МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДЖАФАР А.Х. ЯХ’Я

УДК 616-089.844:616-007.43:616.166.8-06-084-085

Профілактика та лікування ранових ускладнень після грижовисічення з
алопластикою з приводу защемленої грижі

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії.

Науковий керівник: доктор медичних наук,
професор

ЯЛЬЧЕНКО Наталія Анатоліївна,

Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри
факультетської хірургії і хірургії інтернів.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
професор

МИЛИЦЯ Микола Миколайович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор

БОНДАРЕНКО Ігор Миколайович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри онкології
та медичної радіології.

Захист дисертації відбудеться 13.03.2008 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній
медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева площа, 4, ауд. №
9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розіслано 10.02.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д. мед. наук, професор
Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом багатьох років кількість хворих із грижами
передньої черевної стінки залишається практично незмінною. Серед
грижоносіїв понад 60% є особами працездатного віку, що визначає високу
соціальну значущість проблеми (Burger J.W. at al., 2004). Основною
проблемою в хірургії защемлених гриж продовжують залишатися ранові
ускладнення, які призводять до значного збільшення терміну лікування,
збільшення матеріальних витрат, погіршення віддалених результатів.

Частота ранових ускладнень, таких як нагноєння, розходження країв рани,
серома, інфільтрати ран, тривала лімфорея, лігатурні нориці, некроз
країв рани може сягати 20,9-49,2% (Синенченко В.И. с соавт., 2006; Ярема
В.И. с соавт., 2007; Franneby U. et al., 2005).

Запропоновано багато методів профілактики ранових ускладнень, які
торкаються різних аспектів ведення хворого. Однак, рекомендації з
пріоритетів та доцільності використання того або іншого методу
профілактики, особливо при защемленій грижі, в літературі наведено
нечисленними публікаціями (Маминошвили О.И. с соавт., 2003).

Відмова від пластичного закриття грижових воріт через ризик розвитку
післяопераційних ускладнень з боку рани, серцево-судинної та дихальної
систем призводять до великого відсотку (25-30%) рецидивів при защемленій
грижі (Милиця Н.Н. с соавт., 2003; Винник Ю.С. с соавт., 2006; Miedema
В., 2005).

Поява на ринку України вітчизняних поліпропіленових матеріалів може
покращити ситуацію в лікуванні защемлених гриж. Але дані з їх взаємодії
з тканинами людини представлено поодинокими публікаціями (Саенко В.Ф. с
соавт., 2003). Крім цього, алопластика при защемленій грижі
застосовується з більшою обережністю, що багато в чому обумовлено уявою
хірургів про ургентне грижовисічення як про операцію “умовно чисту” або
навіть “брудну”, хоча ряд авторів вважає цю думку перебільшеною
(Жебровский, В.В. с соавт., 2003; Захарчук А.П., 2003).

Таким чином, проблему вибору методу пластики та профілактики ранових
ускладнень при застосуванні алопластики в лікуванні защемлених гриж до
кінця не вирішено, що свідчить про необхідність подальших досліджень з
даної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано у рамках комплексної наукової роботи
кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів і кафедри
анестезіології, інтенсивної терапії та невідкладних станів
Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка на підставі
інформаційних технологій строків та обсягу стаціонарного лікування з
невідкладної абдомінальної хірургії, інтенсивної терапії та знеболення”
(державна реєстрація № 0199U002123).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи — покращення результатів
хірургічного лікування защемлених гриж передньої черевної стінки шляхом
раціонального використання алопластичних методів закриття грижових воріт
та цілеспрямованої профілактики післяопераційних ранових ускладнень.

Для вирішення даної мети було поставлено наступні завдання:

Вивчити ступінь, спектр і динаміку бактеріального забруднення м’яких
тканин при защемленні гриж передньої черевної стінки та оцінити її роль
у розвитку ранових ускладнень.

Вивчити динаміку внутрішньочеревного тиску перед та після грижовисічення
з приводу защемленої грижі і на підставі цього уточнити показання до
вибору методу пластики грижових воріт.

В експерименті вивчити морфологічні особливості взаємодії з тканинами
вітчизняних сітчасних матеріалів з комірками різного діаметру,
імплантованих у різні шари черевної стінки, у порівнянні зі зразками
зарубіжних аналогів та виявити оптимальні засоби їх застосування.

Застосувати алопластику та розробити методи інтраопераційної
профілактики ранових ускладнень при защемлених грижах, ускладнених
некрозом защемленого органу.

Визначити показання до антибіотикопрофілактики та антибактеріальної
терапії при алопластиці защемленої грижі.

Оцінити ефективність передопераційних та післяопераційних методів
профілактики і лікування ранових ускладнень та розробити критерії їх
використання.

Об’єкт дослідження – хворі із защемленими грижами передньої черевної
стінки і лабораторні тварини (щури).

Предмет дослідження – органи і тканини на ділянці герніопластики,
бактеріальне засіменіння ран при лікуванні защемленої грижі, найближчі
та віддалені результати алопластики і аутопластики грижових воріт при
защемленій грижі.

Методи дослідження. Гістологічні зміни тканин грижового мішку пацієнтів
та зони імплантації сітчастого матеріалу в експерименті. Бактеріологічне
дослідження грижової води, мазків з ран та відділку з дренажів.
Моніторинг внутрішньочеревного тиску. Клінічні, біохімічні,
ультразвукові, рентгенологічні і статистичні дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вивчено динаміку змін бактеріального засіменіння м’яких тканин при
защемленій грижі і її зміни у процесі лікування та встановлено
залежність ступеня і характеру бактеріального забруднення від клінічних
особливостей захворювання та виду дренування післяопераційної рани. На
підставі отриманих даних запропоновано метод операції при защемленні
грижі з флегмоною грижових оболонок, який дозволяє знизити бактеріальне
засіменіння і в цих умовах виконати алопластику грижових воріт
(деклараційний патент України № 21596).

Вивчено динаміку змін внутрішньочеревного тиску при грижовисіченні з
приводу защемлених гриж, і на підставі цього вироблено показання до
вибору методу пластики, в тому числі і в умовах інфікованої рани.

В експерименті уточнено особливості ранового процесу при під- і
надапоневротичній локалізації вітчизняних сітчастих протезів з різним
діаметром комірок у порівнянні з аналогічною зарубіжною сіткою.
Встановлено, що найменш виражений ступінь травматичного набряку та
запалення і найбільш адекватні процеси формування грануляційної тканини
і рубця проходять при надапоневротичній локалізації великокомірчастої
сітки та підапоневротичній локалізації дрібнокомірчастої сітки.

Уточнено показання до антибіотикопрофілактики і антибіотикотерапії, а
також до дренування рани після алопластики защемлених гриж.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблені схеми вибору
методу алопластики, антибіотикопрофілактики і антибактеріальної терапіїї
при защемленій грижі дозволяють виконати алопластику грижових воріт у
98,2% хворих.

Запропонований метод висічення інфікованих м’яких тканин при защемленій
грижі із флегмоною грижових оболонок дозволяє знизити мікробне
засіменіння і виконати алопластику в умовах інфікованої рани.

Використання експериментальних даних з оптимального розміщення сіток з
різним діаметром комірки дозволяє досягти зменшення ранової ексудації і
формування повноцінного рубця, що знижує кількість ускладнень після
алопластики.

Використання запропонованих схем комплексної профілактики і терапії
ранових ускладнень на усіх етапах лікування защемлених гриж методом
алопластики дозволяє покращити найближчі та віддалені результати
лікування даної патології.

Розроблені рекомендації втілено в клінічну практику МКЛ № 6, № 11,
клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська.

Особистий внесок дисертанта. Автор особисто виконав експериментальний
розділ дослідження та взяття проб для бактеріологічних і морфологічних
досліджень. Особисто брав участь в якості оператора або асистента у
більшості оперативних втручань з приводу защемлених гриж з алопластикою.
Самостійно зібрав клінічний матеріал та провів аналіз історій хвороб,
статистичну обробку отриманих даних.

Автором було вивчено та узагальнено експериментальні і клінічні дані, на
підставі чого розроблено практичні рекомендації та запропоновано нові
методи лікування.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, позивачу належить
фактичний матеріал, його роль є провідною.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було
представлено на засіданні обласної спільноти хірургів (м.
Дніпропетровськ, 2006, 2007 р.р.), на науково-практичних конференціях
(м. Київ, 2006; м. Алушта, 2006; м. Дніпропетровськ, 2007), на сумісному
засіданні кафедри факультетськой хірургії та хірургії інтернів і кафедри
шпитальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. Матеріали дисертації та отримані дані відображено у 7
публікаціях, серед них — 4 статті у виданнях, які рекомендовано ВАК
України, 3 — у матеріалах і тезисах науково-практичних конференцій. За
темою дисертації отримано деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 150 сторінках
друкованого тексту і складається вона із вступу, огляду літератури,
характеристики матеріалів та методів досліджень, 3 розділів власних
досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Список
літератури містить 266 джерел (140 вітчизняних та 126 іноземних). Роботу
ілюстровано 15 таблицями і 44 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота складається з експериментальної
та клінічної частин. Клінічна частина базується на результатах лікування
312 хворих, що знаходилися на лікуванні у міській клінічний лікарні № 6
та клінічному об’єднанні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська
у 2005 — 2007 р.р.

Хворих розподілено на 3 групи. В основній групі 107 хворих, яким
виконано алопластику на фоні защемлення грижі. У першій групі контролю
104 хворих із защемленою грижою, яким виконано аутопластику. У другій
групі контролю 101 пацієнт, яким у плановому порядку виконано
грижовисічення з алопластикою.

Групи формувалися методом випадкової вибірки і за основними клінічними
показниками, такими як стать, вік, анамнез, наявність супутньої
патології, термін грижоносіння і т. ін. були однорідними.

Основна кількість пацієнтів в усіх групах була у віці від 50 до 75
років. Але серед осіб із защемленими грижами домінували пацієнти
похилого і старечого віку (58,9% — в основній групі, 59,6% — у групі
порівняння) і відзначалися довгим життям (1,9% і 2,9%). Через тяжкість
супутньої патології або старечий вік 29 (15%) хворим раніше було
відмовлено у плановому оперативному лікуванні.

У жінок частіше зустрічалися післяопераційні вентральні та пупкові
грижі, які складали понад 75%, а у чоловіків — пахові грижі – понад 80%.
Рецидивні грижі виявлено у 11,8% пацієнтів з неускладненими грижами, у
13,1% пацієнтів основної групи і у 9,6% пацієнтів першої групи контролю.

Час защемлення коливався від 1 години до 120 годин. Причому, 24% хворих
з основної групи і 20,6% з групи контролю звернулися за допомогою
пізніше 24 годин з моменту защемлення.

Оперативне лікування виконано усім обстеженим хворим під ендотрахеальним
наркозом. За показаннями проводили передопераційну підготовку, яка
включала інфузійну терапію, профілактику тромбоемболічних та гнійних
ускладнень. Алопластику виконували сіткою вітчизняного виробництва (ТУ У
24.7-002004048-187-2003). Застосовували три типи хірургічних сіток:
дрібнокомірчасті (комірки від 0,2 до 0, 5 мм), середньокомірчасті
(комірки від 0,5 до 1,5 мм) та великокомірчасті (комірки понад 1,5 мм).

Розмір грижових воріт в усіх групах був значно менший грижового
випинання. Переважали пацієнти з грижовими воротами до 5 см в діаметрі:
88,4% – у першій групі контролю, 75,7% – в основній групі і 92,1% у
хворих з неускладненою грижою. Хворі з вентральними грижами у великій
більшості за міжнародною класифікацією потрапляли у категорію W1 –
87,7%, 74,1% і 78,2% відповідно.

Некроз защемлених органів виявлено у 13,4% хворих першої контрольної
групи і у 15,9% основної, флегмона грижових оболонок – у 4,8% і 6,5%
хворих, а перитоніт – у 1,9% і у 2,8% відповідно.

Методи досліджень. Крім загальноприйнятих клінічних, лабораторних та
інструментальних досліджень, для уточнення факторів, які впливають на
розвиток ранової інфекції, 62 хворим основної групи виконано
мікробіологічне дослідження грижової води, мазків з рани перед
зашиванням шкіри та відділку з дренажів на 3 добу після операції. Група
контролю – 30 хворих при плановому грижовисіченні. Крім ідентифікації
культур, визначали їх чутливість до антибіотиків. Оцінку засіменіння
проводили за загальноприйнятою схемою: І-II ступінь засіменіння вказує
на контамінацію, III-IV ступінь – на провідну етіологічну роль
виділеного мікроорганізму.

Внутрішньочеревний тиск (ВЧТ) за методикою M. Williams (1997) до
вводного наркозу і при зведенні на затискачах апоневрозу після усунення
грижі заміряно у 21 хворого при плановому грижовисіченні і у 38 хворих —
при ургентному грижовисіченні. При защемлених грижах ВЧТ був достовірно
вищим у порівнянні з групою контролю і залежав від розмірів грижового
випинання (р(0,05 для діаметру грижового випинання до 5 см і понад 15
см). Після грижовисічення достовірне збільшення ВЧТ відзначено при
діаметрі грижового випинання від 10 до 15 см.

Враховуючи, що ще одним фактором ризику розвитку післяопераційних
ранових ускладнень є вибір місця імплантації сітчастого матеріалу, ми,
для оцінки його впливу на репаративні процеси, виконали експеримент на
80 безпорідних статевозрілих самцях білих щурів. В роботі керувалися
Міжнародними принципами Європейської конвенції із захисту хребетних
тварин (Страсбург, 1985).

Методика експерименту. Під наркозом (в/м гексенал із розрахунку 100
мг/кг на одну ін’єкцію) на 2-3 см розтиналася передня черевна стінка.
Під апоневроз сітку імплантували після ушивання очеревини, а на
апоневроз – після ушивання очеревини і апоневрозу. Усі тварини були
розподілені на 8 груп. Групи 1, 2, 3 – тварини, у яких дрібнокомірчаста,
середньокомірчаста та великокомірчаста вітчизняна сітка розміщувалася
над апоневрозом; групи 5, 6 і 7 – тварини, у яких така ж сітка
розміщувалася під апоневрозом; групи 4 і 8 – тварини, у яких сітка фірми
“Етикон” розміщувалася над та під апоневрозом. Група 0 – тварини
контрольної групи, яким імплантацію сітки не проводили. З експерименту
тварин виводили через 1 тиждень, 1 місяць і 2 місяці введенням летальної
дози гексеналу.

При проведенні морфологічного дослідження тканинних структур передньої
черевної стінки визначали наступні параметри: питомий обсяг фібробластів
та нейтрофільних гранулоцитів у складі рубцевої тканини, що відображує
ступінь травматичного запалення; питомий обсяг м’язових волокон,
гемокапілярів і строми у складі м’язової тканини; площу поперечного
розтину м’язового волокна, що відображує репарацію м’язової тканини та
ступінь її зрілості; питомий обсяг колагенових волокон у складі рубцевої
тканини, що характеризує адекватність формування рубця; питомий обсяг,
кількість та поверхневу щільність гемокапілярів у складі рубцевої
тканини, що відображує неоваскулогенез та ступінь зрілості судин.

Результати дослідження. Розробляючи методи профілактики ранових
ускладнень при алопластиці защемлених гриж, які ми розподілили на
передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні, керувалися
отриманими даними при бактеріологічних дослідженнях грижової води і
мазків з рани. Основним методом передопераційної профілактики ранових
ускладнень була антибіотикопрофілактика.

Патологічну мікрофлору у грижовій воді висіяно у 33,9% досліджень (21
хворий). У більшості випадків домінувала монокультура (71,4%) з рівною
мірою висівання грампозитивних аеробних коків, що належать до 4 родів:
Staphylococcus, Micrococcus, Enterococcus, Streptococcus, і
грамнегативних аеробних паличок, які належать до родини
Enterobacteriaceae і роду Pseudomonas. Частота виявлення Гр+ мікрофлори
склала 38,1%, а Гр– – 33,3%. Анаеробні мікроорганізми (Bacteroides,
Peptostreptococcus, Bifidobacterium, Veillonella) виявлено у 33,3%
досліджених проб, переважно у осіб з некрозом защемленого органу.
Ступінь засіменіння вмісту грижового мішку коливалася від 103 до 106
КОЕ/мл. Максимальну концентрацію мікроорганізмів, при якій розвиток
ранової інфекції неминучий, відзначено у 6 пацієнтів (28,6%) з флегмоною
грижового мішку. У групі контролю більшість мазків з рани були
стерильними.

Виходячи з цього, нами запропоновано та застосовано наступну схему
антибактеріальної профілактики:

— при защемленій грижі без некрозу органів показано
антибіотикопрофілактику цефалоспорином I покоління (у наших дослідженнях
застосовували цефазолін в дозі 1 г у 92,5% хворих основної групи і у
89,4% — у групі контролю);

— при підозрі на некроз защемленого органу антибіотикопрофілактику
необхідно призначати з урахуванням подальшої антибактеріальної терапії
(в наших дослідженнях застосовували цефтриаксон у дозі 1г в/м і метрагіл
100 мл в/в – 7,5% пацієнтів);

— при наявності флегмони грижового мішку і при перитоніті показано
антибіотикотерапію, яку необхідно починати до оперативного втручання.

При розробці інтраопераційних методів профілактики ранових ускладнень
використовували дані бактеріальних засівів та експерименту.

Результати експерименту. У жодному випадку не виявлялося специфічної
захисно-біологічної реакції на алоплант як на клітинному, так і на
тканинному рівні. Гістоморфологія фази травматичного запалення
характеризувалася значною нейтрофільною інфільтрацією тканини,
гіперплазією судин мікроциркуляторного русла, посиленою серозною
ексудацією в усіх групах. Через 1 місяць у фазі ремоделювання рубця
відзначалося зростання кількості фібробластів, їх дозрівання, збільшення
синтезу колагенових волокон, неоваскулогенез. Через 2 місяці у фазі
реорганізації рубцевої тканини відзначалося зростання обсягу
колагенового матриксу та поверхневої щільності судин. Репаративні
процеси при надапоневротичній локалізації протезу суттєво відставали при
використанні дрібно-, середньокомірчастої сітки та сітки “Етикон”, а при
підапоневротичній локалізації – у випадку застосування великокомірчастої
сітки. Найбільш швидке зниження травматичного набряку та запалення,
адекватні процеси колагено- та фібрило- і капіляроутворення, накопичення
фібробластів та відновлення м’язових волокон відзначено при
надапоневротичній локалізації великокомірчастої сітки та при
підапоневротичній локалізації дрібнокомірчастої. Дані по вітчизняній
сітці і по сітці фірми “Етикон” були рівнозначними. Таким чином, однією
з переваг подібного розташування сітки може бути зменшення ранової
ексудації в ранньому післяопераційному періоді і формування більш
міцного рубця у пізньому післяопераційному періоді.

Виходячи з цього, при розташуванні сітки inlay для пластики гриж з
діаметром грижових воріт до 5 см використовували дрібнокомірчасту або
середньокомірчасту сітки, а при більшому розмірі грижових воріт
використовували великокомірчасту сітку в позиції onlay.

Основне значення у виборі методу операції мав стан защемлених органів.
Найбільш проблемними у плані вибору методу операції та ризику
інфекційних ускладнень були хворі з флегмоною грижових оболонок, у яких
висівалася патогенна мікрофлора. Тому нами з метою зниження
інфікованості м’яких тканин запропоновано спосіб грижовисічення (патент
№ 21596), який був використаний у пацієнтів із защемленими вентральними
грижами при наявності флегмони.

»

2

6

8

4

6

8

:

h

e

i

? A ”

uoiiiiiaeiaessssiiiiiiiOCC

[email protected],m¦n?sIw?zuuuuuuuuuoTHOIAOOOOOOOO

AE

???????th???????????th?$??? ???????th?????? ???

\відмовлятися від алопластики.

При такому способі у мазках з рани наприкінці операції висівалися
переважно бактерії-коменсали, а кількість хворих, у яких висівалася
патогенна флора, зменшилася на 36,3%. Рівень засіменіння знижувався до І
ступеня масивності бактеріального забруднення.

До вибору місця імплантації сітки підходили індивідуально, враховуючи не
тільки розміри грижових воріт, але й локалізацію грижі, стан навколишніх
тканин, вік хворого і супутню патологію, а також можливість зростання
внутрішньочеревного тиску після закриття грижового дефекту.

За нашими даними, після висічення запалених тканин при діаметрі грижових
воріт до 10 см (класифікаційні категорії вентральних гриж W1-2)
вдавалося звести краї апоневрозу без значного натягу та підвищення
внутрішньочеревного тиску: до операції — 17,2(2,7 см вод. ст., а після
операції – 18,3(3,2 см вод. ст. У середньому ВЧТ підвищувався на 6-15%.
У таких випадках застосовували алопластику з ушиванням апоневрозу без
утворення дублікатури.

При діаметрі грижових воріт понад 10 см зведення країв апоневрозу
призводило до більш суттєвого підвищення ВЧТ: з 18,3(1,9 см вод. ст. до
26,4(0,9 см вод. ст.– у середньому на 30-35% (р(0,05). Ушивання
апоневрозу у даної категорії хворих було небезпечним через ризик
розвитку синдрому “малої черевної порожнини” і дихальної недостатності.
Тому виконували алопластику у вигляді латки (3 хворих).

При паховій грижі у чоловіків виконувалася пластика за методикою
Ліхтенштейна (39,9% хворих основної групи і 55,7% хворих контрольної
групи). У жінок при паховій та стегновій локалізації грижі виконувалася
пластика inlay або sublay (рис. 2). Алопластику onlay використано у
33,5% і 29,7% хворих відповідно. Вибір даного методу пластики
обумовлений тим, що в більшій кількості оперовані пацієнти належали до
похилої та старечої вікової групи з тяжкою супутньою патологією, завдяки
чому їм неодноразово відмовляли у плановому оперативному лікуванні.
Алопластику inlay виконано у 8,9% хворих контрольної групи і у 13,1%
хворих основної групи, переважно особам середнього та похилого віку без
тяжкої супутньої патології. Двом хворим із защемленою грижею, з
некрозом кишки алопластику не виконано через значне збільшення ВЧТ (у
2-2,5 рази) після вправляння вмісту грижового мішку у черевну порожнину.
Таким чином, алопластику вдалося виконати у 98,2% хворих із защемленими
грижами.

У контрольній групі при запаленні грижових оболонок, перитоніті та при
тяжкій супутній патології або небезпеці виникнення синдрому “малої
черевної порожнини” пластика не виконувалася. Різні види аутопластики
виконано 86,5% хворим.

Усе вищенаведене дозволило нам сформулювати наступні принципи вибору
методу пластики та інтраопераційної профілактики ранових ускладнень:

— при защемленій грижі без флегмони грижових оболонок можна керуватися
критеріями, які використовуються для лікування неускладнених гриж, тому
що засіменіння грижового вмісту або відсутнє, або не перевищує порогу
для розвитку ранової інфекції;

— при флегмоні грижових оболонок показано висічення м’яких тканин над
грижою ad blok з частиною апоневрозу (3-5 см), що прилягає до грижового
мішку, що на 36,3% зменшує кількість інфікованих проб, знижує ступінь
засіменіння до рівня контамінації та робить можливим виконання
алопластики;

— при зростанні ВЧТ після зведення апоневрозу до 30% від початкового
можливе виконання алопластики з ушиванням апоневрозу без утворення
дублікатури, при більш високому зростанні ВЧТ показано алопластику без
зменшення обсягу черевної порожнини.

Методи післяопераційної профілактики ранових ускладнень залежали від
виду операції, кількості і тривалості відділку з дренажів. При цьому, на
нашу думку, межа між методами профілактики ранових ускладнень та їх
лікуванням вельми умовна.

Після пластики пахових гриж за Ліхтенштейном витікання ранового відділку
було мізерним і зупинялося за 2-3 дні. При розташуванні сітки sublay
ранового відділку з дренажів не було. Строки дренування ран у хворих із
защемленою грижою при розташуванні сітки inlay або оnlay достовірно не
різнилися (5,8(1,2 днів проти 6,1(1,4).

Показання до антибактеріальної терапії було розроблено на підставі даних
бактеріологічних засівів з дренажів. Патогенну мікрофлору у рановому
відділку у кількості від 103 до 106 КОЕ/мл виявлено у 12 (19,4%) хворих.
Висівалися умовно патогенні ентеробактерії, Pseudomonas spp., золотистий
стафілокок. Ідентичність мікроорганізмів з дренажів, які виділені раніше
з грижової води, виявлено тільки у 50% обстежених. Таким чином,
засіменіння дренажу у половини пацієнтів було обумовлено госпітальними
штамами, найбільш імовірним джерелом якого є контейнери для активної
аспірації відділку з ран.

При вивченні чутливості виділених мікроорганізмів (20 штамів)
встановлено: усі штами умовно патогенних ентеробактерій були чутливі до
цефтриаксону і азтреонаму, 90% з них – до ципрофлоксацину, цефтазидиму і
цефуроксиму, 80% – до амоксициліну і цефаклору. Усі тест-культури
синьогнійної палички були полірезистентними з максимальною чутливістю
лише до амікацину. Грампозитивні мікроорганізми були резистентними до
пеніцилінів, але чутливими та високочутливими до решти антибіотиків.

Враховуючи це, основними препаратами для антибактеріальної терапії були
цефтриаксон, а при вторинній контамінації підключали амікацин у дозі 1,0
в/м до 5-7 днів. При висіванні патогенної флори з дренажів їх двічі на
добу промивали розчином цітеалу у розведенні 1:10.

Таким чином, отримані дані дозволили нам сформулювати основні принципи
профілактики та лікування ранових ускладнень після алопластики
защемлених гриж:

— при відсутності некрозу защемленого органу алопластика можлива під
прикриттям антибіотикопрофілактики, антибактеріальної терапії не
показано;

— при некрозі защемленого органу для пригнічення остаточного засіменіння
показано антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості мікрофлори;

— при флегмоні грижових оболонок антибактеріальна терапія (цефтриаксон
1,0 в/м та метрагіл 100 мл в/в) починається перед операцією,

під час оперативного втручання показано висічення інфікованих тканин з
прилеглою частиною апоневрозу, що знижує ступінь
бактеріального

забруднення патогенною мікрофлорою, а для пригнічення остаточного
засіменіння – антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості
мікрофлори у післяопераційному періоді;

— для запобігання вторинної контамінації рани скрізь дренажі необхідна
щоденна заміна контейнерів для активної аспірації ранового секрету. При
невеликих пахових грижах після алопластики за Ліхтенштейном дренажі
краще не встановлювати;

— при виявленні вторинної контамінації до антибактеріальної терапії
необхідно підключати амікацин в дозі по 1 г 2 рази на добу.

Таким чином, схема профілактики та лікування ранових ускладнень на
етапах лікування защемленої грижі має вигляд, який зображено на схемі.

Використання даних принципів дозволило нам отримати такі результати:
післяопераційні ускладнення виявлено у 10 (9,9%) хворих після планової
алопластики, у 5 (4,6%) хворих — після ургентної алопластики і у 7
(6,7%) хворих — після ургентної аутопластики. З них тривала лімфорея при
алопластиці в основній групі склала 2,8%, у групі контролю – 6,9%,
інфільтрати – 1,8% і 1,9% відповідно. Після аутопластики інфільтрати
виявлено у 6,7%. Лігатурні нориці виявлено тільки в осіб після планової
алопластики – 1,8%. Алоплант при защемленій грижі вдалося зберегти в
усіх хворих. Середній ліжко-день в усіх групах достовірно не відрізнявся
і склав 11,2(3,1 днів в основній групі, 11,5(4,2 днів — у першій групі
контролю і 12,8(5,7 днів – у другій.

Рецидиви протягом першого року виявлено у 2 (2,2%) після планової
алопластики і у 5 (5,8%) — після аутопластики. В основній групі
рецидивів не виявлено.

ВИСНОВКИ

В роботі знайдено нове рішення актуальної проблеми ургентної хірургії:
покращено результати лікування защемлених зовнішніх гриж шляхом
використання алопластики грижових воріт та індивідуального підходу до
профілактики і лікування ранових ускладнень.

1. Мікробне засіменіння вмісту грижового мішку у рівній мірі
грамнегативною та грампозитивною патогенною флорою при защемленій грижі
виявляється у 33,9% хворих при глибокому порушенні кровообігу або при
некрозі защемленого органу.

2. Динаміка внутрішньочеревного тиску при защемленій грижі залежить від
розмірів грижового випинання, і його зростання після грижовисічення на
30% і більше відзначалося тільки при грижах понад 15 см в діаметрі, тому
у даному випадку переважною є алопластика без зменшення обсягу черевної
порожнини.

3. Найбільш повноцінні процеси відновлення тканинних компонентів
передньої черевної стінки відбуваються при надапоневротичній фіксації
великокомірчастої сітки і при підапоневротичній фіксації
дрібнокомірчастої сітки.

4. При защемлених вентральних грижах класифікаційних категорій

W1-3 з флегмоною грижових оболонок висічення м’яких тканин в одному
блоці з 3-5 см прилеглої частини апоневрозу дозволяє зменшити частоту
мікробної контамінації на 36,3%, і знизити її ступінь до I рівня
засіменіння, що дає можливість виконати алопластику грижових воріт.

5. Антибіотикопрофілактику показано усім хворим із защемленою грижою, а
антибактеріальну терапію – тільки хворим із некрозом защемленого органу
та з флегмоною грижових оболонок. Антибактеріальна терапія повинна
починатися до оперативного втручання.

6. Комплексна профілактика ранових ускладнень на усіх етапах лікування
защемленої грижі та індивідуальний підхід до вибору методу пластики
дозволяє у 98,2% хворих виконати алопластику, на 5,3% знизити кількість
післяопераційних ускладнень та уникнути рецидивів грижі протягом першого
року після операції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим із защемленою грижою без флегмони грижових оболонок показано
алопластику грижових воріт будь-яким із стандартних способів з
антибіотикопрофілактикою – цефазолін 1 г в/м, а при підозрі на некроз
защемленого органу – цефтриаксон 1 г в/м і метрагіл 100 мл в/в.

2. При виконанні алопластики для зменшення ранової ексудації та
адекватного формування рубця великокомірчасту сітку переважно треба
розміщувати onlay, а дрібнокомірчасту – inlay.

3. У хворих із защемленою грижою з флегмоною грижових оболонок
алопластика можлива після висічення одним блоком інфікованих тканин і
3-5 см апоневрозу навколо грижових воріт, що значно знижує бактеріальне
засіменіння.

4. При защемлених вентральних грижах понад 15 см в діаметрі для
попередження розвитку синдрому “малої черевної порожнини” найбільш
оптимальним варіантом алопластики є метод “латки”, в решті випадків –
метод “onlay” як найменш травматичний.

5. При алопластиці за Ліхтенштейном рану можна не дренувати, в решті
випадків показано дренування рани з активною аспірацією, але для
запобігання вторинного інфікування необхідно проводити щоденну заміну
контейнерів для активної аспірації.

6. Антибактеріальну терапію при алопластиці защемлених гриж показано:

— при некрозі защемленого органу – монотерапія цефалоспорином III
покоління;

— при флегмоні грижових оболонок – цефтриаксон по 1 г в/м та метрагіл по
100 мл в/в до 5-7 діб, причому перше введення препаратів повинно
передувати оперативному втручанню;

— при вторинній контамінації крізь дренажі – терапія амікацином у
сполученні з цефтриаксоном.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Яхья Жафар. Профилактика раневой инфекции при лечении ущемленной грыжи
// Клінічна хірургія.– 2005. – №11-12. — С. 106.

Яльченко Н.А., Яхья Жафар, Курбан Е.Е. Аллопластика ущемленных наружных
грыж в условиях инфицированной раны // Материалы научно-практической
конференции с международным участием “Современные методы хирургического
лечения вентральных грыж и эвентраций”. – Алушта, 2006. – С.200 — 201.

Пошукач провів аналіз літературних джерел, набір та аналіз клінічних
даних, результатів мікробіологічного дослідження.

Яхья Жафар. Инфицированность окружающих тканей при ущемленной грыже //
Материалы научно-практической конференции с международным участием
“Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и
эвентраций”. – Алушта, 2006. – С.201 — 202.

Яльченко Н.А., Яхья Жафар А.Х. Выбор метода аллопластики при лечении
ущемленных грыж живота // Гастроэнтерология. – 2007. – Вып.39. – С.
433-438.

Пошукач провів обробку клінічних даних, аналіз результатів оперативних
втручань, запропонував алгоритм вибору методу алопластики.

Яльченко Н.А., Яхья Жафар А.Х. Раневая инфекция при аллопластике
ущемленных грыж передней брюшной стенки // Гастроэнтерология. – 2007. –
Вып.38. – С. 327-333.

Пошукач провів аналіз літератури, обробку даних мікробіологічних
досліджень, аналіз результатів профілактики ранових ускладнень.

Яхья Жафар А.Х. Аллопластические методы в лечении ущемленных грыж
передней брюшной стенки // Хірургія України. – 2007. — № 4 (24). – С.
60-63.

Яхья Жафар А.Х. Аллопластика ущемленных грыж передней брюшной стенки в
условиях кишечной непроходимости // Університетська клініка. — 2007.- Т.
3, № 1.- С. 113-115

Патент № 21596 А, Україна, М. кл.7 А61В 17/00 Спосіб грижосічення /
Яльченко Н.А., Яхья Жафар (Україна) — №200611196; Заявл. 23.10. 2006;
Опубл. 15.03.2007, Бюл. №3.

Пошукач є співавтором методу, виконав патентний пошук, оформив заявку на
винахід, приймав участь у впровадженні методу.

АНОТАЦІЯ

Джафар А.Х. Ях’я Профілактика та лікування ранових ускладнень після
грижовисічення з алопластикою з приводу защемленої грижі. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична
академія, Дніпропетровськ, 2008.

В основу роботи покладено принципи індивідуального підходу до вибору
методів алопластики, профілактики та терапії ранових ускладнень на усіх
етапах лікування хворих із защемленою грижою.

Встановлено, що максимальний рівень засіменіння виявляється тільки у
хворих з некрозом защемленого органу. Висічення м’яких тканин з часткою
апоневрозу біля грижі зменшує кількість і ступінь засіменіння.
Антибактеріальна профілактика дозволяє пригнічувати залишкове
засіменіння ран.

В експерименті на тваринах показано, що для зниження рівня травматичного
запалення та набряку і для формування найбільш повноцінного рубця
великокомірчасту сітку краще розташовувати над апоневрозом, а
дрібнокомірчасту – під апоневрозом.

Показано, що синдром “малої черевної порожнини” не виникає, якщо після
грижовисічення з ушиванням апоневрозу внутрішньочеревний тиск
збільшується до 30% від початкового. При більш високому зростанні тиску
показано алопластику за типом “латки”.

Розроблені і впроваджені в практику методи передопераційної,
інтраопераційної та післяопераційної профілактики та лікування ранових
ускладнень дозволили виконати алопластику у 98,2% хворих із защемленою
грижою, знизити кількість ранових ускладнень на 5,3%, запобігти
формуванню нориць, видаленню алопланту та рецидивам захворювання.

Ключові слова: защемлена грижа, оперативне лікування, алопластика,
ранові ускладнення, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Джафар А.Х. Яхья. Профилактика и лечение раневых осложнений после
грыжесечения с аллопластикой по поводу ущемленной грыжи. — Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Днепропетровская государственная
медицинская академия, Днепропетровск, 2008.

В основу работы положены принципы индивидуального подхода к выбору
методов аллопластики ущемленной грыжи, профилактики и лечения раневых
осложнений на всех этапах лечения.

Принципы выбора метода операции и аллопластики основаны на данных
эксперимента, степени бактериального обсеменения мягких тканей во время
операции и динамики внутрибрюшного давления (ВБД) до и после операции.

Установлено, что бактериальная обсемененность при ущемленной грыже
встречается в 33,9%, а максимальная концентрация микроорганизмов, при
которой развитие раневой инфекции неизбежно, наблюдается только у
больных с некрозом ущемленного органа. Грамположительная и
грамотрицательная микрофлора высевается в равной мере с максимальной
чувствительностью к цефалоспоринам и монобактамам. При иссечении мягких
тканей с прилегающей частью апоневроза число инфицированных проб
уменьшается на 36,3%, а степень обсеменения снижается до уровня
контаминации. Введение до операции для профилактики раневых осложнений
болюсной дозы антибиотика: цефалоспорина I поколения при отсутствии
некроза ущемленного органа и цефалоспорина III поколения с препаратами
нитроимидазола при подозрении на некроз позволяет подавить остаточную
обсемененность ран. При флегмоне грыжевых оболочек антибактериальная
терапия, которая начиналась до операции, позволила избежать нагноения
ран и сохранить аллоплант у всех больных.

В эксперименте на животных показано, что при использовании как
отечественной сетки, так и сетки фирмы “Этикон” специфическая
защитно-биологическая реакция отсутствует. Репаративные процессы
существенно отстают при размещении мелко- и среднеячеистой сетки над
апоневрозом и крупноячеистой – под апоневрозом. Поэтому для снижения
уровня травматического воспаления и отека, а также для формирования
более полноценного рубца крупноячеистую сетку лучше размещать над
апоневрозом, а мелкоячеистую – под апоневрозом.

Показано, что ВБД при ущемленной грыже зависит от ее размеров и
достоверно выше, чем при неосложненных грыжах. Синдром “малой брюшной
полости” не развивается, если после грыжесечения с ушиванием апоневроза
ВБД возрастает до 30% от исходного. При более высоком росте давления
показана аллопластика типа “заплаты”.

Дренажи являются источником вторичного инфицирования ран госпитальной
микрофлорой, поэтому при небольших грыжах их лучше не устанавливать, при
уходе за ними проводить ежедневную замену контейнеров для активной
аспирации, а при наличии инфицированного раневого отделяемого промывать
дренажи раствором антисептика.

Разработанные и внедренные в практику методы предоперационной,
интраоперационной и послеоперационной профилактики и лечения раневых
осложнений позволили выполнить аллопластику у 98,2% больных ущемленной
грыжей, в том числе и в условиях инфицированной раны, снизить число
послеоперационных осложнений на 5,3%, избежать формирования свищей,
удаления аллопланта и рецидивов заболевания.

Ключевые слова: ущемленная грыжа, оперативное лечение, аллопластика,
раневые осложнения, профилактика.

SUMMARY

Jafar A.H.Yahya Prophylaxis and treatment of the injured complications
after a herniotomy with an alloplasty in occasion of the restrained
hernia. — The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate
of medical sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. – the
Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2008.

Principles of an individual approach are put in a basis of work to a
choice of methods of an alloplasty of the restrained hernia, prophylaxis
and treatment of the injured complications at all stages of treatment

It is established, that the bacteriemic level of dissemination is taped
only at patients with a necrosis of the restrained organ. Excising of
soft tissues with an adjoining part aponeuroses near a hernia reduces
quantity and a degree of dissemination. Antibacterial prophylaxis allows
to suppress residual disseminations of wounds.

In experiment on animals it is shown, that for depression of a level of
a traumatic inflammation and an edema, and also for formation of more
high-grade cicatrix large meshwork the grid is better for placing above
aponeuroses, and small meshwork – under aponeuroses .

It is shown, that intraabdominal pressure at the restrained hernia
depends on its sizes and authentically above, than at uncomplicated
hernias. The syndrome of » a small abdominal cavity ” does not develop,
if after a herniotomy with sutures aponeuros intraabdominal pressure
increases up to 30 % from initial. At higher body height of pressure the
alloplasty of type of «patch» is shown.

The methods developed and introduced in practice preoperative,
introperative and postoperative prophylaxis and treatment injures
complications have allowed to execute an alloplasty at 98,2 % sick of
the restrained hernia including in conditions of a contaminated wound,
to lower number of postoperative complications on 5,3 %, to avoid
formation of fistulas, excision alloplant and relapses of disease.

Key words: the restrained hernia, operative treatment, an alloplasty,
injures complications, prophylaxis.

PAGE 1

Похожие записи