ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛИТОВЧЕНКО ОЛЕНА ЮРІЇВНА

УДК 616.12 – 008.331.1:616.61

Порушення скорочувальної здатності міокарда та ендотеліальна дисфункція
у хворих на симптоматичну артеріальну гіпертензію ниркового генезу

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор, Власенко Михайло Антонович, Харківська медична
академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії
та нефрології

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор, Кравчун Павло Григорович, Харківський державний
медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії
та клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор, Ніконов Вадим Володимирович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д.
Стражеска АМН України, відділ симптоматичних гіпертензій, м. Київ

Захист відбудеться “28” жовтня 2005 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Харківського
державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м.
Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “26” вересня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н.,

доцент
Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед найбільш частих причин смерті у хворих на
хронічну ниркову недостатність (ХНН) є кардіоваскулярні порушення.
Водночас змінам серцево-судинної системи у хворих зі збереженою функцією
нирок, на наш погляд, приділяється недостатньо уваги, що перешкоджає
своєчасному їх виявленню та вживанню профілактичних та лікувальних
заходів. Ремоделювання серця в цілому і, зокрема, лівого шлуночка, що
відбувається у хворих з нефрогенною гіпертензією на фоні підвищеного
артеріального тиску, призводить до змін структури міокарда і порушення
його скорочувальної здатності (Ю.М. Сіренко, 1999; Є.П. Свіщенко, 2002).
Ремоделювання міокарда, що первинно має адаптаційне значення, поступово
його втрачає і набуває рис патологічного процесу, призводячи до розвитку
серцевої недостатності (П.Г. Кравчун, 2003; В.В. Ніконов, 2005).
Виявлення діастолічної дисфункції як найбільш раннього порушення
скорочувальної здатності серця (А.М. Шутов, 2001) та запобігання її
трансформації у діастолічну або систоло-діастолічну серцеву
недостатність на сьогодні є актуальною проблемою.

Стосовно поглядів на механізми ремоделювання серця та судин до
недавнього часу вважалося, що їх два: гемодинамічний (високий
артеріальний тиск) та гормональний (активація
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), ендотеліну,
симпатичної нервової системи). В останні роки було висловлене
припущення, що паралельно існує третій механізм – імунозапальний (Є.Л.
Насонов, 1999; В.З. Нетяженко, 1998), роль якого у процесах
ремоделювання серцево-судинної системи та розвитку СН іще належить
визначити.

Патогенетична роль ендотеліальної дисфункції (ЕД) у розвитку
таких захворювань, як артеріальна гіпертензія, гострий коронарний
синдром, атеросклероз, ішемічна хвороба серця на сьогодні не підлягає
сумніву. Внеску ЕД у становлення та прогресування ниркової патології
приділено досить багато уваги (А.М. Шутов, 2000), але роль ЕД у
ремоделюванні серця і вплив цього процесу на перебіг і прогноз основного
захворювання залишається поза зоною уваги.

Наскільки за допомогою гіпотензивної терапії можна вплинути на
структурно-функціональні характеристики гіпертензивного серця, ЕД,
клінічний перебіг та прогноз у хворих на нефрогенну артеріальну
гіпертонію (АГ), відповідь на ці запитання є на сьогодні актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано згідно з планом досліджень кафедри терапії та нефрології
0198U02286 “Клітинний та гуморальний фактори патогенезу ішемічної
хвороби серця та артеріальної гіпертонії”, що є складовою частиною
науково-дослідних розробок Харківської медичної академії післядипломної
освіти.

У рамках зазначеної теми автором проведено клінічне, ехо- та
доплерехокардіографічне обстеження тематичних хворих, досліджено рівні в
крові ендотеліну -1 (ЕТ-1), ангіотензину ІІ (А II), стійкого метаболіту
простацикліну 6-кето–ПГФ1?, та прозапального цитокіну ФНП ?, простежено
динаміку цих показників під впливом гіпотензивної терапії, здійснено
аналіз отриманих даних.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є оптимізація діагностики
структурної і функціональної перебудови міокарда у хворих на нефрогенну
артеріальну гіпертензію та розробка на основі цього рекомендацій по
лікуванню структурно-функціональних змін лівого шлуночка (ЛШ) з
використанням інгібітору ангіотензин перетворюючого ферменту (ІАПФ)
еналаприлу та антагоніста кальцію ділтіазему. Згідно з поставленою метою
сформульовані такі задачі:

Вивчити частоту та особливості ремоделювання ЛШ серця у хворих на
нефрогенну артеріальну гіпертензію на різних стадіях розвитку ХНН.

Прослідити розвиток порушень скорочувальної здатності міокарда ЛШ у
хворих на нефрогенну АГ.

Дослідити залежність зміни систолічної та діастолічної функцій ЛШ серця
від характеру ремоделювання міокарда.

Виявити можливий вплив ЕД та прозапального цитокіну ФНП ? на процеси
ремоделювання ЛШ, порушення його скорочувальної функції.

Оцінити динаміку змін структурно-функціональних характеристик серця та
маркерів ендотеліальної дисфункції під впливом терапії ІАПФ та
антагоністом кальцію.

Об’єкт дослідження – ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія.

Предмет дослідження – структурно-функціональні зміни ЛШ та рівні
маркерів ендотеліальної дисфункції.

Методи дослідження – загально-клінічні, лабораторно-інструментальні
та біохімічні (комплексне ехо- і доплерехокардіографічне дослідження
серця з визначенням лінійних, об’ємних показників, систолічної та
діастолічної функції; радіоімунологічний для визначення вмісту ЕТ-1 і А
II та імуноферментний метод для визначення вмісту простацикліну і ФНП ?
у сироватці крові хворих на симптоматичну гіпертензію ниркового генезу).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено
особливості розвитку порушення скорочувальної здатності міокарда у
хворих на артеріальну гіпертензію ниркового генезу. Простежено
особливості ремоделювання ЛШ, проаналізовано взаємозв’язок між типом
ремоделювання ЛШ та характером змін систолічної та діастолічної функції
ЛШ у цих хворих. Вперше виявлено вплив ЕД на тип ремоделювання ЛШ
серця, порушення його систолічної та діастолічної функції. Вперше подано
комплексну оцінку впливу терапії ІАПФ та антагоністом кальцію на
структурно-функціональні показники ЛШ і на рівень маркерів ЕД у хворих
на нефрогенну АГ.

Практичне значення отриманих результатів. Показано високу
діагностичну та прогностичну цінність визначення геометричної моделі ЛШ
у хворих на симптоматичну ниркову АГ.

Доведено важливість виявлення діастолічної дисфункції ЛШ серця як
предиктора розвитку СН у цієї категорії хворих.

Розроблено критерії застосування ІАПФ еналапрілу та антагоніста
кальцію ділтіазему у хворих на АГ ниркового генезу, що дозволяє
цілеспрямовано поліпшувати структурно-функціональні показники ЛШ.

Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедр
терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти
і госпітальної терапії Харківського державного медичного університету, у
лікувальній роботі терапевтичного відділення обласної студентської
лікарні, у нефрологічному та терапевтичному відділенні 26-ї міської
клінічної лікарні, у терапевтичному відділенні Валківської центральної
районної лікарні.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів.
Автором розроблено дизайн дослідження, сформульовано мету, завдання
роботи, проведено підбір тематичних хворих на симптоматичну артеріальну
гіпертензію ниркового генезу. Автор приймала безпосередню участь у
клінічному та лабораторно-інструментальному обстеженні хворих, вела
первинну документацію, проводила аналіз отриманих результатів,
сформулювала основні положення та висновки дисертації. Самостійно
провела статистичну обробку результатів та підготувала роботу до друку.
Усі розділи дисертації написані самостійно.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися і
обговорювалися на Всеукраїнських науково-практичних конференціях
(Харків, 2001, 2002, 2003), на науково-практичних конференціях інституту
терапії (Харків, 2001, 2002, 2003), на Всеукраїнському з’їзді нефрологів
(Харків, 2005).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 13, з них: 4
наукових статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 із яких
написані самостійно; 9 тез наукових доповідей на науково-практичних
конференціях.

Об’єм та структура дисертації. Текст дисертації викладений на 141
сторінці машинописного тексту, фактичні дані розміщені в 33 таблицях та
6 малюнках. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду
літератури, результатів досліджень, обговорення отриманих даних,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел.
Бібліографічний перелік містить 176 джерел, з яких 61 кирилицею та 115
латиною (що складає 16 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 хворих, від 18 до 75
років, середній вік 47,8 років, серед яких 37 були хворі на первинний
ХГН, 39 – на ХП, 32 – на цукровий діабет і мали діабетичну нефропатію.
Серед обстежених було 60 жінок і 48 чоловіків, тривалість захворювання
нирками від 1,5 до 20 років, АГ як ускладнення патології нирок займала
такий самий період. Хворі знаходились на лікуванні у 26–й клінічній
лікарні у період з 2000 до 2002 року. Діагноз встановлювався на підставі
скарг, анамнезу, даних фізикального обстеження, інструментальних та
біохімічних методів.

Групу контролю склали 25 практично здорових донорів, з яких 17
чоловіків і 8 жінок середнім віком 42,6 роки.

Наявність та ступінь АГ встановлювали згідно із критеріями експертів
ВОЗ, 1980. Наявність та клас серцевої недостатності діагностували у
відповідності із критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (Л.Г.
Воронков, 1998). В основу розподілу хворих по стадіям ХНН покладена
класифікація С.І. Рябова, 1990.

При зіставленні груп хворих із однаковою стадією ХНН різної
етіології нами не було виявлено достовірних відмінностей у таких
показниках, як рівень АТ, креатиніну та гемоглобіну, у той час хворі з
різною стадією ХНН по цих показниках достовірно різнилися між собою.
Крім того, по віку і тривалості АГ групи хворих з однаковою стадією ХНН
були порівнянні між собою, що дало нам можливість об’єднати хворих
різних нозологій, але з однаковою стадією ХНН до однієї групи. Тикам
чином, серед обстежених пацієнтів без ХНН було 62, з ХНН І стадії – 10,
з ХНН ІІ – 27, з ХНН ІІІ – 9 осіб.

Скорочувальну здатність міокарда і показники гемодинаміки вивчали
за допомогою ультразвукової ехокардіографії в М- і В режимах на апараті
«Ultramark-9 ATL» (USA) і «ТИ 628 А» (Україна) до і після лікування.
Виміри проводили відповідно до рекомендацій американської
ехокардіографічної спілки (D.J.Sahn, 1978; N.B. Schіller, 1989).
Вимірювали товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП, см) і задньої
стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ, см) у діастолу, визначали кінцевий
діастолічний (КДР, см) і кінцевий систолічний розмір (КСР, см) лівого
шлуночка, діаметр лівого передсердя (ЛП, см). Розраховували об’єм
лівого шлуночка в систолу (КСО, мл) і в діастолу (КДО, мл) по формулі
L. Teіcholz – КСО= 7? КСР3: (2,4 +КСР); КДО=7? КДР3: (2,4 +КДР) (О.Г.
Купчинська, Є.П. Свіщенко, 2002; L. Teіcholz, 1972).Визначали ударний
об’єм (УО, мл) як різницю між КДО і КСО; хвилинний об’єм (ХО, л/хв) як
добуток УО на частоту серцевих скорочень; ударний індекс (УІ, мл/м2) як
відношення УО до площі тіла. Серцевий індекс (СІ, л/хв?м2) розраховували
як відношення ХО до площі тіла. Укорочення передньозаднього розміру в
систолу (?S, %) обчислювали за формулою: КДР-КСР/КДР?100 %. Швидкість
скорочення м’язового волокна (V, с-1) розраховували за формулою:
КДР-КСР/dt?КДР. Фракцію викиду (ФВ, %) обчислювали за формулою:
ФВ=УО:КДО?100 % (Н.М. Мухарлямов, 1981). Питомий периферичний опір (ППО,
од.) розраховували за формулою: (ДАТ + 1/3?(САТ — ДАТ))/СІ (Довідник з
анестезіології, 1982). Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ)
розраховували за формулою: ММЛШ =1,04?(КДР + ТЗСЛШ + ТМШП)3 — 1,04?КДР3
— 14 (R.B. Devereux, 1986). Визначали індекс маси міокарда лівого
шлуночка (ІММЛШ) як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла.

Оцінку діастолічної функції лівого шлуночка проводили за допомогою
імпульсної і постійно-хвильової доплерехокардіографії. Трансмітральний
потік реєстрували з чотирьохкамерної апікальної позиції, контрольний
об’єм розміщували над місцем змикання стулок мітрального клапана. За
допомогою імпульсної доплерехокардіографії датчиком з частотою 3,5 Мгц
визначали максимальну швидкість раннього наповнення ЛШ (Е), максимальну
швидкість трансмітрального потоку в систолу передсердя (А), потім
обчислювали співвідношення Е/А.

За допомогою постійно-хвильової доплерехокардіографії визначали час
ізоволюмічного розслаблення ЛШ (ЧІР) і час уповільнення раннього
діастолічного наповнення (DT, deceleratіon tіme) (K. Yamamoto, 1996). У
залежності від ступеня діастолічних порушень виділяли наступні типи
трансмітрального діастолічного спектра: тип порушеної релаксації,
псевдонормальний і рестриктивний (Ch.P. Appleton, 1988).

У тих випадках, коли легеневі вени добре візуалізувати не
вдавалося, застосовували пробу Вальсальви.

Електрокардіографічне обстеження проводили з використанням
стандартних відведень на електрокардіографі » ЭК1Т — 04 «.

Функцію ендотелію визначали по рівню ЕТ-1 у периферичній венозній
крові, а також по вмісту у цих же пробах 6-кето–ПГФ1? – стійкого
метаболіту простацикліну, А ІІ, та прозапального цитокіну ФНП ?.

Обробка даних проводилася методом варіаційної статистики на
персональному комп’ютері IBM PC/AT 486 Х-2 з використанням пакету
статистичних програм “Statistica”. Обчислювали значення середньої
величини (М), середньоквадратичного відхилення (SD), помилки середньої
величини (m), критерію достовірності (t) і значення достовірності (р).
Для оцінки значимості відмінностей одержаних результатів в різних групах
хворих був використаний тест Стьюдента, одержані результати вважали
достовірними при значеннях p<0,05. Оцінку взаємозв’язку між досліджуваними величинами проводили методом лінійного кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнта кореляції r (А.М. Марков, 1974). Серед усіх обстежених помірна ГЛШ виявлена у 14 хворих (13 %), серед них у 4 (28,6 %) жінок і 10 (71,4 %) чоловіків. Виражена ГЛШ була виявлена у 77 (71,3 % всіх обстежених) пацієнтів, з них чоловіків було 34 (44,2 %), жінок – 43 (55,8 %). Оскільки АТ у чоловіків і жінок був статистично порівнянним, можна укласти, що у відповідь на однакову постнагрузку виражена ГЛШ у жінок виникає дещо частіше, ніж у чоловіків. Отримані результати підтверджують висновки інших авторів про більшу частоту розвитку вираженої ГЛШ у жінок, ніж у чоловіків, хворих на симптоматичну АГ ниркового генезу (А.И. Дядык, 1994; E.D. Frohlіch, 1991). Проведений нами пошук кореляційних зв’язків між ІММЛШ, ВТСЛШ та рівнями САТ, ДАТ, гемоглобіну виявив тільки у хворих ХНН ІІ ст. помірну достовірну позитивну кореляцію між ІММЛШ та САТ (p<0,05, r=0,39), а також сильну достовірну негативну між ІММЛШ та рівнем гемоглобіну, ВТСЛШ та рівнем гемоглобіну (p<0,05, r=–0,77, r=-0,72 відповідно). Враховуючи, що у інших обстежених кореляційні зв’язки між цими величинами не були достовірні, можна дійти висновку, що поєднання впливу високого САТ (187,7?6,0 мм рт. ст.) та зниженого рівня гемоглобіну (104,6?2,6 г/л) призводить до одночасного зростання ІММЛШ та ВТСЛШ, що на клінічному рівні проявляється концентричною гіпертрофією. За результатами нашого дослідження група хворих із ХНН І – ІІІ стадії відрізнялася від хворих зі збереженою функцією нирок збільшеними розмірами лівого передсердя (на 2,6 – 15,8 %, p<0,05), правого шлуночка (на 35,7 – 87 %, p<0,05), ТМШП (на 27 – 50,5 %, p<0,05), ТЗСЛШ (на 21,5 – 42,1 %, p<0,05), КСР (на 12,2 – 19,2 %, p<0,05), КДР (на 3,1–12,1 %, p>0,05), ВТСЛШ (на 8,5 – 48,5 %, p<0,05), ІММЛШ (на 116 – 161,5 %, p<0,05). Виражена ГЛШ визначалася в хворих із ХПН І стадії в 70 % випадків, у хворих із ХПН ІІ стадії – у 96, 3 %, у хворих із ХПН ІІІ стадії – у 100 % випадків, тобто частішала по мірі наростання ХНН, що збігається з даними літератури (G. London, 1996; J. Portoles, 1997). Атеросклеротичне ураження аорти за нашими даним наростало по мірі прогресування ниркової недостатності. Так у хворих без ХНН атеросклероз аорти при ехокардіографії було виявлено у 3 (4,8 %), у хворих із ХНН ІІ стадії – у 5 (18,5 %), у хворих із ХНН ІІІ стадії – у 7 (77,7 %). Про посилення атерогенеза паралельно наростанню ХНН повідомляють і інші автори (С.І. Рябов, 2000). Зміни у геометрії ЛШ було виявлено в кожній групі обстежених, як у хворих зі збереженою функцією нирок, так і в хворих із ХНН різної стадії. Однак серед хворих, що не мали ХНН чи мали ХНН не вище І стадії виявлялися хворі з незміненою геометрією ЛШ (33,8 % і 30 % відповідно), а серед хворих із ХПН ІІ й ІІІ стадії нормальна геометрія ЛШ не зустрічалася. На цій підставі ми можемо зробити висновок, що в хворих із ХНН ІІ – ІІІ стадії в силу гемодинамічних, гормональних, метаболічних та інших змін у процесі прогресування ХНН обов'язково відбувається ремоделювання ЛШ. В обстежених нами хворих були виявлені всі чотири типи конфігурації ЛШ: нормальна, концентричне ремоделювання, концентрична й ексцентрична гіпертрофія. Звертає на себе увагу, що хворі з ексцентричною ГЛШ вірогідно не відрізнялися від хворих з концентричною ГЛШ за віком, тривалості АГ, рівню АТ. Очевидно, тип ремоделювання ЛШ залежить від багатьох факторів, у тому числі і генетичних, що потребують вивчення. Дослідження насосної функції серця у хворих з нефрогенною АГ показало, що в міру наростання ХНН спостерігається збільшення кількості хворих зі зниженою ФВ (від 25,8 % серед хворих зі збереженою функцією нирок до 66,6 % серед хворих із ХПН ІІІ стадії), прогресуюче падіння сполучених із ФВ показників, таких, як ?S, V, УІ, СІ і ріст ППО. Частота систолічної дисфункції у хворих з різними стадіями ХНН за повідомленнями різних авторів варіює від 20 до 65 % (R.N. Foley, 1995; J.D. Harnett, 1995). За нашими даними серед хворих зі зниженою ФВ переважають пацієнти, що мають концентричну й ексцентричну ГЛШ (37,2 і 41,8 % відповідно, у тобто 79 % від загальної кількості хворих зі зниженої ФВ), у той час, як серед хворих зі збереженої ФВ хворі з концентричною і ексцентричною ГЛШ складали 53,8 % (26,2 і 27,6 % відповідно). Зважаючи на те, що концентрична і ексцентрична ГЛШ відрізняються від інших геометричних моделей ЛШ найбільш високими значеннями ІММЛШ (188,4±22,6 і 239,6±20,8 г/м2 відповідно) і проведений нами кореляційний аналіз виявив достовірну помірну негативну залежність у хворих з цими видами ГЛШ між ІММЛШ і ФВ (r=-0,38, p<0,05), можна зробити висновок, що збільшення ІММЛШ впливає на скорочувальну здатність ЛШ і сприяє зниженню його насосної функції. Оскільки в обстежених хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ виявлялися діастолічні порушення, але систолічна дисфункція не зустрічалася ізольовано від діастолічної, ми дійшли висновку, що порушення діастолічної функції ЛШ передують систолічній дисфункції. Тільки в групі хворих зі збереженою функцією нирок були виявлені пацієнти з нормальним діастолічним наповненням ЛШ, що склало 25,4 % від загальної кількості пацієнтів без ХНН. Тривалість АГ у них була менше, ніж в інших хворих цієї групи і відповідала 2,6 року. У хворих зі збереженою функцією нирок найбільш розповсюдженим порушенням діастолічної функції ЛШ було порушення релаксації (у 18 хворих, 29 % хворих без ХПН). При цьому в 6 пацієнтів була діагностована нормальна геометрія ЛШ, у 6 – концентричне ремоделювання ЛШ, у 6 – концентрична ГЛШ.У хворих із ХНН І – ІІІ стадії нормальне діастолічне наповнення ЛШ не діагностувалося. Аналізуючи зміни діастолічного наповнення ЛШ в обстежених хворих на різних стадіях ХНН, нами відзначено в міру наростання ниркової недостатності зменшення кількості хворих з найбільш легким типом діастолічної дисфункції – порушенням релаксації (від 60 % у групі хворих із ХНН І стадії до 33,3 % у групі хворих із ХНН ІІІ). У той же час для рестриктивного діастолічного наповнення ЛШ тенденція була протилежною – кількість хворих з рестриктивним діастолічним наповненням зростала з прогресуванням ниркової недостатності (від 30 % у групі хворих із ХНН І стадії до 66,6 % у групі хворих із ХНН ІІІ). Серед всіх обстежених загальна кількість хворих з рестриктивним наповненням ЛШ склала 27 осіб, при цьому у 7 з них не було ниркової недостатності, у 3 мала місце ХНН І, у 11 – ХНН ІІ, у 6 – ХНН ІІІ стадії. Аналіз залежності між рівнем гемоглобіну і величиною Е/А, ЧІР і DT в обстежених хворих виявив достовірну помірну негативну кореляцію (p<0,05, r=-0,44, r=0,33, r=0,37 відповідно) між названими величинами. Отже, анемія впливає на діастолічне наповнення ЛШ, збільшуючи співвідношення Е/А, укорочуючи ЧІР і DT, тим самим додаючи діастолічному наповненню рис, характерних для рестриктивного наповнення ЛШ. У хворих з рестриктивним типом діастолічного наповнення геометричні моделі ЛШ розподілилися таким способом: у 8 (29,6 %) хворих була діагностована концентрична ГЛШ, у 19 (70,4 %) – ексцентрична ГЛШ, інші геометричні моделі ЛШ не зустрічалися. Отже, концентрична і переважно ексцентрична ГЛШ, що характеризуються найбільш високими величинами ІММЛШ, асоціюються з найбільш несприятливим порушенням діастолічної функції – рестриктивним наповненням ЛШ. У нашому дослідженні діастолічна дисфункція (ДД), що виражалася тільки зміною діастолічного наповнення ЛШ по типу порушеної релаксації і не мала інших клінічних проявів, була діагностована у 16 (14,8 %) обстежених, а ізольована діастолічна серцева недостатність (ДСН), що проявлялася як порушеннями діастолічного наповнення, так і клінікою серцевої недостатності, мала місце в 31 хворого, що склало 42 % від загальної кількості обстежених, що мали ознаки ХСН (74 пацієнта). У літературі ми не зустріли даних про частоту ізольованої ДСН у хворих з нефрогенною АГ, у популяції хворих ХСН за даними різних авторів вона складає від 12 до 40 % (Ф.Т. Агєєв, 1997; M.R. Covіe, 1999). Очевидно, підвищення жорсткості міокарда, обумовлене інтенсивним фіброзом, гіпертрофією кардіоміоцитів, збільшенням міжклітинної речовини, що спостерігається в хворих з порушенням функції нирок, сприяє розвитку ДСН. Характерно, що в обстежених хворих ізольована ДСН І – ІІ ФК, так само, як і в сполученні із систолічною серцевою недостатністю, була переважно представлена типом порушеної релаксації, а ІІІ – ІV ФК ДСН, як ізольованої, так і сумісно із систолічною дисфункцією, – рестриктивним типом наповнення ЛШ. В умовах хронічної гемодинамічної травми й ушкодження ендотелію значно підвищується локальний синтез А ІІ. Судинозвужувальний вплив А ІІ на еферентну артеріолу спрямовано на збільшення швидкості клубочкової фільтрації і нормалізацію балансу натрію, однак компенсаторний характер цієї реакції носить тимчасовий характер, тому що підсилює руйнівну дію гіпертензії на структури клубочка і сприяє прогресуванню ниркової недостатності (Ю.М. Сіренко). TH ¦ O " Oe TH ¤ ??????¤ ¦ ??????тановлено, що ЕД передує і сприяє розвитку АГ у тварин зі спонтанно виникаючою гіпертензією в експериментальних умовах (D. Xіang, 1992). На думку інших авторів ЕД може формуватися при збереженому співвідношенні напруга ендотеліального зрушення – звільнення NO (J. Mіchel, 1997) В обстежених хворих зі збереженою функцією нирок достовірне підвищення рівнів А ІІ, ЕТ-1, ФНП ? (на 30,2 %, 89 % і 61,2 % відповідно) і відсутність значимої різниці між рівнем 6–кето–ПГФ1? і контролем свідчить про ЕД, що виявляється зрушенням рівноваги у бік вазоконстрикторів. Наростання азотемії в обстежених хворих супроводжувалося підвищенням рівнів А ІІ, ЕТ-1, ФНП ?, що досягають максимальних значень у хворих із ХПН ІІІ стадії, і зниженням рівня 6–кето–ПГФ1? (на 14,4 %, p>0,05), що вказує на посилення ЕД, виснаження адаптивних можливостей
ендотелію.

Таблиця 1

Маркери ендотеліальної дисфункції у хворих з різною стадією ХНН

Обстежені

Показники Група контролю

n=15

Хворі

Хворі без ХНН

n=23

Хворі ХНН I

n=5

Хворі ХНН II

n=17

Хворі ХНН III

n=5

А II, пмоль/мл 22,9?1,6 25,3?2,1 29,3?2,4 39,6?2,4* 59,1?2,3**

ЕТ-1, пг/мл 6,0?0,2 10,3?0,9* 11,5?1,7* 14,1?0,7* 16,4?0,3*

ФНП ?, пг/мл 26,1?1,8 44,8?6,2* 54,1?19,3* 84,2?5,7* 87,3?4,2*

6–кето– ПГФ1?, пг/мл 85,1?4,2 79,2?2,2 71,6?3,1 83,1?2,2 71,5?4,3

Примітка: * — p<0,05 по відношенню до групи контролю; ** - p<0,05 по відношенню до хворих з ХНН 0 – II стадії. Достовірна сильна позитивна кореляція між рівнем А ІІ та креатиніном у хворих ХНН ІІ та ІІІ стадії (p<0,05, r=0,82, r=89 відповідно), ЕТ-1 та креатиніном (p<0,05, r=0,81) у хворих ХНН ІІІ ст., вказує на взаємозв’язок між поглибленням ЕД та прогресуванням ниркової патології. Про участь ЕД в підтримці і прогресуванні системної АГ свідчить достовірне підвищення і тенденція до росту, сполучена з підвищенням АТ і ростом ППСО, вмісту вазоконстрикторних гормонів у периферичній крові обстежених хворих. Тенденція, що спостерігається при цьому, до зниження змісту 6–кето–ПГФ1? у хворих з високими рівнями АТ і ППО доводить наше припущення про зсув рівноваги у бік вазоконстрикторів. Таблиця 2 Маркери ендотеліальної дисфункції у хворих з різним рівнем АТ Показники Обстежені Група контролю n=15 Хворі Хворі на АГ I ступеню n=13 Хворі АГ II ступеню n=8 Хворі АГ III ступеню n=29 А II, пмоль/л 22,9?1,6 25,6?3,1 34,7?3,8* 37,5?2,7* ЕТ-1, пг/мл 6,0?0,2 9,5?1,1* 12,5?1,4* 13,4?0,7* ФНП ?, пг/мл 26,1?1,8 48,5?10,4 63,8?11,4 69,9?5,7 6–кето –ПГФ1?, пг/мл 85,1?4,2 79,1?2,7 74,9?3,2 72,6?2,0 Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з групою контролю. В умовах хронічного перевантаження тиском і об’ємом розвивається гіпертрофія серцевого м'яза. Вважається, що основними стимулами до розвитку гіпертрофії міокарда є механічний вплив на стінку високого АТ (підвищений стрес) і вплив ряду ростових факторів, серед яких основне значення має А ІІ. Внаслідок підвищення локальної концентрації А ІІ в серці підвищується експресія протоонкогенів, що стимулює процеси гіпертрофії міокарда і його сполучнотканинного матрикса. Виникнувши як компенсаторна реакція, гіпертрофія з часом починає носити дезадаптивний характер, приводячи до поразки серця (Н.Є. Конькова, 2001). Групи хворих з концентричною й ексцентричною ГЛШ, що характеризуються найбільш високими значеннями ІММЛШ, вірогідно відрізнялися від хворих з нормальною геометрією і концентричним ремоделюванням ЛШ підвищеним вмістом у периферичній крові А ІІ, ЕТ-1, ФНП ?, що вказує на участь цих агентів у розвитку ГЛШ. Таблиця 3 Маркери ендотеліальної дисфункції у хворих з різною геометрією ЛШ серця Показники Хворі з нормальною геометрією ЛШ n=10 Хворі з концентрич. ремоделюв. ЛШ n=5 Хворі з концентрич. гіпертроф. ЛШ n=18 Хворі з ексцентрич. гіпертроф. ЛШ n=17 А II, пмоль/л 18,4?2,3 21,7?2,8 42,8?2,9* 36,3?2,6* ЕТ-1, пг/мл 7,9?0,7 10,2?1,9 13,5?0,8* 13,8?0,9* ФНП ?, пг/мл 20,4?2,7 38,9?8,6 73,7?5,8* 81,3?7,3* 6–кето– ПГФ1?, пг/мл 80,5?2,7 73,1?2,8 78,5?2,2 80,3?3,2 Примітка: * - p<0,05 по відношенню до величин хворих з нормальною геометрією серця. Наявність у хворих СН підвищеного вмісту в периферичній крові А ІІ, ЭТ-1, ФНП ? з'ясувалася при порівнянні хворих зі СН і без неї. Отримані дані приведені в табл. 4. Таблиця 4 Маркери ендотеліальної дисфункції у хворих з різним ФК СН Показники Обстежені Контрольна група n=15 Хворі Хворі без ознак СН n=13 Хворі СН I – II ФК n=11 Хворі СН III – IV ФК n=26 А II, пмоль/л 22,9?1,6 19,6?1,7 29,5?2,9* 43,5?2,3** ЕТ-1, пг/мл 6,0?0,2 7,8?0,6 10,5?0,9* 15,5?0,9** ФНП ?, пг/мл 26,1?2,9 20,4?1,9 57,7?6,9* 87,2?3,9** 6–кето –ПГФ1?, пг/мл 85,1?5,0 80,1?2,7 75,9?2,7 79,6?2,3 Примітка: * - p<0,0 по відношенню до значень групи контролю; ** - p<0,05 по відношенню до значень хворих з I – II ФК. У нашому дослідженні комбінована терапія ІАПФ еналаприлом (Енап, KRK) і антагоністом кальцію ділтіаземом (Діакордін, Лечіва) була ефективною у 69, 5 % хворих, що на тлі швидкого зниження АТ і відсутності побічної дії цих препаратів можна розцінювати як досить ефективну. Зниження під кінець року спостереження кількості хворих з мікроальбумінурією, відсутність зниження швидкості клубочкової фільтрації за весь період спостереження, свідчать про нефропротекторні властивості цієї комбінації препаратів, що реалізуються завдяки властивості ІАПФ гнітити утворення факторів росту в судинах нирок, стимульованих А ІІ, і тим самим запобігати склерозуванню клубочка (Mann J., 1990). У свою чергу антагоністи кальцію мають вазоділятуючу дію на ниркові артерії і захищають ендотелій судин, гнітячи проліферацію, міграцію і дегенерацію гладком’язових клітин, підвищуючи рівень вазодилятаторів простагландина Е2 і оксиду азоту (Unvіn R., 1999). В обстежених нами хворих зниження САТ у середньому на 17,6 % і ДАТ на 12,4 % супроводжувалося поліпшенням насосної функції ЛШ, підвищенням ударного і серцевого індексу на 3,5 % і 2,5 % відповідно (p>0,05).
Найбільш значно в обстежених хворих змінився ППО, у порівнянні з
вихідним під кінець року він знизився на 26,9 % (p<0,05). Паралельно поліпшенню показників систолічної функції ЛШ нами виявлена оптимізація показників діастолічної функції. На клінічному рівні це проявилося трансформацією діастолічного наповнення по типу порушеної релаксації в нормальний спектр діастолічного наповнення ЛШ у 18 хворих і в 8 хворих з вихідним псевдонормальним наповненням ЛШ у наповнення по типу порушеної релаксації. Комбінація еналаприлу і ділтіазему в нашому дослідженні зарекомендувала себе ефективною по впливу на ГЛШ у хворих з нефрогенною АГ. Достовірне зниження ТЗСЛШ і ІММЛШ (на 19 і 22,2 % відповідно), виявлене вже через 6 місяців від початку лікування, клінічно проявилося трансформацією концентричного ремоделювання в нормальну конфігурацію ЛШ у 9 із 11 хворих (81,8 %). Таблиця 5 ЕхоКГ показники у обстежених хворих під впливом лікування Показники На початку n=57 При виписці із стаціонару n=57 Через 6 місяців n=55 Через 12 місяців n=51 ТМШП, см 1,28?0,03 1,28?0,03 1,11?0,05 1,12?0,08 ТЗСЛШ, см 1,42?0,05 1,42?0,05 1,15?0,05* 1,14?0,06* КДР, см 5,35?0,13 5,35?0,13 5,26?0,11 5,24?0,09 КСР, см 3,9?0,09 3,9?0,09 3,8?0,1 3,6?0,1 ВТСЛШ 0,39?0,01 0,38?0,01 0,36?0,01 0,36?0,01 ІММЛЖШ, г/м2 198,9?6,9 199,6?7,0 154,6?4,6* 159,7?5,3* Примітка: * - p<0,05 по відношенню до початкових величин. Наприкінці спостереження в 13 (68,4 %) пацієнтів, що на початку мали концентричну ГЛШ, було діагностовано концентричне ремоделювання ЛШ. Відсутність динаміки в групі хворих з ексцентричної ГЛШ, незважаючи на недостовірне зниження КДР (на 2,1 %, p>0,05), може бути ознакою
неможливості вплинути на зворотний розвиток цього виду ГЛШ.

Таблиця 6

Маркери ендотеліальної дисфункції під впливом терапії

Показники На початку лікування

n=57 При виписці із стаціонару

n=57 Через 6 місяців

n=55 Через 12 місяців

n=51

А II, пмоль/л 33,0?2,8 33,4?1,1 22,2?1,0 26,6?2,2*

ЕТ-1, пг/мл 10,7?0,7 11,6?0,6 10,5?0,6 10,7?0,7

ФНП ?, пг/мл 63,2?6,8 61,9?3,8 43,8?2,1 59,6?6,8

6–кето–ПГФ1? пг/мл 77,3?2,3 79,9?1,2 80,6?1,3 79,3?2,4

Примітка: *p<0,05. Через 6 місяців спостерігалася статистично недостовірна тенденція до зниження рівнів А ІІ, ЕТ-1, ФНП ? у периферичній крові в обстежених хворих на тлі також статистично недостовірного підвищення рівня 6–кето–ПГФ 1?. Через рік в обстежених хворих було виявлено статистично значиме зниження рівня А ІІ (на 24,9 % стосовно початкового, p<0,05), динаміки інших показників не спостерігалося. ВИСНОВКИ 1. Артеріальна гіпертензія ниркового генезу характеризується ремоделюванням ЛШ серця і супроводжується порушенням діастолічної та систолічної функції міокарда, активацією ендотеліальних і клітинних механізмів регуляції серцево-судинної системи. 2. Основною ознакою ремоделювання ЛШ серця при АГ ниркового генезу є ГЛШ, яка спостерігається у 84,3 % хворих. При цьому ММЛШ чітко позитивно корелює (r=0,39; p<0,05) з рівнем САТ та негативно з рівнем гемоглобіну (r= -0,77, p<0,05). Ремоделювання міокарда прямо залежить від наявності ХНН і проявляється, крім прогресуючої ГЛШ, збільшенням розмірів лівого передсердя. 3. Зміни геометрії ЛШ проявляються збільшенням частоти концентричного ремоделювання у хворих з ХНН I стадії по відношенню до хворих зі збереженою функцією нирок. При ІІ – ІІІ стадії ХНН ремоделювання ЛШ характеризується наростанням частоти концентричної та ексцентричної ГЛШ та погіршенням гемодинамічних показників міокарда ЛШ, інтегральним проявом чого є зниження ФВ. 4. Основним варіантом розвитку ХСН у хворих на АГ ниркового генезу є ДД ЛШ. Наростання ниркової недостатності супроводжується поглибленням ДД від порушення релаксації (60% хворих з ХНН I стадії) до появи рестриктивного типу наповнення ЛШ (з 30 % у хворих з ХНН I стадії до 66,6 % при ХНН III стадії). При цьому концентрична і, переважно, ексцентрична ГЛШ характеризуються найбільш несприятливим порушенням діастолічної функції – рестриктивним наповненням ЛШ. 5. Нефрогенна артеріальна гіпертензія характеризується появою та прогресуючим розвитком дисфункції ендотелію зі зрушенням рівноваги в бік вазоконстрикторів: АII, ЕТ-1 та активацією прозапального цитокіна ФНП ? при виснаженні вазодилятаційних механізмів, про що свідчить зменшення у крові хворих вмісту метаболіту простацикліну 6–кето–ПГФ1?. 6. ЕД та активація прозапальних механізмів збільшується відповідно тяжкості АГ, ХНН, ХСН та порушення геометрії ЛШ від нормальної до концентричного ремоделювання, концентричної та ексцентричної гіпертрофії, що свідчить про участь дисфункції ендотелію в розвитку ремоделювання міокарда та ХСН. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Визначення геометричної моделі ЛШ є необхідним для оцінки структурно-функціональних змін міокарда. 2. Для виявлення раннього розвитку СН і оцінки гемодинамічних можливостей міокарда рекомендується оцінувати стан діастолічної функції міокарда ЛШ. 3. Визначення ЕД по рівню АII та ЕТ-1 в периферійній венозній крові є необхідним діагностичним показником для проведення активної терапії. 4. З метою регресії патологічного ремоделювання міокарда та корекції ЕД у хворих на нефрогенну АГ рекомендується проведення поєднаного лікування ІАПФ еналаприлом та антагоністом кальцію ділтіаземом. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Литовченко Е.Ю. Нарушение диастолической функции у больных симптоматической гипертензией почечного генеза // Лекарства–человеку. – 2002. – Т.7, № 3. – С. 270–276. Литовченко О.Ю. Дисфункція ендотелію у хворих із збереженою та порушеною функцією нирок та її динаміка під впливом гіпотензивної терапії // Клінічна фармація. – 2003. – Т.7, № 4. – С. 10 – 12. Власенко М.А., Кочуєва ММ., Литовченко О.Ю., Осипова О.О., Ромасько Н.В. Вплив лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та антагоністами кальцію на стан діастолічної функції лівого шлуночка серця у хворих на артеріальну гіпертензію різного генезу // Клінічна фармація. – 2002. – Т.6, № 4. – С. 17–19. Внесок дисертанта полягав у обстеженні хворих на ренопаренхіматозну гіпертензію, математичній обробці даних, узагальненні отриманих результатів. Власенко М.А., Литовченко О.Ю., Кочуєва М.М, Іхненко Р.Й., Смірнова Л.С., Браславська А.П. Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей левого желудочка сердца у больных эссенциальной и ренопаренхиматозной гипертонией // Український медичний альманах. 2003. – Т. 6, № 5. – С. 34–35. Внесок дисертанта полягав у проведенні ехокардіографічного обстеження хворих на нирки, аналізі та математичній обробці отриманих даних, підготовці статті до друку. Власенко М.А., Кочуева М.Н., Литовченко Е.Ю., Осипова О.А. Функция эндотелия и сократительная способность миокарда у больных артериальной гипертензией // Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни: тези доповіді республіканської конференцииії. – Харків. – 2001. – С. 29–31. Автор здійснювала набір клінічного матеріалу, обґрунтовувала висновки. Осипова О.А., Ромасько Н.В., Гладченко А.Р., Власенко М.А., Литовченко Е.Ю. Ультразвуковая эхокардиография в динамике рестриктивного нарушения гемодинамики // Роль современных методов диагностики и лечения в подготовке врачебных кадров: збірник наукових праць. – Харків. – 2001. – С. 91–93. Внесок дисертанта полягав у проведенні ехокардіографічного обстеження хворих на нирки, математичній обробці отриманих даних, підготовці статті до друку. Власенко М.А., Литовченко Е.Ю., Кочуева М.Н., Осипова О.А. Иммунологические аспекты нестабильной стенокардии // Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: тези доповіді Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Харків. – 2001.– С. 19–20. Внесок дисертанта полягав у обстеженні хворих на ренопаренхіматозну гіпертензію, математичній обробці даних, узагальнені отриманих результатів. Литовченко Е.Ю. Структурно-функціональні особливості міокарда лівого шлуночка серця у хворих на хронічну ниркову недостатність // Щорічна науково-практична конференція молодих вчених: тези доповіді. – Харків. – 2002. – С. 36–37. Литовченко Е.Ю. Изменения диастолической функции у больных симптоматической гипертензией почечного генеза под воздействием гипотензивной терапии // Щорічна науково-практична конференція молодих вчених: тези доповіді. – Харків. – 2001. – С. 47. Власенко М.А., Кочуева М.Н., Литовченко Е.Ю. Интерпретация показателей эхокардиографии, отражающих диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца в практике семейного врача // Семейная медицина – достижения и перспективы: тези доповіді Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Харків. – 2002. – С. 82–83. Автор забезпечувала обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, проводила статистичну обробку отриманих результатів. Кочуева М.Н., Власенко М.А., Литовченко Е.Ю., Браславская А.П. Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью в динамике комплексного лечения эналаприлом и метопрололом // Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень: тези української науково-практичної конференції з міжнародною участю. – Харків. – 2002. – С. 129. Автор здійснювала набір клінічного матеріалу, обґрунтувала висновки. Власенко М.А., Кочуева М.Н., Литовченко Е.Ю. Функциональное состояние левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом на разных стадиях развития хронической почечной недостаточности // Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці: тези Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Харків. – 2003. – С.37–38. Внесок дисертанта полягав у обстеженні хворих на ренопаренхіматозну гіпертензію, аналізі та математичній обробці даних, узагальнені отриманих результатів. Власенко М.А., Литовченко Е.Ю., Іхненко Р.Й. Влияние анемии и повышенного уровня креатинина на некоторые структурные параметры левого желудочка сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Всеукраїнський з’їзд нефрологів. – Харків. – 2005. – С.21. Дисертант проводила клінічне обстеження хворих, проводила аналіз та статистичну обробку отриманих даних, готувала матеріал до друку. АНОТАЦІЯ Литовченко О.Ю. Порушення скорочувальної здатності міокарда та ендотеліальна дисфункція у хворих на симптоматичну артеріальну гіпертензію ниркового генезу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2005 . Обстежено 108 хворих, від 18 до 75 років, середній вік 47,8 р., серед яких 37 (34,3 %) були хворі на первинний ХГН, 50 (46,2 %) – на ХП, 21 (19,4 %) – на цукровий діабет і мали діабетичну нефропатію. У хворих з нефрогенною АГ у міру прогресування ниркової недостатності наростає частота ремоделювання ЛШ. Високі цифри АТ і анемія сприяють ремоделюванню серця, прогресуючому збільшенню ІММЛШ, що досягає найбільших значень у хворих з концентричною і ексцентричною ГЛШ. Найбільше прогностично несприятливою геометричною моделлю ЛШ є ексцентрична гіпертрофія, що асоціюється з важкими порушеннями як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ, рестриктивним наповненням ЛШ, як систолічною, так і діастолічною серцевою недостатністю. ЕД поряд з іншими механізмами сприяє становленню і прогресуванню системної АГ, зростанню ППСО, погіршує функціональну здатність нирок, сприяє ремоделюванню міокарда. Комбінована терапія ІАПФ еналаприлом і антагоністом кальцію ділтіаземом ефективно знижує АТ, сприяє регресу ГЛШ, нормалізує скорочувальну здатність міокарда. Ключові слова: ремоделювання серця, концентрична, ексцентрична ГЛШ, рестриктивне наповнення ЛШ, систолічна, діастолічна серцева недостатність, ендотеліальна дисфункція. АННОТАЦИЯ Литовченко Е.Ю. Нарушение сократительной способности миокарда и эндотелиальная дисфункция у больных симптоматической гипертензией почечного генеза. – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2005. Обследовано 108 больных, от 18 до 75 лет, средний возраст 47,8 лет, среди которых 37 (34,3 %) больных первичным ХГН, 50 (46,2 %) – ХП, 21 (19,4 %) – сахарным диабетом с диабетической нефропатией. У больных нефрогенной АГ по мере прогрессирования почечной недостаточности нарастает частота ремоделирования ЛЖ. Высокие цифры АД, анемия, ЭД способствуют ремоделированию сердца, прогрессирующему увеличению ИММЛЖ, что достигает наибольших значений у больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Наиболее прогностически неблагоприятной геометрической моделью ЛЖ является эксцентрическая гипертрофия, которая ассоциируется с тяжелыми нарушениями как систолической, так и диастолической функции ЛЖ, его рестриктивным наполнением, как систолической, так и диастолической сердечной недостаточностью. Достоверная сильная корреляция между значениями А II, ЭТ-1, ФНО ? и показателями креатинина сыворотки крови у обследованных больных указывает на взаимосвязь между ЭД и прогрессированием почечной патологии. Группы больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ, характеризующиеся наиболее высокими значениями ИММЛЖ, достоверно отличались от больных с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием ЛЖ повышенным содержанием в периферической крови А II, ЭТ-1, ФНО ?, что указывает на участие этих агентов в развитии ГЛЖ. Наличие повышенного содержания в периферической крови А II, ЭТ-1, ФНО ? было выявлено у больных с признаками СН. Комбинированная терапия ИАПФ эналаприлом и антагонистом кальция дилтиаземом оказалась эффективной у 69,5 % больных, сопровождалась снижением САД и ДАД на 17,6 и 12,4 % соответственно, что сопровождалось повышением ударного и сердечного индекса, снижением УПСС на 26,9 %. Параллельно улучшению показателей систолической функции наблюдалась оптимизация диастолы. Достоверное снижение ТЗСЛЖ и ИММЛЖ клинически проявилось трансформацией концентрического ремоделирования в нормальную конфигурацию ЛЖ у 81,8 % больных. В группе больных с эксцентрической моделью ЛЖ динамика в структурных и функциональных показателях ЛЖ отсутствовала. Через шесть месяцев терапии наблюдалось статистически недостоверное снижение уровней А II, ЭТ-1, ФНО ? на фоне также статистически недостоверного повышения уровня стойкого метаболита простациклина 6–кето–ПГФ1?. Через год у обследованных больных обнаружилось достоверное уменьшение содержания А II в периферической крови (на 24,9 %), динамика в остальных показателях отсутствовала. Ключевые слова: ремоделювание сердца, концентрическая, эксцентрическая ГЛЖ, рестриктивное наполнение ЛЖ, систолическая, диастолическая сердечная недостаточность, эндотелиальная дисфункция. THE SUMMARY Lytovchenko O.Y. The infringement of contractile ability of a myocardium and endothelial dysfunction in the patients with a symptomatic arterial hypertension of a renal genesis. – Manuscript. The dissertation in search of a scientific degree of the candidate of medical sciences on the speciality 14.01.11 – cardiology. – Kharkov state medical university, Kharkov, 2005. This study included 108 patients, 18 to 75 years old, among which 37 (34,3 %) were the patients with primary chronic glomerulonephritis, 50 (46,2 %) – with chronic pyelonephritis, 21 (19,4 %) – with Diabetes Mellitus with accompanying nephropathy. The frequency of remodulation of level ventricle (LV) increases in the patients with renal arterial hypertension (AH) in an extent of progressing of renal failure. The high indexes of arterial blood pressure and anaemia assisted to remodulation of heart, progressing augmentation of index of myocardium mass of a LV, that reached the greatest meanings in the patients with concentric and excentric hypertrophy of LV (HLV). Excentric hypertrophy is the worst prognostic geometric model of a LV. It is associated with the most severe infringements of both systolic and diastolic function of a LV, restrictive filling of a LV, both systolic and diastolic heart failure. Endothelial dysfunction (ED) with other mechanisms assists a becoming and progressing of systemic AH, increasing specific peripheral vascular resistance, worsens function ability of kidneys, promotes to remodulation of myocardium. The combined therapy by an ACE inhibitor Enalapril and calcium antagonist Dilthiasem decreased ABP effectively, caused the regress of HLV and normalised the contractile ability of LV. Key words: heart remodulation, concentric, excentric HLV, restrictive filling LV, systolic, diastolic heart failure, endothelial dysfunction. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ А II – ангіотензин II АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент ВТСЛШ – відносна товщина стінки лівого шлуночка ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка ДД – діастолічна дисфункція ДСН – діастолічна серцева недостатність ЕД – ендотеліальна дисфункція ЕКГ – електрокардіограма ЕТ - 1 – ендотелін - 1 ЕхоКГ – ехокардіограма ІАПФ – інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка КДО – кінцево-діастолічний об’єм КДР – кінцево-діастолічний розмір КСО – кінцево-систолічний об’єм КСР – кінцево-систолічний розмір ЛП – ліве передсердя ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка ППСО – питомий периферійний судинний опір РААС – ренін–ангіотензин–альдостеронова система СІ – серцевий індекс СН – серцева недостатність ТЗСЛШ – товщина задньої стінки лівого шлуночка ТМШП – товщина міжшлуночкової перетинки УІ – ударний індекс УО – ударний об’єм ФВ – фракція викиду ФНП ? – фактор некрозу пухлин ХО – хвилинний об’єм ХНН – хронічна ниркова недостатність ЧІР – час ізоволюмічного розслаблення DT (deceleration time) – час уповільнення раннього діастолічного наповнення Підписано до друку 26.04.04. Формат 60x90/16. Папір офсетний. Друк ризографія. Умовних друк. арк. 0,9. Тир. 100 прим. Зам. № 083-05. Надруковано у друкарні ПП “Стиль-Іздат”. 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т.(0572) 580-108. PAGE \* Arabic 26

Похожие записи