.

Профілактика та лікування місцевого больового синдрому ампутаційних кукс нижніх кінцівок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3680
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

БЕЗСМЕРТНИЙ ЮРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК: 616-007.286.7-009.7-071-085

Профілактика та лікування місцевого больового синдрому ампутаційних кукс
нижніх кінцівок

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті
реабілітації інвалідів МОЗ України, м. Вінниця.

Науковий керівник: доктор медичних наук, лауреат державної премії
України, заслужений винахідник України

Міхневич Олег Едуардович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідуючий відділенням
патології стопи та складного протезування

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Яременко Дмитро Олександрович,

Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН
України, головний науковий співробітник науково-організаційного відділу

доктор медичних наук, професор

Герасименко Сергій Іванович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України, заступник директора по
науково-лікувальній роботі, завідуючий відділенням захворювань суглобів
у дорослих

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра травматології та ортопедії, м.
Київ

Захист відбудеться 09.02. 2007 року об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та
суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м.Харків, вул.
Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту патології хребта
та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м.Харків,
вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий 28.12. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук В.О. Радченко

Актуальність теми. Ампутація кінцівки є важкою фізичною і психологічною
втратою для хворого і надзвичайно відповідальною і серйозною операцією
для хірурга. Вона супроводжується травмою периферичних нервів з
висхідною реакцією ЦНС, погіршує функціонування артеріальних і венозних
судин з подразненням периваскулярного симпатичного сплетіння, змінює
точки фіксації пересічених м’язів і відповідно характер пропріоцептивної
імпульсації, значно порушує статико-динамічний стереотип, що несе в собі
потенційну загрозу виникнення різного роду ускладнень. Ще більше таких
можливостей створює формування кукси – спочатку на операційному столі,
потім при заживленні і підготовці до протезування, а пізніше – в процесі
користування протезом. Як наслідок, ампутація кінцівки крім втрати
анатомічного сегменту ускладнюється виникненням різного роду хвороб і
вад кукси [Кондрашин Н.И. и др., 1984], провідним серед яких є больовий
синдром, що являється одним з їх проявів, або частіше самостійною
нозологією. Дослідження [Sherman et al., 1984] показали, що у 72 %
хворих післяампутаційний біль розвивався в перші 8 днів після ампутації.
Через 6 місяців він спостерігався у 65 %, а через 2 роки – у 60 %
хворих. За даними [Ellis K., 2002] 60 % ампутованих продовжують
скаржитись на післяампутаційний біль і через 7 років. Ще вищі відсотки
болю – від 60 до 70 % констатували [Lambert A. et al., 2001; Haug M.,
2005]. Згідно даних сучасної російської статистики кількість інвалідів з
болючими куксами стегна та гомілки сягає 60 % [Пузин С.Н. и др., 2001].
Наведені цифри свідчать про широку розповсюдженість больового синдрому
після ампутації.

Більшість дослідників [Хохол М.И., 1972; Михайловський В.С. и соавт.,
1983; Головчанський О.М., 1998] розглядають три форми післяампутаційного
больового синдрому: фантомний, місцевий, змішаний. Детальний опис цих
форм больового синдрому приходиться на воєнний і повоєнний час [Бурденко
Н.Н., 1942; Шмидт Е.В., 1948; Казакевич И.Е., 1951; Котов А.П., 1952;
Молодая Е.К., 1956].

Більш пізні дослідження [Санин В.Г. и соавт., 1971; Хохол М.И., 1972;
Пожидаева Л.М., 1976; Кондрашин Н.И. и др., 1984] стосувались окремих
аспектів виникнення болю та його лікування в ранній і пізні періоди
після ампутації.

Роботи останніх років [Macral W.A., 2001; Topfner S. Et al., 2001
Middleton C., 2003; Haug M., 2005; Hunter J.P. et al., 2005] присвячені
лише проблемам патогенезу та перебігу фантомного болю. Місцевий больовий
синдром чомусь вважається вивченим. В основному його пов’язують з
невромою пересічених нервів, виникненням запалення в оточуючих її
тканинах і невротизацією рубця [Бурденко Н.Н., 1942; Сагдулаев Н.,
1971]. Інші пояснення місцевого больового синдрому зв’язують з
остеофітами, що здавлюють навколишні тканини, бурситами [Бухтиаров О.А.,
1957; Санин В.Г. и соавт., 1985], невритами [Архангельский А.Е. и
соавт., 1991; Головчанський О.М., 1998].

Однак ці дослідження не висвітлюють впливу особливостей техніки операції
на виникнення больового синдрому ампутаційних кукс, особливо місцевого.
Аналізуючи дані літератури ми звернули увагу, що як під час ампутації,
так і в найближчому та віддаленому періодах не враховуються цілий ряд
чинників, які в більшій чи меншій мірі можуть призводити до виникнення
місцевого больового синдрому. Вкрай недостатньо вивчено причини
виникнення больового синдрому в куксі кінцівки в процесі користування
протезами. Таким чином, до цього часу немає чіткої уяви про чинники
походження, розвиток та лікування больового синдрому в ампутаційній
куксі, особливо місцевого.

Значна розповсюдженість больового синдрому після ампутації кінцівки та
недостатність даних щодо можливостей профілактики і лікування
обумовлюють актуальність і необхідність поглибленого вивчення факторів,
що впливають на його виникнення, патогенез розвитку і розробки
рекомендацій по профілактиці і лікуванню.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота являється самостійним фрагментом комплексної НДР Українського
державного НДІ реабілітації інвалідів МОЗ України „Розкрити
закономірності формування ампутаційних кукс нижніх кінцівок” (№
держреєстрації 0103U004948), в якій дисертант є відповідальним
виконавцем. Автор дослідив розповсюдженість та структуру різних
клінічних форм місцевого больового синдрому ампутаційних кукс нижніх
кінцівок, виділив нові його форми, запропонував методи їх діагностики,
лікування та профілактики.

Мета роботи: підвищення ефективності профілактики та лікування місцевого
больового синдрому ампутаційних кукс нижніх кінцівок на основі
поглибленого вивчення його патогенезу та диференційованого підходу в
залежності від форми захворювання, особливостей клінічного перебігу,
характеру протезування, даних фізіологічних і біохімічних досліджень.

Задачі дослідження:

Вивчити частоту і структуру різних клінічних форм місцевого больового
синдрому в ампутаційних куксах нижньої кінцівки.

З’ясувати причини виникнення, клінічні прояви, фізіологічні, біохімічні,
рентгенологічні та морфологічні ознаки місцевого остеоміодистрофічного
синдрому кукси.

Визначити клініко-фізіологічну та морфологічну суть синдрому кукси
малогомілкової кістки.

Встановити причини виникнення, клінічну картину та характер біохімічних
і морфологічних змін при хронічному компартмент синдромі кукси.

Дослідити причини, характер клінічних, фізіологічних та морфологічних
проявів тунельних нейропатій кукс нижніх кінцівок.

Розробити патогенетично обгрунтовані способи профілактики та лікування
описаних форм місцевого больового синдрому.

Об’єкт дослідження: хворі з ампутаційними куксами нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: форми місцевого післяампутаційного болю в
ампутаційних куксах нижніх кінцівок.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, фізіологічні (вимірювання
внутрішньокісткового та підфасціального тиску, визначення напруги кисню
в м’яких тканинах, больової пресорної чутливості,
електронейроміографія, оптико-електронна плетизмографія, неінвазивна
спектрофотометрія), біохімічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна дослідження. Встановлено раніше не описані форми
місцевого больового синдрому ампутаційних кукс нижніх кінцівок:
остеоміодистрофічний синдром, синдром кукси малогомілкової кістки,
тунельні нейропатії, хронічний компартмент синдром.

Доведено, що досить часто ампутація являється проміжним етапом в
виникненні больового синдрому, а пусковим моментом є тривала гіпокінезія
до ампутації. Вияснено, що такі форми місцевого больового синдрому як
хронічний компартмент синдром, тунельні нейропатії, синдром кукси
малогомілкової кістки розвиваються під впливом протезування на фоні
порушень техніки ампутації та місцевих циркуляторних порушень, а
остеоміодистрофічний синдром обумовлений причиною ампутації, характером
ампутаційної пластики, особливостями перебігу післяопераційного періоду
та термінами протезування.

Вперше показано, що раннє первинне протезування являється дієвим
фактором профілактики виникнення місцевого больового синдрому.

Досліджено особливості впливу маркерів перекисного окислення ліпідів,
окислювальної деструкції білків, запалення, та прозапальних цитокінів на
інтенсивність та перебіг больового синдрому.

Наукову новизну підтверджено шістьма патентами України.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволяють
проводити диференційований підхід до профілактики і лікування різних
форм місцевого больового синдрому.

Запропоновані способи профілактики та лікування місцевого больового
синдрому значно розширюють діапазон існуючих методів, дозволяють усунути
основні патогенетичні чиники і досягти позитивних наслідків. Отримані
результати щодо особливостей впливу маркерів перекисного окислення
ліпідів, окислювальної деструкції білків, С-реактивного протеїну та
прозапальних цитокінів на інтенсивність та перебіг больового синдрому
можна використовувати не тільки в відновній хірургії, але й в практиці
МСЕ для об’єктивізації болю.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи Українського
державного НДІ реабілітації інвалідів, Вінницького казенного
протезно-ортопедичного підприємства, Вінницької обласної клінічної
лікарні ім. М.І. Пирогова, Українського НДІ травматології і ортопедії
АМН України. Основні положення дисертації використовуються в навчальному
процесі на кафедрі травматології і ортопедії Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова.

П?ять медико-біологічних нововведень прийняті МОЗ України і включені до
реєстру впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом зроблено патентно-інформаційний
пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, планування і виконання
клінічних досліджень. Оцінено результати клінічних, рентгенологічних,
фізіологічних, морфологічних та біохімічних досліджень. Проведено
статистичу обробку та аналіз даних, написано всі розділи дисертації,
сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації,
оформлено публікації по матеріалах дисертації.

Морфологічна частина роботи виконана на кафедрі гістології Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за
консультативною допомогою д.мед.н. професора М.С. Пушкаря, біохімічна
частина досліджень – в науковій біохімічній лабораторії Українського
Державного НДІ реабілітації інвалідів за консультативною допомогою
к.мед.н. Н.В. Заічко.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів”
(Вінниця, 2004); Пленумі асоціації травматологів-ортопедів України
(Вінниця, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і
реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2005); за круглим столом
“Профілактика інвалідності, медичні послуги, індивідуальні програми
реабілітації” присвяченим Міжнародному дню інваліда (Київ, 2005);
Міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми та перспективи
розвитку реабілітації осіб з обмеженими фізичними можливостями” (Харків,
2006); обласному науково-практичному семінарі травматологів, хірургів та
нейрохірургів “Особливості сучасного лікування ортопедо-травматологічних
хворих” (Вінниця, 2006); Міжнародній ювілейній науково-практичній
конференції “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи,
профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ,
2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 22
друковані праці, з яких 8 у провідних наукових фахових виданнях, 2
методичні рекомендації, 1 посібник “Хірургічне лікування вадних кукс
нижніх кінцівок”, 6 патентів України на винаходи, 5 робіт в матеріалах
конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Повний обсяг дисертації складає 258
сторінок, основний зміст викладений на 150 сторінках друкованого тексту
і складається із вступу, огляду літератури, викладу методів дослідження
та характеристики обстежених хворих, чотирьох розділів власних
досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку літератури, який містить 259 джерел, з них 138 –
кирилицею і 121 – латиницею, додатків. Робота ілюстрована 24 таблицями
та 105 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети обстежено
795 хворих з ампутаційними куксами нижніх кінцівок віком від 15 до 92
років. Післяампутаційний больовий синдром діагностовано в 472 (59,37%) з
них. Чоловіків було 399 (84,5%), жінок – 73 (15,5%), осіб працездатного
віку 277 (58,6%). Причиною ампутації у 141 хворого був облітеруючий
атеросклероз, у 133 – цукровий діабет, у 101 – травма, у 24 – термічні
враження і в 73 – інші. Ампутаційні кукси на рівні стегна були в 272
(57,63%) хворих, на рівні гомілки – у 175 (37,07%), на рівні стопи – у
25 (5,3%). Двобічні ампутаційні дефекти спостерігали в 71 (15,04%)
хворого, причому в 19 (4,02%) з них – на рівні різних сегментів.
Протезовано 406 (86,01%) хворих. Терміни після ампутації: до 6 міс – 155
(32,84 %), від 6 до 12 міс – 122 (25,85 %), від 1 до 3 років – 84
(17,8%), від 3 до 5 років – 20 (4,24%), від 5 до 10 років – 30 (6,25%),
понад 10 років – 61 (12,92%) хворих. Розвиток больового синдрому на
протязі першого року після проведеної ампутації відмічено у 307
(65,04%), у термін від одного до п’яти років – у 109 (23,1%), понад
п’ять років – у 56 (11,86 %) хворих. Фантомний больовий синдром
діагностовано в 148 (31,35%), місцевий – у 234 (49,58%), змішаний – у 90
(19,07%) хворих.

Післяампутаційний больовий синдром, обумовлений болючою невромою
спостерігали у 29 хворих, причому у 8 (3,42%) з них він перебігав як
місцевий. Іншими причинами місцевого больового синдрому у 7 (3,0%)
хворих були висхідний неврит, у 8 (3,42%) – намини, у 6 (2,6%)
–травмоїди, у 4 (1,71%) – трофічні виразки, у 3 (1,3%) – хронічний
остеомієліт та у 1 (0,43%) – нейротизація рубця. У 197 (84,12%) хворих
діагностували місцевий післяампутаційний больовий синдром, який за
характером та причинами виникнення відрізнявся від відомих больових
станів. Поглиблений аналіз клінічних даних та параклінічних досліджень
дозволив розділити цих хворих на чотири групи: місцевий
остеоміодистрофічний синдром – 89 (38,02%) хворих; синдром кукси
малогомілкової кістки – 45 (19,2%) хворих; тунельні нейропатії – 40
(17,1%) хворих; місцевий гіпертензивно-ішемічний больовий синдром
(компартмент синдром) – 23 (9,8%) хворих.

Оцінку інтенсивності больового синдрому проводили за 100-бальною
візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Поріг больової чутливості визначали
за допомогою тензоалгометрії та баростезіометрії [Василенко А.М. и
соавт., 1998].

Хворим виконували рентгенографію кукси в двох проекціях, оцінюючи стан
кісткової тканини та оточуючих м’яких тканин (ступінь атрофії, наявність
остеопорозу, стан кісткового опилу, розсмоктування, сформованість
кісткової замикаючої пластинки, форму та локалізацію остеофітів, ступінь
зміщення залишку малогомілкової кістки).

Діагностику локального остеопорозу проводили за даними рентгенограм,
згідно розробленого способу діагностики локального остеопорозу в
ампутаційних куксах нижніх кінцівок (патент України № 4212).

М’які тканини ампутаційних кукс нижніх кінцівок досліджували
неінвазивною спектрофотометрією у спектральному діапазоні 400-850 нм
[Петрук В.Г., 2000].

Визначення напруги кисню в м’яких тканинах проводили неінвазивно
пульсоксіметром “Ютасоксі-200”.

Стимуляційну електронейроміографію проводили за допомогою
комп?ютеризованого комплексу “Neuroscreen” (Німеччина).

Для оцінки стану мікроциркуляторного русла проводили оптико-електронну
плетизмографію апаратним комплексом “око-процесорного типу” [Павлов С.В.
и соавт., 1998].

З метою об’єктивізації важкості ішемічних порушень в ампутаційних куксах
вимірювали підфасціальний тиск ін’єкційним способом за методикою
Whitesides T.E. (1975) у модифікації ІТО АМН України [Страфун С.С. і
співавт., 2000]. Вимірювання проводили в передньому, латеральному і
задніх поверхневому та глибокому футлярах гомілки.

Внутрішньокістковий тиск вимірювали ртутним манометром хворим, яким
проводили хірургічне лікування.

Результати морфологічного дослідження базуються на матеріалі, який
взятий під час реампутації в 36 хворих віком від 24 до 74 років. Він
включав опили кукс стегнової, велико- і малогомілкової кісток та м’які
тканини (ділянки м’язів, нервів, фасцій). Після відповідної обробки
готували гістологічні зрізи товщиною до 15-20 мкм, забарвлювали їх
гематоксилін-еозіном та пікрофуксином за ван Гізон. Гістологічні зрізи
нервових волокон забарвлювали гематоксилін-еозіном та імпрегнували за
методом Більшовського-Грос.

Крім загальноприйнятих біохімічних досліджень у сироватці крові з
ліктьової вени та з великої чи малої підшкірної вен кукси кінцівки
імуноферментними методами визначали рівні цитокінів (інтерлейкін-6,
фактор некрозу пухлин-альфа), карбонільних груп білків, вміст малонового
диальдегіду та С-реактивного протеїну [Владимиров Ю.А. и соавт., 1972;
Заічко Н.В., 2003].

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних
методів варіаційного аналізу із застосуванням пакету прикладних програм
Statistica 6.0 for Windows 98. Вираховували середні значення критеріїв,
які вивчались. Обробку первинного матеріалу проводили з використанням
універсального статистичного пакету до персонального комп’ютера “Exel
7.0”. Для оцінки міжгрупової різниці застосовували параметричний
t-критерій Ст’юдента, при визначенні зв’язків між показниками –
кореляційний аналіз по Пірсону та ранговий – по Спірману. Достовірною
вважалась різниця при р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020