.

Профілактика перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної локалізації (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2224
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

СОКОЛОВСЬКА ТЕТЯНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.2-08:618.4-08:616-006.36-08

Профілактика перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної
локалізації

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис.

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

член-кореспондент НАН України, АМН України та Росії,

доктор медичних наук, професор

Тимошенко Леонід Васильович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач
відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
профессор кафедри акушерства і гінекології №2

Провідна

установа: Одеський медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства
та гінекології №1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “29” квітня 2005 року о 1200 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою:
04107, м. Київ, вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони
здоров’я матері та дитини, 9 пов., аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “25” березня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Міома матки на сьогодня залишається одним з найбільш
поширених доброякісних пухлинних захворювань статевої системи жінки, що
має вагомий негативний вплив на загальний стан її репродуктивного та
соматичного здоров’я (В.М.Запорожан та співавт., 2001; В.К.Чайка та
співавт., 2003; В.О.Товстановська та співавт., 2004). Висока частота
акушерських ускладнень, перинатальної захворюваності і смертності дає
нам підстави віднести таких вагітних в групу підвищеного ризику щодо
виникнення репродуктивних втрат і розвитку неблагоприємних наслідків
гестації та пологів, як для матері, так і для плода (А.Г.Коломійцева та
співавт, 2003; В.Є.Дашкевич та співавт., 2003). При цьому, на думку
провідних вітчизняних та світових фахівців (Б.М.Венцківський та співавт,
2002; В.І.Кулаков та співав., 2003; А.Я.Сенчук, 2004), більшість
ускладнень пов’язана з неспроможністю компенсаторно-пристосувальних
реакцій в системі мати-плацента-плід забезпечити адекватний розвиток та
кровопостачання плаценти, достатню метаболічну та гормональну підтримку
формуючогося фетоплацентарного комплексу, наслідком чого вважається
раннє виникнення важких форм плацентарної недостатності, кисневе та
метаболічне голодування ембріона/плода з розвитком його ретардації та
інших форм пери- та постнатальних уражень (Л.Б.Маркін та співавт, 2002;
В.М.Сидельникова та співавт., 2003).

На сьогодні, існує негативна тенденція до зростання захворюваності
міомою матки серед жінок більш молодого віку, які ще не народжували, але
бажають мати власних дітей (Н.Г.Гойда, 2004). В той же час, не всі
питання поєднання міоми матки та вагітності слід вважати цілком
вирішеними (Г.К.Степанківська та співав., 2001). В першу чергу це
стосується встановлення взаємозв’язків між особливостями прегравідарного
фону, клінічним перебігом вагітності і пологів та функціональним станом
фетоплацентарного комплексу в залежності від локалізації міоматозних
вузлів (О.О.Зелінський та співав., 2002; Ю.П.Вдовиченко та співав.,
2004). Необхідність з одного боку забезпечити реалізацію генеративної
функції, а з іншого – виробити раціональні індивідуально спрямовані
алгоритми ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок
з міомою матки різної локалізації, з метою зменшення існуючих в цій
групі пацієнток високих рівней акушерської та перинатальної
захворюваності обумовило актуальність виконаної нами дисертаційної
роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана наукова
робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства,
гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і
реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” №
державної реєстрації: 0101 U007154.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти
перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної локалізації на
підставі вивчення особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності,
пологів, функціонального стану фетоплацентарної системи і перинатальних
наслідків розродження та розробки відповідних диференційованих
лікувально-профілактичних заходів. Для досягнення вказаної мети, були
поставлені наступні задачі:

Вивчити особливості прегравідарного фону та репродуктивні наслідки у
жінок з міомою матки різної локалізації.

Дослідити клінічний перебіг вагітності, пологів, а також перинатальні
наслідки розродження жінок з міомою матки різної локалізації.

З’ясувати протягом гестації особливості функціонального стану системи
мати-плацента-плід у вагітних з наявністю міоми матки.

Встановити взаємозв’язок між клінічними особливостями прегравідарного
фону, перебігу вагітності і пологів, а також функціональним станом
фетоплацентарного комплексу у жінок з міомою матки різної локалізації.

Запропонувати раціональну методику профілактики акушерської та
перинатальної патології у вагітних з міомою матки.

Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти
перинатальної патології у жінок з міомою матки різної локалізації на
підставі диференційованого використання комплексу
лікувально-профілактичних заходів.

Об?єкт дослідження – перебіг вагітності, пологів та перинатальні
наслідки розродження вагітних з міомою матки різної локалізації.

Предмет дослідження – прегравідарний фон; ультразвукові,
доплерометричні, гормональні та кардіотокографічні особливості
функціонального стану фетоплацентарного комплексу та структура
перинатальної патології у вагітних з міомою матки.

Методи дослідження – загальноклінічні, ендокринологічні, ультразвукові,
доплерометричні, кардіотокографічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено
клініко-функціональні особливості прегравідарного фону, перебігу
вагітності та пологів, а також перинатальні наслідки розродження у жінок
з наявністю міоматозних вузлів різної локалізації. Вперше встановлено
взаємозв’язок між функціональним станом фетоплацентарного комплексу,
частотою та структурою перинатальної захворюваності у вагітних цієї
групи. Це дозволило розширити наявні дані про механізми формування та
розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок з міомою матки
різної локалізації, а також науково обгрунтувати необхідність
використання нової лікувально-профілактичної методики.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні фактори
ризику виникнення перинатальної патології у вагітних з наявністю
міоматозних вузлів різної локалізації. Показано, що розвиток акушерських
та перинатальних ускладнень у таких жінок відбувається на фоні виражених
змін функціонального стану фетоплацентарної системи, що супроводжуються
порушенням її гормонсинтетичної спроможності а також розладами
матково-плацентарно-плодової гемодинаміки. Розроблено і впроваджено
практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у
жінок з міомою матки різної локалізації на підставі диференційованого
використання комплексу медикаментозних лікувально-профілактичних та
коригуючих заходів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень
виконано за період з 1999 по 2003 рр. Проведено клініко-лабораторне і
функціональне обстеження 120 вагітних, 90 з яких з наявністю міоми матки
різної локалізації. Самостійно проведено забір і підготовка біологічного
матеріалу, функціональні та кардіотокографічні спостереження. Автор
власноруч розробила практичні рекомендації щодо зниження частоти
перинатальної патології у жінок з міомою матки на підставі
диференційованого використання комплексу лікувально-профілактичних та
коригуючих заходів. Статистична обробка отриманих наукових результатів
також проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і
обговорювались на засіданні ХІ з?їзду акушерів-гінекологів України
(Київ, жовтень, 2001), пленумах асоціації акушерів-гінекологів України
(Миколаїв, 2002; Очаков, 2003), на засіданні асоціації
акушерів-гінекологів Київської області (червень, 2002; січень 2003,
березень 2004), а також на засіданні проблемної комісії “Акушерство та
гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України (квітень, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт, усі в
журналах та збірках, затверджених переліком ВАК України, причому 4
роботи самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 214 сторінках
машинопису, складається з вступу; огляду літератури; глави матеріалів та
методів, з детальним висвітленням діагностичних методик та
обгрунтуванням використаних в роботі препаратів та схем лікування; трьох
розділів власних досліджень; їх обговорення; висновків і покажчика
літератури, що включає 205 вітчизняних і 107 зарубіжних джерел. Робота
ілюстрована 22 таблицями і 28 рисунками, 4 з яких розташовані на окремих
сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об?єкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої
мети і вирішення сформульованих задач, нами протягом гестації та в
післяпологовому періоді було обстежено 120 жінок та їх новонароджених.
При цьому, у 90 вагітних встановлена наявність міоматозних вузлів різної
локалізації. Контрольну групу склали 30 вагітних з необтяженим
репродуктивним і соматичним анамнезом та фізіологічним перебігом
гестації. І групу склали 30 вагітних з міомою матки, які отримували
загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. ІІ групу склали 60
жінок з міомою матки, у яких протягом гестації була застосована
розроблена нами діференційована лікувально-профілактична методика. Дані,
отримані при вивченні особливостей розташування міоматозних вузлів
наведені в Таблиці 1.

Таблиця 1.

Локалізація міоматозних вузлів серед жінок обстежуваних груп.

Локалізація міоматозного вузла у матці І група (n=30)

ІІ група (n=60)

ІІа (n=20)

ІІб (n=25)

ІІв (n=15)

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Дно (верхня 1/3) 11 36,7 7 35,0 9 36,0 6 40,0

Тіло (середня 1/3) 8 26,7 8 40,0 6 24,0 5 33,3

Нижній сегмент 6 20,0 3 15,0 5 20,0 3 20,0

Шийка матки 2 6,6 2 10,0 1 4,0 1 6,7

Інтралігаментарно 3 10,0 0 0,0 4 16,0 0 0,0

Ці вагітні, в свою чергу, в залежності від клініко-анатомічних
особливостей наявних міоматозних вузлів, були згруповані у 3 підгрупи: в
ІІа – увійшли 20 вагітних із поодинокими інтрамуральними або множинними
інтрамурально-субсерозними міоматозними вузлами, діаметр яких не
перевищував 30-35 мм.; в ІІб – 25 вагітних з інтрамурально-субсерозними
міоматозними вузлами, діаметром 35-70 мм., але без ознак
центрипетального росту; ІІв – 15 вагітних з наявністю субмукозних
вузлів, інтрамуральних міоматозних вузлів діаметром понад 70 мм., та
(незалежно від діаметру) з ознаками центрипетального росту.

Стан новонароджених та результати обстеження в ранньому неонатальному
періоді оцінювали сумісно з лікарями неонатологами.

Загальноприйняті коригуючі та лікувально-профілактичні заходи
проводились згідно з існуючими рекомендаціями (А.Т.Бунін, 1998 р.;
Є.М.Віхляєва, 1999 р.; В.І.Кулаков, 2000 р.) та включали в себе
призначення препаратів антиагрегантної (трентал, курантіл),
спазмолітичної (но-шпа, папаверін), антиоксидантної (вітаміни А, В6, Є)
дії та ін.

Основною відмінною рисою розробленої нами методики профілактики
перинатальної патології стала диференційована лікувально-коригуюча
терапія в залежності від розмірів та особливостей локалізації
міоматозних вузлів. У цьому зв’язку, вагітним ІІа підгрупи, в комплекс
лікувально-профілактичних заходів включали:

спазмолітичний препарат (свічки “Вібуркол”) ректально на ніч протягом
7-10 діб, а потім ще 5-7 процедур з інтервалом 1 раз у 2 доби;

невеликі дози прогестерону (“Дуфастон”) 1 таблетку (5 мг) вранці + 1
таблетку в піхву на ніч протягом 7-10 діб, а потім ще 7-10 діб по 1
таблетці внутрішньопіхвово на ніч;

препарат метаболічної дії рослинного походження (“Кратал”) по 1 таблетці
тричі на добу протягом 14 діб.

Вагітним ІІб підгрупи призначали:

“Вібуркол” ректально двічі на добу протягом 7 діб, потім ще 10 діб по 1
свічці на ніч, з поступовим зменшенням на протязі 5-7 процедур з
інтервалом 1 раз у 2-3 доби;

“Дуфастон” 5 мг вранці і ввечері + 5 мг в піхву на ніч протягом 7-10
діб, потім ще 7-10 діб по 2 таблетки на добу (1 таблетку вранці + 1 в
піхву на ніч) з поступовим переходом тільки на піхвове введення
препарату протягом 10-14 діб;

метаболічний препарат комплексної дії (“Актовегін”) по 2 капсули тричі
на добу протягом 7 діб, потім по 1 капсулі тричі на добу ще 10-14 діб.

Жінкам ІІв підгрупи проводили наступну терапію:

“Вібуркол” ректально двічі на добу протягом 10 діб, потім ще 10-14 діб
по 1 свічці на ніч, з поступовим зменшенням на протязі 7-10 процедур з
інтервалом 1 раз у 2-3 доби;

“Дуфастон” 2 таблетки (10 мг) вранці і ввечері + 5 мг в піхву на ніч
протягом 7-10 діб, потім ще 7-10 діб по 4 таблетки на добу (1 таблетку
вранці і ввечері + 2 в піхву на ніч) з поступовим переходом тільки на
піхвове введення препарату ще 10-14 діб;

“Актовегін” внутрішньовенно, крапельно по 2 ампули (160 мг) в 200 мл.
фізіологічного розчину хлоріду натрію 1 раз в 2 доби 7-10 процедур, з
поступовим переходом на таблетовані форми;

після 28 тижнів вагітності жінкам цієї групи з профілактичною метою
додатково призначали малі дози ?2-адреноміметика (“Гініпрал”) по 1/4
таблетки (0,125 мг) через кожні 6 годин – 5-7 діб з подальшим зменшенням
дози до 1/4 таблетки тричі на добу ще 7-10 діб.

Лікувально-профілактичні заходи вагітним ІІ групи проводились в 12-16,
20-24, 28-32 і 36-38 тижнів гестації. Тривалість терапії визначалась
індивідуально, в залежності від клінічного ефекта під контролем основних
клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження. Рішення про
терміни та метод розродження приймалось також суворо індивідуально.

У даній дисертаційній роботі ми намагались забезпечити комплексний
підхід до обстеження та динамічного спостереження за станом вагітних та
їх немовлят, що полягав у використанні загальклінічних, лабораторних,
ехографічних, гормональних, кардіотокографічних, морфологічних і
статистичних методів дослідження. Результати обстеження, показники
динамічного моніторингу стану фетоплацентарного комплексу, випадки
ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового та неонатального
періодів реєстрували в індивідуально розроблених картах спостереження.
Дані цих карт заносились до бази даних персонального комп?ютера та
оброблювались у програмній оболонці Microsoft Office XP.

Ехографічне дослідження здійснювали за допомогою діагностичних приладів
“sonoDIAGNOST-360” фірми Philips (Нідерланди) та “Aloka SSD-2000”
(Японія), в реальному масштабі часу, тривалістю 30-40 хвилин. Обстеження
вагітних виконували протягом усього періоду спостереження. При цьому
використовували, як конвексний датчик з частотою 2-5 МГц, так і
трансвагінальний датчик. Доплерометрію маткового, плацентарного та
плодового кровоплину проводили з 24-26 тижнів гестації на апараті
ультразвукової діагностики “Aloka SSD-2000” (Японія), обладнаному
дуплексним імпульсним блоком “Doppler-300” та датчиком з частотою 7МГц і
частотним фільтром 100-150 Гц, при куті сканування 60о. Дослідження
проводили в положенні вагітної на боці, для профілактики синдрому
здавлення порожнистої вени, в період апное і рухательного покію плода.

Оцінку гормонсинтетичної функції фетоплацентарного комплексу здійснювали
шляхом дослідження рівней ключових гормонів системи “мати-плацента-плід”
– прогестерону (Пг), естрадіолу (Е2), кортизолу (Кр), плацентарного
лактогену (ПЛ) та хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). Визначення їх
концентрацій проводили імунорадіометричним методом на автоматичному
гама-лічильнику “CEA-IRE SORY” (Франція) з використанням наборів
моноклональних антитіл мічених 125І виробництва фірми “IMMUNOTECH”
(Чехія). Кардіомоніторне спостереження проводили за допомогою
кардіотокографа “Fetal-Care” фірми Krahsbenler (Німеччина). Реєстрацію
серцевих скорочень плода здійснювали методом непрямої кардіотокографії
(КТГ) на протязі 30 хвилин, в положенні жінки на боці, в однакові
проміжки часу, при швидкості плівки 1 см на хвилину. При аналізі КТГ,
приймали до уваги дані нестресового тесту (за Fisher) та зіставляли
отримані результати з оцінкою КТГ по бальній шкалі, запропонованій
(Сидоровою І.С. та співавт., 1997 р.).

Статистичну обробку отриманих кількісних та якісних ознак виконували
методами варіаційного та кореляційного аналізу з використанням критерію
Ст’юдента та методу кутового перетворення Фішера. Для порівняння
однотипних якісних ознак, а саме, відносної частоти їх реєстрації,
використовували показник співвідношення ймовірності розвитка ознаки
(odds ratio), розрахований за методом Mantel-Haenzel-Peto при 95%
довірчому інтервалі. Обчислювання виконувались на персональному
комп’ютері Pentium III (128Mb RAM/40Gb HDD) згідно рекомендаціям
О.П.Мінцера. Побудова графіків та діаграм здійснювалась за допомогою
пакета програм “Microsoft Office” для Windows-XP (professional edition).

Результати досліджень та їх обговорення. В даній дисертаційній роботі
нами було обрано поетапне вирішення сформульованих наукових задач. При
вивченні анамнестичних даних, встановлено, що жінки з міомою матки
демонстрували більш високий рівень (p $ V $ @ V v TH ¦ae- E rkd Oe0E E O h) S>алізацією по передній та/або передньо-боковій стінці матки в нижній
1/3 тіла або перешийку, а також при наявності низько розташованих
інтралігаментарних міоматозних вузлів d від 70 мм. та більших. Цей
феномен на нашу думку пояснюється більш суттєвими порушеннями
уродинаміки на тлі прогресування гестації у таких вагітних. Клінічний
перебіг ІІІ триместру характеризувався: високою частотою загрози
передчасних пологів (75%), анемії (89,3%), прееклампсі (53,5%),
пієлонефриту вагітних (46,4%) та бактеріального вагінозу (67,8%).

Частота фетоплацентарної недостатності у вагітних з міомою матки
становила 82,1%, а в її структурі переважали компенсована й
субкомпенсована форми. При інтерпретації даних ехографічного дослідження
низьке розташування плаценти помічено у 16,7% вагітних І групи.
Порушення товщини плаценти її гіпертрофія або гіпоплазія мали місце у
кожної третьої вагітної з міомою матки (33,3%). Особливо небезпечною
знахідкою вважали поєднання цієї патології з наявністю деструктивних
змін в товщі плацентарної тканини, що були присутні також в кожному 3-му
спостереженні. Порушення кількості навколоплідної рідини свідчило про
неадекватність секреторно-резорбційної спроможності амніону та плаценти
і, зі свого боку, відібражало наявні порушення компенсаторних механізмів
системи мати-плацента. Майже у половини вагітних (43,4%) плацента
повністю або частково знаходилась в проекції міоматозного вузла (при
наявності багатовузлової форми враховувались вузли найбільшого діаметру,
ті, що мали ознаки центрипетального росту або мали субмукозну
локалізацію). В інших випадках кріплення плаценти відбувалось поза зоною
міоматозного процесу, але лише у 20,0% жінок вузли розташовувались на
іншій стінці матки. В 16,7% спостережень нормально розташована плацента
знаходилась над міоматозним вузлом, а в 20,0% випадків плацентація
відбулась нижче локалізації великого інтрамурального та/або субмукозного
міоматозного вузла. При цьому, в 13,4% випадків плацента частково
перекривала область внутрішнього зіву шийки матки.

Гемодинамічні порушення на початку ІІІ триместру характеризувались
посиленням кровоплину в артерії пуповини (СДВ КШК – до 5,3±0,3 і ІР – до
1,3±0,1; р Аналізуючи перинатальні наслідки розродження, варто вказати на високу частоту інтранатальної асфіксії різних ступеней важкості (70,0%), у тому числі важкий її ступінь складав 13,4%. Частота затримки внутрішньоутробного розвитку плоду дорівнювала 23,3%, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в 6,7% спостережень. Крім того, у дітей від жінок з наявністю міоми матки та стандартним веденням гестації, відзначалась функціональна незрілість процесів адаптації при переході до позаутробного способу життя. Так, до моменту виписки усі діти від жінок з контрольної групи відновлювали первісну вагу, а при виписці новонароджених від матерів з І групи, маса немовлят виявлялась повністю не відновленою в 52% випадків (рСПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ: АП – артерія плода АТ – артеріальний тиск РАП – рухова активність плоду ДРП – дихальні рухи плоду Е2 - естріол ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку ІР – індекс резистентності Кр - кортизол КТГ - кардіотокографія КШК – крива швидкості кровоплину МА – маткові артерії ОНВ – обсяг навколоплідних вод Пг – прогестерон ПІ – пульсаційний індекс ПЛ – плацентарний лактоген РАП – рухательна активність плоду СМА – середньомозкова артерія СДВ – систолічне-діастолічне відношення СП – структура плаценти ТП – тонус плоду УЗД - ультразвукове дослідження ЦПВ – церебрально-плацентарне відношення ФПК – фетоплацентарний комплекс ФПН – фетоплацентарна недостатність ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020