АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ЛІНЬКО

ЯРОСЛАВ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.728.3-001.513-071.-089

Посттравматична задня нестабільність колінного суглоба
(клініко–експериментальне дослідження)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004 Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі травматології та ортопедії № 1
КМАПО ім. П.Л. Шупика та клінічної лікарні №7 м. Києва.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Левенець Віталій Миколайович,

директор Центру спортивної травматології Національного університету
фізичного виховання і спорту України;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Коструб Олександр Олексійович

Інститут травматології та ортопедії АМН України,

керівник відділу спортивної та балетної травми;

доктор медичних наук, професор

Лоскутов Олександр Євгенович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри травматології та ортопедії;

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького

Захист дисертації відбудеться 27 квітня 2004 р. о 13-30 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 в Інституті
травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601 м. Київ-601,
вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту
травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601 м. Київ-601,
вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 22.03.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. При травмах колінного суглоба, як правило, в тій чи
іншій мірі пошкоджується сумково-зв’язковий апарат, функціональна
недостатність якого призводить до нестабільності суглоба. Така
неповноцінність обумовлена пошкодженням комплексу м’якотканинних
утворень, і частіше за все менісків, хрестоподібних зв’язок і бічних
структур, які включають суглобову капсулу, зв’язки і частину
білясуглобових м’язів.

Якщо діагностика і лікування передньої нестабільності колінного суглоба
висвітлена в літературі з достатньою повнотою (О.А. Корж і Б.І. Сіменач,
1977, 1978; В.В. Нікітін, 1981; З.С. Миронова, 1982; В.Н. Левенец, В.В.
Пляцко, 1985; В.Б. Ремізов, 1987; В.М. Левенець і Я.В. Лінько, 1988,
1999; П.М. Москотін, 1998; W. Muller, 1983 та інші), то питання
діагностики і лікування задньої нестабільності відображені в небагатьох
роботах вітчизняних і зарубіжних авторів переважно за останнє
десятиріччя (Г.П. Котельников, Г.В. Куропаткін, П.В. Півоваров, 1988;
Г.С. Клименко, 1994; А.К. Орлецький, 1997; С.П. Міронов, 1997; Roland Р.
Jakob, 1992; Brion Casey, 1992; М.U. Kaplan, W.І. Clency, 1994; Haus Н.
Posser, 1998 та інші). Аналіз літературних джерел останніх 10 років
свідчить про неоднозначність висвітлення анатомо-функціональних
особливостей задньої хрестоподібної зв’язки. При розробленій клінічній
діагностиці задньої нестабільності немає чіткого посилання на найбільш
вагомі симптоми і можливості інструментальних методів дослідження.
Немає чіткого анатомо-функціонального обумовлення кожного із
клінічних проявів. Неоднозначні результати оперативних способів
лікування при використанні різних пластичних матеріалів для відновлення
задньої хрестоподібної зв’язки. Відсутні роботи з питань порівняльної
оцінки відомих оперативних технологій .

Все це спонукало нас до подальшого вивчення анатомо-функціональних
особливостей задньої хрестоподібної зв’язки, місця її прикріплення до
епіфіза великогомілкової кістки, з’ясування механізмів пошкодження
задньої хрестоподібної зв’язки (ЗХЗ), перевірки відомих клінічних
симптомів з оцінкою їх вагомості в діагностиці, діагностичних
можливостей інструментальних методів, зокрема, рентгенографії,
комп’ютерної томографії, магніторезонансної томографії і артроскопії,
удосконалення оперативних технологій, зокрема способу Acufex з оцінкою
його ефективності і оцінки віддалених результатів.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної
роботи пов’язана з науково-дослідною роботою кафедри травматології та
ортопедії № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика. Шифр і № держреєстрації 0101 И 000 238 ІПТ 6901, 2001 р.

Мета роботи: покращення результатів діагностики і лікування пацієнтів із
посттравматичною задньою нестабільністю колінного суглоба.

Задачі дослідження:

— уточнити анатомо-функціональні особливості будови ЗХЗ, прикріплення її
до епіфізу великогомілкової кістки та з’ясувати, які структури
сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба мають синергічну
стабілізуючу дію;

— провести порівняльну оцінку інформативності клінічних симптомів
задньої нестабільності колінного суглоба;

— розробити і обґрунтувати класифікацію задньої нестабільності колінного
суглоба з урахуванням пошкодження інших структур, які забезпечують
нормальну функцію суглоба;

— удосконалити існуючі реконструктивно-відновні операції і, шляхом
порівняльної оцінки, запропонувати оптимальну технологію для лікування
задньої нестабільності;

— оцінити результати оперативного лікування посттравматичної задньої
нестабільності колінного суглоба.

Об’єкт дослідження – посттравматична задня нестабільність колінного
суглоба.

Предмет дослідження – анатомо-функціональні особливості задньої
хрестоподібної зв’язки, клінічні прояви задньої нестабільності,
оперативні втручання при задній нестабільності колінного суглоба.

Наукова новизна одержаних результатів:

— уточнені анатомо-функціональні особливості задньої хрестоподібної
зв’язки і її функціональні зв’язки з іншими м’якотканинними елементами
колінного суглоба, зокрема, із поплітеальним комплексом;

— представлено анатомічне обгрунтування клінічних проявів, розроблена
класифікація задньої нестабільності колінного суглоба;

— проведено порівняльний аналіз сучасних оперативних технологій, який
дозволив рекомендувати удосконалену методику лікування задньої
нестабільності коліна із застосуванням подвоєних сухожилків mm.
semitendinosus et gracilis для відновлення ЗХЗ як оптимальну. Розроблено
модифікації існуючих оперативних втручань на задньобокових структурах
колінного суглоба.

Практичне значення одержаних результатів:

На підставі анатомо-функціональних досліджень доведено, що пошкодження
підколінного комплексу в поєднанні з пошкодженням ЗХЗ обумовлюють
симптом заднього зміщення гомілки. Діагностика задньої нестабільності
колінного суглоба ґрунтується переважно на клінічних даних з урахуванням
механізму травми. Запропонована класифікація посттравматичної задньої
нестабільності дає можливість конкретизувати відновлення
внутрішньосуглобових та білясуглобових структур. Порівняльний аналіз
сучасних оперативних технологій вперше в Україні дозволив рекомендувати,
як оптимальну, удосконалену нами методику фірми Acufex відновлення ЗХЗ
коліна із застосуванням подвоєних сухожилків mm. semitendinosus et
gracilis.

Особистий внесок здобувача:

1. В експерименті на колінних суглобах трупів уточнені
анатомо-функціональні особливості задньої хрестоподібної зв’язки і її
взаємодія з іншими м’якотканинними структурами колінного суглоба,
зокрема із поплітеальним комплексом.

2. Анатомічно обгрунтовані клінічні прояви і запропонована класифікація
задньої нестабільності колінного суглоба.

3. Відпрацьовано метод пластики задньої хрестоподібної зв’язки і внесено
удосконалення в оперативні втручання на задньобокових структурах
колінного суглоба.

4. Відслідковані віддалені результати лікування 61 пацієнта, які
прооперовані особисто здобувачем.

Впровадження результатів дослідження в практику:

Результати дослідження застосовуються в клінічній практиці міських
лікарень № 7, № 8, № 12 та обласної лікарні м. Києва, а також
використовуються в педагогічному процесі на кафедрі травматології і
ортопедії № 1 та № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупіка МОЗ України.

Апробація роботи. Основні положення дослідження викладено на:
Українській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
геріатричної хірургії”, м. Київ, 1986; Українській науковій конференції
по артроскопії, м. Рівне, 1998; засіданні наукового товариства
травматологів-ортопедів м. Києва і Київської області (Київ 1999, 2000,
2001 рр.); Всеукраїнській науковій конференції по пошкодженню
колінного суглоба, м. Запоріжжя, 1999; Українській науковій конференції
КМАПО до 25-річчя кафедри травматології і ортопедії № 1 – Київ 2000;
Європейському конгресі ортопедів-травматологів, Innsbruck, Austria,
1999; ІІ з’їзді травматологів-ортопедів СНД – Ярославль, 2000.

Дисертація розглядалась на проблемній комісії (2001 р.) та у вигляді
попереднього захисту обговорювалась на спільному засіданні кафедр
травматології-ортопедії № 1 і 2, кафедри хірургії з курсом топографічної
анатомії і оперативної хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, в тому числі 6 у
фахових виданнях (3 роботи в журналі “Ортопедія, травматологія та
протезування”; 2 – в журналі “Вісник ортопедії, травматології і
протезування”; 1 – у збірнику співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика) та 2
роботи в матеріалах закордонних конгресів: Bratislava – 1985; Austria –
1999. Вісім робіт надруковані одноосібно.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках,
складається із вступу, 6 розділів, у тому числі 4 власних досліджень та
списку використаних джерел. Робота ілюстрована 40 рисунками і 8
таблицями. Список використаних джерел включає 41 вітчизняних і 82
зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою уточнення
анатомо-функціональних особливостей задньої хрестоподібної зв’язки, її
зв’язків із іншими м’якотканинними елементами суглоба, а також
анатомічного обґрунтування окремих клінічних симптомів, зокрема симптому
заднього зміщення гомілки (симптом “засувного ящика”), виконано
анатомічне дослідження на 20 колінних суглобах трупів.

Аналіз анатомічних досліджень свідчить, що задня хрестоподібна зв’язка
суттєво відрізняється від передньої хрестоподібної зв’язки: вона більш
міцна, складається із повздовжних, поперекових та навскісних волокон. В
цілому, як відомо, 3Х3 обмежує максимальне згинання, внутрішню ротацію
гомілки і обмежує зміщення великогомілкової кістки дозаду. Нами
встановлено, що зв’язка найчастіше пошкоджується у положенні згинання в
колінному суглобі. Крім того, в експерименті ми спробували анатомічно
обґрунтувати один із провідних клінічних симптомів задньої
нестабільності — симптом заднього зміщення гомілки.

Для вирішення питання — яка із зв’язок є основним синергістом 3Х3 і
перешкоджає виникненню задньої нестабільності суглоба — ми провели
біомеханічний експеримент. Ізольоване пересікання 3Х3 і
меніскофеморальних зв’язок не призводило до заднього зміщення гомілки.
Не виникало воно і при подальшому пересіканні структур задньомедіальної
зони, дугоподібної, бобовидномалогомілкової та бокової малогомілкової
зв’язок.

Особливої уваги було приділено підколінному комплексу, до якого
відносяться: сухожилок підколінного м’яза, підколінномалогомілкова
зв’язка, яка прикріплюється до голівки малогомілкової кістки позаду
прикріплення бокової малогомілкової зв’язки. Крім того, від сухожилка
підколінного м’яза відходять тендітні сухожилкові жмути, які
прикріплюються до заднього рогу латерального меніска. Пошкодження
зазначеного комплексу в поєднанні з пошкодженням 3Х3 і обумовлюють
симптом «заднього засувного ящика».

З метою покращення діагностики і результатів лікування пацієнтів із
посттравматичною задньою нестабільністю на протязі 12 років було
обстежено і прооперовано 61 хворий віком від 16 до 54 років. При
обстеженні пацієнтів крім звичайних традиційних методів клінічного і
рентгенологічного обстеження за показаннями, виконувались МРТ та
артроскопія. Усі хворі прооперовані і досліджені в динаміці в термін від
1 до 12 років.

Результати досліджень та їх обговорення. Діагностика задньої
нестабільності колінного суглоба ґрунтується переважно на клінічних
ознаках із врахуванням механізму травми, термінів після травми (гостра,
підгостра, хронічна форми). На підставі співставлення анатомічно
обґрунтованих клінічних проявів з результатами оперативних втручань нами
розроблена класифікація задньої нестабільності (таблиця №1), де виділено
три види задньої нестабільності: задня, задньомедіальна та
задньолатеральна. Крім того, у 5 пацієнтів із 61 було встановлено
комбіновану нестабільність, яка обумовлена пошкодженням не тільки
ЗХЗ і відповідних бокових структур, але й пошкодженням передньої
хрестоподібної зв’язки. Таблиця №1

Класифікація посттравматичної задньої нестабільності колінного суглобу
(Я.В.Лінько)

Вид нестабільності Підвид нестабільності Ступінь компенсації Пошкодження
капсулярно-зв’зочних структур Симптом заднього зміщення гомілки –
виконується в положенні згинання гомілки під кутом 90? Симптом
заднього підзвиху гомілки Варус тест Вальгус тест Тест рекурвації
Активний тест чотириголового м’яза стегна

30? зовнішня ротація 0? ротація 20? внутрішня ротація

0? згинання 20? згинання 0? згинання 20? згинання

Задньолатеральна нестабільність І Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація Структури задньолатерального відділу + + – – – +
– – – + – –

ІІ Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація Структури задньолатерального відділу + ЗХЗ +++ ++ – +
++ + – – – + – +

ІІІ Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація ЗХЗ, структури латерального відділу +++ ++ + – + ++
+++ – – ++ +

Задня

нестабільність І Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація Структури задньомедіального та задньолатерального відділів
+ ЗХЗ + ++ + + + – + – – ++

ІІ Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація

ІІІ Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація

Задньомедіальна нестабільність І Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація Структури задньомедіального відділу – + – + – –
– + – – –

ІІ Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація Структури задньомедіального відділу + ЗХЗ – ++ +++ + –
– ++ + – – +

ІІІ Компенсація

Субкомпенсація

Декомпенсація ЗХЗ + структури медіального відділу + – ++ +++ + – –
++ +++ – +

Задня нестабільність нами спостерігалась у 30 пацієнтів, з них гостра
у 2, підгостра у 16 і хронічна у 12 пацієнтів.

Цей вид нестабільності зумовлений пошкодженням не тільки задньої
хрестоподібної і меніско-стегнових зв’язок, але і частково
задньо-бокових структур, зокрема, заднього відділу суглобової капсули та
волокон підколінної косої та дугоподібної зв’язок, підколінного
комплексу і задньої порції бокової великогомілкової зв’язки. В основі
механізму цього виду пошкодження є удар по передній поверхні
проксимального відділу гомілки при зігнутому коліні.

На підставі детального аналізу механізму розвитку задньої нестабільності
ми відзначили, що найчастіше нестабільність розвивається у випадках
прямого удару у верхню третину великогомілкової кістки спереду дозаду
при зігнутому коліні, на другому місці є механізм гіперфлексії у
колінному суглобі. Перший механізм виявлено у 31, другий у 3 із 49
пацієнтів, які точно змогли відповісти на питання — як трапилась травма?

При клінічному обстеженні колінного суглоба виявлені симптоми
функціональної недостатності сумково-зв’язкового апарату. Одним з
провідних клінічних проявів слід вважати симптом заднього підзвиху
гомілки або западіння великогомілкової кістки дозаду, який відзначається
при згинанні коліна під кутом 30°-90° у порівнянні профілю пошкодженого
суглоба з непошкодженим. Наступним симптомом задньої нестабільності є
симптом заднього зміщення гомілки.

Крім описаних вище двох симптомів, ми перевірили ефективність ще
декількох симптомів і встановили, що показником задньої нестабільності є
активний симптом чотириголового м’яза стегна, при активному скороченні
якого великогомілкова кістка зміщується вперед.

Задньомедіальна нестабільність встановлена нами у 18 пацієнтів (у 2
-підгостра й у 16 — хронічна). Механізм травми — прямий удар в область
верхньої третини гомілки при згинанні коліна або комбіноване
задньоспрямоване зусилля з відведенням та зовнішньою ротацією гомілки.
Цей вид нестабільності обумовлено пошкодженням задньої
хрестоподібної зв’язки, меніско-стегнових зв’язок, задньомедіального
відділу суглобової капсули, підколінної косої , бокової великогомілкової
зв’язок, підколінного комплексу. У 4 пацієнтів ці пошкодження
поєднувались із пошкодженням медіального меніска. При задньомедіальній
нестабільності скарги пацієнта нагадують скарги пацієнтів із задньою
нестабільністю, але біль локалізується переважно в задньомедіальному
відділі суглоба. Об’єктивними клінічними ознаками є задній підзвих
гомілки, симптом заднього зміщення гомілки, активний тест чотириголового
м’яза стегна. Наступним симптомом задньомедіальної нестабільності є
абдукційний тест: при розгинанні колінного суглоба й згинанні під кутом
15-30° розвивається вальгусне зміщення гомілки, яке характеризується
«відкриттям» медіальної частини суглоба.

Задньолатеральна нестабільність колінного суглоба спостерігалась у 8
пацієнтів із хронічною стадією. Механізм травми — комбінація удару в
передньо-задньому напрямку із приведенням і внутрішньою ротацією
гомілки.

Задньолатеральна нестабільність обумовлена пошкодженням не тільки
задньої хрестоподібної і меніско-стегнових зв’язок, але й
задньолатеральних структур, до яких відносяться: задньолатеральний
відділ суглобової капсули, дугоподібна зв’язка, підколінний комплекс та
бокова малогомілкова зв’язка. Іноді пошкоджується також і
клубовогомілковий тракт.

При задньолатеральний нестабільності провідною скаргою пацієнтів є
нестабільність і біль у латеральному відділі колінного суглоба, а також
незвичайна хода пацієнта — при ході стопа знаходиться в положенні
внутрішньої ротації.

Клінічними симптомами задньолатеральної нестабільності крім заднього
підзвиху гомілки і зміщення гомілки дозаду є: зміна позиції опори стегна
на латеральну фасетку великогомілкової кістки (у положенні згинання
колінного суглоба під кутом 70-80° і зовнішній ротації гомілки
відзначається зміщення латеральної суглобової поверхні великогомілкової
кістки дозаду). Наступною ознакою задньолатеральної нестабільності є
симптом зовнішньоротаційної рекурвації гомілки, який визначається при
підйомі обох нижніх кінцівок за п’яти. При цьому гомілка на пошкодженому
боці ротується назовні, а медіальна поверхня колінного суглобу
дугоподібно деформується. Із активних тестів слід назвати тест
чотириголового м’яза стегна, який полягає в тому, що пацієнт зусиллям
волі з допомогою скорочення м’язів може виконати при згинанні колінного
суглоба під кутом 90° і 30° задньолатеральне зміщення гомілки з
наступним усуненням.

Всі перераховані симптоми відображають зміщення гомілки в сагітальній
площині, але при цьому виді нестабільності відзначається зміщення
гомілки й у фронтальній площині. Варусне відхилення гомілки (аддукційний
тест) характеризується розширенням («відкриттям») латеральної
частини суглобової щілини колінного суглоба.

Комбінована нестабільність відзначена у 5 пацієнтів після важкої
автомобільної травми, яка призвела до звиху гомілки. В результаті травми
спостерігалось поєднання симптомів передньої та задньої нестабільності,
зокрема, виражене переднє і заднє зміщення при згинанні колінного
суглоба під кутом 30° і 90°, вальгусним і варусним відхиленням гомілки
при повному розгинанні і згинанні від 15 до 30 градусів колінного
суглоба.

Слід відзначити, що клінічний метод діагностики найбільш вагомий і
важливий. Що стосується інструментальних методів діагностики, то треба
сказати, що МРТ не завжди дає чітку відповідь – чи є пошкодження
хрестоподібної зв’язки. Артроскопічний метод діагностики є допоміжним і
також не завжди дає чітку відповідь на питання повноцінності задньої
хрестоподібної зв’язки.

Порівняльна оцінка даних літератури й результатів досліджень свідчать
про те, що при задній нестабільності колінного суглоба неможливо
обмежуватися лише відновленням задньої хрестоподібної зв’язки, а в
кожному випадку крім пластики задньої хрестоподібної зв’язки треба
виконувати реконструкцію задньомедіальних і задньолатеральних формацій.

Оперативне лікування задньої нестабільності є складним втручанням і
складається з двох основних етапів, які проводяться одночасно. Перший
етап полягає у відновленні задньої хрестоподібної зв’язки
(внутрішньосуглобове втручання), а другим етапом є реконструкція
задньо-бокових структур (білясуглобове втручання), яке залежить від
рівня пошкодження по відношенню до меніска (меніскофеморальне та
меніскотібіальне).

При гострому пошкодженні зв’язок оперативне втручання виконується
протягом першого тижня, бо в подальшому наступає ретракція зв’язок і без
пластичної операції відновлення їх неможливе. В таких випадках після
ревізії суглоба виконується втручання на зв’язках. При розриві на
протязі зв’язки найбільш доцільним є пластика, а при відривах в місці
прикріплення фіксують кістковий фрагмент разом із зв’язкою.

З 61 пацієнта з гострою нестабільністю було 2 пацієнта, із підгострою —
16 і з хронічною — 43 пацієнта.

Оперативні втручання виконані у відповідності з виділеними нами трьома
видами задньої нестабільності — задня, задньомедіальна й
задньолатеральна.

Основний хірургічний доступ виконувався через зв’язку надколінника.
Додаткові доступи було проведено по медіальній поверхні виростків
стегнової і великогомілкової кісток для взяття аутотрансплантата і
проведення каналів. У 9 пацієнтів було використано доступ через
підколінну ямку.

При задній нестабільності (28 пацієнтів) пластика задньої хрестоподібної
зв’язки здійснювалась тільки з допомогою аутотрансплантатів. У більшості
випадків були використані сухожилки напівсухожилкового та тендітного
м’язів: у 9 пацієнтів трансплантат складався з подвійного сухожилка
напівсухожилкового м’яза, а у 8 — подвійного напівсухожилкового і
подвійного тендітного м’язів, у 1- сухожилок m. semitendinosus.

Пластика задньої хрестоподібної зв’язки з допомогою 1/3 зв’язки
надколінка, в тому числі у двох пацієнтів із кістковими блоками,
виконана у 9 пацієнтів. У одного пацієнта у якості пластичного матеріала
було використано 1/3 сухожилка чотириголового м’яза стегна.

У випадках задньої, задньомедіальної, задньолатеральної та комбінованої
нестабільності основний хірургічний доступ виконувався через зв’язку
надколінка; у 9 пацієнтів було використано доступ через підколінну ямку.
Додаткові доступи було проведено по медіальній поверхні виростків
стегнової і великогомілкової кісток для взяття аутотрансплантатів і
проведення каналів.

2

6

F

H

N

P

b

d

?

?

?

?

c

¤

¦

?

?

- D „ 1/4 ?

A

th

- D „ A –

?

`„

?

?

A

th

????

??&?

hi i-ній нестабільності (28 пацієнтів) були використані
аутотрансплантати: у 1 пацієнта — сухожилок m. semitendinosus; у 9 —
із подвійного сухожилка і у 8 — подвійного напівсухожилкового і
подвійного тендітного м’язів. У 9 пацієнтів пластика 3Х3 виконувалась з
допомогою 1/3 зв’язки надколінка, в тому числі у 2-х із кістковими
блоками і у 1 — в якості пластичного матеріалу було використано 1/3
сухожилка чотириголового м’яза стегна.

Досвід свідчить, що вагомими питаннями успіху операції є товщина і
міцність зв’язки і розташування та фіксація трансплантата до
великогомілкової та стегнової кісток. Для проведення трансплантата
виконується два канали. Один — у великогомілковій кістці від передньої
поверхні. Вхідний отвір нижче суглобової поверхні медіально від її
горбистості, вихідний — в області заднього поля великогомілкової кістки,
там, де в нормі прикріплюється задня хрестоподібна зв’язка. Другий канал
проводиться через верхньопередній відділ медіального виростка стегнової
кістки з виходом на рівні прикріплення задньої хрестоподібної зв’язки.

Трансплантат протягується через канал великогомілкової кістки під
міжвиростковою горбистістю до заднього поля, а потім до вихідного отвору
каналу, який розташовано у виростку стегнової кістки. Фіксація
трансплантата виконувалась кортикальними металевими гвинтами.

Білясуглобові втручання при задній нестабільності складаються з ушивання
заднього відділу суглобової капсули разом із підкріплюючими її зв’язками
(підколінною косою та дугоподібною).

Задньомедіальна нестабільність. Для пластики задньої хрестоподібної
зв’язки використано трансплантати зв’язки надколінка (11),
здубльованого сухожилка напівсухожилкового м’яза (3), здубльованих
сухожилків m.semitendinosus et gracilis (3) та сухожилка чотириголового
м’яза стегна (1). У 4-х пацієнтів у зв’язку зі значним пошкодженням
медіального меніску була виконана часткова меніскектомія.

Реконструкція медіальних структур виконувалась в залежності від рівня
пошкодження (меніскотібіальний та меніскофеморальний) і полягала в
остеотомії та переміщенні місць прикріплення основних зв’язок та
сухожилків цієї зони.

При пошкоджені медіальної зони на меніскотібіальному рівні
застосовувалась методика O’Donughue у нашій модифікації. При пошкодженні
медіальної зони на меніскофеморальному рівні, що зустрічається значно
частіше, виконується запропонована нами остеотомія медіального виростка
стегнової кістки з усіма елементами, які прикріплюються до нього і
рефіксація його проксимально і допереду металевими гвинтами.

Задньолатеральна нестабільність. При задньолатеральній нестабільності
пластика 3Х3 виконувалась аутотрансплантатами із сухожилка
m.semitendinosus (2), подвійним сухожилком m.semitendinosus (2),
подвійними сухожилками m.semitendinosus et gracilis (1), із зв’язки
надколінка (2) та сухожилка чотириголового м’яза стегна (1).

Білясуглобові втручання здійснювались за методикою Trillat’a.

При комбінованій посттравматичній нестабільності пластика задньої
хрестоподібної зв’язки виконувалась за рахунок подвійного сухожилка
m.semitendinosus (2), 1/3 зв’язки надколінка (2) і сухожилка
чотириголового м’яза стегна (1). Бокові структури було виконано з
використанням методик O’Donughue і Trillat’a у нашій модифікації.

Таким чином, проведене комплексне анатомічне та
клініко-інструментальне дослідження щодо проблеми посттравматичної
задньої нестабільності колінного суглоба дозволило встановити наступне.

Передньозадня нестабільність є тяжкою травмою колінного суглоба, де
провідне значення в стабілізації має задня хрестоподібна зв’язка. Разом
із тим, ізольоване пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки не
викликає зміщення гомілки дозаду. Наявність зміщення гомілки дозаду
свідчить про пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки і поплітеального
комплексу, зокрема, поплітеофібулярної зв’язки.

Нами розроблена класифікація задньої нестабільності, де виділені тип
(задня, задньомедіальна, задньолатеральна), вид (І-ІІ-Ш) і ступінь
компенсації (компенсація, субкомпенсація, декомпенсація) з характером
пошкоджених структур і найбільш вагомими клінічними симптомами для
кожного типу й ступеню компенсації.

Нами встановлено, що головним механізмом, який призводить до розвитку
задньої або задньомедіальної/задньолатеральної нестабільності є
задньо-направлений удар у верхню третину передньої поверхні
великогомілкової кістки або падіння на зігнуте (більше ніж 90°) коліно.
Ці два механізми є по суті двома варіантами одного і того ж механізму.

Аналіз частоти клінічних симптомів свідчить, що найбільш інформативними
симптомами передньозадньої нестабільності, передньозадньої латеральної
нестабільності, передньозадньої медіальної нестабільності є: «симптом
заднього зміщення гомілки» — «Posterior Drawer Test» — 100 %, «симптом
провисання гомілки» — «Posterior Sag Test» -92,7%,
«зовнішньо-ротаційний-рекурваційний тест» — «Externae Rotation
Recurvatum Test — Hughston» — 9 %, та «активний тест чотириголового
м’яза стегна» — 96,2%.

Слід зазначити, що клінічні симптоми є провідними в діагностиці
передньозадньої нестабільності (ПЗН), передньозадньої латеральної
нестабільності, передньозадньої медіальної нестабільності.
Інструментальні методи, зокрема, МРТ і артроскопія допомагають лише
уточнити деякі моменти, які не мають провідного значення.

Оперативне лікування ПЗН колінного суглобу є складним втручанням і
складається з двох етапів, які виконуються одночасно. Перший етап
полягає у відновленні задньої хрестоподібної зв’язки, другий — у
реконструкції задніх і задньо-бокових структур.

Пластика задньої хрестоподібної зв’язки здійснюється за рахунок
аутотрансплантатів. Найкращі результати одержані при заміщенні зв’язки
подвоєними сухожилками напівсухожилкового та тендітного м’язів.
Білясуглобові втручання полягають в укріпленні суглобу, як за рахунок
відновлення (зшивання) цілісності суглобової капсули, так і
реконструкції задньобокових формацій з допомогою переміщення і
рефіксації місць прикріплення зв’язок і сухожилків м’язів відповідних
зон (медіальна, латеральна).

ВИСНОВКИ

1. Задня нестабільність є важким патологічним станом колінного суглоба,
який виникає в результаті пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки і
інших м`якотканинних суглобових та позасуглобових елементів.

2. В експерименті на трупах встановлено, що у виникненні задньої
нестабільності колінного суглоба крім пошкодження задньої хрестоподібної
зв’язки, меніско-стегнових зв’язок і задньобокових структур суттєве
значення має пошкодження підколінного комплексу.

3. На основі співставлення клінічних симптомів з результатами
оперативних втручань виділені три вида задньої нестабільності (задня,
задньомедіальна і задньолатеральна).

4. Діагностика всіх видів задньої нестабільності колінного суглоба
грунтується переважно на клінічних даних. Провідними симптомами є:
задній підвивих гомілки, заднє зміщення гомілки, активний тест
чотириголового м’яза стегна.

5. Розроблена нами класифікація посттравматичної задньої нестабільності
з урахуванням всіх пошкоджених структур дає можливість конкретизувати
відновлення внутрішньосуглобових та білясуглобових структур.

6. Порівняльний аналіз сучасних оперативних технологій дозволив
рекомендувати, як оптимальну, удосконалену нами методику фірми ((((((
відновлення задньої хрестоподібної зв’язки коліна із застосуванням
подвоєнних сухожилків ((( (((((((((((((( (( ((((((((.

7. Найбільш ефективною технологією відновлення пошкоджених
білясуглобових структур медіальної зони є удосконалена нами методика
остеотомії медіального надвиростка стегна з рефіксацією його
проксимально і допереду.

Найбільш ефективною методикою відновлення пошкодження латеральної зони є
методика (((((((((, згідно якої після остеотомії латерального
надвиростка стегна він фіксується металевим гвинтом у положенні
проксимального натягу.

8. Проведено аналіз віддалених результатів за стандартною формою оцінки
коліна ІКDС (розробка інтернаціонального комітата по документації
коліна). Ми одержали оцінку у 5 пацієнтів — “норма” (9 %), у 35 — “майже
норма” (57,0 %), у 19 пацієнтів — “задовільно” (31,0 %) і у 2 пацієнтів
— “погано” (3 %).

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Левенец В.Н., Линько Я.В. “Лавсанопластика связок коленного сустава”. //
Ортопедия и травматология, 1983 г., №1, с.76

Особистий внесок автора полягає в спробі анатомічної орієнтації
інплантантів хрестоподібних зв’язок і аналізі віддалених результатів.

Левенец В.Н., Линько Я.В., Пляцко В.В. “Лечение нестабильности коленного
сустава у спортсменов”. // В кн.: III symposium damebiense orthopaedicum
cum participatione Internationale — Bratislava, 1985, p.88-89

Особистий внесок автора полягає у вивченні анатомії структур медіальної
зони колінного суглоба.

Левенец В.Н., Линько Я.В. “Диагностика и лечение переднемедиальной
нестабильности”. //Ортопедия и травматология, 1986, №7, с. 77

Особистий внесок автора полягає у розробці метода стабілізації колінного
суглоба при застарілих пошкодженнях структур медіальної зони.

Лінько Я.В.»Нестабільність колінного суглобу, як причина розвитку
дегенеративно-дистрофічного ураження.» // Матеріали науково-практичної
конференції «Актуальні проблеми гepiaтрічної ортопедії», Київ, 1986

Линько Я.В. «Оперативное лечение хронической задней нестабильности
коленного сустава». // II Українська наукова конференція з міжнародною
участю з питань артроскопії колінного суглобу. ( Матеріали конференції).
Рівне,1998. с.61-62

Линько Я.В. «Особенности постгравматических дегенеративно-дистрофических
поражений коленного сустава, обусловленные повреждением
сумочно-связочного аппарата». //Материалы пленума
ортопедов-травматологов Украины. 1998, Киев-Одесса, раздел I, с. 107-110

Линько Я.В. «Оперативное лечение задней нестабильности коленного сустава
у футболистов». //10th European Congress on Sports Medicine.
Innsbruck-Austria, September 1999

Левенец В.Н., Линько Я.В., Москотин П.М. «Современные подходы к
диагностике и лечению нестабильности коленного сустава». // Труды
Всеукраинской научной конференции, Запорожье (16-17 сентября 1999 г.)

Особистий внесок автора полягає в розробці і аналізі результатів
оперативних втручань на білясуглобових структурах при хронічній
нестабільності колінного суглоба.

Левенец В.Н., Линько Я.В., Москотин П.М. “Сучасні підходи до діагностики
та лікування нестабільності колінного суглобу”./Ортопедія,травматологія
та протезування,2000,№1,с. 10-14

Особистий внесок автора полягає у вивченні стабілізуючої ролі
білясуглобових структур колінного суглоба.

Лінько Я.В. “Анатомо-функцюнальні основи клінічних проявів задньої
нестабільності колінного суглобу”. // Збірник наукових праць
співробітників КМАПО iм. Щупика, м. Київ, 2000. -В.9. с.47-51

Левенець В.М., Москотін П.Л., Лінько Я.В. “Хронічна нестабільність
колінного суглоба”. //Навчально-методичний посібник. Київ. 2000. 30
стор.

Особистий несок автора полягає в розробці анатомо-функціональної
класифікації нестабільності колінного суглоба.

Линько Я.В. “Диагностика и лечение задней нестабильности коленного
сустава”. // Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. Киев.
2001, №1, с. 106-109

АНОТАЦІЯ

Лінько Я.В. Посттравматична задня нестабільність колінного суглоба
(клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.21 — травматологія та ортопедія. — Інститут
травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням діагностики і лікування посттравматичної
задньої нестабільності колінного суглоба. В дисертації на підставі
анатомічних досліджень в повній мірі доведено, що ЗХЗ є основним заднім
стабілізатором коліна, але ізольоване пошкодження ЗХЗ не викликає
зміщення гомілки дозаду. Зміщення гомілки дозаду можливе лише після
пошкодження ЗХЗ і поплітеального комплексу (підколінно-малогомілкова
зв’язка, сухожилок m. popliteus з сухожильними жмутами до заднього рогу
латерального меніску). Проведений нами аналіз механізмів травми, що
призводить до задньої нестабільності, дозволяє стверджувати, що
найчастішим є задньонаправлений удар в верхню третину гомілки.
Інструментальні діагностичні методи, зокрема, МРТ і артроскопія мають
допоміжне значення. Розроблена класифікація задньої нестабільності з
урахуванням всіх пошкоджених структур, яка дає можливість конкретизувати
відновлення внутрішньосуглобових та білясуглобових структур.

Порівняльний аналіз сучасних оперативних технологій дозволив
рекомендувати, як оптимальну, удосконалену методику фірми Acufex для
відновлення ЗХЗ коліна із застосуванням подвоєних сухожилків
mm.semitendinosus et gracilis. Найбільш ефективною технологією
відновлення пошкоджених білясуглобових структур медіальної зони є
удосконалена методика остеотомії медіального надвиростка стегна з
рефіксацією його проксимально і допереду. Найбільш ефективною методикою
відновлення пошкодження латеральної зони є методика Trillat’a, згідно
якої після остеотомії латерального надвиростка стегна він фіксується
металевим гвинтом у положенні проксимального натягу.

Ключові слова: нестабільність коліна, задня нестабільність коліна,
підколінний комплекс, білясуглобові структури, діагностика,
класифікація, внутрішньосуглобові втручання, білясуглобові втручання.

АННОТАЦИЯ

Линько Я.В. Посттравматическая задняя нестабильность коленного сустава
(клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.21 — травматология и ортопедия. — Институт
травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения посттравматической
задней нестабильности коленного сустава. Проведенные анатомические
исследования на 20 коленных суставах трупов установили, что задняя
крестообразная связка — мощный тяж разнонаправленных волокон, которые

прикрепляются к заднему межмыщелковому полю и задней поверхности мыщелка
большеберцовой кости. Она является основным задним стабилизатором
колена. Доказано, что изолированное повреждение ЗКС не вызывает смещения
голени кзади. Смещение голени кзади возможно только после повреждения
ЗКС с поплитеальным комплексом (подколенномалоберцовой связкой,
сухожилием m.poplitеus с сухожильными тяжами к заднему рогу латерального
мениска). Таким образом, доказано, что задняя нестабильность возникает в
результате повреждения ЗКС и других мягкотканных внутрисуставных и
околосуставных структур.

Обследовано клинически и инструментально 61 пациент до и после операции
с задней нестабильностью коленного сустава. Анализ показал, что чаще
всего задняя нестабильность колена развивается вследствие
задненаправленного удара в верхнюю треть голени. На втором месте стоит
ротационный механизм с приложением варусного/вальгусного усилия на
голень и на третьем месте – падение на согнутое под углом более 90?
колено. Проведенный анализ частоты классических тестов показал, что
наиболее информативными клиническими симптомами задней нестабильности
являются: “симптом заднего смещения голени” — “Posterior Drawer Test” –
100%; “симптом провисания голени” – “Posterior Sag Test ” – 92,7%;
“обратный-ротационно-рекурвационный тест” – “External ‘Rotation
Recurvatun Test – Hughston” – 9% и “тест активно 4-хглавой мышцы бедра”
– 96,2%.

Сопоставляя диагностические возможности клинических тестов и данных МРТ
исследования следует подчеркнуть, что последние могут иметь лишь
дополнительное значение.

На основании сопоставления анатомически обоснованных клинических
симптомов с результатами оперативного лечения выделены три вида задней
нестабильности (задняя, заднелатеральная и заднемедиальная) и
разработана классификация задней нестабильности. Предложенная
классификация дает возможность учитывать все поврежденные структуры при
каждом виде нестабильности, и дает возможность в каждом конкретном
случае подобрать методику оперативного вмешательства с восстановлением
всех поврежденных внутрисуставных и внесуставных образований.

Проведенный сравнительный анализ современных оперативных технологий
позволил рекомендовать, как оптимальную методику, предложение фирмы
Acufex восстановления ЗКС колена. Мы используем для этих целей сдвоенные
сухожилия mm.semitendinosus et gracilis.

Наиболее эффективной технологией восстановления поврежденных
околосуставных структур медиальной зоны является усовершенствованная
нами методика остеотомии медиального мыщелка бедра с рефиксацией его
проксимально и кпереди. Наиболее эффективной методикой восстановления
поврежденной латеральной зоны является методика Trillat’a в нашей
модификации, согласно которой после остеотомии латерального мыщелка
бедра последний фиксируется металлическим винтом в положении
проксимального натяжения.

В послеоперационном периоде для профилактики послеоперационного отека и
нормализации микроциркуляции пациентам назначали в первые 3 дня
Флогензим

по 3 таблетки дважды в день, а затем на протяжении 5 – 10 дней —
Вобензим по 5 таблеток дважды в день. Со 2 – 3 дня разрешали пациентам
ходить с помощью костылей, а через 6 – 8 недель после снятия гипсовой
иммобилизации приступали к реабилитации по II периоду. Частичная
нагрузка разрешалась спустя 7 – 8 недель. К активной спортивной
деятельности пациенты приступали через 9 – 12 месяцев.

Проведенное исследование и анализ отдаленных результатов согласно
стандартной формы оценки колена IKDC (разработка интернационального
комитета по документации колена) показали, что у 5-ти пациентов получена
оценка – “норма”, у 35 – “почти норма”, у 19 – “удовлетворительно”– и у
2-х пациентов – “плохо”.

Ключевые слова: нестабильность колена; задняя нестабильность колена;
подколенный комплекс; околосуставные структуры, диагностика,
классификация, внутрисуставные вмешательства; околосуставные
вмешательства.

A B S T R A C T

Y.V. Linko. Posttraumatic Knee-Joint Posterior Instability (Diagnostics
and Treatment). – Manuscript.

Candidate of Science Medicine Thesis. 14.01.21 — Traumatology and
Orthopaedics. Institute Traumatology and Orthopaedics AMS Ukraine,
Kiev, 2004.

The Thesis covers the issues of diagnostics and treatment of the
posttraumatic knee-joint posterior instability. Anatomical
investigations of 20 knee joints of cadavers have established that the
posterior crucial ligament is a major cord of multidirectional fibrils
attached to the posterior condyle field and the tibial condyle posterior
surface. It serves as a main posterior stabilizer of the knee. It has
been established that an isolated injury of the posterior crucial
ligament will not result in the posterior tibial displacement of the
shin. The posterior tibial displacement is only possible after an injury
of the posterior crucial ligament with the popliteal complex
(popliteo-fibular ligament, m.poplitеus tendon with the tendon cords to
the lateral meniscus posterior horn). Thus, it has been established
that the posterior instability occurs as a result of damage of the
posterior crucial ligament and other soft-tissue intraarticular and
extraarticular structures.

61 patients suffering from the posterior instability have been examined
clinically and instrumentally prior to and after the operation. Analysis
demonstrates that most frequently the posterior instability develops as
a result of posterior-directed impact against the upper third of the
shin. The second most frequent cause of the posterior instability is the
rotation mechanism with application of the varus/valgus force to the
shin, and the third in frequency is the falling upon the knee bended to
an angle higher than 90?. Frequency analysis of the classic tests
demonstrates that the most informative clinical symptoms of the
posterior instability are afforded by: the Posterior Drawer Test: 100 %;
Posterior Sag Test: 92.7 %; External Rotation Recurvatum Test –
Hughston: 9 % and the Active Femur Quadriceps Test : 96.2 %.

Comparing the diagnostic capabilities of the clinical tests with the MRT
examination data it should be noted that the latter can only be of
complementary value.

Based on the comparison of the anatomically substantiated clinical
symptoms with the results of the operative treatment, three types of
the posterior instability have been discriminated (posterior,
posterolateral and posteromedial instability) and the posterior
instability classification has been elaborated. The classification
makes it possible to account for all damaged structures in each type of
the instability and allows to select an appropriate operation technique
for each particular case with restoration of all the damaged
intraarticular and extraarticular formations.

The comparative analysis of the operation techniques we have
accomplished makes it possible to recommend the Acufex proposal for
restoration of the knee-joint posterior crucial ligament as an optimum
operation technique. We have been using for the purpose the dual
tendons — mm.semitendinosus et gracilis.

The most efficient technique for the restoration of the injured
extraarticular structures of the medial zone is an osteotomy of the
femur medial condyle procedure improved by us with the condyle
reattachment both proximally and antepositionally. The most efficient
technique for the restoration of the damaged lateral zone is our
modification of the Trillat’s technique. According to our technique,
after the osteotomy of the femur lateral condyle, the latter is
secured with a metal screw in a proximal tension position.

During the postsurgical period, in order to prevent the postoperative
oedema and normalise microcirculation, the patients were administered
the Flogensym for the first three days (3 tablets twice daily), and
later, during 5 to 10 days, the Vobensym (5 tablets twice daily). From
day 2 or 3, the patients were allowed to walk with crutches, and 6 to 8
weeks after removal of the plaster bandage immobilisation the period II
rehabilitation procedure was embarked on. Partial loading was
permitted after 7 to 8 weeks. Patients began vigorous sport activities
9 to 12 months later.

The accomplished investigation and analysis of the remote results in
accordance with the IKDC standard knee diagnosis form (International
Knee Documentation Committee development) demonstrate that five patients
were assessed as ‘normal’, 35 patients – as ‘almost normal’, 19 patients
– as ‘satisfactory’, and 2 patients – as ‘bad’.

Key words: knee instability; posterior knee instability; popliteal
complex; extraarticular structures, diagnostics, classification,
intraarticular interventions; extraarticular interventions.

PAGE 17

Похожие записи