ранньої обструкції
[S.Dittrich, 2000; J.Forbess, 2005].

Застосування кондуїтів в хірургії ВВС представляє не лише хірургічну
проблему. Конструювання, способи стерилізації та зберігання різних
протезів вимагають залучення різних спеціалістів і високих технологій
[J.Hawkins, 2000; F.Oei, 2000; R.Shaddy, 2001].

Залишається остаточно невирішеним якому типу кондуїта віддавати перевагу
при тій чи іншій вродженій патології серця. Також потрібні дослідження
для визначення ефективності протезів ЛС у віддалені терміни після
операції. Необхідні уточнення показань до застосування кондуїтів,
виходячи з клініко-гемодинамічної ситуації ВВС.

Виходячи з вищенаведеного, актуальним лишається питання про пошук
оптимальної конструкції кондуїта для тривалого функціонування в
організмі пацієнта.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно плану науково-дослідних робіт Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України і є фрагментом
комплексної теми відділень хірургічних методів лікування ВВС: “Вивчити
клініко-гемодинамічну ефективність і тривалість функціонування різних
протезів легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця”
(1999–2001, державний реєстраційний №0199V000731).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність
хірургічного лікування хворих з складними ВВС, корекція яких передбачає
протезування легеневого стовбура.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

Вивчити анатомо-гемодинамічні особливості і клініку ВВС, які
супроводжуються порушенням анатомічного зв’язку ВШС з ЛА.

Розробити показання до хірургічного лікування, удосконалити методику та
техніку операцій.

Удосконалити конструкції кондуїтів відповідно до виду вади та
індивідуальних гемодинамічних умов.

Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування
різних ВВС в залежності від типу протеза ЛС і форми ВВС.

Обґєкт дослідження. 106 пацієнтів, яким виконано 118 операцій з
застосуванням різних видів протезів ЛС (106 первинних і 12 повторних) в
ІССХ ім. М.М. Амосова з 1978 по 2004 рр.

Предмет дослідження. Пошук шляхів, спрямованих на збільшення тривалості
функціонування протезів ЛС, які використані у хворих для реконструкції
правих відділів серця.

Методи дослідження. Оцінка клініко-гемодінамічних особливостей ВВС і
функція різних видів протезів ЛС проводилась за допомогою
загальноклінічних методів, двомірної ехокардіографії (ЕхоКГ),
електрокардіографії, фонокардіографії, рентгенографії, катетеризації
порожнин серця і ангіографії, моніторингу показників центрального і
периферичного кровообігу, методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що в роботі вперше
вирішена проблема лікування хворих з ВВС, що супроводжуються порушенням
анатомічного зв’язку між ВШС і ЛА. У роботі вперше:

– отримані об’єктивні дані про клініко-гемодинамічну ефективність і
тривалість функціонування різних протезів в ранньому і віддалених
термінах післяопераційного лікування у хворих з складними ВВС;

– уточнені показання до застосування різних видів і типів кондуїтів в
хірургії ВВС;

– виявлено, що деструктивні зміни, які залежать від терміну після
імплантації, розвиваються нерівномірно в стінці кондуїта і стулках
клапана, останні залишаються повноцінними задовго до облітерації
кондуїта;

– розроблені і впроваджені в клінічну практику нові конструкції протезів
ЛС;

– вдосконалена хірургічна техніка імплантації і реімплантації протезів
ЛС.

Практичне значення результатів дослідження. Впровадження в клінічну
практику методів стерилізації і зберігання біологічних протезів
дозволило використовувати дані види кондуїтів при протезуванні ЛС і тим
самим значно поліпшити результати лікування хворих зі складними ВВС.

Диференціація показань до застосування різних типів кондуїтів дозволила
розширити можливість використання безклапанних кондуїтів (БК).

Факт більш тривалого функціонування стулок клапана легеневого гомографта
(ЛГ) відкриває принципово нові перспективи подовження терміну свободи
від заміни клапанних кондуїтів (КК).

Впроваджена нова конструкція аутоперикардіального КК (патент № 31642 А),
яка підвищила доступність та ефективність застосування протезів ЛС в
хірургії ВВС.

Дослідженням визначено коло допустимих матеріалів для протезування в
хірургії ВВС з достовірною очікуваною тривалістю повноцінного
функціонування протягом 10–12 років. До них належать аутоперикардіальні
кондуїти (АК) і ЛГ.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати
дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знаходять
застосування у відділеннях хірургії ВВС інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, у відділенні серцево-судинної
хірургії Одеської обласної дитячої клінічної лікарні, в
науково-практичному медичному центрі дитячої кардіології та
кардіохірургії МОЗ України та у відділенні хірургії та трансплантації
серця інституту хірургії та трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведений літературний і
патентно-інформаційний пошук, на підставі якого визначені напрями
дослідження. Автором проведені всі клінічні спостереження в умовах
стаціонару та проаналізовані віддалені результати. Дисертант брав участь
в доопераційній підготовці та оперативному лікуванні більшості
пацієнтів.

В процесі дослідження автором запропоновані та впроваджені в хірургічну
практику оригінальні конструкції АК та інших видів біологічних
кондуїтів, а також методи їх стерилізації і зберігання.

Виконавець удосконалив хірургічну техніку імплантації та реімплантації
кондуїтів.

Дисертантом виконаний обсяг науково-аналітичної роботи, проведений
аналіз та узагальнення отриманих результатів, їх статистична обробка,
сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені та обговорені
на IV – XI наукових конференціях асоціації серцево-судинних хірургів
України (Київ, 1996 – 2003 рр.); на VIII щорічній сесії НЦССХ ім. О.М.
Бакулева РАМН з Всеросійською конференцією молодих вчених (Москва,
2004); на Х Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва,
2004); на спільному з’їзді серцево-судинних хірургів України і Польщі
(Львів, 2005).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і
лабораторно-діагностичних підрозділів інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та
магістральних судин Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупіка 12 травня 2005 року.

Публікації. Автором за темою дисертації опублікована 21 наукова робота,
12 з них у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 самостійна. Отримано
авторське свідоцтво (№ 1692556 А1), здобуто один деклараційний патент на
корисну модель (№ 31642 А), які безпосередньо пов’язані з темою
дослідження.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 197 сторінках
машинопису. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів
та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення,
висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який
містить 215 найменувань, розміщених на 24 сторінках. Робота ілюстрована
33 малюнками, 33 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження і хірургічного лікування 106 хворих зі складними ВВС, які
мали порушення анатомічного зв’язку між ВШС і ЛА. За період з 1978 по
2004 роки цим пацієнтам виконано 118 оперативних втручань (106 первинних
корекцій ВВС і 12 повторних).

На момент виконання операцій вік хворих коливався в межах від 1 місяця
до 29 років (9,69±0,59), вага тіла – від 3,6 до 68 кг (29,3±1,33). Серед
них 61 (57,5%) особа чоловічої і 45 (42,5%) жіночої статі.

Доопераційне обстеження включало загальні клінічні та спеціальні методи
(ЕхоКГ, катетеризація і ангіографія). В залежності від величини
легеневого кровотоку спостерігались два різних варіанти перебігу
хвороби: зі зменшеним та збільшеним легеневим кровотоком. Перший варіант
клінічного перебігу спостерігався в 87 (82,1%) випадках при ВВС з
наявністю стеноза або атрезії ЛА. Він характеризувався симптомами, які
свідчили про недостатній легеневий кровотік. В цю групу ввійшли пацієнти
з ТФ (27 – 31,1%), КТМА, поєднаною зі стенозом ЛА (СЛА) (12 – 13,7%),
ТМА, поєднаною з дефектом міжшлуночкової перетинки (ДМШП) і СЛА (26 –
29,9%), АЛА I-II типу, поєднаною з ДМШП (14 – 16,1%), ВМА від ПШ,
поєднаного з СЛА (6 – 6,9%), ВМА від лівого шлуночка (ЛШ), поєднаного з
СЛА (2 – 2,3%).

Основною ознакою такого клінічного перебігу був виражений ціаноз.
Концентрація гемоглобіну крові знаходилась в межах 155-227 г/л
(182,3±10,1). Насиченість артеріальної крові киснем коливалась від 46%
до 90% (81,5±9,4). На рентгенограмах грудної клітини спостерігали
збіднений легеневий малюнок. За даними зондування серця середній тиск в
ЛА був нижче норми і складав 12,2±4,2 мм.рт.ст.

Варіант клінічного перебігу, який характеризувався підвищеним легеневим
кровотоком спостерігали у 19 (17,9%) хворих: з АЛА, поєднаною ДМШП і
великими аорто-легеневими колатералями (7 – 36,8%), з ЗАС I-II типу (6 –
31,6%), аномалією Тауссиг-Бінга (3 – 15,8%) та хворих з HTA (3 – 15,8%).
У 42,1% пацієнтів відмічалися ознаки застійної серцевої недостатності і
недостатності кровообігу. На рентгенограмі грудної клітини визначався
посилений легеневий малюнок та застійні корені легень.

Вміст гемоглобіну в крові коливався від 110 до 189 г/л (142,9±26,5), а
насиченість артеріальної крові киснем – від 65% до 100% (85,5±8,6).

У 79 (74,5%) хворих було проведено 119 паліативних втручань, частіше
застосовували підключично-легеневий анастомоз (70,8%). В 30,3% випадків
виконано декілька послідовних паліативних хірургічних процедур. В тому
числі у 22,7% хворих хірургічне лікування виконували поетапно. В 11
(10,4%) випадках імплантували паліативний кондуїт при корекції АЛА (без
закриття ДМШП) з метою гідравлічного розширення гіпоплазованих ЛА. Серед
хворих з легеневою гіпертензією в 2 (1,7%) випадках виконано звуження
ЛА.

Згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів 12 (11,3%)
хворих віднесені до IV функціонального класу, 69 (65,1%) – до III, 23
(21,7%) – до II і 2 (1,9%) – до I функціонального класу.

Розділ 3 присвячений аналізу матеріалів і конструкцій протезів ЛС, які
використовували для лікування складних ВВС.

Були застосовані 106 різних протезів ЛС, з яких в 41 (38,6%) випадку
використали гомографт (аортальний і легеневий), в 35 (33,2%) – АК, в 30
(28,2%) – синтетичні та ксенокондуїти (гетерографти) (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих в залежності від застосованого протезу і типу ВВС

Кондуїт Ао-гомографт Л-гомографт Аутографт Гетерографт Всього (n,%)

Пацієнти, n (%) 23 (21,7) 18 (17,0) 35 (33,0) 30 (28,3) 106 (100)

Діагноз (n):

ТМА+ДМШП+СЛА

АЛА+ДМШП

ВМА от ПШ

ВМА от ЛШ

ЗАС

ТФ (+HTA)

КТМА+СЛА

13

4

2

1

3

11

3

2

1

1

1

5

22

7

1

11

3

2

8

5

26 (24,5)

23 (21,7)

7 (6,6)

2 (1,9)

6 (5,6)

30 (28,3)

12 (11,3)

В 66 (62%) випадках був імплантований КК, в 40 (38%) – БК. Діаметр
кондуїтів коливався від 10 до 26 мм, довжина – від 4 до 14 см.

З 35 (33%) пацієнтів, яким імплантували АК, в 22 (20,7%) випадках він
був без клапана, в 6 (5,7%) – з моностулковим клапаном та в 7 (6,6%) – з
дво- або тристулковим клапаном.

Аутоперикардіальні БК формували на розширювачі Гегара під час операції.
Для їх конструювання проводили розрахунки, що дозволяють визначити
ширину кондуїта, яка відповідає його належному діаметру, виходячи з
вікової норми поперечного зрізу ЛС пацієнта. Розрахунок проводили за
формулою: L=2ЧрЧd, де L– периметр кондуїта (см); р – постійна величина,
що дорівнює 3,14; d–належний діаметр кондуїта (см), який визначається за
відповідними номограмами, виходячи з площі поверхні тіла пацієнта. Далі
лоскут перикарда згортували в трубку на розширювачі Гегара відповідного
діаметра і зшивали уздовж, отримуючи необхідний АК.

Для формування клапанного АК запатентована і введена в клінічну практику
оригінальна методика (рис. 1). Після мобілізації перикарда викроювали
лоскут, враховуючи розміри необхідного кондуїта (рис. 1а). Викроювали
цільний лоскут таким чином, щоб він складався з двох частин: прямокутної
(з якої формується трубка) і трапеціподібної (з якої формується клапан).
Основа трапеції (А-А) повинна бути на 30% більша за довжину кола
кондуїта (а-а), а висота (h) відповідати глибині стулок. Остання
залежить від необхідного діаметра кондуїта. Трапеціподібну частину
лоскута згинали по меншій основі, відступаючи від краю на відстань, яка
дорівнює глибині стулок (рис. 1б). Безперервним подвійним матрацним швом
зшивали обидва листки перикарда так, щоб утворювались три рівні аркади
напівмісячного клапана (рис. 1в). Потім на розширювачі Гегара перикард
згортали в трубку, отримуючи оригінальний тристулковий АК (рис. 1г).

Рис.1. Методика формування аутоперикардіального клапанного кондуїта

а) аутоперикардіальный лоскут у вигляді трапеції;

б) формування напівмісячних аркад;

в) формування стулок клапана;

г) остаточне формування кондуїта на розширювачі Гегара.

Для конструкції синтетичних протезів у 12 (11,3%) хворих використовували
судинний протез з дакрона і у 2 (1,9%) – з політетрафторетилена. В 12
випадках (85,7%) він був безклапанним, в 2 (14,3%) – з механічним
клапаном серця типу “Bjork-Shiley”.

Конструкційні особливості імплантованих синтетичних протезів стосувались
удосконалення проксимального (шлуночкового) і дистального (легеневого)
кінців кондуїта. А саме: для кращої адаптації до тканин і герметизації
шва на дистальному кінці використовували аутоперикардіальну латку на
судинному протезі у вигляді оригінальної “муфти”, яку пришивали до
кондуїта перед початком штучного кровообігу. Для доброї адаптації
проксимального кінця судинного протеза до ВШС використовували різні
методи. Застосовували аутоперикард у вигляді кругової “манжети”, яку
пришивали до судинного протеза або ж проксимальний кінець судинного
протеза анастомозували з ВШС безпосередньо під час штучного кровообігу,
використовуючи метод геометричного формування анастомоза, шляхом вирізу
його у вигляді конуса.

Для конструкції ксеноперикардіальних кондуїтів у 8 (7,5%) хворих
використовували в 6 випадках (5,6%) телячий перикард і в 2 (1,9%) –
свинячий.

В 2 (25,0%) випадках в ксенокондуїті конструювали моностулку з телячого
перикарда. Методика їх формування не відрізнялася від застосованої при
конструюванні АК. Відмінність полягала лише в тому, що
ксеноперикардіальні протези виготовляли заздалегідь до оперативного
втручання в лабораторних умовах з наступною стерилізаційною обробкою і
можливим тривалим зберіганням.

Основні розробки у використанні даних видів кондуїтів стосувались
методики стерилізації і зберігання. Запропонована та використана
модифікація способу кондиціювання біологічних протезів (А.Carpentier і
C.Dubost, 1969) у вигляді комбінації стандартного фізіологічного розчину
NaCl, 0,65% розчину глютарового альдегіда (рН 7,4) і 4% розчину
формальдегіда (рН 5,6).

При протезуванні ЛС у 41 (38,7%) хворого використовували гомографти (23
(56,0%) – аортальні (АоГ), 18 (44,0%) – ЛГ). Гомографти – спеціально
оброблені, стерилізовані та збережені сегменти ЛС або висхідної аорти з
нативними клапанами, що вилучені з померлої людини. Зберігання
гомографтів здійснювали двома способами. В обох випадках стерилізацію
проводили збалансованим розчином антибіотиків. Принципово відрізнялись
умови зберігання. В першому варіанті (7 випадків – 6,6%) використовували
глибоке заморожування (кріоконсервація) в рідкому азоті при температурі
-196?С, з додаванням кріопротектора (10% DMSO), в іншому (34 – 32,0%) –
біопротези зберігали при температурі +4?С з додаванням поживного
середовища RPMI 1640 (термін зберігання до 40 діб).

В 8 (7,5%) випадках для конструкції ЛС застосовували комбінований протез
(гетерографт), який складався з синтетичної зі вшитим усередину
ксеноаортальним клапаном.

Розділ 4 присвячений питанням імплантації протезів ЛС при хірургічному
лікуванні складних ВВС в залежності від їх анатомо-гемодинамічного типу.

В 64 (60,4%) випадках протезування ЛС виконували за абсолютним
показанням як єдиний вихід з ПШ, а в 42 (39,6%) – за відносним, у
вигляді паралельного вивідного тракту.

Абсолютні показання до імплантації кондуїта встановлювали в тих
випадках, коли повністю був відсутній анатомічний зв’язок між ПШ і ЛА, а
також у пацієнтів з неповним порушенням даного зв’язку та опором на
шляху відтоку крові в мале коло кровообігу. Останнє було обумовлене
підвищеним загальним легеневим опором внаслідок легеневої гіпертензії чи
гіпоплазії ЛА. В цю групу включені пацієнти з ТМА, поєднаною з ДМШП і
легеневим стенозом (26 хворих – 24,5%), АЛА з ДМШП (23 – 21,7%), ЗАС (6
– 5,6%), ТФ з гіпоплазією ЛА (3 – 2,8%) і агенезією клапана ЛА (2 –
1,9%), аномалією Тауссиг-Бінга (2 – 1,9%) та ВМА від ЛШ (2 – 1,9%).

При деяких ВВС поряд з існуючими традиційними методами радикальної
корекції виконання коригуючих операцій з використанням кондуїта
залишається менш травматичною операцією. В таких випадках показання до
імплантації кондуїта носять альтернативний характер. Імплантацію
паралельного кондуїта застосовували в 42 (39,6%) випадках. В дану групу
увійшли 22 (20,7%) пацієнта з ТФ і аномальним відходженням великих
коронарних артерій, 12 (11,0%) – з КТМА, поєднаною зі СЛА, 5(4,8%) – з
ВМА від ПШ, поєднаним зі СЛА та 3 (2,8%) пацієнти з HTA.

Основний принцип застосування кондуїтів ґрунтується на компромісі між
гідродинамічною ефективністю (КК) і довговічністю (БК). Підхід до вибору
типу протеза повинний бути обережним, оскільки наявність або відсутність
клапана може мати вирішальний вплив на наслідки операції. Умовами
застосування БК є нормально розвинуте легенево-судинне русло, низький
легенево-артеріолярний опір, нормальний об’єм та функція ПШ,
компетентність тристулкового клапана. Також на вибір впливає чинник
несподіваності, анатомо-гемодинамічний варіант ВВС та доступність
кондуїта.

Аналіз 106 випадків первинної імплантації штучного стовбура дозволив
розробити оптимальну хірургічну техніку. Сформульовані основні принципи
імплантації кондуїта, дотримання яких забезпечує безперешкодний
адекватний вихід крові з ВШС та здійснює вирішальний вплив на наслідки
операції. Для створення адекватного сполучення між ВШ і ЛА керувалися
наступними правилами: матеріал для виготовлення протеза повинен бути
пластичним та не мати схильності до утворення тромбів; імплантований
кондуїт має бути достатньо великого внутрішнього зрізу; необхідно
створити широкі дистальні та проксимальні співустя анастомозів;
раціонально розташувати протез в грудній клітині, виключаючи його
стиснення грудиною; необхідно подовжувати та розширяти полюси кондуїта
за допомогою аутоперикардіальної латки, яка сконструйована у вигляді
“манжети” для легеневого або “даху” для шлуночкового відділів. При
імплантації протезів ЛС слід застосовувати кондуїти якомога більшого
діаметру. Оптимальним вважаємо кондуїт діаметром не менше 18-20 мм.
Даний протез, який відповідає віковій нормі дорослої людини, може бути
імплантований хворому і в молодшому дитячому віці.

Детальний аналіз безпосередніх результатів операцій з застосуванням
протезів ЛС викладений в розділі 5. З 106 прооперованих хворих від
різних післяопераційних ускладнень померли 22. Шпитальна летальність
склала 20,7%. Аналіз летальності в різних нозологічних групах показав,
що найбільш високою вона була серед хворих з ЗАС – 66,6%, КТМА – 33,3%
та АЛА – 26%, а найменшою (10%) – у хворих з ТФ. Це свідчить, що
шпитальна летальність багато в чому пов’язана з характером вади, а не з
імплантацією кондуїта.

Без суттєвих ускладнень пройшли ранній післяопераційний період 38,7%
хворих. В групі пацієнтів з клапанними кондуїтами неускладнений перебіг
спостерігався у більшості з них (34 – 51,5%). В групі з БК сприятливий
перебіг був лише у 7 (17,5%) пацієнтів.

Основними ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді були гостра
серцево-судинна недостатність (ССН) – 21 випадок (32,3%), гостра
дихальна недостатність – 10 (15,4%), гостре порушення мозкового
кровообігу – 10 (15,4%), аритмії – 7 (10,8%), підвищена трансудація – 6
(7,1%), атріовентрикулярнаблокада – 3 (4,6%).

Серед пацієнтів з ускладненим раннім післяопераційним періодом, гостра
ССН була провідною в 21 (32,3%) випадках. В 9 (40,9%) хворих вона стала
головною причиною смерті.

Ускладнення, пов’язані з імплантацією кондуїта, спостерігалися в 14
(16,6%) випадках. Необхідно зазначити, що в цілому шпитальний
післяопераційний період перебігав сприятливо у тих хворих, яким
імплантували гемодинамічно більш вдосконалені кондуїти – клапанвмісні. У
даних пацієнтів практично не спостерігались явища серцевої
недостатності. Ці ускладнення частіше зустрічались у 33 (82,5%) хворих в
групі з БК.

Крім того, слід звернути увагу на те, що явища гострої ССН виникали в
більшості пацієнтів при корекції КТМА – 10 (47,6%) випадків. Це
пов’язано з анатомо-гемодинамічними особливостями даної вади та
закриттям ДМШП,

а також типом використаного кондуїта.

Підвищена трансудація в плевральну порожнину виникла у 6 (7,1%) хворих і
стала специфічним ускладненням при застосуванні гомографтів. Це
відмічалось у пацієнтів, яким були імплантовані “свіжовиготовлені”
гомографти з раннім терміном зберігання (до 10 днів) в
поживно-антибіотичному середовищі. Трансудація та субфебрильна
температура як клінічний прояв реакції віддторгнення, що іноді
відмічалися в першу декаду післяопераційного періода, легко
пригнічувались імунодепресантами у вигляді кортикостероїдних гормонів
коротким курсом лікування: метилпреднізолон – 10-15 мг/кг під час
штучного кровообігу, потім в першу добу по 6 мг/кг в/в з інтервалом 12
годин; з другої доби – 0,7 мг/кг/добу протягом 7 діб.

Слід зазначити той позитивний факт, що в результаті зміни вибору
технології виконання оперативних втручань, одним з елементів якої є
принципові зміни показань до застосування кондуїтів в залежності від
клініко-анатомічного варіанту ВВС, починаючи з 1994 року, вдалося
домогтись зниження летальності в 2 рази для всієї групи, при одночасному
збільшенні кількості операцій в 1,5 рази (рd„ ¬ e $ O $ O $ O $ O $ O $ O ’ ” – O $ O $ O – (h? ‚ „ e O $ O O O eB* $ O $ O O $ O O O O O O :

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020