.

Прогностичне значення тимідинкінази сироватки крові при гострих мієлобластних лейкеміях (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2919
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ГОРЯІНОВА Надія Валеріївна

УДК:
616.155.392:616-006+577.156.6

Прогностичне значення тимідинкінази сироватки крові при гострих
мієлобластних лейкеміях

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гематології та трансфузіології АМН України.

Науковий керівник Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Третяк Наталія Миколаївна,

Інститут гематології та
трансфузіології

АМН України, завідувач відділення

захворювань системи крові.

Офіційні опоненти Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Гайдукова Світлана Миколаївна,

Національна медична академія
післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри гематології та
трансфузіології;

доктор медичних наук, професор

Виговська Ярослава Іллівна,

Інститут патології крові та
трансфузійної медицини

АМН України,

провідний науковий співробітник.

Провідна установа

Інститут онкології АМН України, науково-дослідне відділення системних
пухлинних захворювань, АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться „ 15 ” травня 2007 р. о 13 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті
гематології та трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул.
М.Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та
трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М.Берлинського, 12).

Автореферат розісланий „ 6 ” квітня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
Гащук Г.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прогностичні фактори в онкогематології досліджуються
та використовуються з метою формування груп ризику пацієнтів та таких
змін програм хіміотерапії (ХТ), які б підвищили її ефективність у певній
категорії хворих. З накопиченням даних про прогностичну значущість
окремих біологічних маркерів лейкемічної пухлини стала очевидною
доцільність диференційованого підходу до лікування хворих на гострі
лейкемії із застосуванням ХТ різної інтенсивності в залежності від
багатофакторного прогностичного ризику без невиправданого посилення
токсичності лікування [Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., 2004].

В останній час, із появою в онкогематології нових методів досліджень та
більш глибокого вивчення патогенезу клональних захворювань, з’являється
можливість виявити нові особливості перебігу процесу та використовувати
їх в якості факторів прогнозу, що в подальшому дозволяє опрацювати більш
конкретизований підхід до лікування. Одним з таких відносно нових
методів є визначення у сироватці крові хворих на гостру лейкемію
ферменту клітинної проліферації – тимідинкінази (ТК).

ТК належить до групи онкофетальних ензимів. Її рівень значно
підвищується у випадках, коли пухлинні клітини контактують безпосередньо
з біологічними рідинами. Активність ТК в сироватці крові при гострій та
хронічній лейкеміях значно вище, ніж при інших видах неоплазій і може
досягати декількох десятків Од/л [Hengstschlager M. et al., 1998;
Hannigen B.M. et al., 1999; He Q. et al., 2005; Birringer M.S. et al.,
2006].

ТК досить добре вивчена і є важливим діагностичним маркером при різних
видах лімфопроліферативних захворювань, в першу чергу при хронічній
лімфолейкемії (ХЛЛ) [Hallek M. et al., 1999; Magnac C. еt al., 2003;
HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_Abstract&term=%22Montillo+M%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search
for citations by this author.” Montillo M . et al., 2005] та
неходжкінських злоякісних лімфомах (НЗЛ) [Hagberg H. et al., 1984;
Martinsson U. et al., 1989; Hallek M. et al., 2000]. При цих
захворюваннях рівень ТК значно підвищений і добре корелює із стадією,
перебігом і прогнозом захворювання.

Дослідження останніх десятиріч показали, що сироваткова ТК може мати
широкий діапазон застосування в гематологічній практиці [Hagberg H.,
Gronowitz J.S., 2003], насамперед при гострих лейкеміях, при яких
активність ТК виявляється найбільш суттєво підвищеною [Doi S. et al.,
1999; Musto P. et al., 1995; Sadamori N. et al., 1995]. Але майже не має
даних, окрім поодиноких зарубіжних наукових публікацій [Doi S. et al.,
1999; Aul C. et al., 1994], як рівень сироваткової ТК хворих на гостру
мієлобластну лейкемію (ГМЛ) асоціюється з періодом перебігу хвороби,
загальною кількістю лейкоцитів і вмістом бластних клітин у кістковому
мозку та периферичній крові. Крім того, не доведено, чи може рівень ТК у
сироватці крові прогнозувати відповідь на індукційну ХТ та тривалість
виживання після встановлення діагнозу ГМЛ. Вищенаведене зумовило потребу
поглибленого вивчення динаміки вмісту ТК в сироватці крові хворих на ГМЛ
в процесі лікування та створення на підставі цього нових критеріїв
прогнозу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
дослідження безпосередньо пов’язаний з НДР Інституту гематології та
трансфузіології АМН України: 1) “Розробити комплекс мікробіологічних,
імунологічних, клінічних критеріїв прогнозування та діагностики
інфекційних ускладнень і засоби етіотропного лікування у хворих на
гострі лейкемії” (Шифр теми АМН. П.02.01, № Державної реєстрації
0102Г000815); 2) “Розробити нові критерії прогнозу перебігу гострої
мієлобластної лейкемії в залежності від цитогенетичних порушень,
імунологічних та ферментативних змін, показників
метаболічноїінтоксикації”(Шифр теми АМН. П.01.06, № Державної реєстрації
0106U000836).

Мета дослідження. Розробити критерії прогнозування та індивідуального
підходу до лікування хворих на ГМЛ в залежності від вмісту
онкофетального ферменту ТК у сироватці крові.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості клініко-гематологічного перебігу ГМЛ в залежності
від вмісту сироваткової ТК.

Оцінити ефективність лікування хворих на ГМЛ в залежності від рівня
сироваткової ТК.

Встановити корелятивний зв’язок між вмістом ТК у сироватці крові хворих
на ГМЛ та проявами захворювання.

Вивчити вплив інфекційно-запальних ускладнень на вміст ТК у сироватці
крові хворих на ГМЛ.

Розробити критерії прогнозування перебігу ГМЛ на підставі значень
сироваткової ТК до початку лікування, а також в період ремісії
(відповідь на індукційну ХТ, тривалість ремісії, загроза рецидиву,
тривалість безрецидивного виживання).

Об’єкт дослідження: хворі на ГМЛ на різних стадіях перебігу процесу та
їх біологічний матеріал (периферична кров, кістковий мозок, сироватка
крові).

Предмет дослідження: вміст ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ та
клінічні і гематологічні характеристики проявів захворювання в різні
періоди, відповідь на індукційну ХТ, визначення безподійного виживання
та трьохрічного безрецидивного виживання у кореляції із значеннями
активності ТК у сироватці крові в дебюті ГМЛ.

Методи дослідження: клінічні (збір анамнезу, об’єктивний статус,
інструментальне дослідження), гематологічні (загальний аналіз крові),
цитологічні (дослідження кісткового мозку з підрахунком мієлограми),
цитохімічні дослідження периферичної крові та кісткового мозку;
радіометричні (визначення ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ за
допомогою радіоензиматичного аналізу з використанням аналога тимідину
125I-iodedeoxy uridine); математичні (статистична обробка результатів).

Наукова новизна. Вперше визначені клініко-гематологічні особливості
перебігу ГМЛ в залежності від вмісту сироваткової ТК, виявлено зв’язок
між рівнем ТК у сироватці крові в дебюті захворювання та важкістю
перебігу ГМЛ. Встановлено, що чим вище значення ТК, тим більш злоякісним
виявляється лейкемічний клон.

Вперше отримані чіткі критерії прогнозування відповіді на стандартну
індукційну ХТ на підставі початкових значень ТК, оцінено ефективність
лікування хворих на ГМЛ в залежності від динаміки вмісту ТК до та після
проведення курсу стандартної ХТ. Доведено, що при значеннях ТК менше
20,0 Од/л на момент діагностики ГМЛ передбачається швидка позитивна
відповідь на стандартне лікування (після одного-двох курсів індукційної
ХТ). Рівень ТК у сироватці крові більше, ніж 20,0 Од/л дозволяє
прогнозувати первинно-резистентну форму захворювання, що потребує змін в
тактиці лікування. Зменшення вмісту сироваткової ТК після завершення
індукційної ХТ до нормальних показників відповідає досягнутій ремісії та
підтверджує її.

Встановлено відсутність впливу інфекційно-запальних ускладнень на вміст
ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ. Розроблено критерії прогнозування
рецидиву ГМЛ в залежності від рівня сироваткової ТК в період ремісії.

Доведена необхідність внесення змін до стратегії індукції ремісії у
певної групи хворих і теоретично обґрунтовані напрямки її удосконалення:
запропоновано застосування більш агресивних схем лікування в першому
гострому періоді при виявленні значень сироваткової ТК більше, ніж 20
Од/л.

Практичне значення роботи. Запропонована стратегія прогнозування
перебігу ГМЛ на підставі значень сироваткової ТК рекомендована для
впровадження в роботу гематологічних відділень і в практичну роботу
лікарів-гематологів. Це дасть змогу вносити корективи до протоколів
лікування хворих на ГМЛ і призначати адекватні програми цитостатичної
терапії, враховуючи високий ризик первинної резистентності до
хіміопрепаратів, вчасно прогнозувати виникнення рецидиву захворювання.
Впровадження в практичну медицину розробленої програми буде сприяти
збільшенню кількості досягнутих ремісій, продовженню терміну та
покращенню якості життя пацієнтів. Результати дисертаційної роботи
відображені у методичних рекомендаціях для лікарів “Прогностическая
значимость тимидинкиназы в онкологии и онкогематологии” (Миронова Е.В.,
Кундин В.Ю., Горяинова Н.В., Третяк Н.Н.) та в інформаційному листі
“Визначення динаміки вмісту тимідинкінази у сироватці крові та
спинномозковій рідині хворих на гострі лейкемії для прогнозування
перебігу захворювання та призначення оптимальних програм лікування”
(Третяк Н.М., Горяінова Н.В., Кисельова О.А., Миронова О.В.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачеві належить ідея дисертаційної
роботи. Автор особисто визначила і обґрунтувала актуальність та ступінь
вивчення проблеми за даними наукових публікацій, визначила перелік
аналізованих факторів, здійснила відбір та опрацювання методик
дослідження. Дисертант сформулювала мету і задачі роботи, запланувала і
виконала представлені у роботі дослідження відповідно до груп
спостереження, особисто проводила пункційну біопсію кісткового мозку та
забір матеріалу для радіоензиматичного аналізу, встановлювала діагноз за
комплексом клінічних та клініко-гематологічних даних, приймала
безпосередню участь у проведенні програм ХТ та супровідного лікування
хворих на ГМЛ. Дисертантом створено електронну базу даних, статистично
оброблено отримані дані, розроблено таблиці, діаграми та інтерпретовано
результати досліджень. Виявлені закономірності сформульовані у наукових
висновках.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи викладені й
обговорені на науково-практичній конференції “Сучасний стан
гематологічної служби в Україні” (Яремче, 2004 р.), на IX щорічному
конгресі Європейської асоціації гематологів (Женева, Швейцарія, 2004
р.), на X щорічному конгресі Європейської асоціації гематологів
(Стокгольм, Швеція, 2005 р.), на науково-практичній конференції
“Актуальні проблеми гематології та трансфузійної медицини” (Львів, 2005
р.), на науково-практичній конференції “Гематологія і трансфузіологія:
фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 2005 р.), на VIII
Міжнародній спеціалізованій виставці “ІНМЕД-2005” в рамках засідання
круглого столу “Мієлопроліферативні захворювання: етіологія, патогенез,
діагностика та лікування” (м. Київ, 2005 р.), на VІІ-ій Міжнародній
конференції молодих онкологів “Сучасні проблеми експериментальної та
клінічної онкології” (Київ, 2006 р.), на XI щорічному конгресі
Європейської асоціації гематологів (Амстердам, Нідерланди, 2006 р.), на
науковому симпозіумі “Acute leukemias XI” (Мюнхен, Німеччина, 2006 р.),
на науковому симпозіумі “Актуальні та невирішені проблеми в гематології
та трансфузіології” (Київ, 2006 р.), на науково-практичній конференції
“Актуальні питання практичної гематології” (Київ, 2006 р.), на
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання
ядерної медицини” (Севастополь, 2006 р.), на Міжнародній
конференції-школі “Стовбурова клітина та перспективи її клінічного
застосування” (Київ, 2006 р.), на Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Молекулярні основи і клінічні проблеми резистентності до
лікарських засобів” (Київ, 2006 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 17 наукових
робіт: 5 статей, з яких 4 – у фахових журналах та збірниках,
рекомендованих ВАК України; 10 тез доповідей в матеріалах
науково-практичних конференцій, конгресів і симпозіумів, в тому числі 5
– зарубіжних; 2 деклараційні патенти (на винахід та на корисну модель).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках і
складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи
дослідження”, розділів за результатами власних досліджень та заключення,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел
літератури, який містить 207 першоджерел. Робота ілюстрована 32
таблицями та 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі розкрита значущість прогностичних факторів в
онкогематології, сучасні фактори прогнозування перебігу гострої
мієлобластної лейкемії, висвітлена фізико-хімічна характеристика,
біологічна роль та діагностична цінність ТК.

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз радіоензиматичного
визначення вмісту ТК у сироватці крові, а також клінічних проявів,
результатів цитоморфологічного і цитохімічного досліджень крові і
кісткового мозку 123 хворих на ГМЛ. Діагноз встановлювався на підставі
клінічної картини, цитоморфологічного аналізу периферичної крові та
цитологічного дослідження кісткового мозку. Мієлоїдна належність бластів
виявлялась за допомогою цитохімічного дослідження мазків кісткового
мозку і крові. Захворювання класифікували відповідно до Міжнародної
статистичної класифікації захворювань 10-го перегляду. Морфологічні
варіанти ГМЛ визначали за критеріями ФАБ-класифікації.

Клініко-лабораторні (в тому числі рівень ТК у сироватці крові) та
клінічні дані визначали на момент первинної діагностики ГМЛ до початку
курсу індукційної ХТ, після завершення першого та другого курсів ХТ, в
період ремісії та при виникненні рецидиву.

Для створення однорідної групи хворих в обстеження були включені тільки
ті пацієнти, лікування яким у першому гострому періоді проводилось за
стандартною схемою індукції ремісії “7+3”. Контрольне дослідження
кісткового мозку виконували на 15-21 добу після закінчення курсу. При
відсутності досягнення ремісії після 1-го курсу лікування починали
наступний курс індукційної ХТ “7+3”. При наявності ремісії переходили до
її консолідації. Відповідь на індукційну ХТ оцінювалась згідно
загальноприйнятих критеріїв після 1-го та 2-го курсів лікування.

Для вирішення задач роботи виконували ряд досліджень, зокрема:

– загальноклінічні: об’єктивне обстеження з констатацією клінічних
проявів захворювання (анемія, геморагічний синдром, гепато- та/або
спленомегалія, лімфаденопатія, осалгії, інфекційно-запальні ускладнення,
ураження ЦНС); цитоморфологічне дослідження крові з підрахунком
лейкограми у паноптично забарвлених мазках за методом
Мей-Грюнвальд-Гімза;

– спеціальні гематологічні: цитоморфологічне дослідження кісткового
мозку з підрахунком мієлограми; цитохімічного дослідження бластних
клітин кісткового мозку та периферичної крові для верифікації
цитоморфологічного варіанту ГМЛ за ФАБ-класифікацією;

– радіологічні: визначення ТК у сироватці крові методом
радіоензиматичного аналізу з використанням 5-125І-дезоксіуридину.

Статистична обробка результатів виконувалась за допомогою програм
SPSSv12 та “Statistica for Windows 5,0”. Аналіз безподійного та
безрецидивного трьохрічного виживання проводився за методом
Каплан-Мейера.

Результати власних досліджень, їх аналіз та узагальнення. У першому
гострому періоді ГМЛ обстежено 79 осіб. Переважну кількість склали
пацієнти із М2, М4, М5 варіантами захворювання (17, 31, 19 випадків
відповідно), М0, М6 та М3 діагностовано по 2 випадки, М1 – у 6. Середній
вік хворих склав 42,69 років, 77,2% пацієнтів були молодшими за 60
років.

При статистичному аналізі не виявлено значущої розбіжності між середніми
рівнями ТК у сироватці крові чоловіків та жінок (22,75±4,11 та
25,12±3,95 Од/л відповідно), діапазон коливання цього показника в обох
групах був дуже широким (від 5,0 до 176,5 Од/л).

Оскільки рівень лейкоцитозу визначається в переважній більшості бластною
проліферацією та супроводжується, в залежності від цього, пригніченням
нормальних паростків гемопоезу, ми припустили наявність зв’язку вмісту
ТК у сироватці крові з кількістю бластних клітин у кістковому мозку.
Дослідження в цьому напрямку з’ясувало, що із зростанням відсотку
бластних клітин у кістковому мозку зростає рівень ТК у сироватці крові
(r = 0,988, p DJL?e& ( u :

@

B

D

F

H

J

b

”?(

¬

@

@

„@

d?th^„@

„@

d?th^„@

??????$?????

%орого. Менша кількість позитивних відповідей на індукційну ХТ у
пацієнтів похилого віку пов’язана, на нашу думку, із наявністю більшої
кількості супутніх соматичних захворювань та необхідністю зменшення доз
цитостатичних препаратів, в першу чергу антрациклінових антибіотиків.

Вивчення даних дослідження дозволило виявити зворотній корелятивний
зв’язок між ініціальною активністю ТК в дебюті ГМЛ та кількістю
отриманих ремісій (r = -0,924, p30,0 Од/л ремісія не була
досягнута в жодному випадку.

Всі пацієнти, в залежності від отриманих результатів лікування, були
розподілені на наступні групи: І група – 19 хворих (24%), у яких була
досягнута повна клініко-гематологічна ремісія після 1-го курсу
індукційної ХТ; ІІ група – 28 хворих (35,5%), у яких була досягнута
повна клініко-гематологічна ремісія після 2-го курсу індукційної ХТ; ІІІ
група – 19 хворих (24%), що виявилися первинно-резистентними до ХТ; IV
група – 13 осіб (16,5%), що померли протягом 6 тижнів від моменту
встановлення діагнозу (рання смерть).

Встановлено (табл. 2), що середній рівень сироваткової ТК до лікування у
хворих І групи був найнижчим і становив 7,1±1,672 Од/л (95% ДІ
3,90-10,30 Од/л) (p0,05), за винятком значень
сироваткової ТК (табл. 3). Незважаючи на те, що всі
клініко-гематологічні параметри відповідали критеріям ремісії,
активність ТК у сироватці крові пацієнтів, у яких в подальшому
розвинувся рецидив хвороби, залишалась істотно вищою – 15,807±6,103 Од/л
(р 0,05

Гемоглобін, г/л,

(95 % ДІ) 114,29±4,46

(108,32 – 120,26) 120,87±4,37

(110,49 – 130,25) > 0,05

Лейкоцити, х 109/л,

(95 % ДІ) 5,57±0,51

(3,11- 8,03) 5,08±0,56

(3,87 – 6,29) > 0,05

Тромбоцити, х 109/л,

(95 % ДІ) 239,65±21,72

(180,1 – 299,2) 223,5±23,99

(172,03 – 274,97) > 0,05

Бласти кісткового мозку, %, (95 % ДІ) 2,1±0,78

(0,1 – 2,0) 1,0±0,43

(-0,1 – 2,1) > 0,05

Тимідинкіназа, Од/л,

(95 % ДІ) 5,11±0,518

(3,21 – 7,01) 15,807±5,103

(2,71 – 28,89) 30,0 Од/л (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020