.

Порівняльна оцінка якості життя хворих на рак ободової та прямої кишки, оперованих традиційним ( відкритим) та лапароскопічним методами (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2433
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. Богомольця

Абу Шамсієх Рамі

УДК 616.345–006.6–089–036.8

Порівняльна оцінка якості життя хворих на рак ободової та прямої кишки,
оперованих традиційним ( відкритим) та лапароскопічним методами

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.
О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член–кореспондент АМН України

доктор медичних наук професор

Захараш Михайло Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

завідувач кафедри факультетської хірургії № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Мамчич Володимир Іванович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідуючий кафедрою хірургії та проктології;

доктор медичних наук професор Щепотін Ігор Борисович, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий
кафедрою онкології.

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “____”____________________ 2005 р. о _________ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному
медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ,
бул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул.
Зоологічна, 3, стоматологічний корпус).

Автореферат розісланий “____”______________2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук доцент Я. М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак товстої кишки є однією з актуальних
медико–соціальних проблем, про що переконливо свідчать статистичні дані
останнього десятиліття. За період з 1998 р. рак товстої кишки посів
перше місце у США і друге місце – в Європі, поступаючись раку легень у
чоловіків і раку молочної залози – у жінок.

Щороку у світі реєструють майже 800 000 хворих на рак товстої кишки, з
них майже 400 000 вмирають (В.В. Пророков та співавт., 2002). В Україні
зареєстровані майже 70 000 хворих на рак товстої кишки, щороку їх
кількість збільшується на 15 000. Частота виявлення раку товстої кишки в
Україні у порівнянні з такою у 1950 р. збільшилася у чоловіків на 65%
(С.М. Гордиенко, 2004); смертність у строки до 1 року при цьому
захворюванні становить 45–50%, у тому числі 35% – у групі хворих
працездатного віку (М.П. Захараш, 2003); понад 80% хворих на рак товстої
кишки встановлюють інвалідність, понад 35% з них – мусять змінити
професію. До 2020 р. вчені прогнозують збільшення захворюваності в
Україні чоловіків – на 26%, жінок – на 90%, “помолодшання” захворювання
(С.А. Шалимов та співавт., 2001).

Вивченню та оцінці безпосередніх і віддалених результатів оперативного й
комбінованого лікування раку товстої кишки присвячені численні
дослідження, проте, деякі проблеми досі не розв’язані, зокрема, не
доведена пріоритетність виконання лапароскопічних функціонально
заощадливих і сфінктерозберігальних втручань, щодо яких погляди
дослідників суперечливі (Ю.А. Шельгин та співавт., 2002).

Загальноприйнятий принцип оцінки результатів лікування хворих за такими
показниками, як захворюваність і смертність, поступово змінюється на
новий – визначення показників якості життя. Оцінка якості життя –
актуальний і перспективний напрямок міждисциплінарних досліджень у
клінічній медицині в цілому й в онкології зокрема.

Якість життя вважають одним з ключових, надійних і точних параметрів під
час вивчення кінцевих результатів лікування хворих. На спільній
конференції Національного інституту раку США (NCІ) та Американського
товариства з клінічної онкології (ASCO) у 1990 р. відзначене, що якість
життя є другим за значущістю (після показника виживання) критерієм
оцінки результатів протипухлинної терапії і більш важливим показником,
ніж первинна відповідь пухлини, що зумовлює актуальність проведеного
дослідження.

Новизну, актуальність, наукову і практичну цінність обраної теми
визначає саме відсутність узагальнюючих досліджень якості життя хворих
на рак товстої кишки після виконання лапароскопічних і загальноприйнятих
відкритих оперативних втручань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково–дослідної роботи кафедри факультетської
хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця
“Вдосконалення нових технологій реконструктивно–відновних операцій на
травному каналі, обґрунтування доцільності їх впровадження” (номер
державної реєстрації 0102U000886).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення
безпосередніх, віддалених результатів і якості життя хворих на рак
ободової та прямої кишки, оперованих з використанням загальноприйнятого
(відкритого) і лапароскопічного способів. Відповідно до поставленої мети
сформульовані наступні задачі дослідження.

Провести порівняльну оцінку безпосередніх і віддалених результатів
хірургічного лікування хворих на рак ободової і прямої кишки, оперованих
з використанням лапароскопічного та відкритого способів.

Встановити фактори ризику, які визначають тривалість і якість життя
хворих на рак ободової і прямої кишки, оперованих з використанням
відкритого і лапароскопічного способів.

Вивчити закономірності динаміки фізичного й психічного стану хворих на
рак ободової та прямої кишки у різні строки після операції.

Визначити прогностичні критерії тривалості та якості життя у хворих
досліджуваних груп.

Оцінити якість життя хворих на рак ободової та прямої кишки до початку
лікування.

Опрацювати принципи хірургічного лікування хворих на рак ободової та
прямої кишки, беручи до уваги чинники, що є провідними у визначенні
тривалості і підвищенні якості життя хворих на рак ободової та прямої
кишки.

Об’єкт дослідження: пацієнти з злоякісними пухлинами ободової та прямої
кишки.

Предмет дослідження: лапароскопічні і загальноприйняті (відкриті)
втручання на ободовій і прямій кишці з приводу її раку; оцінка якості
життя цих хворих.

Методи дослідження: клінічні – для вивчення особливостей стану хворих на
рак товстої кишки і перебігу післяопераційного періоду;
клініко–лабораторні й інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні,
ультразвукове дослідження, балонографічні) – для встановлення основного
діагнозу; морфологічні (пункційна біопсія, гістологічні дослідження
видаленого макропрепарата) – для визначення поширення пухлини,
адекватності меж резекції товстої кишки; аналітичні (міжнародний
опитувальник МОS SF–36 – для оцінки якості життя, створення програми
дослідження й лікування ускладнень, супутніх захворювань, вибору способу
операції; статистичні – для оцінки значущості різниці отриманих
результатів, ступеня вірогідності розбіжності показників у досліджуваних
групах, визначення їх інформаційної цінності у прогнозуванні результатів
лікування хворих.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий
підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення
результатів лікування хворих на рак ободової та прямої кишки шляхом
удосконалення існуючих, а також впровадження в клінічну практику нових
методів оперативного втручання, зокрема, лапароскопічних технологій,
спрямованих на попередження виникнення й усунення післяопераційних
ускладнень, рецидивів захворювання, зниження летальності, поліпшення
якості життя хворих.

Вперше в Україні проведене поглиблене вивчення якості життя хворих,
обґрунтована необхідність дослідження цього показника в онкології,
зокрема, у хворих на рак товстої кишки, як одного з найінформативніших і
чутливіших для визначення ефективності лікування і вибору методу
оперативного втручання.

Доведено, що лапароскопічні, функціонально заощадливі й
сфінктерозберігальні втручання за ефективністю не поступаються
загальноприйнятим, поряд з цим забезпечують поліпшення якості життя
хворих, оперованих з приводу раку товстої кишки.

Розроблений і впроваджений у практику спосіб оцінки прогнозування
тривалості та якості життя хворих на рак товстої кишки. Пріоритетність
отриманих результатів підтверджена деклараційним патентом України на
винахід (№ 4684 від 17.01.05).

Розроблений і впроваджений у практику спосіб інтраопераційної
діагностики метастазів у лімфатичних вузлах.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження в клінічну
практику інтегральних опитувальників сприятиме підвищенню вірогідності
оцінки якості життя оперованих хворих, що дозволить реально впливати на
вибір тактики й ефективність лікувальних заходів. Самооцінка
ефективності функціонування органів травлення та її вплив на показники
здоров’я так само важливі для хворого, як і функціонування інших систем
організму (дихальної, серцево–судинної та ін.).

Методика визначення якості життя хворих з використанням інтегральних
опитувальників доступна, економічно–вигідна, не потребує проведення
додаткових лабораторно–інструментальних досліджень, може бути застосовна
в будь–яких умовах.

Отримані дані значною мірою збагачують знання про значення якості життя
хворих на рак товстої кишки і дозволяють організаторам онкологічної
допомоги визначати пріоритети в удосконаленні онкологічної служби.

Впровадження результатів дослідження у практику. Практичні рекомендації,
що ґрунтуються на основних положеннях дисертаційної роботи, впроваджені
у практитку діяльності Українського колопроктологічного центру,
клінічних баз кафедри факультетської хірургії № 1 Національного
медичного університету ім. О. О. Богомольця, використовуються в курсі
лекцій і практичних занять з студентами IV і VI курсів, інтернами,
клінічними ординаторами на кафедрі факультетської хірургії № 1.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно на підставі аналізу
даних літератури обґрунтована актуальність, визначені напрямки, мета і
задачі дослідження. На підставі аналітичного огляду проблеми автором
самостійно розроблена програма дослідження, обраний найбільш надійний,
чутливий та інформативний щодо поставлених мети і задач дослідження
міжнародний опитувальник MOS SF–36.

Здобувачем особисто здійснений аналіз результатів дослідження,
обґрунтовані принципи підвищення якості життя хворих після виконання
лапароскопічних і загальноприйнятих операцій. Автор самостійно провів
клінічне обстеження хворих та їх лікування, брав безпосередню участь під
час виконання операцій, засвоїв лапароскопічну технологію в хірургії не
тільки товстої кишки, а й біліарної системи. Всі інструментальні
дослідження проведені на базах кафедри за участю здобувача. Морфологічні
дослідження виконані на кафедрі патологічної анатомії Національного
медичного університету ім. О. О. Богомольця (зав. – проф. В. Г.
Благодаров).

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертаційного дослідження викладені й обговорені на: Міжнародній
науково–практичній конференції “Малоінвазивна хірургія – перспективи та
нові напрямки” (Тернопіль, 2003); І Установчому з’їзді колопроктологів
України (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 3 статті у профільних
наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК
України. Отриманий 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 162
сторінках друкованого тексту, ілюстрована 24 таблицями і 12 рисунками.
Складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,
заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних
джерел включає 212 посилань, у тому числі 125 – кирилицею, 87 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
спостереження за 178 хворими на рак товстої кишки (РТК), оперованими в
Українському колопроктологічному центрі, клініках кафедри факультетської
хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за
період 1996 – 2003 рр. З них у 92 (51,7%) пацієнтів використаний
лапароскопічний спосіб (І група), у 86 (48,3%) – відкритий (ІІ група).

Чоловіків було 93 (52,25%), жінок – 85 (47,75%). Вік хворих I групи
становив у середньому (57,3 ± 14,26) року, II групи – (61,5 ± 14,69)
року (t = 1,92, Р 0,05).

За даними гістологічного дослідження аденокарцинома високого ступеня
диференціювання відзначена у 67 (72,8%) хворих І групи та у 59 (68,6%) –
ІІ групи; помірно диференційована аденокарцинома – відповідно у 18
(19,5%) та 20 (23,9%); низько диференційована – у 7 (7,6%) і 7 (8,1%).

Тривалість захворювання в обох групах була майже однаковою – від 6 міс
до 1 року, у середньому (8 ± 1,8) року, що визначало як поширеність
процесу за стадіями, так і частоту ускладнень основного захворювання.

Виявлені наступні ускладнення основного захворювання: непрохідність
товстої кишки внаслідок її стискання пухлиною – у 10 (10,9%) хворих I
групи, у 12 (13,9%) – II групи; перифокальный запальний процес –
відповідно у 2 (2,2%) і 4 (4,6%), анемія – у 7 (7,6%) і 5 (5,8%). При
порівнянні груп за ознакою “ускладнення основного захворювання”
достовірні розбіжності показників не виявлені (?2 = 1,4449; Р > 0,05, V
критерій Крамера = 0,09).

Частота супутніх захворювань у пацієнтів досліджуваних груп була
співставною.

Всі втручання з приводу РТК в обох групах виконували відповідно до
основних вимог онкологічної радикальності, з первинним відновленням
безперервності кишечника, застосуванням оптимальних методів
анестезіологічного забезпечення, ведення хворих до та після операції.

Всім хворим на РТК ІІ – ІІІ стадії проводили ад’ювантну хіміотерапію у
стаціонарному режимі, рекомендованому Інститутом онкології АМН України
(фторурацил з попереднім введенням кальцію фолінату або лейковорину).
Повторні 5 – 6 курсів хіміотерапії проводили з інтервалом 4 – 5 тиж. При
раку прямої кишки в основному застосовували променеву терапію.
Допераційну інтенсивну гамма–терапію у 20,6% хворих проводили протягом 4
діб (разова доза – 5 Гр, сумарна – 20 Гр) у клініці Інституту онкології
АМН України. Через 24 – 48 год виконували хірургічне втручання.

Для оцінки стану хворого у різні періоди спостереження використовували
загальноклінічні, лабораторні, інструментальні методи дослідження,
иригоскопію, иригографію, ректороманоскопію, колонофіброскопію з
біопсією поверхні пухлини, ультразвукове дослідження. При припущенні про
ураження заочеревинного простору з метою визначення функції нирок,
топографії сечоводів і їх можливого ураження пухлиною здійснювали
екскреторну урографію.

Всім хворим, яких оперували з використанням лапароскопічного способу,
проводили спірометрію з метою прогнозування ризику несприятливого впливу
пневмоперитонеуму, а також визначення темпів відновлення респіраторної
функції легень.

Для оцінки якості життя (ЯЖ) хворих використовували міжнародний
опитувальник МОS SF–36, що відповідає 10 необхідним умовам: простота,
легкість сприйняття пацієнтом, широта аспектів ЯЖ, відповідність змісту
методик реальним суспільним умовам, кількісна оцінка показників ЯЖ,
відображення ЯЖ пацієнтів з однаковою ефективністю незалежно від їх
віку, статі, професії, виду захворювання, однакова зручність
використання методики для пацієнта і дослідника, її висока валідність
(точність) і чутливість, кореляція результатів оцінки ЯЖ з результатами
інших методів обстеження пацієнтів.

Для статистичної обробки кількісних даних застосований t–критерій
Ст’юдента. Для порівняння трьох залежних або незалежних груп
застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA), для оцінки якісних ознак –
непараметричні критерії Фридмана і Краскела–Уолліса.

Для оцінки кількісних ознак, які не мають нормального розподілу, а також
якісних – порядкових або номінальних ознак застосовували критерії
Манна–Уїтні, точний критерій Фішера. Під час аналізу таблиць
сполученості в роботі використані наступні критерії: критерій Тау (t),
Крамера. Критичним рівнем статистичної значущості в роботі прийнятий
0,05.

Основні результати дослідження.

Для повноцінного, адекватно співставного порівняння результатів
використання лапароскопічного і відкритого методів оперативного
втручання з приводу РТК застосовували опитувальник МОS SF–36, основною
метою якого є вивчення показників ЯЖ.

Опитування 52 хворих проводили методом інтерв’ю у 2002 – 2004 рр.
Тривалість тестування одного пацієнта у середньому 20 – 25 хв. Для
порівняльного аналізу ЯЖ хворих на РТК обстежені 36 здорових осіб (17
чоловіків і 19 жінок), співставних за віком, родинним станом, освітою.

ЯЖ хворих на РТК була значно нижча, ніж у здорових осіб, за всіма
показниками (шкалам) опитувальника (рис. 1). Так, показник фізичної
активності (PF) був у двічі нижче, показник фізичної здатності
виконувати свою роботу (RP) – у 3,5 разу. Вираженим був негативний вплив
больового синдрому (ВР). Зниження показника соціальної активності (SF) у
хворих майже у двічі свідчило про суттєвий негативний вплив основного
захворювання на ЯЖ пацієнтів. Значно вираженим було погіршання
емоційного стану хворих (показник RE був знижений у хворих майже у 3
рази). На цьому фоні відзначали виражене

зниження показників загального сприйняття здоров’я (GH), енергійності,
настрою і життєздатності (VT), психічного здоров’я (МН). У межах цих
показників у хворих відзначали гірші взаємини з оточуючими, проблеми у
спілкуванні з особами протилежної статті. Різниця усіх показників у
порівнянні з такими у здорових була високо достовірною (Р &?TH¬ O h3/4d " R T ,j?THL ? ¬ O d\th`„? d\th`„A & # h3/4d ?????th?¤???? ?????th?¤?????У 29 (16,1%) хворих тяжкість стану відповідала першим двом (0 – 1) шкалам ВООЗ і від 80 до 100% – за індексом Карновського; у 48 (27,2%) – стан оцінений за 3–ю шкалою ВООЗ і від 30 – 40% – за індексом Карновського, тобто як тяжкий. Під час оцінки тяжкості стану у кожній групі хворих встановлено, що після лапароскопічної та відкритої операції вона не різнилася. Співставляючи тяжкість стану хворих з показниками ЯЖ до і під час їх лікування, ми встановили чітку закономірність: найбільш виражені порушення ЯЖ відзначали у найбільш тяжко хворих на РТК. При цьому у 31 (41,6%) пацієнта тяжкість стану і вираженість порушень ЯЖ були зумовлені віком і супутніми захворюваннями, особливо в стадії субкомпенсації. У цих пацієнтів навіть після неускладненого перебігу післяопераційного періоду через 1 рік спостерігали порушення всіх показників ЯЖ внаслідок супутніх захворювань. Слід відзначити, що поєднання супутніх захворювань і РТК справляє взаємно обтяжливий вплив. Післяопераційний перитоніт в І групі виник у 2 (1,84%) хворих, у ІІ групі – у 7 (6,44%). Достовірні розбіжності частоти виникнення післяопераційного перитоніту між групами не виявлені (?2 = 2,97; Р >
0,05).

Аналізуючи частоту виявлення інтра– і ранніх післяопераційних
ускладнень, ми встановили, що після лапароскопічних операцій вона була
меншою (20,6%), ніж після відкритих (68,6%).

Особливо важливим є значне зменшення частоти хірургічних ускладнень: у
хворих ІІ групи – 21,6%, І групи – 7,8%, в основному гнійно–септичних,
як з боку рани черевної стінки, так і черевної порожнини. Застосування
лапароскопічних технологій дозволяє уникнути таких ускладнень, як
евентрація, лігатурна нориця, гранульома стороннього тіла передньої
черевної стінки (навколо лігатур), які потребували виконання повторних
оперативних втручань, що негативно впливало на загальний стан хворого і
його ЯЖ.

Важливо відзначити, що ускладнення після відкритого втручання збільшує
тяжкість стану хворого внаслідок травми передньої черевної стінки,
впливу на функції серцево–судинної та дихальної систем. Загальний стан
хворих цієї групи за шкалами ВООЗ, індексом Карновського був на порядок
тяжче. Дані, отримані під час аналізу загального стану і показників ЯЖ
хворих за наявності ранніх післяопераційних ускладнень, свідчили, що їх
вплив як фактора, що погіршує ЯЖ, триває до 3 міс після усунення
ускладнення.

Загальна частота пізніх післяопераційних ускладнень після відкритих
операцій більш ніж у двічі (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020