.

Профілактика інтраамніальної та пуерперальної інфекції при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності: Автореф. дис… канд

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2139
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

МЕЛЬНИК ОКСАНА ВАСИЛІВНА

УДК 618.346 – 007.251 – 06 : 616.9

ПРОФІЛАКТИКА ІНТРААМНІАЛЬНОЇ ТА ПУЕРПЕРАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ РОЗРИВІ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК НА ФОНІ НЕДОНОШЕНОЇ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Київ– 1999

Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович, завідувач кафедри акушерства та гінекології Київського медичного інституту асоціації народної медицини України;
доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Націо-нального медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2
Захист дисертації відбудеться “ 8 ” _жовтня__ 1999 року
о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ, вул.Дорогожицька,9)
Автореферат розісланий “_15__” _липня _ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема інфекції є однією з найактуальніших у сучасному акушерстві, оскільки ця патологія посідає одне з провідних місць у структурі материнської і перинатальної смертності та захворюваності (Л.Б.Маркін,1995; П.С.Бержанський та співавт.,1996; K.Haram et.al.,1994). В останні роки вітчизняні та зарубіжні дослідники, які працюють над цією проблемою, запропонували достатню кількість методик щодо зниження інфекційної захворюваності у жінок і новонароджених. Незважаючи на це, у нас в країні в 1998 році в структурі материнської та перинатальної патології основне місце займають гнійно-запальні захворювання (Р.В.Богатирьова, 1998; Б.М.Венцківський та співавт.,1998).
За даними вітчизняної та зарубіжної літератури, зростання інфекції в акушерстві повязують з високим рівнем запальних захворювань матки і додатків, починаючи з підліткового віку, несприятливим перебігом вагітності, погіршенням екологічної ситуації, якісними і кількісними змінами з боку патогенної і умовнопатогенної мікрофлори, а також зниженням імунологічної резистентності та ін. (Г.К.Степанківська та співавт.,1994; О.Т.Михайленко,1995; L.Avila et.al.,1991; A.L.Borrelly et.al.,1994).
Одним з найважливіших моментів у вирішенні проблеми акушерської інфекції є ефективність лікувально-профілактичних заходів. На нашу думку, проблема інтраамніальної інфекції полягає не тільки у питаннях внутрішньоутробного інфікування плода, а також тісно взаємоповязана і з наступними гнійно-запальними захворюваннями. Серед багаточисельних факторів ризику даної патології провідне місце відводиться передчасному розривові плодових оболонок, особливо на фоні недоношеної вагітності (З.М.Дубосарська та співавт.,1995; Н.Е.Есаулова,1995; О.М.Юзько та співавт.,1995). Як свідчать дані літератури це ускладнення найчастіше розвивається на фоні фетоплацентарної недостатності і високого мікробного обсіменіння навколоплідних вод, що призводить спочатку до стоншення, а потім і до передчасного розриву плодових оболонок (Ю.В.Цвелев та співавт.,1994; А.А.Дурова та співавт.,1995; W.R.Burrows et.al.,1995).
З великої кількості лікарських засобів, запропонованих для профілактики і лікування інфекційної патології будь-якої локалізації, ми зупинили свій вибір на вітчизняному препараті для місцевого застосування – мірамістині. Це препарат з групи поверхневоактивних сполук, які мають виражені антимікробні властивості по відношенню до грампозитивних і грамнегативних бактерій, грибів, мікоплазм, вірусів і найпростіших. Висока бактерицидна активність мірамістину сполучається з вираженим імуномодулювальним ефектом. Імуноадювантні властивості препарату зводяться до модуляції, в першу чергу, фагоцитарної ланки імунітету, яка відіграє провідну роль в патогенезі інфекційних ускладнень (Ю.П.Вдовиченко,1991).
Все вищевикладене стало для нас підставою для вивчення можливості місцевого використання мірамістину у жінок з передчасним розривом плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності з метою профілактики інфекційної патології у матері та новонародженого.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження
Мета роботи: знизити частоту інфекційної патології у жінок і новонароджених при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності за допомогою місцевого використання мірамістину.
Задачі дослідження:
1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періоду у жінок з передчасним розривом плодових оболонок в різні терміни недоношеної вагітності.
2. Вивчити роль мікробіоценозу навколоплідних вод і місцевого імунітету в розвитку передчасного розриву плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності.
3. Встановити взаємозвязок між клінічними, ехографічними, бактеріологічними, імунологічними і морфологічними показниками при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності.
4. Розробити практичні рекомендації щодо зниження інфекційної патології у матері і новонародженого при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності за допомогою місцевого використання мірамістину.
5. Оцінити ефективність клінічних, ехографічних, бактеріологічних і імунологічних методів дослідження з метою контролю за ефективністю використаних лікувально-профілактичних заходів при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведені клініко-статистичні дослідження розродження жінок з передчасним розривом плодових оболонок при різних термінах недоношеної вагітності. Вперше встановлено взаємозвязок між клінічними, ехографічними, бактеріологічними, імунологічними і морфо-логічними змінами. Це дозволило розширити дані про патогенез інфекційних ускладнень у матерів і новонароджених при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності.
Вперше вивчена можливість місцевого використання мірамістину з метою профілактики інфекційних ускладнень у жінок з передчасним розривом плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлено фактори ризику, основні причини і терміни передчасного розриву плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності на підставі проведених клініко-статистичних досліджень. Запропоновані для впровадження в практику методи контролю щодо оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів при даній патології.
Впроваджено практичні рекомендації для зниження частоти інфекційних ускладнень з боку матері і плода при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності за допомогою місцевого використання мірамістину.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1996 до 1999 р.р. Автором проведений клініко-статистичний аналіз 159 історій пологів і клініко-лабораторне обстеження 90 жінок до і після розродження. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та за його участю.
Автор розробив методику профілактики інфекційних ускладнень у матері і новонародженого при передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності, що дозволило поліпшити результати розродження. Статистична обробка отриманих даних проведена особисто автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 1998); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів м.Київа (вересень, 1998); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупіка.
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано пять друкованих праць в центральних журналах.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, двох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 104 вітчизняних та 84 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 28 таблицями і 22 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження були проведені в два етапи. На І – ми використали клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, а також стану новонароджених у 159 жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності в залежності від її терміну: 28-32 тиж. – І група (92 жінки) і 33-36 тиж. – ІІ група (67 жінок). Ці дослідження проведені на підставі вивчення історій пологів, які мали місце у Центрі охорони здоровя матері та дитини Київської області за останні 5 років (1994-1998 р.р.). На ІІ етапі ми оцінювали ефективність розробленої методики профілактики інтраамніальної і пуерперальної інфекції з використанням вітчизняного препарату мірамістину. Вона полягала в інтравагінальному введенні 15 мл 0,5% мазі мірамістину кожні 12 годин з моменту передчасного розриву плодових оболонок до розродження, а також упродовж 3 діб післяпологового періоду. Всі хворі були також розподілені на три групи: контрольна – 30 жінок зі своєчасним виливом навколоплідних вод, без акушерської і соматичної патології, в терміні вагітності від 38 до 40 тижнів; І група – 30 жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності, які профілактично отримували антибіотики і місцево антисептичні розчини: фурацилін чи хлоргексидин; ІІ група – 30 жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності, у яких використовували розроблену нами методику тільки з місцевим застосуванням мірамістину, без антибіотикотерапії. Крім загальноприйнятих клінічних досліджень, проводили ехографію на апаратах “Toshiba” та “Aloka” (Японія) і вивчали основні фетометричні показники, а також плацентографію. При вивченні гормональних взаємовідношень в системі мати-плацента-плід визначали в сироватці крові радіоімунологічним методом вміст естріолу, естрадіолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (А.Г.Резнікова, 1990).
Бактеріологічні дослідження містили визначення наступних мікроорганізмів: золотистий і епідермальний стафілокок, гемолітичний стрептокок групи В, ешерихії, протей, клебсієла, кишкова паличка, ентерокок, хламідії, уреаплазма і мікоплазма (В.В.Меньшиков,1993). Матеріалом для досліджень служили навколоплідні води, плацента, пупкове відділюване новонароджених, лохії.
З метою оцінки системного і місцевого імунітету проводили вивчення його фагоцитарної ланки серед нейтрофілів у периферійній крові, навколоплідних водах і лохіях. НСТ-тест визначали за методикою С.М.Білоцького та співавт. (1991), при цьому використовували НСТ фірми “Хемапол” (Чехія). Для вивчення фагоцитарного числа і індексу застосовували полістеролові частинки латексу діаметром 1,3-1,6 мкм (завод “Полімер”, Санкт-Петербург).
Визначення активності кислої та лужної фосфатази проводилось за методикою Боданського, яка грунтується на ферментативному гідролізі І-Natrium--glycerophosphat фірми “Merk” (Німеччина) (В.Г.Колб та співавт.,1986).
Математичну обробку отриманих результатів проводили згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997). При цьому використовували компютер “Pentium-150” з програмою “Microsoft Word 7.0”. Графіки будували за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Серед найактуальніших проблем сучасного акушерства провідна роль належить інфекційним ускладненням, які розвиваються як під час вагітності, так і в післяпологовому періоді (Б.М.Венцківський та співавт.,1995; Л.Б.Маркін,1995; Т.Е.Акопян,1996). У звязку з цим велике значення має профілактика акушерських гнійно-запальних захворювань (В.С.Артамонов та співавт.,1997, 1998; О.М.Юзько та співавт.,1995). Незважаючи на те, що над цією проблемою працюють багато наукових колективів країни, ефективність залишається ще недостатньою, і в структурі материнської смертності дана патологія займає одне з провідних місць впродовж останніх років і досі ще немає тенденції до зниження (Г.К.Степанківська та співавт.,1984; Б.М.Венцківський та співавт.,1995).
Розглядаючи питання профілактики інтраамніальної і пуерперальної інфекції у жінок з передчасним розривом плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності ми вважали за доцільне дотримуватись етапності досліджень. Спочатку ми вивчили клініко-статистичні особливості анамнестичних даних, а також перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періоду у жінок з даним ускладненням на фоні різних термінів недоношеної вагітності.
Середній вік обстежених жінок достовірно не відрізнявся (р>0,05) за групами і склав 23,12,2 років.
Згідно наших даних, число первородящих було 44,5% і 47,7%, а первовагітних – 31,6% і 34,3% відповідно. Частота артифіційних абортів виявилась досить високою (50,0% і 46,3%), також як і відносний рівень ранніх мимовільних (13,0% і 13,4%) і пізніх (5,4% і 6,0%). Якщо термінові пологи в анамнезі відмічали 41,3% і 40,3% жінок, то передчасні відповідно 10,9% і 9,0% обстежених. Безумовно, такий несприятливий преморбідний фон слід враховувати при розробці плану ведення жінок ще на етапі жіночої консультації. Високий рівень внутрішньоматкових втручань є суттєвим фактором ризику передчасного розриву плодових оболонок, в тому числі і на фоні недоношеної вагітності (О.М.Юзько та співавт.,1995; В.С.Артамонов та співавт., 1997,1998).
Рівень перенесеної генітальної патології до вагітності був досить високим. Так, запальні процеси матки і додатків мали місце в 34,9% і 28,4% випадків; патологічні зміни шийки матки – в 29,4% і 32,9%; порушення менструального циклу – в 14,2% і 14,9% спостережень. При їх аналізі слід зазначити, що у жінок з передчасним розривом плодових оболонок в 28-32 тиж., частота перенесеної генітальної патології запального генезу була на порядок вищою. Ці дані дозволяють нам погодитися з думкою ряду вітчизняних дослідників (А.М.Рибалко та співавт.,1993; З.М.Дубосарська та співавт.,1995) про те, що наявність хронічного джерела запалення генітальної локалізації є досить несприятливим прогностичним фактором в плані передчасного розриву плодових оболонок.
В структурі екстрагенітальної патології у обстежених нами жінок переважали ендокринні (22,8% і 23,9%) і серцево-судинні захворювання (20,7% і 20,9% відповідно). Серед решти видів соматичної захворюваності можна виділити хвороби нирок (13,0% і 11,9%); шлунково-кишкового тракту (9,8% і 9,0%) та органів дихання (6,5% і 4,5% відповідно). Характерною особливістю тут є та обставина, що ми не спостерігали достовірних різниць (р>0,05) залежності від терміну вагітності при передчасному розриву плодових оболонок. У порівнянні з контрольною групою частота всіх видів соматичної захворюваності була достовірно вище (р0,05).
Передчасний розрив плодових оболонок є початковою ланкою наступних акушерських ускладнень (О.М.Юзько та співавт.,1995). Аналізуючи супутні ускладнення клінічного перебігу пологів в обстежених нами жінок, слід відмітити, що частота розвитку хоріонамніоніту була ідентичною в обох групах (по 52,2%), і відзначалась більш ніж у половині спостережень. Порівняно з тим, рівень різних аномалій пологової діяльності був декілька вищим в ІІ групі (40,3% проти 35,9%). Відносно високими є рівні патології відділення плаценти і виділення посліду (20,7% і 19,4%), а також гіпо-і атонічних кровотеч (17,4% і 17,9%). Травми мяких тканин пологових шляхів мали місце в 38,0% і 41,8% спостережень. Отже, нам не вдалося констатувати будь-якої різниці в клінічному перебігові пологів в залежності від терміну вагітності при передчасному розриві плодових оболонок – 28-32 тиж. і 33-36 тиж.
Порівняно з попередніми даними, тривалість безводного періоду до 12 годин була в 2,5 рази частішою у жінок ІІ групи – 47,8% порівняно з 19,6% в І. Частота наступного досліджуваного терміну “від 13 до 24 годин” була, практично, ідентичною в обох групах (28,3% і 31,3% відповідно). Природньо, що в даній ситуації рівень тривалого безводного періоду (більш 24 годин) був вищим в І групі (52,1% порівняно з 20,9%). Ці дані дозволяють сформулювати наступну закономірність: по мірі наростання терміну вагітності знижується тривалість безводного періоду при передчасному розривові плодових оболонок.
Отримані нами дані мікробіологічного обстеження навколоплідних вод при їх передчасному виливі свідчать про високий рівень мікробного обсіменіння як в І (78,3%), так і в ІІ групі (70,1%). При цьому, серед різних видів патогенної і умовно-патогенної мікрофлори переважали штами стафілококу (25,4% та 32,7%); кишкова паличка (10,4% та 12,0%); хламідії (10,9% та 13,0%) і мікоплазми (10,4% та 10,9%). Число асоціацій на одну бактеріоносійку було, практично, ідентичним в обох групах – 1,3 і 1,2 відповідно. Одним з найінформативніших показників ступеню вираженості інтраамніальної інфекції є результати бактеріологічних досліджень (Е.А.Агаджанова,1990; А.А.Дурова и соавт.,1995).
Середня маса новонароджених склала у І групі 1283,793,8 г, а у ІІ – 2073,8143,5 г. При оцінці стану новонароджених ми відмічали, що гіпотрофія різного ступеню вираженості (67,4% проти 58,2%) та асфіксія різної важкості (69,6% порівняно з 61,2%) частіше мали місце при передчасному розриві плодових оболонок в 28-32 тиж. Незважаючи на це, показник перинатальної смертності був ідентичним в обох групах – 86,9‰ і 89,6‰, при цьому в її структурі переважала постнатальна загибель від гнійно-запальних ускладнень та дистрес-синдрому – 53,3‰ і 59,7‰ відповідно. Серед різних захворювань новонароджених переважала постгіпоксична енцефалопатія (45,7% і 47,8%). З постнатальних гнійно-запальних захворювань ми можемо виділити кон′юнктивіт (21,7% і 25,4%); жовтяницю (17,4% і 21,0%) та ентероколіт (12,0% і 10,4%). Серед різних проявів інтраамніального інфікування звертає на себе увагу значна питома вага вродженої пневмонії (17,4% і 14,9%). Сумарна частота постнатальної інфекції достовірно не відрізняється в залежності від терміну вагітності при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності – 46,8% і 49,3% відповідно (р>0,05). При передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності рівень перинатальної патології є дуже значним (З.А.Мухитдинова,1991; Л.Б.Маркін,1995).
У жінок в післяпологовому періоді переважали два види ускладнень: гнійно-запальні захворювання, переважно ендометрит (21,8% і 22,3%), а також порушення контрактильної активності матки після пологів у вигляді її субінволюції і лохіометри – 21,7% і 23,9% відповідно. Крім того, звертає на себе увагу висока питома вага післяпологової анемії (53,3% і 55,2%) та порушення лактації, що проявлялось лактостазом і маститом (22,8% і 22,4%). Безумовно, ці дані свідчать про високий ступінь ризику післяпологових ускладнень у жінок з передчасним розривом плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності, на що вказує багато вітчизняних та зарубіжних авторів (А.Г.Коломійцева,1985; К.В.Воронін,1995; В.С.Артамонов та співавт., 1997,1998; N.Linder et.al. 1995, та інші).
Отже, як показали результати клініко-статистичних досліджень, передчасний розрив плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності є дуже грізним ускладненням і супроводжується високим рівнем інтраамніальної і пуерперальної інфекції. Традиційні лікувально-профілактичні заходи в даному випадку є малоефективними, що діктує необхідність пошуку нових засобів для зниження захворюваності як у матерів, так і у новонароджених.
У відповідності з метою та задачами нашої наукової роботи ми провели клініко-лабораторні дослідження нової профілактичної методики з місцевим використанням мірамістину.
Середній вік обстежених жінок становив 22,32,1 роки і достовірно не відрізнявся за групами (р>0,05).
Аналізуючи особливості клінічного перебігу вагітності необхідно відмітити суттєвий рівень загрози її переривання, причому як в І (16,7% і 20,0%), так і в ІІ половині (23,3% і 26,7%). Серед решти найважливіших факторів ризику передчасного розриву плодових оболонок слід вказати на високу частоту проявів фетоплацентарної недостатності (мало- і багатоводдя, а також затримка внутрішньоутробного розвитку плода) – 36,7% і 40,0%. Питома вага ранніх токсикозів (23,3% і 26,7%) була вищою порівняно з пізніми (13,3% і 16,7%). Крім того, тут необхідно виділити і високий рівень анемії вагітних в обох групах (53,3% і 50,0%). Отримані нами дані свідчать, в першу чергу, про можливість використання клінічних даних з прогностичною метою, а також про дотримання принципу рандомінізації при розподіленні хворих на групи для оцінки ефективності розробленої нами методики.
Питання частоти і структури передчасного розриву плодових оболонок є дуже дискусійними у вітчизняній і зарубіжній літературі (О.М.Юзько та співавт.,1995; T.B.Lebhers et.al.,1993). У звязку з цим, особливий інтерес представляють дані про терміни розвитку цього ускладнення при недоношеній вагітності. Так, найчастіше передчасний розрив плодових оболонок мав місце в терміні 28-29 тиж. (40,0% і 43,0%), а також в 30-31 тиж. (33,0% і 30,0%). В решті випадків (по 27,0%) це відбувалося вже від 32 до 36 тиж. вагітності. Отримані дані дозволяють виділити критичний термін – 28-32 тиж. і свідчать про необхідність підвищення ефективності розроблюваних лікувально-профілактичних заходів саме в цей період.
Все вищевикладене є, безумовно, підставою для більш детального вивчення стану фетоплацентарного комплексу у жінок з передчасним розривом плодових оболонок, тим більше що на взаємозвязок цих моментів неодноразово вказувалось в літературі (S.W.Colgin et.al.,1993; G.E.Font et.al.,1995).
Результати ехографічних досліджень, проведених при передчасному розриві плодових оболонок, свідчать, що найчастіше відмічені гіперехогенні включення в структурі плаценти (по 23,3%). Крім того, тут можна виділити такі особливості, як варикозне розширення судин плаценти (16,7% і 13,3%), її набряк (13,3% і 16,7%) та гіпертрофію (16,7% і 13,3%). Це дозволяє нам розглядати вказані вище ехографічні зміни як прогностичний момент не тільки в плані фетоплацентарної недостатності, але і можливості передчасного розриву плодових оболонок.
При вивченні вмісту гормонів при ускладненій вагітності встановлено, що найбільш інформативним методом постановки діагнозу фетоплацентарної недостатності є радіоімунологічний контроль (В.Н.Серов и соавт.,1989; Г.К.Степанківська та співавт.,1994). Як свідчать отримані нами результати, достовірних різниць вмісту прогестерону і пролактину у всіх випадках не виявлено (р>0,05). На відміну від цього, у обстежених жінок мало місце достовірне зниження естріолу (до 27,141,63 нмоль/л; р0,05). Це свідчить про те, що розроблена нами профілактична методика суттєво не впливає на тривалість безводного періоду. При цьому, при виробленні плану ведення в кожному конкретному випадку ми спиралися на результати клініко-лабораторних досліджень, які вказують на стан сурфактантної системи плода, а також на ступінь вираженості інтраамніальної інфекції.
Тактика ведення жінок з передчасним розривом плодових оболонок в наших дослідженнях була ідентичною, згідно рекомендацій Л.В.Тимошенко та співавт.(1996)та В.С.Артамонова та співавт. (1998). Основні відмінності між І і ІІ групами обстежених жінок ми спостерігали при оцінці клінічного перебігу всіх періодів пологів, а також раннього післяпологового періоду. Так, якщо при загальноприйнятій профілактиці частота хоріонамніоніту в пологах (при наявності клінічних проявів) становила 53,3%; то місцеве використання мірамістину дозволило знизити цей показник до 30,0%. Аналогічну закономірність ми спостерігали і в розвитку різних аномалій пологової діяльності – 40,0% і 26,7% відповідно. Решта ускладнень зустрічались досить часто: патологія відділення плаценти і виділення посліду – 20,0% і 16,7%; гіпо- а атонічні кровотечі – по 16,7% і травми мяких тканин пологових шляхів – 40,0% і 36,7% відповідно; але за групами вони достовірно не відрізнялись (р>0,05). Отже, місцеве застосування мірамістину дозволяє суттєво знизити прояви інтраамніальної інфекції, що, безумовно, позитивно впливає на частоту основних ускладнень.
Аналізуючи перинатальні наслідки розродження, слід вказати, що маса тіла новонароджених достовірно не відрізнялась в обох групах (р>0,05), та в середньому склала 2052,4143,8 г. На відміну від цього, при оцінці стану новонароджених ми звернули увагу на ряд особливостей. Так, якщо показник гіпотрофії, практично, не відрізнявся в обох групах (73,3% і 70,0% відповідно), то асфіксія мала місце частіше в І групі – 70,0% проти 60,0% в ІІ, що, на нашу думку, пояснюється відміченою вище різницею клінічного перебігу пологів при різній профілактичній методиці. Ця особливість дозволила нам знизити і показник перинатальної смертності з 100‰ в І групі до 66,7‰ – в ІІ. При цьому, знизилась постнатальна смертність від гнійно-запальних ускладнень (з 66,7‰ до 33,3‰). Наведені дані дозволяють нам позитивно оцінювати розроблену профілактичну методику з місцевим застосуванням мірамістину.
Підтвердженням вказаних вище різниць є й особливості захворюваності новонароджених. Так, якщо постнатальні гнійно-запальні захворювання виявлені в І групі в 46,7%, то в ІІ – тільки в 16,7% спостережень. Подібну ситуацію ми відмічали і при оцінці частоти таких нозологічних форм, як постгіпоксична енцефалопатія (46,7% проти 40,0%) та жовтяниця (16,7% порівняно з 10,0%). Ці дані, безумовно, свідчать про позитивний вплив місцевого використання мірамістину при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності.
В останні роки у вітчизняній літературі зявились повідомлення про взаємозв′язок між інтраамніальною і пуерперальною інфекцією (Ю.П.Вдовиченко,1991; Б.М.Венцківський та співавт.,1995; К.В.Воронін та співавт.,1995). Ми підтримуємо цю думку і вважаємо, що профілактичні заходи повинні бути етапними і переходити від одного до другого. Підтвердженням цього є той факт, що частота пуерперальної інфекції була нижчою у хворих ІІ групи – 10,0% проти 26,7% в І. При цьому, основними її проявами була раньова інфекція і ендометрит. Крім того, ми спостерігали і суттєву різницю в рівні ускладнень, пов′язаних з порушенням контрактильної активності матки в післяпологовому періоді, якими є субінволюція і лохіометра. Так, якщо при загальноприйнятій профілактиці цей показник становив 23,3%, то при розробленій нами методиці – тільки 10,0%. Хоч це можна пов′язати не лише з різницею в частоті післяпологової інфекції, але і з різною питомою вагою аномалій пологової діяльності, на що ми вказували вище.
На наступному етапі наших досліджень ми вважали за доцільне представити результати морфологічних змін плаценти, які найбільш об′єктивно свідчать про наявність запалення в цьому органі (Н.В.Власов и соавт.,1990; О.В.Гордієнко та співавт.,1995). При цьому, найбільш виражену різницю ми спостерігали з боку такого показника, як інфільтрація лейкоцитами плацентарної тканини – 23,3% і 10,0% відповідно. Інші морфологічні зміни спостерігалися не так часто, як наприклад ендо- і периваскулярна інфільтрація в судинах ворсинок (16,7% і 13,3%) і за групами достовірних різниць ми не виявили (р>0,05).
Для наукового пояснення вказаних вище різниць ми вважали за доцільне використати результати бактеріологічних і імунологічних методів дослідження.
При передчасному розриві плодових оболонок виявлена висока частота мікробного обсіменіння навколоплідних вод в обох групах (по 80,0%), при однаковому числі асоціацій на одну бактеріоносійку – 1,3. Серед різних видів умовно-патогенної і патогенної мікрофлори переважали штами стафілококу (золотистий і епідермальний) – по 40,0% у кожній групі, а також кишкова паличка (13,3% і 16,7%) і хламідії (13,3% і 16,7%). Ці дані, безумовно, підтверджують провідну роль мікробного фактору в патогенезі передчасного розриву плодових оболонок (В.И.Краснопольский, 1994; О.О.Костюк,1995; В.И.Кулаков и соавт., 1995). При бактеріологічному обстеженні плаценти встановлені відмінності у жінок І і ІІ груп. Якщо при загальноприйнятій профілактиці інтраамніальної інфекції частота виявлення різної мікрофлори становила 93,3%, то місцеве застосування мірамістину дозволило суттєво знизити цей показник – до 56,7%. Крім того, звертає на себе увагу, що число асоціацій на одну бактеріоносійку знизилося в 2 рази – з 2,2 до 1,1. Результати бактеріологічного обстеження новонароджених встановили, що місцеве застосування мірамістину з моменту передчасного розриву плодових оболонок дозволило в 2 рази знизити число новонароджених – бактеріоносіїв – з 93,3% в І групі до 46,7% – в ІІ.
В зв′язку з тим, що ми продовжили місцеве застосування мірамістину і в післяпологовому періоді, отримавши при цьому добрий клінічний ефект, бактеріологічні дослідження лохій були проведені в динаміці пуерперального періоду. При цьому, ми спостерігали виражену різницю отриманих результатів вже на 1 добу. Так, якщо при загальноприйнятій профілактиці інфекційних ускладнень показник бактеріоносійства становив 80,0%, то при місцевому використанні мірамістину – тільки 43,3%, причому число асоціацій було достатньо високим – 3,3 в І і 2,7 – в ІІ групі. Заключні мікробіологічні дослідження, проведені на 7 день після пологів, свідчать про те, що під впливом мірамістину тільки у 20,0% обстежених жінок були виділені 4 види мікроорганізмів (золотистий стафілокок, кишкова паличка, хламідії і уреаплазма), при цьому, число асоціацій становило 1,0, на відміну від І групи, де число жінок-бактеріоносійок було 33,3%, а число асоціацій – 1,5.
Резюмуючи результати бактеріологічних досліджень, необхідно відмітити широкий спектр антимікробних властивостей мірамістину, що позитивно впливає і на клінічні результати розродження жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності.
З широкого спектру імунологічних методів дослідження ми вирішили зупинитись на основних показниках фагоцитозу, які найбільш повно відображають основні моменти патогенезу запалення (А.Г.Коломійцева та співавт.,1985; Л.В.Захарова,1987), а також можуть бути реально виконані на рівні практичної охорони здоров′я.
Отримані дані свідчать про те, що при передчасному розриві плодових оболонок в навколоплідних водах спостерігається достовірне підвищення числа НСТ-позитивних нейтрофілів (до 16,31,2%; р0,05).
Заключні імунологічні дослідження, проведені на 3 добу післяпологового періоду, показали наявність достовірних змін тільки в лохіях. При цьому, при загальноприйнятій профілактиці зберігалась виражена напруга фагоцитозу, що проявлялось достовірним збільшенням НСТ-тесту (р0,05), що, безумовно, свідчить про виражену імунокоригувальну дію даного препарату.
Таким чином, як показали наші результати, використання мірамістину у жінок з передчасним розривом плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності до розродження і впродовж 3 днів після, дозволило суттєво знизити частоту інтраамніальної і пуерперальної інфекції. Це підтверджується результатами клінічних, бактеріологічних і імунологічних методів дослідження, що дозволяє нам рекомендувати дану методику для широкого використання в практичній охороні здоровя.

ВИСНОВКИ:

1. Передчасний розрив плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності має місце в 28-29 тижнів – в 41,5% випадків; в 30-31 тиждень – в 32,5% і в 32-36 тижнів – в 27,0% спостережень.
2. Розвиток передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності відбувається на фоні високого мікробного обсіменіння навколоплідних вод (80,0%) з переважанням штамів стафілококу (золотистий і епідермальний) – 40,0%; кишкової палички – 15,0% і хламідій – 15,0%.
3. По мірі збільшення терміну недоношеної вагітності у жінок з передчасним розривом плодових оболонок знижується тривалість безводного періоду.
4. При передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності частота розвитку хоріонамніоніту становить 52,0%; аномалій пологової діяльності – 38,1%; патології відділення плаценти і виділення посліду – 20,5%, а також гіпо-і атонічних кровотеч – 17,7%.
5. У жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності гіпотрофія плода має місце в 62,8% випадків, а асфіксія новонароджених – в 65,4% спостережень, причому дана перинатальна патологія переважає в більш ранні терміни – 28-32 тиж.
6. В післяпологовому періоді у жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності переважають два види ускладнень: гнійно-запальні захворювання (раньова інфекція і ендометрит) – 22,1% і порушення контрактильної активності матки (субінволюція матки і лохіометра) – 22,5%.
7. При передчасному розриві плодових оболонок при недоношеній вагітності в навколоплідних водах має місце достовірне підвищення числа НСТ-позитивних нейтрофілів (до 16,51,3%; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019