МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Одеський державний медичний університет

Посохова Світлана Петрівна

УДК 618.3 – 092: 612. 071. 1. 064

Прогнозування, профілактика та шляхи зниження перинатального інфікування
при віл-інфекції

14.01.01- акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України, м. Одеса

Науковий консультант: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Запорожан Валерій
Миколайович

Одеський державний
медичний університет,

завідувач кафедри
акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

член- кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, м. Київ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, м. Київ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології.

доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, м.
Київ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, акушерське відділення екстрагенітальної патології, м. Київ

Захист відбудеться “22_” __лютого_2006 р. о 11_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41. 600.02 Одеського державного медичного
університету (65026 м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного
медичного університету 65026 м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “20”січня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Зниження перинатальної захворюваності і
смертності є однією з пріоритетних задач сучасного суспільства, які
покладені в основу стратегії для всіх країн Європейського регіону ВООЗ:
”Здоров’я –21: Основи політики досягнення здоров’я в Європейському
регіоні ВООЗ”. Одним із завдань цієї політики є забезпечення здорового
початку життя, покращання доступу населення до служб репродуктивного
здоров’я, допологової, перинатальної та педіатричної допомоги.

Епідемія ВІЛ/СНІДу, яка охопила десятки країн, у тому числі
Україну, є глобальною протягом останнього десятиліття. За даними ВООЗ,
ЮНЕЙДС, на кінець 2004 року інфікувалось вірусом імунодефіциту людини
(ВІЛ) 4,9 мільйонів чоловік, серед них 2 млн. жінок та 800 000 дітей.
Кількість людей, які живуть із ВІЛ/СНІДом, на кінець 2004 року сягнула
39,4 мільйонів, серед яких 18,7 млн. жінок і 3 млн. дітей. У 2004 році
померли від СНІДу 3 млн. чоловік, в т.ч. 580 000 дітей. За даними
Європейського центру епідеміологічного моніторингу ВІЛ-інфекції/СНІДу,
за рядом індикаторів масштабності епідемії Україна займає провідне місце
в Європейському регіоні. Згідно даних Українського Центру профілактики
та боротьби зі СНІДом, на початок 2005 року число ВІЛ-інфікованих в
України перевищило 75 000 чоловік (А.М. Щербинська, 2004). Тому, на фоні
загального збільшення кількості ВІЛ-інфікованих, у тому числі вагітних
та народжених ними дітей, актуальною проблемою є попередження шляху
передачі ВІЛ від матері до дитини. За 2004 рік ВІЛ-інфікованими матерями
було народжено більше 3000 дітей. При цьому дитяча смертність у
ВІЛ-інфікованих матерів склала 40,3 на 1000 народжених живими від
ВІЛ-інфікованих; перинатальна — 12,5 на 1000 народжених живими і
мертвими (Р.О. Мойсеєнко, Н.Я. Жилка, 2004).

Відомо, що рівень материнсько-плодової трансмісії ВІЛ (МПТВ)
залежить від багатьох факторів, які ще повністю не вивчені і не
пояснені. Передача вірусу може здійснюватись внутрішньоутробно, під час
пологів та при грудному вигодовуванні. Так, питома вага
внутрішньоутробної передачі ВІЛ від матері до дитини складає 23-27%
випадків, під час пологів – 65-70%, у разі грудного вигодовування 12-20%
(D.V. Landers, M. Temmerman, L. Mofenson, 2001, K.A. Nielsen, G.
Jourdain, H. Minkoff, 2003).

Суттєвими факторами зниження рівня материнсько-плодової трансмісії
ВІЛ під час вагітності є антенатальний нагляд за ВІЛ-інфікованими,
призначення профілактичної антиретровірусної терапії (АРТ) (В.М.
Запорожан, 2001, J.A. McIntyre, N. Shatter, G.F. Gray, 2003).

Важливим моментом для профілактики МПТВ під час пологів є
запобігання контакту плода з материнськими секретами. Вважається, що
механізм передачі ВІЛ–1 під час пологів включає прямий контакт шкіри і
слизових оболонок дитини з шийковими та піхвовими виділеннями роділлі,
поглинання вірусу з них, а також висхідний шлях інфікування через
амніотичні оболонки і навколоплодові води (P. Brocklehurst, E.M. Connor,
R.S. Sperling, 2001). Рівень передачі ВІЛ підвищується в 2 рази при
безводному періоді більше 4 годин (M.L. Newell, L. Wood, R.W. Ndauti,
2002).

Європейські дослідження показали, що елективний кесарів розтин
знижує рівень інтранатального ВІЛ-інфікування за високого (>1 000
вірусних копій в 1 мкл крові) або невідомого вірусного навантаження до
1-2% (M.L. Newell, M. Bulterys, 2002, European Collaborative Study,
2001-2004).

До останнього часу не визначено прогностичне значення факторів
ризику перинатального ВІЛ-інфікування плода на різних етапах перебігу
вагітності для вибору методу розродження. Продовжується вивчення
ефективності схем профілактичної антиретровірусної терапії, методів
розродження та їх ролі у зменшенні частоти передачі ВІЛ від матері до
дитини.

Не розроблено комплексний протокол ведення ВІЛ-інфікованих
вагітних залежно від стадії ВІЛ-хвороби, ускладнень вагітності та
наявності супутніх опортуністичних інфекцій, частота та ризики
післяпологових гнійно-запальних ускладнень у ВІЛ-інфікованих вагітних та
методи їх профілактики.

Викладене вище визначає актуальність проведення досліджень з
проблеми зменшення частоти передачі ВІЛ від матері до дитини, вивчення
прогностичних факторів ризику під час вагітності та пологів, оцінки
ефективності запропонованих та впроваджених схем антиретровірусного
профілактичного лікування в умовах України та раціонального розродження,
розробка комплексного підходу до вирішення проблеми покращання
перинатальних наслідків, зниження дитячої, материнської смертності та
збереження здоров’я жінки після пологів.

Зв’язок роботи з науковими планами програмами, темами. Обраний
напрямок дослідження відповідає основним напрямкам державних програм:
Національній Програмі “Репродуктивне здоров’я 2001-2005” (Указ
Президента України від 26 березня 2001 року №203/2001); галузевій
програмі “Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини на 2001-2003
роки” (Наказ МОЗ України від 07.12.01. № 488); Наказу МОЗ України від
15.12.2003 №582 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерства та
гінекології”; Національній програмі “Діти України” та “Концепції
безпечного материнства” (Розпорядження Кабінету Міністрів України від
29.03.02 № 161-Р.) та плановим науково-дослідним темам ОДМУ “Проблеми
материнства, дитинства та сім’ї в сучасних соціально-економічних умовах
України” (№ держреєстрації 0196U018907) та “Патогенетичні механізми
розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних
факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ держреєстрації
0199U004346).

Мета дослідження. Зниження перинатальної та дитячої захворюваності
і смертності шляхом зменшення частоти передачі ВІЛ від матері до дитини
на основі визначення прогностичних факторів ризику перинатального
ВІЛ-інфікування, розробки комплексного підходу до ведення вагітності,
пологів, вибору методу раціонального розродження, оцінки ефективності
доступних схем антиретровірусної терапії у ВІЛ-інфікованих жінок в
Україні.

Задачі дослідження:

Вивчити частоту передачі ВІЛ від матері до дитини в Одеському регіоні у
ВІЛ-інфікованих жінок за період 1996-2004 років.

Визначити прогностичні фактори ризику перинатального ВІЛ-інфікування на
антенатальному етапі шляхом проспективного вивчення стану репродуктивної
системи, факторів поведінки, особливостей перебігу вагітності та їх
зв’язку з частотою передачі ВІЛ від матері до дитини.

Вивчити вплив екстрагенітальних захворювань, стану імунної системи,
стадії ВІЛ-хвороби у ВІЛ-інфікованих жінок на частоту перинатального
ВІЛ-інфікування.

Виявити особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу у
ВІЛ-інфікованих вагітних в умовах антенатального інфікування.

Дослідити стан мікробіоценозу пологових шляхів у ВІЛ-інфікованих
вагітних та зв’язок його з частотою перинатального ВІЛ-інфікування.

Оцінити ефективність доступних схем профілактичної антиретровірусної
терапії для зменшення частоти передачі ВІЛ від матері до дитини в
Україні.

Визначити особливості перебігу пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних та
роль методу розродження у зниженні частоти передачі ВІЛ від матері до
дитини.

Узагальнити та оцінити сумарне прогностичне значення виявлених факторів
ризику перинатального ВІЛ-інфікування плода та новонародженого.

Патогенетично обґрунтувати комплексний підхід до прогнозування,
профілактики та зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини в
умовах обмежених економічних ресурсів, що обумовлює покращання
перинатальних наслідків.

Об’єкт дослідження: перинатальна передача ВІЛ від матері до дитини
у ВІЛ-інфікованих жінок.

Предмет дослідження: шляхи зниження перинатального ВІЛ-інфікування
плода та новонародженого, стан фетоплацентарного комплексу,
мікробіоценоз пологових шляхів, імунний статус ВІЛ-інфікованих вагітних.

Методи дослідження: загальноклінічні, спеціальні акушерські,
імунологічні, бактеріологічні, вірусологічні, імуноферментні,
морфологічні, молекулярно-біологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі
комплексного обстеження вивчені раніше не відомі особливості перебігу
вагітності та пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних залежно від стану
здоров’я жінки та застосування антиретровірусної терапії. Вивчені
фактори ризику ВІЛ-інфікування плода та новонародженого, що дозволяють
прогнозувати та попередити небажані перинатальні наслідки.

Встановлено корелятивний взаємозв’язок між ускладненнями перебігу
вагітності, пологів, терміном розродження, розвитком плацентарної
недостатності (ПН), затримкою росту плода (ЗРП), маловоддям та частотою
перинатального ВІЛ-інфікування. На підставі вивчення корелятивних
взаємозв’язків між клінічними, імунологічними, бактеріологічними тестами
виявлені інформативні ознаки ризику перинатального ВІЛ-інфікування.

Вперше проведена оцінка ефективності доступних схем профілактичної
антиретровірусної терапії для зниження частоти передачі ВІЛ від матері
до дитини в умовах обмежених економічних ресурсів. Схема комбінованої
профілактичної АРТ, яка була вперше застосована нами, починаючи з 2002
року в Україні та запропонована ВООЗ для країн з обмеженими ресурсами,
показала високу ефективність для зниження частоти передачі ВІЛ від
матері до дитини. Доведена роль методу розродження та раціонального
ведення пологів у попередженні вертикального шляху ВІЛ-інфікування.

На підставі вивчених факторів ризику, особливостей перебігу
вагітності, пологів, впливу антиретровірусної терапії та методу
розродження вперше впроваджено комплексний підхід до прогнозування та
попередження передачі ВІЛ від матері до дитини в умовах обмежених
економічних ресурсів (Деклараційний патент України № 61453 А61К38/00,
2003 ).

Теоретично обґрунтовано доцільність диференційованих підходів до
корекції ускладнень вагітності (плацентарної недостатності, затримки
росту плода), лікування урогенітальних інфекцій з урахуванням впливу на
ключові ланки патогенезу передачі ВІЛ від матері до дитини
(Деклараційний патент України № 36203 А61К9/48 А61К38/43, 1999).

Запропонована особиста методика проведення операції гемостатичного
кесаревого розтину (Деклараційний патент України № 61452 А61В17/00,
2003).

Практичне значення отриманих результатів. Проведена систематизація
факторів ризику перинатального ВІЛ-інфікування на підставі результатів
багаторічних досліджень в Одеському регіоні. Встановлена прогностична
значимість у ВІЛ-інфікованих вагітних факторів поведінки, стадії
ВІЛ-хвороби, наявності супутніх екстрагенітальних захворювань,
ускладнень вагітності та пологів для частоти передачі ВІЛ від матері до
дитини. Оцінена ефективність профілактичних схем антиретровірусної
терапії в умовах обмежених ресурсів для зменшення перинатального
ВІЛ-інфікування. Вивчено роль методу розродження в частоті вертикального
шляху передачі ВІЛ від матері до дитини та запропоновані шляхи його
зниження.

Розроблена система організаційних та лікувально-профілактичних
заходів комплексного перинатального догляду за ВІЛ-інфікованими
вагітними, що буде сприяти зменшенню частоти передачі ВІЛ від матері до
дитини.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи
впроваджено в родопомічні заклади м. Одеси та Одеської області, мм.
Миколаєва, Чернівців, Донецька. Теоретичні положення роботи та практичні
рекомендації включено в науковий і навчальний процес кафедр акушерства
та гінекології Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма
та методологія дослідження ВІЛ-інфікованих вагітних, проведено
клініко-епідеміологічний та проспективний аналіз перебігу вагітності,
пологів і періоду адаптації новонароджених. Здобувачем особисто
проведена більшість клінічних і біофізичних обстежень, ведення,
лікування і розродження ВІЛ-інфікованих вагітних (за особистою методикою
кесаревого розтину). Біохімічні, імунологічні, бактеріологічні
дослідження виконані за допомогою співробітників лабораторії
Українського Центру по боротьбі та профілактиці ВІЛ/СНІДом, лабораторії
Одеського СНІД Центру, бактеріологічної та біохімічної лабораторії
Одеської обласної клінічної лікарні, лабораторії обласної СЕС,
морфогістологічне дослідження послідів – співробітниками Одеського
обласного патологоанатомічного бюро. Статистична обробка, аналіз і
узагальнення результатів дослідження, публікація наукових праць і
оформлення дисертаційної роботи проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи представлені та обговорені на науково-практичній конференції
“Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины” (Харків, 1998); 6
Конгресі патологів України «Судинні і онкологічні захворювання:
морфогенез та екологічний патоморфоз» (Вінниця, 1998); II Міжнародному
конгресі «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии»
(Донецк, 1999); III Міжнародному конгресі «Актуальные вопросы
инфектологии в акушерстве и гинекологии» (Одеса, 2000);
науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України
«Невиношування вагітності» (Чернівці, 1997), «Кесарський розтин в
сучасному акушерстві» (Сімферополь, 1998), «Антенатальна охорона плода»
(Миколаїв, 2003, 2004); VІ з’їзді акушерів-гінекологів республіки
Узбекистан (Ташкент, 2003); Міжнародній конференції по проблемі
ВІЛ/СНІДу (Іспанія, Барселона, 2002); Міжнародній конференції по
патогенезу ВІЛ-інфекції (Франція, Париж, 2003); Міжнародній конференції
по антиретровірусній терапії (Таїланд, Бангкок, 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 64 наукових
роботах, у тому числі в 1 монографії (у співавторстві), 20 статтях у
наукових фахових журналах (14 з них самостійних), рекомендованих ВАК
України, решта робіт у збірниках наукових праць, матеріалах конференцій
та симпозіумів. За матеріалами проведених автором досліджень одержано 6
Деклараційних патентів України. В авторефераті наведено 56 наукових
праць.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 297
сторінках машинописного тексту, ілюстрований 49 таблицями і 46
рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури,
матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних
рекомендацій. Список використаних джерел налічує 529 робіт вітчизняних і
зарубіжних авторів та додатку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. За період з 1996 по 2004 роки було
обстежено 577 ВІЛ-інфікованих вагітних та 582 їх новонароджених дітей.
Контрольну групу склали 125 практично здорових не інфікованих вагітних
та 125 їх новонароджених. Для вивчення факторів ризику та їх впливу на
частоту перинатального ВІЛ-інфікування, ВІЛ-інфіковані вагітні
розподілялись на дві групи: основну групу (ОГ) склали 375 вагітних, які
приймали профілактичну АРТ під час вагітності та пологів; групу
порівняння (ГП) – 202 вагітні та їх новонароджені не приймали АРТ.
Залежно від стану ВІЛ-інфікування дітей, кожна група була розподілена на
дві підгрупи: підгрупа А (ОГ) – 340 жінок, народили не інфікованих,
“умовно” здорових дітей, підгрупа Б (ОГ) — 38 ВІЛ-інфікованих дітей,
відповідно – підгрупа А (ГП)– 149 здорових дітей, Б (ГП) – 55
ВІЛ-інфікованих. У цих групах було вивчено перебіг вагітності,
функціональний стан фетоплацентарного комплексу, перебіг пологів та
періоду адаптації новонароджених і частота материнсько-плодової
трансмісії ВІЛ залежно від схем АРТ та методу розродження.

Залежно від схем антиретровірусної терапії всі ВІЛ-інфіковані
вагітні основної групи були розподілені на три групи. Перша група — 215
жінок, отримували комбіновану антиретровірусну терапію під час
вагітності та пологів: ретровір по 600 мг на добу з 32-34 тижнів
вагітності, з початком пологів додатково призначали вірамун (невірапін)
200 мг одноразово. При пологах через природні пологові шляхи ретровір
продовжували по 300 мг кожні 3 години до розродження. При розродженні
шляхом елективного кесаревого розтину за 4-8 годин перед операцією
призначали 600 мг ретровіру та 200 мг вірамуну. Залежно від схем
антиретровірусної терапії для новонароджених, перша група була
розподілена на дві підгрупи. Новонародженим 1.1 підгрупи (129 дітей)
призначали сироп ретровір по 4 мг/кг двічі на день через 6 годин після
народження протягом 7 днів, на 48-72 годинах життя додатково призначали
сироп вірамун 2мг/кг одноразово, а новонародженим 1.2 підгрупи (88
дітей) — сироп вірамун 2мг/кг ваги на 48-72 годинах життя одноразово.

Другу групу склали 82 жінки, які отримувала профілактичну
монотерапію ретровіром по 600 мг на добу, розпочинаючи з 22-28 тижнів
вагітності до розродження, під час пологів продовжували прийом ретровіру
по 300 мг кожні 3 години. Перед розродженням шляхом елективного
кесаревого розтину ретровір призначали по 600 мг за 4-8 годин до початку
операцією. Новонароджені від вагітних цієї групи антиретровірусної
терапії не отримували.

Третя група включала 78 жінок, які під час вагітності
профілактичної антиретровірусної терапії не отримували, лише з початком
пологів їм призначали одноразово 200 мг вірамуну, а новонародженим – на
48-72 годинах життя одноразово сироп вірамуну 2 мг/кг ваги.

Четверта група (або група порівняння) включала 202 ВІЛ-інфікованих
та їх новонароджених, які не приймали АРТ протягом вагітності та
пологів.

Залежно від стану здоров’я дітей, ВІЛ-інфіковані вагітні всіх груп
були розподілені на підгрупи: до підгруп 1А, 2А, 3А, 4А увійшли вагітні,
які народили неінфікованих “умовно здорових” дітей; до підгруп 1Б, 2Б,
3Б, 4Б – вагітні, що народили ВІЛ-інфікованих дітей.

Для систематизації впливу факторів ризику на частоту МПТВ в одному
із розділів дисертації, був проведений умовний перерозподіл усіх дітей
на дві: групу здорових дітей (ГЗД) склали 489 не ВІЛ-інфікованих, або
“умовно” здорових дітей, тобто сумарна кількість (1А + 2А+ 3А+ 4А),
групу ВІЛ-інфікованих дітей (ГВД) – 93 ВІЛ-інфікованих дітей,
відповідно — (1Б + 2Б+ 3Б+ 4Б).

Дослідження проводилось за розробленою нами програмою. Крім
загально-клінічних методик обстеження, проводились бактеріоскопічне
вивчення чистоти піхвових мазків та бактеріологічне дослідження піхвових
та цервікальних виділень. Імуноферментний скринінг на найбільш поширені
захворювання, що передаються статевим шляхом та TORCH-інфекцію
(хламідіоз, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловірус, краснуху) проводили
на імуноферментному аналізаторі “Мультискан” фірми Lab Systems (Японія).
Біохімічні дослідження проводились на біохімічному аналізаторі,
гемостазіологічні дослідження — на апараті гемокоагулометр
турбидиметричний CGL 2110-E (“Солар-Україна”).

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на апараті
“SIEMENS-SL-250” (Німеччина), “Aloka SSD-680” (Японія) із використанням
секторального, конвексного датчика (3,5 МГц). УЗД з використанням
допплерівського датчика проводили на апараті Logiq book XP (USA- General
electric). За допомогою УЗД здійснювали динамічне спостереження за
внутрішньоутробним розвитком і ростом плода, локалізацією і структурою
плаценти.

Моніторинг серцевої діяльності плода з урахуванням добових ритмів
здійснювали шляхом зовнішньої кардіотокографії за допомогою апарату Baby
Doplex BD 4000, Huntleigh Diagnostic (Німеччина). Оцінку кардіотахограм
(КТГ) проводили за шкалою W. Fischer et. al. (1976) з урахуванням
сучасних рекомендацій щодо інтерпретації КТГ.

Спеціальні методи параклінічного дослідження включали визначення
антитіл до ВІЛ-1, які проводили наступними методами: ензим-зв’язуючий
імуносорбентний аналіз (ELISA – тест) — для якісного визначення антитіл
до ВІЛ-1 в сироватці крові, плазмі або в сухому зразку крові (Organon
Teknika); імуноблот (Western blot) застосовується для якісного
визначення та ідентифікації антитіл до ВІЛ-1, що містяться в людській
сироватці або плазмі, як додатковий специфічний тест для скринінгу
(після ELISA – тесту), проводили за допомогою системи “BioRad”
(Франція); імуноферментний метод (ІФА), як скринінговий етап дослідження
наявності антитіл до ВІЛ-1 проводили на системах “Діапроф” (Україна).

Для визначення антитіл у необстежених жінок ми використовували
швидкий тест-Multispot HIV-1/HIV-2 (Bio-Rad). Цей імуноферментний тест
базується на принципі імуноконцентрації.

За допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) виявляли
генетичний матеріал вірусу, що особливо важливо для встановлення
діагнозу у новонароджених та дітей, так як, антитіла циркулюють у крові
дітей до 18 місяців. ПЛР проводили на системах “Амплисенс” (Росія).

Імунологічне дослідження проводили методом проточної цитометрії на
системі FACSCount виробництва Becton Dickinson, що являє собою прилад із
вбудованим комп’ютером та набір реагентів для підрахунку кількості CD3,
CD4, CD8 –T лімфоцитів в крові без лізису.

Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили
на персональному комп’ютері РС Pentium 4 CPU 2.4 MHz (256 Mb RAM) в
електронних таблицях Microsoft Excel для Windows-2000.

Для кількісних ознак після розрахунку описових статистичних
параметрів у кожній виборці проводили перевірку на характер розділу
ознак. При нормальному (Гаусовському) розподілі у виборці однотипних
ознак для їх порівняння використовували критерій Стьюдента. Різницю
вважали достовірною у разі р < 0,05. Проводили кореляційний аналіз за допомогою критерію узгодження Пірсона (для кількісних варіант) і Спірмена (для рангових варіант). Показники випадкового ризику (ВР), конфіденційний інтервал та коефіцієнт вірогідності (р) визначали за допомогою програми Epi Info (Versio 6 Basics) в Ms-Dos, ряд показників у програмі StatsDirect (2004). Результати дослідження та їх обговорення. Вік обстежених вагітних коливався від 16 до 45 років, у середньому дорівнював в основній групі 25,1±2,2 роки, у групі порівняння –24,6±3,03 роки, в контрольній – 26,2±3,9 років. Вагітних до 25 років було вірогідно більше (р < 0,05) у групі порівняння (55,9±3,4%), ніж у основній (45,8±2,5%) та контролі (38,4±4,4%). При аналізі масо-зростових співвідношень у обстежених пацієнток було визначено, що середній зріст у всіх групах вагітних не відрізнявся і складав 165±0,49 см. Середня маса тіла на початку спостереження була вірогідно нижча у ВІЛ-інфікованих групи порівняння (67,53±0,8 кг) порівняно з контролем - 76,09±1,1 кг (p<0,001) та основною групою – 72,6±0,77 кг (p<0,01). При вивченні шляхів ВІЛ-інфікування було встановлено, що переважав статевий у 72,3% жінок основної групи та 66,4% - групи порівняння. Споживачами ін’єкційних наркотичних речовин (СІН) були 24% жінок з основної групи та 32,1% - групи порівняння, що призвело до ВІЛ-інфікування. Серед всіх обстежених біля 2% жінок не могли вказати шлях ВІЛ-інфікування. Під час вивчення репродуктивного анамнезу у ВІЛ-інфікованих було встановлено, що 382 (66,7%) жінки мали обтяжений акушерський анамнез (штучні та мимовільні викидні, репродуктивні втрати), що вірогідно більше, ніж у контролі (p<0,01). В анамнезі у ВІЛ-інфікованих жінок частіше мало місце народження дітей з низькою масою тіла порівняно з контролем (p<0,05). Серед ВІЛ-інфікованих вагітних більшість жінок були першонароджуючі і лише кожна третя першовагітна, тобто великий відсоток мали обтяжений акушерський анамнез (аборти перед першими пологами, самовільні викидні, перинатальні втрати). Знайдено позитивний корелятивний зв’язок між частотою передачі ВІЛ від матері до дитини та частотою обтяженого акушерського анамнезу у ВІЛ-інфікованих (r = +0,96, p<0,05). Протягом останніх років у виникненні плацентарної недостатності (ПН) доведено роль таких чинників, як зловживання алкоголем, наркотиками і тютюнопалінням, оскільки пряма дія нікотину призводить до патологічних змін у судинах ворсин хоріону, вені й артеріях пуповини, плодових оболонках (О.О. Зелінський, А.В. Бітенський, 1997) Споживачі ін’єкційних наркотиків частіше мають супутню соматичну та гінекологічну патологію (анемії, кардіопатії, хвороби печінки, нирок, захворювання статевих органів, у тому числі – високий відсоток захворювань, що передаються статевим шляхом), часто проживають у поганих соціально-побутових умовах, мають виражений дефіцит маси тіла, піддаються фізичному насильству, не звертаються до медичних установ для пренатального догляду (Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвєльов, 2004). Споживачами ін’єкційних наркотиків до вагітності були 26,7% ВІЛ-інфікованих жінок, під час вагітності – 9,5%. Палили під час вагітності 31,4% жінок, що в 5 разів більше порівняно з контролем. Питома вага вагітних активних СІН була значно нижчою у 1-й та 2-й групах, які спостерігались протягом вагітності (2,3 і 4,9% відповідно). Тоді як в 3-й і 4-й групах, кількість активних СІН протягом вагітності була в середньому в 4,3 рази більша порівняно з середніми значеннями в першій та другій групах. Частота народження ВІЛ-інфікованих дітей жінками активними СІН була вірогідно більшою (p<0,01) у всіх групах ВІЛ-інфікованих жінок. Палили протягом вагітності 18,6% 1-ої групи, 23,2% 2-ої групи, майже кожна друга ВІЛ-інфікована вагітна з 3-ої та 4-ої груп. Частота народження ВІЛ-інфікованих дітей у жінок, що палили протягом вагітності, була вірогідно більшою (p<0,002) у ВІЛ-інфікованих четвертої групи. Вагітні, що народили ВІЛ-інфікованих дітей з 1-ої і 2-ої груп палили в 2,4 рази частіше, ніж жінки, які народили здорових дітей Таким чином, сполучення прийому наркотиків та тютюнопаління протягом вагітності сприяло розвитку ПН та затримки росту плода (ЗРП), підвищенню частоти перинатального ВІЛ-інфікування через пошкодження плаценти. У нашому дослідженні знайдено позитивний корелятивний зв’язок між частотою передачі ВІЛ від матері до дитини та СІН (r =+0,95, p<0,05) і тютюнопалінням під час вагітності (r =+0,92, p<0,05). Великий відсоток ВІЛ-інфікованих жінок мали в анамнезі гінекологічні захворювання, частота яких біла вірогідно більшою порівняно з контролем: захворювання шийки матки - 52,5% (p<0,05); запальні захворювання органів малого тазу – 38,5% (p<0,001). Перед початком вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок супутні екстрагенітальні захворювання були у 4 рази частіше, ніж у контрольній групі (83,25% проти 21,8%), що може впливати на перебіг вагітності та пологів. ВІЛ-інфіковані вагітні вірогідно частіше (p<0,05), порівняно з контролем, хворіли гострими респіраторними інфекційними захворюваннями (84,2%), частими ангінами та хронічним тонзилітом (29,4%), захворюваннями органів дихання (16,1%), захворюваннями сечової системи (22,2%), варикозною хворобою та тромбофлебітом (17,6%). Майже в 5 разів частіше ВІЛ-інфіковані жінки перенесли гострий гепатит В і С. Туберкульоз, гнійні захворювання шкіри та підшкірної клітковини були лише у ВІЛ-інфікованих вагітних. Тобто, група ВІЛ-інфікованих вагітних мала обтяжений акушерський та соматичний анамнез. Найбільший відсоток екстрагенітальних захворювань був у ВІЛ-інфікованих групи порівняння - 402 (199%) випадків, серед яких анемія була у 82,6% жінок. В усіх ВІЛ-інфікованих підгруп Б, частота анемії була вищою (84,2-85,5%). У вагітних, що приймали АРТ під час вагітності, ступінь важкості анемії був нижчим, рівень гемоглобіну був вірогідно більшим (p<0,05) перед пологами, що свідчить про позитивну роль АРТ у зниженні вірусного навантаження та покращення гематологічних показників. Кожна третя вагітна, яка народила ВІЛ-інфікованих дітей, хворіла захворюванням органів сечової системи, в 2-2,5 разів частіше - хронічним гепатитом, в 4-4,5 разів частіше – туберкульозом, ніж вагітні 1А і 2А підгруп. Загальна частота екстрагенітальних захворювань була в 1,5 разів більша у ВІЛ-інфікованих підгруп Б, які народили хворих дітей. Тобто, висока частота екстрагенітальних захворювань під час вагітності, є передумовою для несприятливого функціонування системи мати –плацента –плід. Серед ускладнень перебігу вагітності найчастіше у ВІЛ-інфікованих жінок мала місце загроза переривання (40,2%), що вірогідно більше порівняно з контрольною групою (p<0,002). Частота загрози переривання вагітності є важливим прогностичним фактором ризику антенатального ВІЛ-інфікування плода. У ВІЛ-інфікованих вагітних першої групи, які приймали профілактичне антиретровірусне лікування, частота загрози переривання вагітності у III триместрі була в 3 рази нижча порівняно з таким показником у третій та четвертій групах. Зниження частоти загрози переривання вагітності в III триместрі у ВІЛ-інфікованих жінок, які приймають антиретровірусну терапію, пояснюється підвищенням імунного статусу, зниженням вірусного навантаження, що послаблює дію інфекційних агентів та запальних процесів в плаценті, які є однією з основних причин загрози переривання вагітності. Загроза переривання вагітності є передумовою для розвитку дисфункції плаценти та плацентарної недостатності, що сприяє проникненню ВІЛ до плода. Знайдено позитивний корелятивний зв’язок між частотою МПТВ та загрозою переривання вагітності (r=+0,79, p<0,05). Низьке набування маси тіла мали 13,3% ВІЛ-інфікованих вагітних, що вірогідно більше (p<0,002), порівняно з контролем (3,2%). В той же час, ВІЛ-інфіковані підгруп Б мали вірогідно більшу частоту низького набування маси тіла, ніж жінки підгруп А (p<0,02), що може бути певним доказом впливу недостатнього, неповноцінного харчування на підвищення рівня передачі ВІЛ від матері до дитини. Надмірне набування маси тіла під час вагітності не характерно для ВІЛ-інфікованих жінок, що може пояснюватись основним захворюванням. Відмічається позитивний корелятивний зв’язок між частотою передачі ВІЛ від матері до дитини та низьким набуванням маси тіла під час вагітності (r=+0,99, p<0,05). Таким чином, обстежена когорта ВІЛ-інфікованих вагітних характеризувалась збільшеною часткою жінок юного віку, повторновагітних, невисоким соціальними статусом, раннім початком статевого життя, частою зміною статевих партнерів, значними відсотком загальних та генітальних інфекцій, екстрагенітальної патології. Це обумовлювало перебіг гестаційного процесу ускладненого загрозою переривання вагітності, анемією, порушенням стану фетоплацентарного комплексу, що значно збільшує ризик перинатального ВІЛ-інфікування. ВІЛ-інфіковані жінки основної групи народили 38 (10,1%) ВІЛ-інфікованих дітей, групи порівняння - відповідно 55 (26,9%), що свідчить про роль антенатального нагляду, раціонального розродження та впливу профілактичної АРТ для зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. Важливе прогностичне значення для частоти перинатального ВІЛ-інфікування має стадія ВІЛ-хвороби, яка характеризується імунодефіцитом, появою опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань. При прогресуванні ВІЛ-хвороби та зростанні вірусного навантаження в крові збільшується ризик материнсько-плодової трансмісії ВІЛ. Наші дані співпадають з даними R. Ndauti, B. Richardson, G. Jonh (2000), A. Coutsoudis, E.R. Steihm (2002). У нашому дослідженні вивчено взаємозв’язок стадії ВІЛ-хвороби та частоти МПТВ. Серед обстежених ВІЛ-інфікованих вагітних стадія безсимптомного носійства ВІЛ була у переважної більшості жінок (95,7%), лише у 25 (4,3%) був СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК). Жінки, які мали стадію СНІД-АК в 23 (92%) випадків народили ВІЛ-інфікованих дітей, що в 7 разів вище, порівняно з частотою у жінок, які мали стадію безсимптомного носійства ВІЛ (r = +0,98, p<0,05). Проведеними дослідженнями встановлено, що у ВІЛ-інфікованих вагітних діагностувались суттєві порушення стану імунної системи. Кількість CD3+-лімфоцитів та CD4+ - лімфоцитів в III триместрі у ВІЛ-інфікованих підгруп Б вірогідно (p<0,05) зменшилось, що свідчить про наявний імунодефіцит та його роль для МПТВ. Кількість CD4+-лімфоцитів на фоні АРТ у ВІЛ-інфікованих основної групи підвищилось у III триместрі, що вказує на сприятливу дію АРТ, яка покращує стан імунної системи. Співвідношення CD4+/CD8+ лімфоцитів було вірогідно нижчим у підгрупах Б, порівняно з підгрупою А (ОГ) (p<0,05), що вказує на зниження захисних функцій імунної системи та підвищення ризику МПТВ. Середня кількість CD4+лімфоцитів у ВІЛ-інфікованих, що отримували АРТ під час вагітності та народили здорових дітей, в III триместрі зросла до 0,71±0,12х109/л, співвідношення CD4+/CD8+- 0,69±0,12, що вірогідно більше (p<0,05), ніж у вагітних, що народили ВІЛ-інфікованих дітей, в яких кількість CD4+лімфоцитів була 0,426±0,08 х 109/л, співвідношення CD4+/CD8 - 0,26 ± 0,06. ВІЛ-інфіковані вагітні, що не отримували АРТ в III триместрі мали кількість CD4+лімфоцитів - 0,380±0,09 х 109/л, співвідношення CD4+/CD8+-0,23±0,03 (рис.1). Рис. 1. Імунний статус ВІЛ-інфікованих вагітних у III триместрі Як свідчать дані нашого дослідження, профілактична АРТ, яка призначалась ВІЛ-інфікованим основної групи, сприяла зростанню кількості CD4+-лімфоцитів у III триместрі, тобто покращанню імунного статусу, що важливо для попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. В той же час, у ВІЛ-інфікованих підгруп Б кількість CD4+-лімфоцитів у III триместрі зменшилась і складала 0,42 х109/л в основній групі та 0,38 х109/л у групі порівняння. Таким чином, при імунодефіциті або зниженні кількості CD4+ лімфоцитів <0,4 х109/л та співвідношенні CD4+/CD8+<0,5, ризик ВІЛ-інфікування плода зростає, так як при цьому збільшується вірусне навантаження у крові. В-клітинна ланка імунітету також мала ряд особливостей протягом вагітності. Рівень імуноглобулінів Ig A у сироватці крові мав тенденцію до підвищення у III триместрі в підгрупі А (ОГ) (1,92±0,22 г/л), що вірогідно нижче (р<0,05), ніж у підгрупах Б (1,43±0,16 г/л). Подібна тенденція спостерігалась у рівнях Ig М: 1,83±0,18 г/л - у жінок підгруп А, 1,56±0,14 г/л – у підгрупах Б ( p< 0,05). Тоді, як у ВІЛ-інфікованих підгрупи Б (ГП), які не приймали АРТ, рівень Ig A, Ig G у сироватці крові в III триместрі вірогідно знизився, що свідчить про недостатність В-клітинної системи імунітету, яка може несприятливо впливати на захисні функції організму матері по відношенню до ВІЛ-реплікації. З метою функціональної оцінки фетоплацентарної системи та можливого прогнозування перинатального ВІЛ-інфікування використовували дані ультразвукової фетометрії та плацентографії, актографії, кардіотокографії, біофізичного профілю плода, доплерометрії кровоплину в плодових судинах. Частота затримки росту плода як найважчого ускладнення плацентарної недостатності, залежно від стану здоров’я дітей, наведена в таблиці 1. Таблиця 1 Частота ЗРП у ВІЛ-інфікованих вагітних Частота ЗРП у ВІЛ-інфікованих вагітних Здорові діти (ГЗД) n=489 ВІЛ-інфіковані діти (ГВД) n=93 Абс ч. % Абс ч. % ЗРП I ступеня 117 23,9±1,95 29 31,2±2,8 ЗРП II ступеня 29 5,9±1,07 12 12,9±1,48 ЗРП III ступеня 9 1,8±0,62 10 10,8±1,21** Частота ЗРП 155 31,6±2,12 51 54,8±3,16** Симетрична форма ЗРП 122 24,9±1,97 42 45,2±2,16** Асиметрична форма ЗРП 33 6,7±1,14 9 9,7±2,06 Примітки: n- кількість спостережень; 1.*- p1 <0,05 - вірогідність відмінностей порівняно з ГЗД; 2.**- p2 <0,01 – вірогідність відмінностей порівняно з ГЗД. Як свідчать наведені вище дані, частота ЗРП у ВІЛ-інфікованих дітей була вірогідно частішою (p<0,01) порівняно із здоровими дітьми, що може бути прогностичним маркером антенатального ВІЛ-інфікування плода. Затримка росту плода III ступеня була вірогідно частіше у ГВД, ніж у здорових дітей (p<0,01). Асиметрична форма ЗРП з однаковою частотою спостерігалась в обох групах дітей, симетрична форма вірогідно частіше – у ВІЛ-інфікованих дітей порівняно із здоровими (p<0,002). Встановлено позитивний корелятивний зв’язок між частотою МПТВ, плацентарною недостатністю та ЗРП (r = +0,91, p<0,05). Профілактична антиретровірусна терапія, яка знижує вірусне навантаження, сприяє покращанню функції фетоплацентарного комплексу та зниженню частоти МПТВ. Так, частота ЗРП у ВІЛ-інфікованих вагітних групи порівняння, які не приймали АРТ, була в 90 (44,5%) випадків, що майже в 1,5 разів більше, ніж у основній групі, що може пояснюватись зменшенням відсотка розвитку плацентарної недостатності на фоні зниження вірусного навантаження. Частота розвитку ЗРП III ступеня у ВІЛ-інфікованих вагітних основної групи була в 4 рази нижчою, ніж у групі порівняння (1,6 і 6,4% відповідно), що є важливим фактором попередження антенатального ВІЛ-інфікування плода. Важливе значення для прогнозування антенатального ВІЛ-інфікування плода мають зміни в плаценті, які виявляються при проведенні ультразвукової плацентографії. У вагітних із підгруп Б, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, передчасне дозрівання плаценти, гіпер- і гіпоехогенні включення в структурі плаценти (кісти, петрифікати) виявлялись частіше (p<0,02) порівняно з підгрупами А, у яких вагітні народили неінфікованих дітей. Наявність гіпер- і гіпоехогенних включень в плаценті є однією з ознак плацентарної недостатності, яка погіршує стан плода та може сприяти проникненню ВІЛ через плаценту. Невідповідність товщини плаценти строку гестації мала місце в 68 (73,1%) ВІЛ-інфікованих, які народили хворих дітей, що в 1,6 разів більше порівняно з тими, що народили здорових дітей (216 - 44,6%). Тонка плацента (< 33 мм) виявлена в 66 (13,4%), товста (понад 40 мм) в 73 (15,1%) у групі ВІЛ-інфікованих, що народили здорових дітей проти 17 (18,2%) та 20 (21,8%) у тих, що народили хворих дітей. Передчасне дозрівання плаценти спостерігалось вірогідно частіше (p<0,05) у підгрупах Б порівняно з А підгрупами. Розширення синусів базальних вен, міжворсинкових просторів також мало місце вірогідно частіше у ВІЛ-інфікованих підгруп Б (p<0,05) порівняно з підгрупами А. Патологічний набряк плаценти в 2 рази частіше спостерігався у ВІЛ-інфікованих підгруп Б, порівняно з групами, де вагітні народили здорових дітей, що є непрямою ознакою антенатального інфікування та одним із важливих прогностичних факторів ризику. Таким чином, у підгрупах ВІЛ-інфікованих вагітних, що народили хворих дітей, виявлена висока частота патологічних змін в структурі плаценти. Наведені вище патологічні зміни в плаценті (збільшення товщини плаценти, передчасне “старіння” або патологічна незрілість плаценти, чітка візуалізація, “контрастування” базальної мембрани, набряк плаценти, розширення міжворсинкового простору, інфаркти, петрифікати) можуть бути сонографічними маркерами інфікування системи “мати- плацента- плід”, що особливо важливо для прогнозування антенатального ВІЛ-інфікування плода. Зміна кількості навколоплодових вод є маркером антенатального інфікування плода під час вагітності, що може супроводжуватись розвитком плацентарної недостатності та дистресу плода (рис.2). Найчастіше у всіх групах ВІЛ-інфікованих вагітних спостерігалося маловоддя та лише у незначного відсотка жінок – багатоводдя. Найменший відсоток маловоддя (17,5%) мав місце у ВІЛ-інфікованих 2 групи, які отримували профілактичну антиретровірусну терапію з 2 триместру, що може бути доказом позитивного впливу АРТ на стан фетоплацентарного комплексу у зниженні частоти МПТВ. Так, частота маловоддя у ВІЛ-інфікованих жінок, які народили хворих дітей, була високою в усіх групах (в середньому 72,3%), що вірогідно більше (p<0,01), або в 2,6 разів порівняно з тими, що народили здорових дітей (27,4%). Рис. 2. Кількість навколоплодових вод у ВІЛ інфікованих вагітних залежно від ВІЛ-статусу народжених ними дітей Таким чином, у ВІЛ-інфікованих вагітних, які приймали АРТ, спостерігалась менша частота плацентарної недостатності, виникнення затримки росту плода, маловоддя. Зменшення частоти вказаних вище ускладнень вагітності у ВІЛ-інфікованих вагітних є важливим заходом для зниження передачі ВІЛ від матері до дитини під час вагітності та пологів. Знайдено позитивний корелятивний зв’язок між частотою маловоддя (r = +0,71, p<0,05) під час вагітності та рівнем перинатального ВІЛ-інфікування. Відомо, що на частоту передачі ВІЛ від матері до дитини впливають захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), патологічний стан мікробіоценозу пологових шляхів, які призводять до збільшення запальних клітин в статевих органах, вірусного навантаження, виникненню хоріонамніонітів, плацентитів, що сприяє вертикальному шляху передачі ВІЛ від матері до дитини (D.S. Anderson, 1998; A. Гриноу, 2000). Мікробіоценоз пологових шляхів обстежених вагітних, характеризувався високою частотою присутності збудників, що передаються статевим шляхом, у поєднанні з умовно-патогенною, переважно грам-негативною мікрофлорою, яка сприяє проникненню ВІЛ до плода під час вагітності та пологів. Частота виділення умовно-патогенної мікрофлори була в 2,5 рази частіше у ВІЛ-інфікованих підгруп Б з переважанням грам-негативної патогенної мікрофлори, таких як ентеробактерії, гарднерели та бактероїди. Так, грам-негативна мікрофлора у ВІЛ-інфікованих підгрупи Б (ОГ) виявлялась у 60 (157,9%), а в підгрупі Б (ГП) в 53 (189,3%) випадках, що в 1,5 рази частіше, ніж грам-позитивна. Частота виділення бактероїдів була більшою в 3,8 рази у підгрупі Б (ОГ) та в 1,5 рази – у підгрупі Б (ГП), що свідчить про значне порушення стану мікробіоценозу пологових шляхів та призводить до виникнення хоріонамніонітів, плацентитів та підвищує частоту вертикального шляху ВІЛ-інфікування. У той же час, частота виділення лактобактерій була в 1,5 рази більшою у ВІЛ-інфікованих підгруп А, що є свідченням сприятливого захисного впливу нормального стану мікробіоценозу для попередження запальних процесів в пологових шляхах. В 626 (120,6%) випадках у ВІЛ-інфікованих вагітних були захворювання, що передаються статевим шляхом, що в 2,4 рази більше порівняно з контролем. Найчастіше діагностувався кандидоз (43,1%), трихомоніаз (23,6%), бактеріальний вагіноз (25,1%), генітальний герпес (6,2%), сифіліс (6,2%), хламідіоз (13,7%), папіломавірусна інфекція (2,6%). Такий високий відсоток ЗПСШ обумовлює підвищення концентрації ВІЛ в цервікальному та піхвовому секретах, сприяє антенатальному та інтранатальному ВІЛ-інфікуванню плода. Рис. 3. Стан мікробіоценозу пологових шляхів у ВІЛ-інфікованих вагітних. Комплексний підхід до зниження частоти вертикального шляху передачі передбачав призначення етіотропного та місцевого лікування при діагностиці патологічної мікрофлори. Комплексне лікування ВІЛ-інфікованим вагітним основної групи включало призначення антибактеріальних препаратів залежно від наявної мікрофлори (клотримазол, офлоксацин, доксицилін, тощо) в середньо терапевтичних дозах у сполученні із місцевим застосуванням препарату гексикон, який має у своєму складі хлоргексидин біглюконат, до якого чутливий ВІЛ. Після комплексного лікування перед пологами змінився якісний та кількісний склад мікрофлори. Середня кількість КУО/мл мікроорганізмів після лікування зменшилось в 2,3 рази (відповідно 2,3 х107 /мл до лікування та 1,3 х 103/мл після лікування), що свідчить про нормалізацію біоценозу пологових шляхів та є важливим профілактичним заходом для попередження вертикального шляху інфікування ВІЛ та супутніми мікроорганізмами. Таким чином, патологічний мікробіоценоз пологових шляхів є фактором високого ризику антенатального та інтранатального ВІЛ-інфікуванні плода, який в 2 рази частіше мав місце у групі жінок, що народили ВІЛ-інфікованих дітей. Знайдений позитивний корелятивний зв’язок між ЗПСШ та частотою передачі ВІЛ від матері до дитини: ЗПСШ (r = +0,61,p<0,05), трихомоніазом (r= +0,92, p<0,05), кандидозом (r = +0,75, p<0,05). На сучасному етапі зростає частота та патогенетична роль материнсько-плодових інфекцій групи TORCH, особливо на фоні імунодефіциту, що обумовило необхідність проведення обстежених вагітних на найбільш поширені та небезпечні герпес-вірусні інфекції: цитомегаловірус та вірус простого герпесу типу 2 (ВПГ-2), або генітальний герпес. Відомо, що ЦМВ та ВПГ-2 відносяться до опортуністичних інфекцій, частота яких зростає по мірі прогресування імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих жінок. Частота народження ВІЛ-інфікованих дітей у вагітних, що мали високопозитивні титри Ig G –антитіла до ЦМВ була відповідно 2, 4 і 1,8 рази більшою. У ВІЛ-інфікованих вагітних, що мають високопозитивні титри Ig G–антитіл до герпес-вірусних інфекцій, підвищується ризик антенатального ВІЛ-інфікування плода. Загальна частота випадків виявлення антитіл Ig G до TORCH – інфекцій вірогідно більшою (p<0,01) була у підгрупах Б, що підтверджує несприятливий вплив хронічної інфекції. З урахуванням одержаних даних на наступному етапі дослідження ми вважали за доцільне вивчити особливості перебігу пологів та роль методу розродження для зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. Одним із важливих несприятливих факторів ризику, що підвищує частоту перинатального ВІЛ-інфікування, є передчасні пологи та народження недоношених дітей (M.G. Fowler, M.L. Newell, 2001). У ВІЛ-інфікованих вагітних частота передчасних пологів склала 5,9%, що більше, ніж у загальній популяції вагітних. Так, передчасні пологи у підгрупах Б основної та групи порівняння, які народили ВІЛ-інфікованих дітей, були вірогідно частіше (p<0,01) порівняно з підгрупами А відповідно в 6,2 і 4,7 разів. Всього при передчасних пологах народилось 55,9% ВІЛ-інфікованих дітей, або кожна друга дитина і кожна п’ята ВІЛ-інфікована дитина народилась передчасно. Таким чином, передчасні пологи є важливим прогностичним фактором перинатального ВІЛ-інфікування плода (r = +0,81, p<0,05). Попередження невиношування вагітності є важливим профілактичним заходом для для зниження перинатального ВІЛ-інфікування плода. Серед ускладнень пологів найважливіше значення має тривалість безводного проміжку, яка призводить до зростання вертикального шляху передачі ВІЛ. Передчасний розрив навколоплодових оболонок мав місце у 22,2% ВІЛ-інфікованих, що вдвічі більше, ніж у контролі. Безводний проміжок більше 4 годин був у чверті ВІЛ-інфікованих роділь, що в 2 рази більше, ніж у контролі. Тривалість безводного проміжку більше 4 годин у ВІЛ-інфікованих основної групи в підгрупі Б була у 39,5%, що вірогідно більше (p<0,02), ніж у підгрупі А (17,5%). У ВІЛ-інфікованих групи порівняння в підгрупі Б безводний проміжок більше 4 годин був у 54,5% жінок, що вірогідно частіше порівняно з підгрупами А (ГП) (20,4%) і підгрупою А (ОГ) (p<0,002). Безводний проміжок більше 12 годин у вагітних, що народили ВІЛ-інфікованих дітей, мав місце майже в 4 рази частіше у підгрупі Б (ОГ) та в 13 разів частіше у підгрупі Б (ГП) порівняно з підгрупами А відповідно. Раціональне ведення пологів, яке сприяє зменшенню тривалості безводного проміжку, є одним із важливих профілактичних комплексних заходів щодо попередження вертикального шляху передачі ВІЛ від матері до дитини. Знайдено позитивний корелятивний зв’язок між частотою народження ВІЛ-інфікованих дітей та безводним періодом більше 4 годин (r = +0,81, p<0,05). Дистрес плода під час пологів перенесли в 14 разів частіше ВІЛ-інфіковані діти основної групи та в 3 рази – групи порівняння. Передчасне відшарування плаценти – це прогностично небезпечний фактор для перинатального ВІЛ-інфікування, так як при масивній кровотечі через ретроплацентарну гематому поступає значна кількість материнської крові до плода. У нашому дослідженні в 6 випадках передчасного відшарування плаценти народилось 5 (83,3%) ВІЛ-інфікованих дітей, що підтверджує вище зазначене. Інші акушерські кровотечі були у 8,3% ВІЛ-інфікованих жінок, що в 2 рази більше порівняно з контролем. - " 8 d B - ??????? " d a ? D o ??? ? ? VIIIII ^„?kd… <0,02) порівняно з контролем (4,8%). В 21% випадків при народженні ВІЛ-інфікованих дітей основної групи та в 27,2% - групи порівняння, в пологах спостерігались стрімкі, затяжні пологи, слабкість або дискоординація пологової діяльності. Аномалії пологової діяльності найчастіше мали місце у ВІЛ-інфікованих групи порівняння (16,8 %), що вірогідно більше (p<0,05), ніж у основній групі (9,1%). Серед аномалій пологової діяльності частота стрімких та затяжних пологів була вірогідно більшою (p<0,05) у ВІЛ-інфікованих групи порівняння, ніж у основній та контролі. Порушення скоротливої діяльності матки може сприяти проникненню ВІЛ до плода під час пологів і розродження, а також виникненню дистресу плода, чутливість якого до ВІЛ підвищується. Профілактика розвитку аномалій пологової діяльності є одним із важливих факторів попередження інтранатального ВІЛ-інфікування Дистрес перенесли вірогідно більше (p<0,01) новонароджених у ВІЛ-інфікованих групи порівняння (10,8%), ніж у основній (4,2%) та контролі (4,0%). Дистрес плода під час пологів перенесли в 14 разів частіше ВІЛ-інфіковані діти основної групи та в 3 рази – групи порівняння. Таким чином, перераховані вище ускладнення перебігу пологів підвищують частоту передачі ВІЛ від матері до дитини. Метод розродження має важливе значення для частоти інтрантального ВІЛ-інфікування плода. Розродження шляхом елективного кесаревого розтину було проведено 189 (32,8%) ВІЛ-інфікованих жінок, ургентного кесаревого розтину – 25 (4,3%), пологи відбулись у 363 (62,9%) жінок. Частота МПТВ залежно від методу розродження представлена на рис.4. Рис. 4. Частота перинатального ВІЛ-інфікування залежно від методу розродження у обстежених вагітних Як свідчать дані нашого дослідження, найменша частота передачі ВІЛ від матері до дитини була у групах ВІЛ-інфікованих вагітних, які були розродженні шляхом елективного кесаревого розтину. У вагітних першої групи, які отримували профілактичну АРТ, частота передачі ВІЛ при елективному кесаревому розтині склала 5,6%, що вірогідно нижче (p<0,001), ніж при ургентному кесаревому розтині (66,7%) та пологах (10,4%). У 4-й групі ВІЛ-інфікованих вагітних, які не приймали профілактичної АРТ, частота передачі ВІЛ від матері до дитини при елективному кесаревому розтині була 7%, що вірогідно менше (p<0,001) або в 7,8 разів, ніж при пологах (54,5%). В другій та третій групах при розродженні шляхом елективного кесаревого розтину у 100% випадків народились здорові діти, тобто частота перинатального ВІЛ-інфікування складала 0%. В той же час, при розродженні шляхом кесаревого розтину за акушерськими показаннями, частота перинатального ВІЛ інфікування була високою у всіх групах (66,7% - в 1-й; 17,7% - в 2-й; 13% - в 3-й; 29% - в 4-й), що вірогідно більше порівняно з частотою при елективному кесаревому розтині (p<0,001). Таким чином, розродження шляхом елективного кесаревого розтину у основній групі ВІЛ-інфікованих вагітних зменшило частоту передачі ВІЛ від матері до дитини в 4,3 рази. Гемостатичний варіант кесаревого розтину (за Pesaresi) виконаний 32 (25,4%) ВІЛ-інфікованим 1-ої групи, 8 (36,3%) – 2-ої, 3(23,1%) – 3-ої. Гемостатичний варіант кесаревого розтину за особистою модифікацією був виконаний 26 (20,6%) ВІЛ-інфікованим першої групи, 4 (18,2%) – 2-ої і 2 (15,4%) – 3-ої. При розродженні шляхом гемостатичного варіанту кесаревого розтину за обома методиками виконано 75 (46,6%) операцій у ВІЛ-інфікованих основної групи. Частота передачі ВІЛ від матері до дитини була лише в 1 випадку (1,33%). Інвазивні втручання під час пологів (амніотомія, перинеотомія або епізіотомія) майже в 2 рази підвищували частоту передачі ВІЛ від матері до дитини. Як свідчать наші дані, при інвазивних втручаннях під час пологів, частота народження ВІЛ-інфікованих дітей була вірогідно частішою (p<0,01) у всіх групах ВІЛ-інфікованих жінок (в 1 групі народилось 3,5% здорових дітей проти 11,1% ВІЛ-інфікованих дітей; відповідно в 2 групі – 16,2% проти 37,5%; в 3 групі – 13,6% проти 41,7%; в 4 групі – 15,4% проти 32,7%). Вертикальний шлях передачі ВІЛ під час проведення амніотомії пояснюється високою концентрацією ВІЛ в пологових шляхах, особливо у ВІЛ-інфікованих жінок, які не приймали АРТ, та проникненням його через навколоплодові води. Під час епізіотомії ймовірність контакту з кров’ю роділлі збільшується, так як епізіотомні рани мають підвищену кровоточивість порівняно з розривами промежини. Знайдено позитивний корелятивний зв’язок між частотою передачі ВІЛ від матері до дитини та інвазивними втручаннями під час пологів (r = +0,92,p<0,05). Таким чином, для зниження частоти інтранатального ВІЛ-інфікування у ВІЛ-інфікованих вагітних з невідомим вірусним навантаженням, важливе значення має розродження шляхом елективного кесаревого розтину (особливо гемостатичного його варіанту) на 38-39 тижнях вагітності до початку пологової діяльності та розриву навколоплодового міхура. Одним із найважчих ускладнень під час вагітності та пологів є акушерські кровотечі, які становлять 20-25% серед ведучих причин материнської смертності. Найбільший відсоток акушерських кровотеч мали ВІЛ-інфіковані групи порівняння (11,9%), що вірогідно більше (p<0,05), ніж у основній та контрольній (p<0,02). Кількість факторів ризику виникнення акушерських кровотеч у ВІЛ-інфікованих вагітних обох груп була майже в 2 рази більшою порівняно з контрольною групою, що вказує на доцільність своєчасного проведення профілактичних заходів. Післяпологові гнійно-запальні ускладнення (ПГЗУ) мали місце у 144 (24,9%) породіль, що вдвічі більше, ніж у контролі. Найбільший відсоток ПГЗУ був після ургентного кесаревого розтину (132%), що в 4,9 разів більше, ніж після елективного планового кесаревого розтину (26,7%) та пологів. Відомо, що грудне вигодовування призводить до збільшення постнатального ВІЛ-інфікування новонародженому у 12–30% випадків (R. Ndauti, 2000; M.L. Newel, 2002). Згідно сучасних протоколів ВООЗ та наказів МОЗ України, грудне вигодовування не рекомендується для новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів (за їх згодою) (Н.Я. Жилка, 2003). У нашому дослідженні лише 8 (1,4%) жінок, які не приймали профілактичної АРТ, народили через природні пологові шляхи вигодовували дітей грудним молоком у період 1996-1998 років, і всі 8 дітей є ВІЛ-інфікованими. За недостатньою кількістю спостережень, довести роль грудного вигодовування у збільшенні передачі ВІЛ від матері до дитини у нашому дослідженні неможливо. Про профілактичну роль антиретровірусної терапії для зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини свідчать наступні дані. ВІЛ-інфіковані основної групи народили 38 (10,1%) ВІЛ-інфікованих дітей, групи порівняння - відповідно 55 (26,9%), що свідчить про роль антенатального нагляду, раціонального розродження та призначення профілактичної АРТ для зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. Ефективність застосованих схем профілактичної антиретровірусної відрізнялась, незалежно від методу розродження (рис. 5). Рис. 5. Частота передачі ВІЛ від матері до дитини залежно від схем антиретровірусної терапії. За даними нашого дослідження, всі схеми профілактичної антиретровірусної терапії показали високу ефективність у зниженні частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. Тобто, частота перинатального ВІЛ-інфікування у вагітних основної групи була в 1,5 рази менша, ніж у групі порівняння. У разі монотерапії більш ефективним було лікування ретровіром з 2 триместру вагітності. Частота народження ВІЛ-інфікованих дітей в цій групі була в 1,5 разів менша порівняно з третьою групою (монотерапія вірамуном під час пологів), що свідчить про необхідність профілактичного лікування під час вагітності. Найефективнішою схемою була комбінована антиретровірусна терапія (ретровір+вірамун), частота перинатального ВІЛ-інфікування при якій була 7,75% незалежно від методу розродження. Вказана вище схема була вперше застосована в Україні, починаючи з 2002 року в рамках нашого дослідження. Для вивчення прогностичного значення стану здоров’я новонароджених, були проаналізовані історії розвитку новонароджених ВІЛ-інфікованих матерів та контрольної групи. Середня вага новонароджених відрізнялась у всіх групах. Так, в ГЗД від ВІЛ-інфікованих матерів, середня вага при народженні була 3174,87±58,8 г, що вірогідно більше (p<0,05), ніж у ГВД (2738,21±36,8 г), що може бути одним із прогностичних факторів антенатального ВІЛ-інфікування. Діти, які народились ВІЛ-інфікованими, мали вірогідно меншу вагу при народженні. У ВІЛ-інфікованих новонароджених вірогідно частіше (p<0,001) були симптоми абстиненції, зумовлені наркоманією матері, порівняно з частотою у здорових дітей. Частота жовтяниці новонароджених в обох групах від ВІЛ-інфікованих жінок не відрізнялась, але була вірогідно частіше (p<0,001) порівняно контролем. Сповільнений ріст та недостатність харчування плода спостерігалось у значного відсотка ВІЛ-інфікованих новонароджених (54,8%), що вірогідно більше (p<0,002), ніж у здорових (31,6%). Маловагові для гестаційного віку новонароджені вірогідно частіше (p<0,002) народились у ВІЛ-інфікованих жінок, порівняно з контролем. Дистрес плода вірогідно частіше (p<0,001) перенесли ВІЛ-інфіковані діти, ніж ГЗД та контрольна. Синдром респіраторно розладу вірогідно частіше (p<0,05) мав місце у ВІЛ-інфікованих дітей. Ознаки внутрішньоамніотичної інфекції, анемію та транзиторну нейтропенію, також вірогідно більше (p<0,05) мали діти із ГВД. Інші ускладнення періоду новонародженості вірогідно не відрізнялись. Таким чином, всі діти, незалежно від їх статусу, народжені ВІЛ-інфікованими вагітними, мали вірогідно більшу частоту ускладнень в період новонародженості, порівняно з контролем. В той же час, діти, які були ВІЛ-інфікованими, мали вірогідно більшу частоту таких захворювань, як симптоми абстиненції, зумовлені наркоманією, церебральну збудливість, недоношеність, сповільнений ріст та недостатність харчування плода, були маловагові для гестаційного віку, мали ознаки внутрішньоамніотичної інфекції та синдром респіраторного розладу, анемію, транзиторну нейтропенію. Вказані вище захворювання можуть бути прогностичними факторами антенатального ВІЛ-інфікування. Важливе значення має вивчення основних лабораторних показників у ВІЛ-інфікованих вагітних, що свідчать про порушення адаптаційних можливостей. Вміст гемоглобіну у ВІЛ-інфікованих вагітних всіх груп у I триместрі був вірогідно нижчим (p<0,001) порівняно з контролем. У ВІЛ-інфікованих вагітних основної групи, які приймали профілактичну АРТ, вміст гемоглобіну в III триместрі вірогідно підвищився (p<0,01), порівняно з таким у I триместрі, що пояснюється позитивною дією АРТ, за рахунок зниження вірусного навантаження. У вагітних основної групи, які народили ВІЛ-інфікованих дітей (або в підгрупах Б), вміст гемоглобіну не підвищився. У ВІЛ-інфікованих групи порівняння, незалежно від стану здоров’я дітей, вміст гемоглобіну в III триместрі був вірогідно нижчим (p<0,02), ніж у I триместрі, що вказує на несприятливу дію ВІЛ та розвиток ВІЛ-асоційованої анемії. Відповідно, число еритроцитів у ВІЛ-інфікованих групи порівняння, які не приймали АРТ, також зменшилось перед пологами, що є несприятливим фактором для чутливості до крововтрати. При визначенні лейкоцитарної формули, виявлені лише особливості у кількості паличкоядерних лейкоцитів, число яких вірогідно збільшилось (p<0,001) у ВІЛ-інфікованих підгруп Б обох груп по мірі прогресування вагітності, що вказує на наявний запальний процес. Інших суттєвих відмінностей в формулі крові серед обстежених вагітних не виявлено. При оцінці системи гемостазу в обстежених групах вагітних, у більшості жінок виявили тенденцію до гіперкоагуляції, що появлялась значно раніше, ніж при фізіологічній вагітності (з I триместру) і ставала достовірнішою по більшості показників коагулограми в III триместрі. Число тромбоцитів у ВІЛ-інфікованих обох груп вірогідно зменшилось (p<0,001) в III триместрі, при зростанні ступеню тромботесту, що свідчило про гіперактивацію тромбоцитарної ланки системи гемостазу. Час зсідання крові у ВІЛ-інфікованих вагітних в III триместрі та час рекальцифікації плазми вірогідно зменшувався, при підвищенні фібринолітичної активності плазми, що свідчить про порушення у плазм енній ланці системи зсідання крові. Порушення функції тромбоцитів, підвищення їх адгезивної та агрегаційної здатності, гіперкоагуляція у плазменній ланці системи гемостазу призводить до посилення тромбоутворення і виникнення інфарктів у плаценті, які є морфологічними маркерами порушення плацентарного кровообігу. Порушення у фетоплацентарній системі супроводжується пошкодженням ендотелію судин, утворення складних багатоклітинних агрегатів, погіршення мікроциркуляції та кровоплину в плаценті, що в результаті призводить до розвитку ПН та її негативних наслідків для плода. Порушення функції плаценти знижує її захисну функцію щодо проникнення ВІЛ до плода, є важливим прогностичним фактором для підвищення частоти перинатального ВІЛ-інфікування. При прогресуванні персистенції ВІЛ на фоні імунодефіциту, вірусні агенти можуть викликати морфологічні та функціональні зміни клітин, руйнування базальної мембрани судинної стінки, активацію фактора Хагемана і розвиток гіперкоагуляції. Разом з тим, екстраполяція певних відхилень в основних регулюючих системах організму ВІЛ-інфікованих, приводить до значних методологічних труднощів. Це обумовлено тим, що процеси імуногенезу, гемостазу тісно пов’язані між собою складними загальними механізмами регуляції і контролю, що поєднано дією багатьох супутніх патологічних чинників (анемія, екстрагенітальні захворювання, інші вірусно-бактеріальні агенти), які через низку складних взаємовідносин можуть підвищувати частоту передачі ВІЛ від матері до дитини. Таким чином, у ВІЛ-інфікованих вагітних, протягом вагітності відбуваються зміни в основних регулюючих системах організму, що потребує детального вивчення щодо впливу антиретровірусного лікування та їх роль в частоті перинатального ВІЛ-інфікування. При обстеженні 288 ВІЛ-інфікованих жінок через 2 роки після пологів прогресування ВІЛ-хвороби було виявлено у 11,3% жінок, які під час вагітності мали стадію безсимптомного носійства ВІЛ, та майже в 4 рази частіше – у жінок з терміном ВІЛ-інфікування більше 5 років. СНІД діагностувався у 10% жінок без лікування через 3 роки після пологів, або через 8 років з моменту ВІЛ-інфікування. Тобто, питання впливу вагітності та перебіг ВІЛ-хвороби потребує подальшого вивчення. Таким чином, враховуючи дані нашого дослідження, ми систематизували вірогідні фактори ризику перинатального ВІЛ-інфікування плода в шкалу факторів ризику, які потребують визначення з метою усунення їх впливу протягом вагітності та пологів (табл. 2). Таблиця 2 Шкала факторів ризику МПТВ згідно статистичних розрахунків Фактор ризику МПТВ Конфіденційний інтервал (КІ) Коефіцієнт вірогідності (р) Випадкова пропорція (ВП) СІН під час вагітності 1,96-6,74 <0,001 0,21 Тютюнопаління під час вагітності 0,1-0,44 <0,001 0,31 СНІД-АК у вагітної 9,3-29,6 <0,0001 3,5 Загроза переривання вагітності 14,04-37,26 <0,001 2,2 Кандидоз 3,8-7,04 <0,001 5,1 Трихомоніаз 5,92-10,9 <0,001 7,96 Сифіліс 16,89-47,36 <0,001 7,35 Низьке набування маси тіла 13,6-35,3 <0,001 2,3 Плацентарна недостатність та ЗРП 4,79-8,8 <0,001 6,45 Маловоддя 3,75-6,3 <0,001 4,85 Передчасне відшарування плаценти 41,1-98,8 <0,001 6,6 Безводний проміжок >4 год. 13,6-35,3 <0,001 1,3 Передчасні пологи 2,3-5,8 <0,001 0,43 Інвазивні втручання під час пологів 18,9-21,9 <0,01 2,6 Впроваджений комплексний організаційно-лікувальний підхід до прогнозування та попередження МПТВ представлений схематично на рис. 6. Таким чином, впроваджений комплексний організаційно-лікувальний підхід до прогнозування та попередження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини заключається у наступному: проведення добровільного консультування та тестування всіх вагітних для визначення ВІЛ-статусу, кваліфікований амбулаторний нагляд за ВІЛ-інфікованими вагітними, визначення стадії ВІЛ-хвороби та стану імунної системи, діагностика та лікування ускладнень вагітності та екстрагенітальних захворювань, нормалізація стану мікробіоценозу пологових шляхів, призначення комбінованої профілактичної антиретровірусної терапії вагітним з стадією безсимптомного носійства ВІЛ та їх новонародженим, раціональне ведення пологів або розродження шляхом елективного кесаревого розтину, відмова від грудного вигодовування, раннє визначення ВІЛ-статусу у новонароджених, підтримка сімей ВІЛ-інфікованих, попередження небажаної вагітності та збереження репродуктивного здоров’я жінок. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми – попередження материнсько-плодової трансмісії ВІЛ на підставі концепції прогностичного підходу до оцінки факторів ризику перинатального ВІЛ-інфікування та розробки науково-обгрунтованої системи цілеспрямованої профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини для зниження перинатальної захворюваності та смертності. В умовах епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні, важливим завданням є зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини, яка залежить від численних прогностичних факторів ризику та впровадження комплексних профілактичних заходів. Частота передачі ВІЛ від матері до дитини в Одеському регіоні в 1996-1997 роках складала 26,96%, яка зменшилась в 3,5 рази, завдяки впровадженню комплексних профілактичних заходів в 2003-2004 роках. На антенатальному етапі прогностичне значення мають наступні фактори ризику: шкідливі звички (споживання наркотичних речовин та тютюнопаління протягом вагітності), що проявляється низьким або відсутністю набування маси тіла під час вагітності (13,3%) у сполученні з плацентарною недостатністю, затримкою росту плода, що призводить до підвищення частоти перинатального ВІЛ-інфікування. Встановлено позитивний корелятивний зв’язок між частотою передачі ВІЛ від матері до дитини та СІН (r =+0,95, p<0,05) і тютюнопалінням (r =+0,92, p<0,05) та низьким набуванням маси тіла (r=+0,99 p<0,05). Незадовільний стан репродуктивного здоров’я ВІЛ-інфікованих жінок за рахунок великого відсотку абортів, самовільних викиднів, перинатальних втрат перед пологами є передумовою для розвитку плацентарної недостатності та підвищення частоти передачі ВІЛ від матері до дитини (r = +0,96, p<0,05). Загроза переривання вагітності, що мала місце у 40,2% ВІЛ-інфікованих жінок, підвищує частоту антенатального ВІЛ-інфікування плода (r=+0,79, p<0,05). Факторами ризику материнсько-плодової трансмісії ВІЛ є супутні екстрагенітальні захворювання: анемія (84,9%), захворювання органів дихання (16,1%); захворювання сечової системи (22,2%), варикозна хвороба та тромбофлебіт (17,6%), частота яких була вірогідно більшою (p<0,05) у вагітних, які народили ВІЛ-інфікованих дітей”. Стан імунної системи, який проявляється зниженням кількості CD4+ лімфоцитів <0,4 х109/л та стадія СНІД-АК у ВІЛ-інфікованих вагітних підвищують частоту перинатального ВІЛ-інфікування (r = +0,98, p<0,05). Важливим прогностичним фактором, який несприятливо впливає на частоту передачі ВІЛ від матері до дитини є порушення функціонування системи мати–плацента–плід розвитком плацентарної недостатності, одним із найважчих проявів якої є затримка росту плода (54,8%), яка була вірогідно частіше у ВІЛ-інфікованих дітей (p<0,01). Морфологічними критеріями плацентарної недостатності є поєднання варикозного розширення судин плаценти, компенсаторної гіперплазії ворсин хоріона при їх незрілості, набряку, контрастування базальної мембрани. Між частотою МПТВ та плацентарною недостатністю і ЗРП існує позитивний корелятивний зв’язок (r = +0,91, p<0,05). Маловоддя, як маркер антенатального інфікування плода спостерігається в середньому у 72,3% ВІЛ-інфікованих жінок, які народили хворих дітей, що в 2,6 разів більше порівняно з тими, що народили здорових дітей (27,4%). Мікробіоценоз пологових шляхів у ВІЛ-інфікованих вагітних характеризується високою частотою виявлення збудників, що передаються статевим шляхом, у поєднанні з умовно-патогенною, переважно грам-негативною мікрофлорою, що призводить до розвитку хоріонамніонітів, плацентитів та сприяє вертикальному шляху передачі ВІЛ від матері до дитини. Встановлений позитивний корелятивний зв’язок між ЗПСШ та частотою передачі ВІЛ від матері до дитини: ЗПСШ (r = +0,61, p<0,05), трихомоніазом ( r= +0,92 p<0,05), кандидозом (r = +0,75 p<0,05). Найефективнішою схемою профілактичної антиретровірусної терапії була комбінована АРТ, яка включала призначення 600 мг ретровіру з 28 тижнів вагітності та додатоково 200 мг вірамуну з початком пологів для матері та сиропу ретровіру 4мг/кг ваги протягом 7 днів + сиропу вірамуну 2мг/кг одноразово для дитини, при якій частота передачі ВІЛ склала 7,75%. Прогностичними факторами, які підвищують частоту інтранатального ВІЛ-інфікування є тривалість безводного проміжку більше 4 годин (r = +0,81, p<0,05), інвазивні втручання під час пологів (r = +0,92, p<0,05) та передчасні пологи (r = +0,81 p<0,05). Плановий елективний кесарів розтин зменшує частоту передачі ВІЛ від матері до дитини в 4,8 рази. Частота передачі ВІЛ від матері до дитини при розродженні шляхом елективного кесаревого розтину у сполученні з комбінованою АРТ склала лише 5,6%, що вірогідно нижче (p<0,001), ніж при ургентному кесаревому розтині (66,7%) та пологах (10,4%). Прогностична сумарна шкала факторів ризику перинатального ВІЛ-інфікування включає: обтяжений акушерський анамнез, шкідливі звички (прийом наркотичних речовин та тютюнопаління), загрозу переривання вагітності, стадію СНІД-АК у вагітної, патологічний стан мікробіоценозу пологових шляхів, розвиток плацентарної недостатності та ЗРП, маловоддя, передчасні пологи, безводний проміжок більше 4 годин, розродження через природні пологові шляхи, інвазивні втручання під час пологів. Розроблений диференційований комплексний підхід складається з пренатального нагляду з раннього терміну вагітності, визначення імунного статусу та стадії ВІЛ-хвороби, несприятливих факторів ризику, діагностики та лікування ускладнень вагітності та пологів, призначення профілактичної антиретровірусної терапії під час вагітності, пологів та новонародженим, розродження шляхом елективного кесаревого розтину при невідомому вірусному навантаженні, виключення грудного вигодовування, який значно знижує частоту передачі ВІЛ від матері до дитини, що дає підставу рекомендувати його для впровадження в практику. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини важливе значення має проведення передтестового консультування, тестування всіх вагітних на наявність ВІЛ-інфекції. Пренатальний нагляд за ВІЛ-інфікованими вагітними включає повне клініко-лабораторне обстеження, визначення стану імунної системи, стадії ВІЛ-хвороби, діагностика супутніх опортуністичних інфекцій, TORCH-інфекцій, ускладнень вагітності та їх лікування для визначення плану спостереження, Для зниженню антенатального ВІЛ-інфікування плода рекомендується визначити стан мікробіоценозу пологових шляхів та провести етіотропне лікування з місцевим призначенням препаратів хлоргексидину, лікування яких буде сприяти зниженню антенатального ВІЛ-інфікування плода. Для попередження розвитку плацентарної недостатності та ЗРП рекомендується додаткове призначення вітамінотерапії, фолієвої кислоти, повноцінне харчування, динамічний нагляд за станом плода. Для попередження передачі ВІЛ від матері до дитини рекомендується призначення ефективної профілактичної комбінованої антиретровірусної терапії для ВІЛ-інфікованих вагітних із стадією безсимптомного носійства ВІЛ : ретровіру по 600 мг на день, починаючи з 28 тижнів вагітності; з початком пологів або перед операцією кесаревого розтину додатково вірамуну 200 мг одноразово. Новонародженому призначають ретровір сироп по 4 мг/кг ваги двічі на день протягом 7 днів + сироп вірамун на 48-72 годинах життя 2 мг/кг ваги одноразово та штучне вигодовування. Для попередження інтранатального ВІЛ-інфікування плода рекомендується розродження шляхом елективного кесаревого розтину на 37-38 тижнях вагітності за згодою пацієнтки або раціональне ведення пологів із запобіганням інвазивних втручань, як амніотомії, епізіотомії, накладання акушерських щипців. У післяпологовому періоді рекомендується проведення профілактичної антибактеріальної терапії після розродження шляхом кесаревого розтину згідно протоколів МОЗ України, виключення лактації, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Для попередження небажаної вагітності та реінфікування ВІЛ іншими штамами партнерів рекомендується постійне використання бар’єрних засобів та ефективних методів контрацепції. Для забезпечення підтримки ВІЛ-інфікованих сімей та їх дітей та збереження здоров’я та якості життя матері рекомендується регулярне спостереження з метою своєчасної діагностики прогресування ВІЛ-хвороби та призначення антиретровірусної терапії. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ ВИЧ-инфекция в перинатологии // Под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л.Аряева. – 2000- 187 с. (Cоавт. Н.Н. Низова, Н.В.Котова, О.А.Старец). (Підготувала розділ монографії). ВІЛ-інфекція та вагітність. Прогноз для матері та плода // Педиатрия, акушерство и гинекология.- 1999.- № 4.- С.229-231. (Виконала самостійно). Ведення післяпологового періоду у ВІЛ-інфікованих вагітних // Одеський медичний журнал. -1999.- №3. - С. 45-47. (Співавт.: Нізова Н.М., Бойченко І.А., Рачок Т.Ю.) (Обрала напрямок дослідження, провела аналіз результатів роботи). Посохова С.П. Перебіг вагітності та пологів на фоні антиретровірусної терапії // Буковинський медичний вісник.- 2001.- Т.5., № 2-3.- С. 159-160. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Роль антиретровирусной терапии в снижении уровня материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ. // Репродуктивное здоровье.- 2002. - № С. (Співавт.: Запорожан В.Н.) (Обрала напрямок дослідження та розробила його програму, провела аналіз результатів та розробила висновки). Посохова С.П. Кесарський розтин у ВІЛ-інфікованих – переваги та ризики // Вісник наукових досліджень.- 2002.- № 2 (26).- С. 107-109. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Роль планового кесаревого розтину у зниженні рівня материнсько-плодової трансмісії ВІЛ. // Вісник наукових досліджень.- 2003.- №1.- С.26-28. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Гінекологічні аспекти ВІЛ-інфекції // Одеський медичний журнал.- 2003.- №2 (76).- С. 62-64. (Виконала самостійно). Патологія шийки матки у ВІЛ-інфікованих // Вісник наукових досліджень.- 2003.- №1.- С.26-28. (Співавт.: Попова Т.В., Волкова М.А.) (Розробила програму дослідження, провела аналіз результатів, розробила практичні рекомендації). Захворювання, що передаються статевим шляхом, як важливий фактор перинатального ВІЛ-інфікування плода // Дерматологія і венерологія.- 2003- №.4 (22).- С. 22-24. (Співавт.: Запорожан В.М., Бойченко І.А.) (Обрала програму дослідження, провела аналіз результатів, розробила висновки). Комплексний підхід до зниження рівня материнсько-плодової трансмісії ВІЛ // Журнал АМН України.- 2004, т. 10, №1.- С. 151-156. (Співавт.: Запорожан В.М.) (Обрала напрямок дослідження та розробила його програму, провела аналіз результатів, розробила висновки та практичні рекомендації). Посохова С.П. Частота и профилактика послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин // Репродуктивное здоровье. – 2004.- № 3 (19)- с. 107-109. (Виконала самостійно). Ефективність комбінованої антиретровірусної терапії для запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2004.- №6.- с. 62-65. (Співавт.: Запорожан В.М.) (Обрала напрямок дослідження та розробила його програму, провела аналіз результатів, розробила висновки та практичні рекомендації). Посохова С.П. Вплив антентальних факторів на частоту передачі ВІЛ від матері до дитини // Вісник морської медицини.- 2004.- №4 (27).- С. 15-19. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Вплив профілактичної антиретровірусної терапії на перебіг вагітності та пологів у ВІЛ-інфікованих жінок // Практична медицина.- 2004.- №3 (т. Х). - с. 15-19. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Проблеми планування сім’ї у ВІЛ-інфікованих жінок в Одеському морському регіоні // Вісник морської медицини.- 2005.- №1 (28).- С. 3-8. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Течение беременности и частота перинатальной трансмиссии ВИЧ у беременных с различными стадиями ВИЧ-инфекции // Репродуктивное здоровье женщины.- 2005. - №1 (21)- с. 165-168. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Частота передачі ВІЛ від матері до дитини залежно від перебігу пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних // Одеський медичний журнал.- 2005.- № 1 (87).- с. 88-91. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Перинатальні наслідки невиношування вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок // Буковинський медичний вісник.- 2005.- №1.- с. 31-35. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Изучение вопроса прогрессирования ВИЧ-болезни после родов. //Медико-соціальні проблеми сім’ї.- 2005.- Т.10, № 1.- с. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Частота і чинники ризику виникнення акушерських кровотеч у ВІЛ-інфікованих вагітних // Вісник наукових досліджень.- 2005.- №2 (39)- с. 98-100. (Виконала самостійно). Посохова С.П. Шляхи зниження ризику професійних контактів з кров’ю при кесарському розтині // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів. Сімферополь, 1998. -С. 264-266. (Виконала самостійно). Сучасні погляди на кесарський розтин у ВІЛ-інфікованих вагітних. Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів. Сімферополь, 1998. - С. 131-132. (Співавт.: Запорожан В.М.) (Обрала напрямок дослідження провела аналіз результатів, розробила висновки та практичні рекомендації). Проблемы планирования семьи у ВИЧ-инфицированных. Сб. науч. тр. “Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины”.- Харьков, 1998.- С. 55-58. (Співавт.: Низова Н.Н., Рачок Т.Ю., .Бойченко И.А.) (Провела аналіз результатів, розробила висновки та практичні рекомендації). Морфологические аспекты маточно-плацентарно-плодовых взаимоотношений у ВИЧ-инфицированных беременных // Матеріали 6 Конгресу патологів України “Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз”.- Вінниця.- 1998.- С.202-203. (Співавт.: Рачок Т.Ю., Дехтярь О.Ю.) (Провела аналіз результатів). Матково-плацентарно-плодові співвідношення при ВІЛ-інфекції у вагітних. // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1999.- №5.- С. 108-110 (Співавт.: Нізова Н.М., Рачок Т.Ю., Бойченко І.А.) (Розробила програму дослідження, провела дискусію та аналіз результатів роботи Посохова С.П. Прогнозування та чинники кровотеч у ВІЛ-інфікованих вагітних // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів. Ужгород, 1999.- С. 56-58 (Виконала самостійно). Состояние системы гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных, принимавших ретровир // Зб. Наук. Пр. – К: “ТМК”, 1999.- с. 279-282 (Співавт.: Запорожан В.Н., Низова Н.Н., Бойченко И.А., Рачок Т.Ю.) (Провела аналіз результатів, розробила висновки). Посохова С.П. Особливості перебігу вагітності та пологів у ВІЛ-інфікованих // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: “Абрис”-2000. – С. 239-241. (Виконала самостійно). Посохова С.П. ВІЛ-інфекція – фактор високого ризику при вагітності. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- К.: “Фенікс”.- 2001.- С.530-533. (Виконала самостійно). Особливості неонатального періоду у дітей від ВІЛ-інфікованих жінок // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- К.: “Фенікс”- 2001.- С.528-530. (Співавт.: Рачок Т.Ю., Нізова Н.М., Бойченко І.А.) (Провела аналіз результатів, розробила висновки). Факторы риска послеродовых осложнений у ВИЧ-позитивных женщин //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ “Інтермед”.- 2002.- С. 204-206. (Співавт.: Низова Н.Н., Рачок Т.Ю., Бойченко И.А., Малярчук Н.И.) (Обрала напрямок дослідження, та розробила практичні рекомендації). Посохова С.П. Антенатальний нагляд за ВІЛ-інфікованими вагітними – важливий етап у зниженні рівня материнсько-плодової трансмісії ВІЛ // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ “Інтермед”.- 2003. – С. 260-263. (Виконала самостійно). Пути снижения вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку //Материалы УІ съезда акушеров-гинекологов республики Узбекистан, Ташкент, октябрь 2003. – Специальный выпуск. Часть 2.- С. 150-153. (Співавт.: Запорожан В.Н.) (Обрала напрямок дослідження, провела аналіз результатів та розробила практичні рекомендації). Посохова С.П. Вплив методу розродження на рівень материнсько-плодової трансмісії ВІЛ // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ “Інтермед”, 2004. – С. 292-295. (Виконала самостійно). Стан репродуктивного здоров’я у ВІЛ-інфікованих жінок // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ “Інтермед”.- 2004. – С. 616-621.(Співавт.: Попова Т.В., Волкова М.А., Пилипенко Е.А.) (Обрала напрямок дослідження та розробила практичні рекомендації). Шляхи зниження перинатального інфікування у ВІЛ-інфікованих вагітних (методичні рекомендації), Одеса.- 1998.- с 13 (Співавт.: Запорожан В.М., Гойда Н.Г., Нізова Н.М. ). Запорожан В.М., Аряєв М.Л., Котова Н.В., Нізова Н.М., Посохова С.П., Старець О.О. “Попередження трансмісії ВІЛ від матері до дитини”. Навчальний посібник для акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів, інфекціоністів, сімейних лікарів, організаторів охорони здоров’я, лікарів-інтернів і студентів. – К.: “Акві-К”, 2003. – 184 с. (Підготувала 4 розділи посібника). Уровень перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита человека (по данным Одесского региона) //Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии, Донецк.- 1999.- С.17-18. (Співавт.: Низова Н.Н., Рачок Т.Ю., Бойченко И.А.) (Провела аналіз статистичних результатів, дискусію, розробила висновки). Послеродовый период у ВИЧ-инфицированных (по опыту ОКБ) // Тезисы работ “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”, Одесса.- 2000.- С.99. (Співавт.: Низова Н.Н., Бойченко И.А., Рачок Т.Ю.) (Обрала напрямок дослідження, розробила висновки та практичні рекомендації). Социально-экономические проблемы перинатальной ВИЧ-инфекции // Тезисы работ “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”, Одесса.- 2000. С. 70-71. (Співавт.: Запорожан В.Н., Низова Н.Н., Рачок Т.Ю.) (Обрала напрямок дослідження, провела аналіз результатів). Posohova S. Perinatal Risk Factors for HIV-infected Pregnant Women. XIV International AIDS Conference 2002. Barcelona July 7-12. By Monduzzi Editore S.p.A- MEDIMOND Inc. C708S9432. P. 131-134. (Виконала самостійно). Zaporozhan V.,Nizova N.,Posohova S., Shabarova. Z. AIHA Partnership Program on Prevention of Mother –to-Child HIV Transmission in Odessa, Ukraine. XIV International AIDS Conference 2002. Barcelona July 7-12. By Monduzzi Editore S.p.A- MEDIMOND Inc. C708S9436. P. 295-298. Nizova N., Posohova S., Rachok T., Boochenko I., Shevchenko S. Risk Factors for Postpartum Septic Complications in HIV –positive Pregnant Women (Odessa, Ukraine). XIV International AIDS Conference 2002. Barcelona July 7-12. By Monduzzi Editore S.p.A- MEDIMOND Inc. C708S9431. P. 171-174. Posohova S., Nizova N., Tyapkin G., et al. The Odessa Model: F Case Study of the Development of a Replicable Prototype for the Reorganization of a Maternal Outreach and Delivery System for HIV-infected Pregnant Women in Resource-limited Countries of the Former Soviet Union // 2nd IAS Conference HIV Pathogenesis and Treatment, Paris, France, July 2003. Poster 1071. Posohova S., Shabarova Z. Recommendations for How to Implement Universal Precautions to reduce Exposure to HIV and Other Blood-borne Pathogens in Obstetrical Healthcare Settings with Limited Resources (Odessa Oblast, Ukraine) //2nd IAS Conference HIV Pathogenesis and Treatment, Paris, France, July 2003. Poster 1161. Zaporozhan V., Posohova S., Boichenko I., et al. The Effectiveness of Combination ART Prophylaxis Regimens for Preventing MTCT of HIV in Resource-limited Setting in Eurasia // XV International AIDS Conference, Bangkok, Thailand, July 2004, Abstract ThPeB7022. Posohova S., Zaporozhan V., Boichenko I., et al. Sexual transmitted infections as on important Factor for perinatal HIV transmission in resource-limited setting (Odessa, Ukraine) // XV International AIDS Conference, Bangkok, Thailand, July 2004, Abstract ThPeB7071. Posohova S., Zaporozhan V., Boichenko I., et al. Use elective C-section to prevent mother-to-child transmission of HIV in resource-limited setting in Eurasia // XV International AIDS Conference, Bangkok, Thailand, July 2004, Abstract ThPeB7019. Smith J., Posohova S., Nizova N. et al. The Odessa “Plus-PMTCT-Plus” model: replicable reorganization of a health care delivery system for effective prevention of HIV in resource-limited setting in Eurasia // XV International AIDS Conference, Bangkok, Thailand, July 2004, Abstract ThPeB7020. Деклараційний патент на винахід “Спосіб корекції матково-плацентарно-плодової гемоперфузії при вторинній хронічній плацентарній недостатності у ВІЛ-інфікованих” № 36203 А UA А61К9/48, А61К38/43 (Співавт.: Запорожан В.М., Нізова Н.М., Рачок Т.Ю., Бойченко І.А., Малярчук Н.І., Рачок І.В.). №99116236; Заявл. 16.11.1999; Опубл. 16.04.2001. Бюл. № 3 (Автор ідеї винаходу, обґрунтувала наукову концепцію, провела аналіз результатів, обґрунтувала висновки та практичні рекомендації ). Деклараційний патент на винахід “Спосіб профілактики післяпологових септичних ускладнень у ВІЛ-інфікованих породіль” № 36207 А UA А61К38/21 (Співавт.:Нізова Н.М., Малярчук Н.І., Рачок Т.Ю., Рачок І.В.) №99116240; Заявл. 16.11.1999; Опубл. 16.04.2001. Бюл. № 3 (Автор ідеї винаходу, розробила методику профілактики, провела аналіз результатів). Деклараційний патент на винахід “Спосіб лікування анемії у ВІЛ-інфікованих вагітних” № 36205 А UA А61К31/295, А61К31/30, А61К31/315 (Співавт.: Запорожан В.М., Нізова Н.М., Бойченко І.А., Рачок Т.Ю.,.Рачок І.В., Малярчук Н.І.) № 99116238; Заявл. 16.11.1999; Опубл. 16.04.2001. Бюл. № 3 (Автор ідеї винаходу, обґрунтувала його наукову концепцію та висновки). Деклараційний патент на винахід “Спосіб гемостатичного кесаревого розтину у ВІЛ-інфікованих вагітних за Посоховою С.П.” № 61452 А UA А61В17/00. № 2003021065; Заявл. 06.02.2003; Опубл. 17.11.2003. Бюл. №11 (Виконала самостійно). Деклараційний патент на винахід “Спосіб профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини під час вагітності та пологів” № 61453 А UA А61К38/00 (Співавт.: Запорожан В.М., Бойченко І.А.) № 2003021067; Заявл. 06.02.2003; Опубл. 17.11.2003. Бюл. №11 (Автор ідеї винаходу, обґрунтувала його наукову концепцію, розробила методику профілактики, обґрунтувала висновки та практичні рекомендації). Деклараційний патент на винахід “Спосіб профілактичного лікування ВІЛ-інфікованих породіль” № 64137 А UA А61К38/00 (Співавт.: Запорожан В.М., Нізова Н.М., Бойченко І.А.) № 2003021066; Заявл. 06.02.2003; Опубл. 16.02.2004. Бюл. № 2 (Автор ідеї винаходу, розробила методику профілактики, провела аналіз результатів, обґрунтувала висновки та практичні рекомендації). АНОТАЦІЇ Посохова С.П. Прогнозування, профілактика та шляхи зниження перинатального інфікування при ВІЛ-інфекції. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет, м. Одеса 2006 рік. Дисертацію присвячено вивченню прогностичних факторів ризику перинатального інфікування плода у ВІЛ-інфікованих вагітних та впровадженню комплексних профілактичних заходів для їх попередження. Обстежено 577 ВІЛ-інфікованих вагітних. Підвищують частоту передачі ВІЛ від матері до дитини такі фактори ризику, як стадія ВІЛ-хвороби (СНІД-АК), споживання ін’єкційних наркотиків та тютюнопаління, низьке набування маси тіла під час вагітності, обтяжений акушерський анамнез, загроза переривання вагітності, розвиток плацентарної недостатності та затримка роcту плода, маловоддя, патологічний стан мікробіоцинозу статевих шляхів, безводний період більше 4 годин, інвазивні втручання під час пологів. Профілактична комбінована антиретровірусна терапія (ретровір+ірамун) зменшила частоту перинатального ВІЛ-інфікування до 7,75%, у порівнянні з 26,96% у вагітних без АРТ. Плановий елективний кесарів розтин сприяв зменшенню частоти передачі ВІЛ від матері до дитини в 4,8 рази. Комбінована АРТ та розродження шляхом кесаревого розтину зменшило частоту передачі ВІЛ від матері до дитини до 5,6%. Впровадження комплексного підходу, визначення та попередження несприятливих факторів ризику втричі знижує частоту передачі ВІЛ від матері до дитини. Ключові слова: ВІЛ-інфіковані вагітні, прогностичні фактори ризику, профілактична антиретровірусна терапія, елективний кесарів розтин, частота передачі ВІЛ від матері до дитини. Посохова С.П. Прогнозирование, профилактика и пути снижения перинатального инфицирования при ВИЧ-инфекции. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Одесский государственный медицинский университет, г. Одесса, 2006 год. В диссертации изучались прогностические факторы риска перинатального инфицирования плода у ВИЧ-инфицированных беременных и результаты внедрения комплексных профилактических мероприятий для снижения частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку. Обследовано 577 ВИЧ-инфицированных беременных, которые распределялись на четыре группы. Первую группу составили 215 беременных, которые принимали комбинированную профилактическую антиретровирусную терапию (АРТ) - ретровир з 28 недель беременности и дополнительно вирамун с началом родов, их новонарожденным назначали на протяжении 7 дней ретровир-сироп и одну дозу вирамуна. Вторая группа (82 беременных) принимали ретровир во время беременности и родов, их новорожденные АРТ не принимали. Третью группу составили 78 беременных, которые принимали только 200 мг вирамуна во время родов, их новонарожденные – сироп 2мг/кг веса. В четвертую группу (или группу сравнения) були включены 202 ВИЧ-инфицированных беременных, которые не принимали профилактической АРТ. Среди прогностических факторов риска на антенатальном этапе важное значение имело сочетание приема инъекционных наркотических веществ (ПИН) и табакокурение во время беременности, что способствовало развитию плацентарной недостаточности, задержке развития плода (ЗРП) и повышению частоты материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ (МПТВ). Отмечается положительная коррелятивная связь между частотой МПТВ и ПИН (r =+0,95, p<0,05), табакокурением (r=+0,92, p<0,05) и низким прибавленим масы тела во время беременности (r=+0,99, p<0,05). Отягощенный акушерский анамнез у ВИЧ-инфицированных женщин из-за значительного числа абортов, самопроизвольных выкидышей, перинатальных потерь перед родами, является важным фактором для розвития плацентарной недостатности, что повышает частоту МПТВ (r = +0,96, p<0,05). Экстрагенитальные заболевания, как анемия (84,9%) заболевания органов дыхания (16,1%); заболевания мочевой системы (22,2%), варикозная болезнь и тромбофлебит (17,6%) были вероятно чаще у беременных, которые родили ВИЧ-инфицированных детей (p<0,05). Беременные, которые имели стадию ВИЧ-АК в 92% случаев родили ВИЧ-инфицированных детей (r = +0,98, p<0,05), число CD4+-лимфоцитов и соотношение CD4+/CD8+ у них было вероятно ниже (p<0,05). Угроза прерывания беременности у 40,2% ВИЧ-инфицированных женщин коррелировала с возрастанием частоты МПТВ (r=+0,79, p<0,05). Плацентарная недостатность и ЗРП при рождении ВИЧ-инфицированных детей были вероятно чаще (r = +0,91, p<0,05). Маловодие, как маркер антенатального инфицирования, у беременных, которые родили ВИЧ-инфицированных детей, было в 2,6 раз чаще. Патологическое состояние микробиоценоза родовых путей, сочетание грам-негативной условно-патогенной микрофлоры с заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), способствует развитию хорионамнионитов, плацентитов и увеличению вертикального пути передачи ВИЧ от матери к ребенку: ЗППП (r = +0,61, p<0,05), трихомониаз (r= +0,92, p<0,05), кандидоз (r = +0,75, p<0,05). Среди профилактических схем антиретровирусной терапии наиболее эффективной была комбинированная АРТ, при которой частота МПТВ составила 7,75%. Частота МПТВ во второй группе была 9,75%, в третьей -15,75%. Наивысшей частота перинатального ВИЧ-инфицирования была у беременных четвертой группы, которые не принимали АРТ, - 26,96%. Прогностическими факторами, которые повышают частоту интранатального ВИЧ-инфицирования, были безводный период более 4 часов (r = +0,81, p<0,05), инвазивные вмешательства во время родов (r = +0,92, p<0,05) и преждевременные роды (r = +0,81, p<0,05). При родоразрешении путем планового элективного кесарево сечения частота передачи ВИЧ от матери к ребенку снизилась в 4,8 раза. Наименшая частота МПТВ при элективном кесаревом сечении была в 1 группе - 5,6%, что вероятно ниже (p<0,001), чем при ургентном кесаревом сечении (66,7%) и родах (10,4%); а в 4 группе без АРТ, соответственно – 7,0%, что 7,8 раз ниже, чем при вагинальных родах (54,5%). Таким образом, для снижения частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку важное значение имеет комплексный подход, который включает пренатальное наблюдение, определние имунного статуса и стадии ВИЧ-болезни, предупреждение неблагоприятных факторов риска, назначение АРТ матери и ребенку, родоразрешение путем элективного кесарево сечения, исключение грудного вскармливания. Ключовые слова: ВИЧ-инфицированные беременные, прогностические факторы риска, профилактическая антиретровирусная терапия, элективное кесарево сечение, частота передачи ВИЧ от матери к ребенку. Posohova S.P. Prognosis, prevention and ways of decreasing mother-to-child transmission of HIV. – The manuscript. Dissertation for the doctor of medical science degree in specialty 14.01.01.- Obstetrics and Gynecology. Odessa State Medical University, Odessa, 2006. The dissertation is devoted to the study of prognostic risk factors of perinatal HIV infection and developing and implementing complex prophylaxis measures for their prevention. 577 HIV-infected mothers have been examined. It has been found that mother-to-child transmission of HIV (MTCT) depended on the following: stages of HIV infection in mother; drugs use and smoking; low weight gain during pregnancy; concomitant diseases in obstetric history; expected premature birth; placental insufficiency and retardation in fetus development; insufficient amount of amniotic fluid; pathological micribiological infection in the delivery pathway; premature rupture of membranes over 4 hours before delivery; invasive procedures during delivery. The use of preventive combined antiretroviral therapy (ART) decreased the frequency of perinatal HIV infection down to 7,75% as compared to 26,96% of those pregnant women who obtained no ART. Planned elective C-section also decreased mother-to-child transmission of HIV by 4,8 times. Combined ART (retrovir plus viramun) and C-section have decreased MTCT by 5,6%. By introducing the complex approach, defining the positive risk factors and their prevention have decreased the frequency of mother-to-child transmission of HIV three times. Key words: HIV-infected pregnant women, prognostic risk factors, preventive antiretroviral therapy, elective C-section, frequency mother-to-child transmission of HIV. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АРТ – антиретровірусна терапія БПП – біофізичний профіль плода ВААРТ – високоефективна антиретровірусна терапія ВІЛ – вірус імунодефіциту людини ВІЛ-інфекція – захворювання, що розвивається внаслідок інфікування ВІЛ, та має різні етапи розвитку: від носійства до клінічно виражених форм ВІЛ-статус – наявність чи відсутність інфікування ВІЛ за результатами лабораторного обстеження Вірусне навантаження – кількість копій вірусу в 1 мкл крові ВООЗ – Всесвітня Організація Охорони Здоров’я ВПГ –2 – вірус простого герпесу типу 2 ЗПСШ –захворювання, що передаються статевим шляхом ЗРП – затримка розвитку плода ІФА- імуноферментний аналіз Ig F, Ig M, Ig G – імуноглобуліни класів – F, M, G КТГ- кардіотокограма КУО- колоній утворюючі одиниці МПТВ – материнсько-плодова трансмісія ВІЛ ПЛР- полімеразна ланцюгова реакція ПН – плацентарна недостатність CD3+- загальна кількість лімфоцитів CD4+ - лімфоцити (хелпери) CD8+ -лімфоцити (супресори) СІН – споживачі ін’єкційних наркотиків СНІД-АК – СНІД-асоційований комплекс, який включає ряд захворювань, що виникають при прогресуванні ВІЛ-інфекції СНІД – синдром набутого імунодефіциту, IV стадія ВІЛ-інфекції УЗД- ультразвукове дослідження ЦМВ – цитомегаловірус ЦМВІ – цитомегаловірусна інфекція PAGE 2 PAGE 21 PAGE 22 PAGE 32 ПЛР діагностика В 1 і 3 місяці ІФА 12-18 місяців АРТ новонародженому згідно протоколу УЗД –діагностика Доплерометрія КТГ Бактеріоскопічне, бактеріологічне, TORCH –інфекція Цитологічне Загальноклінічне обстеження Психологічна та соціальна допомога Групи підтримки Безпечна статева поведінка Контрацепція після пологів Госпіталізація в пологовий будинок в 37-38 тижнів Консультування з безпечної поведінки Вітамінотерапія Повноцінне харчування Відмова від шкідливих звичок Обстеження згідно протоколу та наказів МОЗ України Пренатальне спостереження в ЖК ВІЛ-інфікована вагітна Імунологічне обстеження АРТ терапія Встановлення стадії ВІЛ-хвороби Консультація в СНІД-Центрі Штучне вигодовування дитини Рис. 6. Схема комплексного підходу до зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. Діагностика ускладнень та їх лікування. Профілактична АРТ терапія Консервативне раціональне розродження Плановий кесарів розтин в 38 тижнів

Похожие записи