.

Порівняльна оцінка результатів оперативного лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2553
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Шмигаль Ігор Павлович

УДК
616.36-006-002.9-089

Порівняльна оцінка результатів оперативного лікування хворих з об`ємними
утвореннями печінки

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя –
2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Ярешко Володимир Григорович,

Запорізька медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії з
курсом гнійно-септичної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Калита Микола Якович,

Інститут хірургії та
трансплантології АМН України (м. Київ),

завідувач відділом трансплантації
та хірургії печінки.

доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович,

Запорізький державний медичний
університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської
хірургії, топографічної анатомії

та оперативної хірургії

Провідна установа: Дніпропетровська державна

медична академія МОЗ України

кафедра хірургії

Захист відбудеться „ 21 ” квітня 2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 Запорізької медичної академії
післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, Запоріжжя, бул.
Вінтера, 20).

Автореферат розісланий „18” березня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

к. мед.н., доцент
Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У фаховій хірургічній літературі широко
розповсюджений термін об`ємні утворення печінки (ОУП), який об`єднує
велику групу захворювань різних за етіологією, загальними рисами яких є
часткове заміщення паренхіми печінки одним або кількома утвореннями.

Частота ОУП становить за даними літератури близько 1,38- 1,86% ( Шалімов
О.О. та співавт., 2002). Головними причинами ОУП можуть бути
доброякісні та первинні чи вторинні злоякісні утворення печінки (ЗУП),
паразитарні кісти печінки (ПКП), непаразитарні кісти печінки (НКП).
Серед доброякісних утворень печінки (ДУП) в 30-50% випадків
зустрічаються гемангіоми печінки, які серед всіх ОУП посідають друге
місце, поступаючись тільки метастатичному раку печінки (Саєнко В.Ф. та
співавт.,2002; Калита Н.Я. і співавт.,2003), який, в свою чергу,
виявляється у кожного третього онкологічного хворого (Павловський
М.П. та співавт., 2002). Протягом останнього часу спостерігається
тенденція до зростання ОУП, особливо, полікістозної хвороби печінки, ПКП
(Журавлёв В.А. и соавт., 2000, Вишневский В.А. и соавт., 2003;
Бронштейн А.М. и соавт., 2004; Волобуев Н.Н и соавт., 2004; Назыров Н.А.
и соавт., 2004).

Недостатня інформативність клінічної симптоматики, латентний перебіг
ОУП, труднощі інструментального обстеження хворих ведуть до запізнього
встановлення діагнозу та несвоєчасного оперативного лікування (Журавлёв
В. А., 2000; Саенко В.Ф. и соавт., 2002). В той же час літературні
дані переконують нас в тому, що майже всім ОУП притаманні практично
ідентичні клінічні прояви, в наслідок чого, і виникають певні труднощі
в диференційній діагностиці утворень печінки, а значні її
компенсаторні можливості не дозволяють лабораторним методам зайняти
домінуючі позиції в діагностиці ОУП (Абдулаев А. Г., 2001, Hanazaki K et
al., 2001). Тому значно зростає роль інструментальних методів
обстеження, особливо при поєднанні їх діагностичних та лікувальних
властивостей, зокрема ультразвукового обстеження (УЗО).

Пройшовши діагностичний шлях розвитку, УЗО поповнило арсенал так званих
малоінвазивних втручань, отримавши визначення інтервенційної сонографіїї
(ІС).

Все це дало змогу не тільки переглянути односторонній підхід до
лікування ОУП (використання лапаротомних операцій (ЛВ)), а і широко
впровадити пункційно – дренажні методи (ПДМ) в лікування НКП, ПКП,
абсцесів, хіміо- та склеротерапію метастатичних уражень печінки
(Шевченко С.Г. и соавт., 2000; Бойко О.В. и соавт. 2002; Мизандари М.Г.
и соавт. 2002; Шкроб О.С. и соавт. 2002).

Ефективність ІС визначає можливість використання інших малоінвазивних
методик, а саме ендовідеолапароскопічних, особливо після
морфологічної верифікації діагнозу (Асамбаев А.Ш.и соавт., 2003;
Галимов О.В. и соавт., 2004). Проте, за даними деяких досліджень,
виконання тонкогольчастої або трепан-біопсії небезпечно чи
малоінформативно при гемангіомах, ехінококозі, аденомах, вузлуватій
гіперплазії печінки (Вишневский В.А. и соавт.,2003).

Сучасне оперативне втручання при ОУП повинно виконуватись при умові
доопераційної наявності морфологічних відомостей про утворення (Джалалов
Ю.В., 1999; Четвериков С.Г., 2003), а також вивчення функціонального
стану печінки з подальшим вибором медикаментозної терапії в
післяопераційному періоді (Кузнецов Н.А. и соавт., 1998; Вишневский
В.А. и соавт., 2001).

Отже, сьогодні є очевидним, що впровадження нових малоінвазивних
технологій з лікувально-діагностичними властивостями на основі
доопераційно проведених морфологічних, вірусологічних, цитологічних,
рентгенологічних досліджень, дозволяє визначитись з об’ємом майбутньої
операції, її технічним забезпеченням, що є важливою передумовою
зниження післяопераційних ускладнень та летальності.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент науково –
дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно – септичної хірургії
„Діагностика і сучасні підходи хірургічного лікування непрохідності
термінального відділку загальної жовчної протоки” (Державний
реєстраційній номер №0100U001174, шифр роботи ВН.Р.02.15.19-99), яка
виконується при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих з
об’ємними утвореннями печінки шляхом оптимізації оперативно – тактичних
підходів з визначенням місця і ролі малоінвазивних технологій.

Задачі дослідження.

1. Розробити комплекс діагностичних методів обстеження з
визначенням місця та ролі інтервенційної сонографії у хворих з об`ємними
утвореннями печінки різної етіології.

2. Визначити показання до використання малоінвазивних втручань
при об’ємних утвореннях печінки, їх ефективність при паразитарних та
непаразитарних кістах печінки.

3. Визначити ефективність різних способів оперативних втручань в
залежності від технічних аспектів виконання операції.

4. Вивчити та проаналізувати безпосередні результати
хірургічного лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки в
залежності від методу та об’єму оперативного втручання.

5. Вивчити можливість корекції антигомотоксичними препаратами
патологічних змін в системі перекисного окислення ліпідів,
антиоксидантного захисту, а також біохімічного складу жовчі у
оперованих хворих з об’ємними утвореннями печінки.

Об`єкт дослідження: хворі з об’ємними утвореннями печінки.

Предмет дослідження: діагностика, хірургічне лікування,
післяопераційна реабілітація хворих з об`ємними утвореннями печінки.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні з вивченнями
стану систем перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту,
біохімічного складу жовчі, ультразвукові, рентгенологічні,
ендовідеолапароскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено алгоритм
діагностики та лікування хворих з об`ємними утвореннями печінки з
визначенням місця та ролі інтервенційної сонографії як діагностичного
методу для морфологічної верифікації діагнозу, так і лікувального – у
вигляді пункційних та пункційно –дренажних методик.

Доведено, що доопераційна верифікація діагнозу, поряд з іншими
методами діагностики об’ємних утворень печінки, дозволяє визначитись з
об’ємом майбутньої операції, її технічним забезпеченням, прогнозуванням
можливих ускладнень, їх профілактикою та корекцією післяопераційного
періоду.

Вперше встановлено, що пункційні та пункційно – дренажні
методики на відміну від резекційних, не ведуть до значних змін
біохімічного складу жовчі, активації перекисного окислення ліпідів та
пригнічення антиоксидантного захисту у хворих з об’ємними утвореннями
печінки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений
диференційний підхід до вибору методів діагностики на доопераційному
етапі обстеження хворих з об`ємним утвореннями печінки дозволяє в
комбінації з їх лікувальними можливостями визначити конкретні показання
до різних видів оперативних втручань, виходячи з етіології об’ємних
утворень печінки, їх розмірів, локалізації.

Отримані результати досліджень свідчать про перевагу
органозберігаючих та малоінвазивних втручань у вигляді пункційних та
пункційно – дренажних методів, виконаних під ультразвуковим контролем,
ендовідеолапароскопічних операцій перед резекційними методиками.

Використання при типових і атипових резекціях печінки
ультразвукового аспіратора дозволяє знизити інтраопераційну
крововтрату в середньому в 1,4 рази, а післяопераційні ускладнення до
8,3%.

В усіх випадках виявлення об’ємного утворення печінки
рекомендується проведення морфологічної верифікації діагнозу шляхом
пункційно- аспіраційної або трепан – біопсії утворення.

Отримані позитивні результати змін біохімічного складу жовчі,
перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту після
використання антигомотоксичних препаратів “Heреel “ та ”Lymphomyosot”
дозволяє рекомендувати їх до використання у хворих після резекції
печінки.

Запропонована лікувально – діагностична тактика сприяє більш
диференційному застосуванню різних методів оперативних втручань при
наданні хірургічної допомоги хворим з об’ємними утвореннями печінки, що
сприяє зниженню післяопераційних ускладнень та летальності.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати
проведених досліджень впроваджені в практику хірургічних відділень
Запоріжжя (3-я міська лікарня), Кіровоградської області (хірургічні
відділення Знам’янської районної лікарні, відділкової лікарні Одеської
залізниці, Олександрівської районної лікарні). Отримані результати
досліджень використовуються при проведенні лекцій та практичних занять
на кафедрі хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької
медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним
дослідженням автора, який виконав информаційно – патентний пошук, провів
аналіз та збір літератури по даній проблемі, визначив направлення
дослідження. Спільно з науковим керівником – доктором медичних наук,
професором В.Г. Ярешком визначив мету та завдання дослідження, методичні
підходи до їх вирішення. Дисертантом особисто розроблені лікувально –
діагностичні алгоритми при об’ємних утвореннях печінки, ним опанований
метод ультразвукового обстеження хворих, частині хворих самостійно
виконав втручання під ультразвуковим контролем. Дисертант приймав участь
в лапаротомних операціях у хворих на ОУП в якості асистента, спостерігав
та обстежував хворих в післяопераційному періоді, провів роботу з
архівним матеріалом. Автор самостійно здійснив статистичну обробку
даних, сформував висновки та практичні рекомендації.

Деякі статті по темі дисертації написані в співавторстві, але
фрагменти статей, що стосуються виконаних автором досліджень, написані
самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювались на засіданні Запорізького обласного
наукового товариства хірургів (2000 р.), науково-практичній конференції
„Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2002 р.), 10 – й
Ювілейній міжнародній конференції хірургів – гепатологів Росії та
країн СНД (Москва, 2003р.), міжнародній науково-практичній конференції
„Эхинококкоз, малоинвазивная хирургия и ангиология”, присвяченій
100-річчю з дня народження професора І. Я. Дейнеки (Одеса, 2004р.).

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 13 робіт, 4 з яких в
рекомендованих ВАК України виданнях, 2 статті опубліковано самостійно.

Обсяг та структура дисертації. Робота оформлена на 153 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота
ілюстрована 17 таблицями і 21 рисунком. Список літератури містить 274
джерел, з яких 186 вітчизняних та 88 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження та оперативного лікування 98 хворих з ОУП клініки кафедри
хірургії з курсом гнійно – септичної хірургії Запорізької медичної
академії післядипломної освіти за період з 1998 по 2004 рр.

Хворі були розподілені на чотири клінічні групи.

Перша група -24 хворих з гемангіомами печінки, 3- з аденомою, 2- з
лімфомою, 1 – з гамартомою.

Друга група -39 хворих з непаразитарними кістами печінки.

Третя група -11 хворих з паразитарними кістами печінки.

Четверта група -18 хворих з ЗУП: 8- з яких первинні, решта –
метастатичні.

Вік хворих складав від 16 до 76 років (55,7 ± 7,6 років у жінок та 52,6
± 7,8 – у чоловіків). Чоловіків було 35 (35,7%), жінок 63 (64,3%).

Супутню патологію мали 67 (68,4%) хворих, 21 (21,4%) з них два та
більше захворювань, 58% всієї патології приходилось на осіб старших 60
років. Найбільш частою супутньою патологією була хронічна ішемічна
хвороба серця – 28 (28,6%) хворих, гіпертонічна хвороба – 25 (25,5%),
жовчно-кам’яна хвороба зустрічалась у 17(17,3%) хворих.

Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб віком від 33 до 56
років.

В лівій долі ДУП локалізувались в 11 (36%) хворих, НКП – в 15 (38%),
ПКП – в 3 (27%), ЗУП – в 5 (27%) хворих. В правій половині печінки ДУП
виявили в 15 (50%) хворих, НКП – в 13 (33%), ПКП -в 7 (63%), ЗУП в- 4
(22%). В центральних сегментах ДУП локалізувались в 4 (13%) хворих, НКП
– в 7 (19%) , ПКП – в 1 (9%) хворого. В обох половинах печінки ДУП та
ПКП не виявлено ні в одного хворого, НКП –у 4 (10%), ЗУП – у 9 (50%)
хворих.

Розміри ДУП були від 7,5 до 24 см (12,8 ± 4,4 см ), НКП від 5 до 28 см
(13,3 ±3,8 см), ПКП – від 5,8 до 13,2 см (7,1 ± 2,8 см), ЗУП
(первинних) – від 9 до 18,4 см (11,6±2,7 см ), вторинних – від 2 до 9 см
(5,3 ±2,2 см).

Крім загальноклінічних методів обстеження 68 (69,38%) хворим було
проведено дослідження систем перекисного окислення ліпідів (ПОЛ),
антиоксидантного захисту (АОЗ), 60 (61,2%) – біохімічного складу жовчі
(БСЖ) та дуоденального вмісту (ДВ) до лікування, в найближчому та
віддаленому післяопераційному періоді. Показники ПОЛ та АОЗ оцінювали
рівнем концентрації малонового діальдегіду (МДА) за методом Конюхова
В.С. (1989), проміжних молекулярних продуктів – дієнових кетонів (ДК
232) та кон’югатів (ДК 273) за Волчегорським В.В. (1989), показники АОЗ
за методом Королюка М.А. (1988). Вивчення БСЖ включало в себе
визначення загального вмісту жовчних кислот (ЗВЖК), холестерину (ХС),
три – (ТГХ) та діоксихоланових жовчних кислот (ДГХ) за допомогою реакції
Паттенкофера (Мірошниченко В.П. та співавт. 1975), з наступним
вирахуванням холатохолестеринового коефіцієнту (ХХК) та коефіцієнту
гідроксіляції (ТГХ/ДГХ). В якості контрольних показників БСЖ
використовувались показники отримані при дослідженні ДВ 30 здорових
осіб.

Нами проведена клінічна апробація двох антигомотоксичних
препаратів, з метою вивчення можливості їх застосування в
післяопераційному періоді у хворих, що перенесли резекційні оперативні
втручання з приводу ОУП.

Препарат №1. “Lymphomyosot” виробник фірма –“Heel”, Баден-Баден,
/Німеччина/, реєстраційний номер в Україні П-8 242 №007005, призначався
по 10-15 крапель 3 рази на день протягом одного місяця.

Препарат №2. “Hepeel” виробник фірма –“Heel”, Баден-Баден /
Німеччина/, реєстраційний номер в Україні П-8-242 №007006, призначався
по 1 таблетці 3 рази на день протягом одного місяця.

Вищевказані препарати були призначені 18 хворим: 8 (44,4%)
чоловікам з середнім віком 54,2 ± 6,8 роки та 10 (55,6%) жінкам віком
51,7 ± 9,2 роки.

Термін післяопераційного періоду склав від 4 до 36 місяців
(27,5 ± 5,06). Хворі були обстежені до – та після закінчення курсу
лікування.

Післяопераційні ускладнення спостерігались у 12 (12,2%) хворих
загальної групи, в тому числі в11 (17,7%) – після резекційних та в
одного (1,17%) – після пункційних методик. Після операції помер один
(1,02%)хворий.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась на комп’ютері
IBM, Celeron-500 з використанням прикладних статистичних програм
Statgraf и Statistica v 5.5a. Визначали середнє статистичне
варіаційного ряду та середнє квадратичне відхилення. Вірогідність
різниці визначали за критерієм Стьюдента.

Результати власних досліджень. Оперовано всього 98 (100%) хворих,
лапаротомних операцій виконано 63, малоінвазивних – 35.

Розподіл хворих по клінічним групам і видам виконаних оперативних
втручань наведений в таблиці 1.
Таблиця 1

Види операцій при об’ємних утвореннях печінки

Клінічні

групи Види операцій

Лапаротомні

Малоінвазивні

ПГГЕ

РПГГЕ

ЛГГЕ

РЛГГЕ

ЦЕ

КР,

СЕ,

БСЕ

ЕЕ

ЕП

Д Л

ПС

ПДС

ЛЦ

Всього

ДУП 3 1 2 2 – 21 – – 1 – – – 30

ЗУП

1

2

3

1

2

1

7 – – 17

ПКП 1 – –

– – 8 – – 1 – 1 11

НКП – – 1 – 5 8 – – – 2 21 3 40

Разом 5 3 6 3 6 31 8 1 1 10 21 4 98

При аналізі групи з лапаротомними втручаннями видно, що при ДУП
виконані органозберігаючі операції 21 (70%)хворому, в тому числі 8
(26,7%) – бісегментектомії (БСЕ) (CII-III), чотирьом (13,3%)
–сегментектомії (СЕ), восьми (25,8%)- атипові резекції печінки.
Правобічна гемігепатектомія (ПГГЕ) (CV-VIII) виконана 3 (10%)
пацієнтам, розширений її варіант (РПГГЕ) (CIV-VIII) – одному (3,3),
двом (6,7%) – лівобічна гемігепатектомія (ЛГГЕ) (CI-IV), ще двом
(6,7%) – розширена лівобічна гемігепатектомія (РЛГГЕ) (CI-V,CVIII). В
одному випадку при локалізації гемангіоми в центральних відділах
печінки (CI, СVIII) від резекції вирішено було відмовитись та обмежитися
діагностичною лапаротомією (ДЛ).

При первинних ЗУП радикальне оперативне лікування проведене
7 (75 %) хворим: ПГГЕ- 1, РПГГЕ- 2, ЛГГЕ- 3, РЛГГЕ- 1. При
метастатичному ураженні лівої частки печінки в одному випадку виконана
ЛГГЕ, ще в двох – циторедуктивні атипові резекції печінки з приводу раку
товстого кишечника.

При паразитарних (ехінококових) ураженнях печінки ЛВ виконані
9 (81,8%) хворим. Відкрита ехінококектомія (ЕЕ) застосовувалась при
піддіафрагмальній локалізації кіст великих розмірів у 3 (27%) хворих,
закрита ехінококектомія при невеликих (5-8 см) кістах у 4 (36,3%)
хворих. Це оперативне втручання включало в себе капітонаж з
застосуванням П – подібних швів по напряму до поверхні печінки (2
хворих), а також оментопластику (2 хворих), коли сальник фіксували в
глибині порожнини, а також по її краях. З антипаразитарною метою
фіброзну капсулу обробляли 5%-им спиртовим розчином йоду. Одному хворому
виконана перицистектомія, ще одному, при практично тотальному ураженні
всієї правої частки печінки –ПГГЕ (CIV-VIII).

Хворим з НКП виконано 14 (35,8%) операцій: одна (2,5%) ЛГГЕ при
множинних кістах лівої половини печінки, цистектомій (ЦЕ) – 5 (12,8%),
атипових резекцій – 8 (20,5%).

При резекціях печінки з приводу ОУП різної етіології у 12 (12,2%)
хворих нами був застосований ультразвуковий аспіратор (УА). Виконано
7 анатомічних (РПГГЕ-1, РЛГГЕ-1, ПГГЕ- 3, ЛГГЕ- 2) та 5 – атипових
резекцій. Особливо відчутні технічні переваги оперативних втручань з
використанням УА при виконанні атипових резекцій. Так, при атипових
резекціях без використання УА крововтрата була від 250 до 1550 мл
(715,2 ±12,5 мл), а при великих анатомічних резекціях від 370 до 1280
мл (702,4 ± 28,5 мл). Використання УА дозволило зменшити ці показники
більш ніж в 1,5 рази при атипових – 470,5±5,6 мл та 1,3 рази – при
анатомічних резекціях – 571,6 ± 9,1 мл. При цьому не було летальних
випадків, а післяопераційні ускладнення виникли лише в одного хворого
(8,3%), але й вони не були пов’язані з технікою операції та основним
захворюванням.

При виборі способу оперативного лікування і технічного його виконання в
кожному конкретному випадку при ОУП ми керувались принципом
органозберігаючого відношення до печінки, коли це не суперечило
загальноприйнятим нормам лікування хворих, наприклад, при онкологічній
патології.

Крім цього, можливість виконання радикальної операції визначалась
загальним станом хворого, функціональним резервом печінки згідно
класифікації Child-Pugh (1964).

Відповідно цієї класифікації стадія „А” була в 74 (75,5%) хворих, „
В”- в 22 (22,4%) і „С” – в 2 (2%) хворих.

Малоінвазивні методики з лікувальною метою найбільш часто
використовувались в групі хворих з НКП – 23 (59%). З них у 21(53,8%)
хворого пункція завершувалась дренуванням порожнини кісти для подальшої
склеротерапії. Повна облітерація порожнини досягнута у 14 (35,9%)
хворих з середніми розмірами кіст 4,8?1,1 см, у 7 (17,9%) хворих з
розмірами кіст 12,3?1,2 см об`єм порожнини зменшився в середньому в 4
рази, що супроводжувалось клінічним одужанням. Двом хворим з розмірами
кіст 14,5 та 17,3 см після безуспішної склеротерапії протягом 16 та 18
діб виконана відеолапароскопічна цистектомія. Ще одна подібна операція
виконана хворій після діагностичної пункції кісти з розмірами 19,3 см та
встановленим при рентгенконтрастному дослідженні її зв`язку з протоковою
системою печінки.

При ПКП в одному випадку при локалізації ехінококової кісти до 6 см в
С\/ІІ проведена її пункція та місцева антипаразитарна склеротерапія з
позитивним клінічним результатом, а одній хворій після попередньої
діагностичної пункції кісти, локалізованої в СІІІ і розміром біля 10 см,
виконана лапароскопічна ехінококектомія.

Крізьшкірна склеротерапія 96%-им етиловим спиртом метастатичних вузлів
виконана 7 (38,8%) хворим. Розміри метастазів склали у середньому 3,8 ±
1,6 см, кількість введеного етанолу на курс лікування розраховувалась
по формулі: V= 4/3?(r+0,5)3, де V – об`єм спирту (в мл), r- радіус
пухлини (в см), коефіцієнт 0,5 вводиться для більшої радикальності
процедури (Кузнецов Н.А. и соавт., 1998). Кількість процедур введення
этанолу була від 4 до 7, кількість спирту, що вводилася 8,2 ± 2,4 мл.
Значних ускладнень при цьому не спостерігали, за виключенням
короткочасного незначного підйому температури тіла у двох хворих.

При накопиченні досвіду використання ультразвукового обстеження як в
плані діагностики, так і при хірургічних втручаннях, нами розроблений
алгоритм використання інтервенційної сонографії при ОУП різної етіології
(рисунок 1).

Рисунок 1- Алгоритм застосування інтервенційної сонографії у хворих з
об’ємними утвореннями печінки.

Після попереднього ультразвукового обстеження з визначенням розмірів в
залежності від структури, визначали показання до трепан – або
аспіраційної біопсії при тканинному утворенні, чи до пункційного або
пункційно – дренажного методів при порожнинних утвореннях. Після
цитогістологічного дослідження матеріалу тканинних утворень, при
доброякісному його характері та розмірах менше 5,0 см без клінічних
проявів хвороби, зупинялись на динамічному спостереженні за хворим. При
утворенні більших розмірів визначали показання до операції. В групі
хворих на ДУП це мало відношення, в основному, до гемангіом та аденом,
де 24 (80%) хворим проведена пункційна тонкогольчата біопсія печінки та
одному (3%) трепан-біопсія. Особливістю технічного виконання являється
необхідність проведення пункційної голки через шар здорової паренхіми
печінки, як важливої передумови профілактики внутрішньої кровотечі.
Співпадання клінічного та патоморфологічного діагнозу склало 92%, при
ЗУП після трепан – біопсії цей показник рівнявся 87,5%.

Порожнинні утворення спонукали до проведення пункційних аспірацій з
одноразовою склеротерапією 96%-им спиртом в об`ємі 1/3-1/4 кількості
аспірованої рідини при кістах діаметром менше 5см. При кістах більшого
діаметру після аспірації її вмісту, дренували із однієї або двох точок
поліхлорвініловими трубками, через які проводили склеротерапію.
Дренажні трубки утримували від 14 до 21 доби (15,5±2,1). Втручання під
ультразвуковим контролем виконувалися під місцевим знеболюванням. В
залежності від локалізації утворення укладка хворого на операційному
столі змінювалася від положення „на спині”, при локалізації кіст
ближче до вентральної поверхні, до „на боці” – при піддіафрагмальній
та дорзальній локалізації. Пункцію проводили на висоті вдоху та при
затриманому диханні через шар паренхіми печінки з використанням
пункційного адаптера або методу „free hand” (вільної руки), за
допомогою голки Chiba та 4-6 мм троакару. Рецидив захворювання або
цистобіліарна нориця були показами для виконання лапароскопічної
цистектомії .

l

n

r

v

?

?

¦

3/4

O

O

@Bae

n

p

r

t

v

?

O

O

l-0!o#?& ?

 

c

¤

¦

3/4

8

:

a

ae

O

O

O

O

O

O

O

O

$

O

Ff‹

O

$

O

O

O

$

O

??????????дренажних способів у 81 (82,5%) хворого.

З метою вивчення впливу методу та об’єму оперативного втручання на стан
систем ПОЛ, АОЗ та зміни в БСЖ, нами простежені ці показники в групах
хворих з ОУП після лапаротомних та малоінвазивних втручань. Перша група
– 25 оперованих хворих традиційним лапаротомним методом, за об’ємом це
були великі резекції печінки (2 та більше сегментів). Жінок було 16
(64%), віком 50,7 ± 2,4 років, чоловіків – 9 (36%), віком 49,2 ± 3,6
роки. Друга група – 33 хворих після малоінвазивних втручань, в
основному, після пункційно – дренажних та лапароскопічних операцій.
Жінок було 21 (63,6%), середній вік 56,3 ± 4,8 роки, чоловіків -12
(36,3%), середній вік 54,6 ± 5,1 роки.

При аналізі отриманих даних встановлено, що у хворих першої групи
спостерігається підвищення активності процесів ПОЛ, про що свідчить
підвищення рівня малонового діальдегіду в 1,5 разів, дієнових
кон`югатів, дієнових кетонів, шифових основ в 1,5; 2,9; та 2 рази
відповідно (pконтр.0,05) .

Показник ШО, який був вище норми в 1,3 рази, піддавався незначним змінам
протягом післяопераційного періоду, дещо підвищуючись перші три доби,
поступово знижувався до 7-ї, а в віддаленому періоді – не відрізнявся
від нормальних значень (pконтр.5cм

доброякісне

злоякісне

МТС

5см

пункція та склеротерапія

дренування

склеротерапія

спостереження

операція

одужання

операція

пункційна склеротерапія

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020