ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Черниш Володимир Юрійович

УДК 616.718-001.5-084-037

Причини негативних результатів лікування закритих переломів довгих
кісток нижньої кінцівки та їх профілактика

14.01.21- травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії Академії медичних
наук України та в НДІ травматології та ортопедії Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького

Науковий консультант: доктор медичних наук,
професор

РИБАЧУК
Олег Іванович,

заступник
директора Інституту травматології

та
ортопедії АМН України, керівник клініки

ортопедії і
травматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
професор

КОСТРУБ
Олександр Олексійович,

завідувач
відділом спортивної та балетної

травми
Інституту травматології та ортопедії

АМН України

доктор
медичних наук, професор

ВОЛОШИН
Олександр Іванович,

професор
кафедри травматології та ортопедії

Національного медичного університету

ім. О.О.
Богомольця

доктор
медичних наук, професор

ФІЛІПЕНКО
Володимир Акимович,

завідувач
відділом Інституту патології хребта

та суглобів
ім. проф. М.І. Ситенка АМН України

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, м. Харків

Захист відбудеться » 26 » вересня 2006 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01. при Інституті травматології та
ортопедії Академії медичних наук України, 01601, м.Київ, вул.
Воровського, 27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України: м.Київ, вул. Воровського, 27

Автореферат розісланий » 18 » серпня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останні десятиріччя для вітчизняної та світової
травматології характеризувалися впровадженням значної кількості нових
лікувальних технологій, у тому числі, при закритих переломах довгих
кісток нижньої кінцівки, широким застосуванням
стабільно-функціонального, малоінвазивного остеосинтезу, удосконаленням
методик консервативного лікування (Анкин Л.Н., 1997; Полулях М.В., 1998;
Komandina R., Batista M., 1996; Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T.
et al., 1997; Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger H.,
1990). Але статистичний аналіз результатів лікування свідчить про те, що
проблема ускладнень та відновлення функції кінцівки після переломів
зберігає свою актуальність. Вона є важливою і для України, оскільки
показники інвалідності від переломів у країні складають від 5 до 10%, що
більше, ніж у найбільш розвинутих державах, де інвалідність не перевищує
3-4% (Рибачук О.І. та співавт., 1996).

За даними Киівської МСЕК (Захарченко В.Ф., 1998), 44,7% випадків
інвалідності від травм були обумовлені причинами, що залежали від
проведення та організації лікувального процесу, але порушення
репаративної регенерації були тільки у 18,1% постраждалих. Тобто у
більшості спостережень незадовільний результат був обумовлений
ускладненнями, що виникли у ході лікування, та наслідками травм, які
призвели до порушення функції, незважаючи на досягнення консолідації
перелому. Особливо характерно це для внутрішньосуглобових переломів, де
переважна більшість негативних результатів обумовлена обмеженням
амплітуди рухів та посттравматичним артрозом, а не порушенням
консолідації (Матвеенко Л.И., Чемерисов В.В., Якимюк И.М., 1994;
Яременко Д.А., Шевченко Е.Г., Таршис В.Б., 1994).

Слід зазначити, що в останні роки найбільше уваги приділялося вивченню
політравми як більш тяжкого та небезпечного у прогностичному плані
ушкодження. У той же час, за кількістю вона складає меншість у загальній
структурі травматизму (Пожариский В.Ф., 1989; Haas N.P., Hoffmann R.F.,
Mauch C., 1995), більшість постраждалих лікувалися з приводу
моносегментарних, у першу чергу, закритих переломів, здавалося б,
найбільш перспективних у плані відновлення. Але порівняння даних
Курганського НДІЕКОТ за 1987 р. (первинна інвалідність при закритих
переломах нижньої кінцівки у межах 5-14%) з наведеними вище показниками
1996 р. (5-10%) свідчить, що за десятиріччя зменшення інвалідності
виявилося не таким істотним, як можна було очікувати, зважаючи на
кількість досліджень і обсяг впровадження нових технологій. Це робить
актуальною проблему виявлення безпосередніх причин незадовільних
результатів лікування і напрямів попередження розладів функції кінцівки
після ізольованих закритих переломів.

Наведені факти свідчать про те, що досягнення головної мети лікування
переломів, відновлення функції кінцівки, не обмежується забезпеченням
консолідації перелому. У той же час, безпосередні причини негативних
результатів лікування закритих моносегментарних переломів довгих кісток
нижньої кінцівки, ступінь закономірності формування факторів, що
впливають на погіршення функції, вивчені недостатньо і не
систематизовані. Недостатньо розроблені питання раннього прогнозування
порушень репаративної регенерації кісткової тканини. Зберігає
актуальність проблема формування єдиної системи попередження негативних
результатів лікування, яка враховувала б усі можливі чинники і дозволила
би цілеспрямовано розробляти заходи щодо підвищення ефективності
лікування закритих моносегментарних переломів довгих кісток нижньої
кінцівки. Невирішеність зазначених питань стала базою для проведення
даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Базовими для
підготовки дисертаційної роботи були планові бюджетні НДР «Розробити
засоби попередження ускладнень та зниження інвалідності при закритих
переломах стегна», № держ. Реєстрації 0195U023376, яка виконувалася у
НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного
університету ім. М.Горького (автор був відповідальним виконавцем даної
НДР), та НДР «Розробити, обгрунтувати та запровадити систему заходів з
оптимізації методів лікування внутрішньосуглобових переломів,
профілактика та лікування їх ранніх та пізніх ускладнень і несприятливих
наслідків з метою покращення результатів та зниження інвалідності», №
держ. Реєстрації 0196U017009, яка виконувалася в Інституті травматології
та ортопедії АМН України.

Мета і задачі дослідження. Мета — покращити результати лікування
закритих неускладнених переломів довгих кісток нижньої кінцівки на базі
виявлення причин негативних результатів, розробки комплексної
багаторівневої системи заходів щодо їх профілактики, науково
обгрунтованого підходу до вибору лікувальної тактики.

Задачі дослідження.

1. Виявити головні нозологічні причини, які обумовили негативні
результати при лікуванні закритих діафізарних та внутрішньосуглобових
переломів довгих кісток нижньої кінцівки різними методами, при існуючих
лікувальних підходах і порядку вибору метода лікування.

2. Встановити розподіл причин негативних результатів лікування при
ізольованих закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки щодо їх
походження у методологічному відношенні.

3. Провести комплексне вивчення імунного стану та біохімічних
показників у хворих з закритими переломами довгих кісток нижньої
кінцівки на ранніх етапах лікування (1-7 доба після травми), шляхом
ретроспективного аналізу виявити розбіжності при ускладненому та
неускладненому перебігу репаративної регенерації.

4. Розробити методику прогнозування порушень репаративної регенерації
кісткової тканини при закритих ізольованих переломах довгих кісток
нижньої кінцівки у перші дні після травми.

5. Виявити розбіжності метаболічних процесів при закритих діафізарних
та внутрішньосуглобових переломах довгих кісток нижньої кінцівки на
ранніх етапах травматичної хвороби.

6. Розробити модель багаторівневої системи профілактики негативних
результатів лікування при закритих переломах довгих кісток нижньої
кінцівки.

7. Обгрунтувати принципи і розробити диференційований підхід до вибору
оптимальної методики лікування закритих діафізарних переломів довгих
кісток нижньої кінцівки та вивчити ефективність його застосування.

8. Розробити удосконалену методику лікування важких уламкових
внутрішньосуглобових переломів довгих кісток, що утворюють колінний та
гомілково-ступневий суглоби, розробити диференційований підхід до вибору
способу репозиції, вивчити ефективність їх застосування.

Об’єкт дослідження — анатомо-функціональні результати лікування
закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки; причини найбільш
розповсюджених ускладнень; стан метаболічних процесів та імунний стан у
період лікування.

Предмет дослідження — постраждалі з закритими переломами довгих кісток
нижньої кінцівки (492 особи); пристрої та технології, що застосовуються
при лікуванні закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки.

Методи дослідження. Клініко-рентгенологічний метод було застосовано при
вивченні результатів лікування постраждалих, структури ускладнень.
Розподіл пацієнтів на групи здійснювався відповідно до застосованої
методики лікування (скелетне витягнення, імобілізаційний метод,
заглибний, зовнішній остеосинтез) та локалізації ушкодження (діафіз
стегнової кістки, кісток гомілки, внутрішньосуглобові переломи довгих
кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби). Важкість
перелому визначалася відповідно до класифікації АО (Muller M., Nasarin
S., Koch P., 1987).

Біохімічні показники та імунний стан вивчалися при виявленні
метаболічних передумов та розробці методики раннього прогнозування
порушення репаративної регенерації у постраждалих, а також при виявленні
розбіжностей метаболічних процесів при внутрішньосуглобових та
діафізарних переломах. При цьому було застосовано біохімічний аналізатор
Kone Progress Plus та денситометр Progress-24 Visa. При розробці
методики раннього прогнозування ускладненого перебігу репаративної
регенерації використовувався математичний дискримінантний аналіз за
допомогою програмного модуля Discriminant Analysis з пакету прикладних
програм Statistica for Windows (StatSoft).

При оцінці результатів лікування групи постраждалих (19 осіб) у термін
від 2 до 3,5 років після травми з метою комплексної оцінки ступеня
відновлення функції кінцівки додатково застосовані електрофізіологічні
методи обстеження: електроміографія, реовазографія, хронаксіметрія.

При розробці багаторівневої системи попередження негативних результатів
лікування і концептуальної моделі технологічного рівня цієї системи
застосовано методи концептуального моделювання та аналітичний.

Результати дослідження статистично оброблено за допомогою персональної
ЕОМ, програмного пакету Excel, пакету програм «Statistica for Windows»
(StatSoft), а також методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів полягає у тому, що автором:

Встановлені і систематизовані щодо їх походження причини негативних
результатів лікування при закритих діафізарних та внутрішньосуглобових
переломах довгих кісток нижньої кінцівки.

Виявлено біохімічні передумови порушення репаративної регенерації
кісткової тканини при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки,
що дозволяє прогнозувати вірогідність порушення консолідації переломів у
ранній період травматичної хвороби.

Вперше виявлено та систематизовано особливості імунного стану та
біохімічних процесів при діафізарних і внутрішньосуглобових переломах
довгих кісток нижньої кінцівки.

Розроблено багаторівневу системи заходів щодо попередження негативних
анатомо-функціональних результатів лікування закритих переломів довгих
кісток нижньої кінцівки.

Науково обгрунтовані на базі аналізу причин негативних результатів
лікування та положень запропонованої багаторівневої системи їх
профілактики шляхи удосконалення лікувальних технологій і принципи
вибору оптимального методу лікування при закритих переломах довгих
кісток нижньої кінцівки.

Практичне значення одержаних результатів полягає.

У покращенні результатів лікування закритих переломів довгих кісток
нижньої кінцівки, зменшенні кількості ускладнень і негативних
результатів.

У розробці методики раннього прогнозування вірогідності порушення
репаративної регенерації при закритих ізольованих переломах довгих
кісток нижньої кінцівки (достовірність прогнозування — до 87%).

У розробці порядку вибору раціональної методики лікування закритих
діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки.

У науковому обгрунтуванні показань і удосконаленні методики
застосування шарнірних спице-стрижневих апаратів зовнішньої
черезкісткової фіксації при внутрішньосуглобових переломах довгих
кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби.

У розробці диференційованого підходу до закритої та відкритої репозиції
при лікуванні закритих внутрішньосуглобових переломів кісток, що
утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, методом зовнішнього
черезкісткового остеосинтезу.

У розробці нового способу репозиції та фіксації дистального фрагмента
при закритих переломах стегнової кістки.

У розробці нового пристрою для лікування посттравматичної контрактури
колінного суглобу.

Зазначені розробки повністю готові до практичного застосування і
впроваджені у 6 травматологічних відділеннях, застосовуються у
викладацькому процесі на кафедрі травматології, ортопедії та
екстремальної медицини ФПН Донецького державного медичного університету
(з вересня 2005 р. — кафедра травматології, ортопедії та
військово-польової хірургії).

Особистий внесок здобувача полягає у визначенні загальної концепції,
мети, задач та методології дослідження; розробці концептуальної моделі
багаторівневої системи заходів, спрямованих на попередження негативних
результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки;
виявленні та систематизації безпосередніх причин і факторів ризику
негативних результатів лікування; розробці диференційованого підходу до
вибору оптимальної методики лікування з урахуванням
клініко-рентгенологічних даних, біохімічних показників, соматичного та
локального стану та факторів ризику; обгрунтуванні диференційованого
підходу до відкритої та закритої репозиції при лікуванні закритих
внутрішньосуглобових переломів методом зовнішнього черезкісткового
остеосинтезу; власній участі у впровадженні розробок та аналізі його
результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали, що складають зміст
дослідження, оприлюднені на ХІІ з’їзді ортопедів-травматологів України
(Київ, 1996 р.), ХІІІ з’їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк,
2001 р.), II конгресі хірургів України (Донецьк, 1998),
науково-практичних конференціях і симпозіумах «Актуальные вопросы
гигиены труда, профпатологии и медицинского обеспечения трудящихся
промышленных предприятий на современном этапе развития хозяйственного
комплекса Донбасса» (Донецьк, 1995); «Новое в ортопедии, травматологии и
комбустиологии» (Крим, Ялта, 1996); «Помилки й ускладнення в
травматології і ортопедії» (Одеса, 1998); «Діагностика та лікування
пошкоджень і захворювань колінного суглоба» (Запоріжжя, 1999);
науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Республіки
Бєларусь (Мінськ, 2000); VI Російському національному конгресі з
міжнародною участю «Человек и его здоровье» (2001 р.); 3-й Всеармійській
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Инфекция в хирургии
— проблема современной медицины» (Москва, 2002 р.); IX Конгресі світової
федерації Українських лікарських товариств (Луганськ, 2002 р.); Пленумі
Асоціації ортопедів-травматологів України (Вінниця, 2004); засіданнях
Донецького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (1998,
1999, 2001, 2003 рр.).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 37 друкованих роботах,
24 з яких — у фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 3
патенти на винахід, розроблено 4 раціоналізаторські пропозиції. Розробку
«Сучасні засоби поліпшення анатомо-функціональних результатів лікування
закритих діафізарних переломів стегна» включено до Реєстру галузевих
нововведень за 1999 р..

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 8 розділів,
висновків, списку використаних джерел (240 найменувань, у тому числі,
135 кирилицею, 105 — латинським шрифтом). Повний обсяг дисертації
складає 294 сторінки та додатки, з яких 31 сторінка містить тільки
ілюстрації (усього 37 ілюстрацій) та таблиці (усього 43 таблиці) та 27
сторінок — список використаних джерел. Основний текст дисертації складає
236 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Початковим етапом власних досліджень, як було обумовлено метою та
задачами дисертаційної роботи, стало вивчення та аналіз у порівняльному
аспекті результатів лікування за період 1980-2003 рр. 394 постраждалих з
закритими неускладненими моносегментарними переломами довгих кісток
нижньої кінцівки різними методиками: скелетного витягнення,
одномоментної закритої репозиції з наступною гіпсовою імобілізацією,
заглибного металоостеосинтезу у репозиційному та
стабільно-функціональному варіантах, зовнішнього остеосинтеза у
спицевому та спице-стрижневому варіантах.

Лікування постраждалих з діафізарними (216 осіб) та
внутрішньосуглобовими (178 осіб) переломами розглядалося окремо у
порівняльному аспекті, оскільки були виявлені істотні розбіжності між
цими групами за кількістю та структурою ускладнень та безпосередніх
причин несприятливих результатів.

При оцінці важкості переломів застосовували найбільш розповсюджену
сьогодні класифікацію АО (Muller M., Nasarin S., Koch P., 1987). Були
виділені такі групи пацієнтів:

— з діафізарними переломами стегнової кістки та кісток гомілки,
включаючи переломи метафізарних відділів, що не розповсюджувалися на
епіфіз та суглобову поверхню (відповідає діафізарним переломам та
позасуглобовим переломам типу А за класифікацією АО): переломи стегнової
кістки були у 130 (33,0%) постраждалих, кісток гомілки — у 86 (21,8%)
осіб;

— з внутрішньосуглобовими переломами кісток, коли лінія перелому
розповсюджувалася на суглобові поверхні (відповідає внутрішньосуглобовим
переломам типів В та С за класифікацією АО): переломи кісток, що
утворюють колінний суглоб, були у 80 (20,3%) осіб, у тому числі,
переломи дистального відділу стегнової кістки — у 15 осіб,
проксимального відділу великогомілкової кістки — у 65 осіб; ушкодження
гомілково-ступневого суглоба були у 98 (24,9%) постраждалих.

Порівняння одержаного розподілу з класифікацією АО за важкістю травми
показало, що з 130 пацієнтів з переломами діафізу стегнової кістки
ушкодження типу А (прості) були виявлені у 56 (43,0%) осіб, типу В (з
клиноподібним фрагментом) — у 63 (48,5%) осіб, у тому числі, В3
(фрагментарний клиноподібний) — у 17 (13,1%) осіб, типу С (складні) — у
11 (8,5%) осіб. При діафізарних переломах кісток гомілки із 86
постраждалих ушкодження типу А були у 37 (43,0%) осіб, типу В — у 42
(48,8%) осіб, у тому числі, В3 — у 14 (16,3%) пацієнтів, типу С — у 7
(8,2%) постраждалих. Окремий розгляд при аналізі результатів лікування
пацієнтів з діафізарними переломами типу В3 мав практичне значення,
оскільки, як показали результати дослідження, за кількістю спостережень
уповільненого перебігу репаративної регенерації вони виявилися ближче до
типу С, ніж інших переломів типу В.

Переломи довгих кісток, що утворюють гомілково-ступневий суглоб, типів
В1 та С1 (об’єднані за принципом мінімальної травматизації власно
суглобової поверхні) виявлені у 27 (27,6%) осіб, типів В2 та С2 — у 43
(43,9%) осіб, типів В3 та С3 (характеризуються найбільш істотною
травматизацією власно суглобової поверхні) — у 28 (28,5%) пацієнтів.
Переломи кісток, що утворюють колінний суглоб, розподілялися таким
чином: В1 та С1 — у 34 (42,5%) постраждалих, В2 та С2 — у 20 (25,0%)
осіб, типу В3 та С3 — у 26 (32,5%) пацієнтів. Переломи дистального
відділу стегнової кістки типу В3 до аналізу не включали, оскільки цей
тип, на відміну від переломів В3 проксимального відділу великогомілкової
кістки, визначається не за характером пошкодження суглобової поверхні, а
за просторовим розташуванням лінії перелому виростків стегнової кістки.

У виділених групах пацієнтів вивчено у порівняльному аспекті кількість
найбільш розповсюджених ускладнень, а також функціональні результати
лікування. З ускладнень найбільш детально розглянуто розлади
репаративної регенерації кісткової тканини, гнійно-запальні ускладнення,
обмеження амплітуди рухів у великих суглобах, посттравматичний артроз.

За функціональними результатами лікування пацієнти розподілялися на 3
групи у відповідності до методики В.В. Гориневської (1953) з уточненням
впливу виявлених порушень на функцію кінцівки.

1. Незадовільно – пацієнти з порушеннями функції опори або руху, які
виявляються при звичайному пересуванні по рівній поверхні та приступкам.

2. Задовільно — обмеження функції, які виявляються при клінічному
обстеженні, але не обмежують функцію пересування та не впливають на
професійну адаптацію, крім екстремальних професійних навантажень:
шахтарі, військові та ін.

3. Добре — повне відновлення функції.

При вивченні ефективності власних розробок у порівнянні з контрольною
групою використовували модифіковану шкалу оцінки результатів лікування
Neer-Grantham-Shelton, застосовану D. Cherkes — Zade із співавт. (2003)
для оцінки результатів лікування переломів стегнової кістки, з
модифікацією для кісток гомілки.

Дослідження показали, що при застосуванні існуючих методик лікування
закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки та порядку їх вибору,
незадовільні результати безпосередньо після завершення лікування за
20-річний період виявлені у середньому при діафізарних переломах
стегнової кістки у 11,5% спостережень; діафізарних переломах кісток
гомілки — у 8,1%; внутрішньосуглобових переломах кісток, що утворюють
колінний суглоб, — у 13,8%; гомілково-ступневий суглоб — у 4,1%
спостережень, що у цілому відповідає даним статистики за відповідний
період.

Вивчення структури та кількості окремих ускладнень та аналіз
патогенетичних аспектів їх виникнення при різних методиках лікування
дозволили виявити статистично достовірні розбіжності, які у значній
мірі обумовлені особливостями застосованої методики (контрактура
колінного суглобу при зовнішньому остеосинтезі стегнової кістки
спицевими апаратами, підвищення кількості розладів консолідації при
нестабільному остеосинтезі та ін.). Вирішення завдання зменшення
кількості таких ускладнень при лікуванні закритих переломів довгих
кісток нижньої кінцівки вимагає заходів, спрямованих на удосконалення
самої лікувальної технології.

При порівняльному аналізі встановлено також достовірні розбіжності у
структурі ускладнень та безпосередніх причин негативних функціональних
результатів при закритих діафізарних та внутрішньосуглобових переломах
довгих кісток нижньої кінцівки. Так, у вивченій групі постраждалих серед
безпосередніх причин обмеження функції кінцівки після діафізарних
переломів найбільше значення мали порушення репаративної регенерації
кісткової тканини (63,6% серед причин негативних результатів),
гнійно-запальні ускладнення та їх наслідки (18,2%), контрактура та
посттравматичний артроз суміжних із ушкодженим сегментом суглобів
(18,2%). На відміну від цього, при внутрішньосуглобових переломах довгих
кісток, що утворюють колінний і гомілково-ступневий суглоби, найбільш
розповсюдженими причинами обмеження функції були контрактури суглобів та
артроз (86,6% у структурі причин незадовільних результатів), а також
наслідки гнійно-запальних ускладнень (6,7%).

Вивчення кількості ускладнень та структури функціональних результатів
лікування і статистичний аналіз їх зв’язку з механізмом травми, віком
постраждалих та деякими іншими чинниками дозволили виявити низку
факторів ризику зростання вірогідності виникнення окремих ускладнень та
погіршення результатів лікування. Встановлено, що найбільше значення
серед чинників, що впливають на погіршення результату лікування
(статистична достовірність р<0,05), мають прямий механізм травми (для діафізарних переломів), нестабільний остеосинтез, необгрунтовано висока інвазивність втручання. Крім того, кількість спостережень уповільненого перебігу репаративної регенерації при діафізарних переломах достовірно зростає при більшій важкості перелому відповідно до класифікації АО (таблиця 1). При внутрішньосуглобових переломах спостерігається достовірне погіршення результатів лікування при зростанні ступеня травматизації суглобової поверхні, що виявляється найбільш чітко при уламкових переломах власно суглобової поверхні (переломи В3 та С3 за класифікацією АО, виключаючи переломи В3 дистального відділу стегнової кістки) (таблиця 2). Практичне значення має проведена у ході дослідження систематизація причин негативних функціональних результатів відповідно до їх походження у методологічному плані. Усі причини негативних результатів лікування були розподілені на три основні групи: - обумовлені об'єктивними особливостями застосованої лікувальної технології (42,0% серед усіх причин негативних результатів при діафізарних переломах та 30,0% - при внутрішньосуглобових переломах); - обумовлені суб'єктивними факторами (24,0% при діафізарних та 16,0% при внутрішньосуглобових переломах); - причина обумовлена важкістю травми (34,0% при діафізарних та 54,0% при внутрішньосуглобових переломах). Таким чином, якщо у частини постраждалих негативні результати лікування були обумовлені особливостями обраної лікувальної технології або факторами суб'єктивного характера (помилки медперсонала, неадекватний вибір методики та ін.), які могли бути достовірно встановлені з відповідним застосуванням попереджувальних заходів, то у деяких пацієнтів безпосередні причини погіршення результату і механізми їх можливого попередження шляхом аналізу виключно клініко-рентгенологічних даних достовірно виявити не вдалося. До цієї групи також були віднесені спостереження, коли негативні результати пояснювалися важкістю травми. Таблиця 1 Частота уповільненого перебігу репаративної регенерації при різних типах закритих діафізарних переломів (за класификацією АО): осіб, % Тип перелому Стегнова кістка Кістки гомілки Усього Пацієнтів Пацієнтів з уповіль-неною консолі-дацією перелому Пацієнтів Пацієнтів з уповіль-неною консолі-дацією перелому Пацієнтів Пацієнтів з уповіль-неною консолі-дацією перелому А (прості) 56 4(7,1%) 37 2 (5,4%) 93 6 (6,5%) В (з кли-ноподіб-ним фраг-ментом) 46 5 (10,9%) 28 3 (10,7%) 74 8(10,8%) У тому числі В3 (фрагмен-тарний клинопо-дібний) 17 3 (17,6)% 14 3 (21,4%) 31 6 (19,4%) С (складні) 11 2 (18,2%) 7 2 (28,6%) 18 4 (22,2%) УСЬОГО 130 14 (10,7%) 86 10 (11,6%) 216 (100%) 24 (11,1%) Враховуючи це, наступним етапом роботи стало вивчення імунного стану та біохімічних показників у постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки. Проведено поглиблене лабораторне обстеження 32 постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки, які лікувалися у клініках Донецького НДІ травматології та ортопедії у період 1998-1999 рр. Враховуючи, що вирішувалося завдання розробки методики раннього прогнозування ускладненого перебігу процесів репаративної регенерації кісткової тканини, дослідження показників крові постраждалих здійснювалося до початку лікування (безпосередньо у першу добу після госпіталізації), на 2-у та 7-му добу після травми. Виборка здійснювалася за ознаками: закритий моносегментарний перелом довгих кісток нижньої кінцівки, до одержання кількості спостережень, достатньої для достовірного статистичного аналізу. Таблиця 2 Результати лікування закритих переломів довгих кісток, що утворюють гомілково-ступневий та колінний суглоби, при різних типах переломів за класифікацією АО (осіб, %) Тип перелому Усього хворих Результат добрий Результат задовільний Результат незадовіль ний Гомілково-ступневий суглоб: В1 та С1 В2 та С2 В3 та С3 27 (27,6%) 43 (43,9%) 28 (28,5%) 26 (96,3%) 37 (86,1%) 16 (57,1%) 1 (3,7%) 5 (11,6%) 9 (32,2%) 0 1 (2,3%) 3 (10,7%) Колінний суглоб: В1 та С1 В2 та С2 В3 та С3 34 (42,5%) 20 (25,0%) 26 (32,5%) 25 (73,5%) 12 (60,0%) 12 (46,2%) 7 (20,6%) 5 (25,0%) 8 (30,7%) 2 (5,9%) 3 (15,0%) 6 (23,1%) УСЬОГО: В1 та С1 В2 та С2 В3 та С3 61 (34,3%) 63 (35,4%) 54 (30,3%) 51 (83,6%) 49 (77,8%) 28 (51,9%) 8 (13,1%) 10 (15,9%) 17 (31,5%) 2 (3,3%) 4 (6,3%) 9 (16,6%) Надалі пацієнти спостерігалися до закінчення лікування, що дозволило розподілити їх на дві групи: група 1 - з ускладненим перебігом репаративних процесів (10 осіб), група 2 - з неускладненим перебігом (22 особи). Під ускладненим перебігом репаративної регенерації розуміли відсутність консолідації перелому у середньостатистичні терміни. При аналізі одержаних даних встановлено, що у групі хворих з ускладненим перебігом репаративної регенерації у перші дві доби після травми спостерігалася висока активність лізосомальних ферментів та гіпопротеїнемія. У пацієнтів, у яких було виявлено стійке підвищення показників креатинкінази (КК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), рибонуклеази (РНК-ази), дезоксирибонуклеази (ДНК-ази) та катепсину Д у перші дві доби, зниження показників загального протеїну, а наприкінці першого тижня - підвищення показника сечовини крові, у подальшому частіше, ніж у інших постраждалих, спостерігалися порушення консолідації переломів. Незалежно від того, пояснюються ці відхилення особливостями дії травмуючого агента або реактивності самого пацієнта, виявлення подібних змін підвищувало вірогідність порушень у подальшому репаративної регенерації кісткової тканини, що дає підстави для виділення таких постраждалих у групу ризику ускладненого перебігу репаративних процесів. Проведена математична обробка з застосуванням дискримінантного аналізу на підставі послідовного відбору з 36 показників дозволила виявити, що інформативними показниками для прогнозування є 6. Це дозволило розробити методику раннього (на 2-у добу після травми) прогнозування порушень консолідації перелому. За допомогою дискримінантного аналізу для нормального перебігу репаративної регенерації кісткової тканини (НПРР) та ускладненого її перебігу (УПРР) одержані лінійні комбінації (дискримінантні функції) цих показників, що інтегрують у собі інформацію лабораторних тестів, яка корисна для вірогіднісного прогнозування наступного стану пацієнта: НПРР= -367,166 - 0,214КК + 750,748Mg + 1680,208Д - 591,873Р - 5,873Х + + 3,175КД (1), УПРР= -283,870 - 0,173КК + 603,451Мg + 891,685Д - 169,284Р - 0,533Х + + 21,600КД (2), де: -367,166 та -283,870 - константи, отримані при математичному аналізі; КК - активність креатинкінази у сироватці крові, од.Е; Mg - магній у сироватці крові, ммоль/л; Д - активність ДНК-ази у сироватці крові, од.Е; Р - активність РНК-ази у сироватці крові, од.Е; Х - холестерин сироватки крові, ммоль/л; КД - активність катепсину Д у сироватці крові, од.Е. При проведенні прогностичної оцінки обчислюють значення НПРР та УПРР та порівнюють одержані показники. Абсолютне значення показників ролі не відіграє, важливо, який з них більше. Тобто у хворих, у яких значення УПРР більше, ніж НПРР, за інших рівних умов слід очікувати порушень перебігу репаративної регенерації (уповільнена консолідація, незрощення). Слід зазначити, що групу спостереження переважно пацієнти молодого та середнього віку (20-55 років), тому найбільш коректним є використання даної методики саме у цій віковій групі. Достовірність прогнозування досягає 87%, тобто є достатньо високою. Виявлено також розбіжності метаболічних процесів при внутрішньосуглобових та діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки, якими може пояснюватися різна структура ускладнень при таких ушкодженнях. Так, у постраждалих з діафізарними переломами імуно-біохімічні зміни у ранній період після травми свідчать про перевагу процесів, які обумовлені розпадом м'язової тканини, значним катаболізмом та функціональним перевантаженням нирок, що відбивається у достовірному підвищенні показників лактатдегідрогенази, РНК-ази, ДНК-ази та альфа-1-глобулінів, а наприкінці першого тижня - креатинкінази та сечовини крові. Виходячи з цього, з точки зору нормалізації метаболічних процесів, при лікуванні таких постраждалих найбільш актуальним і патогенетично обгрунтованим стає здійснення адекватної дезінтоксикаційної інфузіонної терапії, забезпечення відновлення мікроциркуляції (трентал, антиагреганти та ін.), підтримка функції нирок, при масивній травматизації - введення протеїнових препаратів. Лабораторно підтверджені ознаки укодження м'язової тканини дозволяють пояснити виникнення обмеження функції суміжних суглобів при діафізарних переломах травмою м'якотканного рухового апарату з наступним розвитком рубцових процесів внаслідок ушкодження. У цих умовах завданням ортопедичного лікування має бути забезпечення ранньої функції рухового апарату (зменшення вірогідності спайок) при мінімальній інвазивності втручання (зменшення ступеня вторинного ушкодження м'якотканного рухового апарату). На відміну від цього, в аналізах крові пацієнтів з внутрішньосуглобовими переломами виявлено зміни, що свідчать про більш значне, ніж при діафізарних переломах, антигенне навантаження та наявність запалення з аутоімунним компонентом (підвищення показника циркулюючих імунокомплексів, зміна співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів та ін.). Це може пояснювати розвиток посттравматичного артрозу при внутрішньосуглобових переломах навіть за умов адекватної репозиції кісткових фрагментів, а також виявлене нами зростання важкості проявів артрозу при переломах С3 та В3 за класифікацією АО, коли травма саме суглобової поверхні є найбільш важкою. У цих умовах патогенетично обгрунтованим є включення до плану лікування внутрішньосуглобових переломів десенсибілізуючої та протизапальної терапії. Проведені на попередніх етапах дисертаційної роботи дослідження дозволили виявити, що у формуванні негативних результатів лікування постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки, крім лікарських помилок та інших суб'єктивних факторів, має значення також низка об'єктивно діючих факторів, що включає як технологічні (ті, що залежать від особливостей обраної методики лікування), так і імуно-біохімічні метаболічні аспекти. Відповідно й заходи щодо попередження негативних результатів лікування будуть найбільш ефективними за умов їх розробки у межах єдиної багаторівневої системи, кожен з рівнів якої включає фактори, що об'єднують близькі за змістом механізми впливу на лікувально-відновний процес. У концептуальному плані дані проведеного на попередніх етапах дослідження аналізу причин порушення функції після травми дозволяють при моделюванні такої системи виділити 5 рівнів. 1. Загальнобіологічний - включає комплекс загальнобіологічних (біохімічних, морфологічних та ін.) аспектів забезпечення оптимального перебігу репаративної регенерації кісткової тканини. 2. Технологічний - включає комплекс питань щодо вивчення закономірностей зв'язку окремих аспектів застосування конкретної методики лікування з кількістю та структурою ускладнень, ступеня їх впливу на результат лікування, обгрунтування удосконалень лікувальних технологій, які необхідні для покращення результату. 3. Рівень матеріально-технічної підтримки - вирішує питання фактичного стану забезпечення лікувального процесу, відповідність наявного устаткування оптимальній потребі при застосуванні обраної методики лікування. 4. Рівень реалізації технології - включає забезпечення оптимального вибору лікувальної технології із спектру існуючих, коректне її виконання та вирішення тактичних питань реалізації методики (тобто запобігання лікарських помилок при лікуванні конкретного пацієнта). 5. Організаційно-методичний рівень - включає забезпечення єдиного підходу на стаціонарному та амбулаторному етапах та у період реабілітації. Шлях його вирішення - розробка загальновизнаних уніфікованих методичних підходів до застосування окремих медичних технологій (діагностичні та лікувальні алгоритми, розробка державних стандартів у лікувальній галузі). Проведений аналіз взаємозв'язку та співвідношення виділених рівнів показав, що одним з актуальних питань для сучасної травматології за умов наявності у багатьох випадках декількох можливих методик лікування конкретного пацієнта є вивчення саме технологічного рівня системи попередження негативних результатів: виявлення об'єктивних причин ускладнень та порушення функції кінцівки, оптимізація вибору лікувальної технології у конкретній клінічній ситуації, визначення перспективності окремих методик та обгрунтування напрямів їх удосконалення. При розробці моделі технологічного рівня системи попередження несприятливих результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки фактори, що визначають відновлення функції кінцівки після перелому, в узагальненому вигляді були розподілені як: 1) опорність кінцівки; 2) функція (амплітуда рухів) великих суглобів; 3) відновлення стереотипу пересування. Фактори, що сприяють відновленню функції кінцівки, які можуть бути враховані у методиці лікування перелому, з технологічної точки зору, складають 8 груп: - попередження вторинних розладів гемоциркуляції у зоні перелому; - керованість фіксації на етапах лікування; - стабіліьність фіксації у репонованому стані; - розвантаження травмованої суглобової поверхні на період регенерації; - підтримка амплітуди рухів у суглобах протягом лікування; - мінімізація травматизації м'якотканного рухового апарату; - відсутність зовнішньої імобілізації; - підтримка функції кінцівки у можливому обсязі у період лікування (опорність, рухи у суглобах). Безпосередні прояви порушення функції кінцівки та фактори, що сприяють її відновленню, знаходяться у складних співвідношеннях, які детально проаналізовані у даному розділі дисертації. За результатами вивчення цих співвідношень складено концептуальну модель технологічного рівня попередження негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки, яка базується на визначенні та урахуванні впливу факторів, що сприяють відновленню функції кінцівки. Прикладом практичної реалізації запропонованої концептуальної моделі стала розробка на новій методологічній базі науково обгрунтованого підходу до вибору оптимальної методики лікування при закритих діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки. До його основи було покладено принцип вибору методики на підставі об'єктивних критеріїв, які, на відміну від аналогів, включали як характер ушкодження кістки (тип перелому за класифікацією АО), так і наявність загальних та місцевих протипоказань, а також встановлених факторів ризику виникнення ускладнень та погіршення результату лікування. Критеріями вибору першого порядку були: 1. Лікувальна ефективність: мінімальна у порівнянні з іншими методами кількість ускладнень, максимальний відсоток повного відновлення функції серед пацієнтів, що склали групу спостереження, ступінь важкості ускладнень та їх вплив на кінцевий результат. 2. Технологічні аспекти: відповідність методики сучасним вимогам стабільно-функціонального та малоінвазивного остеосинтезу; кількість врахованих факторів відновлення функції кінцівки після травми (згідно до розробленої концептуальної моделі); наявність при застосуванні методики реальних шляхів компенсації впливу факторів ризику у разі їх виявлення. Oe O E ? - ° ¶ ? E ? - I OUeO°O†U/iiiiiiiiiiiiiiiiieiiiTHTHe KDiFiHiiihoezu|u ueYQEQQQQ ?/////////////// S 3. Організаційні аспекти: наявність устаткування та засобів забезпечення лікувального процесу, що серійно виробляються промисловістю у достатній кількості, доступність їх у існуючих реальних умовах. На підставі цих критеріїв серед вивчених методів найбільш ефективними виявилися стабільно-функціональний заглибний остеосинтез та зовнішній остеосинтез спице-стрижневими апаратами. Подальший вибір було збудовано на підставі критеріїв другого порядку. 1. Ступінь комфортності для пацієнта, збереження мобільності та можливості самообслуговування, мінімальна потреба у етапних лікувальних заходах після виходу із стаціонару. 2. Відповідність умов застосування конкретного фіксатора типу перелому. 3. Наявність загальних та місцевих протипоказань до втручання та його анестезіологічного забезпечення. 4. Наявність факторів ризику порушення консолідації перелому та можливість компенсації їх впливу у ході лікування обраним методом. Послідовний аналіз у відповідності до зазначених критеріїв дозволив розробити порядок вибору оптимального методу лікування при закритих діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки у конкретній клінічній ситуації (рис.1). На підставі положень запропонованої концептуальної моделі технологічного рівня попередження несприятливих результатів лікування переломів розроблено також низку удосконалень, серед яких "Пристрій для профілактики та лікування контрактури колінного суглоба" (Патент України 31957 А, опубл. 15.12.2000), "Спосіб остеосинтезу надколінка з пошкодженням розгинального зв'язкового апарату колінного суглоба" (Патент України 37986 А, опубл. 15.05.2001) та "Спосіб репозиції та фіксації дистального фрагмента стегнової кістки" (Патент України 37983 А, опубл. 15.05.2001). Їх застосування, завдяки урахуванню факторів відновлення функції кінцівки після переломів, дозволило зменшити кількість запальних ускладнень при зовнішньому остеосинтезі стегнової кістки у 4 рази, а обмеження функції колінного суглобу - близько 6 разів у порівнянні з прототипами. Рис.1. Порядок вибору метода лікування закритих діафізарних переломів стегнової кістки та кісток гомілки Впровадження запропонованого порядку вибору та розроблених технологічних удосконалень при лікуванні 54 постраждалих дозволили зменшити у межах проведеного дослідження кількість незадовільних результатів до 3,7%, досягти повного відновлення функції у 90,7% спостережень (таблиця 3), достовірно зменшити кількість ускладнень. Порівняння проведено з контрольною групою постраждалих (93 особи), при лікуванні яких були застосовані тільки методики, що відповідали положенням розробленого порядку вибору, але їх вибір здійснювався до його розробки на підставі інших критеріїв. Позитивною рисою запропонованого порядку вибору є те, що що він дозволяє об'єднати переваги різних методів, які досі знаходяться у певних конкурентних стосунках і часом безпідставно протиставлюються. Урахування факторів відновлення функції кінцівки та запобігання негативних результатів лікування на технологічному рівні у відповідності до розробленої концептуальної моделі, дозволило обгрунтувати застосування удосконаленої системи лікування внутрішньосуглобових переломів кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, і показання до її використання. Таблиця 3 Функціональні результати лікування хворих з закритими діафізарними переломами довгих кісток нижньої кінцівки при виборі методу на підставі розробленого порядку та у контрольній групі (осіб, %) Групи пацієнтів Усього хворих, осіб Середня бальна оцінка Незадовільно Задовільно Добре Вибір мето-ду згідно до розроблено-го порядку 54 92,30+1,40 2 (3,7%) 3 (5,6%) 49 (90,7%) Контрольна група 93 86,59+1,53 5 (5,4%) 8 (8,6%) 80 (86,0%) Проведений на попередніх етапах дослідження аналіз результатів лікування таких ушкоджень показав, що переважна кількість незадовільних результатів при внутрішньосуглобових переломах спостерігається при переломах типів В3 та С3 за класифікацією АО. Це обумовлено як важкістю травми суглобової поверхні, так і складністю поєднання при багатоуламкових переломах вимог стабільності фіксації, ранньої керованої функції суглобу та реального контрольованого розвантаження суглобової поверхні на період регенерації хрящової тканини. Досягти поєднання цих вимог у єдиній системі лікування складних уламкових внутрішньосуглобових переломів дозволяє система лікування за допомогою шарнірних спице-стрижневих апаратів зовнішньої фіксації, які у даному контексті застосовуються не тільки як засіб остеосинтезу суглобового кінця кістки, але й забезпечення ранньої керованої функції розвантаженого шляхом тракції в апараті ушкодженого суглобу. Таку систему ми пропонуємо на базі удосконалення методу зовнішнього остеосинтезу. Методика виконання передбачає наступні головні етапи. Етап 1. Формування зовнішнього модуля на проксимальному сегменті, що утворює суглоб (стегно при переломах у колінному суглобі, гомілка - для гомілково-ступневого суглобу). Етап 2. Формування зовнішнього модуля на дистальному сегменті (відповідно, гомілка або ступня). Етап 3. З'єднання двох модулів за допомогою різьбових штанг при одномоментному мануальному усуненні помітних деформацій, вивихів та підвивихів. При переломах кісток, що утворюють колінний суглоб, модулі первинно фіксуються у положенні згинання у колінному суглобі під кутом 150 градусів, при переломах у гомілково-ступневому суглобі - при положенні ступні під кутом 90 градусів. Етап 4. Репозиція окремих кісткових фрагментів, що утворюють суглобові поверхні. Це один з найважливіших та складних етапів лікування. Тому порядок відновлення цілісності суглобової поверхні далі розглянуто окремо. Після репозиції виконуємо розвантаження суглобової поверхні шляхом тракції по лінії суглоба 2-3 мм по різьбовим штангам, що з'єднують модулі апарату. Етап 5. Встановлення та функціонування шарнірних пристроїв. Шарнірні пристрої встановлюють у вісі обертання відповідного суглобу. Термін початку рухів у суглобі знаходиться у межах 2 - 4 тижнів і залежить від досягнутої стабільності фіксації кісткових фрагментів суглобової поверхні Урахування факторів відновлення функції кінцівки, згідно до розробленої концептуальної моделі, здійснюється при даному підході таким чином. 1. Точна репозиція фрагментів, що утворюють суглобові поверхні, досягається поєднанням тракційних маніпуляцій в апараті зовнішньої фіксації між зовнішніми модулями на обох сегментах, що утворюють ушкоджений суглоб, та безпосередньої репозиції у разі наявності відносно великих фрагментів. 2. Розвантаження хряща ушкодженої суглобової поверхні на період репаративної регенерації досягається тракцією по лінії суглобу між двома зовнішніми модулями апарату. 3. Можливість рухів у суглобі в період перебування в апараті досягається введенням на рівні суглобу шарнірних пристроїв для керованої розробки функції при одночасному продовженні тракційного розвантаження суглобу. 4. Мінімізація травматичності досягається можливістю закритої або напівзакритої репозиції в апараті за рахунок елементів зв'язку апарату з кісткою (спиці, стрижні). 5. Можливість збереження стереотипу пересування обумовлена мобільністю хворого в апараті та припустимістю обмеженого дозованого навантаження кінцівки, оскільки навантаження в апараті переноситься з дистального сегмента на проксимальний, минаючи суглоб. Урахування більшості з цих складових можливо лише при застосуванні методу зовнішнього остеосинтезу за умов накладення зовнішніх модулей на обидва сегменти, що утворюють суглоб, та введення шарнірного пристрою на рівні суглобу для створення умов для розробки рухів в останньому. Найбільш дискусійним питанням щодо розробленого порядку лікування є вибір закритого чи відкритого способу репозиції. Виходячи з мінімальної інвазивності закритої репозиції, саме з неї починали репозицію у більшості випадків. Виключення - наявність кісткових фрагментів, які блокують суглоб, або явна інтерпозиція. У таких випадках виконували артротомію, усунення блоку та інтерпозиції, після чого здійснювали відкриту репозицію. В інших випадках втручання починали з закритої репозиції в апараті. Формували зовнішні модулі на обох сегментах, що утворюють суглоб, виконували первинні тракційно-репозиційні маніпуляції в апараті. Порядок подальших дій ми сформували у вигляді схеми (рис.2). Рис. 2. Порядок відновлення суглобової поверхні при лікуванні внутрішньосуглобових переломів методом зовнішнього остеосинтезу (схема) Таблиця 4 Результати лікування внутрішньосуглобових переломів при застосуванні розробленої методики та у контрольних групах (осіб, %) Методика лікування, локалізація ушкодження Кількість хворих Незадо-вільно Задовільно Добре Середня балльна оцінка Колінний суглоб, розроблена методика 17 1 (5,9%) 4 (23,5%) 12(70,6%) 87, 41+1,63 Колінний суглоб, контрольна група 26 6 (23,1%) 8 (30,7%) 12 (46,2%) 75,96+3,16 Гомілково-ступневий суглоб, розроблена методика 27 1 (3,7%) 1 (3,7%) 25 (92,6%) 93,26+1,68 Гомілково-ступневий суглоб, контрольна група 28 3 (10,7%) 9 (32,2%) 16 (57,1%) 83,32+3,00 Таким чином, відкриту репозицію застосовували лише у разі необхідності, що істотно зменшувало інвазивність втручання. Клінічна апробація наведеної системи лікування та порядку відновлення суглобової поверхні у 44 постраждалих показала, що реальна потреба у відкритій репозиції виникала менш, ніж у 1/4 спостережень. Закрите малоінвазивне виконання остеосинтезу дозволило зменшити кількість гнійно-запальних ускладнень у 2 рази у порівнянні з контрольною групою. Впровадження наведеної патогенетично обгрунтованої методики лікування внутрішньосуглобових переломів кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, з диференційованим підходом до відкритої та закритої репозиції дозволило зменшити кількість незадовільних результатів при переломах кісток, що утворюють колінний суглоб, до 5,9%, а при травмах гомілково-ступневого суглобу - до 3,7%, довести відсоток повного відновлення функції кінцівки відповідно до 70,6% та 92,6% (таблиця 4) Таким чином, у дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми виявлення, наукового аналізу і систематизації причин негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки і розробки системного підходу до їх попередження, що виявляється у визначенні та систематизації на новій методологічній основі причин негативних результатів лікування означеної категорії постраждалих; розробці концептуальної моделі багаторівневої системи попередження негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки і реалізації положень даної концепції у практичних розробках (лікувальні алгоритми, технологічні удосконалення) з позитивними результатами впровадження. Розробки призначені для впровадження до практики роботи спеціалізованих травматологічних відділень. ВИСНОВКИ 1. Серед безпосередніх причин негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки при діафізарних переломах найбільше значення мають розлади репаративної регенерації кісткової тканини (63,6%), гнійно-запальні ускладнення та їх наслідки (18,2%), контрактура та посттравматичний артроз великих суглобів (18,2%). При внутрішньосуглобових переломах довгих кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, найбільш поширеними причинами незадовільних результатів є контрактури та артроз великих суглобів (86,6%) та наслідки гнійно-запальних ускладнень (6,7%). 2. За походженням безпосередні причини негативних результатів лікування при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки у методологічному відношенні можуть бути розподілені на три основні групи: - обумовлені об'єктивними особливостями застосованої лікувальної технології (42,0% причин порушень функції при діафізарних переломах та 30,0% - при внутрішньосуглобових переломах); - обумовлені факторами суб'єктивного характеру (24,0% при діафізарних та 16,0% при внутрішньосуглобових переломах); - причина негативного результату пояснюється важкістю травми (34,0% при діафізарних та 54,0% при внутрішньосуглобових переломах). 3. Комплексне вивчення імунного стану і біохімічних показників у постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки показало, що патогенетична основа ускладненого перебігу процесів репаративної регенерації кісткової тканини у постраждалих з травмою опорно-рухового апарату формується у гострому періоді травми (1-7 доби) та характеризується високою активністю лізосомальних ферментів та гіпопротеїнемією. Стійке підвищення показників креатинкінази, лактатдегідрогенази, РНК-ази, ДНК-ази, катепсину Д у перші 1-2 доби після травми, зниження показників загального протеїну, а наприкінці першого тижня - підвищення показника сечовини крові може розглядатися як підстава для виділення таких пацієнтів у групу ризику уповільненого та ускладненого перебігу репаративних процесів. 4. Розроблена методика прогнозування порушень репаративної регенерації кісткової тканини у ранній період після травми, що базується на дискрімінантному аналізі 36 біохімічних показників крові, 6 з яких виявилися інформативними дискрімінаторами, дозволяє своєчасно скорегувати тактику та сприяє оптимізації вибору метода лікування перелому у хворих з групи ризику уповільненого перебігу репаративної регенерації. Достовірність прогнозування за інших рівних умов досягає 87%. 5. При вивченні метаболічних процесів у хворих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки у ранній період після травми встановлено, що при діафізарних переломах переважають зміни, які обумовлені травматизацією м'язової тканини, більш високим рівнем окислювальних процесів та гострофазових реакцій. Це знайшло відображення у достовірному підвищенні показників лактатдегідрогенази (ЛДГ), РНК-ази, ДНК-ази, альфа-1-глобулінів у пацієнтів, а наприкінці першого тижня - креатинкінази та сечовини крові. При внутрішньосуглобових переломах переважають ознаки аутосенсибілізації (підвищення вмісту циркулюючих імунокомплексів та зміна відношення Т-хелперів до Т-супресорів) та запального процесу з тенденцією до його хронізації. 6. Розроблена нами модель багаторівневої системи попередження негативних результатів при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки дозволяє розподілити профілактичні заходи за змістом, механізмом та ступенем закономірності їхнього впливу на наступні 5 рівнів: загальнобіологічний, технологічний, рівень реалізації технології, рівень матеріально-технічної підтримки, організаційно-методичний рівень. 7. Застосування розробленого диференційованого підходу до вибору метода лікування при закритих діафізарних переломах довгих кісток нижньої кінцівки, який базується на положеннях запропонованої багаторівневої системи попередження негативних результатів, дозволяє обрати оптимальну методику лікування перелому у конкретній клінічній ситуації, зменшити кількість незадовільних результатів до 3,7%, підняти відсоток повного відновлення функції кінцівки до 90,7%, істотно зменшити кількість ускладнень, об'єднати переваги різних методів лікування. 8. Застосування патогенетично обгрунтованої методики лікування внутрішньосуглобових переломів довгих кісток, що утворюють колінний та гомілково-ступневий суглоби, типу В3 та С3, яка базується на методі зовнішнього черезкісткового остеосинтезу шарнірними спице-стрижневими апаратами, з диференційованим підходом до вибору відкритого та закритого варіанту репозиції, дозволяє зменшити кількість незадовільних результатів лікування при переломах кісток, що утворюють колінний суглоб, до 5,9%, та 3,7% при переломах та переломо-вивихах у гомілково-ступневому суглобі, збільшити відсоток повного відновлення функції кінцівки до 70,6% та 92,6% відповідно, зменшити кількість ускладнень у середньому в 2 рази. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Поспелов Л.С., Лобко А.Я., Черныш В.Ю., Танцюра В.П. Профилактика возникновения воспалительных осложнений при наружном чрескостном остеосинтезе бедра// 2 конгрес хірургів України, Київ-Донецьк. - Клінічна хірургія, 1998. - С. 553-554. Особиста участь полягає у аналізі клінічного матеріалу, визначенні патогенетичних та технологічних аспектів виникнення запальних ускладнень при різних методиках остеосинтезу. 2. Черныш В.Ю. К вопросу о причинах нарушения функции вследствие переломов длинных костей конечностей// Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. - 1999. - Т.135, часть 2. - С. 59-61. 3. Рыбачук О.И., Черныш В.Ю., Шафоростов А.А. Реализация принципов "биологического остеосинтеза" при лечении закрытых переломов бедренной кости методом наружной чрескостной фиксации// Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, № 1, приложение. - С.136-139. Особиста участь полягає у вивченні клінічного матеріалу та порівняльному аналізі впливу окремих технологічних удосконалень на кількість ускладнень при лікуванні. 4. Черныш В.Ю., Поспелов Л.С., Лобко А.Я., Антонов А.А., Кирсанов А.Н., Приколота В.Д. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава методом наружного чрескостного остеосинтеза// Ортопедия, травматология и протезирование.-1999. - №3. - С.20-22. Особистий внесок полягає у патогенетичному обгрунтуванні розробленої методики та вивченні результатів її застосування. 5. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Поспелов Л.С., Антонов А.А., Пастернак Д.В. Система восстановительного лечения переломов коленного и голеностопного суставов на основе метода наружного чрескостного остеосинтеза// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2000. - Вип. 9, кн.3- С. 282-285. Особистий внесок полягає у обгрунтуванні профілактичної спрямованості лікувальної системи, аналізі результатів застосування та участі у її впровадженні до практики. 6. Климовицкий В.Г., Лобко А.Я., Черныш В.Ю. Технологические аспекты совершенствования метода наружного чрескостного остеосинтеза как путь снижения частоты осложнений и предупреждения неблагоприятных исходов лечения закрытых переломов длинных костей нижних конечностей// Травма. - 2000. - Т.1, №1. - С.40-45. Особиста участь полягіє у порівняльному аналізі кількості ускладнень при різних варіантах остеосинтезу та визначенні патогенетично обгрунтованих напрямів їх попередження. 7. Черныш В.Ю. Закрытые диафизарные переломы бедренной кости: функциональные результаты и осложнения при различных методах лечения// Травма. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 166-171. 8. Черныш В.Ю. Концепция многоуровневой системы предупреждения неблагоприятных исходов при лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей// Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Т.4, №1: Приложение. - С.153-155. 9. Черныш В.Ю., Донченко Л.И., Чирах С.Х., Вдовиченко М.Д. Сравнительный анализ биохимических показателей и иммунного статуса в ранний период травматической болезни при диафизарных и внутрисуставных переломах длинных костей нижней конечности// Архив клинической и экспериментальной медицины: Приложение. - 2000. - Т.9, вып. №4. - С.8-12. Особиста участь полягає у обгрунтуванні концепції роботи та її мети, зборі клінічної частини матеріалу, обгрунтуванні диференційованого підходу до медикаментозного лікування. 10. Черниш В.Ю., Лобко О.Я., Кірсанов А.М., Пастернак Д.В., Климовицький Ф.В. Врахування морфологічних аспектів регенерації кісткової тканини при лікуванні закритих діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок// Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т.5, № 1-2. - С.254-256. Особиста участь полягає у розробці мети і концепції роботи, аналізі патогенетичних аспектів попередження уповільненої консолідації при різних методиках лікування переломів кісток. 11. Пастернак В.Н., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Матекин А.В., Антонов А.А. Воспалительные осложнения у пострадавших с повреждениями таза и закрытыми переломами костей нижних конечностей при лечении методом наружного чрескостного остеосинтеза// Травма. - 2001. - Т.2, №1. - С. 41-46. Особиста участь полягає у вивченні запальних ускладнень при лікуванні закритих моносегментарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки. 12. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Пастернак Д.В., Климовицкий Ф.В. Способ репозиции дистального фрагмента при остеосинтезе бедренной кости аппаратами внешней фиксации// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2001. - №2. - С. 83-85. Особиста участь полягає у зборі та аналізі клінічного матеріала за результатами впровадження розробленого способу. 13. Черныш В.Ю., Донченко Л.И., Степура А.В., Кривенко С.Н., Вдовиченко М.Д. Раннее прогнозирование нарушений репаративной регенерации при закрытых переломах длинных костей конечностей на основе биохимических показателей крови пострадавших// Український медичний альманах. - 2001. - Т.4, № 2. - С.114-116. Особиста участь полягає у розробці мети і концепції роботи, зборі клінічного матеріалу, участі у аналізі результатів лабораторних тестів. 14. Рыбачук О.И., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Танцюра В.П. Дифференцированный подход к выбору метода лечения закрытых диафизарных переломов бедренной кости// Вісник травматології, ортопедії та протезування. - 2001. - №2. - С. 5-8. Особиста участь полягає у розробці порядку (алгоритма) вибору метода лікування та аналізі результатів його впровадження. 15. Черныш В.Ю. Структура осложнений и патогенетические аспекты их предупреждения при различных методах лечения внутрисуставных переломов костей, образующих коленный и голеностопный суставы// Травма. - 2001. - Т.2, №2. - С. 155-159. 16. Рыбачук О.И., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Приколота В.Д. Дифференцированный подход к открытой и закрытой репозиции при лечении закрытых внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов методом наружного чрескостного остеосинтеза// Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - №3. - С. 41-44. Особиста участь полягіє у розробці алгоритма дій по відновленню ушкодженої суглобової поверхні та аналізі результатів його застосування. 17. Черниш В.Ю. Обгрунтування диференційованого підходу до лікування закритих внутрішньосуглобових переломів кісток, що утворюють колінний та гомілковостопний суглоби// Одеський медичний журнал. - 2001. - № 5 (67). - С.44-47. 18. Климовицкий В.Г., Рыбачук О.И., Пастернак В.Н., Черныш В.Ю., Лобко А.Я. Показания и технологии наружного чрескостного остеосинтеза закрытых внутрисуставных переломов длинных костей нижних конечностей// Травма. - 2001. - Т.2, №4. - С.363-370. Особиста участь полягає у зборі клінічного матеріалу та порівняльному аналізі результатів лікування пацієнтів з групи спостереження та контрольної групи. 19. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Климовицкий Ф.В. Этапность в профилактике и лечении контрактуры коленного сустава при закрытых диафизарных переломах бедренной кости// Український медичний альманах. - 2001. - Т.4, №6. - С. 180-182. Особиста участь полягає у розробці концепції роботи, участі у зборі клінічного матеріалу, особистому аналізі отриманих результатів. 20. Лобко А.Я., Черныш В.Ю., Кирсанов А.Н., Пастернак Д.В. Некоторые факторы риска замедленного протекания костной регенерации при закрытых диафизарных переломах длинных костей нижней конечности// Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2002. - Т.3, №1. - С. 68-70. Особиста участь полягає у зборі клінічного матеріалу та аналізі одержаних результатів. 21. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Приколота В.Д. Клиническое обоснование показаний и результаты лечения сложных закрытых переломов в голеностопном суставе методом наружного чрескостного остеосинтеза// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2002. - Вип. 11, кн.1.- С. 453-459. Особистий внесок полягає у патогенетичному обгрунтуванні розробленої методики, показів до застосування та аналізі результатів її впровадження. 22. Пастернак В.Н., Кривенко С.Н., Черныш В.Ю. Структура инвалидности пострадавших с множественными и изолированными переломами длинных костей конечностей// Травма. - 2002. - Т.3, №1. - С. 40-43. Особистий внесок полягяє у зборі клінічного матеріалу та аналізі причин несприятливих результатів лікування у пацієнтів з закритими моносегментарними переломами довгих кісток нижньої кінцівки. 23. Пастернак В.Н., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Приколота В.Д. Реконструктивно-восстановительные операции при внутрисуставных переломах коленного и голеностопного суставов с применением метода наружного чрескостного остеосинтеза// Літопис травматології та ортопедії. – 2003. - №1-2. – С. 88-91. Особиста участь полягає у обгрунтуванні показів до застосування лікувальної методики, зборі 80% клінічного матеріалу, аналізі отриманих результатів. 24. Пастернак В.Н., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Приколота В.Д. Современные подходы к лечению внутрисуставных переломов и переломовывихов в области голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации// Ортопедия, травматология и протезирование. – 2004. - №1. – С. 13-15. Особиста участь полягає у обгрунтуванні мети роботи, участі у впровадженні методики, обгрунтуванні висновків. 25. Пастернак В.Н., Матекин А.В., Пастернак Д.В., Черныш В.Ю., Антонов А.А. Клинико-статистическая система определения анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей (на примере голеностопного сустава) // Літопис травматології та ортопедії. – 2004. - №1-2. – С. 59-62. Особиста участь полягає у клінічній апробації розробленої системи. 26. Патент 31957 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Пристрій для профілактики та лікування контрактури колінного суглоба./ Черниш В.Ю., Танцюра В.П., Поспєлов А.Л., Климовицький Ф.В., Лобко О.Я. - № 98116256; Заявлено 26.11.98; Опубл. 15.12.2000., Бюл. № 7-II. - С.1.46-1.47. Особиста участь полягає у розробці варіанта вузла кріплення для тракційної мобілізації розгинального апарата колінного суглоба, участі у клінічному впровадженні пристрою. 27. Патент 37983 А Україна, МКИ А 61 В 17/56. Спосіб репозиції та фіксації дистального фрагмента стегнової кістки./ Лобко О.Я., Черниш В.Ю., Антонов А.А., Климовицький Ф.В., Пастернак Д.В. - № 2000052729; Заявлено 15.05.2000; Опубл. 15.05.2001., Бюл. № 4-ІІ. - С. 1.41. Особиста участь полягає у обгрунтуванні порядку репонуючих дій, зменшення впливу елементів зв"язку апарата з кісткою на функцію колінного суглобу. 28. Патент 37986 А Україна, МКИ А 61 В 17/56. Спосіб остеосинтезу надколінка з пошкодженням розгинального зв'язкового апарату колінного суглоба/ Пастернак В.М., Лобко О.Я., Антонов О.А., Черниш В.Ю., Климовицький Р.В. - № 2000052733; Заявлено 15.05.2000.; Опубл. 15.05.2001., Бюл. № 4-ІІ. - С.1.41. Особиста участь полягає у обгрунтуванні зв'язку апарата з кістками гомілки та його застосуванні при поєднанні переломів великої гомілкової кістки з пошкодженням розгинального апарату колінного суглоба. 29. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Поспелов Л.С., Антонов А.А., Приколота В.Д., Кирсанов А.Н., Пастернак Д.В., Климовицкий Ф.В. Возможности управляемой внешней фиксации в предупреждении и лечении нарушений репаративной регенерации при закрытых изолированных и множественных диафизарных переломах длинных костей нижних конечностей// ХIII з'їзд ортопедів-травматологів України: Збірник наукових праць з'їзду. - Київ-Донецьк: ТОО "Лебідь". - 2001. - С.107-109. Особиста участь полягає у розробці концепції роботи, зборі матеріалів та аналізі результатів лікування закритих моносегментарних переломів кісток нижньої кінцівки. 30. Черныш В.Ю. Осложнения при лечении закрытых диафизарных переломов бедра// Актуальные проблемы медицины Донбасса: Тез. науч. трудов молодых учёных и специалистов. - Донецк,1997. - С.80-81. 31. Поспєлов Л.С., Лобко О.Я., Черниш В.Ю., Танцюра В.П. Ускладнення при лікуванні закритих діафізарних переломів стегна// Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України 21 - 22 травня 1998 року, Розділ 2. - Київ-Одеса, 1998. - С.348-350. Особиста участь полягає у зборі клінічного матеріалу та порівняльному аналізі структури ускладнень при різних методиках лікування. 32. Поспелов Л.С., Лобко А.Я., Черныш В.Ю., Танцюра В.П., Антонов А.А. Профилактика контрактуры коленного сустава при лечении переломов бедра// Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. - 1999. - т.135. - часть 2. - С. 88-89. Особистий внесок полягає в участі у клінічному впровадженні методики, а також безпосередньо в аналізі результатів її застосування. 33. Черныш В.Ю. Технологические аспекты предупреждения осложнений и неблагоприятных исходов лечения закрытых диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей// Вопросы здравоохранения Донбасса - вып.4, т. 1 - Донецк, 2000. - С. 104-109. 34. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Приколота В.Д., Пастернак Д.В. Патогенетические аспекты предупреждения неблагоприятных исходов при внутрисуставных переломах длинных костей нижних конечностей// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Т.1. - Материалы науч.-практ.конф.. - Минск. 2000. - С. 300-304. Особиста участь полягає у патогенетичному обгрунтуванні заходів щодо зменшення кількості незадовільних результатів, участі у клінічному впровадженні удосконаленої методики лікування. 35. Лобко А. Я., Черныш В.Ю., Приколота В.Д., Кирсанов А.Н. Лечение переломов и переломо-вывихов в голеностопном суставе методом наружной чрескостной фиксации// VI Российский национальный конгресс с международным участием "Человек и его здоровье", Санкт-Петербург, 27-30 ноября 2001 года: Материалы конгресса. - Санкт-Петербург: издательство "Индиго". - 2001. - С.56. Особиста участь полягає у патогенетичному обгрунтуванні розробленої методики, показів до застосування та аналізі результатів її впровадження. 36. Черниш В.Ю., Степура А.В., Вдовиченко М.Д. Біохімічні критерії прогнозування порушення репаративної регенерації кісткової тканини// ІХ Конгрес Світової федерації Українських лікарських товариств 19-22 серпня 2002 року: Тези доповідей. - Луганськ-Киів-Чикаго. - 2002. - С.452. Особиста участь полягає у розробці концепції роботи, зборі та аналізі клінічного матеріалу. 37. Пастернак В.Н., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Антонов А.А., Пастернак Д.В. Воспалительные осложнения у пострадавших с повреждениями таза и переломами костей конечностей при лечении методом внеочагового чрескостного остеосинтеза// Инфекция в хирургии - проблема современной медицины: Тезисы 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием 30 октября - 1 ноября 2002 г. - Москва: ГВКГ им. Н.И. Бурденко. - 2002. - С. 87-88. Особиста участь полягає у зборі та аналізі клінічного матеріалу при закритих переломах довгих кісток нижньої кінцівки. АНОТАЦІЯ Черниш В.Ю. Причини негативних результатів лікування закритих переломів довгих кісток нижньої кінцівки та їх профілактика. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук, рукопис; 14.01.21. - травматологія та ортопедія; Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України; Київ, 2006 На підставі аналізу результатів лікування 492 постраждалих з закритими переломами довгих кісток нижньої кінцівки різними методиками встановлено та систематизовано безпосередні причини ускладнень та негативних результатів лікування, виявлено низку факторів ризику, розроблено методику раннього прогнозування ускладненого перебігу репаративної регенерації кісткової тканини. Створено концептуальну модель багаторівневої системи попередження незадовільних результатів лікування, на базі якої удосконалено методологічні підходи до вибору оптимальної методики у конкретній клінічній ситуації при діафізарних та внутрішньосуглобових переломах, розроблено відповідні лікувальні алгоритми, а також запропоновано низку технологічних удосконалень. Впровадження розробок дозволило досягти позитивні результати лікування при діафізарних переломах стегнової кістки та кісток гомілки у 96,3% спостережень, зменшити кількість незадовільних результатів до 3,7%. При внутрішньосуглобових переломах вдалося зменшити кількість ускладнень у середньому в 2 рази, збільшити кількість добрих функціональних результатів на 24,4% при ушкодженнях колінного та на 35,5% - гомілково-ступневого суглобів. Ключові слова: довгі кістки нижньої кінцівки, закриті переломи, ускладнення, профілактика, результат. АННОТАЦИЯ Черныш В.Ю. Причины неблагоприятных исходов лечения закрытых переломов длинных костей нижней конечности и их профилактика. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, рукопись; 14.01.21. - травматология и ортопедия; Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины; Киев, 2006 Работа посвящена проблеме улучшения анатомо-функциональных результатов лечения закрытых переломов длинных костей нижней конечности: определению и систематизации непосредственных причин, прогнозированию и предупреждению осложнений и посттравматических нарушений функции конечности. На основе анализа результатов лечения 492 пострадавших с закрытыми моносегментарными диафизарными и внутрисуставными переломами длинных костей нижней конечности выявлены частота и структура осложнений и функциональные результаты при разной локализации переломов и применении различных методик лечения. Установлены и систематизированы непосредственные причины ухудшения результатов лечения, выявлены некоторые факторы риска возникновения осложнений и неблагоприятных функциональных исходов. Разработана методика раннего прогнозирования нарушений процесса репаративной регенерации костной ткани, базирующаяся на данных лабораторных тестов. Выявлены различия иммуно-биохимических показателей при диафизарных и внутрисуставных переломах, позволяющие объяснить ряд отличий в структуре осложнений и причин неблагоприятных исходов лечения таких переломов, а также способствующие выработке дифференцированных патогенетически обоснованных направлений медикаментозной терапии как составной части плана лечения при переломах длинных костей нижней конечности. На основе полученных данных разработана концептуальная модель многоуровневой системы предупреждения неблагоприятных результатов лечения закрытых переломов длинных костей нижней конечности, включающая следующие уровни профилактических мероприятий: общебиологический, технологический, уровень материально-технической поддержки, уровень реализации технологии, организационно-методический уровень. При моделировании технологического уровня детально отработана схема учета факторов, способствующих восстановлению функции конечности, применительно к наиболее распространенным методикам лечения переломов. На базе разработанной концептуальной модели усовершенствована методология дифференцированного подхода к выбору методики лечения диафизарных переломов бедренной кости и костей голени с учетом тяжести перелома (в соответствии с классификацией АО), общих и местных противопоказаний, наличия выявленных факторов риска. Учитывая перечисленные факторы, разработан порядок выбора метода, а также ряд технических усовершенствований. Их применение при лечении 54 пострадавших с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости и костей голени позволило позволило получить положительные функциональные результаты в 96,3% наблюдений, при сокращении неудовлетворительных результатов до 3,7%. Также на основе разработанной концептуальной модели обоснована целесообразность специфического патогенетически обоснованного подхода к выбору методики лечения сложных закрытых внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов типа В3 и С3 по классификации АО. Усовершенствована методика лечения таких переломов на базе метода наружного чрескостного остеосинтеза шарнирными аппаратами с дифференцированным подходом к открытой и закрытой репозиции фрагментов суставной поверхности. Предложен порядок действий по восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей при лечении внутрисуставных переломов методом наружного чрескостного остеосинтеза. Внедрение указанных разработок позволило сократить частоту осложнений при внутрисуставных переломах в среднем в 2 раза, увеличить количество хороших результатов при внутрисуставных переломах коленного сустава на 24,4%, а голеностопного - на 35,5%. Положительные результаты клинической апробации позволяют рекомендовать разработанные мероприятия для внедрения в практику ортопедо - травматологических отделений. Ключевые слова: длинные кости нижней конечности, закрытые переломы, осложнения, профилактика, результат. SUMMARY Chernysh V.Y. Reasons of failures outcome of the treatment of the closed fractures of long bones of the lower extremity and their prophylaxis. Dissertation on competition of a scientific degree of the Doctor of medical sciences, manuscript; 14.01.21. - Traumatology and orthopedics; Institute of traumatology and orthopedics of Academy of medical sciences of Ukraine; Kiyv, 2006 On the basis of the analysis of results of treatment 492 injuries with the closed fractures of long bones of the lower extremity by different techniques fixed and the immediate causes of complications and adverse results, is revealed series of risk factors are systematized, the technique of early forecasting of the complicated course reparation of an osteanagenesis is developed. The conceptual model of multilevel system of the prevention of adverse results of treatment is developed, on the basis of which the methodological approaches to a choice of an optimum technique in a concrete clinical situation are advanced at diaphyseal and intraarticular fractures, the appropriative medical algorithms are produced, and also series of technological improvements are offered. The introduction of development has allowed receiving positive takes of treatment at diaphyseal fractures of a femoral bone and bones of an anticnemion in 96,3% of observations, to reduce of frequency of unsatisfactory results to 3,7%. At intraarticular fractures it was possible to lower frequency of complications on the average on 2 times, to increase guantity of good functional results by 24,4% at damaged knee and on 35,5% - talocrural joints. Keywords: long bones of the lower extremity, closed fractures, complications, prophylaxis, result. PAGE 12 Тип діафізарного перелому (класифікація АО) А, В1, В2 В3, С Загальний стан хворого Протипоказання до операції, крім життєвих показань Соматичний стан стабільний, хрон. патологія в стадії ремісії або не виявлена Загальний стан тяжкий, хронічна патологія в ст. субкомпенсації Гнійно-запальний процес будь-якої локалізації Стан шкірних покровів Шкірні покрови без пошкоджень або свіжі, не інфіковані, садна Наявність інфікованих ран, значні пошкодження шкіри, комбінована травма (опіки), дефекти м’яких тканин Фактори ризику уповільнення консолідації не виявлені Наявність факторів ризику уповільненої консолідації перелому Скелеьне витягнення або гіпсоваімобілізація Зовнішній черезкістковий остеосинтез Заглибний стабільно-функціональний остеосинтез Характер ушкодження Наявність блокуючих фрагментів у суглобі або інтерпозиція м’яких тканин Багатоуламковий внутрішньосуглобовий перелом (або імпресія губчатої кістки) 1-3 великі фрагменти Тракційно-репозиційні маніпуляції в апараті, рентген-контроль на операційному столі Дистракція в апараті по лінії суглобу, рентген-контроль Артротомія, усунення блоку суглобу та інтерпозиції Суглобову поверхню не відновлено Суглобову поверхню відновлено Репозицію не досягнуто Репозицію досягнуто Відкрита репозиція, кісткова пластика при імпресійних дефектах Стабіліза-ція апарату Введення у зміщені фрагменти окремих стрижнів, ізольована корекція положення фрагментів Фіксація фрагментів в апараті у репоно-ваному ста-новищі (до-проведення стрижнів) Стабілізація апарату Відкрита репозиція Репозицію не досягнуто Репозицію досягнуто Стабіліза- ція апара- ту Стабілізація апарату Відкрита репозиція Стабілізація апарату Стабілізація апарату

Похожие записи