.

Профілактика післяопераційних ускладнень у жінок після піхвових реконструктивно – пластичних операцій (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 3422
Скачать документ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ

МЕХЕДКО ВІКТОР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 618.15 – 089.168.1 – 06 – 084

Профілактика післяопераційних ускладнень у жінок після піхвових
реконструктивно – пластичних операцій

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров`я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Леуш Станіслав Сергійович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Іванюта Сергій Орестович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця,

професор кафедри акушерства та гінекології № 3

доктор медичних наук

Судома Ірина Олександрівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика,

доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист відбудеться “ 6 ” грудня 2007 р. о 13.30 годині на
засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 26.003.03 при Національному
медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України, 01030, м. Київ,
бульвар Т.Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ,
вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “__5__” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

На сьогоднішній день серед гінекологічних захворювань опущення і
випадіння геніталій складають від 28 до 38,9% (Адамян Л.В. з співавт.,
2000; Буянова С.Н. з співавт., 1998; Кулаков В.И., 2000; Макаров О.В.
2001). Дослідження констатують неухильний ріст числа пролапсів як в
наслідок довготривалості життя, так і збільшення числа молодих та юних
жінок з недостатністю тазового дна і урогенітальними розладами
(Краснопольський В.И., 1999; Luber K.M. et all., 2001; Poma P.A., 2000;
Samuelsson E.C. et all., 1999). Попри те, що пролапс геніталій не веде
безпосередньо до смерті, властивий йому спектр порушень негативно
впливає на загальний, психічний стан, працездатність та якість життя
жінок, особливо в перименопаузі (Shull B.L. 1999; Pannu H.K. et all.,
2000; Furst A. et all.,2000).

В гінекологічних стаціонарах поміж оперованих жінок на долю генітального
пролапсу припадає до 15% (Макаров О.В., 2000), а в структурі планових
показань до оперативного лікування випадіння піхви та матки займає третє
місце після доброякісних пухлин та ендометріозу (Манухин И.Б. та
співавт., 1999).

Радикально вилікувати пролапс внутрішніх статевих органів можливо лише
хірургічними засобами. Перевагою піхвового доступу при лікуванні
опущення і випадіння внутрішніх статевих органів є можливість
одночасного хірургічного маневру з метою лікування нетримання сечі, яке
при цій патології зустрічається у 40-70% спостережень (Попов А.А., 2000;
Зелинский А.А., Чумак З.В., 2001;).

При цьому мікробна контамінація зовнішніх статевих органів неминуча, і в

80-90% відбувається обсіменіння післяопераційної рани, тому частота
післяопераційних запальних ускладнень не має тенденції до зменшення і
традиційно складає, за різними даними, від 7 до 29,8%, а при деяких
операціях – до 40% (Цвелев Ю.В., 1995; Краснопольский В.И., 2001).

Збільшення резистентності мікроорганізмів до антисептичних препаратів
(Devlin H.R., 1998) є одним із гострих питань в гінекологічній та,
загалом, хірургічній практиці. За сучасних умов із гнійних ран виділяють
збудники, нечутливі до діоксидину, ріванолу, фурациліну, фурагіну,
хлораміну (Абаев Ю.К., 2003; Собещук О.П. та співавт., 1996).
Безконтрольне ж застосування антибактеріальних препаратів, особливо в
низьких дозах, призводить до селекції високопатогенних штамів мікробів
та пригнічення системи імунного захисту (Анкирская А.С. 1999).

З цієї причини, на сьогоднішній день постійно іде пошук нових
немедикаментозних методів лікування, здатних доповнити або замінити
традиційні терапевтичні засоби. Серед останніх помітне місце займає
метод озонотерапії,

який офіційно застосовується в медицині більше 30 років
(Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2003).

Озонотерапія – високоефективний та економічно вигідний метод лікування,
має широкий діапазон впливу, справляє бактерицидний, імунокоригуючий,
протигіпоксичний вплив, добре переноситься хворими і практично не має
побічної дії (Sechi L., Lezcano I., 2001; Larini A., 2001;
Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2003).

З огляду на сказане особливо перспективним уявляється впровадження
методу в лікування післяопераційних ран піхви у вигляді аплікацій
озонованої рослинної олії. Робіт, присвячених даному методу лікування, в
доступній літературі не знайдено, відсутні узагальнення щодо впливу
озонованої рослинної олії як на загальний імунітет жінок в
післяопераційному періоді, так і місцевий імунітет в зоні хірургічного
втручання. Мало вивчені характер та зміни мікрофлори на різних етапах
перебігу ранового процесу під впливом озонованої оливкової олії
порівняно з загальноприйнятими методами лікування.

Беручи до уваги прогнозоване зростання кількості оперативних втручань з
приводу опущення та випадіння внутрішніх статевих органів, високий
відсоток гнійно–септичних ускладнень ранового процесу на тлі
інволютивних змін, властивих віку оперованих, раціональне ведення
післяопераційного періоду з метою попередження ускладнень слід визнати
актуальною проблемою для гінекології.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукової роботи кафедри
акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії ім.
П.Л.Шупика на 2003-2005 рр. “Реабілітація функцій жіночого організму”,
номер держреєстрації 0102U004021.

Мета роботи.

Підвищення ефективності лікування післяопераційних ран піхви з метою
зниження частоти гнійно – запальних ускладнень перебігу ранового процесу
після хірургічного втручання з приводу опущення та випадіння внутрішніх
статевих органів засобом розробки та впровадження патогенетично
обґрунтованого немедикаментозного методу лікування післяопераційних ран,
що значно покращить перебіг та скоротить тривалість їх загоєння.

Основні завдання дослідження.

1. Провести клініко–статистичний аналіз перебігу ранового процесу після
піхвових оперативних втручань з метою обґрунтування необхідності
подальшого удосконалення лікувального комплексу за умов контамінації та
ризику інфікування післяопераційних ран піхви.

2. Встановити фактори ризику розвитку гнійно – запальних ускладнень
після піхвових операцій.

3. З’ясувати стан загального та місцевого імунітету у пацієнток з
опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів в порівнянні зі
здоровими жінками та в післяопераційному періоді – в залежності від
методів лікування.

4. Дослідити особливості мікробного стану у пацієнток обох клінічних
груп до і після піхвових гістеректомій.

5. Провести порівняльну оцінку перебігу ранового процесу в залежності
від методів лікування ран.

6. Покращити результати хірургічного лікування опущення і випадіння
внутрішніх статевих органів засобом опрацювання та впровадження в
клінічну практику патогенетично обґрунтованого методу лікування
післяопераційних ран піхви озонованою оливковою олією.

Об’єкт дослідження – рани піхви, мікробіоценоз та імунний гомеостаз у
жінок до операції та в післяопераційному періоді.

Предмет дослідження – дані загальноклінічного, імунологічного та
мікробіологічного станів жінок в динаміці лікування післяопераційних ран
піхви.

Методи дослідження – клінічні, мікробіологічні, імунологічні,
статистичний аналіз отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів

Внаслідок порівняльного аналізу терапії післяопераційних ран жінок
різними методами визначені особливості перебігу ранового процесу,
встановлені зміни мікробіоценозу ран та рівень імунної реактивності
організму. На основі клініко – лабораторного та статистичного аналізу
визначені фактори ризику розвитку гнійно – запальних ускладнень у жінок
після проведення піхвової гістеректомії.

На підставі вивчення стану місцевого імунітету рани піхви розроблено
патогенетично обґрунтований метод прогнозування ефективності лікування
післяопераційних ран.

Вперше в гінекологічній практиці розроблена і впроваджена методика
лікування післяопераційних ран піхви аплікаціями озонованої оливкової
олії.

Практичне значення роботи

Розроблений і впроваджений у практику охорони здоров’я метод лікування
післяопераційних ран піхви аплікаціями озонованої оливкової олії.

На підставі зареєстрованих змін показників місцевого та загального
імунітету запропоновано для впровадження в практику методи контролю за
перебігом післяопераційного періоду після піхвових втручань.

Доведена можливість своєчасної оцінки процесу загоєння ран та прогнозу
ефективності лікування за показниками місцевого імунітету.

Впровадження в лікувальну практику гінекологічних відділень методу
озонотерапії хірургічних ран забезпечує виразний позитивний клінічний
ефект завдяки достовірному відновленню місцевого та загального
імунітету, прискоренню репаративних процесів у рані що, зрештою,
призводить до скорочення на 2-3 доби часу перебування хворої в
стаціонарі.

Впровадження результатів дослідження

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну роботу
пологового будинку № 1 м. Києва, гінекологічного відділення Дорожньої
клінічної лікарні № 1 станції Київ, Чернігівського міського пологового
будинку та використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства
та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача

Під керівництвом наукового керівника заплановано роботу, визначено
доцільний обсяг і методологію наукових досліджень, що забезпечило
достовірність матеріалів і висновків.

Автором самостійно проведено аналіз літератури стосовно актуальності та
доцільності вивчення проблеми, здійснено архівно – статистичний аналіз
284 історій хвороб жінок, яким на протязі 2003–2005 рр. було проведено
реконструктивно-пластичні піхвові втручання.

Дисертант особисто формував групи жінок для проведення досліджень,
здійснював забір матеріалу для мікробіологічного та імунологічного
досліджень, виконав повне клінічне обстеження хворих до операції та в
післяопераційному періоді, брав участь в операціях в ролі хірурга або
асистента, забезпечував післяопераційне лікування хворих, вивчив
результати лікування, варіанти й механізми ускладнень. Безпосередньо
автором виконано математичний аналіз результатів, їх узагальнення,
формування положень, висновків та рекомендацій роботи, що виноситься на
захист, виявлення охороноздатних положень. Робота виконана протягом
2003–2005 рр.

Апробація результатів дослідження

Основні положення дисертаційної роботи представлені на
науково-практичній конференції „Вагінальна хірургія – сьогодні і
завтра”, – Вінниця, 2005 р.; викладені в пленарних засіданнях під час
проведення Конгресу акушерів – гінекологів України (2005 р.); на
науково-практичній конференції „Актуальні питання в акушерстві та
гінекології”, м. Тернопіль, 2006 р.; на ІІІ Українсько-Російській
науково-практичній конференції „Озон в біології та медицині”, м.
Севастополь, 2006 р.; на І міжнародній Науково-практичній конференції
„Озон в біології та медицині”, м. Большое Болдино Нижегородської обл.,
Росія, 2006 р.; на науково-практичній конференції „Актуальні питання
акушерства, гінекології та перинатології”, м. Судак, 2007 р.; на V
міжнародному симпозіумі по застосуванні озону, Гавана, Куба, 2007 р., на
міжнародній Науково-практичній конференції „Досягнення та перспективи
репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя”, 2007 р., м. Київ.

Публікації

Зміст дисертаційної роботи опубліковано у 16 роботах, із них 5 – у
виданнях за переліком ВАК України. Отримано три Деклараційні патенти на
корисну модель.

Структура та об’єм роботи

Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту,
містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, три
розділи власних досліджень, аналіз та обговорення результатів, висновки,
практичні рекомендації, бібліографічний довідник з 266 першоджерел, в
тому числі 181 україно – та російськомовних і 85 – іноземних. Роботу
ілюстровано 38 таблицями та 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертації, сформульовано мету
та задачі дослідження, визначено методологію і обсяг спостережень, які
забезпечують достовірність отриманих матеріалів, окреслено сукупність
наукових результатів, які винесені на офіційний захист, їх наукову
новизну та практичну цінність, підкреслено особистий внесок автора,
наведено відомості щодо результатів дисертації, їх впровадження та
кількості публікацій.

В першому розділі наведено сучасні літературні дані щодо причин і
механізму розвитку опущення та випадіння внутрішніх статевих органів,
основних методів лікування даної патології, місця в структурі
гінекологічної патології на тлі глобального постаріння населення.
Підкреслено, що основним методом корекції генітального пролапсу є
хірургічний, при якому виконують реконструкцію тазового дна та
відновлюють нормальне положення суміжних органів. Особливість піхвових
гістеректомій полягає в тому, що основна кількість пацієнток, до яких
застосовують дані втручання, є жінки в менопаузі, з відповідними
інволютивними процесами, супутньою екстрагенітальною патологією,
трофічними та гормональними змінами в слизовій піхви, які становлять
групу ризику по розвитку гнійно – запальних ускладнень і потребують
особливої тактики лікування в післяопераційному періоді. Аналіз сучасної
літератури засвідчує, що застосування на сьогоднішній день традиційних
антисептиків для попередження післяопераційних гнійно–запальних
ускладнень не відповідає сучасним вимогам для забезпечення оптимального
загоєння ран, оскільки препарати не володіють достатньою бактерицидною
дією для попередження можливого вторинного інфікування, не пригнічують
вегетуючу мікрофлору, не впливають на стан мікроциркуляції та запальний
процес, викликають алергічні реакції та подразнення. Тому виникає
потреба в пошуку нових засобів попередження післяопераційних
гнійно–запальних ускладнень з вираженими бактерицидними,
імуномоделюючими, покращуючими трофіку тканин властивостями, одним з
яких є метод озонотерапії у вигляді аплікацій на рану озонованої
оливкової олії.

У другому розділі наведено матеріали і методи дослідження, використані в
дисертаційній роботі. Для досягнення поставленої мети та вирішення задач
клінічні дослідження проведено у два етапи. Перший етап включав
архівно-статистичний аналіз 284 історій хвороб жінок, яким на клінічній
базі кафедри акушерства і гінекології № 1 НМАПО ім. П.Л.Шупика протягом
2003-2005 років було виконано реконструктивно–пластичні операції з
приводу опущення і випадіння внутрішніх статевих органів. Залежно від
обсягу хірургічного втручання пацієнтки були розподілені на дві

групи. В першу групу увійшли 53 жінки, яким було виконано лише
кольпоперінеолеваторопластику. Середній вік пацієнток складав 43,5±1,5
років. В другу групу увійшли 231 жінки, піддані хірургічному втручанню в
обсязі екстирпації матки через піхву з кольпоперінеолеваторопластикою.
Середній вік хворих становить 62±0,72 роки і знаходиться в цілковитій
згоді з фактом, що потреба в хірургічній корекції пролапсу закономірно
зростає з віком. Звертає на себе увагу високий відсоток (21,4%) розвитку
гнійно-запальних ускладнень після піхвових екстирпацій матки, які
проявлялися частковим розходженням та нагноєнням швів промежини та
слизової піхви.

Наступний етап полягав у клініко – лабораторному обстеженні 80 жінок, з
них

60 пацієнток – з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів.
Усім хворим було проведено за єдиною методикою хірургічне лікування
генітального пролапсу в обсязі екстирпації матки через піхву з
кольпоперінеолеваторопластикою. Пацієнток згідно застосованому методу
лікування післяопераційних ран піхви було розподілено на дві групи. В
першу, основну, групу увійшли 30 жінок, яким відразу після хірургічного
втручання на тлі антибіотикопрофілактики на післяопераційну рану
проводили аплікації озонованої оливкової олії, яку готували згідно з
методичними рекомендаціями МОЗ України шляхом барботажу оливкової олії
озоно – кисневою сумішшю з концентрацією озону 50 мг/л протягом 60
хвилин. Другу, контрольну, групу склали 30 пацієнток, яким в
післяопераційному періоді на тлі антибіотикопрофілактики проводили
санацію піхви 0,05% розчином хлоргексидину. Третю, групу порівняння,
склали 20 жінок такого ж віку, але без явищ пролапсу і соматичної та
генітальної патології.

При клінічному обстеженні жінок усіх груп оцінювали анамнез, характер
менструальної та репродуктивної функції, звертали увагу на супутню
генітальну та екстрагенітальну патологію, вид оперативного втручання,
тривалість і особливості перебігу післяопераційного періоду, частоту
ускладненого перебігу ранового процесу.

Всі 100% жінок основної і контрольної груп знаходились в менопаузі. Вік
обстежених в основній групі пересічно становив 63,3±1,22 роки (проти
62,3±1,42 років в контрольній). Опущення матки різного ступеня виявлено
у 22 (73,3%) жінок основної групи та у 20 (66,6%) в контрольній.
Відповідно, повне випадіння внутрішніх статевих органів виявлено у 8
(26,6%) пацієнток основної та 10 (33,3%) – контрольної групи.

Ефективність лікування жінок оцінювали сучасними засобами
клініко-лабораторних, імунологічних та мікробіологічних методів
дослідження з наступним математичним аналізом.

Матеріалом для вивчення загального імунітету була периферична кров. Стан
клітинної ланки імунітету оцінювали за загальною кількістю Т-лімфоцитів
(CD3+),

Т-хелперів/індукторів (CD4+) і Т-супресорів (CD8+), кількість
В-лімфоцитів (CD22+), натуральних кілерів (CD16+), величиною
імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+). Дослідження проводились за
допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням мишачих
моноклональних антитіл (МКА ІКО). Оцінку гуморальної ланки імунної
системи визначали за концентрацією імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G
методом радіальної імунодифузії за Manchini e.a. Вивчення фагоцитарної
активності нейтрофілів проводилось за ступенем поглинання суміші (1 млрд
мікробних тіл в 1 мл. фізіологічного розчину) Micrococcus lysodeicficus,
при цьому визначали фагоцитарний індекс (ФІ) Гамбурга та фагоцитарне
число (ФЧ) Райта. Показники загального імунітету вивчали до оперативного
втручання та на 7 добу післяопераційного періоду.

Для оцінки стану місцевого імунітету вивчали концентрацією
імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G методом радіальної імунодифузії за
Manchini e.a., фагоцитарну активність нейтрофілів у виділеннях з піхви
та в рановому секреті, а також рівень світіння імуноглобулінів,
фіксованих на слизовій піхви за допомогою прямого імунофлюорисцентного
методу. Проводили визначення концентрації секреторного імуноглобуліну А
(SIg A) у виділеннях з піхви та в рановому секреті методом радіальної
імунодифузії по Mancini. Повторні показники місцевого імунітету для
оцінки ефективності лікування ран порівнювали через 2 доби.

Бактеріологічне дослідження включало якісне вивчення мікрофлори піхви в
динаміці лікування. Ефективність лікування ран встановлено за наслідками
бактеріологічного контролю до початку оперативного втручання та на 1, 3,
5 і 7 добу післяопераційного періоду.

Всі цифрові результати досліджень наведено в одиницях СІ й піддано
математичному аналізу засобом комп’ютерних програм “STATISTICA”,
“MICROSOFT Excel 2000”. Між окремими групами показників вірогідність
різниці визначали за допомогою параметричних методів розрізнення на
основі розрахунку критерію Стьюдента.

У третьому розділі наведено клінічні особливості перебігу ранового
процесу у оперованих жінок залежно від застосованих методів лікування.
Спільною особливістю післяопераційного періоду в клініці є обмежений час
ліжкового режиму після втручання. В обох групах він становив пересічно 3
доби. В основній групі у 13 (43,3%) жінок самостійне сечовипускання
відновилось на 2 добу післяопераційного періоду, у 17 (56,7%) – на 3
добу. В контрольній групі в 5 (16,6%) жінок самостійне сечовиділення
відновилося тільки на 3 добу після втручання, в 14 (46,6%) – на 4-й
день, в 10 (33,3%) – на 5-й день, та у 1 (3,3%) хворої сечу виводили
катетером до 6-го дня післяопераційного періоду. Згідно тактиці ведення
післяопераційного періоду після піхвової гістеректомії, наркотичні
анальгетики (1% розчин морфіну) вводили двічі протягом 1-ї
післяопераційної доби, та в наступні дні – за показаннями. Так, в
основній групі лише 7 (23,3%) пацієнток мали потребу в призначенні
наркотичних анальгетиків на 2 добу після операції. Аналогічного
знеболення потребували на 2 добу 12 (40%) жінок контрольної групи та 11
(36,6%) – впродовж 2 та 3 доби післяопераційного періоду. Тривалість
застосування ненаркотичних анальгетиків становила 2,96±0,21 днів в
основній групі та 7,03±0,57 днів в контрольній (рD?aeL ? e i ???????Dj?aeae ae i ???????$?? ?????u????? f ue th 8, фагоцитарний індекс став вищим на 17,3% порівняно з даними в контрольній групі. Паралельно підвищувалась здатність організму до елімінації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК): в основній групі кількість циркулюючих імунних комплексів знизилась на 11,4% порівняно з даними до операції та з даними в контрольній групі. Таким чином, нами встановлено, що стимуляція імунної відповіді слизових призводить до збудження імунних механізмів захисту як місцево, так і в обсязі всього організму. При застосуванні традиційного методу санації післяопераційної рани 0,05% розчином хлоргексидину – позитивної достовірної динаміки в показниках клітинної та гуморальної ланок імунітету не спостережено. Досліджуючи кількість Ig G, Ig A та Ig M в секреті піхви у жінок в групах порівняння до оперативного лікування, ми виявили, що кількість Ig G в секреті піхви у жінок з пролапсом геніталій обох клінічних груп в середньому була на 25% меншою, аніж в групі здорових жінок. Кількість імуноглобуліну A (Ig А) в основній групі була на 35,7%, в контрольній – на 46% менше, ніж в групі здорових жінок (р0,05) від показників у
здорових жінок, що свідчило про відсутність гострих запальних процесів в
цих групах дослідження.

Показники фагоцитарного числа (ФЧ) та фагоцитарного індексу (ФІ) також
не відрізнялися між собою у жінок основної та контрольної клінічних
груп, але істотно відрізнялися від показників у здорових жінок (р0,05). Показник Ig
G в основній групі дещо збільшився з даними до оперативного втручання,
але не перевищив достовірно показників в групі здорових жінок (р>0,05).
Рівень Ig М в основній групі жінок став на 42,8% нижчим в порівнянні з
контрольною групою (р0,05).

Фагоцитарний індекс нейтрофілів в рановому ексудаті основної групи жінок
став на 57,2% більшим в порівнянні з контрольною групою (р0,05 0,05

5 доба після операції 0,436±0,017 0,538±0,028 0,445±0,03 0,05
0,05
На 1 добу післяопераційного періоду кількість SIg A в рановому секреті піхви в контрольній групі жінок стала на 25% вище показника в контрольній групі. На 3 добу після операції кількість SIg A в контрольній групі також почала зростати, але на 22,2% була нижчою від показника в основній групі, який вже набув значень, аналогічних з даними у здорових жінок (0,446±0,025 г/л в основній групі, 0,445±0,03 – у здорових жінок). На 5 добу після операції кількість SIg A в основній групі жінок стала на 23,2% більше показників контрольної групи (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020