ІНСТИТУТ МЕДИЦИНИ ПРАЦІ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МИРНА ОЛЕНА ВЯЧЕСЛАВІВНА

УДК 613.63:622:615.835.3

Профілактика наслідків гострих інтоксикацій у постраждалих в
техногенних аваріях гірників із застосуванням гіпербаричної
оксигенації

14.02.01 — гігієна

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково-дослідному інституті медико-екологічних
проблем Донбасу та вугільної промисловості (м.Донецьк) МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Валуцина Валентина Михайлівна,
Науково-дослідний інститут медико-екологічних проблем Донбасу та
вугільної промисловості, м.Донецьк, завідувачка клінічного відділу,
заступник директора з клінічних питань

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Краснюк Олена Патрикіївна, Інститут
медицини праці АМН України, головний науковий співробітник

доктор медичних наук, Вищипан Віталій Пилипович, Український
науково-дослідний інститут промислової медицини, заступник директора з
наукових питань

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра гігієни
праці та профзахворювань, МОЗ України, м.Київ

Національний медичний університет ів.О.О.Богомольця, кафедра гігієни
праці тп профзахворювань, МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться “_18_” квітня 2006р. о 14-00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.554.01 в Інституті медицини праці АМН
України (01033, м.Київ-33, вул.Саксаганського, 75).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту медицини праці
АМН України (01033, м.Київ-33, вул.Саксаганського, 75).

Автореферат розісланий “_14_” березня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради А.В.Степаненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема професійної захворюваності і травматизму є
особливо гострою для вугільної галузі, де гірничо-геологічні та
санітарно-гігієнічні умови виробництва й праці характеризуються
наявністю цілого комплексу шкідливих і небезпечних для здоров’я гірників
факторів. Найбільш складні гірничо-геологічні умови підземного видобутку
вугілля відмічаються у Донбасі (велика глибина розробок, висока
температура робочої зони, рухливість вугільних пластів, висока небезпека
раптових викидів вугілля і газу), що призводить до значного числа
техногенних аварій (ТА) і великої кількості постраждалих, причому ці
показники постійно зростають (В.И.Николин и соавт., 2000). Характерною
рисою ТА є багатофакторний характер уражень. Поряд з гострою
інтоксикацією (ГІ) монооксидом вуглецю й іншими продуктами горіння,
тяжкість ураження може збільшувати механічна і термічна травма,
гіпоксія, фізичне перевантаження. При цьому, будь-яка аварія
супроводжується значним психоемоційним стресом, а дія аварійних факторів
відбувається на тлі несприятливих умов виробничого середовища. За
частотою і важкістю ураження промислові отруєння на підприємствах
вугільної промисловості стоять на першому місці (Г.А.Можаев и соавт.,
1995; В.Ю.Николенко и соавт., 1998). Між тим саме вугільна промисловість
в значній мірі забезпечує економічний потенціал країни.

При наявності робіт щодо патогенезу, клінічних проявів, методів
лікування ГІ монооксидом вуглецю, ціанідами, метаном (М.О.Брусніцина,
2002; S.R.Thom, 1998; L.K.Weaver, 1999) потребують вивчення та уточнення
особливості клінічного перебігу, стану здоров’я гірників в поставарійний
період, визначення факторів ризику та умов формування віддалених
наслідків гострих інтоксикацій (ВНГІ). Особливе значення має виявлення
патогенетично значущих ушкоджень, що впливають на формування як
загальної, так і професійної захворюваності, своєчасне виявлення хворих
з віддаленими наслідками ТА, вибір адекватних і ефективних напрямків у
профілактиці, лікуванні, реабілітації даного контингенту. Ці та інші
питання не знайшли повного відображення в наукових дослідженнях, що
ускладнює своєчасне цілеспрямоване проведення профілактичних заходів з
попередження розвитку ВНГІ у постраждалих в аваріях гірників.

Незважаючи на велику кількість наукових робіт, присвячених позитивному
досвіду використання гіпербаричної оксигенації (ГБО) у різних галузях
медицини (С.Н.Ефуни, 1986; А.Н.Леонов, 1984, 2001; С.А.Киселев, 2000;
В.А.Шпектор и соавт., 2001), залишаються відкритими питання вибору
оптимальних режимів проведення ГБО гірникам з ВНГІ, визначення критеріїв
ефективності реабілітації. У зв’язку з цим, актуальним є наукове
обґрунтування доцільності застосування ГБО у комплексній реабілітації
гірників з ВНГІ на підставі уточнення закономірностей їх формування,
розвитку та клінічних проявів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Базовими для
підготовки дисертаційної роботи були такі НДР: «Розробити технологію
післязмінної реабілітації, диспансеризації та лікування працівників
гірничих підприємств, зайнятих у шкідливих та небезпечних умовах праці»
(№ держреєстрації 0101U006523; 2001-2004 рр.), що виконувалась у рамках
міжгалузевої комплексної програми „Здоров’я нації” (Указ Президента
України від 08.09.00р. №963) та „Розроблення та затвердження положень з
раціонального працевлаштування робітників, у яких виявлено відхилення в
стані здоров’я і захворювання, що перешкоджають продовженню роботи в
несприятливих виробничих умовах (п.103)” (№ держреєстрації 0104U004823;
2004-2005рр.), що виконується в рамках галузевої „Програми підвищення
безпеки праці на вугільних шахтах” (затв. постановою Кабінету Міністрів
України від 06.07.2002р. №939 із змінами від 18.02.2004р. №186). Автор
була співвиконавцем робіт і безпосередньо вивчала стан здоров’я гірників
вугільних шахт Донбасу, які постраждали під час ТА, проводила обстеження
й лікування пацієнтів з гострими інтоксикаціями та їх наслідками,
розробляла методи реабілітації, диспансеризації, лікування постраждалих
в аваріях гірників, узагальнювала, математично опрацьовувала та
аналізувала дані, отримані при динамічному спостереженні.

Мета дослідження. Встановлення особливостей та медичних наслідків
техногенних аварій на вугільних шахтах, розробка заходів з профілактики
наслідків гострих інтоксикацій у постраждалих гірників із застосуванням
гіпербаричної оксигенації.

Задачі дослідження:

Проаналізувати фактори виробничого середовища під час ТА на вугільних
підприємствах Донбасу, вивчити вплив особистісних та організаційних
факторів праці на виникнення техногенних аварій.

Вивчити динаміку та клініко-функціональні особливості гострих
інтоксикацій у постраждалих гірників вугільних підприємств.

Визначити фактори ризику розвитку віддалених наслідків гострих
інтоксикацій.

Визначити основні клінічні синдроми ВНГІ у постраждалих гірників,
особливості їх формування та перебігу в динаміці спостереження.

Обґрунтувати та розробити методики застосування ГБО для лікування і
реабілітації в гірників з наслідками гострих інтоксикацій, визначити
критерії їх ефективності.

Розробити комплексні заходи щодо профілактики віддалених наслідків
гострих інтоксикацій в гірників, що постраждали в ТА на вугільних
підприємствах.

Об’єкт дослідження. Техногенні аварії на вугільних шахтах Донбасу,
історії хвороби гірники з гострими інтоксикаціями та їх віддаленими
наслідками.

Предмет дослідження. Особливості виникнення техногенних аварій на
вугільних шахтах, зміни в організмі постраждалих в аваріях гірників в
гострому й віддаленому періодах та після реабілітації із застосуванням
ГБО.

Методи дослідження. Санітарно-гігієнічні, клініко-лабораторні,
клініко-функціональні, фізіологічні, психофізіологічні,
математико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено роль особистісних
та організаційних факторів в формуванні медичних наслідків техногенних
аварій на вугільних шахтах Донбасу.

Вперше, на основі проведення динамічного спостереження за гірниками, які
постраждали в ТА, виявлено фактори ризику формування ВНГІ, уточнено
клініко-функціональні особливості їх перебігу.

Вперше проведено клінічне та психофізіологічне обстеження гірників з ГІ
від моменту ТА до закінчення формування їх віддалених наслідків,
встановлено закономірності їх динаміки.

Вперше науково обґрунтовано доцільність використання ГБО в комплексній
реабілітації гірників з ВНГІ, розроблено алгоритми та методики
індивідуального підбору режимів ГБО, проведено оцінку ефективності та
запропоновано нові критерії реабілітації гірників з ВНГІ, що була
виконана із застосуванням гіпербаричної оксигенації.

Розроблено нові схеми диспансеризації гірників з ГІ та ВНГІ, де вперше
запропоновано використання блоку скрінінгових методик для виявляння
наслідків гострих інтоксикацій.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено схеми
диспансеризації гірників, які зазнали дії токсичних речовин та
емоційного стресу під час аварії на шахті, та комплекс заходів з
профілактики ВНГІ с використанням ГБО, впровадження яких сприяло
зниженню захворюваності зі стійкою втратою працездатності, а також
підвищенню загальної якості життя. Видано методичні рекомендації „Острые
производственные отравления оксидом углерода (клиника, диагностика,
лечение, экспертиза)” (Донецьк, 1998), нововведення „Методика
застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО) у реабілітації гірників з
віддаленими наслідками отруєнь під час техногенних аварій на шахтах”
(Реєстр галузевих нововведень, 2003, №213/19/03), які впроваджені у
Луганській обласній клінічній лікарні, Українському НДІ промислової
медицини МОЗ України, м.Кривий Ріг, Державній воєнізованій
гірничо-рятувальній службі України, МСЧ ВАТ „Ураласбест”, м.Асбест
Російської Федерації (акти впровадження від 28.03.2003 р.,
14.04.2003 р., 14.10.2003 р., 03.03.2005 р., 04.04.2005 р.). Результати
роботи використані у навчальному процесі на предатестаційному циклі
„Профпатологія та вибрані питання терапії”, циклі тематичного
удосконалення „Застосування гіпербаричної оксигенації в клінічній
медицині” на факультеті післядипломної освіти Донецького державного
медичного університету ім.М.Горького (довідки від 01.07.04 р.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконано планування
досліджень, поставка мети, задач та формулювання наукових положень
роботи, літературний та інформаційний пошук, збір, аналіз, електронний
облік, математичне опрацювання матеріалів та інтерпретація результатів
роботи. Усіх пацієнтів, дані яких згадуються у роботі, автор лікувала
особисто. Автором не були використані наукові результати та ідеї, які
належать співавторам робіт, що опубліковані.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були
представлені і обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини”,
Донецьк, 1999; міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми медицини праці й екології Донбасу”, Донецьк, 2000;
науково-практичній конференції “Організація токсикологічної допомоги в
Україні”, Київ, 2002; науково-практичній конференції “Сучасні проблеми
медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів
внаслідок серцево-судинних захворювань”, Дніпропетровськ, 2002; ІХ
конгресі СФУЛТ, Луганськ, 2002; І-й міжнародній конференції «Аналіз
варіабельності ритму серця в клінічній практиці», Київ, 2002;
науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладних станів»,
Київ, 2002; VII з’їзді ВУЛТ, Тернопіль, 2003; всеукраїнській
науково-практичній конференції „Проблеми діагностики, профілактики та
лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій”, Чернівці, 2004; VIIІ
Ювілейному з’їзді ВУЛТ, Івано-Франківськ, 2005; міжнародній
науково-практичній конференції „Актуальні проблеми медико-психологічної
реабілітації рятувальників, дитячого та дорослого населення, яке
постраждало внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного
характеру”, Євпаторія, 2005.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 9 статтях в наукових
журналах, з них — 6 в фахових виданнях ВАК, 11 тезах з’їздів і
конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, шести розділів,
закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел і додатків. Робота викладена на 228 сторінках, ілюстрована 69
таблицями на 34 сторінках, 50 рисунком на 20 сторінках, список
використаних джерел включає 300 найменувань (190 кирилицею та 110 –
латиницею) на 30 сторінках, додатки – 7 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Аналіз особливостей виникнення ТА на
вугільних шахтах Донбасу проведений за даними матеріалів розслідування
79 техногенних аварій, що здійснювались фахівцями воєнізованих
гірничорятувальних частин (ВГРЧ). Проаналізовані гірничо-геологічні
(глибина, кут падіння вугільних пластів), гігієнічні (температура та
склад повітря), токсикологічні (наявність та концентрація токсичних
сполучень у повітрі робочої зони) умови, що склалися на шахті під час
аварії. Визначення особливостей перебігу ГІ та їх віддалених наслідків
у гірників вугільних підприємств Донбасу проведено за даними аналізу 335
історій хвороб та висновків лікувально-експертної комісії Донецької
обласної клінічної лікарні профзахворювань (ДОКЛПЗ) за період
1994-2004рр. З метою уточнення патогенезу, клінічних проявів ГІ та ВНГІ,
оцінки ефективності профілактично-реабілітаційних заходів в динаміці
спостереження на базі ДОКЛПЗ обстежено 239 гірників з ГІ, 96 гірників з
ВНГІ. Вік гірників з ГІ складав від 19 до 66 років (у середньому
38,1±10,5 років), стаж роботи – від 1 місяця до 35 років (у середньому
15,6±10,8), середній вік гірників с ВНГІ – 39,1±10,6 років, стаж роботи
в підземних умовах – 15,2±7,1. Між віком гірників і їх стажем був тісний
кореляційний зв’язок r=0,787 (p<0,001). Контрольну групу склали 30 гірників аналогічного віку і стажу. Проводився огляд і фізикальне обстеження хворих. Гірники оглядалися невропатологом, оториноларингологом, лікарем функціонально-діагностичного відділення. Клініко-функціональне обстеження включало вимірювання ЧСС, артеріального тиску, проведення ЕКГ, ЕхоКГ, ВЕМ (Р.С.Карпов, 1998), РЕГ (В.Г.Назаренко, 1990), ЕЕГ (Е.А.Жирмунская, 1980), СПГ (Н.В.Путова, 1984); психофізіологічне – оцінку опитувальника „САН”, визначення рівней тривожності, депресії, рівня концентрації уваги, швидкості переробки інформації; лабораторне – загальний та біохімічний аналіз крові, визначення вмісту карбоксигемоглобіну, рівня дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА). З метою оцінки функціонального стану автономної нервової системи (АНС) використовували статистичний та спектральний аналіз варіабельністі ритму серця (ВРС) (А.В.Писарук, 2002). Для діагностики вестибулярних розладів була застосована експрес-методика К.Ф.Трінуса. Гірникам з ВНГІ проводилася комплексна медикаментозна реабілітація з використанням ГБО. Сеанси ГБО проводили у барокамерах ОКА-МТ і БЛКС 3-01. Ефективність ГБО оцінювалась за даними показників гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, ВРС, фізичної працездатності (МСК, PWC170), перекисного окислювання ліпідів, психофізіологічного обстеження. Усі використані при проведенні досліджень вимірювальні засоби своєчасно підлягали метрологічному контролю. Результати обстеження піддавалися комп'ютерному обліку та статистичному аналізу з використанням системи Excel 97 (Microsoft( Excel 97; (Microsoft Corporation, 1985–1997, all rights observed; copy s/n: 53491-111-1111111-82036) із застосуванням методів варіаційної статистики, кореляційного аналізу. Використано алгоритм організації статистичних досліджень С.Н.Лапача із співавт. (2001). Результати досліджень та їх обговорення. За результатами вивчення обставин виникнення ТА на вугільних підприємствах встановлено, що найбільш частими причинами аварій на шахтах були ендо- і екзогенні пожежі (62,5(5,5 %), раптові викиди й вибухи газу та вугільного пилу (17,5±4,3 %). Однак, питома вага потерпілих у результаті вибухів і раптових викидів газу та вугільного пилу склала 61,9 %, а смертельно травмованих і отруєних – 74,2 % від загальної кількості потерпілих в ТА на шахтах. Таким чином, вибухи і раптові викиди вугільного пилу і газу є домінуючими факторами, які призводять до травмування гірників на шахтах Донбасу (табл.1). У середньому на 1 таку аварію припадає 40,3 нещасних випадки, у тому числі 20,5 – смертельних. За даними М.Б.Льовкіна цей показник у цілому по Україні складає 12, тобто майже вдвічі менший, ніж у Донбасі. Таблиця 1 Кількість нещасних випадків на 1 аварію вимірів (38,8±5,5 %) виконується через значний час після початку аварії. Але навіть ця оцінка шахтної атмосфери в епіцентрі ТА показала перевищення ГДК метану в 31,3±8,6 % аварій, монооксиду вуглецю – у 89,7±5,8 %; вуглекислого газу – у 47,8±10,6 %; зміст кисню в повітрі виробок був нижче ГДК у 50,0±10,4 % випадків. Доведено, що із збільшенням глибини видобутку вугілля збільшується і травматизм: на глибині більше 750 м, де виникає 49 % від всіх аварій та значно зростає метановість і температура вміщуючих порід, кількість постраждалих складає 28 чоловік на 1 аварію, з них – 10 загиблих. На поверхні і на глибині до 500 м відбувається чверть аварій, в яких травмується менше 15 % гірників і тільки 3,1±0,9 % смертельно; в той же час кількість ТА на глибині понад 1000 м складає 17 %, але на них припадає 28,2(2,3 % загального і 38,0(2,1 % смертельного травматизму (t=14,52, p<0,001). Аналіз причин ТА показав, що аварійність обумовлюється впливом різних факторів: технічних, організаційних та людських. Останні обумовлюють до 70 % нещасних випадків на вугільних підприємствах (Н.Б.Левкин, 2002). Для виявлення особливостей виникнення ТА з причин людського фактору проаналізовано розподіл аварій за днями тижня (рис.1), порядком та часом зміни тощо. Отримані дані свідчать, що аварії, внаслідок якіх постраждали гірники, вірогідно частіше виникають у неділю та наступні дні (p<0,05). На ці дні припадає 87,3±1,1 % усіх постраждалих гірників (у т.ч. 88,4±1,6 % смертельних випадків). Доведено, що імовірно частіше ТА зі смертельним травматизмом виникають у першу зміну, яка являється ремонтно-підготовчою, тобто вона потенційно більш небезпечна, ніж видобувні зміни (А.П.Костарев, 2002). Серед видобувних змін ТА частіше виникають у 3-й та 4-й (нічних) змінах, що викликано, на наш погляд, підвищенням імовірності неадекватного чи недостатньо швидкого реагування гірника на певну небезпечну ситуацію. Розподіл частоти виникнення ТА без людських жертв на протязі зміни носить рівномірний характер. Частота виникнення ТА, що супроводжуються травматизмом, має тенденцію до зростання у середині-кінці зміни (t=1,97, p<0,01), що може бути пояснено стомленістю гірників і можливими неадекватними чи недостатньо оперативними їх діями. У той же час ТА, які виявлялися та ліквідувалися без людських жертв, вірогідно частіше виникали на початку робочої зміни (t=2,42, p<0,05). Нехтували правилами безпеки, не мали при собі саморятувальників 86,4±4,1 % загиблих та 79,1±3,9 % гірників, що залишилися живими. Аналіз ТА на вугільних підприємствах показав, що для них характерна практично однакова кількість загиблих (46,1±1,8 %,) і легко постраждалих гірників (46,0±1,8 %), кількість тяжко потерпілих складала лише 5,5±0,8 %. Саме в групі легко постраждалих гірників (89,4±1,6 % постраждалих) можна очікувати відновлення здоров‘я та працездатності. Але аналіз висновків ЛЕК показав, що повне відновлення працездатності відбувається лише у 47,0±3,3 %, решта потребують подальшої реабілітації та динамічного спостереження. Природно, що екстремальні ситуації, які виникають внаслідок ТА, є додатковими стресогенними факторами, що знижують толерантність організму гірників до дії шкідливих чинників аварійної ситуації. Наслідком впливу стресових і соціальних факторів може бути формування певних рентних установок, які знижують мотивацію до праці. Відсутність позитивних мотивацій може зробити неефективними лікувальні і реабілітаційні заходи, що були здійснені. Ці гірники можуть також становити потенційну небезпеку в плані реагування на надзвичайну ситуацію у шахті (В.П.Коханов, 2001). Тому для успішної реабілітації гірників необхідно підключення психолога для корекції або зміни вектора мотивацій щодо свого здоров‘я та працездатності (J.E.Cromie, 2003). При збереженні стійкої негативної мотивації необхідне проведення соціальних заходів, спрямованих на професійну переорієнтацію. Необхідність вивчення особливостей клінічного перебігу гострих інтоксикацій та їх наслідків у гірників з урахуванням динамічного спостереження, розробки методів адекватної терапії з обліком всіх ланок патогенезу визначило зміст наступного етапу досліджень. Одним з найбільш характерних і важливих неврологічних симптомів ГІ є порушення свідомості під час первинного контакту з токсичною концентрацією СО на місці події, яке можна розглядати як своєрідний “тригерний механізм” для реалізації подальшої патології. Утрата свідомості, навіть короткочасна, характеризує важкий ступінь гіпоксії головного мозку і нервової системи. Епізоди втрати свідомості або відчуття втрати орієнтації в навколишній дійсності відзначали 18,0±2,5 % потерпілих, 82,0±2,5 % гірників були добре орієнтовані в просторі і в часі, пам'ятали послідовність своїх дій, подробиці аварії. Більше половини потерпілих в ТА гірників (58,1±4,8 %) знаходилися в загазованій атмосфері менше 1 години, 36,9±4,2 % – від 1 до 3-х годин, тільки 4,8±2,1 % – більше 3-х годин. Відсутність відмінності у віково-стажевій структурі між гірниками, що постраждали в аваріях, та працюючими у вугільних шахтах загалом (В.В.Черкесов, 1998) свідчила про однаковий ризик потрапити в ТА для усіх груп підземних робітників. Аналіз професійної структури потерпілих показав, що 57,4±3,4 % складали робітники основних професій, 29,2±3,1 % – гірники допоміжних професій і 13,4±2,3 % – гірничі фахівці і керівники. Наявність серед потерпілих в ТА представників керівної ланки пов'язана з необхідністю їхнього перебування в епіцентрі аварії для організації робіт з порятунку і евакуації потерпілих, заходів з ліквідації наслідків аварії. Клінічна картина ушкоджень гірників внаслідок комплексного впливу аварійних факторів (інтоксикація СО та іншими токсичними газами, висока температура повітря, гіпоксична гіпоксія, психоемоційний стрес тощо) мала певні характерні риси. Наростання скарг, які характеризували ураження серцево-судинної та нервової системи, на 2-5 добу після аварії обумовило необхідність ретельного спостереження за постраждалими гірниками протягом тижня після інтоксикації. Погіршення показників гемодинаміки у вигляді зниження СІ, УОК, гіпоксичних ознак на ЕКГ та погіршення аеробної спроможності організму (табл.2) відображували токсичне ураження серцево-судинної системи. Таблиця 2 Показники фізичної працездатності та аеробної спроможності гірників з ГІ () Показник Гірники з ГІ, n=39 Здорові гірники, n=15 PWC170, кгм.хв. 1100±143,71 2261±40,1 МСК, мл/хв/кг 27,1±0,41 37,2±2,8 Примітка. 1) p<0,001 Артеріальна гіпертензія у перші доби після аварії у 92,9±1,7 % гірників, очевидно, була обумовлена не тільки дією токсичних газів, але і психоемоційним стресом. Зміни з боку системи дихання у вигляді, головним чином, рестриктивних змін на спірограмі мали зворотній характер. За даними РЕГ відхилення у кровопостачанні головного мозку реєструвалося у 80,8 % гірників з ГІ. Стійкість вегетативної регуляції зберігалася на досить високому рівні у стажованих гірників і характеризувалася напруженням АНС у вигляді зниження ступенів свободи вегетативних реакцій у малостажованих гірників. За даними психофізіологічного обстеження більше половини гірників з ГІ внаслідок пережитого емоційного стресу перебували в стані вираженого психічного напруження, яке негативно впливає на перебіг і прогноз основного захворювання. Це робить стрес одним із суттєвих факторів ТА, що обумовлюють формування патології серцево-судинної та нервової систем. Значення інтегрального показника САН вище 5 балів, що відповідає стану психоемоційного комфорту, було зареєстровано тільки в 7,4±3,6 % гірників. Аналіз історій хвороб гірників з ГІ показав, що у кожного четвертого гірника відзначався синдром вегето-судинної дистонії, більш ніж у половині випадків - по гіпертонічному типу. Майже в кожного десятого гірника реєструвався стресовий розлад, який проявлявся органічним розладом особистості, обсесивно-тривожним синдромом (5,1±2,9 % і 3,4±2,4 %, відповідно). Енцефалопатія реєструвалася у 13,6±4,5 % гірників і супроводжувалася розсіяною мікроорганічною симптоматикою в 10,2±4,0 % і рефлекторною пірамідною недостатністю в 3,4±2,4 % випадків. Розвиток ВНГІ, що відбувається у 27,9±2,7% гірників вугільних шахт, обумовлений незворотними змінами, що виникають в організмі потерпілих у результаті навіть короткочасного впливу ряду аварійних факторів. Ініційовані цими факторами зміни призводять до формування і розвитку через деякий час після інтоксикації її віддалених наслідків. Ушкодження, що виникають внаслідок ураження клітин-мішеней, призводять до формування згодом стійкої органічної патології серцево-судинної і нервової систем (рис.2). Аналіз частоти розвитку ВНГІ в різних вікових групах виявив, що найбільш часто ВНГІ виникає у гірників 30-49 років, тобто чоловіків, які адаптовані до праці у підземних умовах, мають гарний фізичний стан та певні професійні навички. Вірогідно рідше ВНГІ розвиваються у гірників в віці 20-29 років (табл.3). Таблиця 3 Частота розвитку ВНГІ у гірників різних вікових групп (, %) Показник Вікові групи до 29 років 30-39 років 40-49 років 50 років і більше Частота розвитку ВНГІ 19,35(5,061,2 35,38(5,98 35,80(3,36 20,59(7,04 Примітки: 1) t=2,43, р(0,05 з групою 30-39 років; 2) t=3,20, р(0,05 з групою 40-49 років. Аналіз і порівняння професійної структури гірників із ГІ та ВНГІ визначив, що до групи ризику розвитку ВНГІ можна віднести вибійників, гірничих фахівців та керівників, у яких вони виникають частіше, ніж у інших фахівців (p<0,05). До факторів ризику розвитку ВНГІ відноситься також наявність смертельних випадків під час ТА, свідками яких були постраждалі, тому що демонстрація смерті ідентифікується як головний стресор надзвичайної ситуації (С.М.Яковенко, В.І.Лисенко, 1999). Вірогідність розвитку ВНГІ у постраждалих в таких аваріях гірників збільшується (r++=4,09, р(0,05). Доведено також, що ризик розвитку ВНГІ значною мірою обумовлений ступенем тяжкості інтоксикації. Частота розвитку ВНГІ в групі гірників з комбінованими ураженнями складала 60,0±13,1 %, у гірників з отруєнням легкого і середнього ступеня – зростала зі збільшенням ступеня тяжкості (27,9±2,7 % і 78,6±11,4 %, відповідно, t=4,3, р<0,001). Серед гірників, що були госпіталізовані, але не мали клінічних проявів і документального підтердження щодо ГІ, діагноз ВНГІ згодом був встановлений у 2,4±1,7 % осіб. Вивчення термінів початку надання медичної допомоги (включаючи ГБО) виявив більш високу частоту розвитку ВНГІ у гірників, яким медична допомога починала надаватися не відразу після аварії на шахті, а через 3 доби й пізніше. В гірників, яким лікувально-профілактичні заходи проводили вже в день аварії або на наступну добу, ВНГІ розвивалися у 17,8±3,2 % і 19,4±3,4 %, відповідно. Якщо початок лікування припадав на третю добу або більш віддалені терміни, то частота розвитку ВНГІ вірогідно зростала і складала 33,3±7,1 % при початку надання медичної допомоги на третю добу після аварії, 60,0±16,3 % - на четверту добу, 55,0±7,9 % – на п'яту добу і пізніше. Динамічне спостереження виявило, що розвиток ВНГІ відбувається поступово і має свої особливості: після „періоду уявного благополуччя” тривалістю від тижня до трьох місяців, стан здоров’я починає прогресуюче погіршуватися. Основним клінічним синдромом у 56,3±5,1 % гірників з ВНГІ є ВСД, яка у 13,5±3,5 % гірників має схильність до швидкого трансформування у гіпертонічну хворобу; ураження нервової системи у вигляді ДЕП спостерігаються у 29,4±4,9 %; розлади психоемоційної сфери – у 18,8±4,0 % гірників з ВНГІ. Доведено, що у гірників 30-39 років вірогідно частіще розвивається ДЕП (34,6±9,5 %) та гіпертонічний тип ВСД (81,8±12,2 %). Частота порушень психоемоційної сфери вірогідно вище в гірників 40-49 років (35,5±8,7 %) у порівнянні з гірниками 30-39 років (3,9±3,8 %) і старше 50 років (11,8±8,1 %). У гірників основних професій переважає перебіг ВНГІ у вигляді ураження серцево-судинної системи. Ураження нервової системи у вигляді ДЕП частіше реєструвалося в групі керівників і гірничих фахівців (р(0,05). У цій же групі вірогідно частіше визначалася рефлекторна пірамідна недостатність. ЕКГ-зміни різного ступеня виразності у гірників з ВНГІ реєструються частіше (75,6±3,9 %, t=2,76, p<0,01), чим у гострому періоді інтоксикації. Про прогресування органічних змін у серцевому м'язі і порушень провідної функції серця при розвитку ВНГІ свідчить збільшення (у порівнянні з ГІ) частоти брадиаритмій (t=3,40, p<0,001), блокади ніжок пучка Гіса (t=1,96, p<0,05). Нормальна ЕхоКГ була зареєстрована тільки у 12,3±4,4 % гірників з ВНГІ. Токсична дія монооксиду вуглецю на ендотелій під час ТА явилася одним із значущих факторів-тригерів розвитку стійких пошкоджень судин і порушення погодженості їхньої моторики. Якісний аналіз спектральних показників ВРС свідчить, що у гірників з ВНГІ спостерігається прогресуюче зниження вагусних і достовірне зростання симпатичних впливів на серце та централізація серцевого ритму, що означає погіршення вегетативного балансу, перехід на менш економний рівень функціонування організму. Ураження нервової системи у гірників з ВНГІ має тенденцію до прогресування в часі: у віддаленому періоді (більш 1 року після ТА) спостерігається збільшення частоти загальномозкових порушень (61,2±7,0 %) у порівнянні з їхньою частотою в перший рік хвороби (31,3±8,3 %, р<0,05, t=2,75). Причому це відбувається за рахунок зростання частоти загальномозкових порушень помірного характеру. Подібні зміни ЕЕГ свідчать про прогресуюче порушення тонких функціональних зв'язків кора-підкірка-стовбур. З розвитком ВНГІ достовірно зростає частота тяжких вестибулярних порушень (з 7,7 % в перші місяці після ТА до 27,6 % у віддаленому періоді, t=2,83, р<0,01). Найбільш значущою виявилася проба Уємури, результати якої найбільш тісно корелюють з підсумковим інтегральним показником (r=0,76±0,14). РЕГ-дослідження у гірників з ВНГІ свідчать про відсутність позитивної динаміки з боку церебральних судин у порівнянні з гострим періодом отруєння. Дія токсичних сполук на судинну систему найбільше реалізується у великих магістральних судинах, підвищення тонусу яких визначається у 96,3±2,6 % гірників з ВНГІ. Порушення мозкового кровообігу відбуваються головним чином за рахунок артерій середнього калібру. Аналіз анкет „САН” показав, що низькі значення інтегрального показника САН (менш 5 балів) зустрічаються в 80,2±3,8 % гірників з ВНГІ. У 15,3±3,4 % гірників психоемоційний стан може бути розцінений як дуже поганий (нижче 3 балів). У 49,6±4,8 % гірників спостерігається високий рівень тривожності, у 51,4±4,8 % – високий рівень депресії. Динамічне спостереження показало прогресуюче з часом погіршення концентрації уваги: якщо протягом першого року після аварії поганий і дуже поганий рівень концентрації уваги (нижчий 40 %) був зареєстрований у 9,1±4,4 % гірників, то у віддаленому періоді – вже у 65,0±7,6 % (р<0,0001, t=6,34). „`„ D F d?th Oe0”y! ¬kd} ”y! ?? „Ae`„Aea$ процесі досліджень встановлено доцільність індивідуального вибору параметрів проведення ГБО за допомогою розробленого алгоритму, в основі якого лежать зміни показників діяльності серцево-судинної системи і суб'єктивні відчуття пацієнта під час сеансу ГБО (рис.3). Оптимальним і достатнім режимом ГБО для гірників з ВНГІ є „стандартна” ГБО, що призначається при одержанні очікуваних результатів після проведення першого „адаптаційного сеансу”. Застосування „м’яких” режимів ГБО потребують пацієнти з вихідною артеріальною гіпертензією (вище 160/90 мм рт.ст.), брадикардією (ЧСС нижче 50 ударів за хвилину), тахікардією (ЧСС вище 90 ударів за хвилину), надпороговими значеннями індексу напруження (ІН) (нижче 30 ум.од. і вище 900 ум.од.), частими симпато-адреналовими кризами. При адекватних реакціях з боку нервової і серцево-судинної систем на застосування „м’яких” режимів ГБО доцільно через 3-4 сеансу спробувати перейти на „стандартний” режим ГБО. „Скорочена” ГБО, як правило, обирається при вихідно низькому артеріальному тиску (АТ) або різкому його зниженні після проведення „стандартного” сеансу. „Мінімізовану” ГБО доцільно застосовувати у гірників з високим АТ, причому можливо збільшення експозиції до 50-60 хвилин. Укорочені сеанси ГБО доцільно призначати гірником з ВНГІ, у яких є можливим розвиток симпато-адреналових реакцій, а також особам з вираженою тривожністю. У гірників з підвищеною метеочутливістю доцільне застосування сеансів ГБО, при яких повільно і плавно змінюється газовий склад у барокамері (виключення режиму „вимивання” з високою швидкістю подачі кисню). Рис.3. Алгоритм індивідуального підбору режимів ГБО гірникам з ВНГІ Після курсу ГБО в гірників з ВНГІ відзначається поліпшення стану серцево-судинної та дихальної систем, відбувається активізація вагусних впливів на серце. Гармонізація повільно загасаючих коливань автокореляції після курсу ГБО свідчить про зниження центральних впливів на серцевий ритм і автономізацію серцевої діяльності. Зниження продуктів ПОЛ після курсу ГБО асоційовано з активізацією системи антиоксидантного захисту та реалізацією мембраностабілізуючої дії, що відбувається під впливом ГБО (Е.А.Демуров, 1998) (табл.4). Таблиця 4 Динаміка показників ПОЛ у гірників з ВНГІ до і після курсу ГБО Показник До ГБО Після ГБО Рівень значності розбіжностей, р (за знаковим критерієм) МДА, ммоль/л 5,34±1,04 4,10±0,77 0,011 ДК, нмоль/л 4,70±1,81 3,95±1,15 0,377 ГБО в комплексі реабілітації гірників з ВНГІ позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнтів. Проведене анкетування показало істотне поліпшення суб'єктивної оцінки свого стану гірниками з ВНГІ після ГБО: оцінка самопочуття після курсу ГБО збільшилася на 43,3±5,6 %, активності – на 19,0±4,4 %, настрою – на 25,0±4,8 %. За даними коректурної проби Бурдона, після курсу ГБО суттєво зменшилася частка гірників, у яких рівень концентрації уваги нижче 20 % (з 16,2±4,2 % до курсу ГБО до 3,8±2,1 % після ГБО, t=2,68, р<0,01). Відповідно збільшилося число гірників, що показували хороший і дуже хороший рівень концентрації уваги. Так, до лікування кількість гірників з рівнем концентрації уваги вище 60 % складала 65,0±5,4 %, після курсу ГБО вона зросла до 80,0±4,5 % (t=2,14, р<0,05). Результати проведених досліджень покладено в основу розробленого комплексу профілактики і реабілітації гірників з ВНГІ. Наведений комплекс складають послідовних блоки заходів: а) медико-соціальні (диспансерне спостереження, дотримання раціонального режиму праці і відпочинку, відмова від шкідливих звичок, поступова реадаптація та відновлення професійної здатності); б) психологічна корекція і психотерапія (негайно після ТА – методи “вентиляції емоцій”, дебрифінгу критичного випадку, кризової інтервенції, через 3 місяці – індивідуальна лікувально-коригувальна і профілактично-закріплююча психокорекція); в) медикаментозна корекція у сполученні з ГБО; г) реабілітаційні заходи, що спрямовані на попередження розвитку та подальшого прогресування ВНГІ, зниження інвалідізації (використання медикаментозних засобів, диференційованих режимів ГБО, фізіотерапевтичне, санаторне-курортне лікування, раціональне працевлаштування в залежності від перебігу захворювання). Пильної уваги заслуговує група гірників, що знаходилися в епіцентрі аварії на шахті, але не мали клінічних ознак інтоксикації. З огляду на можливість розвитку ВНГІ після досить тривалого періоду “уявного благополуччя”, ця група працюючих може випасти з поля зору медичних і соціальних працівників. Тому запропонована схема диспансерного спостереження, яка додатково включає певні заходи щодо усіх гірників, що зазнали дії шкідливих факторів під час ТА, незалежно від наявності клінічних ознак інтоксикації в гострому періоді (табл.5). Дослідження, що запропоновані для проведення в гірників з ВНГІ, складаються з блоку скрінінгових методик: експрес-оцінки стану вестибулярного аналізатора по К.Ф.Трінусу, коректурної проби Бурдона, опитувальника САН, адаптованого опитувальника для визначення рівнів тривожності і депресії. Запропоновані методики не вимагають спеціальної апаратури і значних витрат. Уточнення закономірностей розвитку та перебігу ВНГІ дозволило знайти нові підходи до оптимізації лікування, реабілітації пацієнтів з використанням ГБО. Таблиця 5 Схема диспансерного спостереження за гірниками, що постраждали в аваріях на шахтах Лабораторні і функціональні дослідження Огляд фахівцями Основні лікувально-оздоровчі заходи I. Гірники, що постраждали в аваріях на шахтах, у гострому періоді: А) без клінічних ознак інтоксикації Б) з наявністю клінічних ознак інтоксикації А) Аналізи крові: клінічний, на карбоксигемоглобін, на глюкозу; вимір АТ, ЕКГ, оцінка стану вестибулярного аналізатору, емоційних та атенційних характеристик Б) так само + біохімічний аналіз крові (вміст холестерину, тригліцеридів, в-ліпопротеїдів), ЕЕГ, ВЕМ, РЕГ А) невропатолог, психолог, психіатр – в гострому періоді і через 1 місяць після аварії. Б) Так само + кардіолог, окуліст – через 1, 6 і 12 місяців після аварії А) ГБО, ангіопротектори, ноотропи, фізіотерапія, ЛФК, седативно-адаптуюча психотерапія – на протязі 3 місяців Б) Так само + організація раціонального режиму праці та відпочинку. Вазоактивні препарати, ангіопротектори, ноотропи, препарати, що поліпшують мозковий кровообіг, седативно-адаптуюча та лікувально-коректуюча психотерапія II. Гірники з ВНГІ Аналізи крові: клінічний, на глюкозу, біохімічний (у т.ч. вміст холестерину, тригліцеридів, в-ліпопротеїдів), вимір АТ, ЕКГ, ЕЕГ, ЕхоКГ, ВЕМ, РЕГ, оцінка стану вестибулярного аналізатору, емоційних та атенційних характеристик Кардіолог, невропатолог, окуліст, психолог, психіатр – через 1, 6 и 12 місяців після аварії, надалі – 1 раз на рік. Организація режиму праці ті відпочинку. Відмова від алкоголю і паління. Дієта з обмеженням кухонної солі і жирів. Вазоактивні препарати, ноотропи, ангіопротектори, препарати, що поліпшують мозковий кровообіг. При необхідності: антигіпертензивні (антагоністти кальцію, інгібітори АПФ, в-адреноблокатори), антидепресанти, діуре- тики, статини, нейровітаміни тощо. Немедикаментозна терапія: ГБО, ЛФК, лікувально-коректуюча та закріплююча психотерапія, санаторно-курортне ліку-вання 1-2 курси на рік протягом життя III. Гірники без ВНГІ, що постраждали в аваріях на шахті ЕКГ, вимір АТ, оцінка стану вестибулярного аналізатору, емоційних та атенційних характристик – 2 рази протягом 1 року після аварії Кардіолог, невропатолог, психолог – через 1 рік після аварії, при необхідності - психіатр Організація режиму праці та відпочинку. Обмеження алкоголю, відмова від паління. При необхідності – адаптогени, вітаміни. Санаторно-курортне лікування протягом 1 року після аварії Висновки У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – комплексної профілактики і реабілітації гірників із віддаленими наслідками промислових інтоксикацій внаслідок техногенних аварій на вугільних шахтах. Найбільш частими причинами техногенних аварій на вугільних шахтах Донбасу є екзо- і ендогенні пожежі та раптові викиди і вибухи вугілля і газу. На раптові вибухи вугілля і газу, які складають 17,5 % від усіх аварій на шахтах Донбасу, припадає 61,9 % постраждалих і 74,2 % загиблих гірників. Це складає в середньому 11,5 нещасних випадки на 1 аварію (у тому числі 4,9 – смертельних), що значно перевищує цій показник в Україні. На підставі висновку про лінійні контрасти Шефе встановлено прямий зв'язок між глибиною видобутку вугілля, метановістю видобувних ділянок, температурою вміщуючих порід і кількістю аварій зі смертельним і несмертельним травматизмом гірників. На глибині більше 750 м, де значно зростає метановість і температура вміщуючих порід, виникає 49,3 % від всіх аварій, кількість постраждалих складає в середньому 28 чоловік на 1 аварію, у тому числі – 10 загиблих. Ураження гірників під час аварії на шахті визначаються комплексною дією певних факторів: токсичних (монооксид вуглецю, вуглекислий газ, продукти горіння, підвищена концентрація гомологів метану), гіпоксичних (зниження вмісту кисню в атмосфері), температурних (висока температура вміщуючих порід та полум'я), стресових (перебування в замкнутому, ізольованому просторі, змушена гіпокінезія, страх смерті, травмування і смерть товарищів). Домінуючими ушкоджуючими факторами у більшості постраждалих є дія токсичних речовин та гіпоксична гіпоксія: перевищення в шахтній атмосфері вмісту монооксиду вуглецю більше ГДК реєструється у 89,7 % аварій, вуглекислого газу – у 47,8 %, вмісту метану у 31,3 %; зниження вмісту кисню в повітрі виробок нижче ГДК – у 50,0 % випадків. На медичні наслідки аварій істотно впливають організаційно-особистісні фактори. Так, на вихідні і післясвяткові дні приходиться 87,3 % потерпілих і 88,4 % загиблих гірників. Аварії із смертельним травматизмом частіше виникають у ремонтно-підготовчі зміни, ніж у видобувні (t=2,34, p<0,02); серед видобувних найбільш небезпечними є нічні зміни. В структурі уражень потерпілих в аваріях гірників превалюють легкі токсичні ураження, які діагностовано у 49,1 % постраждалих; у 13,0 % діагностовано ураження середнього ступеня тяжкості, у 1,7 % - тяжкі отруєння токсичними газами. Комбіновані ураження (у вигляді різноманітних комбінацій інтоксикацій, опіків, травм, теплових уражень) зареєстровано у 13,0 % гірників. У 23,0 % гірників, що знаходилися в зоні дії аварійних факторів, клінічних ознак інтоксикації не визначено. Внаслідок стресового впливу аварійних факторів у 18,5 % потерпілих гірників розвиваються психоемоційні розлади, на тлі яких формуються негативні мотивації до праці, страх потенційної небезпечної ситуації. У гірників, які постраждали в аваріях на шахтах, розвивається відповідний синдромокомплекс віддалених наслідків гострих інтоксикацій (ВНГІ), для якого характерні ураження серцево-судинної і нервової систем на фоні прогресуючого погіршення психоемоційного стану. Частота розвитку ВНГІ складає: у гірників с комбінованими ураженнями – 60,0 %, з ГІ середнього ступеня тяжкості – 78,6 %, легкого ступеня – 27,8 %. Крім того, розвиток віддалених наслідків відбувається у 2,4 % гірників, які безпосередньо після аварії не мали клінічних проявів інтоксикації. Серед клінічних проявів наслідків інтоксикації ВСД складає 70,0 %, артеріальна гіпертензія – 40,0 %, дисциркуляторна енцефалопатія – 30,0 % (у тому числі з рефлекторною пірамідною недостатністю – 16,0 %, з вестибулопатією – 15,0 %), психічні розлади – 19,0 %. Дисциркуляторна енцефалопатія вірогідно частіше розвивається у гірників 30-39 років, розлади психоемоційної сфери – в віковій групі 40-49 років. Встановлені фактори ризику розвитку віддалених наслідків гострих інтоксикацій: Ризик розвитку віддалених наслідків промислових інтоксикацій та ефективність профілактики ВНГІ визначається терміном початку лікувально-профілактичних заходів (із застосуванням ГБО), що минув з моменту виникнення аварії: при проведенні необхідних лікувально-профілактичних заходів у першу добу після аварії ВНГІ розвивається у 18 % гірників, через три доби після ТА – у 33 % через чотири доби і пізніше - у 55 % гірників і більше. ВНГІ частіше розвиваються в гірників, що були очевидцями загибелі своїх товаришів під час аварії (r++=4,09 р(0,05). Вірогідно частіше ВНГІ реєструється у вибійників та робітників керівної ланки, рідше – у підземних електрослюсарів. В гірників основних професій віддалені наслідки гострих інтоксикацій протікають з переважним ураженням серцево-судинної системи, а в гірничих фахівців і працівників керівної ланки – центральної нервової системи, що обумовлено характером їх праці. За даними психофізіологічного обстеження у 80,0 % гірників із ВНГІ спостерігаються низькі показники самопочуття-активності-настрою; у половини гірників - високі рівні тривожності і депресії, низький і вкрай низький рівень концентрації уваги. Гіпербарична оксигенація як універсальний адаптоген є провідним методом реабілітації гірників із наслідками гострих інтоксикацій за умов використання диференційованих режимів під контролем критеріїв ефективності – показників ВСР, ПОЛ, центральної гемодинаміки, психоемоційного стану. У гірників із ВНГІ є доцільним застосування „м’яких” режимів ГБО (8-10 сеансів, тиск 1,1-1,3 ата, експозиція 20-40 хвилин). Режими ГБО визначаються індивідуально згідно з розробленим алгоритмом. Доцільність проведення реабілітаційних курсів ГБО (2-3 рази на рік протягом першого року після аварії та 1 раз на рік – в подальшому) визначається тривалістю клініко-функціонального ефекту після застосування ГБО. Розроблено схему диспансерного спостереження за постраждалими в аваріях гірниками з гострими інтоксикаціями та їх наслідками, яка передбачає: застосування запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів з використанням ГБО; з метою профілактики ВНГІ проведення однорічного диспансерного спостереження та превентивних лікувальних заходів усім гірникам, що зазнали впливу шкідливих факторів під час ТА, незалежно від виразності ВНГІ. практичні рекомендації Певним фактором розвитку ВНГІ є стрес, що відчувають гірники під час аварії (особливо при спостереженні загибелі своїх товарищів). Тому профілактика ВНГІ повинна розпочинатися одночасно з ліквідацієй аварії шляхом використання сучасних методів психокорекції та психотерапії (методи кризової інтервенції, „вентиляції емоцій”, дебрифінг критичного випадку). Диспансерному нагляду на протязі 1 року повинні підлягати гірники, що не мали клінічних проявів гострої інтоксикації, але під час аварії знаходились в зоні дії аварійних факторів. Доцільно використання скрінінгових методик (експрес-оцінки стану вестибулярного аналізатора, коректурної проби Бурдона, анкетування за методикою САН, анкетування для визначання рівня тривожності і депресії) та вимірювання АТ, що не вимагає наявності складного обладнання та може проводитися на шахтному здоровпункті. В комплексній корекції порушень здоров’я у гірників з ВНГІ необхідно застосування режимів ГБО, що диференційовані в залежності від суб’єктивного самопочуття та реакції серцево-судинної системи (ЧСС, АТ, індексу напруження, варіаційного розмаху) після першого (адаптаційного) сеансу ГБО: при доброму самопочутті, зниженні ЧСС, АТ, ІН, збільшенні варіаційного розмаху (ВР) – „стандартна” ГБО з 8-10 сеансів при тиску 1,5-1,6 ата, експозиції 40-50 хвилин; при неадекватній реакції АТ, ЧСС, ІН, ВР - „м’які” режими ГБО з 8-10 сеансів при тиску 1,1-1,3 ата, експозиції 20-40 хвилин; при нормалізації показників гемодинаміки через 3-4 сеансу здійснюється спроба повторного застосування „стандартного” режиму ГБО. У гірників з ВНГІ рекомендується систематичне повторне застосування курсів гіпербаричної оксигенації, термін яких визначається клінічним перебігом захворювання. СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ – в наукових періодичних фахових виданнях за переліком ВАК України: Клинико-функциональные и обменные нарушения у горнорабочих при острых отравлениях оксидом углерода / Николенко В.Ю., Валиулина С.М., Цвирко И.В., Ладария Е.Г., Мирная Е.В., Москвин А.В., Николенко Л.Е. // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. - Донецк: ДонГМУ, 1999. – Вып. 3, т.2. – С.109-111. Автором проведено частину (10 %) обстежень гірників з гострими інтоксикаціями монооксидом вуглецю, обґрунтовано висновки щодо типових порушень нервової системи у гірників з гострими інтоксикаціями монооксидом вуглецю. Мирная Е.В. Гипербарическая оксигенация как метод лечения комбинированных поражений горнорабочих, пострадавших в результате техногенных аварий // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва. – 2002. – Т.3, №4. – С.32-34. Застосування ГБО в лікуванні гірників, що постраждали внаслідок аварій на промислових підприємствах Донбасу / Валуцина В.М., Мирна О.В., Ладарія О.Г., Аникєєва Н.О., Бондаренко Г.О., Ткаченко Л.М. // Зб.наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ, 2002. – Вип.11, кн.3. – С.30-35. Автором проаналізовано скарги, клінічні прояви, втрата працездатності у постраждалих з гострими інтоксикаціями монооксидом вуглецю. Влияние гипербарической оксигенации на психоэмоциональный статус шахтеров, пострадавших в результате аварий на производстве / Мирная Е.В., Валуцина В.М., Ладария Е.Г., Токарев Г.Н., Каратаева К.О., Волошина Л.Т. // Гигиена труда. – 2003. – Вып.34, т.2. – С.856-864. Автором визначено вплив емоційного стресу на стан здоров’я гірників, що постраждали в аваріях, проаналізовано динаміку психоемоційних порушень, доведено антитривожна та антидепресивна дія ГБО у гірників з гострими інтоксикаціями. Мирная Е.В. Роль организационно-личностных факторов в возникновении аварий на угольных шахтах // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. – Донецк: ДонДМУ, 2004. – Вип.8, т.1. – С.169-174. Мирна О.В., Ладарія О.Г. Ефективність гіпербаричної оксигенації в реабілітації гірників з віддаленими наслідками промислових інтоксикацій // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2005. – Т.6, №1. - С. 84-90. Автором проаналізовано ефективність ГБО у гірників з ВНГІ на підставі дослідження кардіореспираторної системи, психофізіологічного та біохімічного обстеження. – в інших наукових виданнях: Острые производственные отравления оксидом углерода (клиника, диагностика, лечение, экспертиза): Метод.рекомендации / Николенко В.Ю., Бондаренко Г.А., Соболева Н.П., Мирная Е.В. и др. – Донецк, 1998. – 14с. Автором обґрунтовано диференційований підхід до призначення ГБО в залежності від ступеня тяжкості інтоксикації. Терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации в реабилитации горнорабочих с отдаленными последствиями тепловых поражений и промышленных интоксикаций / Ладария Е.Г., Мирная Е.В., Токарев Г.Н., Волошина Л.Т., Николенко В.Ю., Цвирко И.В. // Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці: Мат. 1-ї міжнар. конф. – Київ, 2002. – С.70-72. Автором обґрунтовано диференційоване призначення ГБО у пацієнтів з ВНГІ за даними ВРС. Реабилитация горнорабочих с синдромом отдаленных последствий промышленных интоксикаций / Мирная Е.В., Ладария Е.Г, Валуцина В.М., Волошина Л.Т., Молжанинова Н.Е., Симонова Е.И. // Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних захворювань: Мат. міжнар.наук.-практ. конф. – Дніпропетровськ, 2002. – С.205-208. Автором проведено аналіз вікової структури та визначено етапи формування ВНГІ, проаналізовано тривалість клінічного ефекту ГБО. Мирна О.В. Гіпербарична оксигенація в лікуванні гірників з гострими промисловими отруєннями // Мат.ІХ міжнар. конгресу СФУЛТ. – Луганськ, 2002. – С.47. Мирная Е.В. Гипербарическая оксигенация как метод лечения и реабилитации горнорабочих с синдромом отдаленных последствий острых производственных отравлений // Організація токсикологічної допомоги в Україні: Тези доп. наук.-практ. конф. – Київ, 2002р. – С.28-29. Гіпербарична оксигенація в реабілітації гірників з наслідками теплових уражень і промислових інтоксикацій / Ладарія О.Г., Мирна О.В., Гладчук Є.О., Волошина Л.Т., Токарєв Г.М. // Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України: Зб.тез доп. наук.-практ. конф. – Київ, 2003. – Вип.5. – С.225-226. Автором обґрунтовано використання ГБО як універсального адаптогену у пацієнтів з наслідками промислових інтоксикацій. Мирна О.В., Мухін В.В., Ладарія О.Г. Профілактика віддалених наслідків гострих інтоксикацій у гірників вугільних шахт Донбасу // Проблеми діагностики, профілактики та лікування екзогенних та ендогенних інтоксикацій: Мат. всеукр. наук.-практ. конф. – Чернівці, 2004. – С.57-59. Автором вперше визначені фактори ризику розвитку ВНГІ – психоемоційний стрес та відстрочений початок лікування, проаналізован розподіл постраждалих в аваріях гірників за ступенем тяжкості отриманих уражень. Мирна О.В., Мухін В.В., Ладарія О.Г. Гіпербарична оксигенація в реабілітації гірників, що постраждали в техногенних аваріях на шахтах // Актуальні проблеми медично-психологічної реабілітації рятувальників, дитячого та дорослого населення, яке постраждало внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру: Мат.наук.-практ. конф. – Євпаторія, 2005. – С.58-61. Автором проведено аналіз змін психоемоційних та атенційних характеристик, що відбуваються під час розвитку віддалених наслідків інтоксикацій. Мирна О.В., Ладарія О.Г., Каратаєва К.О. Особливості диспансерного спостереження за гірниками, що постраждали в техногенних аваріях на шахтах // Українські медичні вісті. Науково-практичний часопис ВУЛТ. – 2005. – Т.6, №1-2 (64-65). – С.371. Автором запропоновано використання блоку скринінгових методик для визначення груп ризику розвитку віддалених наслідків інтоксикацій. Гігієнічні аспекти техногенних аварій на вугільних шахтах Донбасу / О.В.Мирна, О.Г.Ладарія, М.М.Величко, В.М.Валуцина // Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України: Зб.тез наук.-практ. конф. – Київ, 2005 – С.271-272. Автором проаналізовано склад шахтного середовища під час техногенних аварій. АНОТАЦІЯ Мирна О.В. Профілактика наслідків гострих інтоксикацій у постраждалих в техногенних аваріях гірників із застосуванням гіпербаричної оксигенації. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.01 – гігієна. – Інститут медицини праці АМН України, Київ, 2005. Дисертацію присвячено вивченню особливостей техногенних аварій на вугільний шахтах та розробці заходів щодо профілактики наслідків гострих інтоксикацій у постраждалих гірників із застосуванням гіпербаричної оксигенації. Проведено аналіз техногенній аварій на вугільних шахтах Донбасу. Встановлено, що найбільш частими причинами техногенних аварій на вугільних шахтах Донбасу є пожежі та раптові викиди і вибухи вугілля і газу; домінуючими ушкоджуючими факторами є дія токсичних речовин (монооксиду вуглецю) та гіпоксична гіпоксія. Вперше проаналізовано клінічні прояви віддалених наслідків гострих інтоксикацій, для яких характерні ураження серцево-судинної і нервової систем на фоні прогресуючого погіршення психоемоційного стану. Доведено, що факторами ризику розвитку віддалених наслідків гострих інтоксикацій у гірників є ступень тяжкості ураження, відстрочений початок надання медичної допомоги, психічна травма від спостерігання епізодів смерті. Розроблено заходи з реабілітації гірників із віддаленими наслідками інтоксикацій, доведено доцільність використання гіпербаричної оксигенації в комплексі профілактичних заходів та проведено аналіз її медичної ефективності. Запропоновано алгоритм індивідуального призначення гіпербаричної оксигенації за допомогою показників гемодинаміки та варіабельності ритму серця. Розроблено схему диспансерного спостереження. Ключові слова: профілактика, гірники, техногенні аварії, віддалені наслідки гострих інтоксикацій, гіпербарична оксигенація. АННОТАЦИЯ Мирная Е.В. Профилактика последствий острых интоксикаций у пострадавших в техногенных авариях горнорабочих с применением гипербарической оксигенации. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.01 – гигиена. – Институт медицины труда АМН Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена изучению особенностей техногенных аварий на угольных шахтах, разработке мероприятий по профилактике последствий острых интоксикаций у пострадавших горнорабочих с применением гипербарической оксигенации. Проведен анализ 79 техногенных аварий на угольных шахтах Донбасса. Установлено, что наиболее частыми причинами техногенных аварий являются экзо- и эндогенные пожары и внезапные выбросы и взрывы угольной пыли и газа. Установлено, что в среднем на 1 такую аварию приходится 40,3 несчастных случая, в том числе 20,5 – смертельных, что почти в 2 раза превышает аналогичный показатель по Украине. Доминирующими повреждающими факторами являются действие токсических веществ (монооксида углерода) и гипоксическая гипоксия. Проведенный анализ шахтной атмосферы показал превышение ПДК метана в 31,1 % случаев, монооксида углерода – в 89,7 %, углекислого газа – в 47,8 %, снижение содержания кислорода в атмосфере был ниже ПДК в половине изученных аварий. На медицинские последствия аварий существенно влияют горно-геологические (глубина залегания и метанообильность угольных пластов) и организационно-личностные факторы (дни недели, характер и период рабочей смены). Аварии со смертельным травматизмом достоверно чаще возникали в воскресенье и два последующих дня, когда было травмировано 87,3 % и погибло 88,4 % горнорабочих. Среди рабочих смен самой потенциально опасной является ремонтно-подготовительная, среди добычных – ночные смены. Клинические проявления острых интоксикаций вследствие техногенных аварий у горнорабочих обусловлены не только действием токсических продуктов (монооксида углерода, углекислого газа, продуктов горения), но и влиянием высокой температуры, гипоксии, вынужденной гипокинезии, психоэмоционального стресса. Развитие отдаленных последствий острых интоксикаций обусловлено необратимыми изменениями, возникающими в организме потерпевших в результате даже кратковременного действия аварийных факторов. Повреждения, инициированные поражением клеток-мишеней (эндотелий сосудов, нервная ткань, миокардиоциты), со временем приводят к формированию стойкой органической патологии, определяющей клинику отдаленных последствий острых интоксикаций. В работе впервые проанализированы клинические проявления отдаленных последствий острых интоксикаций, для которых характерны поражение сердечно-сосудистой и нервной систем на фоне прогрессирующего ухудшения психоэмоционального состояния. Доказано, что факторами риска развития отдаленных последствий острых интоксикаций у горнорабочих являются: степень тяжести поражения, отсроченное начало оказания медицинской помощи, психическая травма от наблюдений эпизодов смерти. Наиболее часто отдаленные последствия острых интоксикаций развиваются у горнорабочих 30-49 лет. Среди профессиональных групп поражение сердечно-сосудистой системы чаще возникает у забойщиков, поражение центральной нервной системы – у горных специалистов и руководителей; у подземных электрослесарей последствия интоксикаций развиваются достоверно реже. Клинические проявления отдаленных последствий острых интоксикаций в виде вегетососудистой дистонии зарегистрированы у 70 % горнорабочих, артериальной гипертензии – у 40 %, дисциркуляторной энцефалопатии – у 30 %, психические расстройства развились у 19 % пострадавших в авариях горнорабочих. В результате динамического наблюдения за горнорабочими выявлено, что для клинической картины отдаленных последствий острых интоксикаций характерны психоэмоциональные расстройства в виде снижения самочувствия, активности, настроения, нарастания тревожности и депрессии, и прогрессирующее снижение концентрации внимания и скорости переработки информации. Разработаны мероприятия по реабилитации горнорабочих с отдаленными последствиями острых интоксикаций, доказана целесообразность использования гипербарической оксигенации в комплексной профилактике, проведен анализ ее эффективности. Предложен алгоритм индивидуального подбора режимов гипербарической оксигенации с учетом показателей гемодинамики и вариабельности ритма сердца. Результатом применения разработанного комплекса профилактики с использованием гипербарической оксигенации было улучшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, активизация вагусных влияний на сердце, снижение содержания в плазме крови продуктов перекисного окисления липидов, существенное улучшение самочувствия, снижение выраженности тревожности и депрессии, значительное улучшение аттенционных характеристик (скорости переработки информации, концентрации внимания). Разработаны схема диспансерного наблюдения и лечебно-профилактический комплекс, включающий медико-социальные мероприятия, применение психотерапии и психокоррекции, медикаментозной терапии и гипербарической оксигенации у пострадавших в техногенных авариях горнорабочих. С целью профилактики развития отдаленных последствий интоксикаций обоснована необходимость проведения превентивных лечебных мероприятий у всех горнорабочих, пострадавших во время аварии, независимо от выраженности клинических признаков интоксикации в остром периоде. Доказана целесообразность проведения реабилитационных курсов гипербарической оксигенации 2-3 раза в течение первого года после аварии и 1 раз в год – в дальнейшем. Ключевые слова: профилактика, горнорабочие, техногенные аварии, отдаленные последствия острых интоксикаций, гипербарическая оксигенация. ANNOTATION Myrnaya E.V. Prevention of acute intoxication consequences of coal miners damaged in man-caused accidents with the use of hyperbaric oxygenation. – Manuscript. Thesis for competition of academic degree of Candidate of Medical Sciences on the speciality 14.02.01 – hygiene. – Institute of Labour Medicine of AMS Ukraine, Kyiv, 2005. Thesis is devoted to the study of man-caused accidents in coal mines and development of measures for prevention of acute intoxication consequences in coal miners with the use of hyperbaric oxygenation. An analysis of man-caused accidents in Donbass coal mines has been made. It has been established that more frequent reasons of man-caused accidents are fires and sudden escapes and explosions of coal dust and gas; dominating factors of injury are toxic substances (carbon monoxide) and hypoxic hypoxia. Clinical manifestations of delayed consequences of acute intoxication characterized by damage of cardio-vessel and nervous system at the background of the progressive worsening of psychoemotional state have been analyzed for the first time. It has been proved that the risk factors of delayed consequences of acute intoxications development of coal miners are degree of damage weight, delayed medical aiding, psychical trauma caused by death episodes observation. Measures on rehabilitation of coal miners with delayed consequences of acute intoxications have been elaborated; appropriateness of hyperbaric oxygenation use in complex prevention has been proved; an analysis of its efficiency has been made. Algorithm of an individual selection of hyperbaric oxygenation regime with the help of hemodynamics indices and heart rhythm variability has been proposed. The scheme of dispensary observation has been developed. Key words: prevention, coal miners, man-caused accidents, delayed consequences of acute intoxications, hyperbaric oxygenation. Рис.1.Розподіл постраждалих в ТА гірників за днями тижня та ступенем ушкоджень Рис.2. Основні ланки патогенезу ВНГІ Монооксид вуглецю та інші токсичні продукти Гіпоксія (дихальна, гемічна, циркуляторна, тканинна) Психоемоційний стрес Ураження серцево-судинної системи Ураження центральної та автономної нервових систем Психоемоційні, мнестико-інтелектуальні розлади Тканина міокарду Пошкоджуючий фактор Тканини-мішені Клінічні прояви Нервова тканина Ендотелій судин Очікувані ефекти: Зниження ЧСС і АТ ВРС: зниження індексу напруження, збільшення варіаційного розмаху Добре самопочуття „мінімізована” ГБО 1,1 ата – 40 хвилин + – „М’які” режими ГБО “cкорочена” ГБО 1,1–1,3 ата 20-30 хвилин “Стандартна” ГБО 1,5 ата – 40 хвилин “полегшена” ГБО 1,3 ата – 40 хвилин 1-й сеанс (адаптаційний) - 1,3 ата – 20 хвилин

Похожие записи