АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КОЗАРЕНКО ТЕТЯНА МАРАТІВНА

УДК: 618.14–006.882.04–073

Променеві методи дослідження в діагностиці та оцінці ефективності
лікування гестаційної трофобластичної хвороби

14.01.23 – Променева діагностика та променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ

ДОКТОРА МЕДИЧНИХ НАУК

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор

Медведєв Володимир Єгорович,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Воробйова Люся Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу онкогінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Дикан Ірина Миколаївна,

Науково-практичний центр

“Променева діагностика” АМН України,

директор

доктор медичних наук, професор

Рижик Валер’ян Миколайович,

Івано-Франківський державний медичний університет,

завідувач кафедри променевої діагностики та променевої терапії

доктор медичних наук

Яроцький Микола Євгенійович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться 10.10.2007 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 09.09. 2007 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гестаційна трофобластична хвороба (ГТХ) поєднує
кілька взаємопов’язаних патологічних станів трофобласта і має такі
доброякісні та злоякісні форми: повний і частковий міхуровий занос (МЗ),
постміхурова трофобластична пухлина (стара назва – інвазійний міхуровий
занос) (ПТп), хоріокарцинома (ХК) і трофобластична пухлина плацентарного
місця (ТПп).

Проблема своєчасної діагностики і моніторингу перебігу ГТХ є однією з
найскладніших у сучасній онкогінекології та радіології [Толокнов В.О.,
2000; Abulafia O. et al., 2002; Воробйова Л.І., 2004; Zhou Q. et al.,
2005; Мещерякова Л.А., 2006].

Пухлина трофобласта може виникнути після будь-якої вагітності, але
злоякісна її форма спостерігається лише внаслідок міхурового заносу
[Медведев М.В., Курьяк А., 1999; Xie H., Hata K., 1999; Доценко Ю.С.,
2001; Цип Н.П., 2003]. Приблизно 80% випадків ГТХ становлять хворі на
МЗ, 15% – на постміхурову Тп та 5% – на ХК. Остання є найбільш
злоякісною пухлиною жіночої статевої сфери і становить 2,2-3,6% в
структурі онкологічних захворювань жінок репродуктивного віку [Федорова
Е.В., 1998; Honigl W. et al., 2004]. В Україні захворюваність на ХК з
1993 р. зросла в 1,8 рази і нині становить 1:20000 вагітностей [Гриневич
Ю.А., Югринова Л.Г., 1999]. МЗ трапляється майже в 10 разів частіше. У
зв’язку з низькою частотою захворюваності на ГТХ і особливо ХК, а також
з відсутністю належного досвіду діагностики останньої, гінекологи і
радіологи припускаються значної кількості помилок у виявлені цієї
патології [Басист И.М., 2002; Zhou Q. et al., 2005].

Слід зазначити, що у 0,7-1,2% жінок першим проявом злоякісної форми
трофобластичної пухлини (Тп) є тільки наявність віддалених метастазів
[Farley J., Heathcock R., 2005].

Hertz R., Lewis J. (1958), відкрили нову еру в лікуванні (Тп),
повідомивши про три випадки повної ремісії ХК із віддаленими метастазами
після застосування метатрексату. ХК стала першим злоякісним
новоутворенням, яке лікували за допомогою хіміопрепарату. Пацієнтки з
низьким рівнем ризику метастазування одужують практично в 100% випадків,
водночас летальність хворих із високим рівнем ризику за останні 40 років
також зменшилася зі 100% до 10% [Толокнов В.О., 2000; Honigl W. et al.,
2004; Цип Н.П., 2004, Воробйова Л.І., 2007]. Разом з тим, навіть у разі
адекватного лікування і систематичного диспансерного спостереження за
хворими, 31,6% пацієнток може померти від Тп, причому, це пацієнтки з
хіміорезистентними формами. Раннє виявлення хвороби і своєчасне
лікування – найважливіші фактори сприятливого прогнозу. Тому актуальним
є вдосконалення й оцінка ефективності сучасних, особливо неінвазивних
методів ранньої діагностики, вивчення можливості їх застосування у
визначенні ефективності лікування, прогнозуванні перебігу хвороби та
своєчасному виявленні рецидивів [Толокнов В.О., 2000; Чекалова М.А.,
2003; J.H. Farley, R.B. Heathcock, W., 2005].

Високоінформативним методом діагностики ГТХ вважається імунологічне
визначення вмісту в сироватці крові хоріонічного гонадотропіну (?–ХГ).
Високі рівні його концентрації після евакуації МЗ свідчать про подальше
продовження захворювання, однак не можуть вказувати на локалізацію Тп та
поширеність злоякісного процесу. Визначення концентрації ?–ХГ на етапах
лікування ГТХ є об’єктивним показником ефективності проведеного
лікування, але у 0,2-0,4% випадків низькі рівні ?–ХГ не є однозначним
підтвердженням цього. Тому сьогодні для вирішення цих питань все ширше
використовують променеві методи дослідження. Дані літератури, щодо їх
застосування в діагностиці Тп досить обмежені, і базуються переважно на
невеликій кількості спостережень, висновки яких часто непереконливі
[Zalel Y., Cohen S., 2001; Gillespie A., Lidbury E., 2004].

Відомо, що ангіографія є високоінформативним методом візуалізації
трофобластичних пухлин, але її значна інвазивність та суттєве променеве
навантаження на пацієнтку і лікаря не дають підстав вважати її методом
вибору як на першому етапі обстеження хворих, так і під час динамічного
спостереження за перебігом захворювання на етапах протипухлинної
терапії. Водночас рентгенконтрастне дослідження маткових артерій
використовується в якості метода уточнюючої діагностики, а також для
адресної доставки цитостатиків з метою хімічної абляції хоріокарциноми
[Kurtz A.D., 2001; Югринов О.Г., 2006].

Серед комплексу сучасних діагностичних методів, які використовуються в
діагностиці ГТХ, одне з провідних місць посідає комплексне ультразвукове
дослідження (УЗД), яке поєднує дослідження в В-режимі з кольоровими
допплерівськими методами [Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 2002;
Чекалова М.А., 2003; Медведєв В.Є., 2005; Zhou Q. et al., 2005]. Це
зумовлено високою роздільною здатністю сучасних ультразвукових і
допплерівських технологій, останні забезпечують якісну оцінку
ангіоархітектоніки і реєструють кількісні показники кровотоку.

За даними Lang E.K. (1998), Толокнова Б.О. (2000) та Rose P.G. (2001)
чутливість ультразвукових досліджень у діагностиці Тп становить
86,2-90,7%, специфічність – 64,3-73,2%, точність – 73,9-85,1%.

Достовірну інформацію про стан анатомічних структур малого таза при
поширених формах пухлинного процесу в хворих на ГТХ можна отримати також
при застосуванні магнітно-резонансної томографії (МРТ) [Kohorn E.I.,
McCarthy S.M., 1998; Hamm B., 1999; Рогожин В.О., 2000], але даних щодо
її діагностичної ефективності в науковій літературі нами не знайдено.

Аналіз фахових літературних джерел, присвячених проблемі променевої
діагностики ГТХ, свідчить про те, що:

? існуючий алгоритм застосування сучасних променевих методів дослідження
в діагностиці ГТХ потребує уточнення;

? ультразвукова та магнітно-резонансна семіотика різних форм ГТХ до
цього часу недостатньо розроблена [Lang E.K.,1998; Hamm B., 1999;
Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 2002];

? немає єдиної точки зору щодо діагностичних можливостей
магнітно-резонансної томографії та кольорового допплерівського
картування в оцінці органного та пухлинного кровотоку при ГТХ [Hamm B.,
1999; Zhou Q. et al., 2005];

? кореляційні зв’язки між концентрацією ?–ХГ і результатами променевих
методів дослідження в діагностиці та моніторингу перебігу ГТХ не
визначені [Толокнов Б.О., 2000; Чекалова М.А., 2004].

Особливої уваги потребує резистентна форма захворювання, яка за даними
наукової літератури трапляється у 31,6% випадків [Толокнов В.О., 2000;
Kurjak A., 2004; Мещерякова Л.А., 2006]. На можливість застосування
променевих методів дослідження для моніторингу хворих на ГТХ з метою
своєчасного виявлення прогресування захворювання вказує ряд дослідників
[Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В., 1999; Zannetta G., Lissoni A.,
2000; Kurjak A., Shalan H., 2002], проте їх ефективність не визначена,
алгоритм застосування не обґрунтований.

Крім того, слід зазначити, що до теперішнього часу не систематизовані
допплерівські показники гемодинаміки та МРТ-критерії оцінки зображення
внутрішніх статевих органів в умовно здорових жінок з урахуванням фаз
менструального циклу.

Викладене свідчить про безумовну актуальність та важливість для
практичної онкології обраного напрямку даної наукової роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами.

Дисертаційна робота виконана в рамках НДР, що проводились згідно з
планами наукових досліджень Інституту онкології АМН України: “Розробка
критеріїв індивідуального підходу до тактики хіміопроменевої терапії при
лікуванні місцево поширених та генералізованих форм пухлин жіночої
репродуктивної системи та контролю її ефективності у хворих, що
проживають на радіаційно забруднених теріторіях”, номер державної
реєстрації 0100U002231; “Вивчити віддалені результати терапії хворих на
генітальний рак після застосування органозберігаючих методів та
заощадливих програм лікування”, номер державної реєстрації 0104U003209;
“Вивчити особливості візуалізуючих даних медичного зображення пухлин,
тіла матки та допплерограм кровоносних судин матки пацієнток з
трофобластичною хворобою”, номер державної реєстрації 0305U005763.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики і моніторингу
перебігу гестаційної трофобластичної хвороби шляхом наукового
обґрунтування оптимального комплексу променевих методів дослідження та
комп’ютерного аналізу медичних зображень.

Завдання дослідження:

Вивчити можливості ультразвукового дослідження та МРТ в оцінці
нормальної анатомії органів малого таза; систематизувати ультразвукові
допплерографічні показники гемодинаміки внутрішніх статевих органів у
жінок репродуктивного віку з урахуванням фаз менструального циклу.

Систематизувати УЗ та МРТ-ознаки пухлин трофобласта, визначити основні
діагностичні критерії ПТп та ХК.

Вивчити допплерометричні закономірності гемодинамічних змін маткової
циркуляції та ангіоархітектоніки трофобластичних пухлин при різних
формах ГТХ.

Визначити ефективність трансвагінальної сонографії (ТВС) у режимі сірої
шкали та енергетичного допплерівського картування (ЕДК) в диференційній
діагностиці пухлин трофобласта.

Оцінити ефективність МРТ у визначенні поширеності пухлинного процесу в
малому тазу.

Розробити оптимальний алгоритм діагностичного обстеження хворих із
підозрою на ГТХ та обґрунтувати його доцільність.

Визначити УЗ та МРТ показники ефективності хіміотерапії пухлини
трофобласта.

Встановити ехографічні та МРТ ознаки хіміорезистентності
трофобластичної пухлини.

Вивчити діагностичні можливості застосування методу комп’ютерного
аналізу ультразвукових зображень матки у хворих на ГТХ.

Об’єкт дослідження: 409 пацієнток з підозрою на ГТХ та хворих на ГТХ, 89
умовно здорових жінок (контрольна група).

Предмет дослідження: трофобластична пухлина, зміни в трофобластичному
вузлі під впливом хіміотерапії, ультразвукові та МРТ ознаки
хіміорезистентної трофобластичної пухлини, віддалені метастази.

Методи дослідження: клінічне обстеження, комплексне ультразвукове та
магнітно-резонансне дослідження органів малого таза; рентгенографія
органів грудної клітки, комп’ютерна томографія, комп’ютерний аналіз
ультразвукових зображень матки. Гістологічне дослідження матеріалу,
отриманого після кюретажу порожнини матки та операційного матеріалу.
Імунологічне дослідження – визначення концентрації ?–ХГ в сироватці
крові. Статистичні – для обробки та аналізу отриманих результатів з
метою визначення їх вірогідності.

Наукова новизна одержаних результатів: Розроблено і науково обґрунтовано
послідовність застосування променевих методів дослідження, як при
первинному обстеженні хворих на ГТХ, так і в процесі їх лікування.

Уперше в процесі застосування комплексного ультразвукового дослідження
вивчено й систематизовано УЗ-ознаки, в тому числі допплерографічні,
трофобластичної пухлини, визначено найважливіші з них. Доведено, що
використання комплексного УЗД підвищує ефективність діагностики
трофобластичних пухлин.

Вперше визначено МРТ-ознаки структурних змін органів малого таза при
різних формах злоякісних трофобластичних пухлин і науково обґрунтовано
УЗД та МРТ критерії визначення поширеності пухлинного процесу.

Вперше визначено основні типи ангіоархітектоніки та особливості
структурних змін у трофобластичних пухлинах.

Науково обґрунтовано алгоритм застосування променевих методів
дослідження в діагностиці ГТХ з урахуванням сучасних поглядів на
патогенез хвороби. Доведено необхідність проведення МРТ органів малого
таза у жінок при сумнівних даних, отриманих на попередніх етапах
дослідження.

Вперше розроблено та застосовано методи комп’ютерного аналізу
ультразвукових зображень матки. Доведено його ефективність у контролі
ефективності лікування хворих на ГТХ.

Розроблено новий спосіб функціонального ультразвукового дослідження
органів черевної порожнини та малого таза, що дає змогу відрізнити
псевдопатологічні утворення, які обумовлені вмістом кишківника, від
дійсних патологічних осередків.

Вперше визначено і систематизовано УЗД та МРТ показники ефективності
лікування трофобластичних пухлин.

Новим є визначення МРТ та УЗД ознак хіміорезистентності трофобластичних
пухлин.

Практичне значення одержаних результатів. Врахування висновків та
практичних рекомендацій наукової роботи дозволяє поліпшити діагностику
ГТХ та оцінку розповсюдження пухлинного процесу, запобігти розвитку
генералізованих форм захворювання, забезпечити можливість проведення
своєчасного лікування, що в першу чергу, спрямоване на збереження життя
та репродуктивної функції жінок. Запропоновані наукові розробки сприяють
оптимізації діагностичного процесу, підвищенню його інформативності.

Найважливішими здобутками наукової роботи є систематизація
ультразвукових і магнітно-резонансних ознак та розробка
диференційно-діагностичних критеріїв злоякісного перебігу пухлин
трофобласта.

Розроблені нормативи УЗД та МРТ зображення внутрішніх статевих органів в
умовно здорових жінок протягом менструального циклу забезпечують
можливість своєчасного виявлення трофобластичних пухлин на ранніх
стадіях розвитку хвороби.

Використання розробленого нами способу функціонального ультразвукового
дослідження – (льодової компресії передньої черевної стінки) дало змогу
диференціювати псевдотуморозні утвореннями в черевній порожнині чи
малому тазі, обумовлені вмістом кишківника зі справжніми
новоутвореннями. Запропонований спосіб сприяв точному встановленню
правильного діагнозу, скороченню терміну обстеження хворої та виключав
додаткові діагностичні обстеження.

Запропоновані нами магнітно-резонансні та сонографічні критерії
ефективності лікування трофобластичних пухлин демонструють високу якість
динамічного спостереження за хворими на різних етапах лікування.

Моніторинг перебігу ГТХ із визначенням рівнів концентрації ?–ХГ та
отриманням ультразвукових і магнітно-резонансних зображень органів
малого таза забезпечує раннє виявлення резистентних форм трофобластичної
пухлини та можливість своєчасної корекції лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором розроблені всі наукові положення
дисертації. Здобувач провела патентно-інформаційний пошук, зробила
поглиблений аналіз літературних джерел. Автор самостійно здійснила
науковий аналіз отриманих результатів і виконала їх статистичну обробку.
Дисертація являє собою закінчене самостійне наукове дослідження.

Автор вивчила і проаналізувала результати променевих методів дослідження
у пацієнток з ГТХ, які проходили обстеження та лікування в Інституті
онкології АМН України з 1999 по 2006 рік. Автор самостійно провела всі
ультразвукові дослідження з використанням кольорового і допплерівського
картування, здійснила порівняння отриманих даних із результатами
клінічних, морфологічних та інструментальних досліджень. МРТ та
комп’ютерний аналіз ультразвукових зображень матки здобувач виконувала
разом із співробітниками “Науково-практичного центру променевої
діагностики” АМН України та зі співробітниками відділу медичної фізики й
біоінженерії Інституту онкології АМН України. Здобувач особисто брала
участь у проведенні диспансерного нагляду за пацієнтками з ГТХ у процесі
лікування. Також особисто проаналізувала отримані результати обстеження
хворих на ГТХ, вивчила особливості відміни діагностичних зображень
первинних пухлин та їх резистентних форм, за результатами комплексного
УЗД та МРТ провела оцінку ефективності лікування.

Здобувачем самостійно розроблені та підготовлені до друку в наукових
фахових виданнях публікації матеріалів дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
були оголошені та обговорені на наукових з’їздах і конференціях:
Scientific Assembly and Annual Meeting of Radiological society of North
America “RSNA’ 2001” (Чикаго, 2001 р.); European congress of radiology
“ECR’2001” (Відень, 2001 р.); European congress of radiology “ECR’2002”
(Відень, 2002 р.); Міжнародна конференція з ультразвукової діагностики,
присвячена 10-річчю кафедри ультразвукової діагностики Російської
медичної академії (Москва, 2002 р.); Українська науково-практична
конференція “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики,
комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії” (Запоріжжя, 2003 р.);
Український конгрес радіологів УКР–2003 (Київ, 2003 р.); Засідання
Київського регіонального відділення Асоціації радіологів України (Київ,
2003 р.); Науково-практична конференція “Актуальні питання конвенційної
рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії”
(Кам’янець-Подільський, 2004 р.); XVI European congress of ultrasound in
medicine and biology (Загреб, 2004 р.); Науково-практична конференція
“Радіологічні читання” (Яремче, 2004 р.); Міжнародна школа-семінар
“Практичне питання сучасної візуалізації в клініці” (Львів, 2004 р.);
Науково-практична конференція “Нові технології в діагностиці та
лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання” (Одеса, 2004 р.); ХІ
з’їзд онкологів України (Судак, 2006 р.), Український конгрес радіологів
УКР–2006 (Київ, 2006 р.); Засідання Київського обласного регіонального
відділення Асоціації радіологів України (Київ, 2006 р.).

Публікації на тему дисертації. Основний зміст дисертації викладений у 41
публікації, в тому числі в 20 статтях у провідних фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, в 1 методичній рекомендації, одержано 2
деклараційні патенти на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація (281 сторінка) складається з 5
розділів, вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів
дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел (336
найменувань, у тому числі – 171 кирилицею, 165 латинським шрифтом).
Робота ілюстрована 31 таблицею, 99 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження.

Основну клінічну групу становили 498 жінок віком від 16 до 52 років (з
них 89 – контрольна група), що проходили обстеження та лікування в
Інституті онкології АМН України та в “Науково-діагностичному центрі
променевої діагностики” АМН України. За встановленим діагнозом та віком
пацієнтки розподілялися наступним чином (табл. 1)

Таблиця 1.

Розподіл обстежених хворих за віком та нозологією

Діагноз

Групи*

Вік, у роках Загальна

кількість

обстежених

?20 20-29 30-39 ?40 Середній

вік абс. %

І Контрольна група (норма) 12 51 23 3 25±2,3 89 17,8

ІІ Міхуровий занос

46 64 36 21 23,7±3,1 167 33,6

Постміхурова трофобластична пухлина

18 45 14 10 27,4±2,6 89** 17,8

Хоріокарцинома

2 16 22 8 32±3,7 48*** 9,6

ІІІ Міома матки – 4 17 33 39,6±2,1 54 10,9

Саркома матки – – – 1 41±0,0 1 0,2

Артеріо-венозна мальформація внутрішньоматкових судин – 1 1 2 36,2±0,8
4 0,8

Ендометріоз тіла матки — 2 12 5 34,2±0,4 19 3,8

Позаматкова вагітність 1 1 2 1 29±0,3 5 1

Завмерла вагітність — 6 1 1 23,7±0,9 8 1,6

Ендометрит (після аборту) 2 7 2 3 24,6±0,7 14 2,9

Всього 81 197 132 88 28,9±3,2 498 100

Примітки: * – І – контрольна група; ІІ – випадки трофобластичної
хвороби; ІІІ – група диференційної діагностики.

** ? серед них: І ст. – 86; ІІІ ст. – 3 пацієнтки;

*** – серед них: І ст. – 27; ІІ ст. – 6; ІІІ ст. – 11; ІV ст. – 4
пацієнтки.

До контрольної групи увійшли жінки репродуктивного віку, без
клініко-морфологічних ознак патології внутрішніх статевих органів. У 409
пацієнток діагноз верифіковано за результатами морфологічних та
імунологічних досліджень.

Серед великої кількості варіантів класифікацій ГТХ, які використовуються
провідними клініками світу, в останній час визнається Міжнародна
класифікація FIGO прийнята у 2000 році на XXVI Всесвітньому конгресі
акушерів та гінекологів у Вашингтоні. На нашу думку ця класифікація
найбільш обґрунтовано відображає клініко-анатомічні особливості
патології, а також дає можливість співставлення результатів лікування в
різних клініках, тому ми і використовували її в наших дослідженнях
(табл. 2).

Таблиця 2.

Анатомічне стадіювання трофобластичної пухлини

за класифікацією FIGO

І стадія Пухлинний процес обмежений маткою.

ІІ стадія Пухлинний процес поширений за межі матки, але обмежений
статевими органами.

ІІІ стадія Захворювання поширюється на легені з відомою чи невідомою
наявністю пухлини у статевих органах.

ІV стадія Наявність віддалених метастазів (крім легенів).

Відповідно до класифікації FIGO стадіювання було проведено у 137 хворих
із злоякісними пухлинами трофобласта (табл.3).

Таблиця 3

Розподіл хворих з трофобластичною пухлиною за стадіями захворювання

Стадія захворювання Постміхурова Тп

(n=89) Хоріокарцинома

(n=48) Всього

(n=137)

абс. % абс. % абс. %

І 86 96,4 27 56,3 113 82,5

ІІ _ _ 6 12,5 6 4,4

ІІІ 3 3,6 11 22,9 14 10,2

ІV – – 4 8,3 4 2,9

Як видно з даних, представлених в табл. 3, 113 (82,5%) пацієнток мали І
стадію захворювання, ІІ та ІV стадії були виявлені у 6 (4,4%) та у 4
(2,9%) випадках хворих на ХК відповідно.

До діагностичного алгоритму були залучені: рентгенографія органів
грудної клітки (452); комп’ютерна томографія органів грудної клітки
(17); магнітно-резонансна томографія органів малого таза (102);
комплексне ультразвукове дослідження органів малого таза (498);
ультразвукова функціональна проба (льодова компресія) – 37; комп’ютерна
томографія та магнітно-резонансна томографія головного мозку (7) хворих.

На основі обстеження контрольної групи були розроблені ультразвукові та
магнітно-резонансні критерії незмінених внутрішніх статевих органів.

Нами було обстежено 89 жінок (37 – МРТ, 52 – УЗД) віком від 15 до 45
років (середній вік 29±2,1), які не мали гінекологічних скарг і не
приймали контрацептивів (табл. 4).

Таблиця 4.

Розподіл контрольної групи пацієнток за віком та методами дослідження

Вік

пацієнток

(у роках)

15-19

20-29

30-39

?40

Методи

дослідження УЗД МРТ УЗД МРТ УЗД МРТ УЗД

Кількість пацієнток (%) 7

(13,5%) 7

(18,9%) 28

(53,8%) 24

(64,8%) 11

(21,2%) 6

(16,3%) 6

(11,5%)

Тривалість менструального циклу становила 26-31 день, у середньому – 28
днів.

Традиційне ультразвукове дослідження проводили на апараті Aloka (модель
1100) з використанням конвексних датчиків 3,5 МГц та 5 МГц.
Допплерівське дослідження виконували на апаратах Siemens (модель
“Alegra”), ATL HDI (модель 3000) з використанням конвексних датчиків 3,5
МГц та 6 МГц. Трансабдомінальне (ТАС) і трансвагінальне (ТВС)
дослідження починали в режимі сірої шкали. Зоною зацікавленості були
органи малого таза та черевної порожнин. Метою цього етапу обстеження
була візуалізація Тп пухлини та її анатомічне розташування, оцінка її
будови, ехогенності, форми, розмірів. Характер васкуляризації Тп
оцінювали за допомогою режимів кольорового (КДК) та енергетичного (ЕДК)
допплерівського картування та імпульсної допплерографії.

Оцінку кровотоку в матковій, внутрішньоматкових артеріях та в судинах Тп
проводили як на підставі безпосереднього вимірювання параметрів, так і
за допомогою розрахованих на їхній основі індексів.

МРТ органів малого таза (65 спостережень) виконували для оцінки
поширеності пухлинного процесу при плануванні органозберігаючих
операцій, в сумнівних випадках щодо наявності Тп в матці, та при високих
титрах ?–ХГ, коли УЗД органів малого таза було не інформативне.

Дослідження пацієнтів проводили в “Науково-діагностичному центрі
променевої діагностики” на магнітно-резонансному томографі Magnetom
Vision Plus (Siemens, Німеччина) з індукцією магнітного поля 1,5 Тесла
(Тл). Режим сканування: імпульсні послідовності – Т1-ЗЗ, Т2-ЗЗ, SE,
товщина зрізу – 5мм, проекції аксіальна, корональна, сагітальна. Аналіз
томограм передбачав встановлення розмірів Тп, контурів, форми, структури
за різницею показників інтенсивності сигналу, а також поширеність
злоякісного процесу в органах малого таза.

Рентгенівське дослідження органів грудної клітки виконано 452 пацієнткам
у двох проекціях. КТ органів грудної клітки проведено у 17 випадках,
коли було необхідно уточнення кількості метастазів в легенях, при
наявності високих рівнів ?–ХГ і відсутності патологічних змін в легенях
при рентгенографії.

Верифікацію отриманих результатів проводилась із застосуванням
морфологічного та імунологічного методів дослідження. Морфологічний
метод включав гістологічне дослідження матеріалу, отриманого при
кюретажі порожнини матки. Імунологічний метод оцінював концентрацію ?–ХГ
в сироватці крові і використовувався, як для діагностики так і для
оцінки ефективності лікування пацієнток з ГТХ.

Нами розроблено технологію комп’ютерного аналізу оцінки асиметрії
ультразвукового зображення матки та пухлин, в основу якої покладено
застосування концепції теорії хаосу до онкогенезу. Реалізація методики
основана на розрахунку трьох параметрів ехограми: відношення площин
пухлини і тіла матки, гетерогенності пухлини і тіла матки та асиметрії
форми матки й пухлини. Для розрахунку параметрів спочатку виділяли
контури ультразвукових зображень матки, порожнини і пухлини.

Принципи розрахунку параметрів асиметрії матки та пухлини полягали в
наступному. Відомо, що зображення матки практично здорової жінки має
квазісиметричну грушоподібну форму, а відстань між центрами мас матки та
порожнини характеризується малою величиною (рис. 1). Наслідком росту
пухлини зазвичай є порушення квазісиметричної грушоподібної форми матки,
що призводить до збільшення чисельного значення відстані між центрами
мас. Тому асиметрію ультразвукового зображення Тп матки визначали за
допомогою параметру асиметрії c, який чисельно дорівнює відстані між
центрами мас ультразвукового зображення матки та порожнини.

Суть розрахунку полягала у визначенні параметру асиметрії
ультразвукового зображення матки, який знаходили за формулою:

,

– кількість пікселів на 1 мм зображення.

відповідно). Як величину, що вказує наскільки відрізняються радіуси,
запропонованих взяти відношення максимального радіуса до мінімального,
тобто:

, тим більш неправильну форму (відмінну від кола) має фігура.

Гетерогенність структур пухлин та тіла матки. Гетерогенність
ультразвукового G-зображення G оцінювали з використанням модифікованого
коефіцієнта r просторової автокореляції за Мораном:

G = 1 – r

Відношення площини пухлини до площини тіла матки визначали за
загальноприйнятим методом:

Рис. 1. Розрахунок параметрів асиметрії матки та іррегулярності контуру
пухлини.

Статистичну значущість отриманих результатів ультразвукових зображень
оцінювали на підставі параметричних та непараметричних критеріїв,
реалізованих у програмному пакеті Statistica 5.0 (StatSoft, USA).
Найбільш поширеним параметричним критерієм є t-критерій Стьюдента, який
застосовується для нормально розподілених вибірок даних ультразвукових
та МРТ досліджень. Діагностична ефективність ультразвукових та МРТ
обстежень оцінювалась за показниками: точність, чутливість,
специфічність.

Результати дослідження та їх обговорення

У наших дослідженнях МРТ органів малого таза проводили в сагітальній і
аксіальній площинах у 37 умовно здорових пацієнток репродуктивного віку.
Сагітальні скани були найінформативнішими для вивчення стану матки,
шийки матки, піхви, прямої кишки, позаматкового простору, сечового
міхура, уретри. Тіло матки на Т1-зважених зображеннях відносно гомогенне
із середньої до низької інтенсивності сигналу. На Т2-зважених
зображеннях визначали чотири окремих зональних шари: ендометрій,
перехідну зону, середню зону (проміжна), тонку субсерозну зону
(субсерозна оболонка матки).

За одержаними зображеннями оцінювали взаємовідносини описаних
анатомічних структур. Розміри матки досліджували відповідно до фаз
менструального циклу (табл. 5).

Таблиця 5.

Розміри тіла матки протягом менструального циклу

за даними МРТ

Дні менструального циклу Розміри тіла матки (см), М ± m

Довжина Товщина Ширина

3-7 5,4 ± 1,3 4,33 ± 0,7 4,73 ± 1,4

11-14 5,69 ± 1,8

р>0,05 4,56 ± 1,6

р>0,05 5,6 ± 0,7

р>0,05

17-23 5,92 ± 0,7

р>0,05 4,91 ± 1,6

р>0,05 5,73 ± 0,8

р>0,05

24-26 6,07 ± 1,2

р>0,05 4, 98 ± 0,6

р>0,05 6,06 ± 0,7

р>0,05

З наведених в таблиці даних видно, що розміри матки сягають максимальних
значень наприкінці менструального циклу. При оцінці МРТ-зображення матки
враховували: фазу менструального циклу, наявність чи відсутність
вагітностей, пологів. Встановлено, що найбільші розміри матка мала у
жінок, в яких були більш ніж одні пологи: довжина матки – (5,7±0,9) см;
ширина – (5,6±0,5) см; товщина – (4,4±0,4) см), в другу фазу
менструального циклу на 24-26 день – довжина матки (6,07±1,2) см; ширина
– (6,06±0,7) см; товщина – (4,98±0,6) см. Перехідна зона (базальний
прошарок) матки найбільш чітко визначалася на 14-17 день менструального
циклу і мала товщину близько 9 мм.

Ми порівняли результати вимірювань розмірів матки протягом
менструального циклу, залежно від наявності чи відсутності вагітності в
анамнезі у жінок і відмітили кореляцію отриманих результатів при МРТ та
УЗД, що не суперечить даним літератури [Рогожин В.О.,1999; Зыкин Б.И.,
2000].

Ультразвукове динамічне спостереження здійснено упродовж менструального
циклу у 52 умовно здорових пацієнток репродуктивного віку. Було вивчено
нормальну ангіоархітектоніку та кровоток у маткових артеріях й
внутрішньоматкових судинах за допомогою КДК, ЕДК, трансвагінальної
сонографії. Отримані результати показали, що допплерографія дозволяє
визначати існуючі в нормі відмінності параметрів кровотоку залежно як
від калібру досліджуваної судини, так і від фази менструального циклу.
Швидкість кровотоку та RI (табл. 6, 7) знижувались у прямій залежності
від розгалуження судин на дрібніші.

Таблиця 6.

Допплерометричні показники максимальної систолічної швидкості

упродовж менструального циклу в нормі

Дні менструального циклу

Максимальна систолічна швидкість

V max (см/сек)

Маткова артерія Аркуатна

артерія Радіальна артерія Спіральна артерія

5-7 42,4 ±0,3

30,1 ±0,4 10,2 ±0,2 7,4 ± 0,3

8-10 44,7 ±0,5

р < 0,05 32,2 ±0,5 р < 0,05 10,8 ±0,3 р > 0,05 7,7 ± 0,2

р > 0,05

11-14 48,4 ±0,6

р < 0,01 37,3 ±0,2 р < 0,01 12,5 ±0,4 р < 0,01 8,2 ± 0,4 р < 0,05 15-18 49,3 ±0,7 р < 0,01 38,2 ±0,3 р < 0,01 14,3 ±0,7 р < 0,01 8,8 ± 0,3 р < 0,05 19-23 51,2 ±0,4 р < 0,01 40,5 ±0,3 р < 0,01 16,4 ±0,7 р < 0,01 9,3 ± 0,5 р < 0,01 24-27 50,2 ±0,3 р < 0,01 42,4 ±0,2 р < 0,01 16,7 ±0,4 р < 0,01 9,1 ± 0,3 р < 0,01 р – вірогідність порівняно з 5-7 днем менструального циклу. Таблиця 7. Допплерометричні показники індексу резистентності упродовж менструального циклу в нормі Дні менструального циклу Індекс резистентності (RI) Маткова артерія Аркуатна артерія Радіальна артерія Спіральна артерія 5-7 0,88 ±0,2 0,82 ±0,1 0,76 ±0,3 0,56 ± 0,3 8-10 0,89 ±0,2 р > 0,05 0,81 ±0,1

р > 0,05 0,73 ±0,4

р > 0,05 0,54 ± 0,2

р > 0,05

11-14 0,87 ±0,2

р > 0,05 0,77 ±0,3

р > 0,05 0,67 ±0,1

р > 0,05 0,52 ± 0,4

р > 0,05

15-18 0,85 ±0,1

р > 0,05 0,74 ±0,4

р > 0,05 0,66 ±0,2

р > 0,05 0,050 ± 0.3

р > 0,05

19-23 0,83 ±0,2

р > 0,05 0,73 ±0,2

р > 0,05 0,68 ±0,4

р > 0,05 0,48 ± 0,2

р > 0,05

24-27 0,85 ±0,2

р > 0,05 0,75 ±0,1

р > 0,05 0,71 ±0,3

р > 0,05 0,52 ± 0,4

р > 0,05

р – вірогідність порівняно з 5-7 днем менструального циклу.

Проте, як видно з даних, представлених в табл. 6,7 у проліферативній
фазі траплялися відносно високі швидкості кровотоку і RI порівняно з
секреторною фазою. Зміни індексів резистентності маткової, аркуатної та
радіарної артерій практично не відрізнялись упродовж усього
менструального циклу порівняно із значеннями індексу резистентності на
5-7 день менструального циклу. У наших дослідженнях показники
максимальної артеріальної швидкості у матковій та аркуатній артерії
статистично вірогідно збільшувалися вже на 8-й день менструального
циклу, в матковій артерії – в середньому на 15%, в аркуатній – на 26%.

Проведений нами аналіз отриманих даних при УЗД та МРТ дозволив оцінити
фізіологічні зміни, які відбуваються в яєчниках під час менструального
циклу, а саме: дозрівання домінантного фолікула, його овуляцію, появу,
розвиток і регрес жовтого тіла. Отримані результати розмірів яєчників
при МРТ та ТВС не суперечать даним літератури [Зыкин Б.И., 2000; Буланов
М.Н., 2003] і свідчать, що їх розміри суттєво відрізнялися залежно від
того відбувалася овуляція в яєчнику чи ні, а також від кількості й
розмірів антральних і домінантних фолікулів, розмірів жовтого тіла
(табл. 8).

Таблиця 8.

Розміри яєчників у жінок репродуктивного віку

за даними ультразвукового та магнітно-резонансного дослідження

Розмір яєчника Яєчник, в якому не відбувається овуляція

(мм), М±m Яєчник, в якому відбувається овуляція

(мм), М±m

УЗД МРТ УЗД МРТ

Довжина 36,7(0,7 37,6( 0,4 36,5( 0,4 37,9 ( 0,6

Товщина 17,5 (0,7 18,2 ( 0,9 19, 4 (0,5 19,6 ( 0,7

Ширина 22,1( 0,2 23,1 ( 1,2 27,1 (0,9 27,4 ( 0,5

Проведений нами аналіз гемодинамічних показників інтраоваріального
кровотоку свідчить, що дослідження слід проводити на 5-7 день
менструального циклу у фазу ранньої проліферації (табл. 9).

За нашими даними базові допплерографічні показники інтраоваріального
кровотоку становили такі величини: PSV – 12,9±0,6см/с; RI – 0,48±0,01.

При оцінці допплерометричних показників кровотоку необхідно враховувати
той факт, що в яєчнику, в якому відбувається овуляція, показники
інтраоваріального кровотоку впродовж менструального циклу мають суттєві
циклічні зміни швидкості та периферичної резистентності. В яєчнику, який
не овулює, ці зміни не спостерігалися.

Знання якісних і кількісних параметрів гемодинаміки надає суттєву
допомогу при оцінці відповідних клінічних ситуацій.

Таблиця 9.

Допплерометричні показники нормального інтраоваріального кровотоку

протягом менструального циклу

Дні

менструального

циклу Максимальна систолічна

швидкість,

V max (см/сек) Індекс резистентності

(RI)

I II I II

5–7 12,9±0,6

7,6±0,8

0,48±0,01

0,53±0,01

8–10 15,9±0,8

p<0,05 10,4±0,9 p<0,05 0,52±0,02 p>0,05 0,51±0,03

p>0,05

11–14 18,4±0,4

p<0,01 9,9±0,6 p<0,05 0,49±0,01 p>0,05 0,50±0,02

p>0,05

15–18 23,1±0,6

p<0,001 9,6±0,6 p<0,05 0,42±0,01 p<0,05 0,50±0,03 p>0,05

19–23 29,7±1,9

p<0,001 11,7±0,9 p<0,05 0,41±0,02 p<0,05 0,53±0,02 p>0,05

24–27 18,6±0,8

p<0,01 10,9±0,8 p<0,05 0,45±0,02 p>0,05 0,50±0,02

p>0,05

Примітки: І – яєчник, у якому відбувається овуляція.

ІІ – яєчник, у якому не відбувається овуляції.

р – вірогідність порівняно з 5-7 днем менструального циклу.

Для визначення ультразвукових критеріїв норми в умовно здорових жінок
репродуктивного віку вперше застосовано комп’ютерний аналіз асиметрії.
За нашими даними для них найбільш характерна квазісиметрична форма та
гетерогенність тіла матки. Народження дитини зазвичай призводило до
порушення квазісиметричної грушоподібної форми, що відображалося на
збільшенні асиметрії без зміни гетерогенності тіла матки. У жінок, які
не мали вагітності, параметр асиметрії зростав на 59% (p<0,05) порівняно з жінками, які народжували. У першій фазі менструального циклу (МЦ) мали параметр асиметрії форми матки на 51% (p<0,05) вищий, ніж у другій фазі. З урахуванням визначених для комплексного УЗД та МРТ параметрів “норми” та комп’ютерного аналізу асиметрії ультразвукового зображення матки в умовно здорових жінок, діагностика Тп виявилася значно спрощеною. Для визначення діагностичних можливостей УЗД та МРТ у хворих з підозрою на ГТХ нами було обстежено 304 пацієнток, хворих на ГТХ та з іншими ураженнями внутрішніх статевих органів, подібних за клінічною картиною (105 випадки). Хворі на ГТХ розподілені відповідно до гістологічної класифікації на групи: МЗ (167 пацієнток), ПТп (89 хворих) та ХК (48 випадків). Як і за даними відомих авторів [Berkowitz R.S.зі співав., 2000; Кох Л.И., 2003; Steigrad S.J. зі співав., 2004], ультразвукова діагностика МЗ (часткового чи повного) у наших спостереженнях (21випадок) не викликала особливих труднощів. Характерними ознаками його були: збільшення розмірів матки – у 19 (90,5%) пацієнток, неоднорідність структура міометрія за рахунок дифузно-розширених судин – у 18 (85,7%) випадках, розширення порожнини матки – у 21 (100%) хворої; межа між порожниною та міометрієм фіксувалася чітко у всіх випадках. У порожнині матки візуалізувалися множинні дрібні анехогенні включення у поєднанні з відображеннями підвищеної ехогенності і рідинного вмісту – в 17 (80,9%) пацієнток. Наведена картина відповідала повному міхуровому заносу. Для часткового міхурового заносу у 4 (19,9%) випадків характерною була наявність змін у плаценті у вигляді дрібних анехогенних включень до 4 мм, по всій довжині, або у вигляді осередку. Ембріон у порожнині матки чітко візуалізували у 2 (9,9%) випадках. Отримані нами дані узгоджуються з даними інших авторів [Xie H., Hata K., зі співав., 1999; Медведєв В.Є., 2002; Esen U.I., 2005; Мещерякова Л.А., 2006], де не віднайдено відмінностей від загально визначених з боку ультразвукових ознак Тп. Про наявність Тп у міометрії в режимі сірої шкали вказувала: візуалізація утворення гетерогенної будови, без чітких контурів (89,1%) чи з гіпоехогенною смужкою по контуру вузла (54%), з наявністю дрібних кістозних включень – 17,6%. У наших дослідженнях у 242 пацієнток з підозрою на наявність Тп правильний діагноз встановлено у 124 пацієнток (табл. 10). Таблиця 10. Інформативність трансвагінального сонографічного дослідження у В-режимі в діагностиці трофобластичної пухлини Результати ТВС Кількість пацієнток Верифікація діагнозу Тп (–) Тп (+) Тп (+) 137 13 (ХП) 124 (ІП) Тп (–) 105 92 (ІН) 13 (ХН) Всього 242 105 137 Чутливість – 90,5% Специфічність – 87,6% Точність – 89,3% ІН – істинно-негативні результати ТВС ХН – хибно-негативні результати ТВС ІП – істинно-позитивні результати ТВС ХП – хибно-позитивні результати ТВС У 13 випадках при трансвагінальній сонографії не вдалося визначити наявність Тп через неоднорідність міометрія з причини вираженого ендометріозу (4 випадки), ендометриту (3 пацієнтки) та дифузного фіброматозу (у 6 пацієнток). Гіпердіагностика присутності Тп мала місце у 13 пацієнток. З них у 10 хворих це було зумовлено наявністю міоматозних та саркоматозних вузлів з переважно підвищеною ехогенністю ехоструктури, а також осередків асептичного некрозу, які помилково були прийняті за лакуни. Ще у 3 випадках хибно-позитивна діагностика була зумовлена наявністю артеріовенозної мальформації. Чутливість ТВС в режимі сірої шкали в діагностиці Тп становила 90,5%; специфічність – 87,6%; точність – 89,3%. Отже, при застосуванні ТВС у В-режимі існує достатньо високий ризик припуститися помилок, зокрема, при наявності ендометріозу, міоми, ендометриту. Тому переважна більшість дослідників [Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. 2002; Ben-Ami I., Schneider D., 2005; Чекалова М.А., 2006] рекомендує розглядати дані ТВС у режимі сірої шкали з урахуванням рівня ?–ХГ в сироватці крові, а також обов’язково доповнювати сонографію в В-режимі ТВС ЕДК та, за необхідності, іншими методами променевої діагностики. За даними ТВС ЕДК трофобластичній пухлині в переважній більшості випадків – 74 (54,1%) – притаманний виражений судинний малюнок (табл. 11). Таблиця 11. Особливості ангіоархітектоніки трофобластичної пухлини Особливості ангіоархітектоніки трофобластичної пухлини Постміхурова Тп (n=89) Хоріокарцинома (n=48) Загальна кількість хворих (n=137) абс. % абс. % абс. % Будова пухлини солідна 3 3,4(1,9 34 70,8(6,7+ 37 27,0(3,8 змішана 18 20,2(4,3* 8 16,7(5,4* 26 18,9(3,3* переважно з судинним компонентом 68 76,4(4,5* 6 12,5(4,8*+ 74 54,1(4,4* Відсутність КЛ (кольоровий локус) 1 1,1(1,1 5 10,4(4,4+ 6 4,4(1,8 КЛ по контуру вузла 7 7,9(3,0 29 60,4(7,2+ 36 26,3(3,8 Симптом “кольорового килима” 9 10,1(3,2 2 4,2(2,9 11 8,0(2,3 Множинні КЛ 69 77,5(4,4 12 25,0(6,3+ 81 59,1(4,3 Симптом однієї збільшеної у діаметрі судини, спрямованої до центра Тп 3 3,4(1,9 - - 3 2,2(1,3 Внутрішньо-маткові судини нерозширені 37 41,6(5,2 19 39,6(7,1 56 40,9(4,2 розширені 52 58,4(5,2* 29 60,4(7,1* 81 59,1(4,2* Судини маткового сплетіння нерозширені 39 43,8(5,3 12 25,0(6,3+ 51 37,2(4,1 розширені 21 23,6(4,5* 19 39,6(7,1+ 40 29,2(3,9 розширені з одного боку 29 32,6(5,0 17 35,4(6,9 46 33,6(4,0 Маткова артерія V max, см/сек 57,7–71,2 121 RІ 0,51–0,68 РІ 0,68–1,21 Судини пухлини V max, см/сек 16,4–34, 7 121 RІ 0,23–0,65 РІ 0,34–0,58 Примітки: + – вірогідна різниця між визначеними ознаками постміхурової Тп та ХК. * – вірогідна різниця між визначеними ознаками (р<0,05). Як свідчать дані з табл. 11 ангіоархітектоніка ПТп характеризувалася наявністю множинних кольорових локусів у проекції Тп – 77,5%; значно рідше спостерігався симптом – “кольорового килима” – 10,1%, а симптом однієї збільшеної у діаметрі судини виявлено в 2,2% випадках. Солідна будова Тп (34 пацієнтки – 70,8%) була більш характерною для ХК. При ТВС ЕДК не виявлено кольорових локусів у проекції ТБВ – у 5 (10,4%) пацієнток з ХК та у 1 (1,1%) – із ПТп. Поодинокі кольорові локуси по контуру пухлини візуалізували переважно у жінок, хворих на ХК – 29 (60,4%) випадків. Для Тп характерним є збільшення в діаметрі внутрішньоматкових судин та судин маткового сплетіння. Допплерометричні показники кровотоку в маткових артерія становили: V max – 59,4±2,3см/с (при нормі – 42,4±0,3) на 5-7 день менструального циклу; індекс резистентності (ІR) – 0,58±0,07 (при нормі – 0,88±0,2); пульсативний індекс (PІ) – 0,92±0,24 (при нормі – 1,7-2,4). ? ? ¬ e $ ? ¶ o & ? ? ? ¬ e $ d ? ¶ o & f ? ???????¤?????,????????? ? ? & ?? ”yo ”yo Ffa ?? ?? ?? l Oe? ^ ‘ a$ M M ? oeoeNEE7 ’ ” 0? @ $a$ ? ?? *–ХГ. У 2-х хворих ми пов’язали це із виникненням гестаційної трофобластичної хвороби після позаматкової вагітності. У однієї пацієнтки розміри пухлини перевищували 5 см у поєднанні зі значними осередками некрозу. Це могло зумовити зниження титру пухлинного маркера. З іншого боку результати КДК, ЕДК та імпульсної допплерографії не можуть бути основним аргументом, що виключає наявність ХК, оскільки у 7 спостереженнях при УЗД діагностували відсутність патологічних змін у внутрішніх статевих органах, а високі рівні ?–ХГ були зумовлені наявністю метастазів у легені. Інформативність комплексного ультразвукового дослідження в діагностиці Тп становила: чутливість – 93,4%; специфічність – 92,4%; точність – 93% (табл. 12). Таблиця 12. Інформативність комплексного ультразвукового дослідження в діагностиці трофобластичної пухлини Результати комплексного УЗД Кількість пацієнток Верифікація діагнозу Тп (-) Тп (+) Тп (+) 137 8 (ХП) 128 (ІП) Тп (-) 105 97 (ІН) 9 (ХН) Всього 242 105 137 Чутливість – 93,4% Специфічність – 92,4% Точність – 93% ІН – істинно-негативні результати ХН – хибно-негативні результати ІП – істинно-позитивні результати ХП – хибно-позитивні результати Лише у 17 випадках при ТВС ЕДК були припущені помилки. Їх причини: артеріовенозна мальформація внутрішньоматкових судин – у 2 пацієнток; міома матки з вираженим судинним малюнком за рахунок проліферативних процесів – у 8; вузлова форма ендометріозу – у 4; посилення судинного рисунка матки на фоні ендометриту – у 2; саркома матки – у 1 випадку відмічали множинні кольорові локуси в проекції пухлини. Підсумовуючи результати проведених досліджень, слід підкреслити високу інформативність комплексної сонографії в діагностиці Тп. Її специфічність, згідно наших даних, перевищує таку для ТВС у В-режимі приблизно на 5% (92,4% проти 87,6%). Повідомлення про застосування МРТ в діагностиці ГТХ є поодинокими [Abulafia O., Sherer D.M. у співавт., 1994; Brandt K.R., Coakley K.J.1998; McLennan M.K., 1999]. Проведені нами дослідження свідчать, що призначати магнітно-резонансну томографію, необхідно, насамперед пацієнткам з високим рівнем ?-ХГ у сироватці крові (>200,0 мМе/мл), який
зберігався протягом 2 місяців після кюретажу МЗ, а також у випадках,
коли при ультразвуковому дослідженні матки та рентгенографії органів
грудної порожнини не виявляли патологічних осередків на фоні високих
титрів ?–ХГ. МРТ виконували також хворим з високим ризиком виходу
пухлинного процесу за межі матки, тобто при наявності у матці
субсерозних трофобластичних вузлів, особливо коли їх розмір перевищував
5 см. Крім того – призначали пацієнткам, яким планувалася
органозберігаюча операція (для виключення місцевого поширення пухлинного
процесу).

На присутність в міометрії Тп вказували такі МР-ознаки: утворення
неправильної форми (69%), гетерогенна структура на Т1-ЗЗ та Т2-ЗЗ,
переважно за рахунок судинного компоненту та крововиливу (p<0,05); чіткість контурів на Т2-ЗЗ та Т1-ЗЗ – у 77,7%. На Т1-ЗЗ внутрішньоматкові судини розширені у діаметрі – у 71%, судини маткового сплетіння розширені в діаметрі з обох боків – у 40%. Розповсюдження пухлинного процесу за межі матки встановлено у 9% хворих. Інформативність поєднаного застосування УЗД і МРТ в діагностиці Тп в міометрії становила: чутливість – 95,3%; специфічність – 90,9%; точність – 93,8% (табл. 13). Таблиця 13 Інформативність поєднаного застосування комплексного ультразвукового дослідження та магнітно-резонансної томографії в діагностиці трофобластичної пухлини Результати УЗД+МРТ Кількість пацієнток Верифікація діагнозу Тп (–) Тп (+) Тп (+) 43 2 ХП 41 ІП Тп (–) 22 20 ІН 2 ХН Всього 65 22 43 Чутливість – 95,3% Специфічність – 90,9% Точність – 93,8 % ІН – істинно-негативні результати ХН – хибно-негативні результати ІП – істинно-позитивні результати ХП – хибно-позитивні результати Ми рекомендуємо надавати перевагу МРТ при оцінці місцевого поширення пухлинного процесу та при високих титрах ?-ХГ у сироватці крові, якщо при УЗД не візуалізується Тп у внутрішніх статевих органах. Порівняння даних, отриманих у процесі проведення наших досліджень, із матеріалами наукових публікацій з променевої діагностики ГТХ [McLennan M.K., 1999, Толокнов В.О., 2000; Мещерякова Л.А., Козаченко В.П., 2002; Цип Н.П., 2004; Чекалова М.А., 2006], дало змогу розробити і запропонувати для застосування алгоритм обстеження жінок з підозрою на наявність злоякісних пухлин трофобласта (схема 1). З метою визначення діагностичних можливостей комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки була обстежена 31 хвора, оцінювали такі критерії, як асиметрія, гетерогенність матки та пухлини. Встановили, що наявність пухлини трофобласта призводить до збільшення асиметрії та зменшення гетерогенності зображення тіла матки. Гетерогенність ультразвукового зображення Тп більша, ніж тіла матки на 58% (р<0,05). Гетерогенність тіла матки умовно здорових жінок вища, ніж у пацієнток з пухлинами трофобласта на 19,3% (р<0,05), незалежно від злоякісної або доброякісної форми пухлини. Найвірогідніше це зумовлено набряком, який супроводжується підвищеним накопиченням рідини в тілі матки, що впливало на ефекти поглинання та розсіювання ультразвуку (рис. 2). Рис. 2. Параметри асиметрії, іррегулярності та гетерогенності ультразвукових зображень матки та пухлини: 1 – міома, 2 – постміхурова Тп, 3 – ХК, 4 – умовно здорові жінки. Примітки: * – статистично вірогідна різниця хворих з хоріокарциномою по відношенню до інших обстежених груп(p < 0,05). ** – статистично вірогідна різниця групи умовно здорових жінок по відношенню до інших обстежених груп(p < 0,05). Чутливість методу комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки в диференційній діагностиці між ХК та міомою без множинних вузлів за допомогою параметру асиметрії форми пухлини становила 80%. Алгоритм діагностики гестаційної трофобластичної хвороби Схема 1. Гінекологічне обстеження + (-ХГ + ТВС ЕДК + ТАС органів черевної порожнини + рентген органів грудної клітки проводиться усім пацієнткам після евакуації МЗ. ГО – гінекологічне обстеження ч/п – черевна порожнина м/т – малий таз Ro – рентгенографія ТАС – трансабдомінальна сонографія КТ – комп’ютерна томографія г/м – головний мозок ОГК – органи грудної клітки N – норма Mts – метастази ТВС – трансвагінальна сонографія (–ХГ – хоріонічний гонадотропін З метою визначення особливостей метастазування Тп проаналізовано результати обстеження 286 хворих з верифікованим діагнозом (161 з них – за даними архівного матеріалу). Встановлено ураження легень у 52 пацієнток, мозку – у 10-ти та піхви – у 29-ти. Слід відмітити, що осередкові зміни виявлені в легенях у 8 (15,3%) пацієнток при рентгенологічному дослідженні до встановлення діагнозу ГТХ, у 11 (21,2%) – у процесі первинного обстеження, в решті випадках – у різні строки після встановлення основного діагнозу, частіше до 1 року (табл. 14). Таблиця 14 Строки виявлення метастазів у легені після встановлення діагнозу ГТХ Термін виявлення метастазів Кількість хворих До 3 місяців 14 3-6 місяців 9 6-12 місяців 6 1,5-2 роки 3 2,5 року 1 Метастази в легені є індикатором розвитку захворювання: їх динаміка допомагає оцінити терапевтичний ефект лікування та прогноз перебігу пухлинного процесу. Найчастіше (34 пацієнтки – 65,5%) метастази у легені були осередками округлої форми, середньої рентгенщільності, розміром від кількох міліметрів до 5 см; із них з чіткими контурами у 23 (67,6%) пацієнток, не зовсім чіткими або нечіткими у 11 (32,4%) хворих. Плямисті вогнища зустрічалася у 14 (26,9%) пацієнток, пухлиноподібні у 2 (3,8%), дисемінована форма у 2 (3,8%) хворих. Метастази Тп в легені, як правило, множинні. У наших спостереженнях поодинокі осередки зустрічались у 8 (15,3%) пацієнтів, частіше в правій легені, переважно у верхній долі, лише у одному випадку – в середній долі. За нашими даними, що співпадає з думкою Sung et al. (1997), протягом хвороби і під впливом лікування одна форма метастазів може переходити в іншу, при цьому на рентгенограмі можна одночасно спостерігати різні їх форми. Чутливість рентгенологічного методу при визначенні метастазів у легені становила 84,6%. Хибно-негативні висновки були отриманні у 8 випадках: у 1 пацієнтки з бронхітом, у 4 – з пневмонією та у 3 – з туберкульозом. Проведені нами дослідження показали, що у 29 пацієнток мало місце метастазування у піхву. Найчастіше метастази локалізувалися на передній стінці – у 27(46,5%) випадках та нижній третині піхви – у 35 (60,3%) пацієнток. За даними літератури [Толокнов Б.О., 2000; Cagayan M.S., Lu-Lasala L.R., 2006] метастази в головний мозок при ХК трапляються у 6-15% випадків. В наших дослідженнях за 20 років спостереження віддалені метастази в головний мозок були виявлені в 10 (2,7%) пацієнток. За даними КТ метастази найчастіше були великих розмірів та мали об’ємний мас-ефект, перифокальний набряк та крововиливи окремі мали вигляд кільця з гіперденсивним обідком. Співставлення сонографічних та МРТ зображень внутрішніх статевих органів, отриманих перед початком лікування, в процесі та після хіміотерапії у хворих з Тп може бути використано для визначення ступеня регресії пухлини. ТВС ЕДК дозволила виявити повну регресію пухлини у 53 (84,1%) хворих. Після першого курсу хіміотерапії у зображені Тп відмічали: чіткість контурів; зменшення її розмірів у діаметрі більш ніж на 30%; структура набувала однорідності, спостерігалося значне зменшення кількості кольорових локусів – до 1-2 на 1 см2, і наприкінці лікування атипові вогнища васкулярізації зникали. Значення показників кровотоку в маткових артеріях змінювалися таким чином: PSV на початку лікування становила (58,1 ±1,7 см\с) і в процесі терапії поступово знижувалася до норми (51,2±0,7 см/с); RI – 0,47±0,8 на початку лікування, а в кінці становив 0,88±0,2; PI на початку лікування – 0,8±0,3, збільшувався в процесі лікування і при його завершенні відповідав віковій нормі; судини маткового сплетіння зменшувалися від 7 мм до 5 мм у діаметрі упродовж лікування. Нами проведені дослідження з вивчення особливостей ультразвукових ознак резистентної трофобластичної пухлини до хіміотерапії. Після 2-3 курсів хіміотерапії при ТВС ЕДК хіміорезистентної форми Тп відмічали: зменшення розмірів Тп менш ніж 30%, не чіткість контурів, неоднорідність структури, зменшення кількості кольорових локусів у пухлині до 2-3 на 1 см2, допплерометричні показники кровотоку в маткових артеріях мали незначні зміни, судини маткового сплетіння залишалися збільшеними в діаметрі до 7 мм. Нами встановлено прямий кореляційний зв’язок між розмірами пухлини за даними УЗД та показниками хоріонічного гонадотропіну зі статистично вірогідною кореляційною залежністю (r = 0,88±0,09; p<0,05). При МРТ-дослідженні хіміорезистентна форма Тп характеризувалася: зменшенням її в діаметрі менше ніж на 30%, чіткими контурами, гетерогенною структурою (з гіпоінтенсивним та гіперінтенсивним сигналом на Т2-ЗЗ), візуалізувалися крововиливи на Т1-ЗЗ, відмічали незначне зменшення в діаметрі внутрішньоматкових судин, судини маткового сплетіння залишалися збільшеними в діаметрі; перехідна зона може візуалізуватися фрагментарно чи на всій довжині в залежності від розташування Тп у міометрії. Після корекції хіміотерапії у 9-ти пацієнток з частковою регресією пухлини та у двох із стабілізацією пухлинного процесу спостерігали позитивну динаміку УЗД та МРТ ознак Тп і, в кінці лікування, констатована повна регресія пухлини. При комп’ютерному аналізі цифрових ультразвукових зображень матки після першого курсу ПХТ, у хворих з хіміорезистентною формою Тп показник відношення площин Тп до тіла матки становив – 0,29±0,05, майже не змінювався після 2 курсів лікування – 0,34±0,04, а після 3-4 курсів хіміотерапії становив 0,12±0,03 (p<0,05). При позитивному ефекті ХТ пухлина не візуалізувалася, за рахунок чого суттєво зменшувалась асиметрія матки. Так, асиметрія матки до початку лікування становила 11,36±2,05, а після завершення курсу хіміотерапії – 4,15±0,87(p<0,05). Кількісні параметри комп’ютерного аналізу цифрових ультразвукових зображень матки, одержані в динаміці хіміотерапевтичного лікування, корелювали з клінічними даними і показниками ?-ХГ в сироватці крові. Таким чином, результати проведених досліджень свідчать, що комплексне ультразвукове дослідження та МРТ органів малого таза слід застосовувати для діагностики та диференційної діагностики різних форм ГТХ. Променеві методи та комп’ютерний аналіз ультразвукових зображень матки надають об’єктивну інформацію щодо динаміки змін пухлини в процесі лікування. Широке застосування цих методів буде сприяти своєчасній діагностиці ГТХ, що, в свою чергу, зменшить кількість випадків місцевого поширення пухлинного процесу з метастатичним ураженням життєво важливих органів. Висновки У дисертаційній роботі запропоновано нове вирішення наукової проблеми, щодо підвищення ефективності діагностики та моніторингу перебігу гестаційної трофобластичної хвороби, обґрунтовано оптимальний комплекс променевих методів дослідження та комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки. Розроблена УЗ та МР семіотика Тп, визначені критерії ефективності її лікування та ознаки притаманні хіміорезистентній формі злоякісних Тп. Комплексне застосування трансвагінальної сонографії в режимі сірої шкали разом з ЕДК забезпечує підвищення ефективності діагностики Тп: чутливість – з 90,5% до 93,4%; специфічність – з 87,6% до 92,4%; точність – з 89,3% до 93%. Комплексне застосування УЗД та МРТ дозволяє об’єктивно оцінювати розміри та структуру внутрішніх статевих органів контролювати зміни їх протягом менструального циклу, а також визначити стан внутрішньоматкових судин і судин маткового сплетіння та оточуючих тканин. В умовно здорових жінок репродуктивного віку на 5-7 день менструального циклу максимальна систолічна швидкість за даними УЗ допплерографії становить 42,4 ±0,3 см/с (p<0,05), індекс резистентності 0,88±0,2. Характерним для внутрішньоматкового кровотоку в артеріях матки є зниження показників систолічної швидкості кровоплину та індексу резистентності в залежності від зменшення калібру судин. Найбільш характерними УЗ ознаками ХК є: збільшення розмірів матки (72,9%), наявність у міометрії субсерозного вузла – (77,8%), розміром понад 3 см (75,%) переважно з осередками підвищеної ехогенності – (66,7%), локалізованого в проекції маткових кутів у половині випадків. Збільшення показників максимальної систолічної швидкості кровотоку понад 58 см/с в маткових артеріях с реєструється у 74,3% випадків у пацієнток, що вказує на гіпердинамічну маткову циркуляцію і може свідчити про наявність ГТХ. Найхарактернішими ознаками Тп у матці при МРТ є: наявність на Т2-ЗЗ і на Т1-ЗЗ пухлини неправильної форми (69%), з чіткими контурами (77,7%), гетерогенної будови (87,6%), розширення у діаметрі судин матки (71%) та маткового сплетіння (43%), які візуалізуються на Т1-зважених зображеннях краще ніж на Т2-зважених зображеннях (р<0,05). Діагностична ефективність комплексного УЗД та МРТ в визначенні поширеності пухлинного процесу становила: чутливість – 95,3%; специфічність – 90,9%, точність – 93,8%. Об’єктивними УЗ-критеріями регресії Тп є: зменшення розмірів трофобластичної пухлини, зміна її структури в бік однорідності, чіткість контуру, збіднення судинного малюнку, нормалізація показників кровоплину по маткових артеріях. Характерними МР-ознаками регресії Тп є: зменшення в розмірах матки та Тп, однорідність будови пухлини, відсутність у ній крововиливів, зменшення діаметру внутрішньоматкових судин та судин маткового сплетіння (останні стають більш звивистими). Характерною ознакою ефективного лікування хворих із злоякісними трофобластичними пухлинами за результатами комп'ютерного аналізу ультразвукового зображення є: збільшення гетерогенності пухлини; зменшення відношення площини пухлини до площини тіла матки; зменшення асиметрії матки. Хіміорезистентній формі Тп притаманні: - УЗ-ознаки: гетерогенність будови Тп (переважно з осередками зниженої ехогенності), нечіткість контурів утворення протягом лікування, відсутність позитивної динаміки регресії пухлини, відсутність змін судинного рисунку та показників швидкості кровоплину в Тп; - МРТ-ознаки: гетерогенність будови Тп, бугристість її контурів, на Т1-зважених зображеннях візуалізація осередків крововиливів, внутрішньоматкові судини та судини маткового сплетіння залишаються збільшеними у діаметрі. Основними критеріями, що вказують на позитивну динаміку в процесі лікування є нормалізація МРТ та ультразвукових зображень органів малого таза та концентрації хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові (коефіцієнт кореляції r(0,88±0,09 (p<0,05)). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою раннього виявлення Тп гінекологічне обстеження необхідно проводити у супроводі з комплексним ультразвуковим дослідженням органів малого таза та визначенням рівня ?-?Г в сироватці крові через 3-4 тижні після евакуації МЗ, щоб виключити додаткові кюретажі порожнини матки, які збільшують ризик виникнення ускладнень та появи метастазів. МРТ дослідження органів малого таза необхідно виконувати пацієнткам з високим рівнем ?-?Г у сироватці крові, який зберігається протягом двох місяців після евакуації МЗ. У випадках негативних результатів УЗД органів малого таза та рентгенографії органів грудної клітки, а також у пацієнток з високим ризиком виходу пухлинного процесу за межі матки у разі планування органозберігаючих операцій. КТ органів грудної клітки необхідно проводити, якщо при рентгенологічних дослідженнях метастатичного ураження легенів не виявлено, але зберігається високий титр ?-?Г у сироватці крові протягом двох місяців після кюретажу порожнини матки з приводу МЗ. КТ чи МРТ головного мозку доцільно проводити усім хворим з високим рівнем ризику виникнення резистентної форми Тп, а також при ураженні легені пухлинним процесом та при наявності віддалених метастазів. Для оцінки ефективності лікування хворих з Тп рекомендуємо проводити комплексне УЗД органів малого таза та комп’ютерний аналіз ультразвукових зображень матки через 3 тижня після кожного курсу хіміотерапії з урахуванням рівня ?-?Г у сироватці крові. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Козаренко Т.М., Медведев В.Е., Воробьева Л.И. Значение цветного допплеровского картирования в мониторинге химиотерапии хориокарциномы матки // Здоровье женщины. – 2002. – № 2 (10). – С. 105-107. (Особистий внесок здобувача: Проведені спостереження за ефективністю лікування хоріокарциноми за допомогою допплерографічного картування). Козаренко Т.М. Оценка возможности цветного допплеровского картирования и магнитно-резонансной томографии в диагностике хориокарциномы // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2003. – Вип. 16. – С. 101-103. Козаренко Т.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологии яичников при гестационной трофобластической болезни // Здоровье женщины. – 2003. – № 1 (13). – С. 112-114. Козаренко Т.М., Медведєв В.Є., Рогожин В.О. Променеві методи діагностики та моніторингу гестаційної трофобластичної хвороби // Український конгрес радіологів. УКР 2003: Тези (м. Київ, 27 – 30 жовтня 2003 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2003. – С. 85-89.(Особистий внесок здобувача: Розроблено алгоритм променевої діагностики трофобластичної хвороби). Козаренко Т.М., Медведєв В.Є., Воробйова Л.І., Цип Н.П., Левковська Л.Ю., Саєнко Т.М. Ультразвукова діагностика патології міометрія у жінок репродуктивного віку // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 2. – С. 57-61. (Особистий внесок здобувача: Виконані ультразвукові дослідження у жінок репродуктивного віку з патологією міометрія та сформульовані ультразвукові критерії диференційної діагностики захворювань матки). Козаренко Т.М., Воробйова Л.І., Беженар А.О., Левковська Л.Ю. Рентгенологічні прояви метастазів у легені при гестаційній трофобластичній хворобі // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т. 11, № 3. – С. 46-49. (Особистий внесок здобувача: Вивчені можливості променевої діагностики метастазів у легені при трофобластичній хворобі). Козаренко Т.М. Возможности магнитно-резонансной томографии в мониторинге химиотерапии хориокарциномы тела матки // Здоровье женщины. – 2004. – № 1 (17). – С. 178-181. Козаренко Т.М., Цип Н.П., Медведев В.Е., Воробьева Л.И., Рогожин В.А. Возможности магнитно-резонансной томографии и цветного допплеровского картирования в мониторинге эффективности лечения больных с трофобластическими опухолями // Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання: Матеріали наук.-практ. конф. 19–20 серпня 2004 р., м. Одеса. – Опубл.: Здоровье женщины. – 2004. – № 2 (18), ч.2. – С. 99–103. (Особистий внесок здобувача: Виконані магнітно-резонансні та ультразвукові дослідження з кольоровим допплерівським картуванням і оцінена ефективність цих методів у моніторингу лікування пацієнток з трофобластичною хворобою). Козаренко Т.М., Рогожин В.О. Особливості нормальної магнітно-резонансної анатомії малого таза у жінок репродуктивного віку // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 3. – С. 67-71. (Особистий внесок здобувача: Вивчено зміни структури матки та яєчників у різні фази менструального циклу). Козаренко Т.М., Орел В.Е., Романов А.В., Медведєв В.Є., Воробйова Л.І. Диференційна діагностика об’ємних утворень міометрія на основі оцінки асиметрії ультразвукового зображення матки // Променева діагностика, променева терапія. – 2004. – № 4. – С. 91-94. (Особистий внесок здобувача: Проведені та проаналізовані ультразвукові дослідження матки трансабдомінальним та трансвагінальним способами; вироблені критерії диференційної діагностики об’ємних утворень міометрія на основі оцінки асиметрії ультразвукового зображення матки). Галахін К.О., Козаренко Т. М. Судинні порушення при трофобластичній хворобі матки (морфосонографічні аспекти) // Вісник проблем біології і медицини. – 2004. – Вип. 4. – С. 74-78. (Особистий внесок здобувача: Вивчена ангіоархітектоніка трофобластичних пухлин за даними кольорового та енергетичного допплерівського картування: отримані дані зіставлені з результатами гістологічного дослідження). Козаренко Т.М., Медведев В.Е., Воробьева Л.И., Родзаевский С.А., Левковская Л.Ю. Возможности ультразвукового метода в диагностике и лечении трофобластической болезни // Здоровье женщины. – 2005. – № 1 (21). – С. 231 (Особистий внесок здобувача: Проаналізовані результати лікування трофобластичної хвороби з використанням черезшкірної пункційної біопсії яєчників під контролем УЗД). Козаренко Т.М., Воробьева Л.И., Левковская Л.Ю., Бакай О.А. Особенности метастазирования во влагалище при хориокарциноме // Актуальные проблемы медицины и биологии / Национальний мед. университет им. А.А. Богомольца. – К., 2005. – № 1(33). – С. 46-56. (Особистий внесок здобувача: Вивчена частота та особливості метастазування у піхву при хоріокарциномі у пацієнток різних вікових груп). Козаренко Т. М. Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці функціональних кіст яєчників // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 3. – С 50 – 52. Орел В.Е., Галахін К.О., Козаренко Т. М., Медведєв В.Є., Воробйова Л.І., Романов А.В., Морозов О.Б. Хаос та пухлини трофобласта // Доповіді Національної академії наук України. – 2005. – №8. – С.186-190. (Особистий внесок здобувача: Проведено порівняльний аналіз ехограм та параметрів асиметрії практично здорових жінок та хворих на ГТХ. Виявлені відмінності у фрактальній розмірності ворсин і асиметрії ультразвукового зображення матки при міхуровому заносі та хоріокарциномі). Дьоміна Е.А., Іванкова В.С., Козаренко Т.М. Клінічні та радіобіологічні аспекти резистентності пухлин. (Повідомлення 2) // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. – № 4. – С 53-57. (Особистий внесок здобувача: Проаналізовані та представлені дані ультразвукового моніторингу лікування хворих з пухлинами трофобласта, рак тіла та шийки матки. Визначені ультразвукові критерії резистентності цих пухлин). Козаренко Т.М. Можливості комплексного ультразвукового дослідження яєчників у нормі в жінок репродуктивного віку // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – № 1. – С 38-41. Козаренко Т.М. Оцінка можливостей трансвагінальної сонографії в діагностиці пухлин трофобласта // Здоровье женщины. – 2006. – № 1(25). – С. 227-229. Іванкова В.С., Дьоміна Е.А., Козаренко Т.М. Види та особливості резистентності пухлин // Лікарська справа. – 2006. – №4. – С. 3-9. (Особистий внесок здобувача: Проведений ультразвуковий моніторинг лікування хворих з пухлинами трофобласта та внутрішніх статевих органів. Визначені ультразвукові критерії резистентності цих пухлин). Orel V., Kozarenko T., Romanov A., Medvedev V. Differential Diagnostics of Trofoblastic Tumor Based on Asymmetry Ultrasonic Image of the Uterus // Biomedizinische Technik. – 2005. – Vol. 50, suppl. 1. – Р. 629-630. (Особистий внесок здобувача: Вивчені можливості застосування ультразвукового методу дослідження в діагностиці об’ємної патології тіла матки на основі оцінки асиметрії ультразвукового зображення матки). Orel V., Kozarenko T., Galachin K., Romanov A., Morozoff A. Nonlinear analysis of digital images and Doppler measurements for trophoblastic tumor // Nonlinear Dynamics, Psychology, and Life Sciences. – 2007. – V11, №3. – P. 309-331. (Особистий внесок здобувача: Оцінені можливості комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки у хворих на злоякісні пухлини трофобласту. Розроблені критерії регресії злоякісних пухлин трофобласта у процесі хіміотерапії за даними комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень матки). Козаренко Т.М., Орел В.Е., Медведєв В.Є., Воробйова Л.І., Романов А.В., Морозов О.Б., Бєлов Ю.А. Комп’ютерний аналіз ультразвукових зображень матки у хворих на злоякісні пухлини трофобласта: (Методичні рекомендації). – К., 20006. – С.16. Особистий внесок здобувача: Проведені та проаналізовані ультразвукові дослідження матки у хворих на злоякісні пухлини трофобласта; вироблені критерії комп’ютерного аналізу об’ємних утворень міометрія). Патент № 75502, Україна. МПК А 61 В 8/00, A 61 B 8/08. Спосіб діагностики хоріокарциноми матки / Інститут онкології АМН України. Козаренко Т.М., Орел В.Е., Романов А.В. та ін. (UA). – № 20040705724. Заявл. 13.07.2004. Опубл. 17.04.2006. Бюл. № 4. (Особистий внесок здобувача: Вивчена можливість діагностики хоріокарциноми матки на основі визначення параметра асиметрії. Проведено аналіз отриманих даних ультразвукового моніторингу лікування хворих на злоякісні пухлини трофобласта). Патент № 76337. Україна, МПК А 61 В 8/08. Спосіб функціонального ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, зачеревинного простору і малого таза / Інститут онкології АМН України. Т.М. Козаренко, В.Є. Медведєв, Л.І. Воробйова та ін. (UA). – № 20041008326. Заявл. 13.10.2004. Опубл. 17.06.2006. Бюл. №7. (Особистий внесок здобувача: Запропонований новий спосіб функціонального ультразвукового дослідження та проаналізована ефективність його використання під час ультразвукової діагностики хворих з патологією малого таза, переважно для диференційної діагностики ураження яєчників при трофобластичній хворобі). Медведев В.Е., Козаренко Т.М., Воробьева Л.И., Жесткова А.Е. Возможности трансвагинальной сонографии в диагностике опухолевых заболеваний тела матки // Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези. 1 – 4 червня 1999 р., Київ. – К., 1999. – С. 87. Доценко Ю.С., Родзаевский С.А., Козаренко Т.М., Левковская Л.Ю. Тонкоигловая аспирационная биопсия текалютеиновых кист под контролем ультразвукового исследования // Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гематології: Збірник наук. праць. – К., 1999. – С. 56-57. Medvedev V., Kozarenko T.,Rogozhyn V., Vorobyova L., Levkovskaya L. Color Doppler sonography and MRI in diagnosis and chemotherapy monitoring in Gestational Trophoblastic Neoplasm (GTN) //21-st International Congress of Radiology: Scientific programme, proferred. September, 4 – 8, 2000. Argentina. – Buenos Aires, 2000. – P. 181-182. Козаренко Т.М., Медведев В.Е., Мазур С.Г., Доценко Ю.С., Цип Н.П Использование трансвагинальной цветной допплерографии при хориокарциноме // Ультразвукові дослідження в онкології: Тези доп. Міжнар. конгресу (м. Київ, 12–15 червня 2001 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія. – 2001. – № 2. – С. 125-126. Kozarenko T., Medvedev V., Rogozhin V., Vorobyova L. Color Doppler sonography in the gestation trophoblastic neoplasm / ECR’2001. European congress of Radiology: Abstract. Vienna, Austria. March. 2–6, 2001. – Publ.: European Radiology. – 2001. – V. 10, suppl. 1. – P.385. Rogozhyn V.A., Rozhkova Z.Z., Kozarenko T.М., Medvedev V.E. MRI, 1H MRS, and Color Doppler Sonography in Diagnosis and Chemotherapy Monitoring of Gestational Trophoblastic Neoplasm // RSNA 2001: Abstract Scientific Program. Chicago, USA. November 25 – 30, 2001. – Publ.: Radiology. – 2001. – V. 221, suppl. – Р. 776. Kozarenko T., Medvedev V.E., Rogozhyn V.A., Vorobyova L.V., Tyeryayeva L.L. Colour Doppler sonography and MRI in gestational trophoblastis disease / Radiology. – 2002. – V. 12, suppl.1. – P.406. Козаренко Т.М., Беженар А.А., Воробьева Л.И., Левковская Л.Ю. Роль рентгенологического исследования в диагностике хориокарциномы / Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії: Тези доп. (19 – 21 травня 2004 р., м. Камянець-Подільський). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2004. – С.195. Kozarenko T. М., Medvedev V.E., Rogozhyn V.A., Levkovskaya L.Y., Vorobyova L.І. The possibilities of MRI and Color Doppler US in trophoblastic disease chemotherapy monitoring // XVI European congress of ultrasound in medicine and biology. – Supplement 2. – Zagreb, Croatia, 5 – 8 June. – 2004. – P. 127. Козаренко Т.М., Медведев В.Е. Ультразвуковая диагностика трофобластической болезни // Другий Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези. 13 – 15 червня 2004 р., Київ. – К., 2004. – С. 72-73. Козаренко Т.М., Медведєв В.Є., Беженар А.О., Сичова Т.В., Воробйова Л.І. Левковська Л.Ю. Рентгенодіагностика метастазів у легені злоякісних пухлин внутрішніх статевих органів жінок репродуктивного віку / VIII Ювілейний з’їзд Всеукраїнського лікарського товариства: Тези. 21 – 22 квітня 2005 р., м. Івано-Франківськ. – Опубл.: Українські медичні вісті. – 2005. – Т. 6, № 1 – 2. – С. 23-24. Козаренко Т.М., Воробйова Л.І., Левковська Л.Ю., Бакай О.О. Метастази у піхву при хоріокарциномі / VIII Ювілейний з’їзд Всеукраїнського лікарського товариства: Тези. 21 – 22 квітня 2005 р., м. Івано-Франківськ. – Опубл.: Українські медичні вісті. – 2005. – Т.6, № 1 – 2. – С.23. Козаренко Т.М., Медведев В.Е., Воробьева Л.И., Левковская Л.Ю., Остапенко Т.А. Роль ультразвукового исследования с применением функциональной пробы в диагностике осложнений после хирургического лечения больных раком внутренних гениталий // Ультразвукові дослідження в хірургії: Тези Міжнар. наук.-практ. школи-семінару. 15 – 20 травня 2005 р., м. Судак, АР Крим. – К., 2005. – С. 59-60. Орел В.Э., Галахин К.А., Козаренко Т.М., Романов А.В., Морозов А.Б., Дзятковская Н.Н., Мельник Ю.И. Биоиеархический анализ хаоса цифрового медицинского изображения и временных сигналов механоэмиссии крови при злокачественных процесах / Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии: Тез. докл. 21 – 24 июня 2005 г. – М., 2005. – С. 317-318. Козаренко Т.М., Рогожин В.О., Воробйова Л.І. Можливості трансвагінального кольорового допплерівського картування та магнітно-резонансної томографії в оцінці ефективності лікування жінок, хворих на гестаційну трофобластичну хворобу //ХІ з’їзд онкологів України: Матеріали з’їзду. 29 травня – 2 червня 2006 р. м. Судак, АР Крим. – К., 2006. – С. 185. Козаренко Т.М., Орел В.Е., Романов А.В., Морозов О.Б., Медведєв В.Є., Воробйова Л.І. Комп’ютерний аналіз УЗ-зображень матки у хворих на злоякісні пухлини трофобласта //Український конгрес радіологів. УКР 2006: Тези (м. Київ, 1 – 3 жовтня 2006 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2006. – С. 88. Дьоміна Е.А., Іванкова В.С., Козаренко Т.М., Левковська О.Ю. Радіобіологічні та клінічні аспекти індивідуальної радіочутливості онкологічних хворих // Український конгрес радіологів. УКР 2006: Тези (м. Київ, 1-3 жовтня 2006 р.). – Опубл.: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2006. – С. 87. АНОТАЦІЯ Козаренко Т.М. Променеві методи дослідження в діагностиці та оцінці ефективності лікування гестаційної трофобластичної хвороби. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.23 – Променева діагностика та променева терапія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2007. Мета роботи – підвищити ефективність діагностики і моніторингу перебігу гестаційної трофобластичної хвороби шляхом наукового обґрунтування оптимального комплексу променевих методів дослідження та комп’ютерного аналізу медичних зображень. На підставі обстежених груп хворих з ГТХ було вирішено актуальну проблему променевої діагностики та онкогінекології, обґрунтовано доцільність використання комплексного ультразвукового дослідження в поєднанні з МРТ органів малого таза як в діагностиці Тп, так і в процесі динамічного моніторингу перебігу захворювання під впливом хіміотерапевтичного лікування. Систематизовано сонографічні та магнітно-резонансі ознаки пухлин трофобласта та визначено їх діагностичні критерії, за допомогою яких підвищено діагностичну ефективність методів. Визначено основні типи УЗ-ангіоархітектоніки постміхурової Тп і ХК. Оцінені можливості МРТ органів малого таза у визначенні поширеності пухлинного процесу. Проведені дослідження регресії Тп та змін її структури за даними УЗД, МРТ та комп’ютерного аналізу ультразвукових зображень, що дозволило розробити об’єктивні критерії ефективності лікування, а також своєчасно діагностувати хіміорезистентну форму Тп. Ключові слова: постміхурова трофобластична пухлина, хоріокарцинома, комплексне ультразвукове дослідження, енергетичне допплерівське картування, кольорове допплерівське картування, імпульсна допплерографія, магнітно-резонансна томографія, комп’ютерний аналіз. Аннотация Козаренко Т.М. Лучевые методы исследования в диагностике и оценке эффективности лечения гестационной трофобластической болезни. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23 – Лучевая диагностика и лучевая терапия. – Институт онкологи АМН Украины, Киев, 2007. Цель работы – повысить эффективность диагностики и мониторинга течения гестационной трофобластической болезни путем научного обоснования использования оптимального комплекса лучевых методов обследования и компьютерного анализа ультразвуковых изображений матки. Для изучения диагностических возможностей сочетанного применения комплексного УЗД и МРТ обследовано 498 пациенток репродуктивного возраста (89 из них составили контрольную группу). У практически здоровых женщин на 5-7 день менструального цикла максимальная систолическая скорость по данным ультразвуковой допплерографии в маточных артериях в среднем 42,4±0,3 см/сек (р<0,05), индекс резистентности 0,88±02. Характерным для внутриматочного кровотока в артериях матки явилось снижение показателей систолической скорости кровотока и индекса резистентности в зависимости от изменения калибра сосудов. При анализе МРТ изображений матки в этой группе пациенток установлено, что результаты измерений размеров матки зависят от наличия или отсутствия перенесенных беременностей, родов, фазы менструального цикла и не отличаются от соответствующих параметров матки, полученных при ультразвуковом исследовании. Впервые применен разработанный нами метод компьютерного анализа ультразвукового изображения матки, при этом в норме оценивали параметры ассиметрии и гетерогенности тела матки. Впервые применен разработанный нами способ функционального ультразвукового исследования – ледовой компрессии передней брюшной стенки, что дает возможность дифференцировать псевдоопухолевые образования, расположенные в брюшной полости и малом тазу, которые обусловлены наличием содержимого в кишечнике с истинными образованиями. Систематизированы ультразвуковые и МРТ признаки опухолей трофобласта, определены основные диагностические критерии постпузырной опухоли и хориокарциномы. Изучены особенности ангиоархитектоники злокачественных форм трофобластических опухолей. Разработаны допплерометрические закономерности гемодинамических изменений в сосудах матки при развитии опухолей трофобласта. Определена эффективность трансвагинальной сонографии в режиме серой шкалы, а также цветового и энергетического допплеровского картирования и импульсной допплерографии в диференциальной диагностике гестационной трофобластической болезни. Оценена эффективность сочетанного применения комплексного ультразвукового исследования и МРТ в определении распространенности опухолевого процесса. Предложен алгоритм использования лучевых методов исследования и обоснованы преимущества его применения на этапах проведения дифференциальной диагностики. Определены ультразвуковые и МРТ показатели эффективности химиотерапии злокачественных опухолей трофобласта. Разработаны ультразвуковые и МРТ критерии определения химиорезистентности трофобластических опухолей. Позитивными признаками эффективного лечения больных со злокачественными опухолями трофобласта по результатам компьютерного анализа ультразвукового изображения матки были: увеличение гетерогенности опухоли, уменьшение параметра отношения площади опухоли к площади тела матки, уменьшение ассиметрии тела матки. Впервые изучены МРТ признаки химиорезистентности опухлей трофобласта: уменьшение размеров меньше чем на 30%, сохранения бугристости контуров опухоли, гетерогенности структуры, наличие кровоизлияний, сохранение расширенных в диаметре сосудов внутриматочных и маточного сплетения. На основании собственных наблюдений с учетом архивных данных изучена частота и особенности метастазирования при злокачественных формах гестационной трофобластической болезни. Предложена рабочая классификация метастазов в легкие, в основу которой положен характер выявленных изменений в легких при рентгенологическом исследовании. Метастазы во влагалище занимают второе место (после метастазов в легкие) и локализуются преимущественно по передней стенке нижней трети влагалища. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что трансвагинальная сонография в режиме серой шкалы имеет чувствительность – 90,5%; специфичность – 87,6%; точность – 89,3%. Применение комплексного ультразвукового исследования обеспечивает повышение эффективности диагностики трофобластических опухолей: чувствительности до 93,4%; специфичности до 92,4%; точности до 93%. В определении степени распространения опухолевого процесса при гестационной трофобластической болезни диагностическая точность сочетанного применения комплексного ультразвукового исследования и МРТ составила 93,8%. Ключевые слова: постпузырная трофобластическая опухоль, хориокарцинома, комплексное ультразвуковое исследование, энергетическое допплеровское картирование, цветовое допплеровское картирование, импульсная допплерография, магнитно-резонансная томография, компьютерный анализ. ANNOTATION Kozarenko T.M. Radiation methods of investigation in the diagnostics and evaluation of gestational trophoblastic tumor treatment efficiency. – Manuscript. Dissertation for competition of scientific degree of doctor of medical sciences at specialty 14.01.23 – radiation diagnostics, radiation therapy. – Institute of Oncology of AMS of Ukraine, Kiev, 2007. Object of the work – to increase the diagnostic efficiency and treatment control of gestational trophoblastic tumor by means of scientific foundation of radiation diagnostic methods optimal complex and computer analysis of uterus ultrasound imaging application. On the basis of investigation of group of patients with gestational trophoblastic disease the actual problem of radiation diagnostics and oncogynaecology was solved, the expediency of complex ultrasound investigation combined with MRI of small pelvis not only in the diagnostics of trophoblastic tumor, but also in the process of clinical course under the influence of chemotherapy, was proved. Sonographic and MR signs of trophoblastic tumors were systematized and their diagnostic criteria with the help of which the diagnostic possibilities of the methods were increased, were determined. The principal types of posthydatidiform trophoblastic tumor and choriocarcinoma ultrasound angioarchitecture were determined. The possibilities of small pelvis MRI in the detection of tumor process dissemination were evaluated. The investigation of trophoblastic tumor regression and its structural changes according to US-investigation, MRI and US-images computer analysis data gave the possibility to develop the objective evaluation criteria of treatment efficiency and to diagnose in time the chemoresistant forms of gestational trophoblastic tumor. Key Words: posthydatidiform trophoblastic tumor, choriocarcinoma, complex US-investigation, Energy Doppler mapping, Color Doppler mapping, impulse Dopplergraphy, MRI, computer analysis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ГТХ – гестаційна трофобластична хвороба ПТп – постміхурова трофобластична пухлина Тп – трофобластична пухлина ХК – хоріокарцинома МЗ – міхуровий занос ss–OГ – хоріонічний гонадотропін у сироватці крові УЗД – ультразвукове дослідження ТАС – трансабдомінальна сонографія ТВС – трансвагінальна сонографія КДК – кольорове допплерівське картування ЕДК – енергетичне допплерівське картування PSV – пікова систолічна швидкість RI – індекс резистентності PI – пульсативний індекс МР – магнітний резонанс МРТ – магнітно-резонансна томографія КТ – комп’ютерна томографія PAGE 34 ГО ± -ХГ >200 або N

ТВС ЕДК – N

ТАС ч/п – N

Ro ОГК – патологія

ГО ±

-ХГ >200

ТВС ЕДК – N

ТАС ч/п – N

Ro ОГК – N

(-ХГ

повторне

(-ХГ – N

-ХГ >200

або плато

МРТ

м/т

N

Тп

КТ ОГК

КТ ч/п

N

N

Тп

Mts

Лікування

ГО ±

-ХГ >200 або N

ТВС ЕДК – патологія

ТАС ч/п – N

Ro ОГК – N

Тп

Тп ?

N

Тп

МРТ г/м

N

Mts

Mts ?

Mts

N

Mts

ГО – N

-ХГ – N

ТВС ЕДК – N

ТАС ч/п – N

Ro ОГК – N

Динамічне спостереження упродовж року

КТ ОГК

ГО ±

-ХГ >200 або N

ТВС ЕДК – N

ТАС ч/п – патологія

Ro ОГК – N

Mts ?

Mts

КТ ч/п

Mts

N

МРТ

м/т

Похожие записи