.

Порівняльна ефективність блокатора кальцієвих каналів дилтіазему та Β-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями в лікуванні хвори

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3836
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ХОДАКІВСЬКА ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

УДК 616.142 – 036.11 – 08 – 084:615.015.4

Порівняльна ефективність блокатора кальцієвих каналів дилтіазему та
?-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями в лікуванні
хворих, що перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені
О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор
Амосова Катерина Миколаївна, Національний
медичний університет імені О.О.
Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1
з курсом післядипломної підготовки з
кардіології та ревматології, м. Київ.

Офіційнй опоненти:

доктор медичних наук, Висоцька Жанна Миронівна, Національний науковий
центр „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України,
провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних захворювань
серця, м. Київ;

доктор медичних наук, Лішневська Вікторія Юріївна, Інститут геронтології
АМН України, провідний науковий співробітник відділу
клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, завідувач
кардіологічним відділенням, м. Київ.

Провідна установа

Інститут терапії імені Л.Т. Малої, відділ атеросклерозу та ішемічної
хвороби серця, АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 17.05. 2007 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізлваної вченої ради Д. 26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, просп.
Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 15.04.2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Мальчевська Т.Й.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання є найбільш частою
причиною інвалідизації та смертності осіб працездатного віку в світі та
на Україні. Вони є причиною смерті майже 50% та інвалідності – 33%
населення України [В.М. Коваленко, 2002]. Більшість летальних випадків,
пов’язаних із патологією серцево-судинної системи, зумовлені гострими
коронарними синдромами (ГКС) – нестабільною стенокардією, не-Q та
Q-інфарктом міокарда (ІМ) [Л.Т. Малая, 2001]. ГКС є важливою проблемою
охорони здоров’я, вони щорічно є причиною збільшення чисельності
госпіталізацій [В.З. Нетяженко, 2005]. Проте, хоча госпітальна
летальність хворих з ГКС без зубця Q суттєво нижча, ніж у хворих ІМ із
зубцем Q, виживання протягом одного року в обох групах хворих однакове

[P. Theroux, 1998]. Це зумовлює актуальність та необхідність подальшого
удосконалення засобів профілактики та лікування ішемії міокарда і її
ускладнень у цієї категорії хворих. Більша кількість робіт присвячена
оцінці кардіопротекторної дії інгібіторів АПФ та кардіоселективних
?-адреноблокаторів без внутрішньої симпатоміметичної активності (ВСА) у
хворих, що перенесли ІМ із зубцем Q [CAPRICORN, 2002; О.Й. Жарінов,
2005; Г.В. Дзяк, 2006]. Проте, що стосується ГКС без зубця Q, то
ефективність ?-адреноблокаторів у відношенні попередження раптової
коронарної смерті і покращення виживання в найближчі та віддалені
терміни переконливо не доведена, а достатньо великих спеціально
спланованих проспективних досліджень поки що немає. Мало вивченими
залишаються можливості кардіопротекції у таких хворих за допомогою інших
препаратів, які впливають на потребу міокарда в кисні, насамперед, з
групи антагоністів кальцію. Практично невирішеним є питання про місце
?-адреноблокаторів із ВСА в терапії та вторинній профілактиці хворих з
ГКС. Це питання особливо актуальне у випадках непереносимості
?-адреноблокаторів без ВСА та ЧСС-знижуючих антагоністів кальцію через
брадикардію та артеріальну гіпотензію. Залишається думка про
неможливість застосування ?-адреноблокаторів з ВСА в лікуванні ГКС, хоча
для жодного з таких препаратів не було отримано негативних результатів у
хворих ішемічною хворобою серця (ІХС). Клінічна та антиангінальна
ефективність ?-адреноблокаторів цієї групи, зокрема целіпрололу, та його
вплив на морфофункціональний стан міокарда, вегетативне забезпечення
серцевої діяльності та ендотеліальну дисфункцію у таких хворих не
вивчались.

Дослідженню цих невирішених питань і присвячена дана робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота “Порівняльна ефективність блокатора кальцієвих каналів дилтіазему
та ?-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями в
лікуванні хворих, що перенесли гострий коронарний синдром без зубця Q”
виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми кафедри
госпітальної терапії №1 Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця “Біохімічні механізми регуляції функції ендотелію у хворих з
різними варіантами серцевої недостатності” (державний реєстраційний
№0105U003278). Автор є співвиконавцем зазначеної роботи.

Мета дослідження: оптимізувати лікування хворих з ГКС без зубця Q шляхом
вивчення при довготривалому спостереженні порівняльної оцінки
антиішемічної дії, впливу на толерантність до фізичного навантаження
(ТФН), функціональний стан міокарда, вегетативне забезпечення серцевої
діяльності та зміни функції ендотелію блокатора кальцієвих каналів
дилтіазему та

?-адреноблокаторів з різними фармакологічними властивостями.

Задачі дослідження:

Оцінити вплив дилтіазему та ?-адреноблокаторів з різними
фармакологічними властивостями (без ВСА – атенололу та з ВСА –
целіпрололу) на клінічний перебіг ІХС, вираженість і тривалість ішемії
міокарда та толерантність до фізичного навантаження у хворих, що
перенесли ГКС без зубця Q при відсутності систолічної дисфункції лівого
шлуночка (ЛШ) протягом

6-місячного спостереження.

Визначити та зіставити зміни показників кардіогемодинаміки та
скорочувальної активності міокарда у таких хворих в спокої та при
навантаженні опором на тлі лікування із включенням порівнюваних
препаратів протягом 6 міс.

Оцінити та зіставити вплив даних препаратів на вегетативне забезпечення
серцевої діяльності у таких хворих.

Оцінити та зіставити зміни показників функції ендотелію за даними проби
з реактивною гіперемією у таких хворих на тлі терапії порівнюваними
препаратами.

На основі порівняльного аналізу антиішемічного ефекту, змін
внутрішньосерцевої гемодинаміки, скоротливої активності міокарда,
вегетативної регуляції серцевої діяльності та функції ендотелію при
прийомі блокатора кальцієвих каналів дилтіазему та ?-адреноблокаторів з
різними фармакологічними властивостями розробити рекомендації по їх
застосуванню при лікуванні хворих з ГКС без зубця Q.

Об’єкт дослідження: ГКС без зубця Q на ЕКГ у хворих, що співставлені за
статтю та віком, з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) не вище I
стадії (М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко) і фракцією викиду (ФВ) ЛШ вище
45%.

Предмет дослідження: клінічний перебіг ГКС, ТФН, вегетативне
забезпечення серцевої діяльності, стан діастолічної функції міокарда ЛШ
і функції ендотелію та їх зміни в динаміці спостереження на тлі
лікування блокатором кальцієвих каналів дилтіаземом і
?-адреноблокаторами з різними фармакологічними властивостями у хворих,
які перенесли ГКС без зубця Q.

Методи досліджень: загальноклінічне обстеження, ЕКГ в 12 відведеннях,
холтерівський моніторинг (ХМ) ЕКГ протягом 24 годин, велоергометрія
(ВЕМ), оцінка варіабельності серцевого ритму (ВСР),
допплер-ехокардіографія (ЕхоКГ) з оцінкою показників систолічної і
діастолічної функції ЛШ в спокої та при пробі із дозованим підвищенням
післянавантаження, оцінка функції ендотелію за допомогою проби з
реактивною гіперемією.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено особливості
змін діастолічної функції ЛШ у хворих з ГКС без зубця Q на тлі лікування
дилтіаземом, атенололом та целіпрололом в динаміці 6-місячного
спостереження, які показали, що зменшення вираженості діастолічної
дисфункції (ДД) ЛШ поєднується із зворотнім розвитком гіпертрофії його
міокарда.

Вперше з метою більш точного визначення скоротливої активності міокарда
в динаміці лікування препаратами з негативним інотропним ефектом у таких
хворих застосовано ЕхоКГ пробу із дозованим збільшенням
післянавантаження шляхом внутрішньовенного введення мезатону в
госпітальному періоді ГКС та у віддалені терміни. Показана безпечність
даної проби. Шляхом використання стрес-ЕхоКГ проби з дозованим
підвищенням післянавантаження встановлений мінімальний негативний
інотропний ефект блокатора кальцієвих каналів дилтіазему у хворих ГКС
без зубця Q та ФВ ЛШ?45%, який за своєю вираженістю поступається такому
?-адреноблокатору атенололу. Доведено, що довготривала терапія
дилтіаземом і ?-адреноблокатором із ВСА целіпрололом чинить однаково
виражений позитивний вплив на початково знижений інотропний резерв
міокарда ЛШ.

Вперше проведений порівняльний аналіз впливу даних препаратів на
вегетативне забезпечення серцевої діяльності у хворих з ГКС без зубця Q
показав, що за даними аналізу ВСР та антиортостатичної проби дилтіазем
та атенолол чинять однаково виражений коригуючий вплив на початково
підвищену активність симпатичної нервової системи (СНС), котрий в обох
випадках перевищує такий при лікуванні целіпрололом.

Вперше визначені особливості впливу даних препаратів на характер змін
функції ендотелію у хворих з ГКС без зубця Q із збереженою систолічною
функцією ЛШ. Доведено, що терапія таких хворих дилтіаземом та
целіпрололом чинить однаково виражений нормалізуючий вплив на стан
ендотеліальної функції, атенолол не виявляє такого ефекту.

Практичне значення одержаних результатів. Патогенетично обґрунтована і
доведена більш висока ефективність тривалого лікування хворих з ГКС без
зубця Q із збереженою систолічною функцією ЛШ антагоністами кальцію
бензодіазепінового ряду, зокрема дилтіазему гідрохлоридом, порівняно із
?-адреноблокаторами – без ВСА атенололом та із ВСА целіпрололом у
відношенні попередження ішемії міокарда, підвищення ТФН, покращення
функції ендотелію та вегетативного забезпечення серцевої діяльності.
Доведена ефективність і безпечність використання у цих хворих
?-адреноблокатора із ВСА целіпрололу та обґрунтовані показання до його
призначення у даної категорії пацієнтів (деклараційний патент на винахід
№13363).

Впровадження результатів в практику. Практичні рекомендації, що
базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені у практику
роботи відділень кардіологічного профілю Центральної міської клінічної
лікарні м. Києва та в педагогічному процесі із студентами та інтернами
на кафедрі госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної підготовки з
кардіології та ревматології Національного медичного університету імені
О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено методику
комплексного обстеження хворих з ГКС із збереженою систолічною функцією
ЛШ, обстежено всіх хворих в динаміці спостереження і лікування та
здорових осіб з групи порівняння, виконано патентно-інформаційний пошук,
результати якого представлені в розділі “Огляд літератури”,
проаналізовано результати досліджень та проведено їх статистичну
обробку, на основі чого підготовлені до друку всі наукові статті у
фахових виданнях, підготовлена до захисту дана дисертація. Пошукачем не
використовувались ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи були представлені тезами в збірнику “Актуальні
питання кардіології та ревматології” (м. Київ, 2001), доповідями та
тезами на науково-практичній конференції “Актуальні питання кардіології
та ревматології”, присвяченій 80-річчю член-кор. АМН СРСР О.Й. Грицюка і
25-річчю кардіоревматологічного центру м. Києва (м. Київ, 2003) та
тезами на Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя”
(м. Київ, 2005). Апробація дисертації була проведена на спільному
засіданні співробітників кафедри госпітальної терапії №1 з курсом
післядипломної підготовки з кардіології та ревматології Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва (протокол № 75 від
19 квітня 2006 року) та на засіданні Апробаційної вченої ради
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (протокол №91
від 7 червня 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових статей у
зареєстрованих ВАК України фахових виданнях, надруковано 6 тез доповідей
на науково-практичних конференціях (з них 3 в збірнику “Актуальні
питання кардіології та ревматології”, 3 в збірнику “Человек и
лекарство”). Отримано 1 деклараційний патент України на винахід
(№13363).

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 157
сторінках друкованого тексту, проілюстровано 12 таблицями та 20
рисунками. Робота побудована за класичним типом і складається із вступу,
огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу
результатів власних досліджень у вигляді 4 розділів, аналізу та
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій.
Бібліографія містить 278 джерел, серед яких 100 робіт кирилицею і 178 –
латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Робота
базується на клінічному обстеженні 121 хворих з ГКС без зубця Q (всі
чоловіки) з ХСН не вище I стадії (М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко) і ФВ
ЛШ?45%. Хворі поступили в інфарктне відділення Центральної міської
клінічної лікарні м. Києва, яка є базою кафедри госпітальної терапії №1
з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології
Національного медичного університету імені

О.О. Богомольця, на 1-2 добу від початку захворювання. Діагноз ставили
на основі даних клініки, ЕКГ і результатів лабораторного обстеження в
динаміці. Всі хворі отримували загальноприйняте лікування аспірином – по
160 мг на добу, нефракціонованим гепарином (вводили внутрішньовенно
крапельно з переходом на підшкірне введення) або еноксапарином
(підшкірно протягом 3-7 діб), нітратами (нітрогліцерином внутрішньовенно
крапельно та ізосорбіда динітратом внутрішньо).

У 41 хворого (І група) у складі комплексної терапії використовували
дилтіазем (“ДІАКОРДІН” фірми “Лечіва”, Чехія), у 40 хворих (ІІ група) –
атенолол (фірми “Монфарм”, Україна) і у 40 (ІІІ група) – целіпролол
(“ЦЕЛІПРОЛ” фірми “Лечіва”, Чехія). Розподіл хворих на групи проводили в
порядку їх поступлення в клініку. Дилтіазем призначали, починаючи з 90
мг 2 рази на добу. При добрій переносимості дозу підвищували під
контролем ЧСС і АТ до 270-360 мг на добу. Лікування атенололом, з
урахуванням ЧСС і АТ, починали з 25-50 мг 1 раз на добу. При можливості
дозу підвищували до цільової – 200 мг на добу. Целіпролол призначали в
дозі 200 мг 1 раз на добу, поступово збільшуючи її під контролем АТ до
400 мг на добу в 2 прийоми. Таким чином, середня добова доза дилтіазему
у хворих І групи становила 284,4±14,3 мг, атенололу у хворих ІІ групи –
114,6±7,3 мг, а целіпрололу у хворих ІІІ групи – 266,7±15,2 мг. За
показами з антигіпертензивною метою або у зв’язку із ознаками затримки
рідини використовували гіпотіазид або фуросемід (у 39,2%, 40% і 37,5%
випадків відповідно; p>0,05). Хворі І, ІІ та ІІІ груп були порівняні за
віком: в середньому відповідно 54,9±8,0; 51,9±8,2 і 56,2±7,4 років;
частотою супутньої артеріальної гіпертензії (70,7%, 70,0% і 70,0%
відповідно), ішемічними змінами сегменту ST і зубця Т на ЕКГ (відповідно
82,9%, 82,5% і 85,0%; всі р>0,05). У жодного із хворих не було патології
печінки та нирок за лабораторними даними та даними УЗД, а також
цукрового діабету.

Відсоток хворих, що перенесли гострий ІМ, склав у І групі – 29,2% (12
осіб), в ІІ – 25,0% (10 осіб), в ІІІ – 27,5% (11 осіб), (всі р>0,05).
77,5% (31 особа) хворих І групи відмічали в анамнезі напади стенокардії,
в ІІ групі останню відмічали 72,5% (29 осіб), в ІІІ – відповідно 75,0%
(30 осіб), (всі р>0,05). При загальноклінічному обстеженні всі групи
були також повністю порівняними за вираженістю основних клінічних
симптомів та гемодинамікою, змінами ЕКГ.

Всі пацієнти були виписані із клініки в середньому через 21,5±1,7 добу і
спостерігались амбулаторно протягом наступних 6 місяців, продовжуючи
отримувати терапію, розпочату в стаціонарі у попередніх дозах.

З метою визначення нормативних показників було обстежено 25 практично
здорових осіб (всі чоловіки) у віці в середньому 53,2±6,3 років.

Відповідно до мети обстеження хворих, крім загальноклінічного
обстеження, рутинного лабораторного та ЕКГ в 12 відведеннях в динаміці,
передбачало допплер-ЕхоКГ, ХМ ЕКГ протягом 24 годин, ВЕМ, дослідження
ВСР згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів і
Товариства по електрокардіостимуляції і електрофізіології Північної
Америки (1996) та дослідження функції ендотелію.

Функцію ЛШ визначали за даними допплер-ЕхоКГ з обрахуванням об’ємних
показників в двомірному режимі і швидкісних – в режимі
імпульсно-хвильового випромінювання. Об’єми ЛШ визначали за
модифікованим алгоритмом Сімпсона із апікального доступу. Визначали
кінцево-діастолічний та кінцево-систолічний об’єми, а також ударний
об’єм ЛШ, приведені до одиниці площі поверхні тіла (відповідно:
кінцево-діастолічний (КДІ), кінцево-систолічний (КСІ) та ударний (УІ)
індекси), а також серцевий індекс (СІ), ФВ ЛШ та індекс маси міокарда
лівого шлуночка (ІММЛШ). За даними артеріального тиску здійснювався
розрахунок кінцево-систолічного тиску (КСТ) за формулою:
КСТ=АТд+0,4(АТс-АТд) в мм рт.ст., де АТд – діастолічний артеріальний
тиск, АТс – систолічний артеріальний тиск [М.В. Костилєв, 1993]. Також
розраховувався показник скорочувальної здатності ЛШ в кінці систоли,
який не залежить від перед- та післянавантаження [N.B. Schiller, 1995],
КСТ/КСО в мм рт.ст./мл. Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ)
розраховували за формулою, рекомендованою Американським товариством по
ехокардіографії (1997): ММЛШ=1,05*{[5/6*A1(a+d+t)]–[5/6*A2(a+d)]}, aeе
A1 і A2 – площі епікардіального та ендокардіального контурів ЛШ, t –
товщина міокарда ЛШ, a – довга полувісь, d – коротка полувісь (методика
“площа-довжина”). Для оцінки наявності та типу ДД визначали показники
трансмітрального кровотоку – максимальну швидкість раннього (Ve) та
пізнього (Va) діастолічного наповнення та їх співвідношення Ve/Va, час
ізоволюмічного розслаблення (IVRT) та час зменшення швидкості раннього
діастолічного наповнення (DT), який вважається важливим показником
податливості ЛШ.

З метою оцінки скорочувальної здатності міокарда ЛШ використовували
стрес-ЕхоКГ пробу з дозованим підвищенням післянавантаження шляхом
титрованого введення розчину 0,03% мезатону під безперервним контролем
АТ до підвищення діастолічного тиску на 20-25 мм рт.ст. Пробу проводили
всім хворим на 18-21 добу лікування та через 6 місяців спостереження з
використанням ультразвукового сканера Toshiba 380 SSA Power Vision
(Японія) і спеціалізованого кардіологічного датчика електронного
фазованого типу із змінною робочою частотою від 2,5 до 3,8 МГц. Робоча
частота обиралась залежно від конституційних особливостей пацієнта та
необхідної глибини сканування. Початково і на максимальному підйомі АТ
визначались об’єми лівого шлуночка та розраховували ФВ і індекс
скоротливості КСТ/КСО. Оцінювали зміни ФВ та КСТ/КСО від початкової
величини з відповідним знаком у відсотках – ?ФВ, ?КСТ/КСО.

Для оцінки ТФН усім хворим та особам контрольної групи було проведено
ВЕМ за загальноприйнятою методикою; перед випискою – по субмаксимальному
протоколу і через 6 місяців – по симптом-обмежувальному. Дослідження
проводилось на апаратно-програмному комплексі “Schiller CS-100”
(Швейцарія) з використанням програми контролю та управління
навантажувальними тестами EXECII фірми “Schiller-AG” (Швейцарія).
Результати оцінки ТФН аналізували у взаємозв’язку з показниками
гемодинаміки, які визначались з урахуванням величин ЧСС та АТ в стані
спокою і на кожному ступені навантаження. Таким чином, оцінювали
порогову потужність навантаження (ППН) (Вт) – потужність останнього
виконаного етапу навантаження; подвійний добуток, який розраховували
згідно формулі: ПД=АТс*ЧСС/100 (у.о.), де АТс – систолічний артеріальний
тиск; загальний об’єм виконаної роботи: ?А=P*t (кДж), де А – робота, P –
потужність кожного ступеня (Вт), t – час тривалості кожного ступеня
(сек.), а також показник економічності роботи серця (у.о.): ПЕ=ПД на
висоті навантаження (у.о.)/ППН (у.о.). Також оцінювали максимальну
величину депресії сегмента ST в одному відведенні і сумарну величину
депресії сегмента ST у всіх відведеннях.

Усім хворим проводилось дослідження ВСР. Обстеження проводилось за
допомогою апаратно-програмного комплексу “Schiller CS-100” (Швейцарія)
із використанням вбудованого програмного забезпечення. Вимірювання
показників проводилось за 128 інтервалами NN в спокої та при
навантаженні об’ємом за рахунок пасивного підйому нижніх кінцівок під
кутом 45° (“антиортостатична проба” за Л.Г. Воронковим (2002).
Визначались показники лінійного розподілення: стандартне відхилення NN
інтервалів (SDNN), pNN50 – відношення числа інтервалів NN, які
відрізняються від сусідніх більш ніж на 50 мсек, до загального числа NN
інтервалів. Серед показників спектрального аналізу серцевого ритму
визначались амплітуди хвиль високої частоти HF (0,15-0,35 Гц), низької
частоти LF (0,05-0,15 Гц) в нормалізованих одиницях (у.о.) і у відсотках
до загальної потужності спектра з урахуванням хвиль наднизької частоти
(HF% та LF% відповідно) та співвідношення HF/LF. Під час проведення
антиортостатичної проби визначались зміни вищезгаданих показників ВСР:
?SDNN, ?pNN50, ?HF, ?LF ? ?LF/HF ? відсотках.

Усім хворим проводили ХМ ЕКГ на апараті “Schiller CS-100” (Швейцарія) в
V1 і V5 відведеннях тричі: при поступленні, на 18-21 добу і через 6
місяців. Визначали кількість больових і безбольових епізодів ішемії
міокарда (БІМ, ББІМ) у денний та нічний час, їх сумарну тривалість,
середню тривалість кожного епізоду, а також сумарну, середню і
максимальну величини депресії сегмента ST.

Функцію ендотелію досліджували за допомогою визначення судинорухової
функції плечової артерії (потокозалежна дилятація) методом дуплексного
ультразвукового сканування шляхом проведення проби з реактивною
гіперемією (ендотелійзалежна вазодилятація – ЕЗВД) і нітрогліцерином
(ендотелійнезалежна вазодилятяція ЕНВД) на апараті “Philips SD 800” з
використанням датчика 7,5 МГц за методикою, описаною D. Celermajer зі
співавторами (1992). Враховували вихідний діаметр судини (d вих.),
ступінь її розширення (у % від вихідного) під час проведення
постокклюзійної проби та на тлі сублінгвального прийому нітрогліцерину
(0,5 мг), який хворий отримував після відновлення діаметра судини. ЕНВД
оцінювали на 3-й та 5-й хвилинах, а ЕЗВД – на 2-й хвилині шляхом
реєстрації приросту діаметра судини (%). Нормою вважали постокклюзійне
збільшення діаметра судини на 10% та більше від вихідного і на 20% на
тлі дії нітрогліцерину [A.Vertes, 2003].

Статистична обробка результатів досліджень виконувалась на персональному
комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Statistica 6,0 for
Windows фірми Statsoft (Сполучені Штати Америки) та Exell 2000 з Office
2000 Professional фірми Microsoft (Сполучені Штати Америки). Для
обрахунку застосовували непараметричні методи: для пов’язаних
сукупностей – парний критерій Вілкоксона, для незалежних – критерій
Манна – Уїтні [Ю.С. Малета, В.П. Тарасов, 1982]. Порівняння частоти
ознак проводили методом альтернативного варіювання. Для кореляції
аналізу використовували коефіцієнт кореляції Пірсона та рангову
кореляцію по Спірману.

Основні результати дослідження. За даними клінічного спостереження,
комплексна терапія із включенням дилтіазему, атенололу та целіпрололу
супроводжувалась чітким антиангінальним ефектом. В динаміці
спостереження в усіх трьох групах значно зменшилась середня кількість
нападів стенокардії за добу (в І групі в 4,6 рази до 18-21 доби та в
10,5 раз через 6 місяців порівняно з початковими даними, ІІ групі
відповідно в 4,4 та в 9,1 рази та в ІІІ групі – відповідно в 5,2 та в
9,4 рази; всі р0,05) –
вираженість стабільної стенокардії напруги не перевищувала ІІ клас за
Канадською класифікацією. Практично однаковою була і частота стенокардії
ІІІ класу – відповідно у 4 осіб (9,7%) І групи, 5 осіб (12,5%) ІІ групи
і 4 осіб (10,0%) ІІІ групи (р>0,05).

При цьому зменшення ЧСС, порівняно з початковим, було достовірним у
хворих І та ІІ груп (в І групі до 21 доби – на 13,8% і до 6 місяця – на
14,5%, а в ІІ – відповідно, на 13,7% і на 16,6%, р0,05).

Необхідно відмітити, що у хворих, які отримували дилтіазем та
целіпролол, протягом спостереження середній рівень загального
холестерину (ЗХС) в сироватці крові достовірно не змінювався
(відповідно: 5,81 ммоль/л на початок лікування, 6,06 ммоль/л через 21
добу і 5,08 ммоль/л через 6 місяців лікування та 6,09 ммоль/л, 6,11
ммоль/л і 5,95 ммоль/л), в той час, як у тих, хто отримував атенолол,
він збільшився від початкового рівня (6,07 ммоль/л на початок лікування,
6,11 ммоль/л через 21 добу та 6,69 ммоль/л) (р0,05). Фатальний ІМ і коронарна смерть відмічені у 1 хворого (2,4%) І
групи і 1 (2,5%) – ІІ групи (р>0,05). У 1 хворого (2,5%) ІІІ групи в
госпітальному періоді було проведено хірургічну реваскуляризацію.
Побічним ефектом лікування був розвиток у госпітальний період минущої
атріовентрикулярної блокади І ступеня на тлі лікування дилтіаземом у 3
(7,3%) хворих і атенололом у 4 (10,0%) хворих (р>0,05). Ще у 1 хворого
(2,4%) І групи виник шкірний свербіж, що потребувало відміни препарата.
У 2 хворих (5%) ІІІ групи відмічався головний біль, який зник після
зменшення дози препарату. В жодному випадку ми не відмітили появи або
поглиблення клінічних симптомів і ознак серцевої недостатності та
периферичних набряків.

Таким чином, лікування дилтіаземом, атенололом та целіпрололом чинить
однаково виражений антиангінальний ефект у хворих, які перенесли ГКС без
зубця Q за даними 6-місячного спостереження, що проявляється вже на
18-21 добу захворювання при однаково вираженому зниженні систолічного
АТ. Антиангінальний ефект дилтіазему та атенололу, очевидно, в значній
мірі пов’язаний із зниженням потреби міокарда в кисні, про що свідчать
зменшення ЧСС і АТ, а целіпрололу – із прямою його вазодилятуючою дією
на периферичні, а також коронарні судини завдяки його ?-адреноблокуючій
активності, що зменшує потребу міокарда в кисні внаслідок зменшення
післянавантаження.

При аналізі результатів ВЕМ (табл. 1) (кінець 3-го тижня) визначалось
значне зниження ТФН у хворих усіх трьох груп.

Таблиця 1

Динаміка середніх показників ВЕМ (M±m) у хворих І, ІІ та ІІІ груп

в динаміці лікування

Показники Здоро-ві І група (n=41) ІІ група (n=40) ІІІ група (n=40)

18-21 доба 6 міс. 18-21 доба 6 міс. 18-21 доба 6 міс.

Частота припинення із-за ішемії міокарда, % 0 51,2 ** 21,9 #** 55,0 **
27,5 #** 52,5 ** 25,0#**

Потужність останнього ступеня навантаження, Вт 138,5

±5,45 66,0

±2,47 ** 95,0

±1,92## * 60,4

±1,06** 90,6±1,04

## & * 62,0

±1,05** 93,8

±1,12##? *

Виконана робота, кДж 56,1

±4,15 33,4

±1,11** 41,0

±1,24## * 32,5

±1,98** 36,2±1,26

& ** 32,2

±1,47** 39,9

±1,31##? *

ПД на останньому ступені тесту, у.о. 207,9

±15,40 198,6

±4,86 186,2

±3,38## 203,1±1,46 194,0

± 2,05## 200,3

±1,43 187,7

± 3,29#

ПЕ, у.о. 2,07

±0,58 5,84

±0,24** 3,44

±0,24## 6,19

±0,17** 5,20±0,22

&& * 6,02

±0,12** 4,07

±0,74## ??

Сумарна депресія сегменту ST, мм 0 2,20

±0,08* 0,60

±0,04## 2,46

±0,11* 1,92±0,07

# && * 2,44±0,08* 1,10±0,04

##&&??*

Середня депресія сегменту ST, мм 0 1,28

±0,15* 0,28

±0,05## 1,58

±0,02* 0,92±0,04

## && * 1,43±0,03* 0,54±0,03

##&&?? *

Примітки:

1. # – p0,05), ПЕ (р>0,05) при достовірно менших значеннях сумарної і
середньої величини депресії сегменту ST (відповідно, на 45,4% і 48,1%;
р0,05, табл. 1) це свідчить про більш високу ефективність
дилтіазему та целіпрололу, порівняно з атенололом, у відношенні
відновлення функціонального резерву серця і зменшення розвитку ішемії
при фізичному навантаженні у хворих, що перенесли ГКС без зубця Q.
Очевидно, це зумовлено більш високою антиішемічною ефективністю
дилтіазему та целіпрололу, порівняно з атенололом, можливо, за рахунок
безпосереднього дилятуючого ефекту цих препаратів на коронарні артерії,
яким не володіє атенолол.

Як показав аналіз результатів ХМ ЕКГ, на тлі лікування в усіх групах
відмічалась чітка позитивна динаміка, яка характеризувалась зменшенням
кількості, сумарної і середньої тривалості епізодів БІМ і ББІМ, а також
сумарних, середніх і максимальних величин депресії сегмента ST під час
цих епізодів (всі р0,05).

Рис. 1. Зміни сумарної тривалості епізодів БІМ (M±m) за даними ХМ ЕКГ у
хворих І, ІІ та ІІІ груп в динаміці лікування

Примітки:

1. х – 0,05). Внаслідок лікування у всіх
групах виявлялась позитивна динаміка до 21 доби КДІ і КСІ (порівняно із
початковими, р0,05) при зменшенні СІ за
рахунок зменшення ЧСС (всі р0,05). Відмічено, що більш виражений брадикардитичний
ефект, що проявлявся до кінця 3-го тижня лікування (р0,05).

Цікаві, на наш погляд, результати отримані при оцінці скоротливості
міокарда за результатами проби із підвищенням післянавантаження шляхом
дозованого введення мезатону (табл. 2). У всіх хворих на 18-21 добу
відмічено достовірне зниження, порівняно із станом спокою (р

@

Z

®

TH

a

a

ae

ae

e

e

i

46X

Z

\

O

O

O

O

O

O

O

O

I

3,68±0,91 -7,42±0,86

&**§§ -6,57±0,86

&**§§ -4,91

±1,02?§ -3,57

±0,98?

??СД/КСО

абс., у.о. 0,43

±0,08§ 0,20

±0,05*§ 0,32

±0,06#§ 0,16

±0,02** 0,24±0,05

#&*§ 0,18

±0,04*§ 0,30

±0,03#?§

??СД/КСО відн., % 21,80

±0,58§ 15,96

±0,97*§ 21,02

±0,81#§ 12,90

±0,74** 15,90

±0,29&*§ 14,48

±1,10*§ 19,87

±1,34#?§

??Т абс.,

мм рт. ст. 23,80

±0,67§§ 21,92

±0,49§§ 23,10

±0,91§§ 21,70

±0,55§§ 22,40

±0,86§§ 21,85

±0,57§§ 22,50

±0,60§§

??Т відн., % 25,02

±0,47§§ 23,70

±0,70§§ 24,97

±0,58§§ 23,75

±0,38§§ 24,40

±0,34§§ 22,14

±1,50§§ 24,56

±1,70§§

Примітки:

1. § – р0,05 порівняно із такими
на 18-21 добу). При цьому достовірно зменшувалось число пацієнтів з
псевдонормальним та гіпертрофічним типами ДД в групах хворих, які
отримували дилтіазем та целіпролол, (р0,05). Слід відмітити,
що через 6 місяців лікування виявлена спрямованість до покращення
діастолічної функції ЛШ зберігалась. Найбільш виражене зменшення ММЛШ
відмічено у хворих, які отримували дилтіазем та целіпролол, без суттєвої
міжгрупової різниці (р>0,05).

Таким чином, тривале (протягом 6 місяців) лікування хворих, які
перенесли ГКС без зубця Q із ФВ ЛШ?45%, дилтіаземом і целіпрололом надає
однаково виражений позитивний вплив на початково знижений інотропний
резерв міокарда ЛШ за даними стрес-ЕхоКГ проби при меншій вираженості
цього ефекту на тлі терапії атенололом. В той же час на тлі терапії із
включенням вище згаданих препаратів відмічається однаково виражене
зменшення частоти ДД ЛШ, що поєднується із зворотнім розвитком
гіпертрофії його міокарда. Останнє більш виражене при лікуванні
дилтіаземом і целіпрололом, ніж атенололом.

За результатами аналізу ВСР (табл. 3), до початку прийому препаратів в
усіх пацієнтів, порівняно із здоровими, відмічалось достовірне (р0,05), а динаміка pNN-50 була більш
помітною у пацієнтів І групи (рІ-ІІ0,05; рис. 2). При дослідженні показників спектрального
розподілу під час проведення антиортостатичної проби у всіх хворих на
початок спостереження відмічалось достовірне, без суттєвої міжгрупової
різниці (р>0,05), зниження відносних показників ?HF (р0,05; рис. 3), що свідчило про однакову вираженість позитивного
ефекту дилтіазему і целіпрололу на функцію ендотелію хворих після ГКС.

Рис. 3. Зміни ЕЗВД (M±m) у пацієнтів І, ІІ і ІІІ груп в динаміці
лікування

Примітки:

1. х – pПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТ – артеріальний тиск ББІМ – безбольова ішемія міокарда БІМ – больова ішемія міокарда ВСА – внутрішня симпатоміметична активність ВСР – варіабельність серцевого ритму ГКС – гострий коронарний синдром ДД – діастолічна дисфункція ЕЗВД – ендотелійзалежна вазодилятяція ЕНВД – ендотелійнезалежна вазодилятяція ЕхоКГ – ехокардіографія Зст – задня стінка лівого шлуночка ЗХС – загальний холестерин ІМ – інфаркт міокарда ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка ІХС – ішемічна хвороба серця КДІ – кінцево-діастолічний індекс КСІ – кінцево-систолічний індекс КСТ – кінцево-систолічний тиск ЛШ – лівий шлуночок МШП – міжшлуночкова перегородка ПД – подвійний добуток ПЕ – показник економічності роботи серця ПНС – парасимпатична нервова система СІ – серцевий індекс СН – серцева недостатність СНС – симпатична нервова система ТФН – толерантність до фізичного навантаження УІ – ударний індекс ФВ – фракція викиду ХМ ЕКГ – холтерівський моніторинг ЕКГ ЧСС – частота серцевих скорочень HF – амплітуда хвиль високої частоти спектрального розподілення серцевого ритму LF – амплітуда хвиль низької частоти спектрального розподілення серцевого ритму pNN50 – відношення числа інтервалів NN, що відрізняються від сусідніх більш ніж на 50 мс, до загального числа NN інтервалів SDNN – стандартне відхилення NN інтервалів Va – максимальна швидкість діастолічного наповнення ЛШ під час систоли передсердь Ve – максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ PAGE 26

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020