МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ВОЛОС ЛІЛІЯ ІВАНІВНА

УДК 616.831/.832-004.5-091

Пріон-асоційована спонгіформна енцефалопатія крейтцфельдта-якоба:
кількісна морфологічна діагностика

14.03.02 — патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Шлопов Валерій
Геннадійович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ
України, завідувач відділу патоморфології ЦНДЛ.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Червяк Петро Іванович, Військово-медичне управління СБУ, начальник
патологоанатомічного відділення;

Доктор медичних наук, професор Терещенко Валентина Павлівна, Інститут
екологічної патології людини (м.Київ), директор;

Доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, медичний
інститут Української Асоціації народної медицини (м.Київ), завідувач
кафедри патологічної анатомії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра патологічної анатомії.

Захист відбудеться » 16 » вересня 2004 року о ___ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному
університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, проспект
Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, вул.
Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 12 ” серпня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук О.М. Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Спонгіформні (від лат. “spongiosus” – губчастий,
пористий), або губчасті нейродистрофічні, енцефалопатії людини являють
собою нечітко окреслену як у клінічному, так і в морфологічному сенсі
групу захворювань і синдромів, де провідна є набута швидкопрогресуюча
деменція. Спонгіозні зміни не є специфічною морфологічною ознакою якоїсь
певної нозологічної форми деменції і можуть виникати в результаті
багатьох нейродистрофічних порушень, що закінчуються смертю нейронів і
колапсом цито-архітектоніки кори мозку. Найпоширенішими та соціально
значущими у групі спонгіформних дементних енцефалопатій є хвороба
Крейтцфельдта-Якоба (ХКЯ), хвороба Альцгеймера (ХА), деменція з тільцями
Lewy (ДТЛ) і судинна спонгіформна деменція (ССД).

Спонгіформна енцефалопатія Крейтцфельдта-Якоба розглядається сьогодні в
більшості розвинутих країн світу в якості однієї із значущих та
актуальних медичних і соціально-економічних проблем (В.М.Казаков,
В.Г.Шлопов 2003; C.E.Beisel, D.M. Morens, 2004). Раніше, протягом майже
сторіччя, ХКЯ інтерпретувалась як конформаційна патологія, котра
фундується пошкодженням хромосомного апарату нейронів (P.Brown et al.,
2000). За останні 20 років була доведена інфекційна природа цієї хвороби
і встановлено, що всі її форми здатні до масового поширення серед людей
і тварин (S.B. Prusiner, 1982, 1995). Дотепер у світовій практиці
відсутні надійні критерії прижиттєвої діагностики пріонової
спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба. Основними причинами
ненадійності клінічного діагнозу є відсутність специфічної клінічної
симптоматики для ХКЯ і достовірних лабораторних методів, що
підтверджують її існування, а також недостатня вивченість топічної
морфології ХКЯ.

Труднощі лабораторної діагностики зумовлені тим, що при ХКЯ відбувається
нагромадження в тканинах патологічних пріонів (PrP-Sc), які
відрізняються за фізичними і хімічними властивостями від нормальних лише
конформацією, тому в інкубаційному періоді, (а нерідко — в розпалі
хвороби) не спостерігається розвитку запальної та імунної реакцій,
характерних для всіх інших інфекційних хвороб (S.J.DeArmond, S.B.
Prusiner, 1993). Оскільки і при ХКЯ, й при швидко прогресуючих деменціях
виявлені однотипні структурні зміни в головному мозку, що
супроводжуються нагромадженням конформованих білків різної природи у
вигляді бляшок та інших кристалоподібних мікроскопічних структур,
виникають великі труднощі в диференціальній морфологічній діагностиці
вказаних захворювань при використанні суто загальногістологічних і
гістохімічних методик (R.G.Will, 2003).

Пріон-асоційовану спонгіформну енцефалопатію Крейтцфельдта-Якоба і
клінічно, й морфологічно дуже важко відрізнити від інших спонгіформних
нейродистрофічних енцефалопатій (хвороба Альцгеймера, деменція з Lewy
тільцями, судинна деменція). Існуючий і тепер суб’єктивізм в оцінці
клінічних та морфологічних проявів спонгіформних нейродистрофічних
деменцій залишається перешкодою в досягненні консенсусу при їх
розмежуванні (L.Truchot et al., 2004). На сьогоднішній день відповідно
до міжнародних вимог до діагностики нейродистрофічних спонгіформних
деменцій, особливо в наукових дослідженнях, “остаточним” визнається лише
діагноз, верифікований на аутопсії (комплексне гістологічне
(імуногістохімічне) дослідження головного мозку). Без цих фактів, навіть
при наявності усіх відомих клінічних критеріїв, можна говорити хіба про
“ймовірну” (“можливу”) судинну деменцію або деменцію з Lewy тільцями,
або ж хворобу Альцгеймера чи Крейтцфельдта-Якоба (K.Gwinn-Hardy,
A.A.Singleton, 2002). При цьому наголосимо: для ХКЯ вже доведені її
інфекційне походження і реальна епідеміологічна небезпека масового
поширення серед людей, що вимагає обов’язкової верифікації як самого
інфекційного агента, так і асоційованих з ним основних структурних змін
у головному мозку (A.-J. Valleron et al., 2001).

Разом з тим, дотепер ще не визначені морфометричні та стереометричні
параметри пошкоджень різних відділів головного мозку, які характеризують
описані вище захворювання. Встановлення ж таких параметрів уможливить
створення алгоритму диференціальної морфологічної діагностики
спонгіформних енцефалопатій людини, дозволить об’єктивізувати і
прискорити прижиттєву діагностику на біопсійному матеріалі і сприятиме
розробці адекватної патогенетичної терапії цих захворювань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом НДР відділу патоморфології Центральної науково-дослідної
лабораторії ДонДМУ “Спонгіформні енцефалопатії людини: кількісна
морфологія і диференціальна діагностика” (№ державної реєстрації
0101U007996, шифр УН 02.01.24), де автор даного дослідження являється
відповідальним виконавцем.

Мета дослідження — розробити критерії об’єктивної патоморфологічної
діагностики хвороби Крейтцфельдта-Якоба на основі порівняльної топічної
кількісної оцінки структур головного мозку і мозочка при різних
нейродистрофічних спонгіформних дементних енцефалопатіях.

Задачі:

1. Встановити частоту і характер розподілу нейродистрофічних
спонгіформних дементних енцефалопатій людини в структурі нейропатології
Донецького регіону за період з 1994 по 2003 рр. на підставі предметного
аналізу аутопсійних спостережень спеціалізованих прозектур
психо-неврологічного профілю.

2. Провести зіставлення клінічних і морфологічних проявів
нейродистрофічних спонгіформних дементних енцефалопатій людини з різною
прогредієнтністю клінічного перебігу хвороби за матеріалами протоколів
розтину, даних історій хвороби й амбулаторних карт.

3. Здійснити порівняльний квалітативний гістологічний аналіз щодо
головного мозку і мозочку при нейродистрофічних спонгіформних дементних
енцефалопатіях людини (хворобах Крейтцфельдта-Якоба, Альцгеймера,
деменції з тільцями Lewy і судинній деменції) для визначення
структурного підгрунтя цих станів.

4. Визначити основні морфометричні параметри головного мозку і мозочка
при пріон-асоційованій спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба у
порівнянні з хворобою Альцгеймера, деменцією з тільцями Lewy і судинною
деменцією, а також щодо осіб відповідних вікових груп без ознак
психічних розладів.

5. З урахуванням всього комплексу задіяних сучасних технологій
аргументувати необхідний мінімум методик для забезпечення
диференціальної діагностики нейродистрофічних спонгіформних дементних
енцефалопатій людини в науково-дослідних і практичних патоморфологічних
лабораторіях.

6. Обгрунтувати найінформативніші структурні показники головного мозку
та мозочка пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії
Крейтцфельдта-Якоба.

Об’єкт дослідження: клініко-морфологічні відповідності при
нейродистрофічних спонгіформних дементних енцефалопатіях людини.

Предмет дослідження: розмежування морфологічних змін у головному мозку і
мозочку при хворобі Крейтцфельдта-Якоба від таких при хворобі
Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і судинній деменції.

Методи дослідження: задіяно комплекс загальногістологічних,
нейроморфологічних, гістохімічних, імуногістохімічних методів із
залученням поляризаційної мікроскопії та автоматичного комп’ютерного
аналізу морфологічного зображення тканини мозку. Статистична обробка
отриманих результатів дослідження уможливили деталізацію та
об’єктивізацію базисної інформації.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на підставі даних
квалітативного та квантитативного аналізу структур головного мозку і
мозочка при основних нейродистрофічних спонгіформних дементних
енцефалопатіях людини (хворобі Крейтцфельдта-Якоба, хворобі Альцгеймера,
деменції з тільцями Lewy і судинній деменції), обґрунтована концепція,
яка визначає сукупність ознак (випадання нейронів, спонгіоз, гліоз,
наявність пріон-асоційованих (PrP-Sc) депозитів у збережених нейронах,
астроглії, бляшках, стінках судин; спонгіозних вакуолей нейропілю
корково-підкоркових структур, гіпокампа і мозочка при відсутності
імунних реакцій й ознак запалення) в якості складових алгоритму
морфологічної діагностики пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії
Крейтцфельдта-Якоба. Визначені основні стереометричні і морфометричні
параметри цито-ангіоархітектоніки спонгіформної енцефалопатії при
хворобі Крейтцфельдта-Якоба, які відповідні у клініці наявним
прогресуючим інтелектуально-мнестичним розладам, пріоритетній втраті
професійних навичок і мозочковій атаксії. Вперше, на підставі
порівняльних кількісних морфологічних характеристик судинної і
пріон-асоційованої енцефалопатій, доведено, що основні структурні ознаки
хвороби Крейтцфельдта-Якоба не є проявом аноксичної енцефалопатії і не
зумовлені конгофільною ангіопатією. Отримано пріоритетні дані про
відсутність прямого кореляційного зв’язку між питомим об’ємом спонгіозу
та ступенем випадання нейронів при нейродистрофічних спонгіформних
енцефалопатіях. Розмежовано морфологічні ознаки спонгіозу при хворобах
Крейтцфельдта-Якоба, Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і судинній
спонгіформній деменції. Вперше документовані аутентичні ознаки гліозу
при хворобі Крейтцфельдта-Якоба, коли має місце поєднання дифузної
гіперплазії і гіпертрофії астроглії, в той час, як при хворобі
Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і судинній спонгіформній деменції
гіперплазія астроцитів не супроводжується їх гіпертрофією.

Практичне значення отриманих результатів. Проведене дослідження
відповідне сьогоденним запитам вітчизняної медицини. Його результати
предметно значущі для практичної охорони здоров’я. Так, методика
фарбування толуїдиновим синім-О для експрес-виявлення PrP-Sc-депозитів у
зрізах тканини головного мозку може бути задіяна як основний метод при
скринінговому виявленні хвороби Крейтцфельдта-Якоба у
патологоанатомічних відділеннях загального та спеціалізованого профілю.
Отримані результати доцільні для використання у патологоанатомічних
відділеннях і судово-медичних бюро для прижиттєвої (на біопсійному
матеріалі) і посмертної (аутопсійний матеріал) диференціальної
морфологічної діагностики спонгіформних енцефалопатій людини, а також як
інформаційні джерела у лікувально-діагностичному та педагогічному (на
кафедрах патологічної анатомії, психіатрії, неврології, нейрохірургії,
інфекційних хвороб) процесах.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея наукового
дослідження, проаналізовано наукову літературу і самостійно визначені
напрямки й обсяг творчого пошуку, сформульовані мета і задачі, оброблено
весь матеріал, представлений у роботі, особисто проведені
клініко-морфологічні зіставлення й узагальнення та суто морфологічний
аналіз. Статистично оброблено фактичний матеріал, написані та
проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані її висновки.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї
здобувача. Дисертантом не були використані результати та ідеї
співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались й
обговорювались на міжнародній весняній школі-семінарі молодих вчених і
фахівців “Демографія і здоров’я в країнах з перехідною економікою в
контексті соціально-екологічних проблем” (Одеса-Харків, 1998), VI
конгресі патологоаноатомів України “Судинні і онкологічні захворювання:
морфогенез та екологічний патоморфоз” (Вінниця, 1998), 17th European
Congress of Pathology and XIX Spanish Congress of Pathology ( Barselona,
Spain, 1999), міжнародній науково-практичній конференції “Нові методи
лікування в дермато-венерологіі та косметології” (м.Донецьк, 2001),
науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів
України “Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби” (м.Харків, 2001),
науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю заснування
Наукового товариства лікарів-дерматовенерологів м.Києва “Сучасні
проблеми інфекцій, що передаються статевим шляхом” і розширеному
засіданні правління Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і
косметологів (м.Київ, 2001), науково-практичній конференції “Пріони:
біологічні властивості, розповсюдження, роль в інфекційній патології
тварин та людини” (м.Харків, 2001), науково-практичній конференції “Роль
сучасних технологій у забезпеченні якості діагностичних морфологічних
досліджень. Перспективи розвитку вітчизняного виробництва спеціальної
медичної апаратури та обладнання” (м.Хмельницький, 2001), Українській
школі-семінарі молодих вчених та фахівців патологоанатомів “Актуальні
проблеми інфекційної патології в сучасних умовах України” (м.Одеса,
2002), Українській конференції з міжнародним представництвом “Сучасні
аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової
системи” (м. Запоріжжя, 2002), Всеукраїнському семінарі-нараді на базі
Центральної державної лабораторії ветеринарної медицини “Діагностика
губчастоподібної енцефалопатії великої рогатої худоби” (м.Київ, 2002),
VI з’їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з
інфекційними хворобами” (м.Одеса, 2002), засіданнях обласного
товариства патологоанатомів (м.Донецьк).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 3 розділах монографій,
26 статтях фахових наукових журналів, (з них 16 — одноосібні), у
збірнику наукових праць, у 7 матеріалах з’їздів і наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 362
сторінках машинопису. Основний текст займає 259 сторінок. Робота
складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів
дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення їх
результатів, висновків, списку використаних джерел; ілюстрована 60
таблицями (24 стор.), 105 рисунками (37 стор). Список використаних
джерел включає 406 найменувань, з яких кирилицею — 103, латиницею — 303
(загалом — 42 стор).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. З метою ретроспективного виявлення
випадків пріон-асоційованих спонгіформних енцефалопатій нами здійснено
скринінговий перегляд гістологічних препаратів і проведено
клініко-анатомічний аналіз даних 486 історій хвороб і протоколів розтину
шпиталів Донецької області за період з 1994 по 2003 роки. На першому
етапі, згідно наказу Управління охорони здоров’я Донецької
облдержадміністрації і Донецької обласної санітарно-епідеміологічної
станції №154 від 06.06.2001р. “Про впровадження в області системи
епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями”, дослідженню
підлягали всі випадки, де мова йшла про наявність в якості основного чи
супутнього захворювання швидкопрогресуючої деменції встановленого або
невстановленого генезу. Після попереднього аналізу клініки, даних
протоколів розтину, перегляду гістологічних препаратів з подальшого
дослідження був виключений 301 випадок, коли або клінічно, або
морфологічно верифіковані: постгіпоксична енцефалопатія,
посттравматична, мультиінфарктна деменція, церебральний васкуліт,
розсіяний склероз, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія,
ендокринопатична енцефалопатія (гіпотиреоз, тиреотоксикоз,
гіпопітуїтаризм, цукровий діабет), метаболічна енцефалопатія (печінкова,
уремічна), дефицітарні стани (вітамін В12, фолати, тіамін), токсична
енцефалопатія (алкогольна, отруєння солями важких металів, метаном,
оксидом вуглецю, лікарські інтоксикації), паранеопластична
енцефалопатія, деменція при гепатолентикулярній дистрофії, хвороба
Паркінсона. Для подальшого морфологічного вивчення і визначення
остаточного діагнозу були залишені 185 спостережень. Після використання
імуногістохімічного типування, для проведення клініко-анатомічного
зіставлення і якісної оцінки морфологічного субстрату ХКЯ були відібрані
174 випадки розвитку прогресуючої деменції з остаточно верифікованими
морфологічними діагнозами: пріон-асоційовані спонгіформні енцефалопатії
– 36 (з них хвороба Крейтцфельдта-Якоба – 33, Alpers-Huttenlocher
синдром – 3), хвороба Альцгеймера – 67, хвороба дифузних тілець Lewy –
19, судинна деменція – 52.

Для кількісного топографо-морфологічного порівняльного дослідження
(визначення ступеня виразності атрофічних процесів) нами відібрано 29
спостережень: хвороби Крейтцфельдта-Якоба – 6, хвороби Альцгеймера — 6,
хвороби дифузних тілець Lewy – 5, судинної деменції – 6. Як контрольну
групу для кількісних морфологічних досліджень нами взяті шматочки
тканини з відповідних областей і зон головного мозку (приведені нижче) у
6 осіб, що загинули в результаті нещасливих випадків і не страждали за
життя розладами психіки (дані зібрані шляхом катамнезу).

Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділів півкуль,
subiculum (стара кора в глибині гіпокампової звивини), гіпокампа і
мозочка. Матеріал забирали із симетричних зон. Досліджено наступні поля
кори півкуль головного мозку (відповідно до цитоархітектонічної карти
полів кори головного мозку за Бродманом): 10 поле – лобовий полюс, 44
поле і 45 поле – лобова область (область Брока), 17 поле – потилична
область, 23/24 поле – лімбічна область, 40 поле – супрамаргінальна
звивина, тім’яна область, 41 поле – область Верніке, скронева область,
гіпокамп, subiculum – стара кора в глибині гіпокампової звивини,
мозочок. Всього 20 зон. Забір матеріалу здійснювали не пізніше 6-8 годин
після настання смерті. При виконанні морфометричних досліджень
керувалися основними положеннями, викладеними у посібнику
Г.Г.Автандилова (1996).

Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative
(PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові
зрізи товщиною (15±1) мкм. Препарати фарбували за стандартними
методиками: гематоксиліном та еозином, конго-рот, тионіном за методом
Ніссля, ставили ШИК-реакцію, імпрегнували нітратом срібла за методами
Більшовського, Кахаля, за Міягава-Александровської. Крім того,
використана методика фарбування тканини головного мозку толуїдиновим
синім-O, що дозволяє диференціювати амілоїдні АВ бляшки при хворобі
Альцгеймера і пріон-асоційовані амілоїдні бляшки (PrP-sc) та
кристалоїдні структури при хворобі Крейтцфельдта-Якоба з високою
ймовірністю (79,2±3,9% порівняно з виявленням протеїназо-стійких пріонів
імуногістохімічним типуванням) (В.Espinosa et al., 2001).

Імуногістохімічне типування здійснене за стандартними методиками в
патогістологічній лабораторії PharMingen, San Diego, USA. Використані
методики, які дозволяють проводити імуногістохімічне типування на
парафінових зрізах: PrP-Sc виявляли за допомогою поліклональних антитіл
козла AB5058 (Chemicon International, Temecula, Calif, США), які
ідентичні людській патологічній пріоновій ізоформі 27-30 kDa,
моноклональні антитіла анти-АВ NCL-B-Amyloid, анти- tau-protein,
анти-alpha-synuclein (Лабораторія Novocastra, Лондон, Великобританія).

Комп’ютерний аналіз зображення здійснено на універсальному мікроскопі
Hund H 500 з телевізійною системою, з’єднаною із персональним
комп’ютером 486 DX4 120, за допомогою комп’ютерної програми “Cruiz”,
розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту та удосконаленої у
відділі патоморфології ЦНДЛ ДонДМУ. Задіяні власні модулі програмного
забезпечення для предметного визначення питомого об’єму спонгіформних
змін.

Поляризаційна мікроскопія застосовувалася для виявлення у тканині
головного мозку амілоїдних структур. Дослідження проводилося в лінійно-
та еліптично-поляризованому світлі. Амілоїдні структури (бляшки, лінійні
кристалічні включення в нейропілі) у препаратах, пофарбованих конго-рот,
давали характерне блакитнувато-біле світіння (позитивне подвійне
променезаломлення), а також дихроїзм (двоколірність). Нажаль, амілоїд
при ХКЯ і ХА мав принципово однотипні гістофізичні властивості і
розмежувати його типи було не можливо.

Розрахункова та статистична обробки результатів вимірів, а також їх
графічне представлення виконані за допомогою стандартного пакета
прикладних програм Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі симптомів деменції
ми керувалися найінформативнішими ознаками, рекомендованими в МКХ-10.
Згідно даних предметного вивчення історій хвороб та амбулаторних карт
174 пацієнтів, точність критеріїв і відповідних діагностичних тестів
обмежена наступними причинами: труднощами виявлення осіб з легким
ступенем деменції або незвичайними її проявами; виключенням осіб з
переважаючим і потенційно супутнім патологічним процесом (першочергово —
цереброваскулярними розладами; проблемами використання дорогих
психометричних і лабораторних методів дослідження в рутинній клінічній
практиці; значними розбіжностями індивідуальної інтерпретації
практикуючими лікарями цих критеріїв. Отож, немає чіткості в тому,
наскільки поліпшується діагностика при використанні цих критеріїв,
особливо якщо вона проводиться клініцистами з різним досвідом роботи.
Клінічна диференціальна діагностика деменцій складна. Вона вимагає
комплексного підходу і не може обмежуватися окремими тестами. При цьому
необхідна висока кваліфікація лікаря. Вочевидь доцільне на даному етапі
вивчення спонгіформних дементних енцефалопатій людини створення в
Україні єдиної бази даних всіх типових/“атипових” клініко-морфологічних
проявів спонгіформних дементних синдромів, заснованих, безумовно, на
квантитативних параметрах, а не суб’єктивній квалітативній (інтуїтивній)
інтерпретації свідчень.

При роботі з клінічними даними ми переконалися у тому, що початок
деменції при всіх нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатіях
однотипний, але не завжди розпізнаваний. Хворі або (найчастіше) їх
близькі родичі спостерігають незначну відсутність внутрішніх спонукань
до діяльності, невгамовність чи апатію, підвищену тенденцію покласти не
на те місце речі, невеликий дискомфорт у вирішенні окремих буденних
задач, спустошення запасів знань чи вмінь. Пацієнти нерідко зазнають
невдач на роботі із-за втрати професійних навичок, дезорієнтовані у
власних околицях проживання, не впізнають знайомих і рідних, зазнають
змін циклу сну. Можуть спостерігатися галюцинації, омана, явна чи
параноїдна поведінка. Деякі недужі зберігають усвідомлення своєї персони
навіть при важкому ступені деменції. Інші ж поводяться недоречно і,
навіть, антигромадсько. Залежно від переважної локалізації патологічного
процесу, імовірні зміни рухових, сенсорних і зорових систем.

Істинна частота спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба не
відома, бо й дотепер у багатьох країнах, включаючи й Україну, відсутні
надійні клініко-лабораторні тести, що дозволяють діагностувати це
захворювання і в інкубаційному, й на ранньому клінічному етапах. Навіть
при маніфестній формі ХКЯ виникають значні труднощі диференціальної
діагностики з ХА, судинною деменцією та деменцією з тільцями Lewy,
оскільки схожі не лише їх клінічна симптоматика, але й нейроморфологічні
прояви.

Наголосимо, що у наших спостереженнях у більшості хворих з деменцією
Крейтцфельдта-Якоба в ініціальному періоді були відсутні неадекватна
поведінка і страх переслідування. Ці симптоми з’являлися у фіналі
хвороби. Початок же її переважно характеризувався непомітним,
поступовим, але прогресуючим руйнуванням інтелекту, появою неврологічних
ознак ураження мозочка і відділів мозку, які відають зоровою пам’яттю.
Основні клінічні симптоми ХКЯ: інтелектуально-мнестичні розлади (в першу
чергу — всі види амнезії різного ступеня вираженості), зниження уваги і
втрата професійних навичок, емоційна лабільність, безсоння та мозочкові
дисфункціональні розлади. У розпалі хвороби у всіх хворих верифіковані
виражена дизартрія, швидко прогресуюча деменція та атаксія з міоклонією.
Перераховані порушення не є специфічними для ХКЯ і тому у хворих як
основне захворювання фігурували атеросклеротична дисциркуляторна
енцефалопатія або мультиінфарктна деменція. В 15 % пацієнтів зі
спорадичною формою ХКЯ як ранній симптом розвивається атаксія, що
супроводжується деменцією. Тривалість клінічних симптомів і життя в
наших спостереженнях не перевищувала 3 років. Середній часовий вимір
захворювання склав (15±3) місяців.

При тривалому перебігу ХКЯ було дуже складно клінічно диференціювати її
з ХА. Особливо важку проблему верифікації хвороби ХКЯ (не лише клінічно,
але й морфологічно) становили спостереження ССД у віці до 60 років, бо
на аутопсії у померлих часто присутня виражена вакуолізація поверхневих
шарів кори мозку.

Для ХА характерні виражені прогресуючі порушення пам’яті. У хворих також
виявляються розлади мови, праксиса, гнозиса, орієнтування. Неврологічна
симптоматика полягає в появі аксіальних рефлексів, екстрапірамідних
розладів, на пізніх стадіях захворювання – міоклоній, епілептичних
припадків, порушень функції тазових органів. Перебіг захворювання може
ускладнитися виникненням психотичних розладів.

Клінічно ДТЛ виявлялась поєднанням когнітивних порушень, психотичних
симптомів у вигляді зорових галюцинацій та екстрапірамідних розладів.
Обов’язковим для клінічного діагнозу ДТЛ було прогресуюче зниження
когнітивних функцій. Для діагнозу “ймовірної” ДТЛ необхідні принаймні
дві з наступних трьох ознак: а) виразність когнітивного дефіциту,
зумовленого зміною рівня уваги; б) перехідні, досить яскраві і
деталізовані, зорові галюцинації; в) спонтанно виниклий паркінсонізм, не
пов’язаний із прийомом нейролептичних препаратів. Інструментальні методи
дослідження не виявляли яких-небудь специфічних змін при ДТЛ. Діагноз
був документований на основі клінічних проявів, якщо були відсутні інші
причини, які могли б викликати подібну картину.

Збільшення в людській популяції осіб літнього і старечого віку посилює
значущість вивчення поширеної у даної категорії населення патології –
дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) й одного з її найважчих проявів –
судинної деменції. На сьогодні ще не з’ясовані чинники, що визначають
характер перебігу і патогенетичні особливості ДЕ; нерідко ускладнене
трактування результатів нейровізуалізаційних методів дослідження. Не
проста диференціальна діагностика хронічних судинних і дегенеративних
захворювань головного мозку із-за феноменологічної подібності цих
станів. Уявлення про те, що для деменції альцгеймеровського типу (ДАТ)
характерна церебральна атрофія, а для судинної – зниження мозкового
кровотоку, дуже умовне. Відомо, що при ДАТ розвивається вторинне
зниження мозкового кровотоку в зонах вираженої церебральної атрофії, а
при судинній деменції внаслідок порушень мозкового кровообігу прогресує
церебральна атрофія. Крім того, можлива деменція змішаного типу. Все це
загалом практично значуще, бо може привести до неадекватності та
несвоєчасності терапії.

Судинна донедавна вважалася другою за поширеністю формою деменції. У
дане дослідження ми включили лише варіанти змішаної коркової і
підкоркової судинної дисциркуляторної деменції (F01.3 за МКХ-10),
знехтувавши випадками крупновогнищевої судинної деменції з гострим
початком (F01.0), мультиінфарктної (F01.1) та інших деменцій (F01.8).

Згідно даних предметного аналізу з урахуванням свідчень профільної
літератури, судинна деменція є етіологічно, патогенетично, морфологічно
та клінічно гетерогенним станом. Безпосередньою причиною виникнення
когнітивних порушень може слугувати ішемічний/геморагічний інсульт (має
значення як його локалізація, так і об’єм ураження), а також
гіпоксично-ішемічні порушення. Важлива патологія дрібних церебральних
артерій з дифузними змінами білої речовини півкуль головного мозку.
Чинниками ризику виникнення судинної деменції поставали артеріальна
гіпертензія, цукровий діабет, ураження магістральних артерій головного
мозку, гіперліпідемія, хвороби серця. Зв’язок між перенесеним інсультом
і виникненням деменції прослідковується не у всіх випадках.

Прояви судинної деменції характеризуються клінічним поліморфізмом.
Особливістю цієї категорії хворих є поліморбідність, тобто поєднання
цереброваскулярних порушень із соматичними (ішемічна хвороба серця,
цукровий діабет тощо). Можуть виявлятися рухові, сенсорні, координаційні
розлади. Нейропсихологічний дефект, як правило, не настільки однотипний,
як це буває при хворобі Альцгеймера. Наприклад, наявність досить грубих
порушень праксиса і виконавчих функцій при набагато менших власне
мнестичних порушеннях. Згідно медичної документації, судинна деменція
характеризувалася наступним неспецифічним симптомокомплексом: головні
болі, запаморочення, епізоди втрати свідомості, слабкість, безсоння,
погіршення пам’яті, іпохондричні зміни особистості. Відмінною
морфологічною характеристикою спонгіформної судинної деменції поставала
наявність у всіх вивчених нами спостереженнях крупнолакунарного
спонгіозу, обмеженого периваскулярною зоною. Критично важливим для
виникнення судинної деменції є ураження глибинних відділів лобових
областей, базальних гангліїв, гіпокампа.

Проведене нами патоморфологічне дослідження показало, що зменшення маси
мозку із-за випадання нейронів — морфологічний субстрат усіх дементних
станів. Коливання маси мали досить широкий діапазон, у зв’язку з чим ці
показники (навіть у термінальній стадії захворювання) не мали
достовірних відмінностей не лише щодо різних нозологічних груп. Вони не
мали діагностичного значення навіть в осіб котроїсь із основних груп з
однаковим рівнем прогредієнтності клінічного перебігу (р>0.005).
Яку-небудь певну закономірність між ступенем зменшення маси мозку,
тривалістю захворювання і віком хворих практично при всіх формах
спонгіформних енцефалопатій нами не встановлено. Разом з тим,
документовані топографічні відмінності між різними формами деменцій.

Так, у більшості вивчених нами випадків ХКЯ (72,7%) була типовою
симетрична помірна атрофія переважно лобово-скроневої області півкуль
головного мозку. Майже у третини осіб (27,3%) ця атрофія була
асоційованою з вираженою візуалізованою атрофією звивин мозочка, що
спричиняло характерну для ХКЯ мозочкову атаксію. Атрофія мозку і мозочка
у всіх випадках ХКЯ не була пов’язана з конкретною патологією великих
або дрібних судин. Принаймні, вона не відповідала незначному фіброзу
стінок і стенозу просвіту судин, а також невеликій кількості
атероматозних бляшок, що частіше виявлялись у загальних сонних артеріях
і в судинах Вілізійового кола. Помірного розширення шлуночків, на
відміну від ССД, ДТЛ (тим паче — вираженої гідроцефалії, як при ХА), у
жодному із спостережень ХКЯ не зафіксовано.

При ХА, як і ХКЯ, домінувала атрофія передніх відділів обох півкуль
головного мозку. Дифузна симетрична атрофія звивин півкуль мозку
охоплювала лобову, скроневу і тім’яну області, частіше в різному їхньому
поєднанні (до 85%). У жодному із спостережень ХА не відзначена локальна
або асиметрична атрофія звивин. У порівнянні з ХКЯ ступінь атрофії
звивин був настільки великий, що при максимальній її виразності поверхня
головного мозку мала вигляд “волоського горіха”. Важливою є та
обставина, що при загальній виразності атрофії при ХА відсутня атрофія
центральних звивин. Збереженими також залишаються хвостаті і сочевичні
ядра, зорові бугри і, що особливо важливе, мозочок. Тому при ХА не
спостерігається мозочкова атрофія, а в клініці практично відсутня
мозочкова атаксія. На відміну від ХКЯ, при ХА досить часто виявляється
зовнішня (формування субарахноїдальних кіст) і внутрішня гідроцефалія,
ступінь виразності якої відповідає ступеню атрофії речовини мозку. При
ХА відсутня кореляційна залежність між ступенем, топографією атрофії
тканини мозку і ступенем виразності пошкодження судин.

При деменції з тільцями Lewy, як і при ХКЯ, найчастіше атрофія залучає
лобову (26,3%) або лобово-скроневу (47,4%), рідше тім’яно-потиличну
(10,5%) області головного мозку. Однак, на відміну від ХКЯ і ХА, тут
вона не була симетричною. На поперечних серійних розрізах відзначено, що
атрофія при ДТЛ, як і при ХКЯ, більше виражена в сірій, ніж у білій
речовині мозку. Водночас при ХА, як правило, поєднані атрофічні зміни
спостерігалися у білій і сірій речовині мозку. Локальна атрофія звивин
відсутня. Слабко виражене сплющення і звуження звивин. Центральні
звивини, підкоркові ядра, зорові бугри, стовбур мозку і мозочок (тотожно
ХА) візуально збережені. Як при ХКЯ і ХА, теж не виявлена залежність між
ступенем атрофії і важкістю фіброзу та атеросклерозу стінок артерій й
артеріол.

При судинній деменції зменшення маси мозку (від 1300 до 950 г) як і при
ХКЯ, ХА та ДТЛ не залежало від прогредієнтності захворювання, а
знаходилося в прямій залежності від ступеня звуження судин і поширеності
пошкодження внутрішньоорганного кровотоку. В усіх спостереженнях
простежено зв’язок між ступенем пошкодження структур мозку і таким
виразності фіброзних та атеросклеротичних змін у стінках судин, які
кровопостачали атрофічно змінені області головного мозку. При ССД
домінувала атрофія лобово-тім’яно-скроневої областей, яка сумарно склала
69,2%. Потилична область виявилася найменш уразливою (9,6%). В ній
атрофія зустрічалася практично вдвічі рідше, ніж в в окремо взятих
лобовій (25,0%), тім’яній (21,2%) і скроневій (23,0%) областях. Крім
коркових, процес поширювався і на підкоркові структури мозку, мав
переважно осередковий, асиметричний характер. Ступінь вираженості
атрофії при цій формі деменції був максимальним. Товщина сірої речовини
в зонах кори лобових і скроневих областей на фронтальних розрізах
досягала 0,3 см. У низці випадків зафіксовано дуже дрібні поодинокі або
множинні вогнища розм’якшення, чи, як їх результат, виявлялися дрібні
гліальні рубці. Набряк м’яких мозкових оболонок і речовини головного
мозку у всіх випадках (як і при ХА), супроводжувався значним розширенням
мозкових шлуночків із розвитком вираженої гідроцефалії.

Прийнято вважати, що в диференціальній діагностиці спонгіформних
енцефалопатій людини необхідний об’єднаний морфологічний,
імуноцитохімічний і молекулярний генетичний підхід. Результати
проведеного дослідження із врахуванням даних літератури дозволяють нам
визначити необхідний мінімум методик і методів для диференціальної
діагностики спонгіформних нейродистрофій, тобто ХКЯ, ХА, ДТЛ і ССД, а
саме: 1) виявлення протеїназо-стійкого білка (PrP-Sc); 2) типування
патологічного тау-протеїну (тau-protein); альфа-синуклеїну
(alpha-synuclein); 3) фарбування препаратів тканини головного мозку
конго-рот з наступним їх дослідженням у лінійно поляризованому світлі.

Детальніше про це. На сьогоднішній день достовірним морфологічним
доказом наявності у пацієнта ХКЯ є протеїназо-стійкий білок (PrP-Sc) у
тканині головного мозку. Позитивну реакцію PrP-Sc ми виявляли в
нейронах, астроглії, у бляшках і навколо спонгіозних вакуолей. Крім
того, лінійні PrP-Sc–позитивні структури відзначені в нейропілі
корково-підкоркових структур і в гіпокампі. Далі — для верифікації
нейрофібрилярної дистрофії (результат інтранейрональної акумуляції
скручених нейрофібрилярних ниток і клубків) при ХА і ДТЛ необхідні два
основні імуногістохімічні методи. Це — типування патологічного
тау-протеїну (тau protein) і альфа-синуклеїну (alpha-synuclein). Tau
protein накопичується у мозку винятково при хворобі Альцгеймера.
Важливим маркером ДТЛ щодо ХКЯ, ХА і ССД є alpha-synuclein,
нагромадження якого приводить до утворення тілець Lewy у нейронах і
гліальних клітинах лише при ДТЛ. При інших атрофічних процесах, за
винятком хвороби Паркінсона, його немає. Але при хворобі Паркінсона
коркові тільця Lewy в нейронах і гліальних клітинах практично відсутні.

Вивчення препаратів, пофарбованих конго-рот, і наступне їх дослідження в
лінійно поляризованому світлі, на нашу думку, являє собою не лише
академічний інтерес, оскільки при всіх вивчених спонгіформних
енцефалопатіях мала місце конгофільна амілоїдна вазопатія. Застосування
цієї методики полегшує не стільки диференціальну діагностику ССД із ХКЯ,
ХА і ДТЛ, як дозволяє виключити наявність у хворих судинної
енцефалопатії запальної природи, коли у стінці судин не нагромаджується
амілоїд.

Додатковими методиками в диференціальній діагностиці ХА і ДТЛ слугує
імуногістохімічне виявлення підтипів амілоїду. Зокрема підтип
beta-амілоїду 40 присутній при ХА і beta-амілоїду 42,43 формується
переважно при деменції з тільцями Lewy. Але ці методики мало
інформативні для виключення змін щодо нормального старіння, при якому
також виявляються аналогічні ХА і ДТЛ beta-амілоїдні бляшки, нехай
навіть у дуже малій кількості. Крім того, застосування цих методик
приводить до значного збільшення витрат на діагностичний процес.

На наш погляд, перспективна методика фарбування препаратів головного
мозку толуїдиновим синім-О. Раніше вона використовувалася для виявлення
глікозаміногліканів і муцину. Специфіка фарбування толуїдиновим синім-O
патологічного протеїназо-стійкого білка PrP-sc була підтверджена в
тканині мозку при порівняльному дослідженні пріон-асоційованої
спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба і хвороби Альцгеймера.
Останній притаманне негативне фарбування амілоїдних АВ бляшок. Для
пріон-асоційованих структур характерна зміна кольорової гами від синіх
відтінків до червоно — фіолетових. У нашому дослідженні за допомогою
гістохімічного аналізу показано, що найважчі патоморфологічні зміни при
ХКЯ локалізувалися в мозочку і гіпокампі, зокрема, в мозочку мала місце
втрата нейронів і клітин Пуркіньє. Амілоїдні бляшки PrP-sc складалися зі
сферичних депозитів з вихідними спікулами по периферії (зубчасто —
куляста бляшка), які були виявлені і толуїдиновим синім-O, й
анти-пріоновим антитілом. Найбільше бляшок було зафіксовано в паренхімі
мозочка, в гранулярному шарі; рідше — серед клітин Пуркіньє.
Багатополюсні (мультицентричні) бляшки частіше виявлялися в мозочку і
гіпокампі. Толуїдиновий синій-O здатний маркувати 79,2±3,9 % від
загальної кількості бляшок, виявлених імуногістохімічним методом.
Бляшки, пофарбовані толуїдиновим синім-O, були ідентичні таким,
виявленим анти-пріоновим антитілом, що вказує на високу чутливість цього
методу. У тканині мозку при ХА толуїдиновий синій-O не забарвлював
амілоїдні АВ бляшки. Завдяки високій специфічності виявлення депозитів
PrP-Sc, відносно низькій ціні, простоті запровадження у
патогістологічних лабораторіях України, на нашу думку, методика
забарвлення гістологічних препаратів толуїдиновим синім-О може бути
використана при проведенні масових скринігових досліджень для раннього
виявлення найнебезпечнішої в епідеміологічному відношенні з усіх
нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатій людини – хвороби
Крейтцфельдта- Якоба.

Пофарбування толуїдиновим синім-O здатне диференціювати пріоновий білок
та амілоїдні АВ бляшки, відкриваючи не лише можливості верифікації
посмертних діагнозів, а й перспективи прижиттєвої постановки діагнозу на
біопсійному матеріалі. Крім того, з теоретичної точки зору, цей метод
важливий для оцінки молекулярних аспектів обох хвороб (пріонових,
Альцгеймера). На відміну від рутинних методів (гематоксиліну+еозину і
ШИК-реакції), толуїдиновий синій-O диференціює PrP-sc бляшки з високим
ступенем достовірності. Зважаючи на те, що толуїдиновий синій-O
екстенсивно забарвлює муцини або мукополісахариди, на наш погляд,
можливі посттрансляційні модифікації процесу глікозування при пріонових
інфекціях (Guevara et al., 1998; Espinosa et al., 2001 ). Ми згодні з
думкою Guevara et al. (1998), які вважають, що процес глікозування може
сприяти конформаційним змінам білків при ХКЯ і ХА і полегшувати їх
агрегацію. Принаймні, фарбування толуїдиновим синім-O бляшок PrP-sc, а
не амілоїдних АВ бляшок передбачає різну просторову конформацію і
посттрансляційні модифікації в обох типах бляшок.

Наявність ліпофусцину у нейронах головного мозку розцінюється багатьма
авторами як ознака передчасного старіння. Його підвищений вміст у
цитоплазмі нейронів нами відзначено при всіх нейродистрофічних
спонгіформних енцефалопатіях, однак найсуттєвіше накопичення в нейронах
документоване при хворобі Альцгеймера, ДТЛ, дещо менше — судинній
деменції, а при ХКЯ виявлялось в поодиноких нейронах.

Застосування імуногістохімічних методів доцільне для верифікації
остаточного морфологічного діагнозу спонгіформних енцефалопатій. Проте
значна частина з них має свої характерні гістологічні риси, які
дозволяють з певною достовірністю правильно поставити на практиці, так
званий, “ймовірний” діагноз.

Нейропатологія спонгіформних дементних енцефалопатій характеризується
класичними ознаками, описаними ще на початку минулого століття:
спонгіозом, атрофією, нейрофібрилярною дистрофією і/або випаданням
нейронів, гліозом (астроцитозом), формуванням амілоїдних бляшок та
амілоїдною вазопатією. Вони притаманні всім чотирьом вивченим нами ХКЯ,
ХА, ДТЛ і ССД, а також проявам вікових змін осіб без психічних розладів.

Кожна з перерахованих морфологічних ознак окремо не є провідною при
морфологічній диференціальній діагностиці нейродистрофічних дементних
станів з використанням набору рутинних гістологічних і гістохімічних
методик, що задіяні у прозектурах загального профілю. Важливо врахувати
ступені виразності цих ознак, їх топографію і структурні особливості.
Ступінь виразності кожної ознаки при цих видах патології різний і
залежить не лише від виду патології. Він може широко варіювати в межах
одного спостереження, а то й області або поля головного мозку. Проте
кожна з ознак має невеликі, але важливі, на наш погляд, свої специфічні
прояви. Наприклад, випадання нейронів властиве усім видам
нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатій, але, судячи з непрямих
ознак, механізм цього випадання різний. Найважливішим стосовно випадання
нейронів при ХКЯ є те, що ця втрата не супроводжується ні нейронофагією,
ні запальною реакцією, тобто вплив хвороботворного чинника не змінює
антигенні властивості пошкоджених тканин. Ми згодні з думкою
дослідників, які вважають, що випадання нейронів при ХКЯ пов’язані з
активацією апоптозу. Вочевидь це предмет окремої дискусії.

Випадання нейронів при ХА і ДТЛ, у меншому ступені — при судинній
деменції завжди супроводжуються нейродистрофічними змінами нейронів, які
позначаються як “альцгеймеровські інтранейрональні клубки”, (перше
положення). Друге: важливими гістологічними ознаками цих дементних
енцефалопатій є те, що випадання нейронів супроводжується нейронофагією
залишених змінених нейронів, а також осередковою при ССД і переважно
дифузною при ХА і ДТЛ, але не різко вираженою активацією мікроглії. При
суттєвому осередковому випаданні нейронів з лізисом нейропілю
(наприклад, при ССД) відзначається виражене перифокальне запалення.

,

a

a

^

j

eLe?i4jZzrzth{<|Ueu8?”®e®UeµTHµj l l l ий; при хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Lewy – переважно дрібновакуольний і дифузний, а при спонгіформній судинній деменції – лакунарний та топографічно обмежений периваскулярною зоною. Однак необхідно враховувати, що з прогресуванням процесу (особливо при максимальній його виразності при так званому “status spongіosus”), патоморфологічна картина спонгіформних змін нівелюється. Спонгіоз може мати дифузний характер при всіх нейродистрофічних та інших енцефалопатіях. Суттєвою морфологічною ознакою спонгіозу при ХКЯ є його поєднання з проліферацією і що найважливіше з гіпертрофією клітин астроглії за відсутності активації мікроглії. При ХКЯ у проліферуючих астроцитах виявлені різні дистрофічні зміни, починаючи з вакуолізації цитоплазми і закінчуючи появою гладких форм із наступним клазматодендрозом. При всіх інших нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатіях також може спостерігатися проліферація астроцитів, але в них відсутня гіпертрофія (інтрацелюлярна гіперплазія), і вони не мають вигляду “гладких” форм та позначаються деякими авторами як “гемістоцити”. Суттєвою відмітною рисою спонгіозу при ХА, ДТЛ і ССД є наявність у спонгіозних осередках великих, базофільно забарвлених, кулястих утворень з гомогенним гіперхромним центром. Ці утворення описані як соrроrа amylacea (“амілоїдні” тільця), або тільця Лафора. При ССД сorpora amylacea у значній кількості виявляються в периваскулярній зоні судин з вираженим фіброзом і гіалінозом їх стінок. Кількість тілець Лафора варіює. Вони найчастіше виявляються у великій кількості в ділянках хронічної ішемії. При ХА і ДТЛ вони поодинокі і їх накопичення носить осередковий характер. При ССД нагромадження цих тілець відбувається паралельно зі збільшенням виразності спонгіозу, лізису і брилчастого розпаду нейропілю, дистрофічними змінами астроглії. Невеликі тільця Лафора при відсутності базофільно пофарбованого центра дуже важко диференціювати з дистрофізованими клітинами глії, так званими “альцгеймеровськими” астроцитами II-го типу. Оглядово тільця Лафора можуть нагадувати тільця Lewy, особливо в ділянках їх “екстрацелюлярного” розташування. Тільця Lewy - сферичні, досить великі включення при загибелі нейронів і при відсутності в клітинах ядер, нагромадженні ліпофусцину і при змінених нейрофіламентах можуть симулювати їх екстрацелюлярне розташування. Найсуттєвішою патоморфологічною ознакою, яка дозволяє легко відрізнити тільця Lewy від амілоїдних тілець Лафора, є їх виражені еозинофілія і конгофілія (у той час як сorpora amylacea – базофільні і конго-негативні). Крім того, “екстрацелюлярно” тільця Lewy виявляються дуже рідко. Варто визнати, що виявлення тілець Лафора не може бути використане для диференціальної діагностики нейродистрофічних спонгіформних енцефалопатій. Слід лишень наголосити, що такі тільця рідко виявляються при ХКЯ. За нашими даними, з перерахованих вище ознак для спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба характерними є п’ять головних “класичних” нейроморфологічних характеристик: втрата (випадання) нейронів, спонгіоз, гліоз (астрогліоз), формування амілоїдних (PrP-Sc) бляшок і наявність амілоїдної пріон-асоційованої вазопатії мікросудин. Як показало проведене нами дослідження, візуальна оцінка провідних ознак спонгіформних енцефалопатій як правило, досить важка і суб’єктивна, що призводить до різночитань морфологічного діагнозу. У зв’язку з цим, нами вивчені і зіставлені основні морфометричні параметри цито-ангіоархітектоніки в областях і полях головного мозку (за Бродманом), в яких за даними літератури спостерігаються суттєві структурні зміни, характерні для досліджуваних недуг. Порівняльний кількісний топографо-анатомічний аналіз показників альтеративних нейрональних і дисциркуляторних процесів при спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба та інших нейродистрофічних деменціях показав, що їх всіх фундує атрофічний процес, який відрізняється локалізацією і ступенем виразності. До найсуттєвіших морфологічних ознак ХКЯ варто віднести випадання нейронів. Незважаючи на те, що воно спостерігається і при інших дементних станах, характерними саме для ХКЯ ознаками є високий ступінь виразності, практично відсутнє поєднання з нейрофібрилярними та іншими дистрофічними змінами у відростках нейронів, виключення навіть незначних ознак перинейрональної запальної реакції і нейронофагії. Патогномонічним для всіх вивчених нейродистрофічних деменцій є випадання нейронів у 10, 44 і 45 полях лобових областей, що спричиняє різні форми мнестичних розладів. При ХКЯ, на відміну від інших дементних станів, випадання нейронів відбувається стрімко, - у більшості хворих практично протягом першого року з моменту появи перших клінічних ознак. Ступінь випадання нейронів у термінальній стадії ХКЯ виявився максимальним по відношенню не лише до питомого об’єму нейронів відповідних полів осіб однієї вікової групи без клінічних ознак деменції, а й порівняно з ХА, ДТЛ і СД. Так, при ХКЯ в 10, 44 і 45 полях лобових областей відсоток випадання нейронів дорівнює відповідно 76,2%, 69,8% і 66,2%. При ХА ці показники (36,2%, 27,5% і 25,5 %) виявилися значно нижчими – відповідно в 2,1, 2,5 і 2,6 разів менше. При ДТЛ відсоток випадання нейронів в аналогічних полях (41,7%, 35,5 % і 31,4%) був трохи вищим, ніж при ХА, але нижчим, ніж при ХКЯ (відповідно - у 1,8, 2,0 і 2,1 разів. Найменший відсоток випадання нейронів мав місце при ССД (30,1% 27,2% і 25,8%) відповідно в 2,5 і в 2,6 (44 і 45 поля) разів менше, ніж при ХКЯ. Відомо, що головними клінічними симптомами структурних пошкоджень у 10, 44 і 45 полях лобових областей є поєднання мнестичних розладів (ослаблення пам’яті на поточні події, фіксаційна, прогресуюча та ретрорадна амнезії, глибоке амнестичне дезорієнтування, зниження здатності до узагальнення, розуміння, дефіцит уваги). Вивчаючи частоту розвитку цих мнестичних порушень у хворих, ми звернули увагу те, що в термінальній стадії ХКЯ, ХА, ДТЛ і ССД її показники при міжгруповому порівнянні не мають достовірних відмінностей (р<0,001). Постало питання: чому при таких різних показниках питомого об’єму збережених (у кількісному вираженні) і таких, що випали нейронів, присутня загалом однотипна клінічна симптоматика? Однак порівняльний аналіз інших кількісних та якісних нейрональних патологічних змін дозволив осмислити цю вдавану невідповідність. Так, при ХКЯ нейрофібрилярні клубки в цитоплазмі нейронів у полях лобової області практично не виявлялися і їх питомий об’єм (ПОНФК) був меншим за 0,001. Лише в окремих нейронах дистрофічні зміни тигроїду Ніссля у вигляді ущільнених грудок і дрібних пластин імітували нейрофібрилярну дистрофію. При хворобі ж Альцгеймера (у термінальній стадії) ПОНФК був дуже високим практично у всіх досліджуваних полях, а в 10, 44, 45 полях лобової області (0,139±0,020, 0,113±0,030 і 0,129±0,041) він перевищував у 4,4-4,7 разів відповідний показник групи контролю (0,031±0,006, 0,024±0,004 і 0,029±0,009). Питомий об’єм нервових клітин зі зміненими нейрофібрилами у відсотковому відношенні до формально збереженого питомого об’єму нейронів при ХА склав у 10 полі 60,1%, у 44 і 45 полях – 46,1% і 53,3% відповідно. Якщо врахувати питомий об’єм клітин з нейрофібрилярною дистрофією, тобто функціонально неактивних нейронів, то їх сумарна питома частка з кількістю нейронів, що випали, наблизиться до показників, які спостерігаються при ХКЯ. Аналогічна ситуація має місце і при ДТЛ, де питомий об’єм нейрофібрилярних клубків у нейронах у відповідних полях (0,108±0,014, 0,094±0,016 і 0,086±0,011) був хоча і нижчим, ніж при ХА, але залишався досить високим, щоб забезпечити функціональний статус лобових областей головного мозку. А в термінальній стадії ССД в усіх випадках у формально збережених нейронах лобової (як й в інших) області мозку, відзначене набрякання кортикальних нейронів, дистрофічні зміни дендритів та їх лізис. Отже, якщо при ХКЯ показник питомого об’єму випадання нейронів може слугувати одним із критеріїв визначення важкості патологічного процесу і відповідно клінічної симптоматики, то при оцінці ступеня виразності функціонального дисбалансу в осіб, що страждають на ХА, ДТЛ і ССД, необхідно додатково враховувати і питомий об’єм нейронів з необоротними дистрофічними змінами у вигляді нейрофібрилярної дистрофії, набряку і набухання. Спонгіозні зміни – одна із загальноприйнятих гістологічних ознак пріонових хвороб людини. Але самі по собі вони не патогномонічні для ХКЯ. Спонгіозний статус може бути результатом будь-якого нейродистрофічного порушення, що закінчується смертю нейронів і колапсом цито-архітектоніки кори мозку. З цим явищем звичайно зіштовхуються не лише при хворобі Крейтцфельдта- Якоба, але й при хворобі Альцгеймера, хворобі Lewy, кортикальній ішемії тощо. При цих станах спонгіозні зміни звичайно обмежені другим шаром кори мозку і локально виявляються в лобових ділянках, цингулярній борозні, у нижньому полюсі кори скроневої області. За нашими даними при ХКЯ ступінь випадання нейронів позитивно корелює зі збільшенням спонгіозу в корковій зоні всіх областей і в корі мозочка. Крім нейропілю, вакуолізація виявляється і в цитоплазмі великих нейронів. Характер та ступінь виразності спонгіозу досить варіабельні - як і в корі півкуль мозку, так і мозочка. Спонгіоз у мозочку не перевищує 1-50 мікрон у діаметрі, у той час поля спонгіозу в тканині мозку можуть досягати максимального діаметра у 250 мікронів. При ХКЯ позитивний кореляційний зв’язок між питомим об’ємом випадання нейронів і виразністю спонгіозу нами встановлений лише в двох полях лобових областей (відповідно в 10 полі r=+0,8491, у 44 полі r=+0,8012) і у 41 полі скроневої області r=+0,7854). В інших полях кореляційний зв’язок між випаданням нейронів і питомим об’ємом спонгіозу не прослідковувався. Найхарактернішими для ХКЯ були різко виражені спонгіозні зміни у 10, 44 і 45 полях (0,195±0,059, 0,119±0,041 і 0,127±0,050), у той час як при ХА (0,122±0,027, 0,083±0,011 і 0,094±0,017) і при ДТЛ (0,132±0,029, 0,112±0,021 і 0,107±0,032) спонгіоз у відповідних полях лобових областей був менш значним. При ССД показники питомого об’єму спонгіозу в 10 полі (0,179±0,035) наближалися за своїми значеннями до показників ПОС при ХКЯ, а в 44 і 45 (0,164±0,037 і 0,151±0,029) полях перевершували їх, однак при відсутності достовірних розходжень показники ПОС у лобовій області (р<0,005), самі по собі не можуть слугувати об’єктивним критерієм для морфологічної диференціальної діагностики нейродистрофічних енцефалопатій. Вони лише можуть відображати ступінь важкості дементного стану. До відмітних якісних і кількісних характеристик випадання нейронів у головному мозку при ХКЯ варто віднести високий відсоток їх випадання у сенсорній корі 41 поля скроневої (67,6%), у 40 полі тім’яної (66,5%) і в 17 полі потиличної (69,5%) областей. Незважаючи на високу варіабельність спонгіозу при ХКЯ, показники його питомого об’єму (ПОС) значно і вірогідно (р<0,005) у всіх полях скронево-тім’яно-потиличної областей перевершували дані ПОС контрольної групи – у 41 полі (0,129±0,041) у 3,5, у 40 полі (0,174±0,032) у 5,6 і в 17 полі (0,182±0,031) у 5,1 разів. Спонгіоз при ХА був представлений оптично порожніми дрібними вакуолями в нейропілі, які формують невеликі скупчення. Розподіл спонгіформних ділянок носив нерівномірний характер. Питомий об’єм спонгіозу у полі 41 склав 0,102±0,031, що перевершувало аналогічний показник контрольної групи в 2,8 разів. Ступінь виразності спонгіозу при ДТЛ візуально і морфометрично був найбільшим у полі 40 тім’яної області. Питомий об’єм спонгіозу в полі 40 складав 0,109±0,012 і перевершував ПОС контрольної групи (0,031±0,005) у 3,5 разів. Питомий об’єм спонгіозу в 41 полі (область Верніке) і 17 полі (зоровий центр) мав практично ідентичні показники (0,102±0,031 і 0,108±0,022), які перевершували ПОС групи контролю (відповідно 0,037±0,008 і 0,036±0,012) у 2,8 разів. Спонгіоз при судинній деменції в полях скронево-тім’яно-потиличної області був досить вираженим і локалізувався переважно навколо периваскулярних просторів мікросудин. Його питомий об’єм перевищував аналогічний параметр контрольної групи в полі 41 у 2,5, полі 40 - у 2,6 і полі 17 – у 3,5 разів (р>0,005).

Протягом тривалого періоду вважалося, що дифузна атрофія гіпокампа є
патогномонічною для хвороби Альцгеймера. Дійсно, у всіх наших
спостереженнях ХА відзначена прогресуюча церебральна атрофія коркових
структур і особливо виражена атрофія гіпокампа та скроневих областей
головного мозку. Однак, порівняльний аналіз показав, що дифузна атрофія
гіпокампа – це не специфічний маркер для ХА, а загальне явище при всіх
синдромах деменції. Ці результати узгоджуються з даними комп’ютерної
томографії (H.Hanyu et al., 1999).

Проведене нами топографо-морфометричне зіставлення зазначених ознак
дозволило виявити низку структурних особливостей, найхарактерніших для
кожної з вивчених нозологічних форм спонгіформних деменцій. Зокрема,
позитивний кореляційний зв’язок між візуалізованою атрофією і зменшенням
питомого об’єму нейронів нами встановлений лише при двох типах
нейродистрофічних дементних станів – ХКЯ (за рахунок випадання нейронів)
і ХА (переважно в результаті атрофії і в меншому ступені — випадання
нейронів). Однак ці структурні зміни відрізнялися топографією. При ХКЯ
позитивний кореляційний зв’язок між випаданням нейронів й астрогліозом
виявлявся у всіх полях лобової області (r=+0,7316). Водночас при ХА
сильний позитивний кореляційний зв’язок (r=+0,7943) між макроскопічно
видимою атрофією звивин головного мозку і ступенем випадання нейронів
спостерігався в полях лімбічної системи (h1-h3 полях і Subiculum) і в
меншому ступені (r=+0,6162) — у 40 полі тім’яної області та в 41 полі
області Верніке. Чіткого кореляційного зв’язку між видимою і виявленою
мікроскопічно (морфометрично) атрофією областей головного мозку при ДТЛ
і судинній деменції нами не встановлено. Зв’язок атрофічних і
дистрофічних змін нейронів з патологією судин різного калібру, включаючи
і мікрогемосудини, прослідковувався лише в осіб, які страждають на
судинну деменцію. При інших формах дементних станів такий зв’язок не
встановлений.

У полях лімбічної системи (h1-h3 поля гіпокампа, subiculum, 23 поле),
відповідальних за мнестичні процеси, орієнтування, увагу та інші
когнітивні функції, при ХКЯ випадання нейронів виявилося найменшим із
усіх вивчених областей головного мозку (у h1-h3 полях гіпокампа – 33,1%,
subiculum – 26,67% і в 23 полі – 33,7%). Ці структурні зміни цілком
відображають клінічні симптоми, що розвиваються у хворих на ХКЯ, і
можуть слугувати також додатковим критерієм морфологічної
диференціальної діагностики з ХА, ДТЛ і ССД.

При хворобі Альцгеймера випадання нейронів у h1-h3 полях гіпокампа, 40
полі тім’яної області, Subiculum, 41 полі області Верніке склало
відповідно 44,2%, 40,62 %, 40%, 37,82%. У той час у 23 полі лімбічної
області, де атрофічний процес макроскопічно був максимально вираженим,
відсоток випадання нейронів був майже у 2,0 рази меншим відносно
вищевказаних полів і склав 20,38%. Також одним з мінімальних виявився
відсоток випадання нейронів у 17 полі (23,68%). У цьому полі і питомий
об’єм нейрофібрилярних клубків у 2,3 разів меншим порівняно з контролем,
що свідчить на користь відносної анатомічної збереженості нейронів цієї
області, які забезпечують функцію зорового центра. Максимально сильний
позитивний кореляційний зв’язок при ХА виявився між макроскопічно
видимою атрофією звивин головного мозку і питомим об’ємом
нейрофібрилярних клубків у h1-h3 полях гіпокампа (r=+0,9227), де ПОНФК
перевищував аналогічний показник контрольної групи 14,1 рази. У
термінальній стадії ХА ПОНФК практично у всіх досліджуваних полях був
досить високим, але найбільшою мірою він перевищував відповідний
показник групи контролю в 23 полі — у 5,9, в Subiculum – у 4,8 разів.
Отримані результати свідчать на користь того, що питомий об’єм
нейрофібрилярних клубків може бути одним з важливих маркерів
альтеративних процесів відповідних областей головного мозку, які
пояснюють ступінь наростання клінічної симптоматики при хворобі
Альцгеймера.

При ДТЛ найбільш збереженими з морфологічної точки зору виявилися
коркові структури 41 поля скроневої області (область Верніке), де
випадання нейронів склало 19,5% і 17 поля зорового центра, в якому
випадання нейронів було трохи вищим — 20,5%, у 40 полі тім’яної областей
відсоток випадання нейронів був значно вищим і досягав 40,6%. У
лімбічній системі при ДТЛ відзначені широкі коливання випадання нейронів
від 17,7% у subiculum до 28% у h1-h3 полях гіпокампа.

Для судинної деменції характерним було нерівномірне зменшення ПОН
практично у всіх вивчених областях. Помірне випадання нейронів мало
місце в 17 полі (28,6%), у h1-h3 -полях і subiculum (25,7% і 31,3%)
(р<0,005). Спонгіозні зміни при ХКЯ у всіх полях гіпокампа були досить варіабельними в кількісному відношенні. Так, питомий об’єм спонгіозу (ПОС) у h1-h3 -полях складав 0,137±0,021, у subiculum 0,122±0,032 і в полі 23 - 0,158±0,029, що перевершувало показники аналогічних полів осіб контрольної групи відповідно в 1,9, у 3,5 і в 3,7 разів. Спонгіозні зміни в h1-h3 полях гіпокампа виражені при ХА слабко. Тут має місце локальне розташування поодиноких і дрібних груп оптично порожніх вакуолей, про що свідчить відносно низький ПОС (0,084±0,027) з високим рівнем варіації. Виразність спонгіозу в різних полях лімбічної системи при ДТЛ була різноманітною. В h1-h3 полях при ДТЛ показник ПОС (0,087±0,031) не мав достовірних відмінностей від групи контролю (0,069±0,003) (р>0,005), у
той час як у subiculum і в 23 полі показники спонгіозу (0,079±0,021 і
0,072±0,009) були вірогідно вищими, ніж у контрольній групі у
відповідних полях (0,035±0,004 і 0,043±0,006) (р<0,005). При ССД ПОС значно перевищував відповідні параметри, відзначені в осіб контрольної групи – у h1-h3 полях – у 1,5, у subiculum – у 2,6 і в 23 полі – у 2,0 разів (р<0,005). Однією з клінічних ознак нейродистрофічних спонгіформних дементних станів є мозочкова атаксія. Питомий об’єм клітин Пуркіньє при всіх формах спонгіформних енцефалопатій був знижений порівняно з контрольною групою. Однак ступінь випадання клітин Пуркіньє був різним. Відсоток збережених клітин при ХКЯ був мінімальним і склав 14,9%, при ХА цей показник дорівнював 66,4%, при ДТЛ – 57,9% і при ССД- 75,7%. Якщо врахувати, що індекс кровопостачання мозочка (Dv/Hv) у групі осіб, які страждали за життя на ХКЯ, не мав достовірних відмінностей від показника контрольної групи (р>0,005) і був трохи вищим, ніж при ССД, то можна
припустити, що конгофільна ангіопатія при ХКЯ суттєво не впливала на
виразність атрофії і ступінь випадання нейронів. Мозочкова атаксія при
ХКЯ поряд із прогресуючими інтелектуально-мнестичними розладами була
основним клінічним симптомом. Водночас при ХА, ДТЛ і ССД цей симптом у
клініці був не настільки вираженим і документовано у меншої кількості
пацієнтів.

Ступінь виразності спонгіозу в усіх основних групах був вищим, ніж у
контрольній, однак показники його питомого об’єму в ХКЯ, ХА, ДТЛ і ССД
не мали достовірних міжгрупових розходжень (р>0,005). Разом з тим, слід
зазначити якісні і топографічні відмінності спонгіозу. У молекулярному і
зернистому шарах, як і в коркових та підкоркових структурах мозку,
спонгіоз при ХКЯ мав крупновакуольний і крупновогнищевий характер, при
хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Lewy – переважно
дрібновакуольний і дифузний, при спонгіформній судинній деменції –
лакунарний та топографічно обмежений периваскулярною зоною
гемомікросудин.

Питомий об’єм амілоїдних бляшок у мозочку був дуже низьким при всіх
формах спонгіформних нейродистрофічних енцефалопатій, його збільшення в
порівнянні з контрольною групою відзначене лише при ХКЯ (р<0,005). Через невелику кількість, наявність амілоїдних бляшок суттєво не впливала на функцію мозочка, однак, з діагностичних позицій, їх високий вміст може свідчити на користь наявності у хворого спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба. Таким чином, проведена нами квалітативна та квантитативна оцінка основних відмітних морфологічних ознак нейродистрофічних спонгіформних дементних енцефалопатій уможливила наступні висновки. ВИСНОВКИ 1. У дисертації представлені теоретичне обгрунтування і нове рішення актуальної проблеми сучасної нейроморфології, що полягає в розробці критеріїв об’єктивної діагностики пріон-асоційованої дементної спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба на основі порівняльної топічної кількісної патоморфології головного мозку при цьому захворюванні та хвороби Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і спонгіформній судинній деменції. 2.В структурі нейропатології за даними спеціалізованих прозектур психо-неврологічного профілю Донецького регіону за 1994-2003 роки відзначено тенденцію до збільшення кількості випадків Крейтцфельдта-Якоба, хвороби Альцгеймера та деменції з тільцями Lewy, що імовірно пов’язане не лише із об’єктивним ростом цих показників, а й з покращенням діагностики вказаних недуг. 3. Провідними макроскопічними ознаками енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба є переважна (72,7%) симетрична атрофія лобово-скроневої областей півкуль головного мозку в поєднанні з атрофією звивин мозочка (81,8%), які не відповідні якійсь певній патології судин і зумовлюють у клініці хвороби Крейтцфельдта-Якоба прогресуючі інтелектуально-мнестичні розлади, пріоритетну втрату професійних навичок та мозочкову атаксію. 4. Складовими діагностичного алгоритму пріон-асоційованої дементної спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба є сукупність морфологічних ознак: випадання нейронів, спонгіоз, гліоз, наявність пріон-асоційованих (PrP-Sc) депозитів у збережених нейронах, астроглії, бляшках, стінках гемомікросудин і спонгіозних вакуолей нейропілю в корково-підкоркових структурах, гіпокампі і мозочку при відсутності імунних реакцій, гострого і хронічного запалення. 5. При спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба максимальний відсоток випадання нейронів має місце в 10, 44 і 45 полях лобових областей (76,2%, 69,8% і 66,2%) головного мозку, що перевищує відповідні показники в аналогічних полях при хворобі Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy і спонгіформній судинній деменції в 1,8 - 2,6 рази (р<0,001). 6. Спонгіформна енцефалопатія Крейтцфельдта-Якоба, на відміну від спонгіформної судинної деменції, не є аноксичною енцефалопатією, про що свідчать високі показники співвідношення Dv/Hv, яке характеризує кровопостачання 10, 44 і 45 полів лобової області при спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба (8,63, 8,01 і 9,21), що вірогідно (р<0,001) відрізняється від аналогічних показників при спонгіформній судинній деменції (5,91, 5,99, і 6,03), і відхиляє конгофільну ангіопатію при хворобі Крейтцфельдта-Якоба в якості основного патогенетичного чинника атрофії, випадання нейронів і розвитку фатальної деменції. 7. При нейродистрофічних дементних енцефалопатіях відсутній кореляційний зв’язок між спонгіозом і випаданням нейронів; при хворобі Крейтцфельдта-Якоба спонгіозу притаманний крупновакуольний і крупновогнищевий характер, при хворобі Альцгеймера і деменції з тільцями Lewy – переважно дрібновакуольний і дифузний, при спонгіформній судинній деменції – лакунарний та топографічно обмежений периваскулярною зоною гемомікросудин, що є структурним підгрунтям поліпатогенетичних механізмів його виникнення при вказаних недугах. 8. Гліоз при хворобі Крейтцфельдта-Якоба інтегрує дифузну гіперплазію і гіпертрофію астроглії з нагромадженням PrP-Sc депозитів у цитоплазмі, у той час як при хворобі Альцгеймера, деменції з тільцями Lewy та судинній деменції вогнищева гіперплазія астроцитів не супроводжується гіпертрофією; зростання питомого об’єму астроцитів у полях лобової області головного мозку позитивно корелює з випаданням нейронів (r=+0,7316). 9. Нейрональні бляшки при спонгіформних нейродистрофічних дементних енцефалопатіях конго- і ШИК-позитивні, володіють у поляризованому світлі яскравим подвійним променезаломленням і дихроїзмом, локалізуються переважно в нейропілі коркових і підкоркових структур мозку та в мозочку. При хворобі Крейтцфельдта-Якоба основним компонентом амілоїдних бляшок є патологічні форми пріон-протеїну (PrP-Sc), при хворобі Альцгеймера – тau-protein, деменції з тільцями Lewy - alpha-synuclein, судинній деменції – глікозаміноглікани і глікопротеїди, що сприяє розмежуванню цих захворювань. 10.Верифікація PrP-Sc-депозитів у гістологічних зрізах тканини головного мозку шляхом фарбування толуїдиновим синім-О через його високу специфічність (79,2±3,9 % щодо виявлення протеїназо-стійких пріонів імуногістохімічним типуванням) може бути використана як основний метод при проведенні скринінгових морфологічних досліджень для ідентифікації хвороби Крейтцфельдта-Якоба. 11. Встановлені основні морфометричні характеристики спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба з урахуванням клінічних ознак можуть бути використані в практиці патологоанатомічних відділень для постановки об’єктивного діагнозу, а також у спеціалізованих нейроморфологічних лабораторіях для автоматизованого аналізу зображення і диференціальної діагностики хвороби Крейтцфельдта-Якоба з іншими нейродистрофічними спонгіформними дементними синдромами. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Волос Л.И. Патоморфология прионовых энцефалопатий //Прионовые заболевания: медико-биологическая проблема ХХI века /Під ред. В.Г.Шлопова. - Донецьк: ТОВ “Лебідь”, 1998. – С. 41-49. 2. Волос Л.І. Хвороба Крейтцфельдта-Якоба //Пріонові інфекції: медико-соціальні та екологічні проблеми /Під ред. В.Г.Шлопова. - Київ: КІТІС, 2000. – С.71-96. 3. Шлопов В.Г., Скородумова Н.П., Волос Л.И. Прионовые энцефалопатии у детей //Поражения нервной системы при инфекционных заболеваниях у детей/ под редакцией Богадельникова И.В., Кубышкина А.В. – “Крым-Фарм.-Трейдинг”, Симферополь, 2004. - С.317-328. Пошукувачем розроблено і запропоновано нову класифікацію пріон-асоційованих хвороб дитячого віку. 4. Шлопов В.Г., Волос Л.И. Патоморфология и патогенез прионовых энцефалопатий //Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1998.-Т.7, №2.- С.133-138. Пошукувачем проведено аналітичний огляд літератури і дана дефініція пріоновим енцефалопатіям. 5. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: підсумки та перспектива дослідження //Інфекційні хвороби. - 1999. – №2. - С. 5-9. Пошукувачем узагальнено результати досліджень пріонових інфекцій. 6. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Порівняльний морфологічний аналіз різних клінічних форм пріонових енцефалопатій //Інфекційні хвороби. - 1999. – №2. - С. 27-34. Пошукувачем самостійно проведено морфологічне вивчення різних клінічних форм хвороби Крейтцфельдта-Якоба. 7. Волос Л.І. Аміотрофічний лейкоспонгіоз //Інфекційні хвороби. – 1999. – №2. - С. 63. 8. Волос Л.І. “Нова атипова форма” хвороби Крейтцфельдта-Якоба: труднощі та помилки клінічної і морфологічної діагностики //Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. - Т.9, №3.- С.456-458. 9. Волос Л.І. Комп’ютерний аналіз зображення в патології спонгіформних енцефалопатій //Український журнал патології. - 2000. - №1. - С.82-84. 10. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: питання епідеміології і профілактики //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Т.4, №1. - С.64-67. Пошукувачем здійснено критичний аналіз сучасних заходів профілактики і запропоновано низку заходів для запобігання масового поширення пріонових хвороб. 11. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: заходи безпеки при роботі з біопсійним та секційним матеріалом //Український журнал патології. - 2000. - №2. - С.41-46. Пошукувачем розроблено перелік заходів безпеки для медичних працівників патологоанатомічних відділень. 12. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріон-асоційовані захворювання //Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. – 2001. - №2-3(4). – С. 138-143. Пошукувачем аргуметовано, що шкіра є одним із ймовірних шляхів проникнення в організм людини пріонів. 13. Волос Л.І. Пріон-асоційовані спонгіформні енцефалопатії плодів, немовлят, дітей раннього та юнацького віку //Медико-социальные проблемы семьи. - 2002. - Т.7, №.3,4. - С.68-72. 14. Волос Л.І. Хірургічні інструменти та переливання крові як чинники ризику розвитку пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба //Травма. – 2002. – Т. 3, № 4. – С.462-465. 15. Волос Л.І. Пріон-асоційовані спонгіформні енцефалопатії людини: питання класифікації та епідеміології //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2002. - Т.6, №1. - С.74-77. 16. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріон-асоційована спонгіформна енцефалопатія як “новий варіант” хвороби Крейтцфельдта-Якоба //Інфекційні хвороби. - 2002. – №1. - С. 66-72. Пошукувачем представлено критерії клінічної та мофрологічної діагностики “нового варіанту” хвороби Крейтцфельдта-Якоба. 17. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Епідеміологічні та діагностичні аспекти пріонових інфекцій //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2002. - Т.6, №. 2. - С.209-211. Пошукувачем описані морфологічні ознаки та діагностичні критерії ранньої діагностики хвороби Крейтцфельдта-Якоба. 18. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Патологічна анатомія пріон-асоційованих спонгіформних енцефалопатій дитячого віку //Запорожский медицинский журнал. - 2002. - №3. - С.16-17. Пошукувачем дано детальний опис особливостей розвитку клінічних та патоморфологічних змін головного мозку і печінки при хворобі Крейтцфельдта-Якоба дитячого віку. 19. Волос Л.І. Небезпека пересадки органів і тканин та пластичних операцій в ризику розвитку пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба //Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2003. – Т. 4, № 1. – С.163-166. 20. Волос Л.І. Методи морфологічної диференціальної діагностики хвороби Альцгеймера і Крейтцфельдта-Якоба //Вісник проблем біології та медицини.- 2003.- вип.6.- С.65 – 69. 21. Волос Л.І. Конгофільні амілоїдні папули шкіри при нейродистрофічних дементних енцефалопатіях //Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. – 2003. - №1-4. – С.71-75. 22. Волос Л.І. Диференціальна морфологічна діагностика інфекційної (хвороба Крейтцфельдта-Якоба) і нейродистрофічних дементних енцефалопатій людини //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2003. - Т.7, №2. - С.235-242. 23. Волос Л.І. Диференціальна морфологічна діагностика хвороби Крейтцфельдта-Якоба, Альцгеймера та судинної деменції //Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2003. – Т.4, № 4. – С.629-632. 24. Волос Л.І. Порівняльна цито-ангіоморфометрична характеристика тканини головного мозку при хворобі Крейтцфельдта-Якоба та Альцгеймера //Український медичний альманах. – 2003. – Том 6, №6. – С.38-40. 25. Волос Л.І. Синдром Альперса як пріон-асоційована енцефалопатія дитячого віку: клініко-морфологічна діагностика //Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т.8, №4. - С. 39-43. 26. Волос Л.І. Порівняльна цито-ангіоархітектоніка головного мозку при хворобі Крейтцфельдта-Якоба та деменції з тільцями Леві //Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2003.-Т.12, №2.- С.161-164. 27. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Історичні віхи пізнання нейродистрофічних дементних енцефалопатій людини //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2003. - Т.7, №. 1. - С.89-97. Пошукувачем здійснено аналітичний огляд сучасної літератури і разом зі співавтором дана дефініція нейродистрофічним дементним спонгіформним енцефалопатіям людини. 28. Волос Л.І. Диференціальна морфологічна діагностика хвороби Альцгеймера та деменції з тільцями Леві //Вісник проблем біології та медицини.- 2004.- вип.1.- С.60 – 65. 29. Волос Л.І. Цито-ангіоархітеноніка кори головного мозку при пріон-асоційованій спонгіформній енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба та неінфекційних нейродистрофічних деменціях //Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - Том 8, №1. - С. 45-50. 30. Волос Л.И. Морфологическая диагностика прионовых энцефалопатий // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сборн. Ст. – Донецк, 1999. – вып.3, Т.1. - С. 27-31. 31. Шлопов В.Г., Волос Л.И. Морфология прионовых энцефалопатий //Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз: VІ Конгрес патологоанатомів України. - Вінниця, 1998.- С. 53-56. 32. Шлопов В.Г., Волос Л.И. Структурные изменения в центральной нервной системе при спорадической форме болезни Крейтцфельдта-Якоба //Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз: VІ Конгрес патологоанатомів України: - Вінниця, 1998.- С. 257-258. 33. ShlopovV.G., Volos L.I. The computer automatic analysis of the morphological image of a degree of prion encephalopathy severity //17th European Congress of Pathology and XIX Spanish Congress of Pathology (September 18-23, 1999). - Barselona (Spain), 1999. - Vol. 435, № 3. - P. 368. 34. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріонові інфекції: проблеми та перспективи діагностики //Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Харків, 2001. – С.165-167. 35. Шлопов В.Г., Волос Л.І. Пріон-асоційовані захворювання: класифікація, клініко-морфологічні прояви //Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами: VI з’їзд інфекціоністів України: Тези доповідей. – Одеса, 2002. – С.451-452. 36. Волос Л.І., Самсонов А.В., Евтушенко С.К., Ефименко В.Н. Опыт проведения организационных мероприятий по борьбе и профилактике прионовых болезней человека и животных в условиях Украины //Медицинское образование ХХІ века: Сборник научных трудов (Материалы международной конференции). – Витебск, 2002. - С. 213-215. 37. Волос Л.И., Самсонов А.В., Борзенко Б.Г. и др. Опыт проведения научных исследований по изучению прионовых болезней и интеграции преподавания их студентам в медицинском вузе //Медицинское образование ХХІ века: Сборник научных трудов (Материалы международной конференции). – Витебск, 2002. - С. 207-209. АНОТАЦІЯ Волос Л.І. Пріон-асоційована спонгіформна енцефалопатія Крейтцфельдта-Якоба: кількісна морфологічна діагностика. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2004. В дисертації представлені теоретичне обгрунтування і нове рішення актуальної медичної проблеми – розробки критеріїв об’єктивної діагностики хвороби Крейтцфельдта-Якоба на основі порівняльної топічної кількісної оцінки патоморфології головного мозку при різних нейродистрофічних спонгіформних дементних енцефалопатіях. Ретроспективно здійснено скринінговий перегляд гістологічних препаратів і проведено клініко-анатомічний аналіз даних 486 історій хвороб і протоколів розтину осіб, які за життя страждали на енцефалопатії. Для клініко-анатомічних зіставлень й оцінки морфологічного субстрату хвороби Крейтцфельдта-Якоба порівняно з іншими дементними спонгіформними нейродистрофічними енцефалопатіями слугували 174 випадки з верифікованими морфологічними діагнозами: пріон-асоційованої спонгіформної енцефалопатії – 36, хвороби Альцгеймера – 67, хвороби дифузних тілець Lewy – 19, судинної деменції – 52. В роботі застосовані сучасні оглядові гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні методи. Використано толуїдиновий-синій-О, поліклональні антитіла AB5058, які ідентичні людській патологічній пріоновій ізоформі 27-30 kDa, моноклональні антитіла анти-АВ NCL-B-Amyloid, анти- tau-protein, анти-alpha-synuclein з якісною та кількісною оцінкою одержаних результатів, що дозволило отримати об’єктивні критерії. Встановлено, що складовими діагностичного алгоритму пріон-асоційованої дементної спонгіформної енцефалопатії Крейтцфельдта-Якоба є сукупність морфологічних ознак: випадання нейронів, спонгіоз, гліоз, наявність пріон-асоційованих (PrP-Sc) депозитів у збережених нейронах, астроглії, бляшках, стінках мікрогемосудин і спонгіозних вакуолей нейропілю в корково-підкоркових структурах, гіпокампі і мозочку при відсутності імунних реакцій, гострого і хронічного запалення. Представлено пріоритетні дані у вимірі кількісної морфологічної діагностики. Ключові слова: нейродистрофічні спонгіформні енцефалопатії, пріон-асоційована енцефалопатія Крейтцфельдта-Якоба, критерії морфологічної діагностики. АННОТАЦИЯ Волос Л.И. Прион-ассоциированная спонгиформная энцефалопатия Крейтцфельдта-Якоба: количественная морфологическая диагностика. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Национальный медицинский университет им.О.О.Богомольца, Киев, 2004. В диссертации дано теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной нейроморфологии, заключающееся в разработке критериев объективной диагностики прион-ассоциированной дементной спонгиформной энцефалопатии Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) на основе сравнительной топической количественной оценки патоморфологии головного мозга с таковыми при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Lewy и спонгиформной сосудистой деменции. Ретроспективно осуществлен скрининговый пересмотр гистологических препаратов и проведен клинико-анатомический анализ данных 486 историй болезни и протоколов вскрытий лиц, при жизни страдавших дементными энцефалопатиями. Для качественной и количественной оценки морфологического субстрата БКЯ послужили 174 случая развития прогрессирующей деменции с верифицированными морфологическими диагнозами: прион-ассоциированных спонгиформных энцефалопатий – 36, болезни Альцгеймера – 67, болезни диффузных телец Lewy – 19, сосудистой деменции – 52. В работе применены современные обзорные гистологические, гистохимические, иммуногистохимические методы. Задействованы окраска толуидиновым-синем-О, поликлональные антитила AB5058, идентичные человеческой патологической прионовой изоформе 27-30 kDa, моноклональные антитила анти-АВ NCL-B-Amyloid, анти- tau-protein, анти-alpha-synuclein с качественной и количественной оценкой полученных результатов, что позволило получить объективные критерии. Установлено, что основными макроскопическими признаками энцефалопатии Крейтцфельдта-Якоба являются преимущественная (72,7%) симметричная атрофия лобно-височной областей полушарий головного мозга в сочетание с атрофией извилин мозжечка (81,8%), не связанные с какой-либо патологией сосудов и обуславливающие в клинике болезни Крейтцфельдта-Якоба прогрессирующие интеллектуально-мнестические расстройства, приоритетную утрату профессиональных навыков и мозжечковую атаксию. Составными диагностического алгоритма прион-ассоциированной, дементной спонгиформной энцефалопатии Крейтцфельдта-Якоба является совокупность морфологических признаков: выпадение нейронов, спонгиоз, глиоз, наличие прион-ассоциированных (PrP-Sc) депозитов в сохранившихся нейронах, астроглии, бляшках, стенках гемомикрососудов и спонгиозных вакуолей нейропиля корково-подкорковых структур, гиппокампа и мозжечка при отсутствии иммунных реакций, острого и хронического воспаления. Показано, что при спонгиформной энцефалопатии Крейтцфельдта-Якоба максимальный процент выпадения нейронов имеет место в 10, 44 и 45 полях лобных областей (76,2%, 69,8% и 66,2%) головного мозга, что превышает соответствующие показатели в аналогичных полях при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Lewy и спонгиформной сосудистой деменции в 1,8 - 2,6 раза (р<0.001). Аргументировано: спонгиформная энцефалопатия Крейтцфельдта-Якоба, в отличие от спонгиформной сосудистой деменции, не является аноксической энцефалопатией, о чем свидетельствуют высокие показатели соотношения Dv/Hv, характеризующего кровоснабжение 10, 44 и 45 полей лобной области при спонгиформной энцефалопатии Крейтцфельдта-Якоба (8,63, 8,01 и 9,21), достоверно (р<0,001) отличающиеся от аналогичных показателей при спонгиформной сосудистой деменции (5,91, 5,99, и 6,03), что дает основание не рассматривать конгофильную ангиопатию при болезни Крейтцфельдта-Якоба в качестве основного патогенетического фактора атрофии, выпадения нейронов и развития фатальной деменции. При нейродистрофических дементных энцефалопатиях отсутствует коррелляционная связь между спонгиозом и выпадением нейронов; при болезни Крейтцфельдта-Якоба спонгиоз - крупновакуольный и крупноочаговый, при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Lewy – преимущественно мелковакуольный и диффузный, при спонгиформной сосудистой деменции – лакунарный и топографически ограничен периваскулярной зоной, что является структурной основой полипатогенетических механизмов его возникновения при указанных заболеваниях. Глиоз при болезни Крейтцфельдта-Якоба проявляется сочетанием диффузной гиперплазии и гипертрофии астроглии с накоплением PrP-Sc депозитов в цитоплазме, в то время как при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Lewy и сосудистой деменции гиперплазия астроцитов не сопровождается их гипертрофией и носит очаговый характер; возрастание удельного объема астроцитов в полях лобной области головного мозга положительно коррелирует с выпадением нейронов (r=+0.7316). Документировано, что нейрональные бляшки при спонгиформных нейродистрофических дементных энцефалопатиях конго- и PAS-положительные, обладают в поляризованном свете ярким двойным лучепреломлением и дихроизмом, локализуются преимущественно в нейропиле корковых и подкорковых структур мозга и в мозжечке. При болезни Крейтцфельдта-Якоба основным компонентом амилоидных бляшек являются патологические формы прион-протеина (PrP-Sc), при болезни Альцгеймера - Tau protein, деменции с тельцами Lewy - alpha-synuclein, сосудистой деменции – гликозаминогликаны и гликопротеиды, что способствует разграничению этих заболеваний. Верификация PrP-Sc-депозитов в гистологических срезах ткани головного мозга путем окрашивания толуидиновым синим-О, ввиду высокой специфичности (79,2±3,9% по сравнению с выявлением протеиназо-устойчивых прионов иммуногистохимическим типированием) может быть использована в качестве основного метода при проведении скрининговых морфологических исследований для выявления болезни Крейтцфельдта-Якоба. Установленные основные морфометрические характеристики спонгиформной энцефалопатии Крейтцфельдта-Якоба с учетом клинических признаков могут быть использованы в практике патологоанатомических отделений для постановки объективного диагноза, а также в специализированных нейроморфологических лабораториях для автоматизированного анализа изображения и дифференциальной диагностики болезни Крейтцфельдта-Якоба с другими нейродистрофическими спонгиформными дементными синдромами. Ключевые слова: прион-ассоциированная энцефалопатия Крейтцфельдта-Якоба, нейродистрофические спонгиформные энцефалопатии, критерии морфологической диагностики. ANNOTATION Volos L.I. Prion-аssociated spongiforme encephalopathy Creutzfeldt-Jakob: quantitative morphological diagnostics. - Manuscript. Dissertation on complication of graduate degree of doctor of medical sciences on speciality 14.03.02 – Pathological anatomy. – Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2004. Dissertation is devoted to the problem theoretical substantiation and new solution of a scientific problem - is given to develop objective criterions ensuring a reliability pathomorphological of diagnostics of Creutzfeldt-Jakob disease because of comparative of a quantitative evaluation cito-angioarhitectonic of a brain and cerebellum at neurodegenerative spongiforme dementive encephalopathy. Retrospective is realized scrining revising histilogically of preparations and the clinico-anatomic analysis of datas 486 histories of diseases and protocols of autopsy is carried spent, at life suffering spongiforme dementive encephalopathy. As material dissertation in final variant for a qualitative and quantitative evaluation of a morphological substratum CJD 174 cases of development progressing dementia with the morphological diagnoses have served: prion-аssociated spongiforme encephalopathy - 36, Alzheimer’s disease - 67, Dementia with Lewy bodies - 19, vascular dementia - 52. In work the modern methods morphological, histochemical of researches, in particular toluidine blue-О, policlonal antibody AB5058, identical human pathological prions isoforme 27-30 kDa, monoclonal antibody NCL-B-Amyloid, anti- tau-protein, anti-alpha-synuclein with a qualitative and quantitative evaluation obtained of outcomes are applied, that has allowed to receive objective criterions. Is established that a criterion prion-аssociated spongiforme encephalopathy Creutzfeldt-Jakob is the population of morphological indications: loss of neurons, spongiosis, gliosis, presence prion-аssociated (PrP-Sc) deposists in saved neurons, astroglia, plake, walls of vessels and spongioforme vacuoles in cortex and subcortex structures, hippocampus and cerebellum at a lack of immune responses, acute and chronic inflammation. Key words: prion-аssociated spongiforme encephalopathy Creutzfeldt-Jakob, neurodegenerative spongiforme encephalopathy, criterion morphological diagnostics.

Похожие записи