.

Променева діагностика раку передміхурової залози, регіонарних, віддалених метастазів та оцінка ефективності лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 5227
Скачать документ

Академія медичних наук України

Інститут онкології

Щербіна Олег Володимирович

УДК 616.65-006.6: 616-073

Променева діагностика раку передміхурової залози, регіонарних,
віддалених метастазів та оцінка ефективності лікування

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор

Мечев Дмитро Сергійович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри радіології;

доктор медичних наук

Сакало Валерій Севастянович,

Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу
онкоурології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Солодянникова Оксана Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу ядерної медицини;

доктор медичних наук, професор

Славнов Валентин Миколайович,

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України, провідний науковий співробітник лабораторії радіології та
радіобіології;

доктор медичних наук, професор

Пасєчніков Сергій Петрович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та
чоловічих статевих органів.

Провідна установа – Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва АМН
України, м. Харків

Захист відбудеться 20.04.2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України.

Автореферат розісланий 18.03. 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник

С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Злоякісні новоутворення передміхурової залози в
економічно розвинутих країнах займають одне з перших місць в структурі
онкологічної захворюваності чоловічого населення (В.П. Александров, М.И.
Карелин, 2004, A. Jemal et al., 2003). Щорічно спостерігається значне
підвищення захворюваності на рак передміхурової залози (РПЗ) (А.Ф.
Возианов, 2001; R. Greenlee et al., 2001). В Україні також відзначається
зростання захворюваності, причому хвороба найчастіше діагностується в
III – IV стадіях (І.О. Клименко, Т.Ю. Аристова, 1997; Б.С. Горєв та
співавт., 2002; В.М. Григоренко та співавт., 2003). Зростає смертність
від цього захворювання. Як причина смерті від злоякісних новоутворень
рак передміхурової залози займає в багатьох країнах світу друге – третє
місця (А.Ф. Возианов и соавт., 2000). В Україні до року помирає 25%
первинних хворих, а в деяких регіонах – близько 40%.

Висока розповсюдженість раку, труднощі діагностики, особливо на ранніх
стадіях, нерідко запізніле виявлення, коли малоефективна навіть
паліативна терапія – фактори, що визначають актуальність проблеми (И.А.
Клименко, 1998). На жаль, клінічні симптоми захворювання проявляються
здебільшого у занедбаних стадіях, коли неможливе радикальне лікування.
Тому питання ранньої діагностики раку передміхурової залози мають
особливе значення (О.Ф. Возіанов, С.П. Пасєчніков, 2003). В Україні
основним методом діагностики раку передміхурової залози залишається
пальцьове ректальне дослідження. Необхідне широке впровадження в
клінічну практику високоінформативних методів дослідження з метою
ранньої діагностики раку передміхурової залози, а також їх вибір з
врахуванням ефективності, вартості, доступності та променевого
навантаження на пацієнта (Д.С. Мечев та співавт., 2003; Ш.Ш.Шотемор,
2001).

Для виявлення первинної пухлини передміхурової залози, регіонарних та
віддалених метастазів застосовують різноманітні методи діагностики.
Проте, деякі з них мають низьку точність, інші – занадто коштовні, що
вельми актуально в нинішній економічній ситуації. Можливості сучасних
променевих методів діагностики не до кінця вивчені, не проведено
співставлення між рівнями пухлинних маркерів та результатами досліджень
з використанням методів візуалізації. У хворих на рак передміхурової
залози не завершене визначення місця і ролі променевих методів
дослідження в діагностичному процесі. Не розроблені оптимальні
комбінації пухлинних маркерів та методів візуалізації для оцінки
ефективності лікування первинної пухлини та її метастазів. Не розроблено
тактику динамічного спостереження за хворими з визначенням рівня
пухлинних маркерів та використанням клінічних методів і діагностичних
зображень з метою ранньої діагностики рецидиву та генералізації процесу.
Зустрічаються протиріччя в поглядах на вирішення цих проблем як у
вітчизняній, так і зарубіжній літературі. Все вищесказане є підставою
для подальшого проведення досліджень в цьому напрямку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано
у відповідності з планами науково-дослідних робіт Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Зареєстрована як
самостійна науково-дослідна робота, державний реєстраційний номер –
0103U004073.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики і лікування раку
передміхурової залози, регіонарних та віддалених метастазів за рахунок
оптимізації вибору сучасних методів променевої діагностики для розробки
алгоритму з врахуванням діагностичної ефективності, доступності та
променевого навантаження на пацієнта. Визначення оптимальних комбінацій
пухлинних маркерів та методів візуалізації для оцінки ефективності
лікування і для динамічного спостереження за хворими з метою ранньої
діагностики рецидиву та генералізації процесу.

Завдання дослідження:

На основі визначення оптимальних дискримінаційних рівнів простатичного
специфічного антигену (ПСА), використання додаткових показників (вікові
норми ПСА, відношення вільний ПСА/загальний ПСА) розширити можливості
імунорадіометричного аналізу рівнів простатичного специфічного антигену
для діагностики раку передміхурової залози.

Підвищити чутливість та специфічність діагностики пухлин передміхурової
залози за рахунок доповнення трансректального ультразвукового
дослідження (ТРУЗД) в режимі сірої шкали енергетичним допплерівським
картуванням.

На основі співставлення даних комп’ютерної томографії (КТ) та
магнітно-резонансної томографії (МРТ) з рівнями ПСА в сироватці крові
розробити рекомендації щодо їх застосування для оцінки місцевого
розповсюдження процесу.

Провести співставлення результатів ультразвукового дослідження (УЗД),
КТ, МРТ, однофотонної емісійної комп’ютерної томографії (ОФЕКТ) в
діагностиці метастазів в регіонарні лімфатичні вузли з рівнями ПСА в
сироватці крові, розробити рекомендації щодо застосування методів
візуалізації в залежності від рівнів простатичного специфічного
антигену.

Вивчити можливості ОФЕКТ, МРТ в діагностиці метастазів в скелет, їх роль
в оцінці ефективності радіонуклідно-медикаментозноїї терапії.

На основі одержаних даних розробити алгоритм діагностики раку
передміхурової залози з врахуванням діагностичної ефективності методів,
доступності та променевого навантаження на пацієнта.

Вивчити можливості простатичного специфічного антигену, маркерів
агресивності пухлинного процесу (тканинного поліпептидного специфічного
антигену, тимідинкінази) та методів візуалізації в оцінці ефективності
лікування (радикальності простатектомії, променевої та ендокринної
терапії).

Визначити ефективну комбінацію пухлинних маркерів та методів
візуалізації для оцінки ефективності лікування первинної пухлини та її
метастазів.

Виробити тактику динамічного спостереження за хворими з метою ранньої
діагностики рецидиву та генералізації процесу.

Об’єкт дослідження: хворі на рак передміхурової залози.

Предмет дослідження: злоякісні новоутворення передміхурової залози,
регіонарні метастази, віддалені метастази.

Методи дослідження: пальцьове ректальне дослідження; пункційна біопсія;
імунорадіометричний аналіз рівнів простатичного специфічного антигену,
тканинного поліпептидного специфічного антигену, тимідинкінази;
трансректальне ультразвукове дослідження в режимі сірої шкали;
енергетичне допплерівське картування; імпульсна допплерографія;
ультразвукове дослідження тазу і заочеревинного простору;
лімфосцинтиграфія; остеосцинтиграфія; сцинтиграфія з 99mTc(V)DMSA;
однофотонна емісійна комп’ютерна томографія лімфатичної системи,
скелету; комп’ютерна томографія тазу; магнітно-резонансна томографія
тазу, скелету; рентгенографія скелету, органів грудної клітки,
екскреторна урографія. Гістологічне дослідження біопсійного та
операційного матеріалу. Статистичні методи обробки матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в вітчизняній практиці
застосовано комплекс сучасних променевих методів дослідження для етапної
діагностики первинної пухлини, метастазів в лімфатичні вузли і скелет.
Проведено співставлення рівнів простатичного специфічного антигену та
даних променевих методів візуалізації, визначено місце і роль променевих
методів серед інших методів діагностики. На цій основі розроблено
алгоритм діагностики раку передміхурової залози, який враховує
діагностичну ефективність, доступність методів та променеве навантаження
на пацієнта. Вивчено діагностичне значення маркерів агресивності
пухлинного процесу (тканинного поліпептидного специфічного антигену,
тимідинкінази) у хворих на рак передміхурової залози, визначено їх роль
в комплексі з простатичним специфічним антигеном у контролі за
ефективністю лікування, в першу чергу ендокринної терапії. Запропоновано
ефективну комбінацію пухлинних маркерів та методів візуалізації для
оцінки ефективності лікування первинної пухлини та її метастазів.
Вироблено тактику динамічного спостереження за хворими з метою ранньої
діагностики рецидиву та генералізації процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Широке впровадження в медичну
практику комплексу сучасних променевих методів дослідження дозволить
покращити діагностику злоякісних новоутворень передміхурової залози та
розповсюдженості процесу, зменшити кількість генералізованих форм
захворювання. Це дасть можливість своєчасно призначати лікування,
підвищити його ефективність та покращити якість життя пацієнтів.

Запропоновані наукові розробки сприяють оптимізації діагностичного
процесу, підвищенню його інформативності. Запропонований алгоритм
діагностики раку передміхурової залози враховує діагностичну
ефективність, доступність методів та променеве навантаження на пацієнта.
Інформативні комбінації пухлинних маркерів та методів візуалізації для
оцінки ефективності лікування дають можливість своєчасно виявляти
відсутність ефекту лікування, розвиток гормонорезистентності. Це
дозволяє своєчасно проводити корекцію терапії. Динамічне спостереження
за хворими, яке включає поряд з клінічними дослідженнями визначення
рівнів пухлинних маркерів та отримання діагностичних зображень, дозволяє
проводити ранню діагностику рецидиву та генералізації процесу.

Результати досліджень впроваджені в клініці онкоурології Інституту
урології АМН України, в науково-дослідному відділенні ядерної медицини
Інституту онкології АМН України, в Київській міській онкологічній
лікарні, Київській міській лікарні №14, Київській обласній клінічній
лікарні, Київському обласному клінічному онкологічному диспансері,
медичному науково-практичному об’єднанні “Медбуд”, Запорізькій міській
лікарні швидкої медичної допомоги, Білоцерківській міській лікарні №2,
Сумському обласному онкологічному диспансері.

Матеріали дисертації включені до лекційного курсу кафедри радіології
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає в аналізі
актуальності та ступеня вивчення проблеми раку передміхурової залози як
в світовій практиці, так і в Україні, в формулюванні мети та визначенні
завдань дослідження для розв’язання відповідних проблем. Автором
особисто виконані імунорадіометричні дослідження рівнів пухлинних
маркерів (простатичного специфічного антигену, тимідинкінази, тканинного
поліпептидного специфічного антигену), лімфосцинтиграфія та однофотонна
емісійна комп’ютерна томографія лімфатичної системи, остеосцинтиграфія
та однофотонна емісійна комп’ютерна томографія скелету. Рентгенографію,
КТ, МРТ та ультразвукові методи дослідження здобувач виконував спільно з
співробітниками відповідних відділень. Особисто проаналізував отримані
результати досліджень, провів співставлення рівнів ПСА і діагностичних
зображень при діагностиці первинної пухлини, регіонарних, віддалених
метастазів та при оцінці ефективності лікування. Під час клінічних
розборів в клініці онкоурології спільно з онкоурологами визначав
оптимальну тактику лікування хворих. Проводив динамічне спостереження за
хворими з визначенням рівнів простатичного специфічного антигену,
визначав показання до проведення методів візуалізації; при необхідності
проводив відповідні дослідження та аналізував одержані зображення.
Проводив радіонуклідну терапію хворим з множинними метастазами в скелет
та оцінював її ефективність.

Запропонував алгоритм діагностики раку передміхурової залози та алгоритм
діагностики метастазів в скелет. Розробив рекомендації щодо оцінки
ефективності лікування первинної пухлини та її метастазів, тактику
динамічного спостереження за хворими з метою ранньої діагностики
рецидиву та генералізації процесу. Сформулював практичні рекомендації
щодо використання пухлинних маркерів та методів візуалізації для
діагностики первинної пухлини передміхурової залози, екстракапсулярного
поширення процесу, метастазів і для оцінки ефективності лікування.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень оприлюднено та
обговорено: на ХХ ювілейній конференції молодих вчених Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ, 1997);
науковій конференції “Елементарні процеси в атомних системах”,
присвяченій 80-річчю Національної академії наук (Ужгород, 1998);
республіканській науково-практичній конференції “Кістково-м’язова
радіологія. Фізика медичних зображень” (Харків, 1999); засіданні
Київського міського відділення Асоціації радіологів України (Київ,
1999); засіданнях Київського обласного відділення Асоціації радіологів
України (Київ, 2000, 2001, 2002, 2003); Українському конгресі радіологів
– УКР-2000 (Київ, 2000); ІІ з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); І
конгресі онкологів Молдови (Кишинів, 2000); республіканській
науково-практичній конференції “Променева та супровідна терапія
онкологічних хворих” (Алушта, 2000); республіканській науково-практичній
конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” (Яремче, 2001);
республіканському семінарі лікарів-курортологів “Використання сучасних
методів діагностики при санаторно-курортній реабілітації хворих”
(Ворзель, 2001); семінарі “Застосування радіофармпрепаратів та
радіоімунологічних наборів в діагностиці” (Київ, 2001); Х з’їзді
онкологів України (Алушта, 2001); республіканській науково-практичній
конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики,
комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії” (Рівне, 2002);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми
ядерної медицини” (Київ, 2002); Українській конференції молодих
радіологів “Діагностична та інтервенційна радіологія” (Київ, 2003), ІІІ
з’їзді терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів (Маріуполь,
2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні
проблеми ядерної медицини” (Київ, 2003); Українському конгресі
радіологів – УКР-2003 (Київ, 2003), засіданні Київського міського
відділення Українського товариства фахівців ядерної медицини (Київ,
2004), республіканській науково-практичній конференції “Сучасні засоби
супроводу в комплексному лікуванні онкологічних хворих” (Тернопіль,
2004).

Публікації. Результати досліджень викладені в монографії, 27 статтях,
опублікованих в наукових журналах та збірниках наукових праць (з них 23
– в провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України), в 9 тезах
доповідей. Видано навчальний посібник з грифом Центрального методичного
кабінету з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров’я України
для лікарів-слухачів курсів підвищення кваліфікації закладів
(факультетів) післядипломної освіти та 3 методичні рекомендації, які
розіслані в усі області України. Отримано Деклараційний патент на
винахід № UA 60192А від 15.09.2003 р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 460 сторінках, з
них 105 сторінок займають ілюстрації та 65 сторінок список використаних
джерел. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів дослідження, шести розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 97
рисунками та 76 таблицями. Список літератури включає 600 джерел, з них
270 – вітчизняні та країн СНД, 330 – зарубіжні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих. Всього під спостереженням
перебувало 420 пацієнтів у віці 45 – 85 років. Хворі знаходилися на
обстеженні і лікуванні в клініці онкоурології Інституту урології АМН
України. За остаточними діагнозами пацієнти розподілялися наступним
чином: рак передміхурової залози – 302 (71,9%); доброякісна гіперплазія
передміхурової залози (ДГПЗ) – 84 (20,0%); хронічний простатит – 18
(4,3%); без патології передміхурової залози (обстежені в плані
скринінгу) – 16 (3,8%). Діагноз захворювання у 404 хворих підтверджений
пункційною біопсією. Пункційну біопсію не проводили тільки 16 хворим, у
яких були відсутні скарги, і які обстежені в плані скринінгу. Після
ретельного обстеження у них було виключено наявність раку та інших
захворювань передміхурової залози.

За гістологічною будовою первинної пухлини хворі розподілялися наступним
чином: крупноацинарна аденокарцинома – 32 (10,6%); дрібноацинарна
аденокарцинома – 28 (9,3%); світлоклітинний тубулоальвеолярний рак – 75
(24,8%); темноклітинний тубулярний рак – 48 (15,9%); кріброзний рак – 20
(6,6%); анапластична аденокарцинома – 59 (19,6%); скіррозний рак – 29
(9,6%); дрібноклітинний рак – 11 (3,6%).

За стадіями (відповідно до Міжнародної класифікації за системою TNM)
хворі розподілялися таким чином: T1N0M0 – 4 хворих, T2N0M0 – 86, T3N0M0
– 27, T4N0M0 – 2, T2N1M0 – 92, T3N1M0 – 27, T4N1M0 – 3, T2N0M1 –12,
T3N0M1 – 13, T4N0M1 – 3, T2N1M1 – 9, T3N1M1 – 18, T4N1M1 – 6 хворих.

За ступенем диференціювання пухлини хворі розподілялися наступним чином:
високий ступінь диференціації пухлини (G1) – 31, середній ступінь
диференціації пухлини (G2) – 172, низький ступінь диференціації пухлини
(G3) – 88, недиференційована пухлина (виражена анаплазія, G4) – 11
хворих.

Cтадію захворювання визначали при ретельному клінічному обстеженні
хворих та при подальших поглиблених дослідженнях з використанням методів
променевої діагностики. Результати досліджень підтверджені шляхом
пункційної біопсії, зіставлення результатів променевої діагностики з
даними гістологічних досліджень операційного матеріалу, клінічними
даними, результатами комплексної діагностики, а також шляхом динамічного
спостереження за хворими.

Характеристика апаратури. Радіометрію біопроб при проведенні
імунорадіометричного аналізу виконували на модернізованому вітчизняному
12-канальному гамма-лічильнику “Гамма-800”, оснащеному персональним
комп’ютером “Pentium”. Ультразвукові дослідження проведені на
ультразвукових апаратах “Aloka-630” (Японія), “Acusson-128XP” (США),
HDI-5000 фірми ATL (США). Ультразвуковий апарат HDI-5000 дає можливість
проводити енергетичне допплерівське картування з побудовою тривимірних
зображень. Комп’ютерну томографію виконували на комп’ютерних томографах
СТ-9000 фірми “General Electric” (США) та на “Somatom-CR” фірми
“Siemens” (Німеччина). Магнітно-резонансну томографію виконували на
магнітно-резонансному томографі “Gyroscan T5” фірми “Philips”
(Німеччина) з напруженістю магнітного поля 0,5Т. Радіонуклідну
візуалізацію здійснювали на однофотонних емісійних комп’ютерних
томографах “Elscint APEX SP-6” (Ізраїль), та на ГКС-301Т “Тамара”
(Україна).

Характеристика РФП, наборів для імунорадіометричного аналізу та
контрастних речовин. При проведенні радіонуклідних діагностичних
досліджень застосовували радіофармпрепарати (РФП), мічені технецієм, які
готували безпосередньо в медичному закладі, згідно з інструкціями,
шляхом додавання в флакон з основною речовиною елюату технецію,
одержаного з генератора. Використовували генератори технецію виробництва
фірм “Polatom” (Польща) та “Amersham” (Великобританія). При проведенні
позитивної лімфосцинтиграфії використовували 99mТс-пертехнетат, а при
проведенні непрямої радіонуклідної лімфографії – 99mТс-наноцис фірми
“CIS bio international” (Франція). При дослідженні скелету
використовували фосфатні сполуки, мічені технецієм (99mТс-пірофосфат,
99mТс-метилендифосфонат (фірма “Polatom”, Польща), 99mТс-медронат (фірма
“Amersham” (Великобританія), 99mТс-пірфотех (фірма “Диамед”, Москва,
Російська Федерація). Для імунорадіометричного аналізу рівнів пухлинних
маркерів в сироватці крові використовували набори: “PSA Total IRMA”,
“PSA Free IRMA”, “Thymidine Kinase REA” (фірма “Immunotech” (Чехія)),
TPS™ IRMA (фірма IDL (Швеція)).

Для лікування метастазів в скелет застосовували препарати 89Sr:
89Sr-хлорид (фірма “Polatom”, Польща) та Метастрон (фірма “Amersham”
(Великобританія) і 32P – двозаміщений фосфат натрію – Na2H32PO4 (фірма
“Polatom”, Польща та підприємство “Радиопрепарат” Республіки
Узбекистан).

Для внутрішньовенного контрастного підсилення при проведенні КТ
застосовували триомбраст та неіонні рентгеноконтрастні препарати
йогексол (Омніпак) фірми Nycomed (Норвегія) і іопрамід (Ультравіст)
фірми Schering (Німеччина). При виконанні магнітно-резонансної
томографії використовували парамагнітні препарати “Магневіст” фірми
Schering (Німеччина) та “Омніскан” (гадодіамід) фірми Nycomed
(Норвегія).

Обробка результатів досліджень.

Статистичну обробку для оцінки достовірності результатів досліджень
проводили методом варіаційної статистики. Достовірність різниці середніх
арифметичних (в т.ч. рівнів накопичення РФП в метастатичних осередках до
і після лікування) визначали за допомогою методу непрямих різниць,
запропонованого Е.В. Монцевичюте-Эрингене.

Простатичний специфічний антиген в діагностиці раку передміхурової
залози. Рівні загального простатичного специфічного антигену в сироватці
крові визначали у всіх 420 пацієнтів методом імунорадіометричного
аналізу. Після співставлення з даними пункційної біопсії отримали
наступні дані про концентрацію ПСА в сироватці крові у обстежених
пацієнтів в залежності від патології передміхурової залози (таблиця 1).

Таблиця 1 – Концентрація загального простатичного специфічного антигену
у пацієнтів в залежності від патології

Концентрація ПСА, нг/мл Рак передміхурової залози Неонкологічна
патологія

Доброякісна гіперплазія

Хронічний простатит Патологія виключена

0 – 3,0 3 10 – 16

3,1 – 4,0 22 16 – –

4,1 – 10,0 31 39 10 –

10,1 – 20,0 66 17 8 –

20,1 – 50,0 82 2 – –

50,1 – 100,0 72 – – –

Більше 100,0 26 – – –

Всього 302 84 18 16

Дискримінаційні рівні ПСА. Показники діагностичної ефективності
простатичного специфічного антигену було визначено в залежності від
дискримінаційного рівня. При дискримінаційному рівні 4,0 нг/мл, як
рекомендують більшість дослідників, одержано 277 істинно-позитивних, 42
істинно-негативних, 76 хибно-позитивних та 25 хибно-негативних
висновків. Чутливість ПСА в діагностиці РПЗ становила 91,7±1,6%,
специфічність – 35,6±4,4%, точність – 75,9±2,1%. При дискримінаційному
рівні 3,0 нг/мл одержано 299 істинно-позитивних, 29 істинно-негативних,
92 хибно-позитивних та 3 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА в
діагностиці РПЗ становила 99,0±0,6%, специфічність – 22,0±3,8%, точність
– 77,4±2,0%.

Вікові норми (вікові дискримінаційні рівні) ПСА. Враховуючи те, що
рівень простатичного специфічного антигену підвищується з віком,
здебільшого внаслідок збільшення об’єму передміхурової залози і немає
єдиної точки зору щодо застосування запропонованих вікових норм ПСА,
було визначено показники діагностичної ефективності тесту при
дискримінаційному рівні 4 нг/мл та при рекомендованих рівнях у пацієнтів
різних вікових груп.

Обстежено 52 чоловіків віком до 50 років. При дискримінаційному рівні
ПСА 4 нг/мл отримано 18 істинно-позитивних, 12 істинно-негативних, 15
хибно-позитивних та 7 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА в
діагностиці раку передміхурової залози становила 72,0±9,2%,
специфічність – 44,4±9,7%, точність – 57,7±6,9%. При дискримінаційному
рівні 2,5 нг/мл одержано 25 істинно-позитивних, 7 істинно-негативних, 20
хибно-позитивних та 0 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА
становила 100,0±0%, специфічність – 25,9±8,6%, точність – 61,5±6,7%.

Обстежено 103 чоловіків віком 50 – 59 років. При дискримінаційному рівні
ПСА 4 нг/мл отримано 62 істинно-позитивних, 13 істинно-негативних, 21
хибно-позитивний та 7 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА в
діагностиці раку передміхурової залози становила 89,9±3,6%,
специфічність – 38,2±8,3%, точність – 72,8±4,4%. При дискримінаційному
рівні 3,5 нг/мл одержано 65 істинно-позитивних, 11 істинно-негативних,
23 хибно-позитивних та 4 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА
становила 94,2±2,8%, специфічність – 32,4±8,0%, точність – 73,8±4,3%.

Обстежено 136 чоловіків віком 60 – 69 років. При дискримінаційному рівні
ПСА 4 нг/мл одержано 101 істинно-позитивний, 10 істинно-негативних, 19
хибно-позитивних та 6 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА в
діагностиці раку передміхурової залози становила 94,4±2,2%,
специфічність – 34,5±9,0%, точність – 81,6±3,3%. При дискримінаційному
рівні 4,5 нг/мл одержано 97 істинно-позитивних, 12 істинно-негативних,
17 хибно-позитивних та 10 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА
становила 90,7±2,8%, специфічність – 41,4±9,3%, точність – 80,1±3,4%.

Обстежено 96 чоловіків віком 70 – 79 років. При дискримінаційному рівні
ПСА 4 нг/мл одержано 73 істинно-позитивних, 6 істинно-негативних, 13
хибно-позитивних та 4 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА в
діагностиці раку передміхурової залози становила 94,8±2,5%,
специфічність – 31,6±10,9%, точність – 82,3±3,9%. При дискримінаційному
рівні 6,5 нг/мл одержано 67 істинно-позитивних, 9 істинно-негативних, 10
хибно-позитивних та 10 хибно-негативних висновків. Чутливість ПСА
становила 87,0±3,8%, специфічність – 47,4±11,8%, точність – 79,2±4,1%.

При врахуванні діапазону норми для різних вікових груп простатичний
специфічний антиген став більш селективним пухлинним маркером. У молодих
чоловіків та чоловіків середнього віку збільшилася чутливість методу,
але зменшилася специфічність. Рання діагностика захворювання у пацієнтів
цих вікових груп дозволяє провести радикальне лікування, поліпшити його
результати і якість життя пацієнтів. Проте, через зниження специфічності
проводяться невиправдані біопсії передміхурової залози. У чоловіків
літнього і старечого віку навпаки, підвищилася специфічність, але
знизилась чутливість.

Визначення фракцій простатичного специфічного антигену та
співвідношення: вільний ПСА/загальний ПСА. Визначення фракцій ПСА та
розрахунок співвідношення: вільний ПСА/загальний ПСА проводилиь з метою
підвищення чутливості і, особливо, специфічності методу. Більшість
дослідників вважають, що, в першу чергу, вільний простатичний
специфічний антиген необхідно визначати при значеннях загального ПСА в
межах “сірої зони”, тобто 4,1 – 10,0 нг/мл. Але при ДГПЗ рівень
загального ПСА може досягати 20,0 нг/мл і навіть перевищувати цю цифру.
Виходячи з цього, для виключення хибно-позитивних висновків вільний ПСА
визначали також при концентрації загального простатичного специфічного
антигену у межах 10,1 – 20,0 нг/мл. Зважаючи на те, що при рівнях ПСА
нижче 4,0 нг/мл не виключена наявність раку, проводили визначення
фракцій ПСА і у цих пацієнтів. Загалом визначення вільного простатичного
специфічного антигену проведено у 238 хворих. При рівнях загального ПСА
вище 20,0 нг/мл відразу виконували біопсію передміхурової залози. Було
розраховано показники діагностичної інформативності для значення
співвідношення вільний ПСА/загальний ПСА 0,15 та проведено співставлення
з аналогічними показниками при співвідношеннях 0,1 та 0,2, тобто з тими,
що найчастіше зустрічаються у наукових дослідженнях.

При співвідношенні вільного і загального ПСА нижче 0,15 при діагностиці
РПЗ одержали 108 істинно-позитивних, 102 істинно-негативних, 12
хибно-негативних та 16 хибно-позитивних результатів. Чутливість тесту
становила 90,0±2,7%, специфічність – 86,4±3,4%, точність – 88,2±2,1%.
При співвідношенні вільного і загального простатичного ПСА нижче 0,2 при
діагностиці раку передміхурової залози отримано 118 істинно-позитивних,
70 істинно-негативних, 2 хибно-негативних та 48 хибно-позитивних
результатів. Чутливість тесту становила 98,3±1,2%, специфічність –
59,3±4,5%, точність – 79,0±2,6%. В порівнянні з показником
співвідношення вільного і загального ПСА 0,15 чутливість діагностики
підвищилася на 8,3%. Разом з тим, суттєво знизився показник
специфічності – на 27,1%. При співвідношенні вільного і загального ПСА
нижче 0,1 при діагностиці РПЗ отримано 74 істинно-позитивних, 115
істинно-негативних, 46 хибно-негативних та 3 хибно-позитивних
результатів. Чутливість тесту становила 66,1±4,3%, специфічність –
97,5±1,4%, точність – 79,4±2,6%. В порівнянні з показником
співвідношення вільного і загального ПСА 0,15 чутливість діагностики
суттєво знизилася – на 23,9%. При цьому показник специфічності
підвищився на 11,1%.

При порівнянні показників діагностичної інформативності співвідношення
вільного і загального ПСА найбільш оптимальні показники чутливості,
специфічності і точності одержані при співвідношенні 0,15. Застосування
співвідношення вільного і загального ПСА дозволило значно підвищити
специфічність діагностики. Зважаючи на той факт, що при рівнях
загального ПСА нижче 2,5 нг/мл ні в одному випадку не було виявлено раку
передміхурової залози, рекомендуємо визначати вільний простатичний
специфічний антиген у пацієнтів віком до 50 років при концентрації
загального ПСА 2,5 – 20,0 нг/мл, а у пацієнтів старших вікових груп –
при концентрації загального ПСА 3,0 – 20,0 нг/мл. При концентрації
загального ПСА вище 20,0 нг/мл доброякісні процеси в передміхуровій
залозі зустрічаються рідко, тому невиправдано проводити додаткове
дослідження (визначення рівнів вільного ПСА) і розраховувати
співвідношення вільного і загального ПСА.

Променева діагностика раку передміхурової залози та місцевого
розповсюдження пухлини. Застосовували такі методи дослідження: пальцьове
ректальне дослідження – 420 хворих, трансректальне ультразвукове
дослідження – 420, енергетичне допплерівське картування – 98, імпульсна
допплерографія – 92, комп’ютерна томографія – 54, магнітно-резонансна
томографія – 56 хворих.

За результатами проведеного пальцьового ректального дослідження рак
передміхурової залози запідозрили у 182 хворих; чутливість методу
становила 60,3±2,8%. Таким чином, метод недостатньо чутливий для
діагностики РПЗ.

При проведенні ТРУЗД визначались: наявність патологічних осередків в
передміхуровій залозі та їх ехогенність; однорідність структури
осередків; локалізація осередків (периферична, центральна, перехідна
зона залози); форма раку (осередкова, дифузна); симетричність залози;
наявність локального вибухання, чіткість меж; наявність ехографічних
ознак екстракапсулярного поширення, ураження сім’яних пухирців,
проростання стінки сечового міхура, прямої кишки. Візуалізація ділянок
пухлинного ураження при проведенні ТРУЗД базувалася на різниці
ехогенності і ехографічної структури цих ділянок і неураженої паренхіми
залози. Найбільш характерною ознакою раку передміхурової залози було
зниження ехогенності. У наших спостереженнях з 302 хворих з
підтвердженим раком гіпоехогенні утворення візуалізувалися у 208 хворих
(68,9%). Проте зустрічалися також ізоехогенні (33 хворих), підвищеної
ехогенності (24 хворих) і змішані форми пухлин (37 хворих). Ізоехогенні
форми раку передміхурової залози виявлялися при ТРУЗД в режимі сірої
шкали тільки при запущених формах (у 10 хворих). В інших спостереженнях
в постановці діагнозу допомагали енергетичне допплерівське картування та
пункційна біопсія. У більшості випадків осередки раку були однорідними.
Рідко в них зустрічалися крапкові кальцинати, що розташовувалися
переважно усередині ураження (у наших спостереженнях – у 19 пацієнтів
(6,3%)). Найчастіше місцем появи ракової пухлини була периферична зона
передміхурової залози – 256 пацієнтів (84,8% всіх спостережень). Проте у
15,2% випадків рак розвивався у перехідних або центральній зоні
передміхурової залози. В переважній більшості випадків зустрічалася
осередкова форма – у 259 пацієнтів, що становить 85,5%. Проте, у 43
пацієнтів діагностована дифузна форма, що становить 14,5%.

Крім змін в паренхімі залози, враховували і інші ехографічні ознаки
злоякісного ураження, такі як: асиметрія органу, локальне вибухання, у
тому числі вибухання перипростатичної жирової смужки, нечіткість межі.
При прогресуванні процесу відзначалося поширення пухлинних ділянок
усередині залози, залучення в процес капсули, перипростатичної
клітковини і навколишніх органів. Враховуючи загальновідомий факт про
недостатню чутливість ТРУЗД в діагностиці пенетрації капсули та інвазії
в сім’яні пухирці, ми не ставили своїм завданнням вивчати дігностичну
ефективність методу для вирішення цих завдань. З цією метою
застосовували КТ та МРТ. Проте, виявлені явні ультразвукові ознаки
місцевого поширення процесу враховували при виборі тактики лікування
хворих. За даними ТРУЗД екстракапсулярне поширення пухлинного процесу
виявлено у 14 пацієнтів, ураження сім’яних пухирців – у 8, проростання
стінки сечового міхура – у 7, стінки прямої кишки – у 3 пацієнтів.

При проведенні ТРУЗД в режимі сірої шкали отримано 259
істинно-позитивних, 79 істинно-негативних, 43 хибно-негативних та 39
хибно-позитивних результатів в діагностиці раку передміхурової залози.
Чутливість методу становила 85,8±2,0%, специфічність – 66,9±4,3%,
точність – 80,5±1,9%. Причиною хибно-негативних висновків були
ізоехогенні пухлини (23 хворих), дифузна форма раку (9 хворих),
гіперехогенні структури у центральній та перехідній зонах, де рак
передміхурової залози зустрічається рідко (6 хворих), неоднорідна
структура утворень, що при низьких рівнях ПСА було розцінено як можливі
склеротичні зміни після попередніх запальних процесів в органі (5
хворих). Причиною хибно-позитивних висновків були гіпоехогенні
аденоматозні вузли, наявність дегенеративних змін при ДГПЗ (32 хворих),
гіпоехогенні утворення при загостренні хронічного простатиту (7 хворих).

Для підвищення чутливості і, особливо, специфічності ТРУЗД в режимі
сірої шкали проводили дослідження васкуляризації і гемодинаміки пухлини
за допомогою допплерівських методик. Для візуалізації судин
передміхурової залози, вивчення ангіоархітектоніки і характеру
васкуляризації пухлин використовували метод енергетичного
допплерівського картування. У режимі енергетичного допплерівського
картування отримували двовимірні та тривимірні зображення, виявляли зони
асиметрії васкуляризації, порівнювали симетричність васкуляризації і
ходу судин в обох частках залози й у виявлених вогнищах. Особливо цінним
виявився цей метод у випадках, коли в режимі сірої шкали при ТРУЗД не
виявлялися зміни, характерні для раку передміхурової залози. У 16
обстежених хворих з ізоехогенними пухлинами енергетичний допплер допоміг
встановити правильний діагноз. На відміну від нормальних судин, для
пухлинних судин за даними енергетичного допплерівського картування
характерна звивистість, патологічне розгалуження, переривчастість,
різний калібр, хаотичне розташування в зоні пухлини, сліпі кармани
замість кінцевих артеріол. Характер судинного рисунка у хворих на рак
передміхурової залози розцінювався як дезорганізований. При проведенні
енергетичного допплерівського картування отримано 52 істинно-позитивних,
37 істинно-негативних, 6 хибно-негативних та 3 хибно-позитивних
результатів в діагностиці первинної пухлини. Чутливість енергетичного
допплерівського картування становила 89,7±4,0%, специфічність –
92,5±4,2%, точність – 90,8±2,9%. У 6 хворих не виявлено змін
васкуляризації, характерних для раку передміхурової залози (причини
хибно-негативних висновків). Причинами хибно-позитивних висновків у 3
хворих було загострення хронічного простатиту, що при проведенні
енергетичного допплерівського картування дало картину васкуляризації,
подібну до раку.

При комплексному застосуванні трансректального ультразвукового
дослідження в режимі сірої шкали та енергетичного допплерівського
картування отримано 54 істинно-позитивних, 37 істинно-негативних, 4
хибно-негативних та 3 хибно-позитивних результатів в діагностиці раку
передміхурової залози. Чутливість комплексного застосування ТРУЗД в
режимі сірої шкали та енергетичного допплерівського картування становила
93,1±3,3%, специфічність – 92,5±4,2%, точність – 92,9±2,6%. Чутливість
діагностики при комплексному застосуванні обох методів підвищилася на
3,4%, але у 4 хворих пухлини виявлені тільки при проведенні біопсії.
Таким чином, відсутність змін при проведенні ТРУЗД і енергетичного
допплерівського картування не може повністю виключити наявність раку.
Доповнення трансректального УЗД в режимі сірої шкали енергетичним
допплерівським картуванням допомогло виявити ізоехогенні пухлини,
підвищити специфічність діагностики, що дозволяє у багатьох випадках
уникнути невиправданих біопсій передміхурової залози.

Гемодинаміку в інтрапростатичних судинах вивчали за допомогою імпульсної
допплерографії. У судинах пухлини та у симетричній ділянці залози
оцінювали характеристики допплерівського спектра. Визначали пікову
(максимальну) систолічну швидкість, мінімальну (кінцеводіастолічну)
швидкість кровотоку і розраховували індекс периферичного опору
(резистентності) – RI. Індекс резистентності у 59 обстежених хворих на
рак передміхурової залози в середньому становив 0,56±0,04 (в нормі –
0,65±0,04). Таким чином, відзначалось зниження індексу резистентності у
порівнянні з пацієнтами без патології передміхурової залози. У 33
обстежених хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози
відзначалось підвищення індексу резистентності у порівнянні з пацієнтами
без патології та хворими на рак простати; він становив 0,7±0,05. Проте,
різниця в значенні індексів резистентності для нормальної простати, раку
та ДГПЗ статистично недостовірна (р > 0,05). Тому індекс резистентності
не розглядали ізольовано, а лише в комплексі з іншими методами
обстеження хворих. Імпульсна допплерографія може мати лише допоміжне
значення в діагностиці і диференціальній діагностиці раку передміхурової
залози.

Променеву діагностику місцевого розповсюдження процесу з застосуванням
КТ та МРТ проводили, насамперед, у хворих з високими рівнями ПСА (40 –
50 нг/мл), з низькодиференційованими пухлинами, тобто у пацієнтів з
високим ризиком екстракапсулярного розповсюдження пухлини. Комп’ютерну
та магнітно-резонансну томографію проводили також у хворих, яким
планували виконувати радикальну простатектомію (для виключення місцевого
розповсюдження процесу).

При проведенні КТ у хворих на рак передміхурової залози виявлялися такі
зміни: дифузне або вогнищеве несиметричне збільшення залози; деформація
залози, нечіткість контурів, наявність у паренхімі залози вогнищ з
підвищеною чи зниженою оптичною щільністю, інвазія сім’яних пухирців,
зміна форми та кута між ними, облітерація жирового прошарку навкруги
сечового міхура і сім’яних пухирців, підвищення його оптичної щільності,
потовщення та нерівність стінки сечового міхура, інвазія пухлиною вічка
сечоводів. При діагностиці місцевого розповсюдження пухлини отримано 24
істинно-позитивних, 20 істинно-негативних, 7 хибно-негативних та 3
хибно-позитивних результатів. Чутливість КТ становила 77,4±7,5%,
специфічність – 87,0±7,2%, точність – 81,5±5,3%. Причинами
хибно-негативних висновків при проведенні КТ були інфільтрація стінки
прямої кишки, шийки сечового міхура, сім’яних пухирців, а також
екстракапсулярне поширення процесу. Причинами хибно-позитивних висновків
було асиметричне розширення просвітів сім’яних пухирців, обумовлене
непухлинним процесом. Отримані дані узгоджуються з даними літератури про
те, що КТ не завжди може надійно визначити екстракапсулярне поширення
процесу, особливо на мікроскопічному рівні.

При проведенні МРТ для оцінки екстракапсулярного поширення пухлини
використовували кілька критеріїв. Це такі як: випинання капсули залози,
“розрив” капсули пухлиною, пряме розповсюдження пухлини на
перипростатичну жирову клітковину, асиметрія нейросудинного пучка,
облітерація кута між прямою кишкою і передміхуровою залозою, інвазія
сім’яних пухирців, зміна форми та кута між ними, потовщення та
нерівність стінки сечового міхура, інвазія пухлиною вічка сечоводів. При
діагностиці місцевого розповсюдження процесу отримано 31
істинно-позитивний, 18 істинно-негативних, 5 хибно-негативних та 2
хибно-позитивних результатів. Чутливість магнітно-резонансної томографії
становила 86,1±5,8%, специфічність – 90,0±6,9%, точність – 87,5±4,4%.
Причинами хибно-негативних висновків при проведенні МРТ були
інфільтрація шийки сечового міхура та екстракапсулярне поширення
пухлини. Причинами хибно-позитивних висновків були дилатація і асиметрія
просвітів сім’яних пухирців, обумовлена непухлинним процесом.

Було проведено співставлення наявності місцевого поширення раку
передміхурової залози з рівнями ПСА в сироватці крові та ступенем
диференціювання пухлини (таблиця 2). В таблиці враховано результати
обстеження хворих з використанням КТ, МРТ, ТРУЗД та пальцьового
ректального дослідження.

Таблиця 2 – Наявність місцевого поширення раку передміхурової залози

в залежності від рівнів ПСА та ступеня диференціювання пухлини

Рівень ПСА в сироватці крові, нг/мл Кількість обстежених хворих
Наявність місцевого поширення раку передміхурової залози (кількість
хворих (%)) Ступінь диференціювання пухлин при наявності місцевого
поширення (кількість хворих)

до 10,0 26 6 (23,1) G3 – 4, G4 – 2

10,1 – 20,0 18 7 (38,9) G3 – 4, G4 – 3

20,1 – 50,0 45 37 (82,2) G2 – 12, G3 – 24, G4 – 1

50,1 і вище 53 49 (92,5) G2 – 23, G3 – 26

При концентрації простатичного специфічного антигену нижче 20,0 нг/мл
екстракапсулярне поширення пухлини виявили тільки у хворих з
низькодифереційованими пухлинами. З підвищенням концентрації ПСА різко
зростає вірогідність місцевого поширення процесу. Спостерігається
статистично достовірна різниця в наявності місцевого поширення процесу у
пацієнтів з концентраціями ПСА нижче 20 нг/мл та при рівнях ПСА, що
перевищують цю величину (p 0,05).

Променева діагностика метастазів в скелет. Для діагностики метастазів в
скелет використовували такі методи дослідження: остеосцинтиграфію з
фосфатними сполуками, міченими технецієм – у 106 хворих, однофотонну
емісійну комп’ютерну томографію – у 106, рентгенографію – у 75,
магнітно-резонансну томографію – у 52, сцинтиграфію з 99mТс(V)DMSA – у
10 хворих.

Діагностику метастазів в скелет при виявленій пухлині передміхурової
залози здійснювали при наявності больового синдрому, при високих рівнях
ПСА, а також у хворих з низькодиференційованими пухлинами. Обстеження
хворих розпочинали з остеосцинтиграфії з фосфатними сполуками, міченими
технецієм (через 3 години після ін’єкції 500 – 600 МБк РФП). При
проведенні планарних досліджень віддавали перевагу скануванню всього
скелету. Рівень накопичення препарата 170% і вище вважали ознакою
наявності метастазів. ОФЕКТ виконували відразу після завершення
планарного дослідження. При проведенні остеосцинтиграфії отримано 50
істинно-позитивних, 31 істинно-негативний, 18 хибно-позитивних та 7
хибно-негативних висновків. Чутливість остеосцинтиграфії становила
87,7±4,4%, специфічність – 63,3±6,9%, точність – 76,4±4,1%. При
проведенні ОФЕКТ отримано 54 істинно-позитивних, 31 істинно-негативний,
18 хибно-позитивних та 3 хибно-негативних висновків. Чутливість ОФЕКТ
становила 94,7±3,0%, специфічність – 63,3±6,9%, точність – 80,2±3,9%.
Причини хибно-негативних висновків наступні. При проведенні планарної
сцинтиграфії не виявлено метастазів у 4 хворих, у яких правильний
діагноз допомогла встановити ОФЕКТ. У цих хворих розміри метастазів були
менше 1 см і не відрізнялись високими рівнями гіперфіксації РФП. У трьох
хворих дрібні літичні метастази не виявили ні планарні дослідження, ні
однофотонна емісійна комп’ютерна томографія. Осередки підвищеного
накопичення РФП, що є причинами хибно-позитивних висновків, були
обумовлені: артритами (7 хворих), артрозами (5 хворих), спондилітом (2
хворих), травматичним ушкодженнями (переломами) в анамнезі (4 хворих).

Рентгенографію скелета виконали у 75 хворих. Рентгенографія виявила
метастази лише у 37 з 57 хворих. Чутливість метода становила 64,9±6,3%,
що підтверджує літературні дані про недостатню чутливість рентгенографії
в діагностиці кісткових метастазів. МРТ застосовували, насамперед, при
виявленні на сцинтиграмах поодиноких вогнищ гіперфіксації
радіофармпрепарату (встановлення дегенеративних змін, диференціальна
діагностика доброякісних та злоякісних процесів), при негативних
результатах радіонуклідних методів при локальних болях в скелеті, при
різнонаправлених результатах рентгенографії та остеосцинтиграфії. На
МРТ-зображеннях метастази в кістках мали вигляд утворень неправильної
форми з нерівними і нечіткими контурами і хвилястою поверхнею. Для
остеобластичних метастазів було характерним зниження сигналу як на Т1-,
так і на Т2-зважених зображеннях по відношенню до неураженої кісткової
тканини. При остеолітичних метастазах відзначалося зниження сигналу на
Т1- та підсилення на Т2-зважених зображеннях. При проведенні МРТ
отримано: 35 істинно-позитивних, 13 істинно-негативних, 3
хибно-негативних та 1 хибно-позитивний висновок. Чутливість МРТ в
діагностиці метастатичного ураження скелету становила 92,1±4,4%,
специфічність – 92,9±7,1%, точність – 92,3±3,7%.

При співставленні радіонуклідних методів та МРТ виділили кілька
варіантів.

Співпадання даних МРТ та радіонуклідних досліджень – 33 хворих.

МРТ не виявила метастазів, остеосцинтиграфія та ОФЕКТ діагностували
метастатичне ураження – 3 хворих.

Сцинтиграфічно та за допомогою ОФЕКТ метастази не виявлялися, МРТ
виявила дрібні літичні метастази – 2 хворих.

За допомогою МРТ проведено диференціальну діагностику запальних,
дегенеративно-дистрофічних процесів в скелеті – 14 хворих.

Було проведено співставлення результатів променевих методів дослідження
скелету з рівнями ПСА в сироватці крові та ступенем диференціювання
пухлини у нелікованих хворих (таблиця 4).

Таблиця 4 – Наявність метастазів у скелеті

в залежності від рівнів ПСА та ступеня диференціювання пухлини

Рівень ПСА в сироватці крові, нг/мл Кількість обстежених хворих
Наявність метастазів в скелеті (кількість хворих (%)) Ступінь
диференціювання пухлин при наявності метастазів в скелеті (кількість
хворих)

до 20,0 27 0 (0) –

20,1 – 50,0 18 6 (33,3) G2 – 1, G3 – 2, G4 – 3

50, 1 – 100,0 35 26 (74,3) G2 – 10, G3 – 15, G4 – 1

100,1 і вище 26 25 (96,2) G2 – 14, G3 – 11

Метастазів у скелеті у пацієнтів з рівнями ПСА нижче 20,0 нг/мл не
виявлено. Вірогідність виявлення метастазів у скелеті зростала з
підвищенням концентрації ПСА. При цьому слід відзначити, що при
концентрації простатичного специфічного антигену нижче 50,0 нг/мл
метастази в скелеті у 5 з 6 хворих виявили тільки при низьких ступенях
диференціювання пухлин. Звертає на себе увагу той факт, що у жодного
пацієнта з високим ступенем диференціації пухлини (G1) не виявлено
метастазів в скелеті. Таким чином, у нелікованих хворих рівні ПСА можуть
бути орієнтиром для відбору хворих на дослідження скелету. При
концентрації ПСА нижче 20,0 нг/мл дослідження скелету можна не проводити
у хворих при відсутності болей в кістках. Дослідження скелету
обов’язкове у всіх пацієнтів незалежно від клінічної симпоматики при
рівнях простатичного специфічного антигену вище 50 нг/мл, а особливо –
вище 100 нг/мл. Спостерігається статистично достовірна різниця в
наявності метастазів в скелеті у пацієнтів з концентраціями ПСА нижче 50
нг/мл та при перевищенні цієї величини (p
0,05).

E

o

6dZ

yyyy

?l?0??&?

?l?0??&?

?l?0??&?

ph

O

\

$

$

O

$

O

$

$

O

$

O

$

$

O

yyyy

O

$If`„a$§kdA

$

$

O

$

O

$

$

¬

¤

o

¬

¤

o

¬

¤

o

¬

¤

o

S

$

«

S

«

S

«

S

«

S

$

$

$

m

µ

m

µ

m

µ

m

µ

нні радіонуклідної та медикаментозної терапії; етапність лікування; не
протиставлення, а поєднання як традиційних, так і нових
радіофармпрепаратів та медикаментозних засобів; застосування
цитопротектора етіола, який дозволяє частково нівелювати токсичність
РФП, особливо мієлотоксичність 32Р; не протиставлення, а при
необхідності поєднання радіонуклідно-медикаментозного лікування з
дистанційною променевою терапією.

Було проведено аналіз ефективності лікування хворих на рак
передміхурової залози з множинними метастазами в скелет за
запропонованим способом, який включає два етапи. На I етапі проводили
радіонуклідно-медикаментозну терапію з використанням радіофармпрепарата
32Р у формі двозаміщеного фосфату натрію (Na2H32PO4). Сумарна активність
РФП складала 400 – 450 МБк; його вводили перорально у два прийоми з
інтервалом у 7 днів, разова активність становила 200 – 225 МБк. За 15
хвилин до прийому кожної лікувальної активності 32Р, з метою
селективного захисту здорових тканин від цитотоксичної дії іонізуючого
випромінювання, хворому вводили внутрішньовенно 500 мг етіолу
(аміфостину). При наявності вираженого локального больового синдрому
додатково до радіонуклідного впливу проводили курс телегамматерапії в
сумарній дозі 30 – 35 Гр (15 – 20 сеансів, лікувальними фракціями по 2 –
3 Гp). Медикаментозна терапія включала в себе: андрокур (ципротерона
ацетат) – по 50 мг (1 таблетці) 2 рази на день на протязі 3,5 місяців (у
хворих попередньо виконана двобічна орхіектомія), бонефос – 6% розчин
(клодронат натрію) – по 5,0 мл внутрішньовенно крапельно в 500 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози на протязі 5
днів, потім по 800 мг (2 капсули) 2 рази на день (сумарно в день 1600
мг) на протязі 100 днів. Тривалість I етапу лікування становила близько
4,5 місяців.

На II етапі проводили радіонуклідно-медикаментозну терапію з
використанням РФП 89Sr у формі стронцію хлориду, який вводили
внутрішньовенно одномоментно активністю 150 МБк. За 15 хвилин до
ін’єкції 89Sr-хлориду хворому вводили внутрішньовенно 500 мг етіолу
(аміфостину). При наявності вираженого локального больового синдрому
проводили додатково до радіонуклідного впливу курс телегамматерапії в
сумарній дозі 30 – 35 Гр (15 – 20 сеансів, лікувальними фракціями по 2 –
3 Гp). Медикаментозна терапія включала в себе: касодекс (бікалутамід) –
по 50 мг (1 таблетці) 1 раз на день на протязі 6 місяців, зомету
(золендронову кислоту) – по 4 мг внутрішньовенно крапельно в 50 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду 1 раз на місяць; на курс лікування –
6 введень препарату, кальцемін – по 1 таблетці 2 рази на день на протязі
6 місяців. Тривалість II етапу лікування – близько 6,5 місяців.

Всього запропонованим способом проліковано 27 хворих. У 10 хворих
радіонуклідно-медикаментозне лікування доповнили дистанційною променевою
терапією. Оцінку ефективності лікування і якості життя пацієнтів
проводили за допомогою інструментальних методів (остеосцинтиграфія,
ОФЕКТ з фосфатами, міченими технецієм – у всіх 27 хворих, за допомогою
МРТ – у 12 хворих), визначення концентрації ПСА у всіх хворих, а також
за шкалою Карновського та бальною системою аналгезуючого ефекту і болю.
Критерієм ефективності лікування при проведенні в динаміці
радіонуклідних досліджень скелету вважали зниження на сцинтиграмах та
томограмах рівнів накопичення РФП та зменшення кількості осередків з
гіперфіксацією препарату. Критерієм ефективності лікування при
проведенні МРТ-досліджень вважали підвищення інтенсивності сигналу на
Т1-зважених зображеннях. Ефект лікування оцінювали як добрий при 60 –
100% за шкалою Карновського, 0 – 1 бал згідно з бальною системою
аналгезуючого ефекту і болю; частковий – при 40 – 60% за шкалою
Карновського, 2 – 3 бали згідно з бальною системою аналгезуючого ефекту
і болю; без ефекту – при 10 – 40% за шкалою Карновського, 4 бали згідно
з бальною системою аналгезуючого ефекту і болю.

До початку лікування якість життя становила: у 16 хворих – 30% за шкалою
Карновського, 4 бали згідно з бальною системою аналгезуючого ефекту і
болю, у 11 хворих – відповідно 40% та 3 бали. Після двох етапів
поєднаної радіонуклідно-медикаментозної терапії у 24 із 27 хворих
(88,9%) досягнуто доброго ефекту лікування. Якість життя зросла до 60 –
90% за шкалою Карновського та 0 – 1 балів згідно з бальною системою
аналгезуючого ефекту і болю. 60% за шкалою Карновського та 1 бал
досягуто у 6 хворих, 70% та 1 бал – у 9 хворих, 80% та 1 бал – у 7
хворих, 90% та 0 балів – у 2 хворих. На сцинтиграмах та на емісійних
томограмах у 24 хворих зменшилася інтенсивність накопичення
радіофармпрепарату та кількість осередків з гіперфіксацією РФП. При
проведенні МРТ на Т1-зважених зображеннях відзначалось деяке підвищення
інтенсивності сигналу. Проте слід сказати, що повної резорбції
метастазів, на можливість якої вказують деякі автори, нами, за даними
МРТ, виявлено не було. Після закінчення лікування відзначалась
нормалізація концентрації ПСА.

У 3 хворих досягнуто часткового ефекту. Якість життя зросла у одного
хворого з 30% до 50% за шкалою Карновського (з 4 до 2 балів). На
сцинтиграмі не відзначалось зменшення кількості метастатичних осередків,
інтенсивність накопичення РФП в метастазах зменшилася на 10 – 20%.
Рівень ПСА зменшився, але не нормалізувався. У 2 хворих якість життя
зросла з 30% до 40% за шкалою Карновського (з 4 до 3 балів). На
сцинтиграмах не відзначалось зменшення кількості метастатичних
осередків, інтенсивність накопичення РФП в метастазах зменшилася не
більше ніж на 10 – 15% або залишалась без змін. Рівень ПСА залишався
високим.

Досягнуто більш тривалої безбольової ремісії (до 10 – 12 міс.), ніж при
одноразовому самостійному введенні радіофармпрепаратів (4 – 6 міс.).
Саме у пролікованих хворих відзачаються найкращі показники за всіма
параметрами: якість життя, тривалість безбольової ремісії, рухова
активність, відсутність патологічних переломів та інших ускладнень,
найжахливішим з яких є компресія спинного мозку при метастазах в хребет.
Тільки 3 з 27 пацієнтів (11,1%) померли від генералізації процесу.

Променеві методи в оцінці ефективності лікування первинної пухлини та
метастазів. Динамічне спостереження за хворими. Оцінку регресії
первинної пухлини проводили за критеріями RECIST (Response Evaluation
Criteria in Solid Tumors) – критеріями оцінки регресії солідних пухлин.
Ці критерії є “новим стандартом” оцінки регресії в порівнянні з
критеріями ВООЗ. Згідно з критеріями RECIST відповідь пухлини на
лікування розцінюється: повна регресія – зникнення всіх пухлинних
осередків; часткова регресія – зменшення на 30% суми довгих діаметрів
пухлинних осередків; прогресування – збільшення на 20% суми довгих
діаметрів пухлинних осередків або поява нового осередка (осередків);
стабілізація – недостатнє зменшення пухлини для кваліфікації часткової
регресії чи недостатнє збільшення пухлини для кваліфікації
прогресування.

Для оцінки ефективності лікування первинної пухлини застосовували
пальцьове ректальне дослідження, визначення рівнів ПСА та ТРУЗД. У
хворих, що отримували гормональну терапію при невідповідності рівнів ПСА
клінічним даним та/або променевим методам візуалізації проводили
визначення рівнів маркерів агресивності пухлинного процесу – тканинного
поліпептидного специфічного антигену (в нормі – до 80 Од/л) або
тимідинкінази (в нормі – 0 – 5 Од/л). При проведенні пальцьового
ректального дослідження визначали динаміку розмірів простати, рухливість
залози. При ефективному лікуванні відзначалось деяке зменшення розмірів
передміхурової залози. Проте, більш важливими критеріями є наявність чи
відсутність пухлинних осередків в залозі та їх розміри. Контроль за
допомогою пальцьового ректального дослідження за наявністю чи
відсутністю окремих вузлів у залозі не завжди можливий із-за
недостатньої чутливості методу, а також при дифузних формах раку. Крім
того, пальцьове ректальне дослідження непридатне для оцінки регресії
пухлини за критеріями RECIST із-за неможливості точного визначення
динаміки розмірів пухлинних осередків. При оцінці ефективності лікування
основними ультразвуковими критеріями були: наявність чи відсутність
виявлених до початку лікування пухлинних осередків, динаміка їх
розмірів, зміна ехогенності пухлинних вузлів. При ефективному лікуванні
відзначалось зникнення пухлинних осередків (при повній регресії),
зменшення розмірів пухлини та підвищення її ехогенності.

Критерієм радикальності простатектомії вважали зниження рівнів
простатичного специфічного антигену до мінімальних значень – 0,1 нг/мл і
нижче, а також стійкі низькі рівні ПСА при динамічному спостереженні за
пацієнтами. Критерієм ефективності променевої терапії, гормонотерапії та
комплексного лікування (променевої та гормонотерапії) вважали зниження
рівнів ПСА через 3 місяці після початку лікування не менше ніж на 50%
від попередньої концентрації та подальше поступове їх зниження до
нормальних величин чи стабільних мінімальних рівнів, які можуть
перевищувати концентрацію ПСА 4,0 нг/мл, але у хворих при цьому не
виявляються ознаки подальшого росту пухлини чи генералізації процесу.
Критерієм ефективності лікування вважали також зниження до нормальних
величин рівнів маркерів агресивності пухлинного процесу.

Оцінку ефективності променевого та гормонального лікування метастазів в
лімфатичних вузлах оцінювали за допомогою позитивної лімфосцинтиграфії,
ОФЕКТ та КТ. При ефективному лікуванні відзначалося зниження
інтенсивності накопичення радіофармпрепарату при проведенні позитивної
лімфосцинтиграфії та ОФЕКТ, зменшення розмірів лімфатичних вузлів за
даними КТ. Відзначалася кореляція між даними інструментальних методів та
рівнями ПСА і маркерами агресивності пухлинного процесу.

Динамічне спостереження за хворими проводили згідно з запропонованими
рекомендаціями з визначенням рівнів ПСА та з застосуванням при
необхідності методів променевої діагностики.

Радикальність простатектомії констатовано у всіх 26 обстежених
пацієнтів. При динамічному спостереженні у двох хворих виявлено
локальний рецидив та у двох – метастази в скелет.

При оцінці ефективності променевої терапії в самостійному варіанті
лікування (43 хворих) через 6 місяців від початку лікування повна
регресія пухлини констатована у 10 хворих (23,3%), часткова регресія – у
26, стабілізація процесу – у 4, прогресування – у трьох. При динамічному
спостереженні у трьох хворих виявлено генералізацію процесу (ураження
скелету, лімфатичних вузлів та правої легені), та у двох – місцевий
рецидив, причому у одного хворого з екстракапсулярним ростом, що чітко
визначалось при проведенні ТРУЗД.

Контроль за ефективністю комплексного лікування (променева та
гормональна терапія) проведено у 35 хворих. Одночасно з променевим
лікуванням хворі отримували нестероїдний антиандроген флуцином по 250 мг
3 рази на добу. Через 6 місяців після початку лікування повна регресія
пухлини констатована у 11 хворих (31,4%), часткова регресія – у 20,
стабілізація процесу – у 3, прогресування – у одного. Ефективність
лікування метастазів в лімфатичних вузлах констатовано у 32 хворих (у 5
– за даними КТ та у 27 – за даними радіонуклідних методів дослідження).
У трьох хворих за даними позитивної лімфосцинтиграфії відзначалась
неефективність лікування. При динамічному спостереженні у одного хворого
виявили генералізацію процесу (ураження скелету), та у одного хворого –
місцевий рецидив.

Контроль за ефективністю гормональної терапії проведено у 45 хворих.
Хворим проводили інтермітуючу максимальну андрогенну блокаду за однією
із схем: золадекс 3,6 мг підшкірно в передню черевну стінку 1 раз в 28
днів та флуцином по 250 мг 3 рази на добу (26 хворих), диферелін 3,75 мг
внутрішньом’язово та флуцином по 250 мг 3 рази на добу (19 хворих).
Перший курс лікування тривав 6 місяців. Через 3 місяці від початку
проведення максимальної андрогенної блокади рівні ПСА знизилися на 50% і
більше у 43 з 45 хворих (95,6%), нормалізувалися у 36 з 45 хворих
(80,0%). Було проведено співставлення рівнів ПСА та маркерів
агресивності пухлинного процесу в сироватці крові. У 36 хворих визначали
рівні як тканинного поліпептидного специфічного антигену, так і
тимідинкінази, у 9 хворих – тільки рівні тимідинкінази. Рівні маркерів
агресивності пухлинного процесу у двох хворих зі зниженням ПСА менше,
ніж на 50% від вихідного рівня залишалися підвищеними, що вказувало на
недостатню відповідь пухлини на андрогенну деприваційну терапію. Загалом
рівні тимідинкінази залишалися підвищеними у 15 з 45 обстежених хворих,
в тому числі і у 6 хворих, у яких рівні ПСА нормалізувалися. Рівні
тканинного поліпептидного специфічного антигену залишалися підвищеними у
10 з 36 обстежених хворих, в тому числі і у 6 хворих, у яких рівні ПСА
нормалізувалися. Відзначалося повне співпадання результатів аналізу
рівнів тканинного поліпептидного специфічного антигену та тимідинкінази,
тобто результати були однонаправлені. Через 6 місяців від початку
лікування рівні ПСА нормалізувалися у 40 з 45 хворих (88,9%). У 5 хворих
рівні ПСА знизилися більше, ніж на 80% від концентрації, яка була
зафіксована до початку лікування. Як і через 3 міс. після початку
лікування, у 36 хворих визначали рівні як тканинного поліпептидного
специфічного антигену, так і тимідинкінази, у 9 хворих – тільки рівні
тимідинкінази. Рівні маркерів агресивності пухлинного процесу були
підвищені лише у двох хворих (у тих хворих, у яких рівні ПСА знизилися
менше, ніж на 50% через 3 міс. від початку лікування). Це дало змогу
зробити висновок про достатньо повну відповідь пухлини та регіонарних
метастазів на максимальну андрогенну блокаду у переважної більшості
пацієнтів.

Через 6 місяців після початку лікування повна регресія пухлини
констатована у 5 хворих (11,1%), часткова регресія у 25 (55,6%) хворих,
стабілізація процесу – у 15 (33,3%), прогресування не виявлено у жодного
з пацієнтів. Ефективність лікування регіонарних метастазів констатована
у 27 з 29 хворих (у 13 – за даними КТ та у 14 – за даними
радіонуклідного дослідження). У двох хворих за даними позитивної
лімфосцинтиграфії виявлено неефективність лікування метастазів в
лімфатичних вузлах. За період спостереження за хворими на протязі від 2
до 3 років гормонорезистентність виявлена у 9 хворих (20,0%).
Характерними ознаками розвитку гормонорезистентності були: наростання на
фоні лікування рівнів простатичного специфічного антигену на 50% і вище
від мінімальних рівнів і при цьому поява нових симптомів захворювання з
погіршенням якості життя, прогресування первинної пухлини чи поява нових
метастатичних вогнищ. У 6 хворих діагностовано множинні метастази в
скелеті, у двох – метастатичне ураження лімфатичних вузлів та у одного
хворого констатовано прогресування первинної пухлини (за даними
пальцьового ректального дослідження та ТРУЗД).

У хворих після радикальної простатектомії рекомендуємо проводити
наступні дослідження:

визначення рівнів простатичного специфічного антигену в сироватці крові:
1 раз на 3 міс. протягом першого року після операції, потім – 1 раз на 6
міс.;

при стабільному підвищенні післяопераційного рівня ПСА мінімум в 2 рази
хворому необхідно виконати в першу чергу остеосцинтиграфію для виявлення
метастазів в скелет;

при позитивних результатах остеосцинтиграфії інших досліджень можна не
виконувати і призначати гормональну терапію або поєднану
радіонуклідно-медикаментозну терапію (при наявності інших пухлинних
осередків також показано призначення гормональної терапії);

при негативних результатах остеосцинтиграфії проводять діагностику
локального рецидиву (пальцьове ректальне дослідження, ТРУЗД);

при відсутності локального рецидиву проводять пошуки віддалених
метастазів, насамперед в легенях, та інших органах за показаннями) з
використанням променевих методів дослідження;

при відсутності будь-яких виявлених змін за хворим встановлюють
спостереження з визначенням рівнів ПСА та повторним обстеженням через 3
місяці з використанням методів променевої діагностики.

У хворих після променевої терапії для контролю за ефективністю лікування
та при динамічному спостереженні рекомендуємо проводити наступні
дослідження:

визначення рівнів простатичного специфічного антигену в сироватці крові
1 раз на 3 міс. протягом першого року, потім – 1 раз на 6 міс.;

підвищення рівня ПСА після попереднього стабільного зниження потребує
виконання остеосцинтиграфії для пошуку метастазів в скелет;

при позитивних результатах остеосцинтиграфії додаткових досліджень можна
не виконувати і призначати гормональну терапію або поєднану
радіонуклідно-медикаментозну терапію;

при негативних результатах остеосцинтиграфії проводять діагностику
локального рецидиву (пальцьове ректальне дослідження, ТРУЗД) або
метастатичного ураження лімфовузлів (КТ, МРТ, ОФЕКТ);

при відсутності локального рецидиву та ураження лімфатичних вузлів
проводять пошуки віддалених метастазів, насамперед в легенях та інших
органах з використанням променевих методів дослідження;

при відсутності будь-яких виявлених змін за хвориим встановлюють
спостереження з визначенням рівнів ПСА та повторним обстеженням через 3
місяці з використанням методів променевої діагностики.

У хворих після комплексного лікування (променевої та гормональної
терапії) для контролю за ефективністю лікування та при динамічному
спостереженні рекомендуємо проводити наступні дослідження:

визначення рівнів простатичного специфічного антигену в сироватці крові
1 раз на 3 міс. протягом першого року, потім – 1 раз на 6 міс.;

при невідповідності рівнів ПСА клінічним даним та/або променевим методам
візуалізації проводять визначення рівнів тканинного поліпептидного
специфічного антигену або тимідинкінази;

підвищення рівня ПСА після попереднього стабільного зниження потребує
виконання остеосцинтиграфії для пошуку метастазів в скелет;

при позитивних результатах остеосцинтиграфії додаткових досліджень можна
не виконувати і призначати максимальну андрогенну блокаду або поєднану
радіонуклідно-медикаментозну терапію;

при негативних результатах остеосцинтиграфії проводять діагностику
локального рецидиву (пальцьове ректальне дослідження, ТРУЗД), рецидиву в
лімфатичних вузлах чи появу нових метастатичних осередків в лімфовузлах
(КТ, МРТ, ОФЕКТ);

при відсутності локального рецидиву та ураження лімфатичних вузлів
проводять пошуки віддалених метастазів, насамперед в легенях;

при відсутності будь-яких виявлених змін за хворими встановлюють
спостереження з визначенням рівнів ПСА та маркерів агресивності
пухлинного процесу і повторним обстеженням через 3 місяці з
використанням методів променевої діагностики.

У хворих, яким проводиться гормональна терапія, рекомендуємо проводити
наступні дослідження:

визначення рівнів ПСА в сироватці крові, розпочинаючи з третього місяця
від початку лікування – 1 раз на 3 міс. Визначення рівнів ПСА бажано
комбінувати з маркерами агресивності пухлинного процесу – тканинним
поліпептидним специфічним антигеном або тимідинкіназою;

при наростанні на фоні лікування після попереднього стабільного зниження
рівня ПСА хворому необхідно виконати остеосцинтиграфію для пошуку
метастазів в скелет, а також провести діагностику локального рецидиву
(пальцьове ректальне дослідження, ТРУЗД) та метастазів в лімфовузлах
(КТ, МРТ, ОФЕКТ);

при відсутності метастазів в скелеті, локального рецидиву та ураження
лімфатичних вузлів проводять пошуки віддалених метастазів в легенях та
інших органах з використанням променевих методів дослідження;

при відсутності будь-яких виявлених змін за допомогою методів
візуалізації за хворим встановлюють спостереження з призначенням
діагностичних обстежень відповідно до клінічної симптоматики.
Прогресування захворювання є показанням для проведення другої лінії
гормонотерапії.

Наводимо алгоритми діагностики раку передміхурової залози та при підозрі
на метастатичне ураження скелету.

Алгоритм діагностики раку передміхурової залози

Алгоритм обстеження хворих з підозрою на метастатичне ураження скелету

ВИСНОВКИ

Ефективна діагностика первинної пухлини, регіонарних та віддалених
метастазів у хворих на рак передміхурової залози в значній мірі
забезпечується променевими методами дослідження, які за основними
параметрами інформативності дозволяють суттєво впливати на раннє
виявлення захворювання, вибір оптимальної тактики лікування та
моніторингу.

Простатичний специфічний антиген – чутливий, але недостатньо специфічний
тест в діагностиці раку передміхурової залози. Для підвищення
специфічності ПСА рекомендується визначати співвідношення вільний
ПСА/загальний ПСА. При показнику співвідношення вільного і загального
простатичного специфічного антигену 0,15 і нижче чутливість тесту в
діагностиці раку складає 90,0±2,7%, специфічність – 86,4±3,4%, точність
– 88,2±2,1%.

Застосування вікових норм ПСА по різному впливає на параметри
інформативності, а саме – підвищує чутливість діагностики раку
передміхурової залози у чоловіків молодого і середього віку, одночасно
знижуючи специфічність; у чоловіків похилого та старечого віку знижує
чутливість діагностики, одночасно підвищуючи специфічність.

Оптимальною тактикою в діагностиці раку передміхурової залози є
застосування вікових норм ПСА у молодих чоловіків, зниження
дискримінаційного рівня загального ПСА до 3 нг/мл при одночасному
визначенні (при концентрації загального до 20 нг/мл) вільного ПСА та
розрахунку показника вільний ПСА/загальний ПСА для підвищення
специфічності діагностики та зниження кількості невиправданих біопсій.

ТРУЗД в режимі сірої шкали – доступний та високоефективний метод у
візуалізації пухлин передміхурової залози. Чутливість методу в
діагностиці раку передміхурової залози становить 85,8±2,0%,
специфічність – 66,9±4,3%, точність – 80,5±1,9%. Для підвищення
специфічності методу та для візуалізації ізоехогенних пухлин
застосовують енергетичне допплерівське картування (його чутливість –
89,7±4,0%, специфічність – 92,5±4,2%, точність – 90,8±2,9%). При
комплексному застосуванні обох методів чутливість становить 93,1±3,3%,
специфічність – 92,5±4,2%, точність – 92,9±2,6%.

Для діагностики екстракапсулярного поширення пухлини необхідно
застосовувати КТ або МРТ. Показники чутливості, специфічності та
точності для КТ відповідно 77,4±7,5%, 87,0±7,2%, 81,5±5,3%; для МРТ –
86,1±5,8%, 90,0±6,9%, 87,5±4,4%. В порівнянні з КТ магнітно-резонансна
томографія краще диференціює м’якотканинні структури малого тазу,
виявляє в них патологічні зміни, має вищі показники діагностичної
ефективності.

Для діагностики метастазів в регіонарні лімфатичні вузли доцільно
застосовувати КТ, МРТ та ОФЕКТ. Показники чутливості, специфічності та
точності для КТ складають відповідно 87,1±6,0%, 87,0±7,2%, 87,0±4,6%,
для МРТ – 87,9±5,7%, 87,0±7,2%, 87,5±4,4%, для ОФЕКТ – 87,0±5,0%,
86,4±7,5%, 86,8±4,1%. Ультразвукове дослідження має недостатню
чутливість, тільки позитивні результати УЗД мають діагностичне значення;
негативні слід розглядати як сумнівні і доповнювати їх більш чутливими
методами.

Найбільш чутливими методами діагностики метастазів в скелет є ОФЕКТ з
фосфатами, міченими технецієм, та МРТ. Чутливість однофотонної емісійної
комп’ютерної томографії в діагностиці метастатичного ураження скелету
становить 94,7±3,0%, специфічність – 63,3±6,9%, точність – 80,2±3,9%.
Для МРТ ці показники становлять відповідно 92,1±4,4%, 92,9±7,1%,
92,3±3,7% .

Перевагами радіонуклідних методів дослідження кісткової системи є висока
чутливість та можливість за короткий проміжок часу одержати зображення
всього скелету. Недостатня специфічність остеосцинтиграфії та ОФЕКТ
обумовлює необхідність доповнювати дослідження магнітно-резонансною
томографією.

Діагностику екстракапсулярного поширення пухлини та регіонарного
метастазування необхідно здійснювати, насамперед, у хворих, яким
планують радикальну простатектомію, та у хворих з підвищеним ризиком
розповсюдженості процесу (ПСА > 20 нг/мл, низькодиференційовані
пухлини). Променеві методи дослідження скелету у нелікованих хворих
незалежно від наявності клінічної симптоматики необхідно проводити при
рівнях ПСА 50 нг/мл і вище. При рівнях ПСА нижче 20 нг/мл дослідження
скелету здійснювати недоцільно (проводять тільки при наявності клінічної
симптоматики для уточнення характеру процесу).

При лікуванні первинної пухлини контроль за ефективністю лікування
необхідно здійснювати за допомогою пальцьового ректального дослідження,
ТРУЗД та визначення рівнів ПСА. Контроль ефективності лікування
регіонарних та віддалених метастазів (в скелет) оптимально здійснювати
за динамікою накопичення радіофармпрепаратів в комплексі з визначенням
рівнів ПСА. Для оцінки ефективності лікування кісткових метастазів може
застосовуватись і МРТ.

ПСА застосовують для оцінки радикальності простатектомії, ефективності
променевої та гормональної терапії. При проведенні гормональної терапії
необхідно здійснювати контроль за ефективністю лікування з визначенням
рівнів ПСА та маркерів агресивності пухлинного процесу (тканинного
поліпептидного специфічного антигену або тимідинкінази).

При динамічному спостереженні за хворими поряд з клінічними оглядами
хворого обов’язковим є визначення рівнів ПСА. При ознаках прогресування
захворювання застосовують променеві методи візуалізації (для діагностики
та уточнення процесу у відповідних органах і системах).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У хворих на рак передміхурової залози рекомендуємо застосовувати такі
дослідження.

Діагностика первинної пухлини:

пальцьове ректальне дослідження;

визначення в сироватці крові рівнів простатичного специфічного антигену.
Забір крові для визначення рівнів ПСА необхідно проводити перед
пальцьовим ректальним дослідженням для виключення хибнопозитивних
висновків. Оптимальною тактикою в діагностиці раку передміхурової залози
є застосування вікових норм ПСА у чоловіків до 50 років, зниження
дискримінаційного рівня загального ПСА до 3 нг/мл при одночасному
визначенні (при концентрації загального до 20 нг/мл) вільного ПСА та
розрахунку показника вільний ПСА/загальний ПСА.

трансректальне ультразвукове дослідження в режимі сірої шкали,
енергетичне допплерівське картування (для діагностики ізоехогенних
пухлин, при сумнівних результатах ТРУЗД в режимі сірої шкали та для
підвищення його специфічності);

біопсія виявлених патологічних осередків або мультифокальна біопсія при
відсутності змін при пальцьовому ректальному дослідженні чи
ультразвуковому досліжденні при підвищених рівнях ПСА. Визначення при
гістологічному дослідженні ступеню диференціювання пухлини.

Діагностика місцевого поширення процесу (проростання капсули, інвазії в
сім’яні пухирці, проростання в сечовий міхур та розповсюдження на
перипростатичні структури) здійснюється за допомогою комп’ютерної
томографії або магнітно-резонансної томографії. В порівнянні з КТ,
магнітно-резонансна томографія краще диференціює м’якотканинні структури
малого тазу та виявляє в них патологічні зміни. Тому при діагностиці
місцевого поширення пухлини деякі переваги має магнітно-резонансна
томографія. Діагностику екстракапсулярного поширення пухлини доцільно
виконувати, насамперед, у хворих, яким планують радикальну
простатектомію, у хворих з підвищеним ризиком розповсюдженості процесу –
при рівнях ПСА вище 20 нг/мл та/або при низькодиференційованих пухлинах.

Діагностика метастазів в регіонарні лімфатичні вузли:

комп’ютерна томографія;

магнітно-резонансна томографія;

лімфосцинтиграфія та ОФЕКТ з туморотропними радіофармпрепаратами.

При діагностиці метастазів в регіонарні лімфатичні вузли застосовується
один з вищевказаних методів дослідження. Ультразвукове дослідження
недостатньо чутливий метод діагностики регіонарних метастазів. Тільки
позитивні результати УЗД мають діагностичне значення, негативні слід
розглядати як сумнівні і доповнювати дослідження більш чутливими
методами.

Променеві дослідження лімфатичної системи доцільно проводити при
концентрації ПСА більше 20 нг/мл та при низькодиференційованих пухлинах.

Діагностика метастазів в скелет:

остеосцинтиграфія та ОФЕКТ з фосфатними сполуками, міченими технецієм;

рентгенографія;

магнітно-резонансна томографія.

Дослідження скелету, в першу чергу остеосцинтиграфію, обов’язково
проводять при концентрації ПСА, що перевищує 50 нг/мл, і, особливо, при
рівні 100 нг/мл і вище. При відсутності клінічної симптоматики проводити
остеосцинтиграфію при рівні ПСА 20,0 нг/мл

Повторне обстеження

через 6 місяців

Лікування

Негативна

Позитивна

Мультифокальна

біопсія

Більше 0,15

Менше 0,15

Співвідношення вільний ПСА/ загальний ПСА

Лікування

Доброякісні

захворювання

Рак

Біопсія

Змін немає

Зміни є

ТРУЗД+ енергетичний допплер

ПРД – змін немає, ПСА 3,1-20,0 нг/мл (2,6-20,0 – у чоловіків до 50
років)

Лікування

Добро-

якісні захворю-вання

Біопсія

Лікування доброякісних захворювань, моніторинг

Зміни характерні для раку

Зміни характерні для доброякісних захворювань чи змін немає

ТРУЗД+ енергетичний допплер

Спостереження

Симптоматикає

ПРД – змін немає, ПСА 0-3,0 нг/мл (0-2,5 – у чоловіків до 50 років)

Лікування

Добро-

якісні

захворю-вання

Рак

Біопсія патологічних ділянок

ТРУЗД

ПРД – є зміни, ПСА>3,0 нг/мл

Пальцьове ректальне дослідження (ПРД)+ПСА

Лікування

Спостереження

МРТ

Зміни є

Немає змін

Зміни є

Змін немає або результати сумнівні

Лікування

Немає змін

Зміни

виявлені (співпадання)

Немає змін

Вогнище гіперфіксації остеотропного РФП

Рентгенографія больових

ділянок скелету

Рентгенографія конкретних ділянок гіперфіксації РФП

(з метою диференціальної діагностики))

Остеосцинтиграфія, ОФЕКТ

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020