МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

РЕБКОВЕЦЬ Ірина Іванівна

УДК 616.441:616.83 (– 001] — 085

Порушення функціонування тиреоїдної системи при тяжкій черепно-мозковій
травмі, способи їхньої корекції

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник — член-кореспондент АМН України, доктор медичних

наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Офіційні опоненти — доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила
Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.;

— доктор медичних наук, професор Зверєв В’ячеслав Васильович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
анестезіології та інтенсивної терапії.

Провідна установа — Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця

МОЗ України, кафедра анестезіології, інтенсивної

терапії та медицини катастроф, м. Київ.

Захист відбудеться 18.02.2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній
медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.01.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент
Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно з даними ВООЗ, черепно-мозкова травма (ЧМТ)
посідає перше місце серед травматичних ушкоджень і випереджає
серцево-судинну й онкологічну патологію. Кількість потерпілих із ЧМТ
щорічно збільшується на 2%. ЧМТ частіше спостерігається у віці від 20 до
50 років, тобто в період найбільшої працездатності, у 1,5 рази частіше у
чоловіків, ніж у жінок. Частка забоїв і здавлювань головного мозку в
чоловіків у віці 50 років і більше складає 2/3 від загальної кількості
ЧМТ. Частота ЧМТ у цих вікових групах зменшується, а її тяжкість зростає
(Ярцев В.В., Непомнящий В.П., Акшулаков С.К., 1995).

Патологічні процеси в головному мозку, включаючи поразки гіпоталамуса і
гіпофіза, викликають грубі зрушення в системі нейроендокринної регуляції
йодного обміну (Волков А.В., Муравьёв О.Б., 1996). Розвинений тиреоїдний
гормональний дисбаланс переводить адаптивні реакції щитовидної залози в
патологічні, підсилює метаболічний розлад, обтяжує пepeбiг і прогноз
ТЧМТ (Черний В.И., 1997).

Лікування цих патологічних процесів до нашого часу залишається проблемою
навіть у спеціалізованих клініках, що обумовило велике число досліджень,
просвячених даній проблемі (Дзяк Л.А., Зозуля О.А., 2002; Коновалов
А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2003; Усенко Л.В., 2002; Черний
В.И., Городник Г.А., 2000). Використання сучасних методів лікування
вимагає швидкого, достовірного і нескладного прогнозування перебігу і
результату ТЧМТ (Педаченко Е.Г., 1993; Морозов А.Н., 1999; Черний В.И.,
Городник Г.А., 2000). На ранніх етапах розвитку травматичної хвороби
головного мозку (ТХГМ) прогнозування дозволяє прискорити вибір
оптимального алгоритму інтенсивної терапії (ІТ) та проводити необхідну
корекцію лікувальних заходів на наступних етапах (Дзяк Л.А., Зозуля
О.А., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами. Робота виконана як фрагмент
планової міжкафедральної (кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та
медицини невідкладних станів, кафедра патологічної фізіології, курс
нейрохірургії, кафедра судової медицини) науково-дослідної роботи
“Принципи діагностики і лікування травматичної хвороби головного мозку”
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (№
державної реєстрації 0101U007993, шифр УН 02.04.11.) на базі кафедри
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів
факультету післядипломного освіти та Центральної науково-дослідної
лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М.
Горького.

Мета дослідження — зниження летальності серед хворих із ТЧМТ за рахунок
виявлення порушень функціонування тиреоїдної системи, їхнього зв’язку з
періодами травматичної хвороби головного мозку, розробки методів
корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження:

Виявити характерні зміни функції гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної
системи (ГГТС) на підставі дослідження вмісту тиреотропного гормону
(ТТГ), трийодтироніну (T3), тироксину (Т4) у крові хворих із ТЧМТ на 1-у
2-у, 3-ю, 5-у, 6-10-у добу посттравматичного періоду (ПТП).

Вивчити зв’язок змін рівня ТТГ, T3, Т4 у крові хворих із ТЧМТ із
періодами ТХГМ.

Визначити зв’язок змін рівня ТТГ, T3, Т4 з перебігами ТЧМТ на підставі
вивчення летальності..

Розробити метод корекції виявленої тиреоїдної дисфункції при ТЧМТ за
рахунок впливу на центральну ланку ГГТС.

Розробити метод корекції виявленої тиреоїдної дисфункції при ТЧМТ за
рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС

Провести порівняльну оцінку ефективності різних методів корекції
порушень функціонування ГГТС у хворих із ТЧМТ.

Розробити спосіб прогнозування результату травми при проведенні
стандартної інтенсивної терапії (IТ) хворим із ТЧМТ.

Розробити спосіб прогнозування результату травми при проведенні хворим
із ТЧМТ корекції виявленої тиреоїдної дисфункції за рахунок впливу на
центральну ланку ГГТС.

Розробити спосіб прогнозування результату травми при проведенні хворим
із ТЧМТ корекції виявленої тиреоїдної дисфункції за рахунок впливу на
периферичну ланку ГГТС.

Знизити летальність серед хворих із ТЧМТ за рахунок виявлення порушень
функціонування тиреоїдної системи, їхнього зв’язку з періодами
травматичної хвороби головного мозку та розробки методів корекції
виявлених порушень.

Об’єкт дослідження – 171 хворий з ТЧМТ.

Предмет дослідження – порушення функціонування тиреоїдної системи у
хворих із ТЧМТ.

Методи дослідження – радіоімунологічні, імуноферментні,
клініко-неврологічні та інструментальні..

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше було вивчено
функціонування ТС у хворих із ТЧМТ на тлі проведення замісної терапії
ТГ. Зроблене порівняльне оцінювання ступеня тиреоїдної недостатності у
хворих із ТЧМТ, яким проводилася стандартна IТ, і в пацієнтів, що
додатково одержували морфін у малих дозах або замісну терапію ТГ. На
підставі результатів дослідження, які були отримані., виявлені різні
патогенетичні механізми корекції дисфункції ГГТС у хворих із ТЧМТ.
Встановлено, що ступінь тиреоїдної дисфункції найбільше виражений у
хворих із ТЧМТ, що одержували стандартний комплекс IТ. Доведено, що
введення морфіну в малих дозах хворим із ТЧМТ приводить до підвищення
рівня ТТГ. Встановлено, що замісна терапія ТГ приводить до нормалізації
вмісту в крові T3 і Т4 у пацієнтів із ТЧМТ. Виявлено, що клінічний ефект
застосування як морфіну в малих дозах, так і замісної терапії ТГ,
незважаючи на розходження в механізмах впливу на ГГТС, приблизно
однаковий і дозволяє знизити летальність серед потерпілих із ТЧМТ на
14,4% та 14,6% відповідно. Одержала подальший розвиток концепція
формування функціональної недостатності ГГТС у хворих із ТЧМТ на
підставі даних дослідження.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений спосіб
прогнозування результату ТЧМТ у хворих з різними схемами лікування ТХГМ
по зміні показників ТТГ, T3 і Т4 у різних термінах ПТП. Встановлено, що
патогенетична медикаментозна корекція дисфункції ГГТС може бути
досягнута за рахунок впливу як на центральну, так і на периферичну її
ланку. Розроблений спосіб корекції тиреоїдної недостатності у хворих із
ТЧМТ за рахунок застосування препаратів, що впливають на центральну
ланку ГГТС (морфін у малих дозах). Розроблений спосіб корекції
тиреоїдної недостатності у хворих із ТЧМТ у результаті застосування
препаратів, що впливають на периферичну ланку ГГТС (замісна терапія
екзогенними ТГ). Оптимізована схема лікування ТХГМ на підставі
розроблених способів корекції тиреоїдної недостатності у хворих із ТЧМТ.
Встановлено, що запропоновані методи корекції порушень функціонування
ГГТС мають приблизно одинакову клінічну ефективність. Застосування
зазначених способів корекції порушень функціонування ТС дозволило
знизити летальність серед хворих із ТЧМТ на 14,4% та 14,6%.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи належить науковому керівникові
(член-кор. АМН України, д. мед. н., проф. Черній В.I.). Інформаційний
пошук за даною темю з наступним аналізом був проведений особисто
автором. Аналіз отриманих результатів дослідження проведений самостійно.
Автор брав безпосередню участь у клініко-неврологічному, гуморальному і
нейрофізіологічному обстеженні усіх хворих. Способи корекції порушень
функціонування ГГТС у ПТП у хворих із ТЧМТ розроблені разом з науковим
керівником. Лікування проводилося автором разом зі співробітниками
відділення нейрореанімації Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання. Огляд літератури, підготовка
ілюстративного матеріалу виконані автором самостійно. Радіоімунологічні
та імуноферментні аналізи проводилися у відділі імуноферментних
досліджень Центральної науково-дослідницької лабораторії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького (керівник відділу – к.
мед. н. Зябліцев С. В.). Статистична обробка отриманих результатів
проведена автором спільно зі старшим науковим співробітником Центральної
науково-дослідницької лабораторії Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького, к. мед. н. Зябліцевим С. В.

Апробація роботи. Результати проведених досліджень викладені на
засіданні Асоціації анестезіологів Донецької області (Донецьк, грудень
2000), на III-ому Національному конгресі анестезіологів України (Одеса,
травень 2000), на III-ому з’їзді нейрохірургів України (Крим, Алушта,
вересень 2003), на IV-ому Національному конгресі анестезіологів України
(Донецьк, вересень 2005). Дисертація апробована у формі попереднього
захисту на засіданні співробітників кафедри анестезіології, інтенсивної
терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (червень,
2004) і на фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради
Дніпропетровської державної медичної академії (листопад, 2004).

Публікації. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 9 наукових
праць (у тому числі 8 журнальних статей — у спеціалізованих наукових
виданнях, 1 публікація — у вигляді тез).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 6 глав
(огляд літератури, клінічна характеристика матеріалів і методів
дослідження, 3 глави власних досліджень, аналіз і обговорення
результатів досліджень), висновків і практичних рекомендацій. Дисертація
викладена на 118 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 27
таблицями і 13 рисунками. Список використаних джерел містить 152
найменування, з них — 110 кирилицею, 42 англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ

Характеристика клінічного матеріалу. Обстежений був 171 хворий на базі
відділення нейрореанімації (ВНР) Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання (науковий керівник центра – д. мед.
н., проф. Черній В.I.).

Усі пацієнти знаходилися на лікуванні із приводу ТЧМТ, забою головного
мозку тяжкого ступеня. Стан усіх потерпілих із ТЧМТ, включених у
дослідження, при надходженні до ВНР оцінювався як тяжкий або надто
тяжкий. Глибина коматозного стану потерпілих із ТЧМТ оцінювалася за
шкалою ком Глазго і складала на момент надходження 3-7 балів.

Усім хворим із ТЧМТ, включеним у дослідження, проводилася стандартна IТ
відповідно до даного протоколу: 1) протезування функції дихання й
стабілізація кровообігу; 2) зниження внутрішньочерепного тиску
(проведення ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції з подальшим переходом
на нормовентиляцію; застосування фуросеміду, 10% розчину альбуміну); 3)
створення охоронного гальмування і зниження енергетичних витрат
головного мозку (застосування натрію оксибутірату, натрію тіопенталу,
бензодіазепінів);

4) церебропротекція (дексаметазон); 5) покращення мікроциркуляції
головного мозку (застосування реополіглюкіну, тренталу); 6)
антибіотикотерапія; 7) проведення раннього ентерального харчування.

Усі хворі, включені в дослідження, були поділені на три групи, які
співставлялися за віком, статтю, тяжкістю стану і глибиною коми.

Перша група включала 91 потерпілого з ТЧМТ (19 жінок і 72 чоловіки) із
ТЧМТ, що надійшли до ДОКТМО в 1-у добу після травми, знаходилися у ВНР
від 1 до 21 дня й одержували стандартну IТ відповідно до протоколу, що
був викладений вище. У першій групі 30 хворих вижили і 61 хворий помер,
що складає 33% і 67% відповідно.

Друга група складалася з 38 пацієнтів (9 жінок і 29 чоловіків) із ТЧМТ
До комплексу IТ хворих 2-ї групи був доданий морфін у малих дозах за
такою методикою: 1 мл 0,1% морфіну гідрохлориду розчиняли в 400 мл 0,9%
розчину натрію хлориду, вводили протягом доби у вигляді безперервної
внутрішньовенної краплинної інфузії в дозі 0,13-0,16 мг/кг/добу. У 2-й
групі вижили 18 хворих (47,4%), померли 20 хворих (52,6%).

Третю групу склали 42 пацієнта із ТЧМТ (8 жінок і 34 чоловіка). Усі
пацієнти цієї групи крім стандартної IТ одержували ТГ у вигляді
препарату “Тиреокомб”, що містить T3 і Т4 у фізіологічному
співвідношенні) у дозі 3-5 мкг/кг/добу (1 таблетка препарату містить 10
мкг T3, 70 мкг T4, 150 мкгКI) через назо- або орогастральний зонд. У 3-й
групі вижили 20 пацієнтів (47,6%) і 22 пацієнти (52,4%) померли. Групу
порівняння (контроль) склали 15 практично здорових добровольців.

Кров для визначення вмісту ТТГ, T3, Т4 у всіх хворих набирали вранці
натще на 1-у, 2-у, 3-ю, 5-у і 6-10-у добу після травми.

Отримані дані оцінювалися в кожній групі окремо серед тих, що вижили, і
тих, що померли, порівнювалися між собою і з даними контрольної групи.

Методи досліджень. Радіоімунологічні, імуноферментні методи. Кров для
радіоімунологічного та імуноферментного визначення ТГ набирали в чисту
суху пробірку об’ємом 5 мл без консерванту, після чого негайно
центрифугували при 3000 об./хв. протягом 30 хвилин. Сироватку тубували в
поліетиленові пробірки і зберігали при –20? С до проведення аналізу.
Визначення вмісту ТТГ, T3, Т4 у сироватці крові хворих із ТЧМТ проводили
за допомогою імуноферментного аналізу з використанням комерційних
наборів реактивів фірми “Хофманн Ла Рош” (Відень, Австрія) і
радіоімунологічним методом з використанням комерційних наборів реактивів
фірми “ІММUNОTЕС A COULTER COMPANY”(Прага, Чеська Республіка) і
реактивів ХОП “ИБОХ” (Мінськ, Белорусія) у відділі імуноферментних
досліджень центральної науково-дослідницької лабораторії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького (керівник відділу – к.
мед. н. Зябліцев С.В.).

Клініко-неврологічні методи. Усі пацієнти знаходилися під динамічним
спостереженням лікарів-анестезіологів ВНР, нейрохірургів,
невропатологів. Оцінювалися загальний стан, неврологічний статус і
глибина коми кожного хворого. Дослідження функціонального стану нервової
системи проводилося шляхом клінічного неврологічного обстеження,
оцінювання клінічних форм порушень свідомості і глибини коматозного
стану за допомогою шкали кому Глазго.

Інструментальні методи. Усім хворим проводилась АКТ на апаратах
“СРТ-1010” з матрицею 220*220 і “General Elektric CT-9000” з матрицею
256*256. Результати обстеження кожного пацієнта заносилися в електронну
базу даних. Отримані результати статистично оброблялися на персональному
комп’ютері Pentium-III з використанням пакета прикладної статистики
“Stаtіstіса for Windows”. Для оцінки вірогідності розбіжностей середніх
величин застосовували t-критерій Стьюдента. Розбіжності вважалися
достовірними при р<0,05. Графічна обробка матеріалів виконана за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Excel. Результати дослідження і їх обговорення. Аналіз результатів клінічного дослідження продемонстрував такі зміни функціонального стану ГГТС у хворих із ТЧМТ, яким проводився стандартний комплекс IТ (табл. 1, 2). Таблиця 1 Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові хворих, що вижили, із ТЧМТ при проведенні стандартної IТ (M+m) Гормон, контрольне значення Доба після травми 1-а 2-а 3-я 5-а 6-10-а ТТГ, мМО/л 1,702+0,301 1,525+ 0,146 1,701+ 0,103 1,035+ 0,143* 1,207+ 0,184 1,489+ 0,275 Т3, нмоль/л 1,951+0,154 1,587+ 0,168 1,367+ 0,158 0,875+ 0,212* 1,078+ 0,148* 0,477+ 0,098* Т4, нмоль/л 143,8+17,5 161,1+ 16,1 112,9+ 25,6 106,7+ 17,4* 95,2+ 9,5* 56,4+ 10,4* Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми На 1-у, 2-у, 6-10-у добу посттравматичного періоду вміст ТТГ у крові хворих, що вижили та одержували стандартну IТ, істотно не відрізнявся від контрольних показників. Максимальне зниження рівня ТТГ у цих хворих спостерігалося на 3-ю добу після травми (на 32,1% у порівнянні з 1-ою добою після травми, р < 0,05), що дозволяє вважати цей період критичним для функціонування центральної ланки ГГТС. Вміст ТТГ у сироватці крові померлих хворих із ТЧМТ, що одержували стандартну IТ, після травми був істотно нижче контрольного показника протягом усього періоду спостереження. Вміст Т3 у крові як хворих, що вижили, так і померлих із ТЧМТ, яким проводилася стандартна IТ, прогресивно зменшувався протягом усього періоду спостереження. На 3-ю добу після травми відзначене максимальне зниження рівня Т3 у крові хворих 1-ої групи, що вижили (на 44,9 % у порівнянні з рівнем 1-ої доби ПТП, p < 0,05). Серед хворих 1-ої групи зменшення вмісту Т3 у крові померлих було виражено сильніше, ніж у тих, що вижили. Отже, у пацієнтів із ТЧМТ, яким проводилася стандартна IТ, відзначене формування “low T3 syndrome”. Тяжкість його корелювала з тяжкiстю ЧМТ і прогнозом захворювання, що підтвердило дані літератури про пряму залежність тяжкості ЧМТ від ступеня дефіциту Т3 (Шутов А. А., Чудинов А. А., 1980). Вміст Т4 у крові хворих 1-ої групи, що вижили, почав знижуватися на 3-ю добу після травми (66,2%, p < 0,05, від рівня 1-х доби). Зниження рівня Т4 у крові померлих хворих 1-ої групи відбувалося з 1-ої доби ПТП (на 19,6% від рівня контролю, p < 0,05). Таблиця 2 Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові померлих хворих із ТЧМТ при проведенні стандартної IТ (M+m) Гормон, контрольне значення Доба після травми 1-а 2-а 3-я 5-а 6-10-а ТТГ, мМО/л 1,702+0,301 0,681+ 0,075** 0,764+ 0,108** 0,799+ 0,128 0,339+ 0,097*,** 0,712+ 0,207* Т3, нмоль/л 1,951+0,154 1,219+ 0,118 1,081+ 0,147 0,942+ 0,156 0,408+ 0,061*,** 0,473+ 0,133* Т4, нмоль/л 143,8+17,5 115,6+ 15,3** 107,6+ 13,4 113,4+ 19,5 34,9+ 6,4*,** 57,1+ 7,4* Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми ** - p < 0,05 у порівнянні з відповідними термінами хворих, що вижили Таким чином, у хворих, що вижили і яким проводилася стандартна IТ, розвивалася дисоціація в діяльності центральних і периферичних ланок ГГТС. Це проявилося з 3- ої доби ПТП прогресуючим зниженням вмісту ТТГ, T3, Т4 у крові. У даної категорії хворих найбільш істотним і показовим виявилося зниження рівня T3 у крові з наступним формуванням “low T3 syndrome”. Основною активною формою ТГ є Т3, який регулює за принципом зворотного зв'язку синтез і секрецію ТТГ у тиреотропних клітинах передньої долі гіпофіза. У нормі при низькому рівні Т3 і збереженому механізмі негативного зворотного зв'язку повинен підвищуватися вміст ТТГ. Одночасне падіння вмісту ТТГ і Т3 у сироватці крові померлих хворих із ТЧМТ, що одержували стандартну IТ, істотно нижче контрольного показника протягом усього ПТП, вказувало на поломку механізму зворотного зв'язку ТТГ – ТГ. Це підтвердило літературні дані про те, що порушення механізму зворотного зв'язку ТТГ – ТГ є прогностично несприятливим (Козлов И. А., Сазонцева И. Е., 1992). Результати дослідження підтвердили літературні дані (Муравьев О. Б., 1996), що декомпенсація гіпотиреозу при критичних станах у посттравматичному періоді не тільки супроводжує загибель, але і перешкоджає оживленню. Декомпенсований виражений гіпотиреоз, що виникав з 1-ої доби ПТП у даної категорії хворих, указував на травму головного мозку, несумісну з життям. Смерть хворого при несприятливому плині ТЧМТ могла наступити в кожному з перших трьох періодів ТХГМ: “пожежі обміну”, гіпоeргозу або клітинної інтоксикації (Ромоданов А, П., 1993). Безпосередньою причиною летального результату були як необоротні зміни структури і функції головного мозку, так і системні порушення гомеостазу, що характеризують кожен період ТХГМ. Проведений аналіз даних вмісту ТТГ, T3, Т4 у крові потерпілих із ТЧМТ дозволяє прогнозувати успішний перебіг ТХГМ, якщо зниження функціональної активності як центральної, так і периферичної ланок ГГТС відбувається тільки на 3-ю добу ПТП. Виражене безперервне зниження вмісту гормонів ГГТС у крові потерпілих із ТЧМТ з 1-ої доби ПТП вказує на несприятливий прогноз результату ТХГМ. При аналізі вмісту гормонів ГГТС у хворих із ТЧМТ на тлі введення до протоколу IТ малих доз морфіну були отримані такі результати (табл. 3, 4). Таблиця 3 Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові хворих, що вижили, із ТЧМТ при проведенні IТ із застосуванням малих доз морфіну (M+m) Гормон, контрольне значення Доба після травми 1-а 2-а 3-я 5-а 6-10-а ТТГ, мМО/л 1,702+0,301 6,102+ 0,716 4,150+ 0,596 2,801+ 0,335* 1,967+ 0,333 1,700+ 0,189 Т3, нмоль/л 1,951+0,154 1,233+ 0,376 0,933+ 0,184 1,440+ 0,294 1,203+ 0,361 1,390+ 0,189 Т4, нмоль/л 143,8+17,5 42,6+ 5,3 74,5+ 3,2* 147,5+ 15,4* 109,2+ 11,1* 147,7+ 19,0* Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми На 1-у, 2-у і 3-ю добу після травми рівень цього гормону в крові хворих, що вижили, 2-ої групи істотно перевищив відповідні показники у хворих 1-ої групи, що вижили, в 4,0; 2,5 і 2,7 рази відповідно (p < 0,05 у всіх випадках). Рівень ТТГ у крові хворих 2-ої групи, що вижили, на тлі введення малих доз морфіну був максимальним на 1-у добу ПТП. Потім вміст ТТГ поступово знижувався і практично не відрізнявся від контрольних показників на 6-10-у добу після травми. Максимальний приріст рівня ТТГ (табл. 4.) у крові померлих хворих на тлі введення малих доз морфіну відзначений тільки на 3-ю добу ПТП і перевищив контрольний показник усього в 1,5 рази (p < 0,05). На 6-10-у добу після травми рівень ТТГ відчутно впав і став менше контрольного показника на 25,6% (p < 0,05). Викладені вище результати дослідження показують, що введення малих доз морфіну в комплекс лікувальних заходів у пацієнтів із TЧМТ сприяло відновленню порушеної функції центральної ланки ГГТС. У хворих 2-ої групи, що вижили, це підтверджено різким (у 1-у добу ПТП) і достатнього тривалим (протягом перших трьох доби після травми) підйомом рівня ТТГ у крові. Збільшення вмісту ТТГ у крові хворих із ТЧМТ на тлі введення малих доз морфіну підтвердило дані літератури про стимуляцію звільнення ТТГ на рівні гіпофіза агоністами опіатних рецепторів (Федоник Л. С., 1986). Таблиця 4 Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові померлих хворих із ТЧМТ при проведенні IТ із застосуванням малих доз морфіну (M+m) Гормон, контрольне значення Доба після травми 1-а 2-а 3-я 5-а 6-10-а ТТГ, мМО/л 1,702+0,301 1,233+ 0,226** 1,746+ 0,382** 2,560+ 0,478* 1,118+ 0,179** 1,267+ 0,176** Т3, нмоль/л 1,951+0,154 1,828+ 0,291 1,389+ 0,282 1,757+ 0,407 1,033+ 0,338 0,712+ 0,130*,** Т4, нмоль/л 143,8+17,5 123,8+ 15,9** 140,8+ 14,0** 160,3+ 14,7 60,8+ 7,7*,** 102,8+ 6,9** Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми ** - p < 0,05 у порівнянні з відповідними термінами хворих, що вижили Вміст Т3 у крові на тлі застосування малих доз морфіну протягом усього досліджуваного періоду у хворих з ТЧМТ, що вижили, залишався стабільно в межах значень, близьких до норми. У результаті значної активації центральної ланки ГГТС не формувався “low Т3 syndrome“. З 1-ої доби ПТП на тлі проведення комплексу IТ з додаванням малих доз морфіну відзначене безперервне зниження рівня Т3 в в крові померлих хворих 2-ої групи. Вміст Т3 у сироватці крові померлих 2-ої групи був достовірно нижче на 6-10-у добу після травми: у порівнянні з 1-ою добою ПТП на 61,0% (p < 0,05) і в порівнянні з відповідним терміном хворих даної групи, що вижили, на 48,8% (p < 0,05). Рівень у крові Т4 у хворих, що вижили, 2-ої групи був значно зниженим у 1-у добу після травми і лише на 3-ю добу ПТП відновився до нормальних значень. На 5-у добу після травми на тлі проведення комплексу IТ з додаванням малих доз морфіну вміст Т4 в крові померлих хворих 2-ої групи зменшився в 2,4 рази в порівнянні з контролем (p < 0,05). Незважаючи на відносно високий рівень у крові ТТГ, вміст Т3 і Т4 в крові померлих хворих 2-ої групи з 5-ої доби ПТП прогресивно падав. Це вказувало на незворотні порушення функціонування ГГТС, поломку механізму зворотного зв'язку в даній категорії хворих із ТЧМТ. Відносно високі показники вмісту Т3 і Т4 у крові хворих, що вижили, на тлі введення малих доз морфіну можна пояснити тим, що різкий приріст рівня ТТГ під впливом морфіну на 1-у добу ПТП стимулював щитовидну залозу до викиду в кров великої кількості тироксину. Відомо, що обіг Т4 в умовах “пожежі обміну” ТХГМ різко підсилюється, близько 80% циркулюючих у сироватці крові Т3 є похідним від Т4 унаслідок його периферичного монодейодування. Тільки 20% Т3 сироватки крові безпосередньо утворюються в щитовидній залозі (Белецкая О. М., 1992).. Через те, що рівень Т3 залишався в межах нормальних значень, можна припустити, що насиченість організму тиреоїдними гормонами в цей період була достатньою для наступного формування посттравматичного гомеостазу. З 3-ої доби вміст ТТГ у крові знижувався і рівень Т4 також повертався до нормальних значень. N - L @ @ @ @ $ @ @ @ @ $ @ @ @ 3 J @ @ @ @ @ $ @ @ @ @ `?? @ $ @ @ @ @ ?Qку механізму зворотного зв'язку в даній категорії хворих із ТЧМТ. Оскільки летальність у групі з застосуванням морфіну на 14,4% нижче, ніж у групі пацієнтів із ТЧМТ, що одержували стандартну IТ, можна відзначити, що виявлена морфін-індукована активація функції ГГТС при ТЧМТ є біологічно доцільною. Отже, введення в комплекс стандартної IТ малих доз морфіну є патогенетично виправданим. Істотне збільшення в крові потерпілих із ТЧМТ вмісту ТТГ на тлі введення малих доз морфіну в комплексі IТ на 1-у добу ПТП дозволяє припустити сприятливий прогноз результату ТХГМ. Якщо рівень ТТГ у крові хворих із ТЧМТ незначно збільшується тільки на 3-ю добу або не змінюється, то це вказує на несприятливий прогноз перебігу ТЧМТ. Результати дослідження вмісту ТТГ, T3, Т4 у крові хворих із ТЧМТ, яким проводилася замісна терапія ТГ, виявили зниження активності центральної ланки ГГТС (табл. 5, 6). Рівень ТТГ у крові усіх хворих 3-ої групи протягом усього дослідження прогресивно зменшувався. Найбільше зниження рівня ТТГ у крові в пацієнтів, що вижили та яким проводилася замісна терапія ТГ, відзначено на 3-ю добу ПТП і склало 52,6% у порівнянні з 1-ою добою після травми (р < 0,05) і 38,4% у порівнянні з відповідним терміном у хворих, що вижили та одержували стандартну IТ (р < 0,05). У 1-у добу і на 6-10-у доби ПТП вміст ТТГ у крові хворих 3-ої групи, що вижили, склав 80,9% і 87,1% у порівнянні з даними хворих 1-ої групи, що вижили. Рівень ТТГ у крові померлих хворих, яким проводилася замісна терапія ТГ, протягом усього терміну спостереження був у 3-4 рази нижче контрольного показника. На 6-10-у добу ПТП у даної категорії хворих відзначений мінімальний за час спостереження вміст ТТГ, що склав 78,8% (p < 0,05) у порівнянні з 1-ою добою після травми і всього 58,3% (p < 0,05) від рівня даного гормону в крові померлих хворих, що одержували стандартну IТ, у відповідний термін спостереження. Зниження активності центральної ланки ГГТС пояснюється пригніченням секреції і виділення ТТГ за принципом зворотного зв'язку Т3 і Т4, що вводять ззовні у великих дозах. Таблиця 5 Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові хворих, що вижили, із ТЧМТ при проведенні при проведенні IТ із застосуванням ТГ (M+m) Гормон, контрольне значення Доба після травми 1-а 2-а 3-я 5-а 6-10-а ТТГ, мМО/л 1,702+0,301 1,347+ 0,186 0,904+ 0,057 0,638+ 0,021* 0,977+ 0,032 1,297+ 0,177 Т3, нмоль/л 1,951+0,154 1,916+ 0,109 2,290+ 0,202 2,231+ 0,151* 1,956+ 0,069* 2,935+ 0,089* Т4, нмоль/л 143,8+17,5 108,24+ 12,24 178,88+ 24,28 185,76+ 24,73* 103,84+ 15,93 88,76+ 6,18 Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми Вміст Т3 у крові хворих, що вижили та яким проводилася замісна терапія ТГ, відповідав контрольному показникові і був істотно вище протягом усього дослідження (табл. 5.), у порівнянні з хворими, яким проводилася тільки стандартна IТ. З огляду на те, що біологічна дія ТГ більше ніж на 90% здійснюється за рахунок Т3, то у хворих із ТЧМТ 3-ої групи відбулася компенсація гіпотиреозу і “low T3 syndrome” не формувався. Вміст Т3 у крові померлих хворих, яким проводилася замісна гормональна терапія, у 1-у добу ПТП відповідав контрольному показникові (p < 0,05). Потім рівень Т3 поступово знижувався і на 6-10-у добу після травми склав 73,69% (p < 0,05) від рівня гормону в 1-у добу ПТП, незважаючи на високі дози екзогенних ТГ. Це підтвердило літературні дані про те, що тяжкість перебігу нетиреоїдних захворювань з “low T3 syndrome”, у тому числі і ТЧМТ, прямо корелює зі ступенем дефіциту Т3 (Белецкая О. М., 1992). Динаміка вмісту Т4 у крові хворих із ТЧМТ при проведенні IТ із застосуванням ТГ мала свої особливості.. У потерпілих 3-ої групи, що вижили, рівень Т4 у крові спочатку збільшувався і на 3-ю добу ПТП перевищив на 71,6% (p < 0,05) рівень 1-ої доби. Потім вміст Т4 у крові хворих 3-ої групи, що вижили, поступово знижувався і на 6-10-у добу після травми склав 82% (p < 0,05) у порівнянні з 1-ою добою після травми. Рівень Т4 у крові померлих хворих 3-ої групи, незважаючи на високі дози екзогенних ТГ, протягом усього терміну спостереження був істотно нижче нормальних значень і до 6-10-ої доби ПТП склав лише 56% (p < 0,05) від контрольного показника. Таблиця 6 Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові померлих хворих із ТЧМТ при проведенні IТ із застосуванням ТГ (M+m) Гормон, контрольне значення Доба після травми 1-а 2-а 3-я 5-а 6-10-а ТТГ, мМО/л 1,702+0,301 0,527+ 0,058** 0,726+ 0,021 0,661+ 0,043*,** 0,402+ 0,009 0,415+ 0,015*,** Т3, нмоль/л 1,951+0,154 1,942+ 0,186 1,907+ 0,047 1,808+ 0,093 1,674+ 0,090*,** 1,431+ 0,080*,** Т4, нмоль/л 143,8+17,5 92,78+ 16,17 105,80+ 21,78 83,54+ 8,83*,** 70,84+ 9,89* 80,54+ 12,41** Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми ** - p < 0,05 у порівнянні з відповідними термінами хворих, що вижили Високі показники вмісту Т3 і відносно низькі - Т4 у крові хворих, що вижили, і померлих пацієнтів із ТЧМТ при проведенні замісної терапії ТГ вказували на значне накопичення Т3 у результаті його конверсії з Т4. Застосування у хворих з ТЧМТ замісної терапії ТГ дозволило компенсувати гіпотиреоз за рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС. На доцільність проведення замісної терапії ТГ вказує зниження летальності на 14,6% у хворих із ТЧМТ. Прогностичним показником для потерпілих із ТЧМТ при екзогенному введенні ТГ можна вважати рівень Т4. Істотне збільшення вмісту Т4 у крові хворих із ТХГМ на 3-ю добу ПТП на тлі проведення замісної терапії ТГ припускає успішний перебіг ТХГМ. Постійне зниження рівня Т4 у потерпілих із ТЧМТ, незважаючи на високі дози ТГ, що вводили ззовні, ТГ указує на несприятливий результат захворювання. Таким чином, аналіз результатів дослідження порушень функції ГГТС при ТЧМТ і способів їхньої корекції свідчить про те, що у хворих із ТЧМТ при проведенні стандартного комплексу IТ відбувалось одночасне (на 3-ю добу після травми при успішному перебігу і на 1-у добу ПТП - при летальному) прогресуюче зниження вмісту в крові ТТГ, T3, Т4, розвивалася дисоціація в діяльності центральних і периферичних ланок ГГТС. У даної категорії хворих було найбільше виражене зниження рівня T3 у крові з подальшим формуванням “low T3 syndrome”. У хворих, що вижили та одержували стандартну IТ, рівень ТТГ, T3, Т4 максимально знижувався на 3-ю добу ПТП. Істотне падіння показників ТТГ, T3, Т4 у крові померлих із ТЧМТ відбувалося з 1-ої доби ПТП. Ступінь порушення функції ГГТС у померлих з ТЧМТ виражена набагато сильніше, ніж у хворих, що вижили, і характеризується формуванням стійкого необоротного гіпотиреозу. У хворих з ТЧМТ, що вижили, гіпотиреоз є менше вираженим і оборотним, що підтверджується вищим (у 1,5-2 рази) вмістом ТТГ, T3, Т4 у сироватці крові у порівнянні з померлими. Використання у хворих із ТЧМТ у комплексі IТ морфіну у вигляді безперервної внутрішньовенної краплинної інфузії в дозі 0,13-0,16 мг/кг/добу приводить до активації центральної ланки ГГТС і є виправданим патогенетично і клінічно за рахунок зниження летальності на 14,4%. Застосування у хворих із ТЧМТ у комплексі IТ замісної терапії ТГ є доцільним, тому що дозволяє компенсувати гіпотиреоз за рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС і знизити летальність на 14,6%. Незважаючи на розходження в механізмах впливу на ГГТС, рівень клінічної ефективності застосування малих доз морфіну і замісної терапії ТГ приблизно однаковий, тому що дозволяє знизити летальність серед потерпілих із ТЧМТ на 14,4% та 14,6% відповідно. Рівень T3 можна вважати прогностичним критерієм результату ТЧМТ при проведенні стандартного комплексу IТ. Якщо максимальне зниження вмісту T3 відбувається на 3-ю добу після травми, то найбільш ймовірним є успішний перебіг ТЧМТ. Несприятливий результат ТЧМТ варто припускати при вираженому безперервному падінні вмісту T3 з 1-ої доби ПТП. Рівень ТТГ можна вважати прогностичним критерієм результату ТЧМТ при введенні малих доз морфіну в стандартний комплекс IТ. Успішний перебіг ТЧМТ є найбільш ймовірним, якщо істотне збільшення вмісту ТТГ відбувається на 1-у добу ПТП. Несприятливий результат ТЧМТ варто припускати, якщо рівень ТТГ не міняється або незначно збільшується тільки на 3-ю добу ПТП. Рівень Т4 можна вважати прогностичним критерієм результату ТЧМТ при екзогенному введенні ТГ крім стандартної IТ Успішний перебіг ТЧМТ на тлі проведення замісної терапії ТГ передбачається при істотному збільшенні вмісту Т4 у крові хворих на 3-ю добу ПТП. На несприятливий результат ТЧМТ указує постійне зниження рівня Т4, незважаючи на високі дози ТГ, що вводять екзогенно. ВИСНОВКИ В дисертації на підставі даних дослідження одержала подальший розвиток концепція формування функціональної недостатності ГГТС у хворих із ТЧМТ, а також наведено удосконалення методів лікування ТХГМ та прогнозування результату травми. У потерпілих із ТЧМТ розвивалася дисоціація в діяльності центральних і периферичних ланок ГГТС (на 3-ю добу після травми при успішному перебігу і на 1-у добу при летальному), яка проявлялася одночасним прогресуючим зниженням змісту в крові ТТГ, T3, Т4. Найбільш істотнішим у даній категорії хворих було зниження рівня T3 у крові та формування “low T3 syndrome”. Максимальне зниження рівня ТТГ, T3, Т4 у крові хворих із ТЧМТ, що вижили, які одержували стандартну IТ, відбувалося на 3-ю добу після травми, що відповідало періодові гіпоергозу ТХГМ. Встановлено, що в крові померлих хворих із ТЧМТ істотне падіння показників ТТГ, T3, Т4 відбувалося з 1-ої доби після травми, що відповідало періодові “пожежі обміну” ТХГМ. Ступінь порушення функції ГГТС у померлих була виражена набагато сильніше, ніж у хворих, що вижили і характеризувалася формуванням стійкого необоротного гіпотиреозу з першої доби ТХГМ. Гіпотиреоз у хворих, що вижили, був менше вираженим і оборотним, що підтвердилося вищим (у 1,5-2 рази) вмістом ТТГ, T3, Т4 у сироватці крові порівняно з померлими. Розроблена методика активації центральної ланки ГГТС у хворих із ТЧМТ завдяки використанню в комплексі IТ малих доз морфіну у виді безперервної внутрішньовенної краплинної інфузії. Виявлено, що використання малих доз морфіну в комплексі IТ у хворих із ТЧМТ приводило до зниження летальності на 14,4%. Розроблена методика, яка дозволяє компенсувати гіпотиреоз у хворих із ТЧМТ за рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС завдяки використанню замісної терапії ТГ. Виявлено, що замісна терапія ТГ приводить до зниження летальності на 14,6%. Клінічна ефективність застосування морфіну в малих дозах і замісної терапії ТГ, незважаючи на розходження в механізмах впливу на ГГТС, приблизно однакова, тому що дозволила знизити летальність серед потерпілих із ТЧМТ на 14,4% та 14,6% відповідно. Прогностичним критерієм результату ТЧМТ при проведенні стандартного комплексу IТ є рівень T3. Успішний перебіг ТЧМТ був імовірнішим, якщо значне зниження вмісту T3 (на 55,2% у порівнянні з рівнем контролю і на 44,9% у порівнянні з рівнем 1-ої доби ПТП) відбувалося не раніше, ніж на 3-ю добу після травми. При значному прогресуючому падінні вмісту T3 (нижче контрольні показники на 18,7%, p < 0,05), що відбувається з 1- ої доби ПТП, можна припустити несприятливий результат ТЧМТ. Прогностичним критерієм результату ТЧМТ при. введенні малих доз морфіну в стандартний комплекс IТ є рівень ТТГ. Успішний перебіг ТЧМТ був наймовірнішим, якщо істотне збільшення вмісту ТТГ (у 3,6 рази вище нормального рівня), відбувалося на 1-у добу ПТП. Якщо рівень ТТГ не мінявся або незначно зростав (перевищення контрольного показника не більш ніж у 1,5 рази) тільки на 3-ю добу ПТП, то можна припустити несприятливий результат ТЧМТ. Прогностичним критерієм результату ТЧМТ при введенні екзогенних ТГ до комплексу стандартної IТ є рівень Т4. Істотне збільшення вмісту Т4 (перевищення рівня 1-ої доби ПТП на 71,6% і на 27,1% контрольного показника) у крові хворих із ТХГМ на 3-ю добу ПТП на тлі проведення замісної терапії ТГ припускало успішний перебіг ТЧМТ. Постійне зниження рівня Т4 у потерпілих із ТЧМТ, незважаючи на високі дози ТГ, що вводять екзогенно, вказувало на несприятливий результат захворювання. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З метою оцінки ступеня дисфункції ГГТС у хворих із ТЧМТ необхідним динамічне дослідження вмісту в крові таких гормонів: ТТГ, T3, Т4. Прогнозування результату ТХГМ при проведенні стандартної IТ у хворих із ТЧМТ повинно здійснюватися на підставі динаміки змін вмісту T3. Формування “low T3 syndrome” з 1-х доби ПТП є прогностично несприятливим критерієм захворювання. Якщо “low T3 syndrome” розвивається не раніше 3-ої доби ПТП, це свідчить про ймовірний благополучний результат ТЧМТ. З метою підвищення ефективності лікування ТЧМТ необхідне включення до комплексу IТ методів корекції дисфункції ГГТС. Ці методи можуть бути реалізовані на рівні як центральної, так і периферичної ланки ГГТС. Для активації центральної ланки ГГТС є необхідним безперервне внутрішньовенне краплинне введення морфіну в дозі 0,13-0,16 мг/кг/добу протягом перших п'яти днів після травми. Це дозволяє знизити летальність у хворих із ТЧМТ на 14, 4%. Для корекції функціональної недостатності ГГТС на рівні периферичної ланки необхідна замісна терапія екзогенними ТГ (наприклад, у вигляді препарату “Тиреокомб”, що містить T3 і Т4 у фізіологічному співвідношенні, у дозі 3-5 мкг/кг/добу) протягом перших п'яти днів після травми. Це дозволяє знизити летальність хворих із ТЧМТ на 14,6%. Прогнозування результату ТЧМТ у хворих, які одержують морфін за схемою, що рекомендується, повинно здійснюватися на підставі динаміки змін вмісту ТТГ. Значне підвищення рівня ТТГ із 1-ої доби ПТП є критерієм ефективності проведеного лікування і вказує на сприятливий прогноз перебігу ТЧМТ. Прогноз результату ТЧМТ несприятливий, якщо протягом 2-х діб значного зростання рівня ТТГ не відбувається. Прогнозування результату ТЧМТ у хворих, які одержують екзогенні ТГ за схемою, що рекомендується, повинно здійснюватися на підставі динаміки змін вмісту Т4. Істотне збільшення вмісту Т4 у крові на 3-ю добу ПТП на тлі проведення замісної терапії екзогенними ТГ є критерієм ефективності проведеного лікування і вказує на успішний результат ТЧМТ. Прогноз перебігу ТЧМТ несприятливий, якщо прогресуюче зниження рівня Т4 відбувається з 1- ої доби ПТП, незважаючи на високі дози ТГ, які вводять екзогенно. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Ребковец И.И., Нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой, способы их коррекции // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.- 2004.- №2(д). - С. 362 - 364. 2. Ребковец И.И., Коррекция “low T3 syndrome” у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004. – Т. 5, №3. – С. 488 – 491. 3. Черний В.И., Городник Г.А., Ребковец И.И., Прогнозирование исхода тяжёлой черепно-мозговой травмы на основании изменений функции функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва – 2004. - Т. 5, №1 (д.) - С. 89 – 91 Здобувач безпосередньо брав участь у розробці способу прогнозування результату ТЧМТ. 4. Черний В.И., Городник Г.А., Ребковец И.И., Современные представления о взаимодействии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и эндогенной опиоидной систем в норме и при тяжёлой черепно-мозговой травме (обзор) // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2004. – Т. 3, №1. – С. 2 – 7. Здобувачем проведений інформаційний пошук по даній темі з наступним аналізом. 5. Черний В.И., Городник Г.А., Ребковец И.И., Чепига Е.Л., Добророднова О.И., Влияние различных комплексов интенсивной терапии на выживаемость больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва – 2000. - Т. 1, №2. - С. 34 - 36. Здобувач проводив порівняльний аналіз різних комплексів IТ у хворих із ТЧМТ. 6. Черний В.И., Зяблицев С.В., Городник Г.А., Качур И.В., Ребковец И.И. Влияние опиоидных пептидов на состояние ГГТС у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2000. - №1(д). - С. 171 - 172. Здобувач проводив обстеження, IТ із застосуванням малих доз морфіну, збір і статистичну обробку матеріалу в більшості хворих. 7. Черний В.И., Зяблицев С.В., Городник Г.А., Качур И.В., Ребковец И.И. Коррекция нарушений состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2000. - №1(д). - С. 151 - 153. Здобувачем проводилися обстеження, замісна терапія ТГ, збір і статистична обробка матеріалу в більшості хворих. 8. Черний В.И., Качур И.В., Городник Г.А., Ребковец И.И. Изменение уровня кортизола и его коррекция опиоидными пептидами при черепно-мозговой травме // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т.9, №3. - С. 332 - 334. Здобувач брав безпосередню участь в обстеженні і проведенні IТ у більшості хворих. 9. Ребковець І.І., Способи корекції порушень функціонування тиреоїдної системи при важкій черепно-мозковій травмі // Матеріали III з'їзду нейрохірургів України, 23 –25 вересня 2003 р., Крим, Алушта. – С. 52 – 53. АНОТАЦІЯ Ребковець I. I. Порушення функціонування тиреоїдної системи при тяжкій черепно-мозковій травмі, способи їхньої корекції.. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезілогія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2005. Дисертація присвячена вивченню порушень функціонування тиреоїдної системи при важкій черепно-мозковій травмі (ТЧМТ) і розробленню способів їхньої корекції. Мета дослідження- зниження летальності у хворих із ТЧМТ. Усі хворі (171 особа) були поділені на три групи, які співставлялися за тяжкістю травми, глибиною комі, віком і статтю. Хворим 1-ої групі (91особа) проводилася стандартна інтенсивна терапія (IТ). До комплексу IТ хворих 2-ої групи (38 осіб) був доданий морфін у малих дозах. Усі пацієнти 3-ої групи (42 особи) крім стандартної IТ одержували замісну терапію тиреоїдними гормонами (ТГ). Дослідження рівня тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтиронiну (Т3) і тироксину (Т4) проводилися на 1-у, 2-у, 3-ю, 5-у і 6-10-у добу після травми. У хворих 1-ої групи гноблення функціональної активності центральної і периферичної ланок ГГТС наставало одночасно, причому найбільш було вираженим зниження вмісту Т3. Отримані дані вказують на формування “low T3 syndrome” у потерпілих із ТЧМТ. Рівень T3 є прогностичним критерієм перебігу ТЧМТ при проведенні стандартного комплексу IТ. У пацієнтів 2-ої групи IТ не формується “low T3 syndrome” за рахунок значної активації центральної ланки ГГТС завдяки введенню малих доз морфіну. Прогностичним критерієм перебігу ТЧМТ при. введенні малих доз морфіну до комплексу IТ є рівень ТТГ. Застосування у хворих із ТЧМТ 3-ої групи замісної терапії ТГ дозволяє компенсувати гiпотиреоз за рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС. Прогностичним критерієм перебігу ТЧМТ при екзогенному введенні ТГ є рівень Т4. Ключові слова: тяжка черепно-мозкова травма, “low T3 syndrome”, гiпоталамо-гiпофiзарно-тиреоїдна система, тиреотропний гормон, трийодтиронiн, тироксин, морфін. АННОТАЦИЯ Ребковец И. И. Нарушения функционирования тиреоидной системы при тяжёлой черепно-мозговой травме, способы их коррекции. - Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2005. Диссертация посвящена изучению нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (ГГТС) при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) и разработке способов их коррекции. Цель исследования - снижение летальности у больных с ТЧМТ. Для реализации поставленной цели обследован 171 больной. Все больные были разделены на три группы, сопоставимые по тяжести травмы, глубине комы, возрасту и полу. Больным 1-й группы (91 человек) проводилась стандартная интенсивная терапия (ИТ) согласно следующему протоколу: 1) протезирование функции дыхания и стабилизация кровообращения; 2) снижение внутричерепного давления; 3) создание охранительного торможения и снижение энергетических затрат головного мозга; 4) церебропротекция; 5) улучшение микроциркуляции головного мозга; 6) антибиотикотерапия; 7) проведение раннего энтерального питания. К комплексу ИТ больных 2-й группы (38 человек) был добавлен морфин в малых дозах. Пациенты 3-й группы (42 человека) помимо стандартной ИТ получали заместительную терапию тиреоидными гормонами (ТГ). Исследования уровня тиреотропнoго гормона (ТТГ), трийодтиронина (T3) и тироксина (Т4) проводились на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е и 6-10-е сутки после травмы. У больных 1-ой группы развивалась диссоциация в деятельности центральных и периферических звеньев ГГТС, что проявилось прогрессирующим снижением содержания ТТГ, T3, Т4 в крови. У данной категории больных наиболее существенным и показательным явилось снижение уровня T3 в крови с последующим формированием “low T3 syndrome”. Степень угнетения функции ГГТС у умерших больных 1-ой группы была выражена гораздо сильнее, чем у выживших. Это подтвердилось более низким (в 1,5-2 раза) содержанием исследуемых гормонов в сыворотке крови умерших больных по сравнению с больными, которые выжили. Гормональный дисбаланс при “low T3 syndrome” у умерших больных с ТЧМТ возникал в 1-е сутки заболевания и стойко удерживался на протяжении всего периода лечения. Декомпенсированный выраженный гипотиреоз, возникавший с 1-х суток ПТП у данной категории больных, указывал на травму головного мозга, несовместимую с жизнью. Выявленные нарушения тиреоидной регуляции при ТЧМТ выходят за рамки адаптивного ответа, являются повреждающими и требуют медикаментозной коррекции. Степень угнетения функции ГГТС у умерших больных 1-й группы выражена гораздо сильнее, чем у выживших. Прогностическим критерием исхода ТЧМТ при проведении стандартного комплекса ИТ служит уровень T3. Введение малых доз морфина в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с ТЧМТ способствовало восстановлению нарушенной функции центрального звена ГГТС, что подтвердилось резким и достаточного длительным подъёмом в крови у выживших больных 2-й группы уровня ТТГ. Максимальная активация функции ГГТС при проведении комплекса ИТ с добавлением малых доз морфина наблюдалась у умерших больных на 3-и сутки после травмы. Однако в количественном отношении она была менее выражена, чем у выживших. В результате значительной активации центрального звена ГГТС у выживших пострадавших с ТЧМТ, которым проводилась стандартная ИТ с применением морфина в малых дозах, не формировался “low T3 syndrome“. Поскольку летальность в группе с применением морфина была на 14,4% ниже, чем в группе пациентов с ТЧМТ, получавших стандартную ИТ, можно сделать вывод о том, что выявленная морфин-индуцированная активация функции ГГТС при ТЧМТ является биологически целесообразной. Следовательно, введение в комплекс стандартной ИТ малых доз морфина патогенетически оправдано. Прогностическим критерием исхода ТЧМТ при введении малых доз морфина в стандартный комплекс ИТ является уровень ТТГ. Заместительная терапия ТГ приводила к снижению активности центрального звена ГГТС, что объясняется подавлением секреции и выделения ТТГ по принципу отрицательной обратной связи экзогенно вводимыми Т3 и Т4 в больших дозах. У больных с ТЧМТ 3-й группы содержание Т3 соответствовало контрольному показателю на протяжении всего исследования, происходила компенсация гипотиреоза и “low T3 syndrome” не формировался. Применение у больных с ТЧМТ заместительной терапии ТГ позволило компенсировать гипотиреоз за счёт воздействия на периферическое звено ГГТС. На целесообразность проведения заместительной терапии ТГ указывает снижение летальности у больных с ТЧМТ на 14,6% в сравнении с больными, получавшими стандартную ИТ. Таким образом, заместительная терапия ТГ у больных с ТЧМТ позволяет компенсировать гипотиреоз за счёт воздействия на периферическое звено ГГТС. Прогностическим критерием исхода ТЧМТ при экзогенном введении ТГ является уровень Т4. Ключевые слова: тяжёлая черепно-мозговая травма, “low T3 syndrome”, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин. ANNOTATION Rebkovets I.I. Thyroid system dysfunction at the severe craniocerebral trauma, the methods of their correction. – The manuscript. The dissertation competition of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.30 – anesthesiology and intensive care. – Dnepropetrovskaya State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2005. The dissertation is devoted to studding the thyroid system dysfunction at the severe craniocerebral trauma (SCCT) and working-out of some methods of their correction. The purpose of the research is to lower the lethality at the SCCT. All patients were randomized into three groups. The patients of the 1-st group got the standard intensive care. To the intensive care complex of the patients of the 2-d group morphine was added in small doses. Except the standard intensive care the patients of the 3-d group got the replacement therapy with thyroid hormones. The patients of the 1-st group had the “low T3 syndrome”. The level of triiodthyronin (T3) is the prognosis criterion of the issue of SCCT during the taking of the standard intensive care complex. During the administration of morphine in small doses the “low T3 syndrome” wasn’t formed in the patients of the 2-d group as a result of activating the central section of hypothalamus-hypophysis-thyroid system (HHTS). The lethal outcomes came down by 14,4% by comparison with the results of the patients of the 1-st group. During the administration of morphine in small doses the level of thyrotrope hormone (TTH) is the prognosis criterion of the issue of SCCT. During the taking the replacement therapy with thyroid hormones the patients of the 3-d group didn’t have the “low T3 syndrome” as a result of influencing the peripheries section of the HHTS. The lethal outcomes came down by 14,6% by comparison with the results of the patients of the 1-st group. During the exogenous introduction of thyroid hormones the prognosis criterion of the issue of SCCT is the level of thyroxin (T4). Key words: severe craniocerebral trauma, “low T3 syndrome”, hypothalamus-hypophysis-thyroid system, thyrotrope hormone, triiodthyronin, thyroxin, morphine. PAGE \* Arabic 1

Похожие записи