МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Шмигаль Ігор Павлович

УДК
616.36-006-002.9-089

Порівняльна оцінка результатів оперативного лікування хворих з об`ємними
утвореннями печінки

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя –
2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Ярешко Володимир Григорович,

Запорізька медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії з
курсом гнійно-септичної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Калита Микола Якович,

Інститут хірургії та
трансплантології АМН України (м. Київ),

завідувач відділом трансплантації
та хірургії печінки.

доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович,

Запорізький державний медичний
університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської
хірургії, топографічної анатомії

та оперативної хірургії

Провідна установа: Дніпропетровська державна

медична академія МОЗ України

кафедра хірургії

Захист відбудеться „ 21 ” квітня 2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 Запорізької медичної академії
післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Запоріжжя, бул.
Вінтера, 20).

Автореферат розісланий „18” березня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

к. мед.н., доцент
Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У фаховій хірургічній літературі широко
розповсюджений термін об`ємні утворення печінки (ОУП), який об`єднує
велику групу захворювань різних за етіологією, загальними рисами яких є
часткове заміщення паренхіми печінки одним або кількома утвореннями.

Частота ОУП становить за даними літератури близько 1,38- 1,86% ( Шалімов
О.О. та співавт., 2002). Головними причинами ОУП можуть бути
доброякісні та первинні чи вторинні злоякісні утворення печінки (ЗУП),
паразитарні кісти печінки (ПКП), непаразитарні кісти печінки (НКП).
Серед доброякісних утворень печінки (ДУП) в 30-50% випадків
зустрічаються гемангіоми печінки, які серед всіх ОУП посідають друге
місце, поступаючись тільки метастатичному раку печінки (Саєнко В.Ф. та
співавт.,2002; Калита Н.Я. і співавт.,2003), який, в свою чергу,
виявляється у кожного третього онкологічного хворого (Павловський
М.П. та співавт., 2002). Протягом останнього часу спостерігається
тенденція до зростання ОУП, особливо, полікістозної хвороби печінки, ПКП
(Журавлёв В.А. и соавт., 2000, Вишневский В.А. и соавт., 2003;
Бронштейн А.М. и соавт., 2004; Волобуев Н.Н и соавт., 2004; Назыров Н.А.
и соавт., 2004).

Недостатня інформативність клінічної симптоматики, латентний перебіг
ОУП, труднощі інструментального обстеження хворих ведуть до запізнього
встановлення діагнозу та несвоєчасного оперативного лікування (Журавлёв
В. А., 2000; Саенко В.Ф. и соавт., 2002). В той же час літературні
дані переконують нас в тому, що майже всім ОУП притаманні практично
ідентичні клінічні прояви, в наслідок чого, і виникають певні труднощі
в диференційній діагностиці утворень печінки, а значні її
компенсаторні можливості не дозволяють лабораторним методам зайняти
домінуючі позиції в діагностиці ОУП (Абдулаев А. Г., 2001, Hanazaki K et
al., 2001). Тому значно зростає роль інструментальних методів
обстеження, особливо при поєднанні їх діагностичних та лікувальних
властивостей, зокрема ультразвукового обстеження (УЗО).

Пройшовши діагностичний шлях розвитку, УЗО поповнило арсенал так званих
малоінвазивних втручань, отримавши визначення інтервенційної сонографіїї
(ІС).

Все це дало змогу не тільки переглянути односторонній підхід до
лікування ОУП (використання лапаротомних операцій (ЛВ)), а і широко
впровадити пункційно – дренажні методи (ПДМ) в лікування НКП, ПКП,
абсцесів, хіміо- та склеротерапію метастатичних уражень печінки
(Шевченко С.Г. и соавт., 2000; Бойко О.В. и соавт. 2002; Мизандари М.Г.
и соавт. 2002; Шкроб О.С. и соавт. 2002).

Ефективність ІС визначає можливість використання інших малоінвазивних
методик, а саме ендовідеолапароскопічних, особливо після
морфологічної верифікації діагнозу (Асамбаев А.Ш.и соавт., 2003;
Галимов О.В. и соавт., 2004). Проте, за даними деяких досліджень,
виконання тонкогольчастої або трепан-біопсії небезпечно чи
малоінформативно при гемангіомах, ехінококозі, аденомах, вузлуватій
гіперплазії печінки (Вишневский В.А. и соавт.,2003).

Сучасне оперативне втручання при ОУП повинно виконуватись при умові
доопераційної наявності морфологічних відомостей про утворення (Джалалов
Ю.В., 1999; Четвериков С.Г., 2003), а також вивчення функціонального
стану печінки з подальшим вибором медикаментозної терапії в
післяопераційному періоді (Кузнецов Н.А. и соавт., 1998; Вишневский
В.А. и соавт., 2001).

Отже, сьогодні є очевидним, що впровадження нових малоінвазивних
технологій з лікувально-діагностичними властивостями на основі
доопераційно проведених морфологічних, вірусологічних, цитологічних,
рентгенологічних досліджень, дозволяє визначитись з об’ємом майбутньої
операції, її технічним забезпеченням, що є важливою передумовою
зниження післяопераційних ускладнень та летальності.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент науково –
дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно — септичної хірургії
„Діагностика і сучасні підходи хірургічного лікування непрохідності
термінального відділку загальної жовчної протоки” (Державний
реєстраційній номер №0100U001174, шифр роботи ВН.Р.02.15.19-99), яка
виконується при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих з
об’ємними утвореннями печінки шляхом оптимізації оперативно — тактичних
підходів з визначенням місця і ролі малоінвазивних технологій.

Задачі дослідження.

1. Розробити комплекс діагностичних методів обстеження з
визначенням місця та ролі інтервенційної сонографії у хворих з об`ємними
утвореннями печінки різної етіології.

2. Визначити показання до використання малоінвазивних втручань
при об’ємних утвореннях печінки, їх ефективність при паразитарних та
непаразитарних кістах печінки.

3. Визначити ефективність різних способів оперативних втручань в
залежності від технічних аспектів виконання операції.

4. Вивчити та проаналізувати безпосередні результати
хірургічного лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки в
залежності від методу та об’єму оперативного втручання.

5. Вивчити можливість корекції антигомотоксичними препаратами
патологічних змін в системі перекисного окислення ліпідів,
антиоксидантного захисту, а також біохімічного складу жовчі у
оперованих хворих з об’ємними утвореннями печінки.

Об`єкт дослідження: хворі з об’ємними утвореннями печінки.

Предмет дослідження: діагностика, хірургічне лікування,
післяопераційна реабілітація хворих з об`ємними утвореннями печінки.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні з вивченнями
стану систем перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту,
біохімічного складу жовчі, ультразвукові, рентгенологічні,
ендовідеолапароскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено алгоритм
діагностики та лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки з
визначенням місця та ролі інтервенційної сонографії як діагностичного
методу для морфологічної верифікації діагнозу, так і лікувального — у
вигляді пункційних та пункційно –дренажних методик.

Доведено, що доопераційна верифікація діагнозу, поряд з іншими
методами діагностики об’ємних утворень печінки, дозволяє визначитись з
об’ємом майбутньої операції, її технічним забезпеченням, прогнозуванням
можливих ускладнень, їх профілактикою та корекцією післяопераційного
періоду.

Вперше встановлено, що пункційні та пункційно — дренажні
методики на відміну від резекційних, не ведуть до значних змін
біохімічного складу жовчі, активації перекисного окислення ліпідів та
пригнічення антиоксидантного захисту у хворих з об’ємними утвореннями
печінки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений
диференційний підхід до вибору методів діагностики на доопераційному
етапі обстеження хворих з об`ємним утвореннями печінки дозволяє в
комбінації з їх лікувальними можливостями визначити конкретні показання
до різних видів оперативних втручань, виходячи з етіології об’ємних
утворень печінки, їх розмірів, локалізації.

Отримані результати досліджень свідчать про перевагу
органозберігаючих та малоінвазивних втручань у вигляді пункційних та
пункційно – дренажних методів, виконаних під ультразвуковим контролем,
ендовідеолапароскопічних операцій перед резекційними методиками.

Використання при типових і атипових резекціях печінки
ультразвукового аспіратора дозволяє знизити інтраопераційну
крововтрату в середньому в 1,4 рази, а післяопераційні ускладнення до
8,3%.

В усіх випадках виявлення об’ємного утворення печінки
рекомендується проведення морфологічної верифікації діагнозу шляхом
пункційно- аспіраційної або трепан – біопсії утворення.

Отримані позитивні результати змін біохімічного складу жовчі,
перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту після
використання антигомотоксичних препаратів “Heреel “ та ”Lymphomyosot”
дозволяє рекомендувати їх до використання у хворих після резекції
печінки.

Запропонована лікувально – діагностична тактика сприяє більш
диференційному застосуванню різних методів оперативних втручань при
наданні хірургічної допомоги хворим з об’ємними утвореннями печінки, що
сприяє зниженню післяопераційних ускладнень та летальності.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати
проведених досліджень впроваджені в практику хірургічних відділень
Запоріжжя (3-я міська лікарня), Кіровоградської області (хірургічні
відділення Знам’янської районної лікарні, відділкової лікарні Одеської
залізниці, Олександрівської районної лікарні). Отримані результати
досліджень використовуються при проведенні лекцій та практичних занять
на кафедрі хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької
медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним
дослідженням автора, який виконав информаційно — патентний пошук, провів
аналіз та збір літератури по даній проблемі, визначив направлення
дослідження. Спільно з науковим керівником – доктором медичних наук,
професором В.Г. Ярешком визначив мету та завдання дослідження, методичні
підходи до їх вирішення. Дисертантом особисто розроблені лікувально –
діагностичні алгоритми при об’ємних утвореннях печінки, ним опанований
метод ультразвукового обстеження хворих, частині хворих самостійно
виконав втручання під ультразвуковим контролем. Дисертант приймав участь
в лапаротомних операціях у хворих на ОУП в якості асистента, спостерігав
та обстежував хворих в післяопераційному періоді, провів роботу з
архівним матеріалом. Автор самостійно здійснив статистичну обробку
даних, сформував висновки та практичні рекомендації.

Деякі статті по темі дисертації написані в співавторстві, але
фрагменти статей, що стосуються виконаних автором досліджень, написані
самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювались на засіданні Запорізького обласного
наукового товариства хірургів (2000 р.), науково-практичній конференції
„Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2002 р.), 10 – й
Ювілейній міжнародній конференції хірургів — гепатологів Росії та
країн СНД (Москва, 2003р.), міжнародній науково-практичній конференції
„Эхинококкоз, малоинвазивная хирургия и ангиология”, присвяченій
100-річчю з дня народження професора І. Я. Дейнеки (Одеса, 2004р.).

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 13 робіт, 4 з яких в
рекомендованих ВАК України виданнях, 2 статті опубліковано самостійно.

Обсяг та структура дисертації. Робота оформлена на 153 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота
ілюстрована 17 таблицями і 21 рисунком. Список літератури містить 274
джерел, з яких 186 вітчизняних та 88 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження та оперативного лікування 98 хворих з ОУП клініки кафедри
хірургії з курсом гнійно – септичної хірургії Запорізької медичної
академії післядипломної освіти за період з 1998 по 2004 рр.

Хворі були розподілені на чотири клінічні групи.

Перша група -24 хворих з гемангіомами печінки, 3- з аденомою, 2- з
лімфомою, 1 – з гамартомою.

Друга група -39 хворих з непаразитарними кістами печінки.

Третя група -11 хворих з паразитарними кістами печінки.

Четверта група -18 хворих з ЗУП: 8- з яких первинні, решта —
метастатичні.

Вік хворих складав від 16 до 76 років (55,7 ± 7,6 років у жінок та 52,6
± 7,8 — у чоловіків). Чоловіків було 35 (35,7%), жінок 63 (64,3%).

Супутню патологію мали 67 (68,4%) хворих, 21 (21,4%) з них два та
більше захворювань, 58% всієї патології приходилось на осіб старших 60
років. Найбільш частою супутньою патологією була хронічна ішемічна
хвороба серця — 28 (28,6%) хворих, гіпертонічна хвороба — 25 (25,5%),
жовчно-кам’яна хвороба зустрічалась у 17(17,3%) хворих.

Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб віком від 33 до 56
років.

В лівій долі ДУП локалізувались в 11 (36%) хворих, НКП — в 15 (38%),
ПКП — в 3 (27%), ЗУП — в 5 (27%) хворих. В правій половині печінки ДУП
виявили в 15 (50%) хворих, НКП – в 13 (33%), ПКП -в 7 (63%), ЗУП в- 4
(22%). В центральних сегментах ДУП локалізувались в 4 (13%) хворих, НКП
— в 7 (19%) , ПКП — в 1 (9%) хворого. В обох половинах печінки ДУП та
ПКП не виявлено ні в одного хворого, НКП –у 4 (10%), ЗУП – у 9 (50%)
хворих.

Розміри ДУП були від 7,5 до 24 см (12,8 ± 4,4 см ), НКП від 5 до 28 см
(13,3 ±3,8 см), ПКП — від 5,8 до 13,2 см (7,1 ± 2,8 см), ЗУП
(первинних) — від 9 до 18,4 см (11,6±2,7 см ), вторинних — від 2 до 9 см
(5,3 ±2,2 см).

Крім загальноклінічних методів обстеження 68 (69,38%) хворим було
проведено дослідження систем перекисного окислення ліпідів (ПОЛ),
антиоксидантного захисту (АОЗ), 60 (61,2%) — біохімічного складу жовчі
(БСЖ) та дуоденального вмісту (ДВ) до лікування, в найближчому та
віддаленому післяопераційному періоді. Показники ПОЛ та АОЗ оцінювали
рівнем концентрації малонового діальдегіду (МДА) за методом Конюхова
В.С. (1989), проміжних молекулярних продуктів — дієнових кетонів (ДК
232) та кон’югатів (ДК 273) за Волчегорським В.В. (1989), показники АОЗ
за методом Королюка М.А. (1988). Вивчення БСЖ включало в себе
визначення загального вмісту жовчних кислот (ЗВЖК), холестерину (ХС),
три — (ТГХ) та діоксихоланових жовчних кислот (ДГХ) за допомогою реакції
Паттенкофера (Мірошниченко В.П. та співавт. 1975), з наступним
вирахуванням холатохолестеринового коефіцієнту (ХХК) та коефіцієнту
гідроксіляції (ТГХ/ДГХ). В якості контрольних показників БСЖ
використовувались показники отримані при дослідженні ДВ 30 здорових
осіб.

Нами проведена клінічна апробація двох антигомотоксичних
препаратів, з метою вивчення можливості їх застосування в
післяопераційному періоді у хворих, що перенесли резекційні оперативні
втручання з приводу ОУП.

Препарат №1. “Lymphomyosot” виробник фірма –“Heel”, Баден-Баден,
/Німеччина/, реєстраційний номер в Україні П-8 242 №007005, призначався
по 10-15 крапель 3 рази на день протягом одного місяця.

Препарат №2. “Hepeel” виробник фірма –“Heel”, Баден-Баден /
Німеччина/, реєстраційний номер в Україні П-8-242 №007006, призначався
по 1 таблетці 3 рази на день протягом одного місяця.

Вищевказані препарати були призначені 18 хворим: 8 (44,4%)
чоловікам з середнім віком 54,2 ± 6,8 роки та 10 (55,6%) жінкам віком
51,7 ± 9,2 роки.

Термін післяопераційного періоду склав від 4 до 36 місяців
(27,5 ± 5,06). Хворі були обстежені до — та після закінчення курсу
лікування.

Післяопераційні ускладнення спостерігались у 12 (12,2%) хворих
загальної групи, в тому числі в11 (17,7%) — після резекційних та в
одного (1,17%) — після пункційних методик. Після операції помер один
(1,02%)хворий.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась на комп’ютері
IBM, Celeron-500 з використанням прикладних статистичних програм
Statgraf и Statistica v 5.5a. Визначали середнє статистичне
варіаційного ряду та середнє квадратичне відхилення. Вірогідність
різниці визначали за критерієм Стьюдента.

Результати власних досліджень. Оперовано всього 98 (100%) хворих,
лапаротомних операцій виконано 63, малоінвазивних – 35.

Розподіл хворих по клінічним групам і видам виконаних оперативних
втручань наведений в таблиці 1.
Таблиця 1

Види операцій при об’ємних утвореннях печінки

Клінічні

групи Види операцій

Лапаротомні

Малоінвазивні

ПГГЕ

РПГГЕ

ЛГГЕ

РЛГГЕ

ЦЕ

КР,

СЕ,

БСЕ

ЕЕ

ЕП

Д Л

ПС

ПДС

ЛЦ

Всього

ДУП 3 1 2 2 — 21 — — 1 — — — 30

ЗУП

1

2

3

1

2

1

7 — — 17

ПКП 1 — —

— — 8 — — 1 — 1 11

НКП — — 1 — 5 8 — — — 2 21 3 40

Разом 5 3 6 3 6 31 8 1 1 10 21 4 98

При аналізі групи з лапаротомними втручаннями видно, що при ДУП
виконані органозберігаючі операції 21 (70%)хворому, в тому числі 8
(26,7%) – бісегментектомії (БСЕ) (CII-III), чотирьом (13,3%)
–сегментектомії (СЕ), восьми (25,8%)- атипові резекції печінки.
Правобічна гемігепатектомія (ПГГЕ) (CV-VIII) виконана 3 (10%)
пацієнтам, розширений її варіант (РПГГЕ) (CIV-VIII) — одному (3,3),
двом (6,7%) — лівобічна гемігепатектомія (ЛГГЕ) (CI-IV), ще двом
(6,7%) — розширена лівобічна гемігепатектомія (РЛГГЕ) (CI-V,CVIII). В
одному випадку при локалізації гемангіоми в центральних відділах
печінки (CI, СVIII) від резекції вирішено було відмовитись та обмежитися
діагностичною лапаротомією (ДЛ).

При первинних ЗУП радикальне оперативне лікування проведене
7 (75 %) хворим: ПГГЕ- 1, РПГГЕ- 2, ЛГГЕ- 3, РЛГГЕ- 1. При
метастатичному ураженні лівої частки печінки в одному випадку виконана
ЛГГЕ, ще в двох — циторедуктивні атипові резекції печінки з приводу раку
товстого кишечника.

При паразитарних (ехінококових) ураженнях печінки ЛВ виконані
9 (81,8%) хворим. Відкрита ехінококектомія (ЕЕ) застосовувалась при
піддіафрагмальній локалізації кіст великих розмірів у 3 (27%) хворих,
закрита ехінококектомія при невеликих (5-8 см) кістах у 4 (36,3%)
хворих. Це оперативне втручання включало в себе капітонаж з
застосуванням П – подібних швів по напряму до поверхні печінки (2
хворих), а також оментопластику (2 хворих), коли сальник фіксували в
глибині порожнини, а також по її краях. З антипаразитарною метою
фіброзну капсулу обробляли 5%-им спиртовим розчином йоду. Одному хворому
виконана перицистектомія, ще одному, при практично тотальному ураженні
всієї правої частки печінки –ПГГЕ (CIV-VIII).

Хворим з НКП виконано 14 (35,8%) операцій: одна (2,5%) ЛГГЕ при
множинних кістах лівої половини печінки, цистектомій (ЦЕ) — 5 (12,8%),
атипових резекцій — 8 (20,5%).

При резекціях печінки з приводу ОУП різної етіології у 12 (12,2%)
хворих нами був застосований ультразвуковий аспіратор (УА). Виконано
7 анатомічних (РПГГЕ-1, РЛГГЕ-1, ПГГЕ- 3, ЛГГЕ- 2) та 5 – атипових
резекцій. Особливо відчутні технічні переваги оперативних втручань з
використанням УА при виконанні атипових резекцій. Так, при атипових
резекціях без використання УА крововтрата була від 250 до 1550 мл
(715,2 ±12,5 мл), а при великих анатомічних резекціях від 370 до 1280
мл (702,4 ± 28,5 мл). Використання УА дозволило зменшити ці показники
більш ніж в 1,5 рази при атипових — 470,5±5,6 мл та 1,3 рази — при
анатомічних резекціях — 571,6 ± 9,1 мл. При цьому не було летальних
випадків, а післяопераційні ускладнення виникли лише в одного хворого
(8,3%), але й вони не були пов’язані з технікою операції та основним
захворюванням.

При виборі способу оперативного лікування і технічного його виконання в
кожному конкретному випадку при ОУП ми керувались принципом
органозберігаючого відношення до печінки, коли це не суперечило
загальноприйнятим нормам лікування хворих, наприклад, при онкологічній
патології.

Крім цього, можливість виконання радикальної операції визначалась
загальним станом хворого, функціональним резервом печінки згідно
класифікації Child-Pugh (1964).

Відповідно цієї класифікації стадія „А” була в 74 (75,5%) хворих, „
В”- в 22 (22,4%) і „С” – в 2 (2%) хворих.

Малоінвазивні методики з лікувальною метою найбільш часто
використовувались в групі хворих з НКП – 23 (59%). З них у 21(53,8%)
хворого пункція завершувалась дренуванням порожнини кісти для подальшої
склеротерапії. Повна облітерація порожнини досягнута у 14 (35,9%)
хворих з середніми розмірами кіст 4,8?1,1 см, у 7 (17,9%) хворих з
розмірами кіст 12,3?1,2 см об`єм порожнини зменшився в середньому в 4
рази, що супроводжувалось клінічним одужанням. Двом хворим з розмірами
кіст 14,5 та 17,3 см після безуспішної склеротерапії протягом 16 та 18
діб виконана відеолапароскопічна цистектомія. Ще одна подібна операція
виконана хворій після діагностичної пункції кісти з розмірами 19,3 см та
встановленим при рентгенконтрастному дослідженні її зв`язку з протоковою
системою печінки.

При ПКП в одному випадку при локалізації ехінококової кісти до 6 см в
С\/ІІ проведена її пункція та місцева антипаразитарна склеротерапія з
позитивним клінічним результатом, а одній хворій після попередньої
діагностичної пункції кісти, локалізованої в СІІІ і розміром біля 10 см,
виконана лапароскопічна ехінококектомія.

Крізьшкірна склеротерапія 96%-им етиловим спиртом метастатичних вузлів
виконана 7 (38,8%) хворим. Розміри метастазів склали у середньому 3,8 ±
1,6 см, кількість введеного етанолу на курс лікування розраховувалась
по формулі: V= 4/3?(r+0,5)3, де V — об`єм спирту (в мл), r- радіус
пухлини (в см), коефіцієнт 0,5 вводиться для більшої радикальності
процедури (Кузнецов Н.А. и соавт., 1998). Кількість процедур введення
этанолу була від 4 до 7, кількість спирту, що вводилася 8,2 ± 2,4 мл.
Значних ускладнень при цьому не спостерігали, за виключенням
короткочасного незначного підйому температури тіла у двох хворих.

При накопиченні досвіду використання ультразвукового обстеження як в
плані діагностики, так і при хірургічних втручаннях, нами розроблений
алгоритм використання інтервенційної сонографії при ОУП різної етіології
(рисунок 1).

Рисунок 1- Алгоритм застосування інтервенційної сонографії у хворих з
об’ємними утвореннями печінки.

Після попереднього ультразвукового обстеження з визначенням розмірів в
залежності від структури, визначали показання до трепан — або
аспіраційної біопсії при тканинному утворенні, чи до пункційного або
пункційно – дренажного методів при порожнинних утвореннях. Після
цитогістологічного дослідження матеріалу тканинних утворень, при
доброякісному його характері та розмірах менше 5,0 см без клінічних
проявів хвороби, зупинялись на динамічному спостереженні за хворим. При
утворенні більших розмірів визначали показання до операції. В групі
хворих на ДУП це мало відношення, в основному, до гемангіом та аденом,
де 24 (80%) хворим проведена пункційна тонкогольчата біопсія печінки та
одному (3%) трепан-біопсія. Особливістю технічного виконання являється
необхідність проведення пункційної голки через шар здорової паренхіми
печінки, як важливої передумови профілактики внутрішньої кровотечі.
Співпадання клінічного та патоморфологічного діагнозу склало 92%, при
ЗУП після трепан — біопсії цей показник рівнявся 87,5%.

Порожнинні утворення спонукали до проведення пункційних аспірацій з
одноразовою склеротерапією 96%-им спиртом в об`ємі 1/3-1/4 кількості
аспірованої рідини при кістах діаметром менше 5см. При кістах більшого
діаметру після аспірації її вмісту, дренували із однієї або двох точок
поліхлорвініловими трубками, через які проводили склеротерапію.
Дренажні трубки утримували від 14 до 21 доби (15,5±2,1). Втручання під
ультразвуковим контролем виконувалися під місцевим знеболюванням. В
залежності від локалізації утворення укладка хворого на операційному
столі змінювалася від положення „на спині”, при локалізації кіст
ближче до вентральної поверхні, до „на боці” — при піддіафрагмальній
та дорзальній локалізації. Пункцію проводили на висоті вдоху та при
затриманому диханні через шар паренхіми печінки з використанням
пункційного адаптера або методу „free hand” (вільної руки), за
допомогою голки Chiba та 4-6 мм троакару. Рецидив захворювання або
цистобіліарна нориця були показами для виконання лапароскопічної
цистектомії .

l

n

r

v

?

?

¦

3/4

O

O

@ B ae

n

p

r

t

v

?

O

O

l-0!o#?& ?

 

c

¤

¦

3/4

8

:

a

ae

O

O

O

O

O

O

O

O

$

O

Ff‹

O

$

O

O

O

$

O

??????????дренажних способів у 81 (82,5%) хворого.

З метою вивчення впливу методу та об’єму оперативного втручання на стан
систем ПОЛ, АОЗ та зміни в БСЖ, нами простежені ці показники в групах
хворих з ОУП після лапаротомних та малоінвазивних втручань. Перша група
— 25 оперованих хворих традиційним лапаротомним методом, за об’ємом це
були великі резекції печінки (2 та більше сегментів). Жінок було 16
(64%), віком 50,7 ± 2,4 років, чоловіків — 9 (36%), віком 49,2 ± 3,6
роки. Друга група — 33 хворих після малоінвазивних втручань, в
основному, після пункційно – дренажних та лапароскопічних операцій.
Жінок було 21 (63,6%), середній вік 56,3 ± 4,8 роки, чоловіків -12
(36,3%), середній вік 54,6 ± 5,1 роки.

При аналізі отриманих даних встановлено, що у хворих першої групи
спостерігається підвищення активності процесів ПОЛ, про що свідчить
підвищення рівня малонового діальдегіду в 1,5 разів, дієнових
кон`югатів, дієнових кетонів, шифових основ в 1,5; 2,9; та 2 рази
відповідно (pконтр.<0,05). Слід відзначити, що найбільші значення цих показників спостерігались у хворих із ЗУП та гемангіомами великих розмірів (більше 15 см). Рівень антиоксидантів у хворих цієї групи був нижчим групи контролю - ретинолу в 1,8 рази каталази - в 1,4 рази, токоферолу в 1,3 рази (pконтр.<0,05). В ранньому післяопераційному періоді активація процесів ПОЛ зростала (pконтр.<0,05) паралельно зі зниженням активності факторів АОЗ. До 7-ї доби рівень МДА зріс ще в 1,3 рази , ШО - в 1,4, ДК232 – в 1,7, ДК273 - в 1,9 рази. Рівень каталази був нижче передопераційного в 1,5 рази, токоферолу - в 1,4 рази, а ретинолу – залишався на колишньому рівні. Віддалений післяопераційний період характеризувався також підвищеним рівнем концентрації продуктів ПОЛ та зниженням концентрації факторів АОЗ, так МДА та ДК 232 були вище контролю в 1,2 рази, рівень ДК273 - в 1,75 рази, ШО - в 1,3 рази. Вміст ретинолу був нижче такого контрольної групи в 1,2 рази, токоферолу та каталази в 1,4 и 1,3 рази відповідно (pконтр.<0,05). При вивченні біохімічного складу жовчі початково в цій групі ЗВЖК був нижче контролю в 2,3 рази, ТГХ – в 3,6 разів, ДГХ – в 1,8 разів, ХС - в 1,7 разів, ХХК и ТГХ/ДГХ були нижче норми в 2,43 и 1,7 разів відповідно (pконтр.<0,05). В віддаленому післяопераційному періоді ЗВЖК залишався нижчим контролю в 1,4 рази, причому переважно за рахунок ТГХ, які були нижче в 1,7 рази. ДГХ також були нижче контролю в 1,2 рази, рівень ХС хоч і знизився на 50%, але залишався вищим норми в 1,2 рази, ТГХ/ДГХ підвищився на 40%, але залишався вище норми в 1,3 рази (pконтр.<0,05), а ХХК вірогідно не відрізнявся від нормальних значень. При порівнянні показників ПОЛ, АОЗ, БСЖ у хворих, що перенесли малоінвазивні втручання, початково виявлені менш значні патологічні зміни: МДА при доопераційному обстеженні, у порівнянні з групою контролю, був вищим лише на 20% (pконтр.<0,05 та pперша група<0,05), до кінця першої післяопераційної доби він підвищився ще на 10%, нормалізувався на 10 добу та лишався на нормальному рівні у віддаленому періоді (pперша група.<0,05). Аналогічні зміни були і з рівнем ДК232. Концентрація ДК273 на першому етапі обстеження відрізнялась більш глибокими змінами показників: були вище нормальних значень в 2,2 рази (pконтр.<0,05 та pперша група<0,05), до кінця 7-ї доби підвищувалася ще на 40%, у віддаленому післяопераційному періоді спостерігалось суттєве зниження концентрації, але все ж вона була вище контрольних значень в 1,3 рази (pконтр.>0,05) .

Показник ШО, який був вище норми в 1,3 рази, піддавався незначним змінам
протягом післяопераційного періоду, дещо підвищуючись перші три доби,
поступово знижувався до 7-ї, а в віддаленому періоді — не відрізнявся
від нормальних значень (pконтр.<0,05 та pперша група<0,05). Подібні зміни були і при вивченні рівня концентрації антиоксидантів: ретинолу, токоферолу, каталази (pконтр.<0,05). ЗВЖК на першому етапі обстеження був нижче нормальних значень в 1,7 рази, в віддаленому післяопераційному періоді цей показник не відрізнявся від норми. Більш стійкі зміни спостерігались при дослідженні рівня ХС. До лікування він був вище норми в 2 рази, в віддаленому періоді знизився на 30%, при цьому ХХК був вищим нормальних значень в 1,6 рази, в віддалені терміни незначно відрізнявся від норми. До лікування показники ТГХ та ДГХ були нижчими норми в 3 та 1,25 рази відповідно: перші залишались нижчими на 25% і в віддалені терміни, тоді як рівень ДГХ не відрізнявся від нормальних значень. Подібні зміни були притаманні і для співвідношення ТГХ/ДГХ (pконтр.<0,05 та pперша група<0,05). Отримані результати обстеження дозволяють зробити висновок, що в групі хворих з ОУП, яким виконані ЛВ, виявлені значно глибші патологічні зміни БСЖ, ПОЛ, АОЗ, ніж у хворих після МВ. У ранньому післяопераційному періоді ці показники продовжували погіршуватись у хворих першої групи, вірогідно, в зв’язку з тривалим за часом оперативним втручанням та загальним знеболюванням, не спостерігалось їх повної нормалізації і в віддаленому періоді, що спонукає до проведення активної медикаментозної реабілітації. З цією метою нами були використані два антигомотоксичні препарати, які призначались в віддаленому післяопераційному періоді протягом одного місяця групі з 18 хворих. Оперованим хворим виконані ПГГЕ - 4 (22%), РПГГЕ -1 (5%), ЛГГЕ - 3 (16,6%), РЛГГЕ - 2 (11%), БСЕ - 8 (44,4%), а терміни післяопераційного періоду складали від 4 до 36 (27,2±5,1) місяців. По етіології ОУП розподілились наступним чином ДУП – 16 (88,8%), НКП – 1 (5%), ПКП – 1 (5%). Протягом всього курсу лікування АГТТ усі хворі відзначали хорошу їх переносимість, ознак побічної дії не було. При аналізі активності ПОЛ та АОЗ у хворих після лікування антигомотоксичними препаратами виявлена також нормалізація функції печінки, про що свідчить зниження концентрації МДА в 1,2 рази (р<0,05), ДК273 – в 1,86 рази, а також підвищення рівня антиоксиданту – токоферолу в 1,3 рази (р<0,05). Позитивні зміни відбулися також і в синтетичній та гідроксилюючій функції печінки, що підтверджується підвищенням рівня ХХК, ТГХ та ДГХ в 1,6; 1,6; та 1,3 рази відповідно та зниженням рівня концентрації ХС в 1,5 рази (р<0,05). ВИСНОВКИ Дисертаційна робота визначає теоретичні підходи до діагностики та лікуванню ОУП, а також нове вирішення наукової задачі - вибір серед відомих методів лікування сучасних, малотравматичних, органозберігаючих, безкровних, але функціонально достатніх операцій, на підставі вивчення в до-та післяопераційному періодах змін показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, біохімічного складу жовчі та необхідності медикаментозної їх корекції. 1. Серед відомих методів доопераційної діагностики ОУП інтервенційна сонографія дозволяє проводити контрольовані пункції для морфологічної верифікації діагнозу з послідуючим вирішенням питання про об’єм та спосіб оперативного втручання. 2. Використання відомих методів хірургічного лікування ОУП повинно бути диференційованим в залежності від етіології, перебігу захворювання, їх ефективності як кожного окремо, так і в сполученні між собою, особливо в відношенні непаразитарних кіст, при яких пункційно - дренажні методики є остаточними у 54% хворих. 3. Малоінвазивні методи лікування ОУП у вигляді крізьшкірних пункцій та відеолапароскопічних цистектомій є перспективними, безпечними та ефективними, особливо при невеликих розмірах та локалізації утворень, доступних для візуалізаційних технологій. 4. При локалізації доброякісних ОУП у периферичних відділах печінки методом вибору являються органозберігаючі операції у вигляді енуклеацій або атипових резекцій при достовірно встановленому морфологічному діагнозі. 5. При анатомічних і атипових (більше 2-х сегментів) резекціях печінки на відміну від пункційно - дренажних методик в післяопераційному періоді відбувається значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, пригнічення антиоксидантного захисту, зниження синтетичної та гідроксилюючої функції печінки, що потребує призначення гепатопротекторних засобів, в якості яких можна пропонувати препарати антигомотоксичної дії. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. У всіх хворих з об`ємними утвореннями печінки незалежно від етіології, розміру, локалізації з метою постановки морфологічного діагнозу до операції показано виконання тонкогольчатої аспіраційної або трепан - біопсії під ультразвуковим контролем. Діагностичні та лікувальні пункції доброякісного або злоякісного тканинного утворення з метою запобігання виникнення ускладнень, необхідно проводити через шар здорової паренхіми печінки. 2. При периферичній локалізації гемангіом або інших доброякісних об’ємних утворень печінки показані органозберігаючі оперативні втручання у вигляді енуклеації або атипової резекції після попередньої доопераційної або інтраопераційної верифікації діагнозу, що значно знижує ризик оперативного втручання за рахунок зменшення травматичності втручання. 3. При непаразитарних кістах печінки діаметром до 5см показана пункція та склеротерапія, а при кістах більшого діаметру - пункція з зовнішнім дренуванням та склеротерапією. 4. При відсутності ефекту від склеротерапії, рецидиві кісти або при рентгенологічно встановленому зв’язку кісти з протоковою системою печінки, операцією вибору у хворих з непаразитарними кістами є відеолапароскопічна цистектомія. 5. У віддаленому післяопераційному періоді у хворих з об`ємними утвореннями печінки, що перенесли резекційні методи лікування, доцільно з гепатопротекторною метою використовувати препарати антигомотоксичної дії ” Lymphomyosot” та “Hepeel” . СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Шмыгаль И.П. Хирургическая тактика при лечении непаразитарных кист печени с применением малоинвазивных технологий // Хірургія України. - 2002. - №2. - С.78-79. 2. Шмыгаль И.П. Диагностические и лечебные возможности малоинвазивных технологий у больных с объёмными образованиями печени // Хірургія України. - 2004. - №4 (12) - С.23-26 3. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Шмигаль І.П. Принципи діагностики та хірургічного лікування об’ємного новоутворення печінки // Клін. хірургія. - 2001. - №7. - С.14-15. Здобувач провів оперативні втручання частині хворих, обробку результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті. 4. Ярешко В. Г., Шмыгаль И.П. Диагностика и лечение объёмных образований печени // Актуальні питання Фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб.наук. пр. ЗДМУ. – Запоріжжя, 1999.-Вип. №4.- С.307-309. Особистий внесок визначався в обстеженні хворих, проведенні аналізу результатів лікування, брав участь в 30% операцій. 5. Ярешко В.Г., Живица С.Г., Шмыгаль И.П. Опыт хирургического лечения кист печени различной этиологии // Анналы хирургич. гепатолог . - 2003. - Т.8, №2. - С.374-375. Здобувач провів оперативні втручання частині хворих, обробку результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті. 6. Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П. Биохимический состав желчи у оперированных больных с механической желтухой опухолевого генеза // Акт. вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посв. 100-летию гор. клин. б-цы №2 и 75-летию каф. хирургии и проктологии ХМАПО. – Харьков, 2000. – С.29-30. Автор проаналізував статистичну обробку результатів обстеження частини хворих, приймав участь в написанні та оформленні статті. 7. Ярешко В.Г., Шмыгаль И.П. Пути улучшения результатов хирургического лечения объёмных образований печени // Акт. вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ, посв. 100-летию гор. клин. б-цы №2 и 75-летию каф. хирургии и проктологии ХМАПО. – Харьков, 2000. – С.35-36. Здобувач провів набір клінічного матеріалу, обробку результатів дослідження брав участь в написанні статті. 8. Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П. Выбор способа операции у больных желчнокаменной болезнью, осложнённой холедохолитиазом // Матеріали 60-ої підсумкової наук.- практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. - Запоріжжя, 1999. - С.79-80. Здобувачем проведено обстеження частини хворих, статистична обробка даних, брав участь в написанні статті. 9. Рязанов Д.Ю., Шмигаль І.П. Зміни біохімічного складу жовчі у хворих на механічні жовтяницю // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т.2. -С.836-838. Здобувач приймав участь оперативних втручань в частини хворих, обробив результати дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті. 10. Роль інтервенційної сонографіїї в діагностиці та лікуванні патології печінки / В.Г. Ярешко, С.Г. Живица, І.П. Шмигаль, Ахмат Алі Атфі // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – Т.1. - С.500-501. Здобувач провів оперативні втручання частині хворих, обробку результатів дослідження, брав участь в написанні та оформленні статті. 11. Живица С.Г., Шмыгаль И.П. Применение интервенционной сонографии в абдоминальной хирургии. // Матеріали 60-ї підсумкової наук.-практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. праць. – Запоріжжя – 1999. - С. 33. Здобувачем проведено оперативне втручання частині хворих, клінічне обстеження хворих їх аналіз. 12. Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П. Динамика биохимического состава желчи в зависимости от способа операции у больных с осложнённым течением желчнокаменной болезни // Матеріали 59-ї підсумкової наук.-практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. – Запоріжжя – 1998. - С. 7-8. Здобувачем проведено обстеження частини хворих, статистична обробка даних. 13. Шмыгаль И.П.Хирургическое лечение обширних гемангиом печени // Матеріали 59-ї підсумкової наук.-практ. конф. ЗДІУЛ: Зб. наук. пр. – Запоріжжя – 1998. - С.5. АНОТАЦІЯ Шмигаль І.П. Порівняльна оцінка результатів оперативного лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. -Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2005. В дисертаційній роботі проаналізовані результати хірургічного лікування 98 хворих з об`ємними утвореннями печінки (непаразитарних кіст (n=39), доброякісних пухлин (n=30), злоякісних пухлин (n=18) та ехінококових кіст (n=11)), з використанням традиційних лапаротомних втручань та малоінвазивних технологій. Лапаротомні методи використані у 63 (64,2%) хворих, малоінвазивні - у 81 (82,6%). Дисертаційна робота визначає теоретичні підходи по діагностиці та лікуванню об’ємних утворень печінки та нове вирішення наукової задачі - вибір серед відомих методів лікування сучасних, малотравматичних, органозберігаючих, безкровних але функціонально достатніх операцій, на підставі вивчення змін показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, біохімічного складу жовчі. Визначено місце та роль інтервенційної сонографії в процесі діагностики та лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки та розробленням оптимального алгоритму. Доведені переваги оперативного лікування при наявності доопераційно встановленого морфологічного діагнозу. Доведена ефективність методу інтервенційної сонографії в лікуванні хворих з непаразитарними кістами печінки невеликого розміру та тих, що не мають зв’язку з протоковою системою печінки. Доведена безпечність та ефективність використання інтервенційної сонографії при діагностиці та лікуванні паразитарних кіст, доброякісних та злоякісних пухлин печінки. Використання малоінвазивних втручань дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень (17,7% при лапаротомних втручаннях проти 1,2%- при малоінвазивних) та уникнути післяопераційної летальності (1,6%- при лапаротомних, 0% - при малоінвазивних), а також скороченню ліжко-дня з 24,8 ± 6, 2 до 17,2 ±2,1. Запропонована ефективна медикаментозна реабілітація хворих з об`ємними утвореннями печінки в віддаленому періоді, що перенесли резекційні методики лікування з використанням антигомотоксичних препаратів. Ключові слова: об`ємні утворення печінки, інтервенційна сонографія, перекисне окислення ліпідів, біохімічний склад жовчі. АННОТАЦИЯ Шмыгаль И.П. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больных с объёмными образованиями печени. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2005. В диссертационной работе проанализированы результаты оперативного лечения 98 больных с объёмными образованиями печени (непаразитарных кист (n=39), доброкачественных опухолей (n=30), злокачественных опухолей (n=18) и эхинококковых кист (n=11)), с применением традиционных лапаротомных и современных малоинвазивных технологий. Оперировано 98 (100%) больных, причём лапаротомные вмешательства применены у 63 (64,2%) больных, малоинвазивные вмешательства - у 81 (82,6%). В группе с доброкачественными опухолями печени оперативные вмешательства произведены 30 (100%) больным, наиболее часто выполняемыми операциями были органощадящие оперативные вмешательства - 21 (70%), том числе 8 (26,7%) –бисегментэктомий, (CII-III, CV-VI, CVI-VII), четыре (13,3%) – сегментэктомий (две - CIII, одна - CVI и еще одна - СVII), восемь (25,8%)- атипичных резекций. Правосторонняя гемигепатэктомия (CV-VIII) была произведена 3 (10%) пациентам, расширенный её вариант (CIV-VIII) одному (3,3%) больному, двум (6,7%) - левосторонняя гемигепатэктомия (CI-IV), еще двум (6,7%) - расширенная левостороняя гемигепатэктомия (CI-V,CVIII). В одном (3,3%) случае при локализации опухоли в центральных отделах печени (CI, СVIII) от резекции пришлось отказаться и ограничиться диагностической лапаротомией. Лапаротомные оперативные вмешательства при непаразитарных кистах печени выполнены 14 (35,8%) больным, левостороння гемигепатэктомия выполнена одному (2,5%) больному при множественных кистах левой половины печени, цистэктомий выполнено- 5 (12,8%), краевых атипичных резекций печени с кистой - 8 (20,5%). При проведении как типичных так и атипичных резекций печени придерживались принципов её сегментарного строения, с использованием разнообразных технических приемов: ультразвукового аспиратора, механического шва. Больным с первичными злокачественными ООП радикальное оперативное лечение удалось провести 6 (75%) больным , всем им выполнены обширные анатомичекие резекции. При вторичных (метастатических) злокачественных ООП одной больной произведена левосторонняя гемигепатэктомия при локализации двух метастазов в СIII-IV, еще двум - произведены правостороняя гемиколэктомия и резекция сигмовидной кишки с синхронным удалением метастазов в печени (проекция CIV и СIII ) по типу атипичных резекций печени. При паразитарных (эхинококковых) кистах, преобладали органосохраняющие операции- эхинококкотомии были выполнены у 7 (63,6%) больных. Открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием выполняли при поддиафрагмально расположенных паразитарных кистах больших размеров, такой метод операции применен у 3 (27%) больных. Закрытую эхинококкэктомию использовали при ПКП небольших (5-8 см) размеров использовали у (4 (36,3%) больных. Для обработки фиброзной капсулы полости кисты использовали 5%-ый спиртовый раствор йода. Одному (9,1%) больному выполнена перицистэктомия одиночной эхинококковой кисты, еще одному (9,1%) - при множественных кистах правой половины печени - правостороння гемигепатэктомия (CIV-VIII). При выполнении лапаротомных резекций печени у 12 (12,2%) больных (из различных клинических групп), нами был использован ультразвуковой аспиратор. Были выполнены расширенные право-и левостороняя гемигепатэктомии, пять (три правосторонние и две левосторонние) гемигепатэктомии, и пять атипичных резекций печени. Особенно ощутимы преимущества оперативных вмешательств с применением ультразвукового аспиратора проявляется при выполнении атипичных резекций печени.. Применения ультразвукового аспиратора позволило значительно, более чем в 1,5 раза, снизить интраоперационную кровопотерю при атипичных (470,5±5,6мл) и 1,3 раза - при анатомических (571,6±9,1мл) резекциях, избежать летальности. Послеоперационные осложнения имели место у одного (8,3%) больного. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ были произведены у 35 (89,7%) больных с НКП, в том числе у 12 (30,7%) – диагностические пункции, у 2 (5,1%)- со склеротерапией, у 21 (53,8%) - пункция НКП завершалась дренированием полости кисты для проведения склеротерапии. Окончательным методом лечения они являлись у 21 (53,8%) Видеолапароскопическая цистэктомия выполнена 3 (7,6%) больным. Двадцати четырем больным с ДОП (80%) перед операцией с целью уточнения морфологического диагноза произведена прицельная под контролем УЗИ пункционная тонкоигольная биопсия и одному - трепан-биопсия образования печени, осложнений при этом не наблюдали. Вмешательства под ультразвуковим контролем выполнены 15 (100%) больным с ЗОП. Из них трепан-биопсия выполнена 8 (53%) больным. Чрезкожное прицельное введение 96%-го спирта в метастатические очаги проведены 7 (47%) больным. Вмешательства под УЗ-контролем выполняли под местным обезболиванием с использованием пункционного адаптера или метода „free hand” (свободной руки). В группе больных после малоинвазивных оперативных вмешательств в отличие от группы после лапаротомных активация ПОЛ , угнетение АОЗ, изменения БСЖ были выражены значительно меньше, к 10 суткам наступала почти полная их нормализация, в отдаленном периоде - практически не отличались от нормы. После проведенного курса антигомотоксической терапии отмечается нормализация антитоксической функции печени: снижение концентрации малонового диальдегида в 1,2 раза, диеновых кетонов в 1,8 раза, шиффовых оснований в 1,2 раза, повышение уровня концентрации антиоксидантов: токоферола в 1,3 раза, каталазы в 1,4 раза. Отмечены положительные изменения в синтетической и гидроксилирующей функции печени, подтверждающиеся повышением уровня ОСЖК в 1,4 раза, снижением концентрации холестерина в 1,5 раза, повышением концентрации ТГХ и ДГХ, в 1,6 и 1,3 раза соответственно. Применение малоинвазивных технологий позволило снизить частоту послеоперационных осложнений (17,7%- при лапаротомных вмешательствах, против 1,2% - при малоинвазивных ) и избежать послеоперационной летальности (1,6% при ЛВ и 0%- при МВ), а также сократить койко-день у больных с НКП с 24,8 ± 6,2 до 17,2 ± 2,1. Ключевые слова: объёмные образования печени, интервенционная сонография, перекисное окисление липидов, биохимический состав желчи. SUMMARY Shmygal I. P. The comparative appraisement of the results of the operative treatment of patients with liver’s volumentrical formation. Manuscript. Thesis for a candidate degree of medical sciences on the speciality 14.01.03 - Surgery. - Zaporozhye Academy of doctor’s advanced training, Zaporozhye, 2005. In the dissertation work are analysed results of the operative treatment 98 patients with volumetrically formation (the no-parasitic cysts of the liver (n=39), non-malignant tumours of the liver (n=30), malignancies liver (n=18) and ehinokokosis cysts of the liver (n=11)), with using traditional laparotomic and modern mini-invasive technologies . It is handled 98 (100%) sick moreover laparotomic interference applying beside 62 (63,3%) sick, mini-invasive interference - beside 81 (82,5%). Dissertation work define theoretical on diagnostics and treatment of the volumetrically formation liver and decision of the new scientific problem - the alternative amongst the known methods of the treatment, modern mini- invasive, to cure organon, bloodless, but function sufficient operation, on base of the study of the change the factors POL, AOP, BCB. The сertain place and role interventional sonografy in process of the diagnostics and treatments sick with volumetrically formation. The proved advantage of the operative treatment at presence before operation installed morphological diagnosis. The proved efficiency of the method interventional sonografy in the treatment sick with no-parasitic cyst small sizes, as well as not having relationship with liver channel. The proved safety and efficiency of the using interventional sonografy in diagnostics and treatment ehinokokosis cysts liver, non-malignant tumours and malignancies. Using of the mini-invasive technology has allowed to reduce the frequency of the postoperative complications (17,7% at laparotomic interference, against 1,2% at mini-invasive) and avoid the lethal upshot (1,6% at laparotomic, 0% - at mini-invasive), as well as shorten the berth-day with 24,8 ± 6,2 before 17,2 ±2,1 days. To propose medicamentical efficient rehabilitation sick in remote postoperative, which endurance resection methods treatments with use antyhomotoxical drags " Lymphomyosot" and "Hepeel". Keywords: volumetrically formation liver, interventional sonografy, peroxide oxidation of lypide, biochemical composition bile. PAGE \* Arabic 23 Ультразвукове обстеження Тканинне утворення Порожнинне утворення Трепан -, тонкогольчата біопсія 3-5 см >5cм

доброякісне

злоякісне

МТС

<5см >5см

пункція та склеротерапія

дренування

склеротерапія

спостереження

операція

одужання

операція

пункційна склеротерапія

Похожие записи