МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Трофімов Микола Володимирович

УДК 616.329/.33-002.2-005.1-072.7-059

Принципи визначення та формування лікувальної тактики у хворих на
синдром меллорі-вейсса

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії
Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кришень Валерій
Павлович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор кафедри хірургічних хвороб, оперативної хірургії та
топографічної анатомії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир
Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нікішаєв Володимир
Іванович, Український науково-практичний центр екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф МОЗ України, м. Київ, провідний науковий
співробітник.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків, відділ хірургії печінки та жовчовивідних шляхів.

Захист відбудеться “ ” _________ 2007 р. о __ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній
медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. №
9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “___” _______ 200 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема перебігу синдрому Меллорі-Вейсса (СМВ)
відноситься до важливих проблем клінічної хірургії у зв’язку з тим, що
частота захворюваності та тяжкість наслідків СМВ мають неабияке
соціальне та економічне значення. Так, за даними вітчизняних авторів,
доля кровотеч, викликаних СМВ, складає 6,5% від загальної кількості
кровотеч з верхньої частини шлунково-кишкового тракту и поступається
лише виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, ерозивному
геморагічному гастриту і раку шлунка (В.І. Десятерик, 1996; В.І.
Нікішаєв та співавт., 2005; В.П. Кришень та співавт., 2006). Летальність
при СМВ за даними різних авторів (Geoffrey L. et al., 2000; В.Ф. Саєнко
та співавт., 1999; О.А. Ананко та співавт., 2003) складає 8,6%, а при
тяжких ступенях крововтрати до 60%. Післяопераційна летальність в
залежності від ступеня крововтрати складає 8%-47,6% за даними
вітчизняних вчених (В.В. Бойко та співавт., 1999; В.Г. Грома та
співавт., 2003; П.Д. Фомін та співавт., 2004).

Діагностиці та лікуванню СМВ присвячена величезна кількість публікацій,
але в роботах відсутня чітка, послідовна схема надання допомоги хворим з
СМВ. Переважна більшість авторів наголошує на досягненні стійкого
гемостазу при СМВ переважно ендоскопічними способами, яке неможливе в
більшості лікувальних установ, насамперед у центральних районних
лікарнях.

Все вищезазначене вимагає подальшого дослідження причин виникнення та
клінічного перебігу СМВ з метою обґрунтування оптимальної лікувальної
тактики хворих на СМВ в залежності від даних їх комплексного
клінічно-лабораторного обстеження.

Зв’язок роботи з науковими планами. Дисертація є фрагментом
науково-дослідницької роботи кафедри хірургічних хвороб, оперативної
хірургії та топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної
академії “Організаційні і клінічні аспекти покращення якості надання
медичної допомоги хворим з гострими хірургічними захворюваннями органів
черевної порожнини” (номер державної реєстрації 0199U002122).

Мета роботи: поліпшення результатів лікування хворих на синдром
Меллорі-Вейсса на підставі оптимізації лікувальної тактики, що базується
на даних їх комплексного обстеження.

Задачі дослідження:

Дослідити клінічні та ендоскопічні характеристики хворих на СМВ у
поєднанні з морфологічними змінами в слизовій оболонці верхніх відділів
травного тракту .

Вивчити кількісний та якісний склад мікрофлори слизової оболонки
стравоходу та шлунка в ділянці її розриву у хворих на синдром
Меллорі-Вейсса та в зв’язку з клінічним перебігом захворювання.

Виявити головні клініко-ендоскопічні та лабораторні показники, що
дозволяють з високою ймовірністю прогнозувати виникнення рецидиву
кровотечі.

Оцінити характер змін імунної системи хворих на синдром Меллорі-Вейсса у
взаємозв’язку з клінічною картиною.

Удосконалити методи консервативної терапії та ендоскопічної зупинки
кровотечі при СМВ.

Визначити показання і обґрунтувати вибір оптимального методу
хірургічного лікування синдрому Меллорі-Вейсса.

Об’єкт дослідження: хворі на синдром Меллорі-Вейсса.

Предмет дослідження: кровотеча в результаті розривів слизової оболонки
езофаго-кардіального переходу; рецидиви кровотечі; патоморфологічні та
мікробіологічні зміни в ділянці розриву, слизовій оболонці стравоходу,
кардіального та антрального відділів шлунка; стан основних показників
імунної системи (IgA, IgM, IgG, субпопуляції Т-клітин, В-клітин,
NK-клітин).

Методи дослідження: клінічні (загальний стан, гемодинамічні показники,
обсяг крововтрати), ендоскопічні (езофагогастродуоденоскопія) з метою
визначення локалізації, кількості, довжини розривів, стану місцевого
ендоскопічного гемостазу, наявності супутньої патології верхніх відділів
ШКТ. Проведене патоморфологічне і мікробіологічне дослідження біоптатів
слизової оболонки в ділянці ураження, кардіальному і антральному
відділах шлунка, специфічне імуногістохімічне дослідження G-клітин
слизової оболонки антрального відділу шлунка. Морфологічні та
імуногістохімічні дослідження проводилися в лабораторії патоморфології
Інституту гастроентерології АМН України м. Дніпропетровська, і
результати цих досліджень консультовані завідувачем лабораторією д. мед.
н. Гайдаром Ю.А. Крім того, проводилось дослідження основних показників
імунної системи.

Наукова новизна. Вперше проведено комплексне обстеження хворих на СМВ з
урахуванням клінічних, ендоскопічних, морфологічних, мікробіологічних та
імунологічних показників, з використанням сучасних методів проведено
імуногістохімічне дослідження G-клітин слизової оболонки антрального
відділу шлунка при різних варіантах перебігу захворювання, яке
встановило наявність гіперплазії G-клітин у 46,6% випадків при тяжких
формах крововтрати, а при виникненні рецидивної кровотечі ці зміни
спостерігаються у 80% випадків. Вперше проведено дослідження кількісного
та якісного складу мікрофлори ділянки розриву слизової оболонки, його
зв’язок з виникненням рецидиву кровотечі і перебігом захворювання та її
чутливість до різних груп антибіотиків. Проведено дослідження основних
показників імунної системи (рівня IgA, IgM, IgG, субпопуляцій
Т-хелперів, Т-супресорів, В-клітин, NK-клітин) хворих у поєднанні з
клініко-ендоскопічною картиною та морфолого-мікробіологічними
показниками слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, які
дозволяють передбачати виникнення рецидивних кровотеч.

Практична значимість. В ході виконання роботи виявлені найбільш клінічно
значимі ендоскопічні, морфолого-мікробіологічні та імунологічні критерії
перебігу захворювання. Визначені найбільш вагомі ознаки виникнення
рецидивної кровотечі та ранні ознаки розвитку СМВ. Удосконалена
діагностично — лікувальна тактика в залежності від клініко-ендоскопічної
картини хворого. На підставі проведеного дослідження сформульована
послідовність дій щодо ендоскопічного гемостазу в умовах недостатнього
ендоскопічного забезпечення лікувальних закладів, що особливо стосується
центральних районних лікарень, з’ясовані принципи консервативного
лікування СМВ. Чітко визначені показання до застосування хірургічного
лікування хворих, обґрунтований вибір оптимального методу оперативного
втручання. Впровадження результатів дисертаційної роботи в практику
дозволило достовірно знизити відсоток рецидивних кровотеч з 24,92% до
13,58%, та достовірно скоротити середнє перебування хворих в стаціонарі
після операції з 23,75±4,36 до 8,4±1,59 днів.

Впровадження результатів в практику. В клінічну практику впроваджені
спосіб ендоскопічної діагностики гемостазу шлунково-кишкової кровотечі
(Деклараційний патент України № 8678 МПК 7 А61В5/00, заявлений
07.02.2005, опублікований 15.08.2005, бюлетень №8) та спосіб діагностики
СМВ (Деклараційний патент України № 10164 МПК 7 А61В5/00, G01N33/00,
заявлений 14.02.2005, опублікований 15.11.2005, бюлетень №11), які
включені в Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень МОЗ
України. Методи лікування хворих та профілактики післяопераційних
ускладнень впроваджено в міській клінічній лікарні №6 та клінічному
об’єднанні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, клінічної
лікарні Придніпровської залізниці на ст. Дніпропетровськ.

Особистий внесок здобувача. Тема дисертації запропонована науковим
керівником, спільно з ним визначені мета та задачі роботи. Автором
досліджена література з даної проблеми, проведений інформаційний та
патентний пошук. Дисертантом особисто зібраний та проаналізований
клінічний матеріал, який складає 602 випадки захворювання на СМВ. У всіх
випадках (81 хворий), які складали власні спостереження, дисертант
здійснював власне обстеження та лікування хворих. Разом з науковим
керівником проаналізовані дані клінічних та спеціальних досліджень,
сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені
та обговорені на конференції студентів та молодих вчених “Актуальні
проблеми сучасної хірургії” (Львів, 2004 р), науково-практичній
конференції “Перспективные разработки науки и техники” (Бєлгород, Росія,
2004 р), науково-практичній конференції “Досягнення сучасної медицини”
(Львів, 2005 р), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні
підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 2005
р), XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р), ІII з’їзді
ендоскопістів України (Тернопіль, 2005 р), ІІІ Українському конгресі
гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005 р), Європейському з’їзді
хірургів (Відень, Австрія, 2005 р), засіданні асоціації хірургів
Дніпропетровської області, спільному засіданні кафедр хірургічних
хвороб, оперативної хірургії та топографічної анатомії і факультетської
хірургії, фаховому семінарі з хірургії Дніпропетровської державної
медичної академії (2006 р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з яких
самостійних — 4, у виданнях, рекомендованих ВАК України – 8. За темою
дисертації отримано 2 патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках
машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, глави загальної
клінічної характеристики хворих та матеріалів і методів дослідження,
трьох глав власних спостережень, глави, присвяченої особливостям
лікування даної патології, заключення, висновків і практичних
рекомендацій. Робота містить 28 таблиць, 47 рисунків. Список літератури
складає 26 сторінок та містить 256 джерел, з яких 197 вітчизняних і 59
іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами
обстежено та проаналізовано результати лікування 602 хворих, які в
ургентному порядку були госпіталізовані до спеціалізованого відділення
гострих шлунково-кишкових кровотеч Клінічного об’єднання швидкої
медичної допомоги м. Дніпропетровська. Власні спостереження склали 81
хворий (13,5% від загального числа хворих — дослідна група), обстеження
та лікування яким здійснювалося за новою діагностично-лікувальною
схемою. Контрольна група склала 521 хворий в якій проаналізовані дані
історій хвороб за 1996 – 2003 рр.

Чоловіки складали 497 (82,5%) випадків захворювання, жінки складали 105
(17,5%) випадків. Середній вік хворих складав 45,8±1,2 років –
найстаршому було 84 роки, наймолодшому 16. У ході дослідження нами
використана наступна апаратура: фіброгастродуоденоскоп “OLYMPUS” GIF-D4
(Японія), біопсійні щипці FB-IF, спеціально сконструйований вимірний
катетер фірми “OLYMPUS”, світловий монохромний мікроскоп Axoiplan
microscop (Carl Zeiss, Germany), мікротомний ніж УМПТ-6.

Статистична обробка отриманого клінічного матеріалу проводилась з
використанням варіаційно-статистичного методу (обчислювали середнє
арифметичне (М), середню помилку середнього арифметичного (m),
вірогідність розбіжності середніх розмірів (р) за Ст’юдентом, методів
непараметричної статистики (метод заснований на розподілі (2, критерій
Фішера). Усі розрахунки проводились з використанням
електронно-обчислювальної техніки – PC IBM Pentium IV і за допомогою
програм Microsoft Excel, Microsoft Access та програми Statistica 6.0.

Результати роботи та їх обговорення. У ході дослідження встановлено, що
в останні роки спостерігається стрімке зростання захворюваності на СМВ –
56±13,2 випадків захворювання на рік — 12,16% від загальної кількості
кровотеч з верхніх відділів ШКТ. Перебіг захворювання в 26,41% хворих
обтяжується розвитком повторної кровотечі, летальність при якій складає
15,09%.

В залежності від ступеня крововтрати, згідно класифікації за П.Г.
Брюсовим (1998 р.), хворі були розподілені наступним чином — мала
крововтрата – 297 (49,33%) хворих, середня крововтрата –117 (19,33%)
хворих, велика крововтрата – 100 (16,61%) хворих, масивна крововтрата —
81 (13,4%) хворий, смертельна крововтрата — 7 (1,16%) хворих. Перебіг
захворювання в 26,41% випадків обтяжується розвитком повторної
кровотечі, летальність при якій складає 15,09%.

Аналізуючи динаміку захворюваності помісячно, можна виявити певну
циклічність у перебігу СМВ — спостерігається зростання захворюваності у
весняний на осінній періоди року до 75 (12,5%) випадків у квітні та
травні і до 60 (9,72%) та 42 (6,94%) випадків, відповідно, у серпні та
вересні.

Аналізуючи перебіг захворювання було виявлено, що 79,9% випадків
перебігали з обтяженням СМВ супутньою патологією. Найбільш частою
супутньою патологією є виразкова хвороба дванадцятипалої кишки — 176
(23,35%) випадків.

При аналізі ендоскопічної картини виявлено, що найчастішою ділянкою
локалізації розривів є розетка кардії — 430 (71,43%) випадках.
Локалізація розриву у нижній третині стравоходу спостерігається у 123
(20,43%) випадках, в кардіальному відділі шлунка у 49 (8,14%) випадках.

Приведений детальний аналіз величин розривів. Визначений значний
діапазон величин розривів — від 0,5 см до 4 см. Середня величина розриву
складає 0,99 см. Найпоширенішою є величина розриву від 0,5 см до 1 см,
що складає 309 (51,33%) випадків. На підставі отриманих даних щодо
фактів виникнення рецидивних кровотеч при різній величині розриву нами
побудована наближена аналітична залежність ймовірності виникнення
рецидивів кровотечі від величини розриву. Ці дані можна представити
апроксимовані неперервною лінією графіком полінома четвертої степені
(рис.1).

Рис. 1. Відсоток рецидивних кровотеч в залежності від величини розриву

Рис. 1 є графічним відображенням функції

y = 0,1665×4 – 1,0202×3 + 1,9848×2 – 1,1129x + 0,2379,

де у – ймовірність виникнення рецидивної кровотечі, а х – величина
розриву в сантиметрах.

При користуванні формулою можна прийняти таку класифікацію ризику
виникнення рецидивних кровотеч при СМВ, яка наведена у таблиці 1.

Таблиця 1

Класифікація рівнів ризиків виникнення рецидивних кровотеч при СМВ

Рівень ризику виникнення рецидивної кровотечі Значення «y» (бали)

Низький До 0,1

Середній 0,1-0,5

Високий 0,5-0,7

Дуже високий Більше 0,7

Проведений аналіз ендоскопічних характеристик ділянки розриву в
залежності від стану ендоскопічного місцевого гемостазу за класифікацією
Forrest. Картина розриву, прикритого свіжим згустком, спостерігалась у
74 (12,29%) випадках, заповнення розриву ретрактним згустком було
виявлене у 238 (39,53%) випадках, дефект був вкритий фібрином у 39
(6,48%) випадках, тромбована судина в зоні дефекту спостерігалась у 200
(33,22%) випадках. Активна кровотеча (пульсуючий струмінь або активне
витікання крові з-під згустку) спостерігалось у 51 (8,47%) випадку.

При дослідженні гістологічної структури слизової оболонки стравоходу у
хворих на СМВ виявлено, що у 86,67% випадків спостерігається дистрофічні
зміни епітелію слизової оболонки. Проведені морфологічні дослідження
біоптатів тканин слизової оболонки в ділянці розриву та кардіального,
антрального відділів шлунка і стравоходу дозволяють зробити висновок, що
в більшості хворих зі СМВ розвиваються системні структурні патологічні
зміни запального та атрофічного характеру слизової оболонки шлунка,
причому найбільші зміни відбуваються в слизовій оболонці антрального
відділу шлунка. Кількісне імуногістохімічне дослідження стану популяції
G-клітин слизової оболонки антрального відділу шлунка дозволило виявити
гіперплазію G-клітин І ступеня у 33,3% випадків, при розвитку рецидивної
кровотечі у 80% хворих, а при явищах нестійкого ендоскопічного гемостазу
у 60% хворих.

У 86,6% досліджуваних хворих спостерігається обсіменіння слизової
оболонки шлунка мікроорганізмами типу H. pylori. При ендоскопічній
картині нестійкого місцевого гемостазу та виникненні рецидивної
кровотечі обсіменіння слизової оболонки шлунка мікроорганізмами типу H.
pylori виявлено у 100% хворих.

Проведене мікробіологічне обстеження біоптатів ділянки розриву виявило
масивне обсіменіння ділянки розриву не тільки умовнопатогенною та
сапрофітною, але і патогенною флорою, серед якої провідні позиції
займають E. сoli, Streptococcus (-haemoliticus, Streptococcus
(-haemoliticus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus та гриби
типу Candida albicans. Спостерігається чутливість цих мікроорганізмів до
препаратів цефалоспоринової ланки третього покоління та фторхінолонів.

Зіставивши дані морфологічного та мікробіологічного дослідження слизової
оболонки верхніх відділів травного тракту, визначені показники, на тлі
яких розвивається СМВ — атрофічний гастрит та гіперплазія G-клітин у
біоптатах слизової оболонки антрального відділу шлунка; масивне
обсіменіння слизової оболонки шлунка мікроорганізмами типу H. pylori;
обсіменіння слизової оболонки нижньої третини стравоходу
мікроорганізмами типу E. сoli та Candida albicans або Pseudomonas
aeruginoza у кількості щонайменше 107 та 108 колонійутворюючих одиниць
(КУО) (патент України № 10164 від 15.11.2005).

Нами встановлений високий ризик (більш ніж 90%) рецидиву кровотечі, якщо
рівень мікроорганізмів типу Klebsiella pneumoniae та Streptococcus
(-haemoliticus у пробах біоптатів тканин слизової оболонки шлунка та
стравоходу становить більше 108 та 107 КУО у поєднанні з вираженими
запально-атрофічними змінами слизової оболонки антрального відділу
шлунка (патент України № 8678 від 15.08.2005).

Дані проведеного імунологічного дослідження дозволяють зробити висновок
про імунодепресивний стан хворих на СМВ з явищами автоімунізації, що
проявляється падінням показника IgA, та зростанням IgM, падінням
загального числа Т-клітин при зростанні субпопуляції Т-супресорів і
падінні рівня субпопуляції Т-хелперів, зростанням популяції В-клітин,
різким зниження кількості NK-клітин. Ці явища найбільш виражені при
розривах, величина яких складає 1 см і більше, випадках виникнення
рецидивних кровотеч, при масивному обсіменінні ділянки розриву
мікроорганізмами типу Streptococcus (-haemoliticus, Klebsiella
pneumoniаe, Candida albicans, Streptococcus epidermidis, гіперплазії
G-клітин та виражених запально-атрофічних процесах слизової оболонки
антрального відділу шлунка.

На підставі проведеного аналізу клінічного матеріалу та даних
ендоскопічного, морфологічного, мікробіологічного, імунологічного
досліджень нами розроблені принципи хірургічної тактики при СМВ, що
лягли в основу схеми лікування цієї патології.

Схема загальної лікувальної тактики при СМВ наведена на рис. 2.

Рис. 2. Схема загальної лікувальної тактики при СМВ.

З усього великого арсеналу методів локального ендоскопічного гемостазу
були обрані способи, які виходячи з стану матеріально-технічної бази
багатьох міських та, особливо, центральних районних лікарень, підходили
для лікування хворих на СМВ і наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

( h ? ?

TH

ooooooooooocooooooooooooU

4

?

&

&

??? ???????????Схема вибору методу локального гемостазу при різних видах
ендоскопічної картини.

Вид ендоскопічної

картини

(дослідна група n-81) Активна кровотеча (n-7) Свіжий згусток
(n-20) Ретрактний згусток (n-20) Тромбована судина
(n-30) Дефект, вкритий фібрином (n-4)

Вид ендоскопічної

картини

(контрольна група n-521) Активна кровотеча (n-44) Свіжий згусток
(n-55) Ретрактний згусток (n-211) Тромбована судина
(n-174) Дефект, вкритий фібрином (n-37)

Спрямованість дії Зупинка кровотечі Стабілізація згустку Пригнічення
локального фібринолізу Пригнічення локального фібринолізу Стимуляція
репаративних процесів

Метод Шлункова гіпотермія.

Селективне зрошення розчинами гемостатиків, адреналіну.

Електрокоагуляція.

Нанесення плівкоутворюючих речовин. Селективне зрошення розчинами
гемостатиків.

Нанесення плівкоутво-рюючих речовин. Селективне зрошення розчинами
інгібіторів протеаз.

Нанесення плівкоутво-рюючих речовин. Селективне зрошення розчинами
інгібіторів протеаз.

Нанесення плівкоутво-рюючих речовин. Зрошення розриву репа-рантами.

Нанесення плівкоутво-рюючих речовин.

Кількість рецидивних кровотеч у дослідної групи (n-81) 5 (71,42%) 3
(15%) 1(5%) 2 (6,67%) —

Кількість рецидивних кровотеч у контрольної групи (n-521) 35 (79,55%) 27
(49,09%) 26 (12,32%) 40 (22,99 %) 2 (5,4%)

При неефективності консервативної терапії та методів локального
ендоскопічного гемостазу або при рецидиві кровотечі хворим проводили
повторну ендоскопічну коагуляцію кровоточивої судини. В разі
неефективності вищезгаданих засобів – триваючій кровотечі, явищах
нестійкого гемостазу з високим ризиком поновлення кровотечі при тяжкому
ступені крововтрати — єдиним лікувальним засобом є ургентне оперативне
втручання.

Об’єм термінових операцій на висоті кровотечі складався з гастротомії та
прошивання кровоточивої тріщини капроновим швом. У всіх хворих дослідної
групи ми застосовували П-подібні шви, які мають переваги перед
традиційним обвивним швом – краща адаптація країв розриву, що створює
умови стабільного гемостазу, сприяє васкуляризації та прискорює
загоювання розриву. Якщо спостерігався рваний, нелінійний характер самих
розривів застосовуємо внутрішньослизове висічення розривів з прошиванням
слизової оболонки П-подібними швами. Післяопераційна летальність у
дослідній групі склала 1 випадок (16,7%), а у контрольній групі цей
показник спостерігається у 1,5 рази частіше, а саме в 9 випадках
(24,3%). Основними причинами післяопераційної летальності є
печінково-ниркова недостатність, серцево-судинна недостатність,
порушення мозкового кровообігу, серцево-легенева недостатність.

Середній ліжкодень у хворих дослідної групи після операції склав
8,4±1,59 днів і хворі у задовільному стані були виписані для подальшого
лікування в умовах поліклініки. У контрольній групі хворих цей показник
складає 23,75±4,36 днів.

Таким чином, проведене комплексне дослідження дозволило поширити наші
уявлення про перебіг СМВ та визначити цілу низку лікувальних і
профілактичних заходів, що дозволяє істотно поліпшити результати
консервативного та оперативного лікування хворих, а саме знизити
відсоток рецидивних кровотеч з 24,92% до 13,58% та скоротити середнє
перебування хворих в стаціонарі після операції з 23,75±4,36 до 8,4±1,59
днів.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено рішення клінічної задачі поліпшення
результатів лікування хворих на синдром Меллорі-Вейсса шляхом
дослідження клініко-ендоскопічних характеристик; морфологічного профілю
і мікробіологічного пейзажу слизової оболонки верхніх відділів травного
тракту, оцінки стану гуморального та клітинного імунітету; прогнозування
рецидивних кровотеч; застосування ефективних методів консервативної
терапії, місцевого ендоскопічного гемостазу та оперативного лікування.

Синдром Меллорі-Вейсса у 80% хворих характеризується тяжким перебігом та
рецидивом кровотечі у 26,41% хворих і потребує комплексного лікування.
Зміни в слизовій оболонці верхніх відділів травного тракту при синдромі
Меллорі-Вейсса у 46,67% випадків носять дифузний запально-дистрофічний
характер.

При синдромі Меллорі-Вейсса у 85% хворих спостерігається мікробний
поліморфізм слизової оболонки з переважним обсіменінням E. coli (107),
Streptococcus (-haemoliticus (108), Klebsiella pneumoniаe (107), Candida
albicans (108), які у 75% випадків чутливі до цефалоспоринів третього
покоління та фторхінолонів, що треба враховувати при призначенні
консервативної терапії.

Наявність дистрофії епітелію слизової оболонки стравоходу в поєднанні з
хронічним активним помірноатрофічним гастритом в кардіальному та
антральному відділах шлунка з гіперплазією G-клітин і обсіменінням
ділянки розриву мікроорганізмами типу Streptococcus (-haemoliticus та
Klebsiella pneumoniаe в межах 107 – 108 КУО дозволяє прогнозувати
виникнення рецидиву кровотечі більш ніж у 90% випадків.

Синдром Меллорі-Вейсса проходить на тлі вторинного імунодефіциту з
автоімунними реакціями, інтенсивність яких корелює з тяжкістю клінічного
перебігу захворювання, рецидивами кровотечі, запально-атрофічними
змінами слизової оболонки стравоходу та шлунка. Імуномодулююча терапія в
комплексі загального лікування сприяє відновленню функціональної
активності Т-системи та веде до скорішого загоювання розриву слизової
оболонки на 4,6 ±1,1 діб.

Лікувальна тактика при синдромі Меллорі-Вейсса базується на показниках
клініко-ендоскопічної картини, загального стану хворого, характері
супутньої патології і складається, виходячи з недостатнього
ендоскопічного забезпечення більшості лікувальних закладів, з локального
ендоскопічного гемостазу (шлункова гіпотермія, селективне зрошення
ділянки розриву розчинами гемостатиків, судиннозвужуючих препаратів,
електрокоагуляція) та консервативної терапії, до якої включаються
блокатори протонної помпи, антигелікобактерні, антибактеріальні та
гемостатичні препарати.

Хірургічне лікування синдрому Меллорі-Вейсса застосовується при
неефективності комбінованих гемостатичних заходів і, за нашими даними,
сягає 7,81%. Перевагу слід віддати закриттю дефекту слизової оболонки
П-подібними швами. Впровадження запропонованих нами методів лікування
дозволило знизити відсоток рецидивних кровотеч з 24,92% до 13,58% та
скоротити середнє перебування хворих в стаціонарі після операції з
23,75±4,36 до 8,4±1,59 днів.

Практичні рекомендації

В комплекс консервативного лікування синдрому Меллорі-Вейсса поряд з
гемостатичною терапією призначати інгібітори протонної помпи (омепразол,
омез, лосек, ланзопразол у стандартному дозуванні), антигелікобактерні
(амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол у стандартному дозуванні) і
антибактеріальні (цефалоспорини третього покоління та фторхінолони —
ципрофлоксацин у стандартному дозуванні) препарати.

Проведення курсу імуномодулюючої терапії в комплексі загального
лікування (тималін 10 мг 1 раз на добу внутрішньом’язово протягом 5 — 10
діб) сприяє благоприємному перебігу післяопераційного періоду.

Ендоскопічне зрошення ділянки розриву розчинами антибіотиків (препарати
цефалоспоринів третього покоління та фторхінолони) і репарантів
(метилурацил, обліпихова олія) на тлі загальної терапії дозволяє
підвищити ефективність заходів локального гемостазу.

При неефективності консервативних заходів рекомендується виконувати
оперативне втручання, віддаючи перевагу закриттю дефекту слизової
оболонки П-подібними швами. У випадках рваного, нелінійного характеру
розривів пропонується внутрішньослизове висічення розривів.

При наявності в біоптатах антрального відділу шлунка атрофічного
гастриту і гіперплазії G-клітин у поєднанні з обсіменінням слизової
оболонки мікроорганізмами E. сoli і Candida albicans або Pseudomonas
aeruginoza у кількості щонайменше 107 та 108 КУО, та присутності
клінічних факторів ризику (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,
хронічний гастрит та дуоденіт, надмірне вживання алкоголю, фізичне
перевантаження), треба зважати на можливий розвиток синдрому
Меллорі-Вейсса, що потребує певних профілактичних заходів
(гастропротектори, антигелікобактерна та антибактеріальна терапія).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мунтян С.О., Кришень В.П., Трофімов М.В., Вітвицький М.Ф., Желтяков
О.В., Лозенко Л.В., Кирпиченко Р.В. Клініко-статистичні аспекти синдрому
Меллорі-Вейсса // Шпитальна хірургія. — №4. –2004. –С.5-10. (Здобувач
особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання
статті).

Трофімов М.В., Желтяков О.В., Діденко В.І., Кононенко М.Є.
Клініко-морфологічні особливості перебігу синдрому Меллорі-Вейсса //
Шпитальна хірургія. — №3. –2005. –С.79-93. (Здобувач особисто здійснював
набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

Гайдар Ю.А., Степанова Л.Н., Мосейчук Т.О., Сархан Фирас, Трофимов Н.В.,
Кононов И.Н. Морфологические особенности кислотозависимых заболеваний //
Матеріали ІІІ Українського конгресу гастроентерологів. –2005. –С.95-99.
(Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне
написання свого розділу статті).

Мунтян С.О., Кришень В.П., Трофімов М.В., Бондаренко М.М., Хапатько
Г.Ю., Вітвицький М.Ф. Клініко-морфологічні паралелі при синдромі
Меллорі-Вейсса // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. — 2005. –
Т.2.-С.233-235. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного
матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

Kryshen V., Trofimov N. Clinical and morphological paralelles at the
Mallory-Weiss syndrom // Acta chirurgica belgica. — 2005.-P.51-52.
(Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне
написання статті).

Мунтян С.О., Кришень В.П., Трофімов М.В., Бондаренко М.М., Хапатько
Г.Ю., Барвинський В.М., Куриляк С.М. Особливості клінічного перебігу
синдому Меллорі-Вейсса, обтяженого супровідною патологію // Харківська
хірургічна школа. – 2005. — №4 –С.49-51. (Здобувач особисто здійснював
набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання статті).

Трофімов М.В. Особливості імунного статусу хворих на синдром
Меллорі-Вейсса та їх зв’язок з основними клінічними показниками //
Медичні перспективи. — 2006. – №1. –С.43-47.

Кришень В.П., Трофімов М.В. Особливості перебігу та лікування синдрому
Меллорі-Вейсса // Хірургія України. — №3. –2006. –С.35-40. (Здобувач
особисто здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне
написання статті).

Кришень В.П., Трофімов М.В., Желтяков О.В. Клініко-ендоскопічні принципи
лікування синдрому Меллорі-Вейсса // Український журнал малоінвазивної
та ендоскопічної хірургії. – 2006. — №3. -С.35-36. (Здобувач особисто
здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз і первинне написання
статті).

Деклараційний патент України № 10164 МПК 7 А61В5/00, G01N33/00. Спосіб
діагностики синдрому Меллорі-Вейсса / Кришень В.П., Трофімов М.В.,
Кудрявцев А.В. (Україна). — № 200501294; Заявл. 14.02.2005; Опубл.
15.11.2005; Бюлетень Промислова власність — №11. (Здобувач особисто
здійснював патентний пошук, набір клінічного матеріалу, оформлення
документації).

Деклараційний патент України № 8678 МПК 7 А61В5/00 Спосіб ендоскопічної
діагностики гемостазу шлунково-кишкової кровотечі / Кришень В.П.,
Трофімов М.В. (Україна). — №2005101080; Заявл. 07.02.2005; Опубл.
15.08.2005; Бюлетень Промислова власність — №8. (Здобувач особисто
здійснював патентний пошук, набір клінічного матеріалу, оформлення
документації).

Трофімов М.В. Клініко-статистичні аспекти синдрому Меллорі-Вейсса //
Збірник праць науково-практичної конференції студентів та молодих вчених
«Актуальні проблеми клінічної та експериментальної хірургії». — Львів,
2004. — С-88-89.

Трофімов М.В. Клініко-морфологічні особливості перебігу синдрому
Меллорі-Вейсса // Збірник праць науково-практичної конференції студентів
та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної та експериментальної
хірургії». — Львів, 2004. -С.89-90.

Трофимов Н.В. Особенности течения синдрома Меллори-Вейсса // Материалы
научно-практической конференции » Перспективные разработки науки и
техники». — Белгород-Днепропетровск, 2004. – Т.6.-С.55-60.

Анотація

Трофімов М.В. Принципи визначення та формування лікувальної тактики у
хворих на синдром Меллорі-Вейсса. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична
академія, Дніпропетровськ, 2007.

В роботі за даними обстеження 602 хворих проведений комплексний аналіз
клінічних, ендоскопічних, морфологічних, мікробіологічних та
імунологічних показників, з використанням сучасних методів проведено
імуногістохімічне дослідження G-клітин слизової оболонки антрального
відділу шлунка при різних варіантах перебігу захворювання. Проведені
дослідження дозволили визначити провідні фактори, що сприяють розвитку
рецидивної кровотечі та самого захворювання.

Впроваджені в практику методи лікування дозволили істотно поліпшити
результати лікування хворих на СМВ, а саме — знизити відсоток рецидивних
кровотеч з 24,92% до 13,58% та скоротити середнє перебування хворих в
стаціонарі після операції з 23,75±4,36 до 8,4±1,59 днів.

Ключові слова: синдром Меллорі-Вейсса, рецидив кровотечі, прогностичні
фактори, консервативна та хірургічна лікувальна тактика.

АННОТАЦИЯ

Трофимов Н.В. Принципы определения и формирования лечебной тактики у
больных синдромом Мэллори-Вейсса. – Рукопись. Диссертация на соискание
учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. –
хирургия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, г.
Днепропетровск, 2007.

Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов лечения синдрома
Мэллори-Вейсса (СМВ) путём усовершенствования консервативного,
эндоскопического и оперативного методов лечения, способа прогнозирования
возникновения рецидивных кровотечений.

Диссертация выполнена на основании комплексного
клинико-инструментального обследования и лечения 602 больных.
Собственные наблюдения составили 81 (13,8%) случаев, остальные 521
составили данные ретроспективного анализа историй болезни за 1996-2003
гг.

В работе проведен комплексный анализ клинических, эндоскопических,
морфологических, микробиологических и иммунологических показателей, с
использованием современных методов проведено иммуногистохимическое
исследование G-клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка при
различных вариантах течения заболевания. Выполнено микробиологическое
исследование зоны разрыва слизистой оболочки. Проведенное
патоморфологическое и микробиологическое исследование зоны разрыва
слизистой оболочки и слизистой оболочки пищевода и желудка позволило
выявить ведущие факторы, способствующие развитию рецидивного
кровотечения – гиперплазия І степени G-клеток слизистой оболочки
антрального отдела желудка и обсеменение зоны разрыва слизистой оболочки
микроорганизмами типа Klebsiella pneumoniae и Streptococcus
(-haemoliticus в количестве больше 108 и 107 колонийобразующих единиць
(КОЕ).

Установлены морфологические и микробиологические признаки развития
заболевания у лиц с высоким уровнем факторов риска (переедание,
злоупотребление алкоголем, повышенная физическая нагрузка) –
атрофический гастрит с гиперплазией G-клеток слизистой антрального
отдела желудка, обсеменение слизистой желудка микроорганизмами типа
Helicibacter pylori, обсеменение слизистой оболочки нижней трети
пищевода микроорганизмами типа E. сoli и Candida albicans или
Pseudomonas aeruginoza в количестве не меньше 107 и 108 КОЕ.

Проведенное исследование основных иммунологических показателей выявило
наличие у больных СМВ иммунодефицитного статуса с явлениями
аутоиммунизации, которые наиболее проявлялись при разрывах большой
величины, большой кровопотере, возникновении рецидивного кровотечения,
обсеменении зоны разрыва слизистой оболочки микроорганизмами типа
Klebsiella pneumoniae и Streptococcus (-haemoliticus в количестве больше
108 и 107 КОЕ, гиперплазии І степени G-клеток слизистой оболочки
антрального отдела желудка, выраженных воспалительно-атрофических
процессах слизистой оболочки пищевода и желудка. На основании полученных
данных разработаны и внедрёны в практику «Способ эндоскопической
диагностики гемостаза желудочно-кишечного кровотечения» (Декларационный
патент Украины № 8678 от 15.08.2005) и «Способ диагностики синдрома
Мэллори-Вейсса» (Декларационный патент Украины № 10164 от 15.11.2005).

Разработан алгоритм консервативных лечебных мероприятий, включающий в
себя: коррекцию кровопотери, гемостатическую терапию, устранение причин
повышения желудочного давления, проведение противоязвенной,
антихеликобактерной, антибактериальной и иммуномодулирующей терапии.
Эндоскопическое лечение состояло в формировании желудочной гипотермии,
селективного орошения зоны разрыва слизистой оболочки растворами
гемостатиков, сосудосуживающими препаратами, ингибиторами протеаз,
репарантами, при необходимости электрокоагуляции кровоточащего сосуда,
нанесение плёнкообразующих веществ. Выработаны показания к оперативному
лечению больных СМВ, которое состоит в закрытии дефекта слизистой
оболочки П-образными швами. В случаях рваного, нелинейного характера
дефекта слизистой оболочки рекомендуем внутрислизистое иссечение разрыва
с последующем закрытием его П-образными швами.

Применение данных лечебных и профилактических методов лечения СМВ
позволило существенно улучшить результаты консервативного и оперативного
лечения больных, а именно снизить процент рецидивных кровотечений с
24,92% до 13,58% и сократить среднее пребывание больных в стационаре
после операции с 23,75±4,36 до 8,4±1,59 дней.

Ключевые слова: синдром Мэллори-Вейсса, рецидив кровотечения,
прогностические факторы, консервативная и хирургическая лечебная
тактика.

Annotation

Trofimov M.V. The principles of determination and formation of medical
treatment for Mallory-Wiess syndrome diseased. — Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality
14.01.03 – surgery. – Dnipropetrovs’k state medical academy,
Dnipropetrovs’k, 2007.

The thesis is devoted to the issues of improvement of Mallory-Wiess
syndrome (MWS) treatment results by means of conservative, endoscopic,
and surgical treatment methods as well as by development of prognosis
approach to recurrent haemorrhage occurance.

On the basis of observational data obtained from 602 patients the work
provides complex analysis of clinical, endoscopic, morphological,
immune-histological examination of G-cells of the stomach antral zone,
microbiological and immunological factors. Observation of the ruptured
zone determine main factors which promote recurrent haemorrhage.

The work provides differential approach to the medical treatment
selection – methods of conservative, endoscopic, and surgical stoppage
of bleeding. Putting into practice the variants of therapy we used let
reduce the percentage of recurrent haemorrhage from 24,92% to 13,58% as
well as lessen the average period of post operational hospitalization
from 23,75±4,36 to 8,4±1,59 days.

Key words: Mallory-Weiss syndrome, recurrent haemorrhage, prognosis
factors, conservative and surgical medical treatment.

Відповідальний за випуск д. мед. н. Кобеляцький Ю.Ю.

Підписано до друку 22.12.2006. Формат 60 х 84 /16

Папір офсетний. Комп’ютерний набір. Друк офсетний

Умовних друк. аркушів 0.9. Тираж 100 пр. Зам. №243

Надруковано ВТК «Друкар» ДДМА

м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева 4

PAGE 20

ЕГДС

Місцева гемостатична терапія

(ЕГДС-контроль

через 6-8 год.)

Діагностика супутньої патології та порушень систем гомеостазу

Поповнення ОЦК.

Загальна гемостатична терапія.

Корекція порушень гомеостазу.

Пригнічення блювотного рефлексу.

Противиразкова терапія.

Антигелікобактерна терапія.

Антибактеріальна терапія.

Імуномодулююча терапія.

Зупинена кровотеча

Рецидив або триваюча кровотеча кровотеча

Противиразкова терапія.

Антигелікобактерна терапія.

Антибактеріальна терапія.

Імуномодулююча терапія.

Повторна місцева гемостатична терапія

Зупинена кровотеча

Триваюча кровотеча

Ургентне оперативне втручання

ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ

Похожие записи