.

Профілактика печінкової недостатності при перитоніті (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3257
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

Український Василь Вікторович

УДК 616-001.17 – 089.089.191.1

Профілактика печінкової недостатності при перитоніті

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В. К.
Гусака АМН України

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор,

Міміношвілі Омарі Ісідорович,

Інститут невідкладної і відновної хірургії

ім. В.К. Гусака АМН України,

заступник директора з лікувальної роботи;

Донецький державний медичний

університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії

ім. В.М. Богославського

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор,

Бондарєв Валентин Іванович,

Луганський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри

хірургії та профпатології

доктор медичних наук, професор,

Лауреат державної премії України

Фісталь Еміль Якович,

Інститут невідкладної і відновної хірургії

ім. В.К. Гусака АМН України,

завідувач відділу термічних уражень;

Донецький державний медичний

університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри комбустіології,

пластичної хірургії та урології.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Захист відбудеться 06.06.2007 р. о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м.
Донецьк, Ленінський проспект, 47; тел. (062) 385-06-57, 385-77-03)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН
України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розісланий 28.04. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема розвитку печінкової недостатності при
перитоніті дотепер зберігає свою актуальність. Незважаючи на великий
арсенал існуючих методів профілактики та лікування, жоден з них не
задовольняє хірургів у повній мірі, їх ефективність залишається
недостатньо високою. Автори монографій, присвячених проблемі перитоніту
[Гостищев В. К., 1994; Мартов Ю.Б., 1998; Шуркалин Б.К., 2000],
відзначають, що летальність при токсичній і термінальній стадії
перитоніту складає у середньому 25-30%, при розвитку поліорганної
недостатності – 74%. За даними закордонної літератури, загальна
летальність складає 19-20% [Wіttman D.H., 1998]. Мартинюк В.Б., 2000,
вказує, що в України за 2000 рік загальна летальність становила 20-33%,
а при розвитку поліорганної недостатності – 60-87%.

За сучасними уявленнями прогресування перитоніту та розвиток поліоганної
недостатності тісно пов’язані з дисфункцією печінки [Seіgal J.H. et al.,
1992]. При перитоніті в печінці підсилюються процеси метаболізму,
відбувається інактивація ендо- й екзотоксинів. Активація клітин Купфера
печінки під дією токсинів стимулює синтез білків гострої фази. Ці зміни
спрямовані на забезпечення енергетичних витрат, процесів репарації й
антимікробного захисту та відбуваються під дією цитокінів, що
продукуються клітинами Купфера. Передбачається, що даний механізм
відіграє основну роль у патогенезі печінкової недостатності (ПН), тому
що тривалий, стимулюючий вплив цитокінів на гепатоцит викликає
виснаження білкових і енергетичних ресурсів [Keller G. A., 1985].

Ряд авторів [Белокуров Ю. Н., 1991; Жадкевич М. М., 1989; Ерюхин И.
А.,1999; Филипович Н. Е., 1988] відзначають, що основним способом
зниження летальності при розвитку ПН, що замикає список поліорганної
недостатності у хворих з перитонітом, є профілактика розвитку даного
ускладнення. Основними напрямками профілактики визначено: прогнозування
розвитку та рання діагностика печінкової недостатності, раннє лікування
хворих на перитоніт і активна хірургічна тактика в післяопераційному
періоді.

З метою профілактики та лікування ПН у хворих на перитоніт
використовуються екстракорпо-ральні методи детоксикації. Деякі автори
[Лобаков И. А., 1994] рекомендують портоплазмоферез і оксиплазмоферез,
інші [Филипович Н. Е., 1988] – пропонують розширити показання до
гемосорбції, що значно зменшує ризик розвитку печінкової недостатності.
Також пропонується для профілактики розвитку ПН [Лобаков И. А., 1995;
Нузов В. Г., 2000] метод селективної екстракорпоральної детоксикації
ворітної вени. Проте, випадки рецидивів та ускладнень, які виникають при
використанні даних методів лікування, вказують на недосконалість цих
методів, що перешкоджає їхньому поширенню. Ряд авторів рекомендують
активно впливати на інфекційний процес при перитоніті в
післяопераційному періоді [Каримов Ш. И., 1994; Мумладзе Р. Б., 1998] та
пропонують використовувати проточно-фракційний спосіб перитонеального
діалізу з використанням оксигенованих розчинів. Однак, через ряд
серйозних недоліків (втрата білка, ретенція промивної рідини, порушення
імунітету) даний метод лікування не знаходить прихильників. Інші автори
[Demmel N., Osternholzer G., 1993] розробили лапаростомічний спосіб
лікування перитоніту, ускладненого поліорганною недостатністю. У той же
час висока частота формування кишкових нориць і часта евентрація
створюють проблему в даному напрямку.

Більшість хірургів використовують метод повторних ревізій і санацій
черевної порожнини [Гостищев В. К., 1992; Кузин Н.М., 1988; Шуркалин Б.
К., 2000]. Повторні ревізії черевної порожнини можна проводити за
допомогою відеолапароскопічної техніки, що значно зменшує частоту
ускладнень. Ряд авторів використовують метод повторних санацій у
післяопераційному періоді [Нихинсон Р. А., 1994; Буянов В. М., 1998;
Eypasch E., 1993; Mouret P. H., 1994; Navarra G., 1996; Scott H. J.,
1996], ними розроблені показання до проведення даного методу лікування
перитоніту.

Дотепер залишаються невирішеними та дискутабельними питання щодо методів
ранньої діагностики та прогнозування ПН при перитоніті. Так, Pіnіlla J.,
1998, пропонує з цією метою досліджувати співвідношення С-реактивного
білка і преальбуміну. Деякі автори пропонують досліджувати концентрацію
прозапальних цитокінів [Chen C. C., 1999; Kral V., 1997]. Савельєв В.С.,
2001, довів, що значну прогностичну цінність має прокальцитоніновий
тест.

Незважаючи на велику кількість повідомлень про спостереження та
лікування ПН у хворих на перитоніт, робіт, присвячених оцінці
функціонального стану печінки при перитоніті, явно недостатньо [В.В.
Кирковський, 1997]. Не визначено роль ПН у структурі поліорганних
розладів при перитоніті, не опрацьовані практичні критерії, що
дозволяють об’єктивно оцінювати ступінь порушення функції печінки.
Діагностування ПН відбувається, як правило, на пізній, необоротній
стадії запального процесу в черевній порожнині, на тлі вже розвиненої
недостатності інших органів, летальність при цьому досягає 97%. Відсутнє
комплексне вивчення проблеми в цілому, також немає єдиної концепції щодо
патогенезу ПН при перитоніті, що має важливе клінічне значення для
розробки патогенетично обґрунтованих методів профілактики цього тяжкого
захворювання.

Вищевикладене обумовлює актуальність проблеми й необхідність більш
глибокого вивчення діагностики, прогнозування та профілактики ПН у
хворих на перитоніт.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту
невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, є
фрагментом науково-дослідної роботи відділу абдомінальної хірургії і
політравми: ” Вивчення механізмів розвитку печінкової недостатності при
перитоніті та розробка методів її профілактики і лікування” (№
держреєстрації № 0199U000519), що виконувалася відділом у період з 1999
по 2001 рік.

Тема дисертації була затверджена на засіданні Координаційної Ради
Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України 19.12.2000 року,
протокол № 8.

Мета і завдання дослідження. Мета – поліпшити результати лікування
хворих на перитоніт шляхом розробки математичної моделі прогнозування
печінкової недостатності та використання активної хірургічної тактики
для профілактики цього ускладнення.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити функціональний стан печінки у хворих на гнійний перитоніт на
підставі динаміки маркерів (цитолізу, холестазу, гепатодепресії)
ураження та створити математичну модель її прогнозування у даної
категорії хворих.

2. Розробити пристрій для проведення лапароскопії і маніпуляцій у
черевній порожнині для лікування перитоніту.

3. Вивчити роль відеолапароскопічного методу етапних санацій черевної
порожнини в комплексі з інтраопераційною назоінтестинальною інтубацією
кишечнику в профілактиці печінкової недостатності у хворих на гнійний
перитоніт.

Розробити програму лікувально-діагностичних заходів щодо профілактики
печінкової недостатності у хворих на перитоніт.

Оцінити ефективність розроблених прогностичних та профілактичних заходів
в профілактиці печінкової недостатності при перитоніті.

Об’єкт дослідження – перитоніти, ускладнені й не ускладнені печінковою
недостатністю.

Предмет дослідження – методи діагностики та прогнозування печінкової
недостатності, методи й терміни виконання програмованих
відеолапароскопічних санацій черевної порожнини в комплексі з
інтраопераційною назоінтестинальною інтубацією кишечнику у хворих на
перитоніт, їх ефективність у профілактиці печінкової недостатності.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні й імунологічні методи
використані для визначення впливу програмованої санації черевної
порожнини в динаміці та назоінтестинальної інтубації кишечнику на
розвиток печінкової недостатності, інструментальні – для діагностики
перитоніту й визначення ускладнень у процесі лікування; статистичний і
математичний – для узагальнення й обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

– вивчено маркери ураження печінки в залежності від ступеня ендогенної
інтоксикації, стадії і поширеності запального процесу в черевній
порожнині, віку хворих, тривалості доопераційного періоду, концентрації
гострофазових білків, прозапального цитокіну (ІЛ-6) і наслідків
захворювання;

– на підставі багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу
показників ураження печінки, параметричних і непараметричних величин,
які характеризують загальний стан хворого, створено математичну модель
прогнозування функціонального стану печінки у хворих на перитоніт;

– доведено роль відеолапароскопічного методу санацій черевної порожнини
в комплексі з назоінтестинальною інтубацією кишечнику з метою
профілактики печінкової недостатності;

– розроблено пристрій для проведення лапароскопії і виконання
маніпуляцій у черевній порожнині при лікуванні перитоніту, що дозволило
проводити ранню післяопераційну діагностику ускладнень, а шляхом
динамічної санації активно впливати на інфекційний процес у черевній
порожнині з метою зниження ендогенної інтоксикації перитонеального
компонента (Деклараційний патент України на винахід № 38079 А, МПК
А61В17/34 від 15 05.2001).

Практичне значення одержаних результатів. Наукові положення, висновки та
практичні рекомендації дисертаційної роботи адаптовані для впровадження
та застосування в практичній охороні здоров’я. У роботі визначені роль,
показання, терміни та методи виконання програмованої
відеолапароскопічної санації черевної порожнини та назоінтестинальної
інтубації кишечнику. Доведено ефективність застосування клінічних,
імунологічних і біохімічних методів дослідження функціонального стану
печінки у профілактиці печінкової недостатності при перитоніті.
Розроблений пристрій для проведення лапароскопа та виконання маніпуляцій
у черевній порожнині дозволив відслідковувати динаміку патологічного
процесу та попереджати ускладнення. Розроблена діагностична та
хірургічна система профілактики печінкової недостатності при перитоніті
сприяла зменшенню розвитку даного ускладнення на 13%, дозволила зменшити
кількість загальних і місцевих ускладнень на 28%, летальність – на 8%,
сприяла скороченню терміну перебування хворих у стаціонарі в 1,4 рази.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснював визначення мети
та завдань дослідження, вибір методик, наукові та клінічні дослідження.
Сумісно з науковим керівником створив методологічну основу роботи,
адекватну меті та завданням дисертації. Автор самостійно проводив
обстеження хворих за допомогою сучасних методів інструментальної і
лабораторної діагностики, їх трактування. Самостійно виконав 25%
операцій у обстежених хворих, в решті 75% операцій приймав участь в
якості асистента. Проводив післяопераційне лікування та диспансерний
нагляд за усіма хворими, що були прооперовані. Самостійно провів
статистичну та математичну обробку отриманих результатів, аналіз і їх
узагальнення, сформулював й обґрунтував висновки та практичні
рекомендації. Науковим керівником і співавторами, зазначеними в списку
опублікованих праць здобувача за темою дисертації, надавалась
науково-консультативна допомога в процесі роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
повідомлені та обговорені на Національній конференції молодих учених
“Актуальні питання діагностики та лікування невідкладних станів”
(Донецьк, 2000), 2-й Всеукраїнській науково-практичній конференції і
конференції молодих учених “Актуальні питання невідкладної і відновної
медицини” (Ялта, 2002), міжнародній конференції хірургів “Окремі питання
невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003), ІІІ міжнародній конференції
молодих учених “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини”
(Ялта, 2004), міжнародній науково-практичній конференції молодих учених
„Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції,
присвяченій 200-річчу Харківського національного університету ім. В.Н.
Карамзіна та 80-річчу кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної
академії післядипломної освіти “Сепсис. Патогенез, діагностика та
терапія” (Харків, 2004), засіданнях Донецького обласного товариства
хірургів (2001, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 9
статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – у
збірнику наукових праць, 3 – у збірниках матеріалів науково-практичних
конференцій, конгресів. Отримано 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках
машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 3
розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій,
списку використаних джерел, з них 188 – кирилицею та 107 – латиницею.
Матеріали дисертації проілюстровано 27 таблицями, 5 рисунками та 9
діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. В основу даного дослідження покладено
обстеження та порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування 87
хворих з хірургічними захворюваннями, що ускладнилися перитонітом, які
знаходились на лікуванні в ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України з 1999 по
2004 рр. Чоловіків з даною патологією було 47 (54,02%), жінок – 40
(45,98%). Середній вік хворих склав 42,89±2,12 років. Тривалість
захворювання до початку лікування була 28,72±1,39 годин. Супутня
патологія зустрічалася у 17 пацієнтів (19,54%).

В етіологічній структурі переважав гострий апендицит – 28,74%, на
другому місці – деструктивні форми панкреатиту – 20,69%, перфоративна
гастродуоденальна виразка склала 16,09%, гостра кишкова непрохідність –
10,34% і деструктивна форма холециститу – 9,2%, інші причини (перфорація
товстої кишки, післяопераційний перитоніт, тупа травма живота з
ушкодженням порожнього органа, проникаючі поранення черевної порожнини).

Відповідно до класифікації Савчука Б. Д. (1971) за площею запального
процесу в наших спостереженнях переважали хворі з розповсюдженими
формами перитоніту – 77,1% проти 22,9% – з місцевими формами, за стадією
запалення переважали хворі з токсичною фазою запального процесу –
78,16%, проти 11,5% – з реактивною і 10,34% – з термінальною.

Першу групу хворих (контрольну) склали 38 пацієнтів, яким здійснювався
традиційний спосіб післяопераційного лікування, другу групу (основну)
склали 49 пацієнтів, яким у післяопераційному періоді цілеспрямовано
здійснювали профілактичні заходи щодо попередження розвитку ПН. Дану
групу хворих було набрано методом стратифікаційної рандомізації, тобто
коли за основними показниками (стать, вік, тривалість захворювання,
розповсюдженість і стадія процесу, тяжкість ендогенної інтоксикації,
МІП) складається група, подібна групі порівняння (перша). Тому, при
проведенні математичної обробки за цими показниками на момент початку
лікування статистично достовірних розбіжностей не отримано (р0,05), хоча є тенденція до зниження з 26,32% у першій
групі до 18,37% – у другій (на 7,95%), за частотою загальних ускладнень
у другій групі на 27,86% менше, хворих з повним видужанням у другій
групі на 22,14% більше, різниця в порівнюваних групах достовірна (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020