МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ДАНКОВИЧ НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК[618.17+618.17-053.2] – 06:616-056.52-084

Прогнозування та профілактика патології пубертатного періоду у дівчат,
народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

Маркин Леонід Борисович,

Львівський Національний медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ
України, зав. кафедри акушерства та гінекології №2;

доктор медичних наук

Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатріїї, акушерства та гінекології АМН України, науковий
співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і
підлітків;

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_17_”_червня_ 2005 року о _12_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України в Центрі
охорони здоров’я матері і дитини Київської області (за адресою 04107, м.
Київ, вул. Багговутовська, 1; Київський обласний центр охорони здоров’я
матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_14_”_травня_ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров’я дівчат і дівчаток є основою
нормальної демографічної ситуації в країні. В останні роки розвиток
дитячої і підліткової гінекології має дуже важливе значення, тому що
саме в пубертатному періоді закладається основа можливої гінекологічної
і соматичної захворюваності (Ю.А. Гуркин, 1993; В.Ф. Коколина и соавт.,
1997; Л.А. Матыцина и соавт., 1997).

Серед різних проблем сучасного акушерства затримка внутрішньоутробного
розвитку (ЗВУР) плода є однією з найактуальніших. Це обумовлено ростом
екстрагенітальної патології, несприятливим впливом екологічних факторів,
збільшенням частоти інтраамніального інфікування та ін. (Ю.А. Гуркин,
1994; 1997; В.И. Краснопольский и соавт., 1998). Народження дітей з
низькою масою тіла часто супроводжується гіпоксичними ушкодженнями,
відхиленнями в постнатальній адаптації, порушеннями
захисно-пристосувальних механізмів і ін. (А.А. Зелинский и соавт., 2001;
А.В. Телунц, 2001). На думку провідних спеціалістів країни (Л.А.
Матыцина и соавт., 1997; И.Б. Вовк и соавт., 1999; А.А. Зелинский и
соавт., 2001) у своєму наступному розвитку такі діти схильні до
ендокринопатій, імунодефіцитних станів, відхиленням у нервово-психічному
статусі.

В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі (Ю.А. Гуркин, 1997;
В.Ф. Коколина и соавт., 1997; В.И. Краснопольский и соавт., 1998) все
частіше піднімається питання про наявність взаємозв’язку між розвитком
акушерської патології в матері і станом репродуктивного здоров’я дівчат
і дівчаток. У той же час, у сучасній літературі маються лише поодинокі
публікації (А.В. Телунц, 2001) по фізичному та статевому розвитку
дівчат, що народилися з ЗВУР плода. Хоча тут можна припустити про
виявлення визначених закономірностей, що дозволять розширити наявні дані
про патогенез патології пубертатного періоду і науково обґрунтувати
необхідність зміни алгоритму спостереження за такими дівчатами.

Все вищевикладене явилось для нас підставою до проведення дійсного
наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства,
гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і
реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”,
номер державної реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження – знизити частоту і
ступінь вираженності патології пубертатного періоду у дівчат, що
народилися з ЗВУР на основі вивчення нових аспектів патогенезу патології
пубертатного періоду, а також розробки і впровадження алгоритму
прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були поставлені такі задачі:

Провести порівняльний аналіз фізичного, розумового і статевого розвитку
дівчат, що народилися без і з ЗВУР.

З’ясувати ехографічні особливості розвитку органів малого тазу, грудних
і щитовидної залоз у дівчат, що народилися від матерів без і з
фетоплацентарною недостатністю (ФПН).

Вивчити особливості ендокринологічного статусу в пубертатному періоді у
дівчат, що народилися без і з ЗВУР.

Встановити особливості системного імунітету дівчат пубертатного періоду,
що народилися від матерів без і з ФПН.

З’ясувати особливості мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічного
носійства у дівчат пубертатного періоду, що народилися без і з ЗВУР.

Розробити і впровадити нову методику прогнозування патології
пубертатного періоду у дівчат, що народилися з ЗВУР на основі
нейросіткової комп’ютерної програми.

Розробити і впровадити комплекс профілатично-лікувальних заходів, щодо
зниження частоти патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися
від матерів з ФПН на основі диференційованого використання
антигомотоксичної терапії.

Об’єкт дослідження – клінічний перебіг пубертатного періоду у дівчат, що
народились з ЗВУР.

Предмет дослідження – функціональний стан органів репродуктивної
системи, грудних і щитовидної залоз, психологічний і неврологічний
статус, ендокринологічний статус, стан системного імунітету,
вірусоносійство, мікробіологічний статус.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, психологічні, функціональні,
ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні, вірусологічні та
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний
аналіз патології пубертатного періоду у дівчат, народжених із ЗВУР.
Вперше з’ясовано нові патогенетичні аспекти патології пубертатного
періоду у дівчат із ЗВУР на основі установлення взаємозв’язку між
клінічним перебігом, ехографічними особливостями, ендокринологічним і
імунологічним статусом, а також станом мікробіоценозу статевих шляхів.
Отримані дані дозволили науково обґрунтувати необхідність розробки
нового алгоритму прогностичних, діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів.

Вперше проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу пубертатного
періоду у дівчат, що народилися без і з ЗВУР, що дозволило встановити
частоту, структуру і терміни розвитку основних патологічних змін:
порушень менструального циклу, запальних захворювань, патології грудних
залоз і гіпоталамічного синдрому. Проведено порівняльний аналіз
клінічного перебігу вагітності і пологів у матерів з ФПН і їхній вплив
на фізичний і розумовий розвиток дівчат протягом 1 року життя, а також у
пубертатному періоді, що сприяло науковому обгрунтуванню необхідності
підвищення ефективності прогностичних і лікувально-профілактичних
заходів.

Вперше вивчено нові аспекти патогенезу різної патології пубертатного
періоду у дівчат, що народилися від матерів з ФПН на підставі вивчення
взаємозв’язку між функціональним станом органів репродуктивної системи,
грудних і щитовидної залоз, ендокринологічним статусом, станом
системного імунітету, мікробіологічними і вірусологічними особливостями.
Показано роль ФПН у матерів в генезі розвитку патології пубертатного
періоду.

Вперше вивчено особливості психологічного і неврологічного статусу, а
також соматичної захворюваності дівчат, що народилися без і з ЗВУР і
взаємозв’язок цих змін із розвитком основних варіантів патології
пубертатного періоду.

Вперше розроблено і впроваджено нову методику індивідуального
прогнозування патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися від
матерів з ФПН на основі нейросіткової комп’ютерної програми.

Науково обґрунтовано нову лікувально-профілактичну методику у дівчат, що
народилися з ЗВУР з метою зниження частоти патології пубертатного
періоду із використанням диференційованого підходу до застосування
антигомотоксичної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні фактори
ризику, терміни і причини розвитку патології пубертатного періоду:
порушень менструального циклу, запальних захворювань, патології грудних
залоз і гіпоталамічного синдрому у дівчат, що народилися від матерів без
і з ФПН в порівняльному аспекті. Показано основні особливості розумового
і фізичного розвитку дівчат 1 року життя, що народилися з ЗВУР і
взаємозв’язок між конкретними варіантами і термінами розвитку патології
пубертатного періоду.

Розроблено і впроваджено методику індивідуального прогнозування
патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися від матерів з ФПН
на підставі використання нейросіткової комп’ютерної програми з
використанням клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних,
вірусологічних і мікробіологічних даних.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і
ступеня вираженності патології пубертатного періоду у дівчат, що
народилися з ЗВУР на підставі диференційованого підходу до використання
антигомотоксичної терапії.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу
та патентну інформацію з проблеми патології пубертатного періоду.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з
детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного
фону, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених і клінічного
перебігу пубертатного періоду. Проведено комплексне клініко-лабораторне
і функціональне обстеження 100 дівчат, що народилися з ЗВУР, що
одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи (І основна
група) і 100 пацієнток з аналогічною патологією, що одержували
запропоновану методику лікувально-профілактичних заходів (ІІ основна
група).

Лабораторні дослідження включали ендокринологічні (вміст естріолу,
прогестерону, кортизолу, пролактину, лютеїнізуючого,
фолікулостимулюючого гормонів і тестостерону); імунологічні (СД3+; СД
4+; СД8+; СД 16+; СД 20+;

СД 23+); вірусологічні та мікробіологічні методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів
дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та
практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику
та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися
та обговорювалися на наукових конференціях Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 1999; 2000; 2001; 2002;
2003); на засіданнях Київського обласного відділення асоціації
акушерів-гінекологів України (2000; 2001; 2002; 2003); на IV та V
пленумах, на ХI з’їзді асоціації акушерів-гінекологів України (м.
Івано-Франківськ 2000; м. Київ, 2001; м. Миколаїв 2002;); на І і ІІ
пленумах асоціації дитячих і підліткових гінекологів України (м.
Чернівці 2000; м. Київ, 2002); на конференції “Актуальні питання
репродуктивного здоров’я жінок“ (м. Київ, 2002). Отримано два
деклараційних патенти України в співавторстві з науковим консультантом:
„Спосіб корекції порушень репродуктивної системи у дівчат-підлітків, які
народилися з великою масою тіла”; патент № 60190А, затв. 15.09.2003 р.,
бюл. № 9; МПК 7 А 61В17/42; А61ДО35/78 та „Спосіб профілактичного
лікування патології молочних залоз при порушеннях менструального циклу в
пубертатному періоді” патент № 60193 А, затв.15.09.2003 р., бюл. № 9;
МПК 7 А61ДО35/78; А61ДО35/12; А61ДО31/00.

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри
акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Результати
дослідження використовуються в практичній роботі Центру охорони здоров’я
матері та дитини Київської області; Республіканській лікарні ОХМАДИТ; у
відділеннях і кабінетах дитячої і підліткової гінекології м. Києва та в
навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 роботи, з яких 21 – у
наукових провідних фахових журналах, причому 14 робіт – самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 301
сторінці машинопису та складається із вступу, огляду літератури,
розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним
заходам;

5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків,
практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який
нараховує 469 джерел, з яких 332 кирилицею та 137 латинікою.

Дисертація ілюстрована 76 таблицями та 50 рисунками, 8 рисунків
розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до мети і завдань дійсного
наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне і
функціональне обстеження 300 дівчат пубертатного періоду, що були
розділені на три групи: контрольна група – 100 соматично здорових
дівчат, які народилися через природні пологові шляхи від матерів без
акушерської і екстрагенітальної патології; І група – 100 дівчат, які
народилися з ЗВУР і одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні
заходи; ІІ група – 100 дівчат, які народилися з ЗВУР, у яких використано
запропонований нами диференційований підхід до корекції патології
репродуктивної системи.

На першому етапі проведених досліджень (вік дівчат до 12 років) були
вивчені порівняльні аспекти клінічного перебігу раннього пубертатного
періоду й основні функціональні і лабораторні показники. На другому
етапі (вік від 12 до 14 років) була оцінена по тим же критеріям
ефективність загальноприйнятих і запропонованих
лікувально-профілактичних заходів.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі такі
моменти: вітамінотерапія (Є, С, фолієва кислота); фізіотерапія
(ендоназальний електрофорез з віт. В1) і біостимулятори (екстракт алое,
склоподібне тіло, гумізоль) (Ю.А. Гуркин и соавт., 2002).

Початком проведення запропонованих лікувально-профілактичних заходів
вважали вік дівчат 12 – 12,5 років, що передує початку менструальної
функції по Київському регіону на 3–6 місяців.

Диференційований підхід до корекції патології репродуктивної системи
складався з таких аспектів:

1. При варіанті ЗВУР плода гіпоксичного генезу використовували: Коензим
композитум одна ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім

1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень; Траумель С одна таблетка 3 рази в
день один місяць; Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день один місяць;
Галіум-Хеель по

10 крапель 3 рази в день 1 місяць.

2. При варіанті ЗВУР плода на фоні інтраамніального інфікування:
Енгістол 1 таблетка 3 рази в день 1 місяць; Лімфоміазот 10 крапель 3
рази в день один місяць; Галіум-Хеель по 10 крапель 3 рази в день 1
місяць.

3. При поєднаному варіанті ЗВУР плода (поєднання інтраамніального
інфікування і гіпоксичного компонента) використовували: Лімфоміазот 10
крапель 3 рази в день 1 місяць; Галіум-Хеель по 10 крапель 3 рази в день
1 місяць; Коензим композитум одна ампула 2 рази на тиждень перші 5
тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень; Траумель С одна
таблетка 3 рази в день один місяць; Енгістол 1 таблетка 3 рази в день 1
місяць.

4. При наявності супутньої соматичної захворюваності додатково до
вищеописаних моментів використовували: Гепар композитум 1 ампула 1 раз
на тиждень на курс 5 ампул (при захворюваннях печінки); Хепель по 1
табл. 3 рази на день протягом 1 місяця (при патології жовчного міхура);
Тиреоідеа композитум 1 амп. 1 раз на тиждень, на курс 5 ампул (при
тиреоїдній патології); при захворюваннях шлунково-кишкового тракту –
Нукс-вомика гоммакорд по 10 крапель в день – 1 місяць; Мукоза композитум
1 амп. в/м 2 рази на тиждень на курс 5 ампул.

Для оцінки отриманих клінічних результатів проаналізовано основні
особливості перебігу вагітності і пологів, а також стан дівчат при
народженні і перебіг раннього неонатального періоду в порівняльному
аспекті.

Оцінка ступеня фізичного розвитку містила у собі такі параметри: вимір
росту (Р); маси тіла (М); окружності грудної клітини (ОГК) і розміри
тазу; обчислення масо-ростового індексу (МРІ), що склав М (кг): Р (м2);
вимір окружності талії, стегна на рівні великого вертіла, окружності
гомілковостопного суглоба, окружності променево-зап’ястного суглоба;
довжини нижньої кінцівки від великого вертіла стегна до підлоги; довжини
гомілки від вертіла малої гомілкової кістки до підлоги; відстань від
остистого відростка сьомого шийного хребця до верхнього краю вирізки
грудини. Морфотипіювання по морфограмі проводиться за загальноприйнятими
методиками (В.Ф. Коколина, 1998).

Статевий розвиток оцінювався на підставі послідовності появи і
вираженості повторних статевих ознак. Рівень статевого розвитку дівчат
позначається формулою МаРАхМе, що включав такі показники: розвиток
молочних залоз (Ма); лонне оволосіння (Р); пахвове оволосіння (Ах) і вік
менархе (Ме). У кожному показнику статевої формули розрізняють декілька
ступенів. Коефіцієнт перерахунку в балах: Р – 0,3; Ах – 0,4; Ме – 2,1;
Ма – 1,2 (Е.И. Плехова, 1990; П.А. Чумаченко и соавт., 1991).

З метою вивчення особливостей становлення і характеру менструальної
функції з’ясовували вік і сезонність Ме, час її стабілізації,
регулярність, тривалість менструального циклу, інтенсивність і болючі
відчуття. Середній Ме для Київського регіону України складає 12,8?0,1
років.

Ступінь розвитку внутрішніх статевих органів визначали за допомогою
ультразвукового дослідження апаратом „Philips – Sonodiagnost – 360” и
„Philips-ATL-HDI-4000” із використанням трансабдомінального датчика 3,5
m. Проведені такі ехографічні виміри: довжина, ширина, передньо-задній
розмір, товщина передньої і задньої стінок, довжина шийки матки, розмір
М-ехо, довжина, ширина і товщина яєчників із підрахунком кількості
жидкостних включень у фолікулінову і лютеїнову фазу менструального
циклу. Всім дівчатам проводили ехографію щитовидної і молочних залоз
(Г.А. Ушакова и соавт., 1996).

У всіх обстежуваних вивчався стан очного дна і кольорових полів зору,
проводився вимір артеріального тиску, рентгенологічне дослідження черепа
в 2-х проекціях (турецьке сідло). При підозрі на органічне ушкодження
гіпоталамо-гіпофізарної області проводилася комп’ютерна і
магнітно-резонансна томографія головного мозку.

Функціональний стан гіпофіза, щитовидної залози, надниркових залоз і
яєчників визначали в першу (5-8 день) і в другу (21-25 день) фази
менструального циклу радіоімунологічним методом із визначенням таких
показників у плазмі крові: естрадіол (Е); прогестерон (ПГ); тестостерон
(ТС); фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); лютеїнізуючий гормон (ЛГ);
пролактин (Прл); кортизол (К); тиреотропний гормон (ТТГ); трийодтиронин
(Тз) і тироксин (Т4) (Е.М. Вихляева и соавт., 1997). Для більш глибокої
оцінки тиреоїдного статусу досліджували показники антитиреоїдного
імунітету: антитіла (АТ) до тиреоглобуліну (ТГ) та тиреоїдної
пероксидази (ТПО) (Е.М. Вихляева и соавт., 1997).

Для оцінки системного імунітету вивчали наступни показникі: СД3+ –
антигени Т-лімфоцитів, які відповідають поряд з фагоцитами за імунну
відповідь у запальному процесі; СД4+ – ідентифікаційні маркери
Т-хелперів/індукторів; СД8+ – поверхневі маркери субпопуляцій
Т-супресорів /кілерів; СД4+/СД8+ – імунорепепторний індекс – розмір
хелперно-супресорного співвідношення; СД16+ – ідентифікаційні маркери
Т-кілерів; СД20 – ідентифікаційні маркери

В-лімфоцитів; – СД23+ – ідентифікаційні маркери В-“активних”-ліфоцитів
(Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

З метою вивчення деяких біохімічних показників, що відображають стан
білкового, жирового, вуглеводного і мінерального обмінів в організмі
дівчат, проведений аналіз вмісту загального білка, альбуміну,
триглицеридів, холестерину, сечовини, АЛТ, лужної фосфатази, глюкози,
кальцію, калію, магнію і фосфору (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

З метою діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) використовували метод
імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та
імунофлюоресцентної мікроскопії (Кругликов В.Т., 1998; Анохин В.А.,
1999). Матеріалом для дослідження служили: венозна кров, змиви з
зовнішніх статевих органів, піхви, сеча та слина.

Для оцінки розумового розвитку протягом перших трьох років
використовували методику КАТ-КЛАМС, запропоновану агенством США по
інтернаціональних зв’язках, відділенням розвитку дітей Норфолк. Ця
методика є уніфікованою системою, подібною із системою Baley (MDI), що
дозволяє проводити оцінку дітей з обліком скорегованого віку.
Досліджуються наступні ознаки: рухова активність, розвиток мови,
пізнавальні навички. Визначається загальний показник – коефіцієнт
розвитку (КР), що представляє процентне відношення віку дитини, по факту
виконання запропонованих завдань, до його паспортного віку.
Застосовувалася адаптована методика виміру рівня інтелекту по Векслеру
(Wechsler pre-shool), що представляє 9 субтекстів, що включають
вербальну і невербальну шкали з підраховуванням коефіцієнт інтелекту
(IQ) (Г.А. Ушакова и соавт., 1996).

Визначальне значення психоемоційної сфери в дисфункції неспецифічних
систем мозку (Г.А. Ушакова и соавт., 1996) обумовило актуальність
дослідження емоційно-особистісних порушень дівчат, народжених із ЗВУР.
Як формалізовану методику для порівняльної характеристики психічного
стану й особливостей особистості і їхньої кількісної оцінки в клінічній
медицині широке поширення одержало багатобічне дослідження особистості
(БДО), що представляє собою російську модифікацію Міннесотського
анкетного тесту (ММРІ), модифікованого Ф.Б. Березиним і ін. (Г.А.
Ушакова и соавт., 1996). Реактивна й особистісна тривожність
досліджувалися за методикою Ч. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна
(Г.А. Ушакова и соавт., 1996).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями
О.П. Мінцера (1999) з використанням персонального комп’ютера.
Статистичне опрацювання досліджуваного матеріалу включало опрацювання
всієї бази даних із частотним аналізом поряд із дискретними і
беззупинними значеннями (N, M ± m, ?, мінімальні і максимальні значення,
асиметрія й ексцес). Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за
допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера,

а також додатково непараметричними методами (за критерієм Ван Дер
Вардена) для рядів із розподілом, відмінним від нормального. Аналіз
взаємозв’язків між явищами проводився з розрахунком коефіцієнта
кореляції r і кореляційного відношення – t. Для виявлення ступеня
спряженості між антропометричними ознаками, що варіюють, матері і
новонародженого був використаний метод кореляційного аналізу, що
дозволяє визначити силу і тісноту зв’язку між цими показниками, а також
її спрямованість. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft
Excell 7.0”. Для створення комп’ютерної експертної оцінки системи
перспективного прогнозування патології пубертатного періоду
використовувалася технологія нейросіткових медичних експертних систем.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать дані сучасної
літератури (И.Б. Вовки соавт., 1992; И.И. Гребешкова, 1998; Э.Б.
Яковлева и соавт., 1999; Ю.А. Гуркин, 2000), в генезі патології
пубертатного періоду істотну роль відіграють особливості преморбідного
фону, клінічного перебігу вагітності, пологів і неонатального періоду.
Відповідно до отриманих нами результатів, у матерів дівчат І і ІІ групи
частіше інших зустрічалися серцево-судинні захворювання (І група –
30,0 % і ІІ – 33,0 %); тиреоїдна патологія (І група – 26,0 % і ІІ –
23,0 %); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група – 24,0 % і ІІ –
25,0 %) і хвороби нирок (І група – 20,0 % і ІІ – 22,0 % відповідно). При
оцінці клінічного перебігу гестаційного періоду необхідно відзначити
наявність у матерів дівчат основних груп ФПН у всіх спостереженнях, що є
обов’язковим критерієм добору пацієнток для даної наукової праці.
Додатково до цього в цих же групах відзначено високий рівень анемії
вагітних (І група – 53,0 % і ІІ – 50,0 %) і прееклампсії різного ступеня
тяжкості (І група – 26,0 % і ІІ – 30,0 %).

Отримані результати є досить переконливою підставою для більш детального
вивчення основних особливостей ФПН у матерів дівчат І і ІІ груп. Так,
згідно з отриманими даними в генезі цього ускладнення переважає
екстрагенітальна патологія (І група – 46,0 % і ІІ – 48,0 %) у порівнянні
з інтраамніальним інфікуванням (по 30,0 % у кожній групі) і ендокринною
неплідністю (І група 24,0 % і ІІ – 22,0 % відповідно). По термінах
розвитку порушень у системі мати-плацента-плід у половині випадків (І
група – 50,0 % і

ІІ – 46,0 %) вони розвивалися після 33 тиж., трохи рідше в 29-32 тиж. (І
група – 32,0 % і ІІ – 34,0 %) і до 28 тиж. (І група – 18,0 % і ІІ –
20,0 % відповідно). Основним проявом порушень функціонального стану
фетоплацентарного комплексу в обох групах є ЗВУР (І група – 88,0 % і ІІ
– 90,0 %). Значно рідше зустрічалися мало- (І група – 16,0 % і ІІ –
18,0 %) і багатоводдя (І група – 18,0 % і ІІ – 20,0 % відповідно).
Аналізуючи представлені дані слід зазначити перевагу компенсованих і
субкомпенсованих форм порушень у системі мати-плацента-плід, на що також
вказують ряд авторів (Г.М. Савельева и соавт., 1991).

На думку провідних неонатологів і педіатрів (В.Ф. Коколина и соавт.,
1996; М.В. Медведев и соавт., 1998; Е.Б. Кравец и соавт., 2000)
особливої уваги заслуговує стан новонароджених саме при народженні. Так,
якщо в контрольній групі асфіксія новонароджених, в основному легкого
ступеня, мала місце тільки в 6,0 % спостережень, а родова травма – в
одиничних випадках (2,0 %), то в основних групах дані параметри були
набагато вище. У першу чергу це стосується основних клініко-лабораторних
проявів внутрішньоутробного інфікування (І група – 30,0 % і ІІ – 31,0 %)
і асфіксії новонароджених (І група – 20,0 % і ІІ – 23,0 %). Крім того,
тут варто вказати на істотну частоту постгіпоксичної енцефалопатії (І
група – 16,0 % і ІІ – 20,0 %) і родової травми

(І група – 10,0 % і ІІ – 11,0 %). Не можна скидати з рахунків і
наявність при народженні у дівчат основних груп гіпербілірубінемії (І
група – 6,0 % і ІІ – 7,0 %) і геморагічного синдрому (І група – 5,0 % і
ІІ – 6,0 % відповідно). Досить важливою є і достовірна різниця маси тіла
новонароджених контрольної (3241,1±124,1 г) і основних груп (І група –
2724,3±74,1 г і ІІ – 2653,1±72,8 г; р<0,05) на фоні незміненої довжини тіла (50-51 см). Отже, як показали результати попередніх досліджень, дівчата, народжені від матерів з ФПН, вже при народженні мають істотний рівень патологічних змін як гіпоксичного, так і інфекційного характеру. Надалі, це, безумовно, значно впливає на характер фізичного і розумового розвитку, а також на формування і становлення репродуктивної функції. При оцінці основних аспектів розвитку дівчат обстежених груп був проведений аналіз найінформативніших критеріїв (Л.М. Сухарева и соавт., 1998; S. Venturoli et al., 1995). Отримані результати свідчать про наявність істотних розходжень між контрольною й основною групами по провідних параметрах. Так, дівчата, народжені із ЗВУР, стали пізніше тримати голівку лежачи й у вертикальному положенні; сидіти, плазувати, стояти і ходити. Особливо наочно ці розходження проглядалися при оцінці початку прорізування перших зубів, що частіше відбувалося в контрольній групі в 6 місяців (66,0 %), а в І і ІІ групах – через 8 місяців (І група – 66,0 % і ІІ – 61,0 %). Аналогічна закономірність відзначена і з боку такого параметра, як вимова перших слів: контрольна група – 1 рік (66,0 %), а І і ІІ групи – 1,5 року (по 46,0 %). Ці результати вказують на деяке відставання у фізичному розвитку дівчат, народжених матерями з ФПН. Наступні результати фізичного, статевого і психоемоційного розвитку дівчат різних груп представлені також у порівняльному аспекті у віці 12 років, тобто до початку менструальної функції (Ю.А. Гуркин и соавт., 1990; J.C. Jennings et al., 1995), що дозволяє найбільше об’єктивно оцінити стан преморбідного фону. Аналізуючи основні антропометричні показники дівчат у 12 років варто вказати на наявність достовірних розходжень між контрольною й основною групами по наступних параметрах: М (р<0,05); ОГК (р<0,05); окружність стегна (р<0,05). Відмінною рисою основних розмірів тазу є більш низькі параметри в пацієнток основних груп: D. spinarum (р<0,05); D. cristarum (р<0,05); D. trochanterica (р<0,05) і відповідно C. externa (р<0,05). Відставання розмірів грудної клітки і стегон у поєднанні зі всіма основними параметрами тазу свідчить про негативний вплив ЗВУР плода на фізичне формування дівчат у пубертатному періоді. Як підтвердження вищеописаних особливостей є результати структури основних морфотипів дівчат у 12 років. Так, якщо в контрольній групі явно переважала нормоскелія (63,0 %), то в основних групах частіше інших зустрічалася макроскелія з відставанням розвитку грудної клітки і тазу (І група – 46,0 % і ІІ – 44,0 %). Крім того, у пацієнток цих же груп звертає на себе увагу і відносно висока частота інтерсексуального (І група – 15,0 % і ІІ – 10,0 %) і інфантильного морфотипів (по 10,0 % у кожній групі), що зустрічалися в контрольній групі в поодинових випадках (3,0 %). При вивченні вікових особливостей розвитку грудних залоз можна відзначити достовірне збільшення середнього віку телархе у дівчат, що народилися від матерів з ФПН (р<0,05). Підтвердженням цього є і співвідношення Ма у 12 років, а також Ах і Рх. Особливий інтерес представляють дані про порівняльну характеристику соматичної захворюваності дівчат різних груп у 12 років, що є одним з найінформативніших критеріїв (Л.И. Посисеева и соавт., 1997). При цьому, у першу чергу необхідно відзначити істотну різницю між групами в частоті респіраторних вірусних інфекцій (контрольна група – 33,0 %; І – 70,0 % і ІІ – 73,0 %); ЛОР – патології (контрольна група – 29,0 %; І – 66,0 % і ІІ – 55,0 %) і захворювань легень (контрольна група – 26,0 %; І – 54,0 % і ІІ – 63,0 %). Серед інших варіантів соматичної захворюваності варто вказати на високий рівень різних алергійних станів (контрольна – 13,0 %; І – 33,0 % і ІІ – 30,0 %); неврологічної патології (контрольна група – 4,0 %; І – 28,0 % і ІІ – 27,0 %) і дисбактеріозу (контрольна група – 6,0 %; І – 24,0 % і ІІ – 25,0 % відповідно). Не викликає сумнівів той факт, що більш високий рівень соматичної захворюваності у дівчат, що народилися від матерів з ФПН, впливає на формування репродуктивної системи. У зв’язку з високим рівнем неврологічної патології ми вважали за доцільне більш докладно зупинитися на стані неврологічного і психоемоційного статусу, до вивчення яких в останні роки досить часто прибігають при оцінці клінічного перебігу пубертатного періоду (Е.В. Харченко, 1997). Як вказують отримані дані в пацієнток основних груп спектр різних дизрафічних ознак був досить широким, однак виділити необхідно наступні: плоска стопа (І група – 37,0 % і ІІ – 39,0 %); криловидні лопатки (І група – 33,0 % і ІІ – 31,0 %); сколіоз (І група – 33,0 % і ІІ – 32,0 %); поєднання дизрафічних стигм (І група – 30,0 % і ІІ – 31,0 %) і часткова синдактилія (І група – 27,0 % і ІІ – 28,0 %). Отримані результати погоджуються з попередніми даними про відставання розвитку грудної клітки і тазу у дівчат, народжених матерями з ФПН і підтверджують необхідність вивчення саме цього розділу наукової праці. При оцінці частоти основних суб’єктивних вегетативних симптомів у обстежених дівчат основних груп у 12 років рівень всіх суб’єктивних симптомів був у кілька разів вище в порівнянні з контрольною групою, однак найбільш висока частота відзначена з боку таких, як болі під ребром при тривалому бігу (І група – 30,0 % і ІІ – 31,0 %); головний біль (І група – 27,0 % і ІІ – 28,0 %); підвищена дратівливість (І група – 21,0 % і ІІ – 23,0 %); прискорене серцебиття (І група – 22,0 % і ІІ – 20,0 %) і болі в животі (І група – 20,0 % і ІІ – 19,0 %). Серед об’єктивних вегетативних симптомів можна вказати на наступні: холодні кінцівки (І група – 27,0 % і ІІ – 25,0 %); швидка зміна кольору шкірних покривів (І група – 24,0 % і ІІ – 25,0 %); підвищення сухожильних рефлексів (І група – 22,0 % і ІІ – 23,0 %); непритомність (І група – 20,0 % і ІІ – 21,0 %); підвищена вологість долонь (І група – 20,0 % і ІІ – 21,0 %) і тахікардія (І група – 19,0 % і ІІ – 20,0 %). Особливий інтерес представляють дані про сумарну оцінку синдромів ушкодження нервової системи у обстежених дівчат в 12 років, частота яких за даними сучасної літератури зростає щорічно (Л.В. Посисеева и соавт., 1997). Спочатку необхідно відзначити, що в контрольній групі тільки в поодиноких випадках (1,0-2,0 %) зустрічалися синдром розсіяної мікросимптоматики, міатонічний синдром і сидром вегетативної дистонії, що відповідає загальноприйнятим показникам у даній віковій групі (Л.В. Посисеева, 1997). Зовсім іншу картину можна спостерігати в основних групах. Так, у кожному десятому випадку були діагностовані міатонічний синдром (І група – 11,0 % і ІІ – 10,0 %); гіпоталамічний синдром (І група – 10,0 % і ІІ – 9,0 %) і синдром розсіяної мікросимптоматики (І група – 10,0 % і ІІ – 9,0 %). Трохи рідше мали місце синдром вегетативної дистонії (І група – 8,0 % і ІІ – 9,0 %) і гіпертензивний синдром (І група – 6,0 % і ІІ – 7,0 %). Всі інші варіанти були, практично, в поодиноких випадках. Отримані дані підтверджують необхідність більш детального досліджень вегетативної нервової системи і проведення відповідної корекції неврологічного статусу дівчат, що народилися із ЗВУР. Для остаточної оцінки психоемоційного статусу пацієнток були проаналізовані результати психологічного обстеження дівчат в 12 років за методикою Векслера (Е.В. Харченко, 1997). Отримані результати свідчать про перевагу у пацієнток контрольної групи середнього рівня (контрольна група – 82,0 %; І – 68,0 % і ІІ – 65,0 %) у порівнянні зі зниженим (контрольна група – 16,0 %; І – 22,0 % і ІІ – 24,0 %) і межовим (контрольна група – 2,0 %; І – 10,0 % і ІІ – 11,0 % відповідно), що вказує на більш високу психологічну підготовленість до пубертатного періоду дівчат контрольної групи. Отже, як показали результати початкового етапу нашої наукової праці, дівчата, народжені матерями із ФПН, відстають у фізичному, розумовому і психоемоційному розвитку в порівнянні з контрольною групою. Особливо наочно це проглядається при оцінці морфотипів розвитку, частоти соматичної захворюваності і детальному неврологічному обстеженні. Для адекватної оцінки стану органів репродуктивної системи, у тому числі й у дівчат, найінформативнішими вважаються ехографічні методи дослідження. Так, при вивченні основних параметрів розмірів матки встановлена наявність достовірного збільшення всіх показників: довжина тіла матки (р<0,05); передньо-задній розмір (р<0,05); ширина матки (р<0,05) і довжина шийки матки (р<0,05). Аналогічна закономірність спостерігалася і при ехографічній оцінці основних розмірів яєчників, що також були достовірно збільшені в порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Аналізуючи особливості дозрівання фолікулів у дівчат у 12 років у дівчат основних груп рідше була відсутня овуляція (контрольна група – 45,0 %; І – 26,0 % і ІІ – 27,0 %), але функціональні кісти мали місце значно частіше (І група – 8,0 % і ІІ – 7,0 % відповідно). Отримані дані свідчать, на наш погляд, про компенсоване збільшення всіх розмірів матки і яєчників у дівчат, народжених матерями з ФПН, що пов’язано з порушеннями ендокринного й імунного гомеостазу. Виходячи з отриманих розмірів грудних залоз слід зазначити, що всі досліджувані параметри у дівчат основних груп достовірно збільшені в порівнянні з контрольною (р<0,05), але особливо хотілося б виділити виражене збільшення товщини підшкірної жирової клітковини (р<0,001) і товщини ретромамарної жирової клітковини (р<0,001). При оцінці порівняльних показників об’єму щитовидної залози в контрольній групі тільки в 8,0 % випадків відзначене збільшення 1 ступеня. У порівнянні з цим, в основних групах набагато частіше мало місце підвищення об’єму не тільки 1 (І група – 23,0 % і ІІ – 25,0 %), але і 2 (І група – 12,0 % і ІІ – 11,0 %) і 3 ступенів (І група – 5,0 % і ІІ – 4,0 % відповідно). Підтвердженням вищевказаних даних є і результати співвідношення об’єму щитовидної залози до маси тіла дівчат. Збільшення розмірів грудних і щитовидної залози у дівчат, народжених матерями з ФПН, підтверджує наявність дисгормональних і імуносупресивних змін у пацієнток основних груп, що грає не останню роль у розвитку патології пубертатного періоду. В даний час не викликає сумнівів той факт, що ендокринологічні показники є найінформативнішими в оцінці перебігу пубертатного періоду (Н.Б. Сербенюк та співавт., 2002). Як випливає з отриманих даних між контрольною й основною групами відсутні достовірні зміни з боку наступних параметрів: ФСГ, Прл, К, Т3 і Т4 (р>0,05). Разом з тим, нами
констатоване достовірне зниження у дівчат

1 групи вмісту Е (р<0,05) і ПГ (р<0,05) на фоні одночасного збільшення рівня ЛГ (р<0,05) і ТТГ (р<0,05). Отримані результати підтверджують наявність виражених дисгормональних порушень з боку функції яєчників (зниження вмісту Е і ПГ); гіпоталамо-гіпофізарної області (підвищення рівня ЛГ на фоні нормальних показників ФСГ і Прл), а також гіперфункція щитовидної залози (збільшення вмісту ТТГ). Крім того, при вивченні рівня АТ до тканин щитовидної залози нами відзначено істотне зростання показників більш ніж у 10 разів у порівнянні з контрольною групою. При встановленні взаємозв’язку між ехографічними і ендокринологічними змінами в дівчат, що народилися від матерів з ФПН, нами констатовані порушення функціонального стану основних органів репродуктивної системи (матка, яєчники, грудні і щитовидна залози) у пацієнток основних груп, що є, на нашу думку, несприятливим фоном для розвитку наступної патології пубертатного періоду (Ю.А. Гуркин, 1997; Н.Б. Сербенюк та співавт., 2002). У даному аспекті ми вважаємо за доцільне додаткове вивчення основних показників системного імунітету. Як наочно свідчать отримані результати зміни системного імунітету в дівчат, що народилися від матерів з ФПН, носять досить виражений характер. Так, у першу чергу варто вказати на достовірне зниження кількості СД3+ (р<0,05); СД4+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05) і СД20+ (р<0,05). Крім того, відзначене достовірне збільшення кількості СД8+ (р<0,05) і СД23+ (р<0,05). Ці дані вказують на наявність імунного дисбалансу з боку як клітинного (зниження хелперної субпопуляції і підвищення супресорів), так і гуморального імунітету (зменшення загальної кількості В-лімфоцитів на фоні збільшення кількості „активних” В-клітин). У поєднанні з вищеописаним гормональним дисбалансом такі порушення імуногенезу пояснюють високий рівень соматичної захворюваності і підтверджують наявність несприятливого фону для розвитку наступної патології пубертатного періоду. У зв’язку з високим рівнем соматичної захворюваності бактеріальної і вірусної етіології ми вважали за доцільне більш детальне вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічного обстеження пацієнток (В.Т. Кругликов, 1998; В.А. Анохин, 1999). Представлені дані свідчать, що стан мікробіоценозу статевих шляхів у дівчат, що народилися від матерів з ФПН, характеризується зниженням кількості лактобацил (контрольна група – 96,0 %; І – 82,0 % і ІІ – 80,0 %); біфідобактерій (контрольна група – 74,0 %; І – 62,0 % і ІІ – 64,0 %) і молочнокислих стрептококів (контрольна група – 60,0 %; І – 50,0 % і ІІ – 52,0 %) на фоні одночасного збільшення таких мікроорганізмів, як ешерихії (контрольна група – відсутні; І – 5,0 % і ІІ – 4,0 %); протей (контрольна група – відсутні; І – 5,0 % і ІІ – 6,0 %); гриби роду Candida (контрольна група – відсутні; І – 7,0 % і ІІ – 8,0 %); стафілококи (контрольна група – 20,0 %; І – 30,0 % і ІІ – 32,0 %); мікоплазми (контрольна група – відсутні; І – 7,0 % і ІІ – 6,0 %) і уреплазми (контрольна група – відсутні; І – 5,0 % і ІІ – 6,0 %). При вірусологічному обстеженні дівчат контрольної групи нами отримані негативні результати у всіх випадках. У порівнянні з цим, у пацієнток основних груп діагностована наявність вірусної інфекції в сечі (HSV – 21,0 % і CMV – 13,0 %); у слині (HSV – 25,0 % і CMV – 17,0 %) і в піхвових змивах (HSV – 43,0 % і CMV – 31,0 %). У сироватці крові явно переважали антитіла до Ig G (HSV – 43,0 % і CMV – 33,0 %) у порівнянні з Ig M (HSV – 7,0 % і CMV – 7,0 %), що свідчить про більш високу частоту хронічних форм вірусної інфекції в порівнянні з гострою. Крім того, нами вивчена частота вірусно-бактеріальних контамінацій у обстежених дівчат. Наявність 2 варіантів інфекції (поєднання вірусної інфекції зі штамами стафілокока або уреаплазми) відзначено в 38,0 % випадків у І і в 44,0 % – у ІІ групі. Частота 3 інфекцій (поєднання вірусної інфекції зі штамами стафілокока, уреаплазми і мікоплазми) мала місце трохи рідше (І група – 26,0 % і ІІ – 30,0 % відповідно). Наявність високого рівня вірусно-бактеріального обсіменіння статевих органів, слини, сечі й АТ в крові у дівчат, народжених від матерів з ФПН, дозволяє порушувати питання про системне ушкодження основних ланок гомеостазу і необхідності їхньої корекції з метою профілактики патології пубертатного періоду, що можна віднести до сучасних підходів для рішення досліджуваної проблеми (Ю.А. Гуркин, 1997). Таким чином, як наочно свідчать дані першої частини нашого наукового дослідження, дівчата із ЗВУР потребують особливої уваги в плані проведення діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження надалі патології репродуктивної системи і безпечного материнства, що вказує на наявність не тільки медичних, але і соціальних аспектів досліджуваної наукової проблеми. На наступному етапі нашої наукової праці представлені порівняльні аспекти клінічного перебігу пубертатного періоду у дівчат контрольної групи і пацієнток, народжених від матерів з ФПН і загальноприйнятими лікувальнопрофілактичними заходами, що отримували. Безумовно, основним варіантом патології пубертатного періоду є патологічне становлення менструального циклу в дівчат груп високого ризику (И.Б. Вовк и соавт., 1999; А.А. Зелинский и соавт., 2001). Отримані нами результати свідчать, що середній вік початку менструальної функції був достовірно вище в пацієнток І групи (р<0,05). Крім того, у більшості дівчат контрольної групи (83,0 %) цикл встановився відразу, а в І групі цей показник був значно нижче (47,0 %). Аналогічна закономірність простежується і при оцінці тривалості менструального циклу, больового синдрому, кількості крові, що втрачається, і тривалості Ме. На нашу думку, представлені дані вказують на споконвічно несприятливий фон по становленню менструальної функції, що в наступному може приводити до розвитку різних порушень менструального циклу і дисгормональних змін (Н.Б. Сербенюк и соавт., 2002). Порівняльна характеристика основних розмірів тазу дівчат у 14 років свідчить про пропорційне зниження, практично, усіх параметрів на 1-2 см у І групі відносно контрольної. Аналізуючи структуру основних морфотипів пацієнток у 14 років необхідно вказати на перевагу в контрольній групі нормоскелії (60,0 %), а у дівчат, народжених від матерів з ФПН – макроскелії (49,0 %), що порівнянно зі зниженням усіх параметрів тазу пацієнток. При оцінці співвідношення розмірів грудних залоз у цьому ж віці звертає на себе увагу повноцінний їхній розвиток (Ма3), практично, у всіх дівчат контрольної групи (90,0 %) і тільки в 73,0 % спостережень – у І групі. Основною причиною таких розходжень є наявність у кожному п’ятому випадку (22,0 %) недорозвинення грудних залоз (Ма2). Аналогічна закономірність відзначена при аналізі Рх і Ах дівчат контрольної і І груп у 14 років. Особливий інтерес представляють дані про соматичну захворюваність пацієнток різних груп також у 14 років, взаємозв’язок якої з патологією пубертатного періоду не викликає сумнівів на сучасному етапі (Ю.А. Гуркин, 1997; Л.В. Посисеева и соавт., 1997; И.Б. Вовк и соавт., 1999). Серед основних особливостей контрольної групи можна виділити перевагу дитячих інфекцій (20,0 %) і ЛОР-патології (17,0 %). У порівнянні з цим, у дівчат, що народилися з ЗВУР, крім високого рівня дитячих інфекцій (35,0 %) і ЛОР-патології (29,0 %) відзначена значна частота неврологічної патології (30,0 %) і захворювань шлунково-кишкового тракту (29,0 %). Крім того, практично, у кожному десятому випадку мали місце хвороби легень (13,0 %); серцево-судинної системи (10,0 %) і ендокринна патологія (9,0 %). Узагальнюючи порівняльні аспекти дівчат різних груп у 14 років необхідно відзначити більш високий рівень патологічного становлення менструальної функції при одночасному зниженні основних параметрів нормального розвитку репродуктивної системи на фоні високого рівня соматичної захворюваності. Отримані результати в 14-літньому віці свідчать про перехід несприятливого фону, що був у 12 років, у початок розвитку патології пубертатного періоду. 2 4 2 D r ° a 4 6 8 : < † ? ? ? o ?& ( * , . 0 2 J L N P j ~ ¤ D ???D F r ° ae O ??????$???тричні зміни носять такий же характер, як і в 14 років. Аналізуючи порівняльні аспекти соматичної захворюваності дівчат у 16 років нами відзначені істотні розходження між групами, що полягали в більш високій частоті в І групі дитячих інфекцій (контрольна група – 21,0 % і І – 37,0 %); ЛОР-патології (контрольна група – 17,0 % і І – 33,0 %); неврологічних захворювань (контрольна група – 4,0 % і І – 32,0 %) і хвороб шлунково-кишкового тракту (контрольна група – 7,0 % і І – 31,0 %). В інших випадках розходження між групами носили менш виражений характер. Відповідно до мети і завдань даного наукового дослідження особливий інтерес представляють дані про патологію пубертатного періоду у дівчат І групи в 14 і в 16 років. Так, сумарна частота різних варіантів пубертатної патології склала в 14 років – 33,0 % і в 16 – відповідно 42,0 %. Рівень різних поєднаних форм також трохи збільшився – з 12,0 % у 14 років до 14,0 % – у 16 років. Порівнюючи між собою основні нозологічні форми варто вказати на явну перевагу порушень менструального циклу (14 років – 18,0 % і 16 – 22,0 %) у порівнянні з запальними захворюваннями геніталей (14 років – 12,0 % і 16 – 15,0 %); патологією грудних залоз (14 років – 10,0 % і 16 – 12,0 %) і гіпоталамічним синдромом (14 років – 5,0 % і 16 – 7,0 % відповідно). У даному аспекті ми вважали за доцільне вивчити структуру основних варіантів пубертатної патології, що найчастіше зустрічається (И.Б. Вовк и соавт., 1999). При цьому, у структурі різних порушень менструального циклу переважали два варіанти: гіпоменструальний синдром (14 років – 27,8 % і 16 – 27,3 %) і альгодисменорея (14 років – 27,8 % і 16 – 27,3 %). Трохи рідше мали місце ювенільні маткові кровотечі (14 років – 27,8 % і 16 – 22,7 %) і аменорея первинного і вторинного характеру (14 років – 16,6 % і 16 – 22,7 %). Тільки в останньому випадку були відзначені істотні розходження у віковому аспекті, що обумовлено самим характером патології. У порівнянні з цим, у структурі запальних захворювань геніталей частіше інших зустрічався вульвовагініт (14 років – 50,0 % і 16 – 46,7 %). Інші варіанти були діагностовані трохи рідше: сальпінгоофорит (14 років – 25,0 % і 16 – 33,3 %); ендометрит (14 років – 16,7 % і 16 – 13,3 %) і пельвіоперитоніт (14 років – 8,3 % і 16 – 16,7 %). У структурі основних патологічних змін з боку грудних залоз всі варіанти були розподілені рівномірно по нозологічних формах і вікових аспектах: гіпоплазія (14 років – 40,0 % і 16 – 33,3 %); гіперплазія (14 років – 30,0 % і 16 – 33,3 %) і мастопатія (14 років – 30,0 % і 16 – 33,3 % відповідно). Отже, як наочно свідчать отримані дані дівчата, народжені від матерів з ФПН, мають досить високий рівень різних варіантів патології пубертатного періоду. Однією з основних причин такої негативної тенденції є порушення фізичного, психоемоційного і статевого розвитку, що особливо виявляються до 12-літнього віку, коли формується основний фон для клінічного перебігу пубертатного періоду. Разом з тим, для більш глибокого розуміння процесів, що відбуваються, необхідно додаткове комплексне обстеження цих дівчат, з використанням широкого арсеналу сучасних методик. З огляду на високий рівень неврологічної патології ми вважали за доцільне більш докладно зупинитися на основних особливостях неврологічного і психосоматичного статусу дівчат контрольної і І груп у порівняльному віковому аспекті. Узагальнюючи отримані результати слід зазначити, що у пацієнток І групи переважали міатонічний синдром (10,0 %); синдром розсіяної мікросимптоматики (9,0 %) і гіпоталамічний синдром (8,0 %). Трохи рідше мали місце синдром вегетативної дистонії (5,0 %); гіпертензивний синдром (5,0 %) і синдром мієлодисплазії (4,0 %). Настільки висока частота діагностованої неврологічної симптоматики пов’язана, на нашу думку, з наявними порушеннями фізичного і статевого розвитку, а також з високим рівнем соматичної захворюваності в 14 років. Додатково до перерахованих вище особливостей нами були проаналізовані і результати психологічного обстеження дівчат різних груп в 14 років за методикою Векслера (Е.В. Харченко, 1997). Відповідно до отриманих результатів середній рівень встановлено у більшості дівчат контрольної групи (92,0 %) і в 78,0 % – у І групі. Ці розходження обумовлені більш високим рівнем у дівчат із ЗВУР зниженого (контрольна група – 6,0 % і І – 12,0 %) і межового рівня (контрольна група – 2,0 % і І – 10,0 % відповідно). Отже, як свідчать результати додаткового неврологічного і психологічного обстеження дівчат у 14 років, перенесена ЗВУР впливає на розвиток синдромів ушкодження нервової системи і психологічного розвитку, що відіграє істотну роль у розвитку високого рівня патології пубертатного періоду. З огляду на перераховані вище клінічні особливості ми вважали за доцільне вивчити основні ехографічні зміни органів малого тазу, грудних і щитовидної залоз у порівняльному аспекті в різні вікові періоди (Ю.С. Скородок, 1996). Так, при оцінці розмірів органів малого тазу встановлено, що нормальні розміри матки були у більшості дівчат (95,0 %) контрольної групи в 14 років, при тому, що в І групі цей же показник склав 69,0 %. Такі розходження були обумовлені тим фактом, що в 17,0 % пацієнток І групи розміри матки були збільшені, а в 14,0 % – відповідно зменшені. Нормальні розміри яєчників мали місце набагато частіше в контрольній групі (96,0 %) у порівнянні з основною (72,0 %) за рахунок високого рівня збільшених (15,0 %) або зменшених (13,0 %) розмірів у пацієнток, що народилися від матерів з ФПН. Особливий інтерес представляють дані про дозрівання фолікулів в обстежених пацієнток. Так, у дівчат контрольної групи переважали одиночні фолікули (57,0 %) у порівнянні з множинними (22,0 %) і їхньою відсутністю (21,0 %). На відміну від цього, у І групі частіше мали місце множинні фолікули (37,0 %) і їхня відсутність (32,0 %) у порівнянні з одиничними (28,0 %). Досить несприятливим моментом є і наявність функціональних кіст у І групі в 3,0 % спостережень. Такі розходження свідчать про наявність високого рівня патології пубертатного періоду дисгормонального генезу, що супроводжується змінами розмірів органів малого тазу. Нормальні розміри грудних залоз були у 97,0 % дівчат контрольної групи й у 88,0 % – відповідно в І групі. Збільшені розміри грудних залоз у пацієнток І групи були в 8,0 % спостережень, а зменшені – у 6,0 % випадків. Аналізуючи основні розміри щитовидної залози необхідно відзначити, що нормальні показники діагностовані у 96,0 % дівчат контрольної групи й у 86,0 % – у дівчат, народжених від матерів з ФПН. Такі розходження були обумовлені тим фактом, що в 15,0 % випадків розміри щитовидної залози були збільшені, а в 4,0 % – відповідно зменшені. У наступний досліджуваний термін пубертатного періоду в 16 років істотних розходжень з боку розмірів матки і яєчників у порівнянні з 14-літніми показниками не відзначено. Разом з тим, частота функціональних кіст яєчників до 16-літнього віку збільшилася з 3,0 % до 8,0 %. Основні розміри грудних і щитовидної залоз у 16 років не відрізнялися від таких у 14 років. Отже, високий рівень патології пубертатного періоду супроводжується істотними ехографічними змінами з боку органів малого тазу, грудних і щитовидної залоз. Якщо з боку матки, яєчників і грудних залоз мають місце рівномірне збільшення або зменшення основних розмірів, то для щитовидної залози в більшості спостережень була характерна її гіпертрофія. Отримані результати є підставою для аналізу додаткових ендокринологічних досліджень. Сумарна частота дисгормональних порушень у дівчат контрольної групи в 14 років відповідала 8,0 %, що збігається з загальнопопуляційними даними для цієї вікової категорії. На відміну від цього, у пацієнток із ЗВУР сумарний показник склав 36,0 % з незначною перевагою гіперпролактинемії (11,0 %) у порівнянні з гіпер- (9,0 %) і гіпоестрогенією (8,0 %), а також з гіперандрогенією (8,0 %). У 16 років сумарна частота дисгормональних порушень у дівчат контрольної групи знизилася (з 8,0 % до 6,0 %), а в І групі – зросла (з 36,0 % до 46,0 %), причому рівномірно по усіх варіантах: гіперпролактинемія (14,0 %); гіпер- (12,0 %) і гіпоестрогенія (10,0 %), а також гіперандрогенія (10,0 %). З огляду на високий рівень дисгормональних порушень ми вважали за доцільне оцінити рівень антитілоутворення до тканин щитовидної залози в порівняльному аспекті (Ю.Л. Скородок, 1996). Так, у 14 років у контрольній групі нормальний рівень АТ до ТПО склав 97,0 %, а до ТГ – відповідно 95,0 %. У пацієнток І групи ці параметри були нижче (до ТПО – 88,0 % і ТГ – 84,0 %). В 16 років досліджувані показники в контрольній групі, практично, не змінилися, а в І групі – знизилися (до ТПО – 86,0 % і до ТГ – 80,0 %). Резюмуючи отримані ендокринологічні результати слід зазначити, що високий рівень порушень менструального циклу у дівчат, народжених від матерів з ФПН, відбувається на фоні значної частоти дисгормональних порушень і підвищеного антитілоутворення до тканин щитовидної залози, що є несприятливим для подальшої репродуктивної функції. Як було уже відзначено вище, до комплексу проведеного обстеження включені основні показники системного імунітету в порівняльному аспекті з урахуванням фази менструального циклу. При цьому, у 14 років у І фазу менструального циклу порушення системного імунітету у дівчат, народжених із ЗВУР характеризуються достовірним зниженням кількості СД4+ (р<0,05) на фоні одночасного росту кількості СД8+ (р<0,05). У лютеїнову фазу імунні порушення носили більш виражений характер і крім перерахованих вище змін мало місце достовірне зниження кількості СД3+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05) і СД20+ (р<0,05) при одночасному рості кількості СД23+ (р<0,05). У наступний досліджуваний термін – 16 років зміни імунного статусу носили більш виражений характер. Так, у І фазу менструального циклу крім достовірного зниження числа СД4+ (р<0,05) і збільшення кількості СД8+ (р<0,05) мало місце додатково і зменшення числа СД16+ (Т-кілери) (р<0,05). В ІІ фазу менструального циклу більш глибокі порушення системного імунітету характеризувалися більш високими цифрами СД23+ (активні В-лімфоцити) (р<0,01). Отже, патологія пубертатного періоду у дівчат, народжених від матерів з ФПН, розвивається на фоні виражених змін системного імунітету, що диктує необхідність включення спрямованої імунокорекції до комплексу запропонованих лікувально-профілактичних заходів. У зв’язку з високим рівнем запальних захворювань генітальної і екстрагенітальної локалізації ми вважали за доцільне вивчити основні особливості мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічного статусу в різні вікові категорії (В.Т. Кругликов, 1999). Так, у 14 років у пацієнток І групи мало місце зниження кількості лактобацил (контрольна група – 96,0 % і І – 80,0 %); біфідобактерій (контрольна група – 74,0 % і І – 62,0 %) і молочнокислих стрептококів (контрольна група – 60,0 % і І – 52,0 %) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (контрольна група – 20,0 % і І – 26,0 %) і появи тільки в основній групі штамів ешерихій (6,0 %); протея (8,0 %); грибів роду Candida (10,0 %); мікоплазм (10,0 %) і уреплазм (8,0 %). При оцінці результатів вірусологічного обстеження дівчат у цей же термін варто вказати, що у дівчат І групи частота діагностування вірусної інфекції в сечі склала 22,0 % (герпес – 12,0 % і цитомегаловірус – 10,0 %); у слині – 26,0 % (герпес – 15,0 % і цитомегаловірус – 11,0 %) і в піхвових змивах – у 42,0 % (герпес – 25,0 % і цитомегаловірус – 17,0 %). Антитіла до IgG були виявлені в 45,0 % (герпес – 25,0 % і цитомегаловірус – 20,0 %), а до IgM – набагато рідше – 11,0 % (герпес – 5,0 % і цитомегаловірус – 6,0 %). Настільки високий рівень діагностування вірусної інфекції у дівчат основної групи на фоні виражених порушень мікробіоценозу статевих шляхів пояснює значну частоту запальних захворювань геніталей, а також диктує необхідність додаткового вивчення вірусно-бактеріальних контамінацій. При цьому, в І групі частота 2 інфекцій склала 49,0 % з перевагою штамів стафілокока і герпетичної інфекції (20,0 %). 3 види інфекцій були діагностовані в І групі в 37,0 % з переважною наявністю герпес + мікоплазма + уреаплазма (10,0 %). В 16 років зміни з боку мікробіоценозу статевих шляхів носили, практично, аналогічний характер у порівнянні з 14-літніми даними. Аналогічна закономірність зберігалася і при оцінці вірусологічного обстеження і частоти вірусно-бактеріальних контамінацій. Отже, дівчата, народжені від матерів з ФПН, складають групу високого ризику щодо розвитку основних варіантів патології пубертатного періоду (порушення менструального циклу, запальні захворювання, патологія грудних залоз і гіпоталамічний синдром). Це відбувається на фоні виражених дисгормональних змін, порушень системного імунітету і підвищеного вірусно-бактеріального обсіменіння статевих шляхів. Загальноприйняті прогностичні і лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що диктує необхідність їхнього удосконалення з урахуванням отриманих результатів. Використання комп’ютерних нейронних мереж для рішення задач перспективного прогнозування патології пубертатного періоду у дівчат із ЗВУР являє собою достатньо просту й інформативну технологію (А.П. Минцер, 1999). Технологія створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 „Neuro-Master”) розроблені й удосконалені на кафедрі медичної інформатики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора Мінцера А.П., якому автор виражає глибоку вдячність за допомогу в роботі над цим розділом. Медичні задачі завжди вирішуються інтуїтивно і мають імовірну відповідь. Навіть самий досвідчений лікар чи навряд скаже, що він упевнений у діагнозі або прогнозі на всі сто відсотків. Тому рішення, прийняті експертними системами, повинні бути імовірними. Не випадково більшість діагностичних систем, заснованих на формальних правилах, не одержали широкого практичного застосування. Метою даного етапу роботи було створення комп’ютерної нейросіткової експертної системи, ввівши в яку декілька даних про дівчат, лікар міг би одержати імовірний прогноз виникнення патології пубертатного періоду, а також прогноз показників фізичного, статевого і розумового розвитку дівчат. Під час навчання нейросіткової системи проводиться стандартна процедура мінімізації числа навчальних параметрів, що здійснюється в два етапи окремо для кожної нейросітки. Після успішного навчання нейросітки проводиться аналіз відносної значимості навчальних параметрів. Задане число навчальних параметрів із найменшою значимістю (звичайно 1-3) видаляються з навчання шляхом блокування відповідних вхідних синапсів нейросітки, і навчання продовжується. В результаті застосування процедури мінімізації з 136 початкових навчальних параметрів були залишені 48, на основі яких усі нейросітки змогли навчитися поставленим перед ними задачам. Як очевидно з отриманних даних, найбільш значимими параметрами, від яких залежить виникнення патології пубертатного періоду, є: фетоплацентарна недостатність у матері змішаного генезу; асфіксія тяжкого ступеня; родова травма; постгіпоксична енцефалопатія; геморагічний синдром у ранньому неонатальному періоді; гіпербілірубінемія в ранньому неонатальному періоді; зміни розмірів матки і яєчників у 12 років і гіперпролактинемія в 12 років. Після формування комплекту навчання нейросіткою була створена комп’ютерна експертна система, що складається з трьох основних блоків: блок введення даних, блок висновку розрахункових параметрів соматотипіювання і блок висновку результатів прогнозу. Всі дані знаходяться в стандартній таблиці форматові Paradox 5.0, що дозволяє берегти інформацію про необмежену кількість пацієнток. У цей запис за допомогою блоку введення первинних даних користувач вносить інформацію про пацієнтку, що була зазначена вище. Натиснувши на панелі кнопку „тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовані експертною системою ускладнення і параметри фізичного розвитку новонародженого. Виведена при тестуванні інформація носити ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача, яка, на її думку, можливість того або іншого прогнозованого показника. Програма була протестована на 100 прикладах дівчат, народжених від матерів з ФПН – ІІ група. Кількість правильних прогнозів щодо патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися від матерів з ФПН, в середньому склало 85,96 %. При прогнозуванні параметрів фізичного, статевого, розумового і психологічного розвитку пацієнток припускалися відхилення в межах ±1,5 % по кожному показнику, при цьому правильність прогнозу склала в середньому – 83,95 %. Широке впровадження представленої методики прогнозування патології пубертатного періоду в дівчат із ЗВУР дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів. При оцінці ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів нами був використаний такий же методологічний підхід, як і при аналізі власних результатів. Особливий інтерес представляють дані про порівняльну характеристику соматичної захворюваності у дівчат різних груп у 14 років. При цьому, на фоні запропонованої нами лікувально-профілактичної методики відбулося істотне зниження частоти дитячих інфекцій (І група – 35,0 % і ІІ – 24,0 %); неврологічної патології (І група – 30,0 % і ІІ – 22,0 %); ЛОР-патології (І група – 29,0 % і ІІ – 21,0 %) і захворювань шлунково-кишкового тракту (І група – 29,0 % і ІІ – 21,0 %). Через 2 роки на фоні запропонованих лікувально-профілактичних заходів відзначено більш низькі параметри захворюваності дитячими інфекціями (І група – 37,0 % і ІІ – 25,0 %); ЛОР-патологією (І група – 33,0 % і ІІ – 22,0 %); неврологічними (І група – 32,0 % і ІІ – 24,0 %) і шлунково-кишковими захворюваннями (І група – 31,0 % і ІІ – 22,0 % відповідно). Сумарна частота інших варіантів екстрагенітальної патології була також істотно нижче в ІІ групі пацієнток. Безумовно, одним з основних підтверджень ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів є зміна частоти патології пубертатного періоду. Так, у 14 років нам вдалося знизити як сумарну частоту захворювань (І група – 33,0 % і ІІ – 17,0 %), так і різних поєднаних форм (І група – 12,0 % і ІІ –12,0 %). Ці зміни відбулися за рахунок зменшення рівня порушень менструального циклу (І група – 18,0 % і ІІ – 7,0 %); запальних захворювань (І група – 12,0 % і ІІ – 7,0 %) і патологічних змін грудних залоз (І група – 10,0 % і ІІ – 2,0 %) на фоні незмінної частоти гіпоталамічного синдрому (по 5,0 % у кожній групі). Надалі, вже в 16 років розходження між групами стали носити більш виражених характер не тільки по сумарній частоті (І група – 42,0 % і ІІ – 10,0 %), але і поєднаним формам (І група – 14,0 % і ІІ – 4,0 %). Крім зменшення рівня порушень менструального циклу (І група – 22,0 % і ІІ – 4,0 %); запальних захворювань геніталей (І група – 15,0 % і ІІ – 5,0 %) і патологічних змін грудних залоз (І група – 12,0 % і ІІ – 2,0 %), удалося також знизити і частоту гіпоталамічного синдрому (І група – 7,0 % і ІІ – 3,0 % відповідно). Підтвердженням клінічної ефективності отриманих результатів є дані ендокринологічних досліджень (Е.М. Вихляева и соавт., 1997). Так, вже в 14 років завдяки використанню запропонованих лікувально-профілактичних заходів нам вдалося знизити частоту усіх видів гормональної дисфункції, включаючи гіперпролактинемію (І група – 11,0 % і ІІ – 7,0 %); гіперестрогенію (І група – 9,0 % і ІІ – 5,0 %); гіперандрогенію (І група – 8,0 % і ІІ – 3,0 %) і гіпоестрогенію (І група – 8,0 % і ІІ – 4,0 % відповідно). Надалі, вже в 16 років вищеописана закономірність цілком збереглася убік незначного росту на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів і стабільного рівня при використанні нашої методики. Результати проведених імунологічних, мікробіологічних і вірусологічних досліджень також підтверджують клінічну ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів. Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися на фоні ЗВУР, має досить важливе медико-соціальне значення, особливо в плані складності патогенетичних порушень, що відбуваються на рівні ендокринних, імунної систем у поєднанні з мікробіологічними і вірусологічними змінами. Розроблений комплексний підхід на основі використання нової прогностичної методики і поетапної системної і місцевої корекції виникаючих порушень дозволяє поліпшити клінічний перебіг пубертатного періоду, знизити частоту патологічних змін і підготувати репродуктивну систему дівчат до майбутнього материнства. Отримані результати дозволяють нами рекомендувати розроблені методики для широкого використання в практичній охороні здоров’я. ВИСНОВКИ В дисертації наведені дані і нове вирішення наукової проблеми сучасної гінекології – пубертатний період у дівчат, народжених з ЗВУР на основі вивчення клініко-патогенетичних аспектів прогнозування і профілактики патології пубертатного періоду. 1. Частота патології пубертатного періоду у дівчат, народжених від матерів з ФПН, складає в 14 років – 33,0 % і в 16 – 42,0 %, а рівень різних поєднаних форм зростає – з 12,0 % у 14 років до 14,0 % – у 16 років. По основних нозологічних формах переважають порушення менструального циклу (14 років – 18,0 % і 16 – 22,0 %); запальні захворювання геніталей (14 років – 12,0 % і 16 – 15,0 %); патологія грудних залоз (14 років – 10,0 % і 16 – 12,0 %) і гіпоталамічний синдром (14 років – 5,0 % і 16 – 7,0 %). 2. Становлення менструальної функції дівчат із ЗВУР характеризується відстроченим початком (на 0,9 року); низьким рівнем одночасного встановлення циклу (47,0 %); високою частотою больового синдрому (34 %) і тривалості (42 %), а також великою кількістю крові, що втрачається (52 %).У структурі різних порушень менструального циклу переважають гіпоменструальний синдром (14 років – 27,8 % і 16 – 27,3 %) і альгодисменорея (14 років – 27,8 % і 16 – 27,3 %) у порівнянні з ювенільними матковими кровотечами (14 років – 27,8 % і 16 – 22,7 %) і аменореєю первинного і вторинного характеру (14 років – 16,6 % і 16 – 22,7 %). У структурі запальних захворювань геніталей частіше інших зустрічався вульвовагініт (14 років – 50,0 % і 16 – 46,7 %) і рідше: сальпінгоофорит (14 років – 25,0 % і 16 – 33,3 %); ендометрит (14 років – 16,7 % і 16 – 13,3 %) і пельвіоперитоніт (14 років – 8,3 % і 16 – 16,7 %). У структурі основних патологічних змін з боку грудних залоз всі варіанти були розподілені рівномірно по нозологічних формах і вікових аспектах: гіпоплазія (14 років – 40,0 % і 16 – 33,3 %); гіперплазія (14 років – 30,0 % і 16 – 33,3 %) і мастопатія (14 років – 30,0 % і 16 – 33,3 %). 3. Ехографічні зміни з боку органів малого тазу, грудних і щитовидної залоз у дівчат із ЗВУР характеризуються істотним рівнем збільшених (17,0 %) і зменшених (14,0 %) розмірів матки і яєчників (збільшені – 15,0 % і зменшені – 13,0 %); множинних фолікулів (37,0 %) і функціональних кіст (8,0 %). Збільшені розміри грудних залоз зустрічаються в 8,0 % і щитовидної – у 15,0 % випадків; зменшені – відповідно в 6,0 % (грудні залози) і 4,0 % (щитовидна залоза). 4. Порушення ендокринологічного статусу у дівчат, народжених від матерів з ФПН, характеризуються сумарною частотою дисгормональних порушень у 36,0 % пацієнток у 14 років (гіперпролактинемія – 11,0 %; гіперестрогенія – 9,0 %; гіпоестрогенія – 8,0 % і гіперандрогенія – 8,0 %) і в 46,0 % – у 16 років (гіперпролактинемія – 14,0 %; гіперестрогенія – 12,0 %; гіпоестрогенія – 10,0 % і гіперандрогенія – 10,0 %). Порушення тиреоїдного статусу мають місце в 14 років – у 10,0 % і в 16 – у 15,0 %; підвищений рівень антитілоутворення до тканин щитовидної залози складає 28,0 % у 14 років (до ТПО – 12,0 % і до ТГ – 16,0 %) і 34,0 % – у 16 років (до ТПО – 14,0 % і до ТГ – 20,0 %). 5. Зміни системного імунітету у дівчат із ЗВУР в 14 років у І фазу менструального циклу полягають у достовірному зниженні кількості СД4+ (р<0,05) на фоні одночасного росту кількості СД8+ (р<0,05); у лютеїнову фазу крім перерахованих змін має місце достовірне зниження числа СД3+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05) і СД20+ (р<0,05) при одночасному росту кількості СД23+ (р<0,05). У 16 років у І фазу менструального циклу крім достовірного зниження кількості СД4+ (р<0,05) і збільшення кількості СД8+ (р<0,05) має місце додаткове зменшення кількості СД16+ (Т-кілери) (р<0,05); у ІІ фазу менструального циклу порушення системного імунітету характеризувалися більш високими цифрами СД23+ (активні В-лімфоцити) (р<0,01). 6. Стан мікробіоценозу статевих шляхів у дівчат, народжених від матерів з ФПН, характеризується в 14 і в 16 років зниженням кількості лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів і появою штамів ешерихій; протея; грибів роду Candida; мікоплазм і уреплазм. 7. Результати вірусологічного обстеження дівчат із ЗВУР свідчать про високу частоту діагностування вірусної інфекції в сечі – 22,0 % (герпес – 12,0 % і цитомегаловірус – 10,0 %); у слині – 26,0 % (герпес – 15,0 % і цитомегаловірус – 11,0 %) і в піхвових змивах – у 42,0 % (герпес – 25,0 % і цитомегаловірус – 17,0 %). Антитіла до IgG мають місце в 45,0 % (герпес – 25,0 % і цитомегаловірус – 20,0 %), а до IgM – набагато рідше – 11,0 % (герпес – 5,0 % і цитомегаловірус – 6,0 %). Частота діагностування 2 збудників складає 49,0 % з перевагою штамів стафілокока і герпетичної інфекції, 3 – 37,0 % з переважною наявністю герпес + мікоплазма + уреаплазма (10,0 %). 8. Найінформативнішими факторами ризику при прогнозуванні патології пубертатного періоду у дівчат, народжених від матерів з ФПН є: ФПН у матері змішаного генезу; асфіксія тяжкого ступеня; родова травма; постгіпоксична енцефалопатія; геморагічний синдром у ранньому неонатальному періоді; гіпербілірубінемія в ранньому неонатальному періоді; зміни розмірів матки і яєчників у 12 років і гіперпролактинемія в 12 років. 9. Використання запропонованих прогностичних і лікувально-профілактичних заходів у дівчат із ЗВУР дозволяє в 14 років знизити як сумарну частоту патології пубертатного періоду (з 33,0 % до 17,0 %), у тому числі і різних поєднаних форм (з 12,0 % до ІІ – 12,0 %). Також, відбувається зменшення рівня порушень менструального циклу (з 18,0 % до 7,0 %); запальних захворювань (з 12,0 % до 7,0 %) і патологічних змін грудних залоз (з 10,0 % до 2,0 %). В 16 років має місце більш виражене зниження не тільки по сумарній частоті (з 42,0 % до 10,0 %), але і поєднаним формам (з 14,0 % до 4,0 %), а також зменшення рівня порушень менструального циклу (з 22,0 % до 4,0 %); запальних захворювань геніталей (з 15,0 % до 5,0 %); патологічних змін грудних залоз (з 12,0 % до 2,0 %) і гіпоталамічного синдрому (з 7,0 % до 3,0 %). Практичні рекомендації І. З метою зниження частоти патології пубертатного періоду в дівчат із ЗВУР необхідно використовувати з 12 років диференційований підхід до корекції патології репродуктивної системи, що складається з таких аспектів: 1. При варіанті ЗВУР плода гіпоксичного генезу використовувати: – Коензим композитум – 1 ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень; – Траумель С 1 таблетка 3 рази в день протягом місяця. – Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день протягом місяць; – Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази в день, 1 місяць. 2. При варіанті ЗВУР плода на фоні інтраамніального інфікування: – Енгістол 1 таблетка 3 рази в день протягом місяця; – Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день протягом місяця; – Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази в день протягом місяця. 3. При поєднаному варіанті ЗВУР плода (поєднання інтраамніального інфікування і гіпоксичного компонента) використовувати: – Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день протягом місяця; – Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази в день, 1 місяць; – Коензим композитум 1 ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень; – Траумель С одна таблетка 3 рази в день протягом місяця. – Енгістол 1 таблетка 3 рази в день, 1 місяць; 4. При наявності супутньої соматичної захворюваності додатково до вищеописаних моментів викристовувати: – Гепар композитум 1 ампула 1 раз на тиждень на курс 5 ампул (при захворю-ваннях печінки). – Хепель по 1 таблетці 3 рази в день протягом місяця (при патології жовчного міхура); – Тиреоідеа композитум 1 амп. 1 раз на тиждень, на курс 5 ампул (при тиреоїдній патології); – при захворюваннях шлунково-кишкового тракту – Нукс-вомика гоммакорд по 10 крапель в день – 1 місяць; Мукоза композитум 1 амп. в/м 2 рази на тиждень на курс 5 ампул. ІІ. Для контролю за ефективністю використовуваних лікувально-профілактичних заходів випливає динамічне вивчення найінформативніших клінічних, функціональних і лабораторних методів дослідження. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Данкович Н.О., Федосенко О.В. Особливості гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – № 2-3. – С. 16-18. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Бокучава Р.О. Особливості клінічного перебігу гострих запальних захворювань придатків і матки в юних жінок // Буковинський медичний вісник. – 2000. – Т. 4. – № 3. – С. 36-40. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Данкович Н.О. Клініко-імунологічні аспекти неспецифичних бактеріальних вульвовагінітів у дівчат // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2000. – № 3. – С. 70-73. Данкович Н.О., Нечидюк А.К., Вегеринський А.Е. Профілактика сальпінгоофоріту і порушень менструального циклу після гострого апендициту, перенесенного в періоді статевого дозрівання // Вісник наукових досліждень. – 2000. – № 4. – С. 70-71. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Семянів М.В., Палагусинец А.Ю., Марченко А.М. Порівняльні аспекти використання комбінованних гормональних контрацептивів у підлітків // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – № 4. – С. 12-14. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи. Данкович Н.О. Стан молочних залоз у дівчат-підлітків з порушеннями менструального циклу // Одеський медичний журнал. – 2000. – № 6. – С. 50-52. Данкович Н.О., Палагусинец А.Ю., Бокучава Р.О., Марченко А.М. Взаємозв’язок соматичного статусу і порушень менструального циклу у дівчаток у пубертатному періоді // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. – № 2. – С. 80-81. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Палагусинец А.Ю., Щербинська О.С. Особливості становленія менструальної функції та ендокрінологічного статусу у дівчат, які народилися з крупною масою тіла // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. – № 3. – С. 94-96. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.А. Использование антибиотика юнидокс-солютаб при комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у молодых нерожавших женщин // Здоровье женщины. – 2001. – № 4. – С. 38-40. Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку. Данкович Н.О. Серцево-судинні та легеневі захворювання у дівчат з порушеннями менструального циклу в пубертатному періоді // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип. 10. – Кн. 3. – К., 2001. – С. 736-741. Данкович Н.А. Клинико-иммунологические аспекты неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек. Дифференциальные подходы к лечению // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 1. – С. 71-75. Данкович Н.А. Использование препарата Пимафуцин в лечении вагинального кандидоза у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 2. – С. 89-91. Данкович Н.А. Сочетание заболеваний крови и нарушений менструального цикла в пубертатном периоде // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. – вип.8. – Київ-Луганськ. – 2002. – С. 80-83. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Палагусинец Г.Ю. Корекція порушень репродуктивної системи у дівчаток з крупною масою тіла при народженні // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 4 – С. 84-88. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи. Данкович Н.О. Вплив захворювань крові у пебуртатному періоді на характер становлення менструального циклу // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2003. – вип.12. – кн.3. – С. 188-192. Данкович Н.О. Використання антигомотоксичної терапії для корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток групи високого ризику // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, „Інтермед”. – 2003. – С. 94-99. Данкович Н.О. Особливості соматичної захворюваності, розумового, псиемоціонального та фізичного розвитку дівчаток, які народилися з затримкою внутрішньоутробного розвитку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – № 1. – С. 138-141. Данкович Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – № 2. – С. 114-118. Данкович Н.О. Перспективне прогнозування патології пубертатного періоду у дівчат із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Репродуктивное здоровье женщины 2004. – № 4. – С. 138-141. Данкович Н.А. Профилактика и лечение патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – № 6. Данкович Н.О. Нові аспекти патогенезу патології пубертатного періоду у дівчат, які народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2004. – Вип. 13. – Кн. 6. – С. 14-146. Данкович Н.А. Заболевания крови и нарушения менструального цикла в пубертатном периоде // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. – Здоровье женщины. – 2002. – № 1. – С. 126. Данкович Н.А. Особенности взаимосвязи нарушений менструального цикла и сердечно-сосудистых заболеваний в пубертатном периоде // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатологии”. – Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 1. – С. 138. Деклараційні патенти на винахід: Патент № 60190А, затв. 15.09.2003 р., бюл. № 9; МПК 7 А 61В17/42; А61К35/78. Спосіб корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток-підлітків, які народилися з великою масою тіла / Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О. Патент № 60193А, затв. 15.09.2003 р., бюл.№ 9; МПК 7 А61К35/78; А61К35/12; А61К31/00. Спосіб профілактичного лікування патології молочних залоз при порушеннях менструального циклу в пубертатному періоді / Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О. АНОТАЦІЯ Данкович Н.О. Прогнозування та профілактика патології пубертатного періоду у дівчат, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005. Дисертація присвячена проблемі патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода. Метою роботи є зниження частоти і ступеня вираженості патології пубертатного періоду у дівчат, які народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку на основі вивчення нових аспектів патогенезу патології пубертатного періоду, а також розробки і упровадження алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів. Встановлені основні фактори ризику, терміни і причини розвитку патології пубертатного періоду: порушень менструального циклу, запальних захворювань, патології грудних залоз і гіпоталамічного синдрому у дівчат, які народилися без і із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Вперше встановлені нові патогенетичні аспекти патології пубертатного періоду на основі встановлення взаємозв’язку між клінічним перебігом, ехографічними особливостями, ендокринологічним і імунологічним статусом, а також станом мікробіоценозу статевих шляхів. Все це в сукупності дозволило розробити і упровадити поетапні практичні рекомендації і алгоритм дій лікаря по зниженню частоти патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Ключові слова: пубертатний період, затримка внутрішньоутробного розвитку, патологія, прогнозування, профілактика. ANNOTATION Dankovich N.A. Forecasting and preventive maintenance of a pathology pubertate the period at the girls who have been born with a delay of intra-uterine development of a fruit. – Manuscript. Thesis for a doctor’s degree. Specialty 14.01.01 – obstetrics and gynecologia. – P.L. Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kyiv, 2005. The dissertation is devoted to a problem of a pathology pubertate the period at the girls who have been born with a delay of intra-uterine development of a born. The purpose of work is decrease in frequency and a degree of expressiveness of a pathology pubertate the period at girls who were born with a delay of intra-uterine development on the basis of studying new aspects patogenesise pathologies pubertate the period, and also development and introductions of algorithm forecasting and treatment-and-prophylactic actions. Major factors of risk, terms and the reasons developments of a pathology pubertate the period are established: infringements menstrual a cycle, inflammatory diseases, a pathology chest glands and hypotalamic a syndrome at girls who were born without and with a delay of intra-uterine development. For the first time new pathogenetic aspects of a pathology pubertate the period are established on the basis of an establishment of interrelation between clinical current, ehographical features, endocrinological and imunological the status, and also a condition microbiocenosise sexual ways. All this has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency of a pathology pubertate the period at the girls who have been born with a delay of intra-uterine development. Key words: pubertate the period, a delay of intra-uterine development, a pathology, forecasting, preventive maintenance. АННОТАЦИЯ Данкович Н.А. Прогнозирование и профилактика патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития. – Рукопись. Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена проблеме патологии пубертатного периода. Целью работы является снижение частоты и степени выраженности патологии пубертатного периода у девочек, которые родились с задержкой внутриутробного развития на основе изучения новых аспектов патогенеза патологии пубертатного периода, а также разработки и внедрения алгоритма прогностических и лечебно-профилактических мероприятий. Установлены основные факторы риска, сроки и причини развития патологии пубертатного периода: нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, патологии грудных желез и гипоталамического синдрома у девочек, которые родились без и с задержкой внутриутробного развития. Впервые установлены новые патогенетические аспекты патологии пубертатного периода на основе установления взаимосвязи между клиническим течением, эхографическими особенностями, эндокринологическим и иммунологическим статусом, а также состоянием микробиоценоза половых путей. Все это в совокупности позволило разработать и внедрить поэтапные практические рекомендации и алгоритм действий врача по снижению частоты патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что девочки, рожденные от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, на протяжении первого года жизни отстают в физическом и умственном развитии: на 2-3 месяца позже начинают держать головку лежа и в вертикальном положении, а также сидеть, ползать, стоять, ходить и произносить первые слова. Девочки с задержкой внутриутробного развития составляют группу высокого риска, что подтверждается в 12 лет нарушениями антропометрических параметров (снижение веса, окружности грудной клетки и бедер, основных размеров таза); недостаточным оволосением подмышечной и лобковой областей и высоким уровнем соматической заболеваемости (респираторная вирусная инфекция – 72,0 %; ЛОР – патология – 60,0 %; заболевание легких – 58,0 %; аллергические состояния – 32,0 %; неврологическая патология – 28,0 % и дисбактериоз – 25,0 %). Основными неврологическими нарушениями у девочек, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, являются миатонический синдром (11,0 %); гипоталамический синдром (10,0 %); синдром рассеянной микросимптоматики (10,0 %); синдром вегетативной дистонии (9,0 %) и гипертензивный синдром (7,0 %). Результаты психологического обследования пациенток свидетельствуют о значительной частоте сниженного (23,0 %) и пограничного уровня (11,0 %) в сравнении со средним уровнем (76,0 %) психоэмоционального состояния. Становление менструальной функции девочек с задержкой внутриутробного развития характеризуется отсроченным началом (на 0,9 года); низким уровнем одновременного установления цикла (47,0 %); высокой частотой болевого синдрома (34 %) и длительности (42 %), а также большим количеством теряемой крови (52 %). Частота патологии пубертатного периода у девочек, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, составляет в 14 лет – 33,0 % и в 16 – 42,0 %, а уровень разных сочетанных форм растет – с 12,0 % в 14 лет до 14,0 % – в 16 лет. По основным нозологическим формам преобладают нарушения менструального цикла (14 лет – 18,0 % и 16 – 22,0 %); воспалительные заболевания гениталий (14 лет – 12,0 % и 16 – 15,0 %); патология грудных желез (14 лет – 10,0 % и 16 – 12,0 %) и гипоталамический синдром (14 лет – 5,0 % и 16 – 7,0 %). В структуре разных нарушений менструального цикла преобладают гипоменструальный синдром (14 лет – 27,8 % и 16 – 27,3 %) и альгодисменорея (14 лет – 27,8 % и 16 – 27,3 %) в сравнении с ювенильными маточными кровотечениями (14 лет – 27,8 % и 16 – 22,7 %) и аменореей первичного и вторичного характера (14 лет – 16,6 % и 16 – 22,7 %). В структуре воспалительных заболеваний гениталий чаще других встречался вульвовагинит (14 лет – 50,0 % и 16 – 46,7 %) и реже: сальпингоофорит (14 лет – 25,0 % и 16 – 33,3 %); эндометрит (14 лет – 16,7 % и 16 – 13,3 %) и пельвиоперитонит (14 лет – 8,3 % и 16 – 16,7 %). В структуре основных патологических изменений со стороны грудных желез все варианты были распределены равномерно по нозологическим формам и возастным аспектам: гипоплазия (14 лет – 40,0 % и 16 – 33,3 %); гиперплазия (14 лет – 30,0 % и 16 – 33,3 %) и мастопатія (14 лет – 30,0 % и 16 – 33,3 %). Эхографические изменения со стороны органов малого таза, грудных и щитовидной желез у девушек с задержкой внутриутробного развития характеризуются существенным уровнем увеличенных (17,0 %) и уменьшенных (14,0 %) размеров матки и яичников (увеличены – 15,0 % и уменьшены – 13,0 %); множественных фолликулов (37,0 %) и функциональных кист (8,0 %). Увеличенные размеры грудных желез встречаются в 8,0 % и щитовидной – в 15,0 % случаев; уменьшенные – соответственно в 6,0 % (грудные железы) и 4,0 % (щитовидная железа). Ключевые слова: пубертатный период, задержка внутриутробного развития, патология, прогнозирование, профилактика. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТ – антитіла; Ах – пахове оволосіння; БДО – багатобічне дослідження особистості; ВПГ – вірус простого герпесу; ВР – вік розвитку; Е – естріол; ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку; ІФА – імуноферментний аналіз; К – кортизол; КР – коефіцієнт розвитку; КТГ – кардіотокографія; ЛГ – лютеїнізуючий гормон; М – маса тіла; Ма – розвиток грудних залоз; Ме – менархе; ММРІ – модифікація Міннесотського анкетного тесту; МРІ – масо-ростовий індекс; НСГ – нейросонографія; ОГК – окружність грудної клітини; ПГ – прогестерон; ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція; Прл – пролактин; Р – ріст; РГІ – рецидивуюча герпетична інфекція; Рх – лонне оволосіння; CD3+ – активні Т-лімфоцити; CD4+ – Т-хелпери; CD8+ – Т-супресори; CD16+ – Т-кілери; CD20+ – В-лімфоцити; CD23+ – активні В-лімфоцити; ТГ – тиреоглобулін; ТПО – тиреоїдна пероксидаза; ТС – тестостерон; ТТГ – тиреотропний гормон; Т3 – трийодтиронін; Т4 – тироксин; УЗД – ультразвукове дослідження; УФО – ультрафіолетове опромінення; ЦМВ – цитомегаловірус; ФПН – фетоплацентарна недостатність; ФСГ – фолікулостимулюючий гормон; ХГІ – хронічна герпетична інфекція. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи