.

Прогностичне значення показників варіабельності ритму серця та добових коливань артеріального тиску у хворих, які перенесли інфаркт міокарда (автореф

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
144 4093
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.127 – 005.8 – 036.11:616.12 – 008.318/.33

Черняга-Ройко Уляна Петрівна

Прогностичне значення показників варіабельності ритму серця та добових
коливань артеріального тиску у хворих, які перенесли інфаркт міокарда

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького та Львівському обласному державному клінічному
лікувально-діагностичному кардіологічному центрі.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Жарінов Олег Йосипович, Національна медична академія післядипломної
освіти імені П.Л Шупика МОЗ України, професор кафедри кардіології і
функціональної діагностики, м. Київ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маньковський Борис Микитович, Український науково-практичний центр
ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ
України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу
профілактики та лікування цукрового діабету, м. Київ;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лішневська Вікторія
Юріївна, Інститут геронтології АМН України, провідний науковий
співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх
органів, м. Київ.

Провідна установа:

Інститут кардіології імені М. Д. Стражеска АМН України, відділ інфаркту
міокарда та відновлювального лікування, м. Київ.

Захист відбудеться “21” червня 2006 року о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, пр. Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057 м. Київ, вул.
Зоологічна 3.

Автореферат розісланий “19” травня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.М. Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність та захворюваність на ішемічну хворобу
серця (ІХС) в Україні, зокрема, на гострий інфаркт міокарда (ІМ)
неухильно зростає впродовж останніх років. Незважаючи на досягнення у
лікуванні, ІМ залишається однією з основних причин смертності від
серцево-судинних захворювань та інвалідизації осіб працездатного віку в
Україні [В.З. Нетяженко, 2000; В.М. Коваленко, 2003]. Госпітальна
летальність при ІМ складає близько 10%, ще 5-20% хворих помирають
впродовж року [P.G. McGovern, 1996; R.M. Califf, 1996, В.З. Нетяженко,
2001; О.М. Пархоменко, 2005]. Найвища частота серцево-судинних
ускладнень, у т.ч. більше 70% нефатальних серцево-судинних ускладнень і
близько 50% випадків смерті від серцево-судинних причин [В.О. Бобров,
2001; О.М. Пархоменко, 2001] спостерігається в перші 6 місяців після
перенесеного ІМ, що вимагає особливо ретельного спостереження за
пацієнтами у цей період. Такий високий рівень смертності та втрати
працездатності при ІМ зумовлює необхідність пошуку нових шляхів оцінки
післяінфарктного ризику у різні терміни хвороби, ширшого впровадження
сучасних методів діагностики ранніх та пізніх ускладнень ІМ та
своєчасного індивідуалізованого вибору лікувальної тактики. Оцінка
варіабельності ритму серця (ВРС) чутливо відображає вплив вегетативної
нервової системи (ВНС) на роботу серця і є одним з визнаних методів
прогнозування виживання пацієнтів з ІМ [Task Force of the ESC/NASPE,
1996; В.О. Бобров та співавт., 1999]. Ризик виникнення раптової серцевої
смерті у післяінфарктному періоді сильніше залежить від стану ВРС, ніж
від інших визнаних провісників прогнозу виникнення аритмічних
ускладнень, зокрема, шлуночкових аритмій високих градацій, середньої
частоти скорочень серця (ЧСС) за добу, пізніх шлуночкових потенціалів та
підвищеної дисперсії інтервалу Q-T [Task Force of the ESC/NASPE, 1996].
Незважаючи на це, невирішеними залишаються чимало теоретичних та
практичних аспектів використання показників ВРС, зокрема, встановлення
їх взаємозв’язків з демографічними, клінічними і гемодинамічними
особливостями хворих з ІМ, оптимального обсягу обстеження ВРС у
госпітальному періоді та при подальшому спостереженні. Не вирішено
проблеми інтерпретації різних показників ВРС через значні коливання
межових значень ВРС у здорових осіб [Г.В. Рябикіна, 1998; О.В. Коркушко,
2002]. До кінця не з’ясовано, яким показникам ВРС надавати перевагу при
стратифікації ризику у хворих після перенесеного ІМ у різні терміни
захворювання, зважаючи на неоднорідність даних щодо прогностичної
цінності окремих параметрів ВРС [И.С Явелов, 1997; S. HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Abildstrom+SZ%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations by
this author.” Abildstrom , 2003; C. HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Carpeggiani+C%22%5BAuthor%5D” \o “Click to search for citations by
this author.” Carpeggiani , 2004]. Особливої уваги заслуговує вивчення
динаміки показників ВРС та встановлення її прогностичної цінності для
стратифікації післяінфарктного ризику. У цій області є лише окремі
дослідження, а їх результати доcить суперечливі [J. Bigger, 1992;
G. Mazzuero, 1992; M. Pitzalis,1998]. До цього часу не розроблені
прогностичні критерії показників ВРС у післяінфарктному періоді,
зокрема, через 6 місяців після розвитку захворювання. Існує також
проблема пошуку інформативних критеріїв оцінки ефективності
профілактичної медикаментозної терапії. Як критерій ефективності
лікування інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) і
в-адреноблокаторами (БАБ) недостатньо застосовується вплив тривалого
застосування цих препаратів на показники ВРС.

У хворих на гострий ІМ досі практично не використовувались діагностичні
можливості добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ).
Недостатньо вивчені динаміка добових коливань артеріального тиску (АТ) в
пацієнтів, які перенесли ІМ, зв’язок показників ДМАТ з клінічним
перебігом захворювання та їх можливе значення для прогнозування
ускладнень у післяінфарктному періоді. Вивченню особливостей коливань АТ
впродовж доби у хворих на ІМ під час госпітального періоду присвячені
лише поодинокі дослідження [Л.Г. Александрия, 2000], результати яких
засвідчили, що підвищення ступеня коливань АТ у післяінфарктних хворих
асоціюється із зростанням летальності втричі [В.Й. Целуйко, 2005] і є
прогностично несприятливим чинником [F. Avanzini, 2002; Y. Hata, 2002;
С.М. Карлов, 2004]. Підставою для проведення ДМАТ у хворих на ІМ є також
стійка артеріальна гіпотензія, яка може призводити до ішемії життєво
важливих органів [S. HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_Abstract&term=%22Kenchaiah+S%22%5BAuthor%5D” \o “Click to
search for citations by this author.” Kenchaiah, 2004 ; J. Herlitz,
2005]. Очевидно, оцінка ступеня коливань АТ та його добового профілю
можуть забезпечити додаткову інформацію про стан серцево-судинної
системи у хворих після перенесеного ІМ і використовуватись для
стратифікації ризику несприятливого перебігу захворювання та оцінки
ефективності терапії.

Загалом, дослідження показників ВРС та ступеня коливань АТ у хворих на
ІМ під час госпітального періоду та подальшого спостереження,
встановлення їх прогностичної цінності у різні терміни захворювання та
вивчення взаємозв’язків із клініко-гемодинамічними параметрами, розробка
оптимального обсягу обстеження, а також оцінка впливу лікування є
актуальною проблемою сучасної кардіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в межах комплексної науково-дослідної теми кафедри сімейної медицини
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
„Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету,
зсідання крові і фібриноліз у хворих з гострими формами ІХС
працездатного віку”, державний реєстраційний № 0101U009230 (2000-2005
рр.).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – стратифікація ризику у
хворих, які перенесли перший ІМ, шляхом оцінки варіабельності ритмуу
серця і добових коливань артеріального тиску у різні терміни
захворювання.

Задачі дослідження:

1. Порівняти показники ВРС у хворих з першим гострим неускладненим ІМ на
7-10-ту добу захворювання та у практично здорових осіб і встановити
показники ВРС, які найкраще дозволяють виявити зміни стану вегетативної
регуляції серцевого ритму у хворих на ІМ.

2. Визначити оптимальний обсяг дослідження ВРС у хворих на 7-10-ту добу
ІМ на основі порівняння інформативності різних показників ВРС для
прогнозування несприятливого перебігу захворювання під час госпітального
періоду.

3. Оцінити значення показників ВРС на 7-10-ту добу ІМ для прогнозу
несприятливого перебігу післяінфарктного періоду при тривалому
спостереженні та встановити незалежні предиктори ускладнень у хворих,
які перенесли ІМ.

4. Встановити фактори, які незалежно впливають на показники ВРС у хворих
на ІМ на 7-10 добу захворювання.

5. Встановити інформативність показників ВРС через 6 місяців після
розвитку інфаркту міокарда для довготривалого прогнозу захворювання та
оцінити місце показників ВРС серед інших факторів несприятливого
перебігу післяінфарктного періоду.

6. Оцінити вплив лікування інгібіторами ангіотензин-перетворюючого
ферменту та їх поєднання з в-адреноблокаторами на динаміку показників
ВРС у хворих на ІМ.

7. Вивчити особливості добових коливань АТ у гострому періоді ІМ і через
шість місяців, встановити їх прогностичне значення та визначальні
фактори.

Об’єкт дослідження – клінічний перебіг та прогноз гострого ІМ.

Предмет дослідження – варіабельність ритму серця та ступінь добових
коливань артеріального тиску у хворих на гострий ІМ та їх зміни через 6
місяців; залежність цих показників від клінічних і
структурно-функціональних параметрів, інформативність для стратифікації
ризику несприятливого перебігу ІМ у різні терміни захворювання, динаміка
під впливом медикаментозного лікування.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження хворих,
електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ),
холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ), аналіз ВРС, ДМАТ, лабораторні
методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше здійснено порівняння
інформативності різних показників ВРС, оцінених на 7-10-ту добу
захворювання, для стратифікації післяінфарктного ризику. Встановлено, що
одночасна оцінка кількох показників ВРС дозволяє підвищити специфічність
методу для прогнозування несприятливого внутрішньогоспітального
перебігу. Визначено прогностичне значення показників ВРС у хворих на ІМ,
визначених через 6 місяців після розвитку ІМ. З’ясовано місце показників
ВРС серед факторів несприятливого перебігу післяінфарктного періоду та
створені моделі прогнозу для різних термінів захворювання. Визначені
показники ВРС, які найбільш чітко асоціюються з несприятливим перебігом
ІМ, та їх межові значення. Досліджені взаємозв’язки показників ВРС з
клініко-гемодинамічними параметрами у хворих на ІМ та встановлені
визначальні фактори ВРС. Уточнено особливості впливу медикаментозної
терапії на показники ВРС і підтверджено доцільність сумісного тривалого
призначення іАПФ та БАБ у хворих на ІМ. Вперше здійснено оцінку добових
коливань АТ у хворих на ІМ в динаміці та встановлені взаємозв’язки
ступеня добових коливань АТ з гемодинамічними параметрами та
несприятливим перебігом ІМ.

Практичне значення отриманих результатів. Показана доцільність оцінки
ВРС та добових коливань АТ у хворих на гострий ІМ на 7-10-ту добу та
через 6 місяців після розвитку ІМ для стратифікації несприятливого
перебігу післяінфарктного періоду. Розроблено критерії прогнозування
несприятливого перебігу післяінфарктного періоду у ранні та пізні
терміни захворювання. Встановлено, що оптимальний протокол дослідження
ВРС у хворих на 7-10-ту добу ІМ для стратифікації післяінфарктного
ризику обов’язково повинен включати наступні показники: SDNNindex,
SDANN, LF/HF, VLF. При дослідженні ВРС у пацієнтів через шість місяців
після розвитку ІМ доцільно орієнтуватися на наступні показники:
SDNNindex, LF, LF/HF, VLF. Встановлено, що межові рівні показників ВРС
для стратифікації післяінфарктного ризику неоднакові в різні терміни
захворювання. Обґрунтовано доцільність визначення динаміки ВРС та
добових коливань АТ для оцінки ефективності медикаментозної терапії.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи
впроваджені в практику кардіологічних відділень Львівського обласного
державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру,
міської клінічної лікарні м.Рівне та Стрийської центральної районної
лікарні (Львівська область), в навчальний процес кафедри кардіології і
функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри сімейної
медицини Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького. Про це свідчать відповідні акти впровадження результатів
дисертаційної роботи.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана та оформлена
особисто автором. Автор самостійно здійснювала проспективне
спостереження тематичних хворих, у тому числі загальноклінічне
обстеження, ХМ ЕКГ, ДМАТ, ЕхоКГ, динамічне спостереження, обстеження
хворих в динаміці на фоні лікування. Автор особисто сформувала бази
даних пацієнтів та здійснила статистичну обробку результатів
дослідження, підготувала наукові статті та оформила роботу. Сумісно з
науковим керівником сформульовані мета і завдання дослідження, висновки
та практичні рекомендації, написані статті.

Апробація результатів дослідження. Результати проведених досліджень та
основні положення дисертації заслухані на міжкафедральному засіданні
кафедр сімейної медицини і терапії факультету післядипломної освіти
лікарів і провізорів Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького з участю співробітників Львівського обласного
державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру.
Матеріали дисертаційної роботи представлені у доповідях автора на
Пленумі правління Асоціації кардіологів України „Порушення ритму серця:
сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005), 7-му Конгресі кардіологів
України (Дніпропетровськ, 2004), 11 конгресі Міжнародного товариства
холтерівського моніторування та неінвазивної електрокардіології та 32
конгресі Міжнародного товариства електрокардіології (Гданськ, Польща,
2005). За підсумками конкурсу молодих вчених за кращу стендову доповідь
на Пленумі правління Асоціації кардіологів України „Порушення ритму
серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005) автор нагороджена
дипломом третього ступеня.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць,
серед них 9 статтей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6
тез, опублікованих у матеріалах наукових конгресів і пленумів, виданий
методичний посібник.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із списку умовних
скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та
методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку
літератури. Основний текст дисертації викладений на 162 сторінках
машинописного тексту, фактичні дані наведені в 38 таблицях та
ілюстровані 19 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 143
літературні джерела, із них 57 кирилицею та 96 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи обстеження. Обстежено 436 пацієнтів з першим гострим
ІМ, послідовно госпіталізованих в інфарктне відділення Львівського
обласного державного клінічного лікувально-діагностичного
кардіологічного центру у 2002–2004 рр. Гострий ІМ діагностували на
основі клінічних, інструментальних та лабораторних даних, згідно з
критеріями, запропонованими консенсусом Європейського товариства
кардіологів та Американської колегії кардіологів (2000). У 273 хворих на
7-10-ту добу після початку захворювання здійснили ХМ ЕКГ у біполярних
відведеннях D, A, I за Небом. Застосовували холтерівську систему
„Сольвейг”, монітори 03100 та 03500 (Україна). Вивчення ВРС передбачало
оцінку часових та спектральних показників, які розраховувалися
автоматично кожні п’ять хвилин запису за допомогою програмного
забезпеченням аналізу ВРС (Сольвейг, Україна). Перед включенням у
дослідження усім хворим проводили ехокардіографію. Обстеження
здійснювали в В-режимі на ехокардіографі Sonоline Versa Plus (Siemens),
використовуючи секторний датчик 3,5 МГц. Візуалізацію структур серця
здійснювали із парастернального доступу по довгій осі серця в положенні
пацієнта на лівому боці. За загальноприйнятою методикою в В-режимі
визначали розміри камер серця в діастолу (в см), товщину міжшлуночкової
перегородки (в см) та задньої стінки ЛШ (в см). Розраховували кінцевий
систолічний об’єм, кінцевий діастолічний об’єм та ударний об’єм ЛШ за
методом Simpson. ФВ очислювали у відсотках як співвідношення ударного
об’єму до кінцево-діастолічного об’єму ЛШ. Повторне ЕхоКГ дослідження
проводили на 18-21 добу та через шість місяців після розвитку ІМ.

Сумарну скоротливість міокарда ЛШ оцінювали за 16 сегментами з
використанням шкали: нормальна скоротливість – 1 бал, гіпокінезія – 2
бали, акінезія – 3 бали, дискінезія – 4 бали. Вираховували індекс
скоротливості міокарда (wall motion score) за формулою: сумарна
скоротливість міокарда лівого шлуночка/16. Індекс маси міокарда ЛШ
(ІММЛШ) розраховували як відношення маси міокарда ЛШ, визначеної за
формулою ASE-cube [R.B. Devereux, 1986], до площі поверхні тіла. Як
гіпертрофію ЛШ, розцінювали збільшення ІММЛШ (125 г/м2 [M.J.Koren,
1991].

За результатами ЕхоКГта ХМ ЕКГ у групу дослідження відібрали 115 хворих
(101 чоловіка і 14 жінок) віком 27–71 рік (медіана віку 55 років) з
першим гострим ІМ, які відповідали критеріям включення: синусовий ритм
впродовж усього обстеження, не більше 9 шлуночкових екстрасистол за
годину, відсутність інших шлуночкових порушень ритму та надшлуночкових
тахіаритмій, кількість надшлуночкових екстрасистол не більше 100 за
добу, відсутність вираженої систолічної дисфункції (фракція викиду (ФВ)
ЛШ ( 40%) та дискінетичних порушень сегментарної скоротливості ЛШ на
7-10-ту добу після розвитку ІМ. Контрольну групу склали 33 практично
здорові особи.

У дослідження не включали пацієнтів із синдромом слабкості синусового
вузла, атріовентрикулярною блокадою будь-якого ступеня, вродженими та
набутим вадами серця, наявністю супутньої патології нирок та печінки,
дихальною недостатністю різного ступеня, онкологічними та інфекційними
захворюваннями, наявністю артеріальної гіпертензії 2-го і 3-го ступеня в
післяінфарктному періоді (рівнем АТ при кількох вимірюваннях ?160/100 мм
рт. ст.), ознаками гострої лівошлуночкової недостатності 2-го і вище
класів за T. Killip.

У групі дослідження 58 осіб (50,4%) були курцями, у 67 хворих (58,3%)
була наявна артеріальна гіпертензія до виникнення ІМ, у 58 осіб (50,4%)
– стенокардія напруги II-ІII функціональних класів до розвитку ІМ.
Гіперхолестеринемія, ожиріння та обтяжений сімейний анамнез щодо
раннього виникнення ІХС були виявлені, відповідно, у 43 (37,4%), 55
(47,8%) та 68 (59,1%) пацієнтів. У 5 (4,8%) хворих відзначено супутній
інсулінонезалежний цукровий діабет 2-го типу в стадії компенсації. На
початку захворювання типовий ангінозний напад спостерігався у 84 (73,0%)
хворих, атипова клінічна картина ІМ – у 31 (27,0%) пацієнта. У 28 осіб
(24,3%) під час перебування в стаціонарі виникла рання післяінфарктна
стенокардія. У 70 хворих (60,9%) діагностували ІМ з зубцем Q, у 45
(39,1%) – ІМ без зубця Q, у всіх пацієнтів мав місце позитивний
тропоніновий тест. Передня локалізація некрозу спостерігалася у 68 осіб
(59,1%), гіпертрофію ЛШ діагностували у 69 осіб (60,0%). Ознаки ішемії
при ХМ ЕКГ були виявлені в 11 пацієнтів (9,6%), у 36 хворих коректно
оцінити наявність ознак ішемії було неможливо у зв’язку із особливою
графікою сегмента ST в гострому періоді ІМ.

У всіх 115 пацієнтів на 7-10-ту добу захворювання здійснили ДМАТ на
моніторі АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина). У 54 (46,9%) хворих в
результаті обстеження отримана достатня для аналізу кількість адекватних
вимірів АТ (понад 56 за добу), у 41 (36,7%) хворих обстеження припинили
достроково на прохання хворих у зв’язку з відчуттям дискомфорту під час
нагнітання повітря в манжету, у 20 (17,3%) хворих кількість невдалих
вимірів АТ перевищила 40%, що не дозволило включити ці обстеження в
аналіз згідно з існуючими рекомендаціями [Ж.Д. Кобалава, 1997].

Усі пацієнти під час госпітального періоду лікування отримували терапію
нітратами (ізосорбіду динітрат 30 мг за добу), іАПФ (еналаприл в добовій
дозі 5-10 мг), БАБ (метопролол 25-50 мг за добу), антиагрегантами,
антикоагулянтами. Під час проведення ХМ ЕКГ та ДМАТ пацієнти не
отримували внутрішньовенно препаратів з групи нітратів. Тромболітична
терапія у групі обстежених не проводилася.

У 21 (18,3%) пацієнта на 18-21 добу після виникнення ІМ розвинулася
систолічна дисфункція ЛШ (фракція викиду ?40%), дискінетичне порушення
сегментарної скоротливості ЛШ реєстрували у 14 хворих (12%).

У всіх хворих спостереження тривало принаймні впродовж шести місяців
після розвитку ІМ, у 51 хворого (44,4%) – 7-25 місяців, в 11 (9,6%)
хворих – 25-30 місяців. Як комбіновану кінцеву точку, враховували суму
випадків розвитку серцевої недостатності, повторного ІМ, нової
систолічної дисфункції ЛШ та повторних госпіталізацій з приводу
нестабільної стенокардії. У період 6-місячного спостереження
комбінованої кінцевої точки досягнули 23 (20%) пацієнти.

Повторне ХМ ЕКГ з дослідженням ВРС здійснили у 73 хворих через 6 місяців
після розвитку хвороби; в 11 пацієнтів під час обстеження реєстрували
часту екстрасистолію, 9 хворих досягли кінцевої точки дослідження до 6
місяців спостереження. Доступними для аналізу динаміки ВРС стали дані
обстежень 53 хворих. Повторне ДМАТ проводилося у 50 пацієнтів через 6
місяців після ІМ; 4 хворих відмовилися від обстеження з огляду на
загальний дискомфорт під час дослідження та безсоння.

Після шести місяців спостереження ще 17 (38,6%) хворих досягли
комбінованої кінцевої точки. Летальних випадків в обстеженої групи
хворих протягом періоду спостереження не було зареєстровано.

Статистичну обробку матеріалу виконали з допомогою пакету програм
Statistica for Windows 5.0. Порівняння параметричних показників між
групами здійснювали з допомогою U-критерію Манн–Уітні, подаючи їх як
медіану, (мінімум-максимум) [нижній-верхній квартилі], оскільки у
багатьох випадках їх розподіл у вибірках був негаусівським (перевірка на
нормальність розподілу за критерієм Шапіро-Вілкса). Для оцінки
взаємозв’язків ВРС з клініко-гемодинамічними характеристиками проведено
однофакторний кореляційний аналіз на всьому масиві хворих. Для
порівняння показників у тих самих пацієнтів на різних термінах
застосовано непараметричний критерій Вілкоксона. Для порівняння якісних
характеристик (таблиці частот) застосовували критерій ч2 і точний
критерій Фішера у разі таблиць 2х2. Оскільки хворі, в яких не було
подій, вибували з-під спостереження на різних термінах, то вплив
прогностичних чинників на виникнення події вивчали шляхом оцінки кривих
виживання (Каплана-Мейера) з визначенням значущості різниці між групами
за допомогою F-критерію Кокса. Обчислювали також чутливість,
специфічність, позитивну і негативну передбачувальну цінність (ППЦ і
НПЦ). Порогові точки для параметричних показників визначали з допомогою
послідовного аналізу Вальда. Для виявлення незалежних предикторів
несприятливого прогнозу у хворих на ІМ проводили багатофакторний
дискримінантний аналіз із оцінкою загальної точності моделі.

Результати дослідження. При порівнянні показників ВРС у пацієнтів з
гострим ІМ та здорових осіб було виявлене суттєве зниження часових та
спектральних показників ВРС у хворих з ІМ. Утім, вираженість цих змін
відрізнялася для окремих показників ВРС. У хворих з ІМ найбільш
вираженим було зниження показників SDANN (p Рис. 1. Криві виживання без подій (за методом Каплана–Мейера) хворих з ІМ залежно від показника SDNNindex. Рис. 2. Криві виживання без подій (за методом Каплана–Мейера) хворих з ІМ залежно від показника SDАNN. Отримані дані загалом свідчать, що значення LF/HF понад 2,3 асоціюється з більш сприятливим прогнозом щодо виникнення подій у післяінфарктному періоді. Водночас, величини співвідношення LF/HF у хворих на ІМ вищі за верхні межі норми у здорових осіб, що можна пояснити активацією симпатичного відділу ВНС та зростанням ролі низькочастотної компоненти. Втім, події у післяінфарктному періоді частіше виникали у хворих на ІМ з нижчими значеннями LF/HF. Очевидно, у хворих з тяжчим перебігом ІМ знижується чутливість синусового вузла до вегетативних впливів, що призводить до зниження LF/HF. Заключним етапом цієї частини дослідження був багатофакторний дискримінантний аналіз для встановлення незалежних факторів, що можуть визначати прогноз у післяінфарктному періоді. Найкращу загальну точність (83,5%) мала модель із включенням показників ВРС у пасивний період доби. Кінцева модель складалася з таких показників: післяінфарктна стенокардія (p 500 мс2 – сягала 80%. Для співвідношення LF/HF межовий
рівень становив 2,3. Кумулятивна частка хворих із LF/HF ( 2,3, в яких не
виникало подій упродовж 25 міс, становила 45%, тоді як хворих з LF/HF
> 2,3 – сягала 92%.

Для порівняння прогностичного значення показників ВРС, оцінених на
7-10-ту добу та через шість місяців після розвитку ІМ, був проведений
багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз із включенням
достовірно відмінних показників ВРС у пацієнтів з/без кінцевих точок
після шести місяців спостереження. Найточнішою виявилася модель при
включенні середньодобових значень LF/HF, VLF, SDNNindex та LF (загальна
точність 79,24%). При цьому було правильно передбачено 10 з 17 більш
пізніх подій (чутливість 58,8%) і 32 з 36 випадків без подій
(специфічність 88,9%). Загалом, результати багатофакторного аналізу
свідчили про високу значущість показників LF/HF, VLF, SDNNindex та LF,
визначених через 6 міс, для прогнозування виникнення більш пізніх подій
(після 6 міс) у післяінфарктному періоді.

При порівнянні якісних характеристик у пацієнтів з ускладненим та
неускладненим перебігом післяінфарктного періоду після 6 міс
достовірними факторами, які мали зв’язок з ускладненим перебігом
захворювання, були наявність ранньої післяінфарктної стенокардії
(p=0,002) та формування аневризми ЛШ у госпітальному періоді (p=0,05).
Значення наявності артеріальної гіпертензії в анамнезі не досягло
достовірності (p=0,07). В остаточну модель передбачення ускладнень у
більш пізній післяінфарктний період (після 6 міс) увійшли такі фактори:
показник LF/HF (p а) б) Рис. 3. Динаміка показників SDNNindex (а) і SDАNN (б) у пацієнтів без подій та з пізніми подіями у післяінфарктному періоді впродовж 6-ти місячного спостереження. У пацієнтів, які не мали жодних подій, спостерігаються високі абсолютні значення показника SDNNindex як на 7-10-ту добу, так і на 6-ий місяць спостереження без суттєвої динаміки. Незважаючи на те, що у хворих, які досягли кінцевої точки після 6 місяців спостереження, спостерігалося зростання SDNNindex, його абсолютне значення було достовірно нижчим, ніж у пацієнтів без подій. Отримані дані дають підставу думати, що для прогнозування пізніх подій після перенесеного ІМ слід приймати до уваги не динаміку показника SDNNindex, а його абсолютне значення визначене через 6 місяців спостереження. Звертає на себе увагу, що показник SDАNN з високою достовірністю зростав на 6-й місяць спостереження як у хворих з пізньою подією, так і з неускладненим перебігом післяінфарктного періоду (рис. 3б). Однак, у хворих з пізніми подіями абсолютні значення були нижчими, причому, статистично достовірна відмінність між двома групами спостерігалася для SDАNN, що визначався на 7-10-ту добу після розвитку ІМ (р16 mm. Hg. six months after myocardial infarction is
associated with poor long-term outcomes during further observation.

Key words: myocardial infarction, hear rate variability, diurnal changes
of blood pressure, prognostic value.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

акт – активний період доби

АТ ? артеріальний тиск

БАБ ? бета-адреноблокатори

ВНС ? вегетативна нервова система

ВРС ? варіабельність ритму серця

ДМАТ – добове моніторування артеріального тиску

ЕКГ ? електрокардіограма

ЕхоКГ ? ехокардіографія

іАПФ ? інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту

ІМ – інфаркт міокарда

ІХС ? ішемічна хвороба серця

ЛШ ? лівий шлуночок

НПЦ – негативна передбачувальна цінність

пас – пасивний період доби

ППЦ – позитивна передбачувальна цінність

ФВ ? фракція викиду

ХМ – холтерівське моніторування

ЦНС ? центральна нервова система

ЧСС ? частота серцевих скорочень

HF ? High Frequency (високочастотні коливання серцевого ритму)

LF/HF – співвідношення амплітуд низькочастотних і високочастотних
коливань серцевого ритму

LF ? Low Frequency (низькочастотні коливання серцевого ритму)

SDNN index – середнє значення всіх п’ятихвилинних стандартних відхилень

R-R- інтервалів

SDANN – стандартне відхилення середніх значень R-R- інтервалів за кожні
5 хвилин запису

rMSSD – корінь квадратний із суми квадратів різниць величин послідовних
пар інтервалів R-R

pNN50 – відсоток сусідніх синусових інтервалів R-R, які відрізняються
більш ніж на 50 мс

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020