ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПОЧЕПЦОВА ОЛЕНА ГРИГОРІВНА

УДК 616.127-005.8-036.1-085-07:575.11

Поліморфізм гена ангіотензин — перетворюючого фермента та активність апф
у хворих на гострий інфаркт міокарда

14.01.11. – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович,

Інститут терапії АМН України, м. Харків,

завідувач відділу атеросклерозу та його ускладнень;

Доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович,

Харківський національний університет ім. Н.В. Каразіна МОН України,

завідувач кафедри внутрішніх хвороб.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

АМН України, м. Київ, відділ інфаркту міокарда та відновлюваного
лікування.

Захист відбудеться “14”травня 2004 року о годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “10” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Нині отримані переконливі дані, які свідчать про
різноманітність патогенетичних механізмів інфаркту міокарда, складність
їхнього взаємозв’язку і важливу роль генетичних факторів у формуванні не
тільки атеросклеротичного ураження, але й тяжкості клінічного перебігу і
прогнозу інфаркту міокарда.

Серед генів-кандидатів, як правило, розглядають гени, які контролюють
ключові ланки метаболізму липопротеідів, при цьому робіт, присвячених
дослідженню генів, що визначають функцію ендотелію, активність
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи значно менше і результати їх
суперечливі. Так, у дослідженнях поліморфізму гена АПФ, проведених на
різних популяціях, встановлена асоціація як інсерції даного гена із
серцево-судинними захворюваннями (в азіатській популяції), так і
делеції.

На українській популяції дослідження поліморфізму гена АПФ при гострому
ІМ не проводилися, тому надзвичайно важливим є визначення поліморфізму
гена АПФ серед хворих на ІМ, вивчення зв’язку поліморфізму гена АПФ із
клінічними проявами захворювання, з показниками гемодинаміки, з
ремодулюванням міокарда лівого шлуночка, агрегаційними властивостями
тромбоцитів, активністю АПФ.

Ангіотензин-перетворюючий фермент каталізує перетворення АІ в АІІ, а
активація нейрогуморальних систем, що приводить до вазоконстрикції
коронарних артерій, є одним із механізмів прогресування ІХС і ІМ.
Виникає питання про вплив поліморфізму гена АПФ на рівень активності АПФ
і його ефекти. Є дані, що рівень активності АПФ корелює з генотипом АПФ.

Надзвичайно важливим є вивчення поліморфізму гена та активності АПФ як
імовірного предиктора несприятливого найближчого і віддаленого (протягом
року) прогнозу.

Незважаючи на численні дослідження та наявність стандартів лікування
хворих на інфаркт міокарда, показники летальності залишаються досить
високими [В.З. Нетяженко, 2000; О.М. Пархоменко, 2001; М.І. Лутай,
2002], що обумовлює необхідність пошуку інших підходів до терапії, що не
суперечили б загальноприйнятим рекомендаціям. Відомо, що в терапії
хворих на ІМ застосування бета-блокаторів є обов’язковим [В.І. Волков,
О.М. Аболмасов, 1998]. Найчастіше, як блокатори бета-адренергічних
рецепторів використовують метопролол чи атенолол, тоді як дослідження із
застосування нових препаратів цієї групи, таких як карведилол дуже
нечисленні. Тому, одним із завдань нашої роботи стало дослідження
ефективності карведилолу (коріолу) в хворих на гострий інфаркт міокарда.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної теми кафедри кардіології і
функціональної діагностики Харківської медичної академії післядиплої
освіти (ХМАПО): “Вплив поліморфізму гена АПФ на клініко-гемодинамічні
особливості артеріальної гіпертензії та ефективність терапії”, за планом
МОЗ України (2003 — 2006 рр., № Державної реєстрації — 0103U004133).

Дисертант виконувала окремі фрагменти теми, вивчала поліморфізм гена
АПФ.

Мета та завдання дослідження. Оптимізувати лікування хворих на інфаркт
міокарда на підставі вивчення зв’язку ступеня тяжкості клінічного
перебігу і прогнозу захворювання з поліморфізмом гена та активністю АПФ,
рівнем тропоніна I у крові, агрегаційними властивостями тромбоцитів, а
також порівняльної оцінки ефективності бета-блокаторів карведилолу і
метопрололу.

Основні завдання дослідження.

1.Оцінити зв’язок між підвищенням концентрації Тn I у крові і клінічним
перебігом гострого ІМ, тромбоцитарним гемостазом і найближчим прогнозом
захворювання.

2. Проаналізувати вплив попередньої інфаркту міокарда терапії на
клінічний перебіг захворювання.

3. Оцінити активність АПФ у хворих із гострим ІМ залежно від обсягу
ураження, клінічного перебігу, розвитку ускладнень.

4. Вивчити поліморфізм гена АПФ у хворих на гострий ІМ і визначити
зв’язок поліморфізму гена з клінічним перебігом захворювання,
гемодинамічними показниками й агрегаційними властивостями крові.

5. Визначити зв’язок між АДФ-індукованою та адреналін-індукованою
агрегацією тромбоцитів, клінічним перебігом гострого ІМ, активністю АПФ.

6. Провести порівняльний аналіз ефективності лікування гострого ІМ
карведилолом і метопрололом щодо впливу на клінічний перебіг
захворювання і розвиток ускладнень.

7. Уточнити вплив досліджуваних показників на найближчий і віддалений
прогноз і виявити найбільш значущі.

Об’єкт дослідження — хворі на гострий інфаркт міокарда.

Предмет дослідження — поліморфізм гена АПФ і активність ферменту, рівень
тропоніну І, функціональний стан тромбоцитів під впливом терапії
карведилолом; їхній зв’язок із клінічним перебігом ІМ.

Методи дослідження. Поставлені завдання виконували за допомогою
клініко-інструментальних методів дослідження. Загальноклінічні дані були
отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного і фізикального обстеження
хворих; для верифікації діагнозу ІМ проводили інструментальне обстеження
— аналіз даних електрокардіограми (ЕКГ) і ехокардіографії (ЕХО КГ).
Лабораторне обстеження включало визначення рівня загального холестерину
і його фракцій та агрегації тромбоцитів під впливом різних індукторів
(АДФ і адреналін), метод імуно-ферментного аналізу (кількісне визначення
тропоніну I у сироватці крові), метод полімеразної ланцюгової реакції з
подальшим електрофорезом (визначення поліморфізму гена АПФ),
спектрофотометричний метод (визначення активності АПФ), статистичні –
для оцінки результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено, що в хворих на ІМ у порівнянні з популяцією частіше
зустрічається D алель гена АПФ. Наявність D алеля в гені АПФ поєднується
із більш тяжким перебігом гострого ІМ (більший обсяг ураження), більш
частим розвитком ускладнень і більш значущими проявами ремодулювання
серця.

У хворих — носіїв D алеля відзначається більш висока активність АПФ. З
підвищенням активності АПФ наростає загроза розвитку ускладнень ІМ.

Показано наявність залежності між обсягом ураження і раннім
ремодулюванням серця, про що свідчить виявлена сильна кореляція між
рівнем тропоніну I і зміною розмірів лівого передсердя та фракції
викиду. У хворих – носіїв D алеля відзначається більш високий рівень
тропоніну I.

Доведено несприятливий вплив гіперактивації АПФ на перебіг і прогноз
гострого ІМ. У групі з летальним кінцем було значуще підвищення
активності АПФ. За даними кореляційного аналізу підвищення активності
АПФ супроводжується збільшенням лівого передсердя, кінцево-систолічного
і кінцево-діастолічного розміру, і зменьшенням фракції викиду.

Виявлено, що в хворих, які в передінфарктний період не приймали аспірин
і бета-блокатори, ІМ розвивався на фоні менш тяжких порушень ліпідного
обміну.

Встановлено, що включення карведилолу в схему лікування гострого ІМ у
ранній термін позитивно впливає на клінічний перебіг і найближчий
прогноз.

Визначені предиктори несприятливого найближчого і віддаленого (через
один рік) прогнозів перебігу ІМ. Факторами, які погіршують найближчий
прогноз при ІМ, можна вважати: чоловічу стать, локалізацію в передній
стінці лівого шлуночка чи циркулярну; такі ускладнення ІМ як ФШ і РПІС;
підвищення ступеня АДФ-АТ ніж 60%, наявність D алеля в гені АПФ,
підвищення активності АПФ понад 130 мкмоль(хв-1(л-1, збільшення КСР ЛШ
більше 4 см і зниження ФВ менше 40%. На віддалений прогноз несприятливо
впливають: чоловіча стать, наявність зубца Q при ІМ, наявність у
гострому періоді ІМ фибриляції шлуночків, постінфарктна стенокардія і
наявність хронічної серцевої недостатності IIА стадії; зниження ФВ нижче
40%, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ понад 110
мкмоль(хв-1(л-1.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновано додатковий критерій для прогнозування ускладненого
перебігу ІМ – ступінь підвищення рівня тропоніну I та підвищенням
активності АПФ і визначені предиктори несприятливого найближчого і
віддаленого прогнозів.

Обґрунтовано підвищення ефективності лікування хворих у гострий період
ІМ і уповільнення раннього ремодулювання включенням у схему терапії
карведилолу.

Основні результати проведеного дослідження впроваджені в клінічну
практику інфарктного і кардіологічного відділень міської клінічної
лікарні м. Харкова, міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги,
Інституту терапії АМН України, м. Харків, що підтверджено актами
впровадження.

Особистий внесок дисертанта. У дисертації викладені результати клінічних
досліджень, проведених автором особисто. Автором самостійно обстежені
всі хворі в дінаміці спостереження та лікування, а також здорові особи з
групп порівняння. Самостійно виконано обстеження хворих такими методами:
ЕКГ, графічна реєстрація агрегації тромбоцитів під впливом різних
індукторів агрегації. Дослідження поліморфізму гена АПФ та активності
АПФ проведені разом із співробітниками відділу генетики атеросклерозу
Інституту терапії АМН України; імуноферментні дослідження проведені
разом із співробітниками лабораторії “Вірола”. Автор особисто провела
патентно-інформаційний і літературний пошук, проаналізувала результати
вітчизняних, закордонних і власних спостережень за темою дисертації,
сформувала бази даних і провела статистичну обробку отриманих даних,
підготувала наукові статті до друку. Із 14 друкованих праць 9 написано у
співавторстві, автором проведено обстеження хворих, здійснена
статистична обробка результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційної роботи були представлені доповідями і тезами на
Республіканській науково-практичній конференції “Роль первичной и
вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении
качества жизни”, 19-20 квітня 2001 року, Харків; на об’єднаному пленумі
правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації
лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної
хвороби сердця та артеріальної гіпертензії” 26-28 вересня 2001 р., Київ;
науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної
академіі післядипломної освіти “Нові технологіі в медицині” 25 грудня,
2001р., Харків; об’єднаному пленумі правлінь Українських науковіх
товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною
участю “Сердцева недостатність – сучасний стан проблем” 2002 р., Київ;
Українській науково-практичної конференції “Профілактика і лікування
артеріальної гіпертензії в Україні у рамках реалізації національної
програми” 15-17 квітня 2002 р., Київ; підсумковій науково-практичній
конференції молодих вчених Харківської медичної академіі післядипломної
освіти “Нові технологіі в медицині” 21 листопаду 2002 р., Харків;
науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез,
клініка лікування” 16-17 жовтня 2003 р., Харків.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 5
статей у фахових наукових виданнях, 1 – у журналі , 8 – у матеріалах
наукових з’їздів і конференцій.

Структура й обсяг роботи. Повний обсяг дисертації складає 161 сторінку
машинописного тексту, проілюстрована 21 таблицею та 3 рисунками (що
складає 25 сторінок). Дисертація складається із вступу, огляду
літератури (6 підрозділів), методичного розділу, семи розділів власних
досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків і практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, з яких 53 — роботи вітчизняних
вчених і авторів із країн СНД, 147 — закордонних авторів, викладеного на
22 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження 128 хворих на гострий інфаркт міокарда, які були
госпіталізовані у відділення реанімації та інтенсивної терапії і потім
продовжували лікування в спеціалізованому інфарктному відділенні ГКЛ №8.
Серед обстежених було 80 чоловіків і 48 жінок у віці від 37 до 77 років
(середній вік 61,7±0,9). Обстеження проводили з грудня 1999 по квітень
2003 року.

Верифікацію діагнозу здійснювали на підставі клінічних даних,
біохімічних маркерів некрозу (тропонін I) і ЕКГ-критеріїв, відповідно до
класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2000). В
обстеження не були включені хворі з хронічною серцевою недостатністю
(СН) III стадії за класифікаціею М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка,
хронічною нирковою недостатністю, тяжкими супутніми захворюваннями в
стадії декомпенсації. У роботі використані методики, що включали
комплекс клінічних, лабораторних, імуноферментних, спектрофотометричних,
генетичних, інструментальних і статистичних досліджень.

Інструментальні методи включали ехокардіографію та електрокардіографію в
12 стандартних відведеннях і при небхідности реєстрація ЕКГ за Слапаком,
по Небу, високі грудні відведення.

Кількісне визначення концентрації тропоніну I у сироватці крові
проводилося методом імуноферментного аналізу з використанням наборів
фірми “Хема” (Росія).

Біохімічне дослідження ліпідів у плазмі уключало визначення загального
холестерину, тригліцеридів, і холестерину липопротеидів високої
щільності ферментативним методом з використанням наборів фірми “Human”
(Німеччина). Верхньою межею норми вважали критерій відповідно до
рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2000). Тип
дисліпопротеїдемій визначали за Frederikson D.S.

Визначення агрегації тромбоцитів проводили методом, основаним на
світлорозсіюванні, за допомогою графічної реєстрації зміни оптичної
щільності досліджуваної багатої тромбоцитами плазми в процесі
індукованої агрегації кров’яних пластинок. Як індуктор агрегації
використовували аденозиндифосфат фірми “Sigma” (Німеччина) у кінцевій
концентрації 1 мкмоль/л і адреналін у концентрації 2,5 мкг. Агрегацію
тромбоцитів оцінювали на спектрофотометрі – 18 за допомогою приставки
для агрегації тромбоцитів за методом Борна.

Активність ангіотензин-перетворюючого ферменту у сироватці крові
визначали спектрофотометричним методом. Вимір оптичної щільності робили
на спектрофотометрі з використанням кварцових кювет з довжиною оптичного
шляху 10 мм при довжині хвилі 334 нм. Використовувалися —
фурилакріоїлфенілаланілгліцилгліцин (ФАПГГ) фірми “Sigma” (США),
трис-(оксиметил)-амінометан, натрію хлорид, ЭДТА фірми “Merk”
(Німеччина).

Вивчення поліморфізму гена АПФ проводилося за допомогою методу
полімеразної ланцюгової реакції з подальшим елекрофорезом. Основою
методу є виділення ДНК із клітин крові. Основним етапом очищення ДНК є
видалення білків, що здійснюється за допомогою екстракції фенолом
(Реахім) чи хлороформом. Полімеразну ланцюгову реакцію проводили на
термоциклері Amply-250 (“Біоком”, Росія).

Результати дослідження та їх обговорення. Дослідження рівня тропоніну I
у 60 хворих на інфаркт міокарда дозволило підтвердити наявність ураження
серцевого м’яза у всіх обстежених хворих, про що свідчить наявність
тропоніну I в крові пацієнтів, дані електрокардіограми (ЕКГ) і ЕХО КГ.
Залежно від поширення ураження міокарда за даними ЕКГ усі хворі були
умовно розділені на дві групи: із зубцем Q – 52 хворих (86,6%) і без
зубця Q – 8 хворих (13,4%). Рівень тропоніну в групі хворих на ІМ із
зубцем Q був вірогідно вищим (13,12±2,3 нг/мл), ніж у групі хворих без
зубця Q (1,8±1,0) (р<0,05). Привертає увагу варіабельність рівня показника як у першій, так і в другій групах. У групі хворих із зубцем Q рівень тропоніну коливався від 1,2 до 107,3 нг/мл, без зубця Q - від 0,5 до 4,6 нг/мл. Ми провели аналіз рівня тропоніну I у хворих із різними варіантами клінічного перебігу інфаркту міокарда. Установлено чітку залежність між рівнем маркера ушкодження і розвитком ускладнень. Так, у групі хворих з неусклад-неним ІМ середній рівень тропоніну I склав 9,04±1,83 нг/мл, тоді як у хворих, у яких перебіг ІМ ускладнився розвитком кардіогенного шоку, гострої серцевої недостатності, аневризми лівого шлуночка чи фібриляції шлуночків, зміст тропоніну був 18±1,9 нг/мл (р<0,01). Більш того, у підгрупі хворих, у яких розвиток ускладнень закінчився летально (6 хворих), рівень тропоніну I був найвищим і складав 20±1,7 нг/мл у порівнянні з підгрупою хворих з ускладненим перебігом, але успішним результатом дікування 13,1±1,63 нг/мл (p<0,01). Цікаві результати отримані при дослідженні зв'язку рівня тропоніну I з динамікою показників єхокардиографії. Була встановлена чітка залежність між обсягом ураження міокарда, оцінюваного за рівнем тропоніну I, і процесами ремодулювання міокарда. Рівень маркера ушкодження корелював зі збільшенням кінцевого діастолічного розміру лівого шлуночка (r=0,35) і розміром лівого передсердя (r=0,64). Вивчення АДФ- і адреналін-индукованої агрегації тромбоцитів в обстежуваній групі та її зв'язку з рівнем тропоніну I виявило підвищення агрегаційних властивостей тромбоцитів у 92% хворих, причому простежується пряма кореляційна залежність між ступенем АДФ-агрегації тромбоцитів і рівнем тропоніну в плазмі крові (r=0,413). Втім, вірогідного зв'язку між часом агрегації тромбоцитів, наявністю другої хвилі агрегації, дезагрегації і вмістом досліджуваного маркера ушкодження не виявлено. Ми проаналізували вплив попередньої терапії ІМ на перебіг захворювання, розвиток ускладнень, на рівень ліпідів крові та агрегацію тромбоцитів у хворих із розвиненим ІМ. Залежно від лікування, яке хворі одержували до розвитку гострого ІМ, було сформовано 3 групи хворих, порівнянних за віком і статевим розподілом: 1-ша група включала 30 хворих, у схему лікування яких входили препарати, рекомендовані для вторинної профілактики. Хворі цієї групи поряд із бета-блокаторами та аспірином епізодично приймали статини; 2-га група – представлена 38 пацієнтами (неадекватно лікованими до ІМ), які в період попереднього розвитку ІМ одержували метаболічну терапію, іноді в поєднанні з нітратами; 3-тя група складалася з 51 пацієнта, які через різні причини у передінфарктний період не одержували лікування. У хворих 1-шої групи, які одержували відносно адекватне лікування до ІМ, рідше розвивався ІМ із зубцем Q (63%) у порівнянні з хворими 2-гої і 3-тьої груп ( 84,2 і 92,1 % відповідно). Аналіз клінічних даних показав, що в хворих 1-шої групи поряд із меншою кількістью ускладнень рідше трапляється рання постінфарктна стенокардія – у 10% проти 13,2 і 39,2% у 2-гій та 3-тій групах. Більш сприятливий перебіг ІМ у хворих 1-шої групи, ймовірно, пов'язаний із розвитком атеротромбозу на фоні прийому (-блокаторів, тобто на фоні лікування, яке забезпечує обмеження ушкодження і має антиаритмічну дію. Це, в свою чергу, зменшує ризик розвитку кардіального шоку чи аритмій. Менший обсяг пошкодження знижує ризик розвитку не тільки шоку, але й гострого перикардиту, ФШ, що і спостерігалося в 1-шій групі хворих. Відсутність вірогідних відмінностей частоти ускладнень між 2-гою і 3-тьою групами свідчить про неефективний вплив попередньої метаболічної терапії на перебіг інфаркту міокарда. Незважаючи на те, що дослідження показників ліпідного обміну в гострому періоді ІМ вважається не досить коректним, оскільки значення можуть бути занижені, в усіх групах хворих рівень ЗХС, КА, ТГ і ХС ЛПОНЩ був високим при госпіталізації. Рівень ТГ і ХСЛПОНЩ спочатку в 1-шій групі був вищим (1,9±0,1 і 0,9±0,04), ніж у 2-гій і 3-тій (1,7±0,1 і 0,79±0,05; 1,77±0,11 і 0,78±0,05 відповідно). Це, ймовірно, можна пояснити так: по-перше, в осіб, які приймають аспірин і бета-блокатори, розвиток ІМ спостерігається при більш тяжких порушеннях ліпідного обміну, по-друге, менший обсяг ураження супроводжується менш вираженим зниженням рівня ліпідів. При аналізі поліморфізму гена АПФ у хворих на ІМ виявлено три генотипи – DD (у 27%), ID (у 54%) і II (у 18,9%). Привертає увагу переважна зустрічальність D алеля в обстежених пацієнтів – 81% проти 72,9% - I алеля. У хворих на ІМ з наявністю D алеля гена АПФ відзначається найбільш високий рівень активності АПФ (37,07(5,7), що на 65,2% (р<0,01) вище, ніж у гомозигот по інсерції. Припускають, що алель D впливає на збільшення рівня синтезу АПФ у тканинах і сприяє тромбоутворенню. Треба відзначити, що для хворих з DD генотипом, за отриманими нами результатами, характерний більш тяжкий клінічний перебіг інфаркту міокарда і більш значне раннє ремодулювання серця, про що свідчить дилатація лівого передсердя і більш низька фракція викиду. У хворих, носіїв D алеля рівень тропоніну I вірогідно вищий, ніж у хворих із II генотипом, що свідчить про більший обсяг ураження. Крім того, виявлені розбіжності у вихідних показниках ЕХО КГ: у гомозигот по делеції DD і гетерозигот ID КДР, КСР більше, а ФВ нижче, ніж у гомозигот по інсерції (табл. 1). Показники ЕХО КГ Таблиця 1 Показник до лікування 1-ша група DD/ ID 2-га група ІІ Р ЛП 3,9±0,1 3,7±0,12 >0,05

КДР 4,8±0,1 4,3±0,16 <0,05 КСР 3,5±0,1 2,7±0,33 <0,05 ФВ 51,8±2,2 65,6±6,5 <0,05 Р – вірогідність розбіжностей між групами Таким чином, можна вважати, що D алель гена АПФ пов'язаний з більш тяжкими клінічними проявами захворювання. При вивченні зв'язку між активністю ангіотензин-перетворюючого ферменту і клінічним перебігом ІМ, розвитком ускладнень і прогнозом захворювання виявлено, що в хворих на гострий ІМ первісно відзначалося підвищення рівня ферменту вище норми – 50,51(6,4 мкмоль(хв-1(л-1 (р<0,001). У здорових осіб (контрольна група) рівень активності АПФ склав у середньому 18,11(3,2 мкмоль(хв-1(л-1. У залежності від величини обсягу ураження серцевого м'яза ми розподілили пацієнтів на 2 групи:1-ша – з Q-позитивним ІМ і 2-я з Q-негативним ІМ. У пацієнтів 1-шої групи рівень активності АПФ був на 40,76% вище, ніж у хворих 2-й групи (р<0,05). Причому в результаті лікування в хворих із Q-позитивним ІМ рівень ферменту знизився на 57,6% (р<0,001), а з Q-негативним ІМ зменшення активності АПФ було невірогідним. Отже, існує пряма залежність рівня активності АПФ від обсягу ураження, і чим первинно вищий рівень АПФ, тим більш значуща його динаміка на фоні лікування. У результаті проведеного дослідження встановлений високий ступінь кореляційної залежності між активністю АПФ і рівнем тропоніну I (r=0,429), що непрямо може вказувати на значущість визначення активності АПФ у хворих на ІМ для оцінки обсягу ураження й прогнозування загрози розвитку ускладнень. Виявлена кореляція з показниками єхокардіоскопії була такою: рівень активності АПФ корелював з кінцево-систолічним розміром (r=0,31), з кінцево-діастолічним розміром лівого шлуночка (r=0,35) та з розміром лівого передсердя (r=0,357). З фракцією викиду відзначений зворотний кореляційний зв'язок (r= -0,34). Кардіогемодинамічні показники частково залежать як від вихідного стану міокарда, так і від обсягу ураження, а підвищення активності АПФ супроводжується збільшенням розміру лівого передсердя і зниженням фракції викиду. Для проведення аналізу залежності розвитку ускладнень ІМ від рівня активності АПФ у сироватці крові всіх досліджуваних хворих було розподілено на 3 групи: 1-ша – хворі, в яких спостерігався неускладнений перебіг ІМ; 2-га – хворі на ІМ з ускладненим перебігом і 3-тя група – хворі, у яких перебіг ІМ закінчився летально. Рівень активності АПФ у 3-тій групі був на 80,65% вищим (р<0,001), ніж у 1-ій групі і на 72,6% вищим, ніж у 2-ій групі (р<0,05). Первинно 1-ша і 2-га групи вірогідно не розрізнялися за рівнем активності АПФ. У динаміці після лікування в 2-гій групі активність АПФ знизилася на 62,99% (р<0,01), а в 1-шій групі зниження досліджуваного показника було невірогідним. Ці результати дозволяють стверджувати, що можливо, виражена динаміка рівня АПФ у 2-гій групі на фоні лікування обумовлена його вищим первинним рівнем. Розвиток інфаркту міокарда, як відомо, пов'язаний із дестабілізацією атеросклеротичної бляшки та активацією функціонального стану тромбоцитів. У роботі досліджено вплив показників функціональної активності тромбоцитів на ризик розвитку ускладнень при гострому ІМ, а також здійснена порівняльна оцінка впливу карведилолу і метопрололу на агрегаційні властивості тромбоцитів. При вивченні агрегаційної активності тромбоцитів залежно від глибини ураження серцевого м'яза виявленно, що в групі з Q-позитивним ІМ як вихідні, так і повторні показники ступеня і часу АДФ і АДР-АТ вищі, ніж у групі хворих з Q-негативним ІМ. Причому ступінь АДР-АТ у групі з Q-позитивним ІМ спочатку був вірогідно вищим на 31% (р<0,01), а час АДР-АТ на 15% (р>0,05), ніж у групі з Q-негативним ІМ. Після лікування
ступінь АДР-АТ знизився на 7,1% (р<0,05), а час АДР-АТ вірогідно не змінився. Ступінь АДФ-АТ у групі з Q-позитивним ІМ був на 8,6% вищим, ніж у групі з Q-негативним ІМ. Вірогідне підвищення агрегаційних властивостей тромбоцитів при Q-позитивному ІМ може сприяти більш масивному ураженню серцевого м'яза, оскільки процеси атерогенезу і тромбогенезу взаємозалежні і мають паралельний перебіг. При вивченні агрегаційної активності тромбоцитів залежно від характеру перебігу інфаркту міокарда встановлено, що в групі з ускладненим перебігом ИМ вихідний ступінь АДФ-АТ був на 21% (р<0,001) вищим. При дослідженні цього показника в динаміці було виявлено, що у хворих з ускладненим перебігом ІМ він був вищим на 12,9% (р<0,01), ніж у групі без ускладнень. У роботі проведена порівняльна оцінка ефективності карведилолу і метопрололу в гострому періоді інфаркту міокарда. Обстежено 109 хворих на гострий інфаркт міокарда віком від 37 до 77 років (середній вік 62,13±0,95 року), серед яких 70 чоловіків і 39 жінок. Усі хворі одержували базисну терапію, яка залежно від показань включала діуретики, гепарін чи клексан, нітрати, антитромбоцитарні препарати (аспірин чи плавікс), інгібітори АПФ (еналаприл одержували 72 (66%) пацієнти) і бета-блокатори. Ехокардіографію для визначення розміру лівого передсердя, кінцево-сістолічного розміру, кінцево-діастолічного розміру і фракції викиду лівого шлуночка робили на 4-7-му добу ІМ і через один місяць. Було сформовано три групи: 1-ша (досліджувана) група, яку склали 27 хворих, до схеми лікування яких був включений карведилол (коріол фірми “КRКА”); 2-га група (порівняння) – 57 хворих, які приймали у складі базисної терапії метопролол (корвітол фірми “Berlin-Chemie”); 3-тя (контрольна група) включала 26 чоловік, яким через наявні протипоказання до призначення бета-блокаторів їх не застосовували. Аналіз кількості ускладнень (враховувалися лише ті ускладнення, що виникали в процесі лікування) у досліджуваних групах показав, що в хворих 1-шої групи (карведилол) у порівнянні з 2-гою і 3-тьою групами відзначався найбільш сприятливий перебіг щодо розвитку гострої лівошлуночкової недостатності, ранньої постінфарктної стенокардії, фібриляції шлуночків, що відчасти можна пояснити здатністю карведилола блокувати альфа-1 адренорецептори, розташовані в гладком’язових клітинах стінки судин і викликають вазодилатацію. При аналізі результатів ультразвукового дослідження серця в динаміці відзначений позитивний вплив лікування на досліджувані показники в 1-шій і 2-гій групах, більш виражений в пацієнтів, які приймали карведилол. При цьому в хворих 2-гої групи в динаміці виявилася тенденція до збільшення розміру ЛП із 3,84±0,05 до 4,69±0,23 (p<0,001) тоді як у 1-шій групі цей показник залишився практично на початковому рівні, що, ймовірно, пов'язано з невеликим періодом спостереження. З огляду на негативний вплив розшириного лівого передсердя на результат ІМ, можна припустити, що позитивний ефект бета-блокаторів, зокрема карведилолу пов'язаний із нормалізацією діастоли і зменшенням розмірів ЛП. У контрольній групі істотної динаміки і вірогідного впливу на показники систолічної функції не виявлено. Відсутність значущої позитивної динаміки КДР і КСР на фоні лікування карведилолом і метопрололом може бути наслідком віхідних задовільних показників гемодинаміки на момент розвитку инфаркту миокарда. Результати дослідження свідчать, що проведена терапія у всіх групах сприяє поліпшенню клінічного перебігу захворювання, позитивній динаміці показників ультразвукового дослідження серця. ? U F D l ? TH ® ° ? O U H AE @ B D j j l a ?? y ¤`„7 ????l?????¤µ¦µ?µueµO¶O?>3/4?A¦Aei]THHHHH

y`„

y`„

ooooooooooooooooeoooooTHoo

y`„

y`„

y`„

вості тромбоцитів було сформовано дві групи, порівнянні за частотою
прийому антитромбо-цитарних препаратів (аспірину): 1-ша – у комплекс
базової терапії (зазначеної вище) входили бета-блокатори (карведилол і
метопролол) і 2-га група, хворі якої в складі основної терапії
бета-блокаторів не одержували (оскільки мали протипоказання). Первинно
розбіжності між групами були невірогідними. У результаті проведеної
терапії в 1-шій групі ступінь АДФ-АТ знизився на 8,7% (р<0,05) і час АДФ-АТ зменшився на 20,4% (р<0,001); динаміка ступеня і часу АДР-АТ була невірогідна. В другій групі ступінь і час АДФ-АТ знизилися на 5,6 і 7,1% (р<0,05) відповідно. З огляду на порівнянність груп, отримані дані підтверджують наявність у бета-адреноблокаторів антитромбоцитарных власти-востей. Потім 1-шу групу розділили на дві підгрупи залежно від прийнятого бета-блокатора: а) 27 хворих, які приймали в складі основної терапії карведилол; б) 57 хворих, які приймали метопролол. Спочатку показники ступеня АДФ-АТ у порівнюваних групах не відрізнялися. На фоні терапії карведилолом ступінь АДФ-АТ вірогідно знизився на 17% (р<0,05). У групі метопролола ступінь АДФ-АТ невірогідно знизився на 4,4%. З цього випливає, що карведилол більшою мірою має дезагрегаційнй властивості, ніж метопролол. Це, ймовірно пов'язано зі здатністю карведилола блокувати не тільки бета-, але й альфа-1 рецептори. Як відомо, альфа-рецептори беруть участь у регуляції агрегації тромбоцитів і вивільненні деяких клітинних медіаторів. Таким чином, при гострому ІМ наявне підвищення функціональної активності тромбоцитів. Визначення ступеня АДФ-АТ дає можливість прогнозувати перебіг захворювання і контролювати ефективність медикаментозної терапії. Ми проаналізували вплив терапії бета-блокаторами на рівень активності АПФ. Вірогідних розбіжностей між групами первинно не було. У результаті проведеної терапії в групі хворих, що одержували коріол, активність АПФ знизилася на 40,6% (р<0,05), у групі хворих що одержували метопролол, рівень досліджуваного показника знизився на 51,8% (р<0,001). У групі хворих, що не одержували бета-блокатори, навпаки, рівень активності АПФ зріс на 30%. Отримані результати підтверджують сприятливий вплив бета-блокаторів на активність РААС, через зниження її гіперактивності, що є важливим патогенетичним фактором прогресування захворювання. C метою виділення факторів, що впливають на найближчий і віддалений прогноз (через рік) перебігу ІМ, ми проводили порівняння вірогідності розбіжностей між показниками групи зі сприятливим (неускладненим) характером захворювання і показниками групи хворих з ускладненнями. Порівняння вірогідності розбіжностей проводилося за допомогою непараметричних методів (для проведення оцінки нормальності виборок (група без ускладнень і група з летальним результатом) була недостатньою кількість ступенів свободи). Для порівняння вірогідності розбіжностей між групами використовувався критерій Манна-Уїтні (Вілкоксона). Для порівняння вірогідності розходжень між відсотками використовувався непараметричний критерій Z. Аналіз виборок проводили з використанням 95% довірчих інтервалів для середніх значень (використовувалися вихідні показники - до лікування). Якісні ознаки оцінювалися у відсотках. При аналізі довірчих інтервалів показників, що мають вірогідні розбіжності між групами, вибиралося критичне значення показника, який є прогностичним фактором ризику. При наявності в хворого показника, що має вірогідні розбіжності з показниками групи зі сприятливим перебігом, зараховуєтся 1 чи 2 бали (залежно від рівня значущості розбіжностей). Кількість балів, набрана пацієнтом, виражає ступінь прогнозу несприятливого перебігу інфаркту міокарда. Для оцінки найближчого прогнозу 119 пацієнтів були розділені на дві групи: 1-ша група – 45 хворих із неускладненим перебігом ІМ і 2-га група – 74 чоловік з ускладненим перебігом ІМ. В 2-гій групі було виділено дві підгрупи: а) 9 чоловік – летальний кінець і б) 65 чоловік - інші ускладнення. При аналізі середніх значень (вихідних даних) досліджуваних показників (М(м) по групах установлено, що в 2а) підгрупі відзначалися найбільш виражені зміни даних ЕХО КС: ліве передсердя - 4,65(0,3 (р<0,05); кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка – 5,95(3,17; кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка – 4,95(4,4 і найбільш низька фракція викиду – 34,5(5,17 (р<0,05). Ці ж показники відповідно в групах без ускладнень і з ускладненнями були такими: ЛП – 3,82(0,16 і 3,78(0,11; КДР ЛШ – 4,67(0,14 і 4,78(0,14 (р>0,05); КСР ЛШ – 3,31(0,17 і
3,61(0,23 (р< 0,05) і ФВ – 53,44(2,93 і 48,92(3,51 (р<0,05). Оцінка функціональної активності тромбоцитів показала, що ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів був найвищим у групі з летальним кінцем - 59,37±7,5; у групі без ускладнень і з ускладненнями вона відповідно склала 46,96±5,25 і 56,11±4,65 (р<0,05). Результати адреналін-індукованої АТ не були вірогідними. При аналізі рівня активності АПФ відзначено, що в групі з летальним результатом він був значно вищим, ніж в інших групах і склав 135±19 (p<0,001); у групі без ускладнень – 26,11±4,3 і в групі з ускладненим перебігом ІМ – 37±4,3 (p>0,05).

Проведено аналіз залежності прогнозу від рівня тропоніну I. Виявлено, що
його найвищій рівень був у групі з летальним кінцем — 20(1,7 (р<0,05); у групі з ускладненнями він склав 13,8(1,63 і в групі без ускладнень – 8,77(4,79 (р>0,05).

Проведене дослідження дозволило виділити показники, які визначають
найближчий прогноз: а) розвиток ранніх ускладнень і б) летальний
результат. З них найбільш значущими (яким присвоєно 2 бали) щодо впливу
на розвиток ранніх ускладнень є: чоловіча стать, передня локалізація і
циркулярний ІМ. Загроза летального результату має місце при розвитку
таких ускладнень, як рання постінфарктна стенокардія і фібриляція
шлуночків, а також за результатами ЕХОКГ — збільшення
кінцево-систолічного розміру ЛШ понад 4 см і зниження фракції викиду
менше 40%; підвищення ступеня АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів
понад 60%, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ понад
130 мкмоль(хв-1(л-1.

Вірогідно погіршують найближчий прогноз, але менш значущими (яким
присвоєно 1 бал) щодо визначення ризику розвитку ранніх ускладнень є:
вік старше 60 років, Q-ІМ і повторний ІМ; загрожуючими щодо летального
результату є такі ускладнення, як рецидивуючий перебіг, кардіогенний
шок, розвиток екстрасистолічної і пароксизми миготливої аритмії,
утворення аневризми, наявність супровідної артеріальної гіпертензії і
цукрового діабету, хронічної серцевої недостатності IIА-IIБ, а також
підвищення рівня тропоніну I більше 13 нг/мл, підвищення активності АПФ
більше 35 мкмоль(хв-1(л-1 і за даними ЕХО КГ — дилатація лівого
передсердя понад 4 см, збільшення кінцево-діастолічного розміру понад 5
см, зниження фракції викиду лівого шлуночка від 50 до 40%.

Треба відзначити, що в пацієнтів, які не приймали хоча б один із
рекомендованних при лікуванні ІМ препаратів (аспірин, нітрати,
інгібітори АПФ, гепарин, бета-блокатори і статини) прогноз погіршується
на 1 бал. Якщо пацієнт сумарно набрав більше 12 балів, то найближчий
прогноз можна вважати несприятливим.

Для оцінки віддаленого прогнозу (через 1 рік) усі хворі були розділені
на три групи: 1-ша група – 41 пацієнт зі сприятливим перебігом
постінфарктного періоду (без нападів стенокардії та ускладнень); 2-га
група – 34 паціенти з відносно сприятливим перебігом (наявність
стенокардії без погіршення функціонального класу, без ускладнень) і 3-тя
група – 44 особи з несприятливим перебігом постінфарктного періоду
(повторна госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії, розвиток
інфаркту, інсульту і летальний результат).

Аналіз середніх значень (М±м) по групах (після лікування) показав, що в
групі з летальним результатом, за даними ЕХО КГ, фракція викиду була
нижчою (47,9±2,25), ніж у групі зі сприятливим прогнозом (54,44±4,12
(р<0,01)). Динаміка інших показників ЕХО КГ є невірогідною. Ступінь АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у групі з летальним результатом є найвищим - 50,4(5,69; у групі з позитивним результатом – 44,83(5,73 (p<0,05) і в групі з несприятливим результатом - 48,52(7,34 (р>0,05).

При аналізі активності АПФ відзначено, що найвищий рівень ферменту
спостерігався в групі з летальним результатом – 116(16 мкмоль(хв-1(л-1
(p<0,01), у групах з успішним результатом і несприятливим результатом – 26(4,3 і 38(4,2 мкмоль(хв-1(л-1 відповідно. Найбільш значущими показниками (яким присвоєно 2 бали) виявилися чоловіча стать, Q позитивний ІМ, фібриляція шлуночків в гострому періоді, наявність ранньої постінфарктної стенокардії, хронічної серцевої недостатності IIА ступеня, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ вище 110 мкмоль(хв-1(л-1 і зниження ФВ нижче 40% (за даними ЕХО КГ); менш значущими (1 бал), але також такими, що вірогідно впливають на прогноз, є вік понад 60 років, наявність постінфарктного кардіосклерозу, розвиток кардіогенного шоку, рецидиву, аневризми, екстрасистолії, супутньої артеріальної гіпертензії, дилатація лівого передсердя понад 4 см, збільшення кінцево-систолічного розміру понад 4 см, зниження фракції викиду протягом першого місяця з 50 до 40%, підвищення ступеня АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів більше 50%, підвищення активності АПФ більше 38 мкмоль(хв-1(л-1. При аналізі схем лікування встановлено, що відсутність у схемі терапії аспірину, коріолу, метопрололу і статинів вірогідно погіршує прогноз. Таким чином, у дослідженні розв’язані всі поставлені завдання, що дозволяє зробити певні висновки. ВИСНОВКИ 1. У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-медичне завдання – подальше вдосконалення лікування хворих на інфаркт міокарда на підставі вивчення поліморфізму гена і активності АПФ, рівня тропоніну I, агрегаційних властивостей тромбоцитів, оцінки доцільності та ефективності призначення карведилолу в гострому періоді ІМ, та визначення факторів які впливають на найблищій та віддалений прогноз.. 2. Встановлено несприятливий вплив високого рівня активності АПФ на перебіг і прогноз гострого ІМ. Відзначено високий ступінь кореляції між активністю АПФ і рівнем тропоніну I. Показано, що вихідний рівень активності АПФ впливає на ступінь раннього ремодулювання серця. З ростом активності АПФ зростає загроза розвитку ускладнень. Доведено, що наявність D алеля в гені АПФ поєднується з тяжчим клінічним перебігом гострого ІМ (більший обсяг ураження, частіший розвиток ускладнень і більш значущі зміни ЕХО КГ показників). Встановлено, що визначення рівня тропоніну I дозволяє не тільки підтвердити наявність ІМ, але й оцінити обсяг ураження і спрогнозувати тяжкість клінічного перебігу і розвитку ускладнень. Вираженість раннього ремодулювання серця при гострому ІМ залежить від об’ему ураження, про що свідчить наявність сильної кореляційної залежності між рівнем тропоніну I і зміною розмірів лівого передсердя і фракції викиду. Виявлено, що ІМ у хворих, які в передінфарктний період не приймали аспірин і бета-блокатори, розвивається на фоні менш тяжких порушень ліпідного обміну і має не сприятливий перебіг та більшу кількість ускладнень. Розвиток ІМ у хворих, що приймають аспірин, спостерігається при вищому рівні АДФ-АТ. При наявністі D алеля в гені АПФ ІМ розвивається на фоні менш тяжких порушень агрегаційних властивостей тромбоцитів, про що свідчать вірогідні розбіжності ступеня агрегації в групі з наявністю D алеля в гені АПФ та ІІ генотипом. (вірогідно менший рівень АДФ-АТ в групі з D алелем в гені АПФ чим у гомозігот по інсерції). При порівняльній оцінці застосування карведилолу і метопрололу в лікуванні гострого ІМ вірогідних розбіжностей у дії бета-блокаторів на систолічну функцію лівого шлуночка не виявлено. Однак відзначене поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка, (про що непрямим чином свідчить зменшення розмірів лівого передсердя і кінцево-систолічного розміру в пацієнтів, у схему лікування яких входив карведилол). Крім того, за результатами дослідження агрегаційних властивостей тромбоцитів карведилол має більш виражені антитромбоцитарні властивості, ніж метопролол. Встановлено вплив бета-блокаторів на рівень активності АПФ. Обидва бета-блокатори справляють нормалізуючий вплив на рівень досліджуваного показника, тоді як у групі хворих, що не одержували бета-блокаторів (щодо застосування інгібіторів АПФ групи були порівнянні), активність АПФ вірогідно зросла. Поряд із відомими клінічними та ЕХО КГ крітеріями несприятливого прогнозу на перебіг госпітального періоду ІМ та протягом року впливає активність АПФ, наявність D алелю в гені АПФ та відповідность терапії стандартам лікування. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для об'єктивізації діагнозу гострого інфаркту міокарда в складних випадках необхідно поряд із клінічними і ЕКГ ознаками використовувати більш широке визначення маркерів ушкодження міокарда, а саме рівень тропоніну I, який має не тільки діагностичну, але й прогностичну значущість. Для підвищення ефективності лікування ІМ у комплексній терапії при призначенні бета-блокаторов перевагу слід віддавати карведилолу, оскільки він має виражені антитромбоцитарні властивості і сповільнює процеси ремодулювання міокарда. Для прогнозування перебігу ІМ визначають предиктори несприятливого найближчого прогнозу: чоловіча стать, передня локалізація і циркулярний ІМ; погроза летального ісходу має місце при розвитку таких ускладнень, як рання постінфарктна стенокардія і фібриляція шлуночків, а також за результатами ЕХО КГ - збільшення кінцево-систолічного розміру ЛШ понад 4 см і зниження фракції викиду менше 40%; підвищення ступеня АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів понад 60%, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ більше 130 мкмоль(хв-1(л-1. Предикторами несприятливого віддаленого прогнозу (через рік) визначені: чоловіча стать, Q-ІМ, фібриляція шлуночків, наявність постінфарктної стенокардії, хронічної серцевої недостатності IIА ступеня, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ вище 110 мкмоль(хв-1(л-1 і зниження ФВ нижче 40% (за даними ЕХО КГ). СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Целуйко В.И., Почепцова Е.Г. Сиротников Е.Л.Влияние предшествующей терапии на течение инфаркта миокарда. // Український медичний альманах - 2002, №1, С.174-177. Автором проведено обстеження хворих, здійснена статистична обробка результатів, підготовка статті до друку. Целуйко В.И., Почепцова Е.Г., Карлов С.М. Уровень тропонина I и клиническое течение инфаркта миокарда. // Проблеми медичної науки та освіти – 2003, №2, С. 25-27. Автором обстежена частина хворих, проведено статистичну обробку результатів, оформлення результатів у вигляді статті. Карлов С.М., Целуйко В.И., Почепцова Е.Г. Вариабельность ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда. // Експериментальна і клінічна медицина.- 2003, №3, С. 67-71. Автором проведено обстеження і лікування частини хворих. Целуйко В.И., Почепцова Е.Г., Кравченко Н.А. Активность ангиотензинпревращающего фермента у больных острым инфарктом миокарда. // Лікарська практика – 2003, №4, С. 65-69. Автором проведено обстеження хворих, здійснена статистична обробка результатів, підготовка статті до друку. Почепцова Е.Г. Сравнительная оценка применения карведилола и метопролола в лечении острого инфаркта миокарда. // Укр. кардіол. журн.- 2003, № 5, С. 36-38. Автором проведено обстеження і лікування хворих, здійснена статистична обробка результатів, оформлення результатів у вигляді статті. Целуйко В.Й., Кравченко Н.О., Почепцова О.Г., Ляшенко А.Б. Генетические аспекти дислипопротеидемий и атеросклероза. // Нова медицина – 2003, № 4 (9), С. 35-37. Автором проведено обстеження частини хворих. Мотылевская Т.В., Почепцова Е.Г., Каравайцева М.И. Состояние патогенетических факторов у больных с нестабильной стенокардией. // Матеріали об’еднаного пленума правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби сердця та артеріальної гіпертензії” - Київ, 2001 р. – С.145-146. Автором проведено обстеження частини хворих. Почепцова Е.Г., Шустваль Н.Ф., Колиушко Г.И., Мищук Н.Е. Особенности инфаркта миокарда, развивающегося на фоне приёма аспирина. // Матеріали наукових праць Республіканської науково-практичної конференції “Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань у поліпшенні якості життя” - Харків, 2001 р. – С.110-111. Автором проведено обстеження хворих, здійснена статистична обробка результатів. Почепцова Е.Г. Влияние предшествующей терапии на течение инфаркта миокарда и динамику тромбоцитарного гемостаза. // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академіі післядипломної освіти “Нові технологіі в медицині” - Харків, 2001р.- С. 62. Автором проведено обстеження хворих і зроблен аналіз результатів. Почепцова Е.Г. Функциональное состояние тромбоцитов у больных с острым инфарктом миокарда и сопутствующей артериальной гипертензией. // Матеріали української науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної програми” - Київ, 2002 р. – С.87. Автором проведено обстеження хворих і зроблено аналіз результатів. Карлов С.М., Почепцова Е.Г. Фактори, способствующие развитию СН у больных ОИМ. // Матеріали об’еднаного пленуму правлінь Українських науковіх товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Сердцева недостатність – сучасний стан проблем” - Київ, 2002 р. – С.56. Автором проведено обстеження частини хворих. Почепцова Е.Г., Карлов С.М. Влияние факторов риска на развитие острой сердечной недостаточности в острый период инфаркта миокарда. // Матеріали об’еднаного пленуму правлінь Українських науковіх товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Сердцева недостатність – сучасний стан проблем” - Київ, 2002 р. – С.98-99. Автором проведено обстеження хворих і аналіз результатів. Почепцова Е.Г. Тропонин І в оценке ближайшего прогноза и связь с объёмом некроза миокарда. // Матеріали підсумкової наукової конференції молодих вчених Харківської медичної академіі післядипломної освіти “Нові технології в медицині” - Харків, 2002 р. - С.47. Автором проведено обстеження хворих і аналіз результатів. Почепцова Е.Г. Фактори, влияющие на прогноз при остром инфаркте миокарда. // Матеріали науково-практичної конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” - Харків, 2003 р. С. 17-18. Автором проведено обстеження хворих і сатистична обробка результатів. АНОТАЦІЯ Почепцова О.Г. Поліморфізм гена ангіотензин-перетворюючого фермента та активність АПФ у хворих на гострий інфаркт міокарда.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11.- кардіологія.- Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004. Дисертація присвячена клініко-генетичним аспектам та оптимізації лікування інфаркту міокарда, а також вивченню факторів, що впливають на найближчий і віддалений прогноз захворювання. Обстежено 128 хворих з гострим ІМ. Виявлено прогностичну роль активності ангіотезин-перетворюючого ферменту, D алеля гена АПФ, рівня тропоніну I і агрегації тромбоцитів у хворих на гострий інфаркт міокарда. Установлено несприятливий вплив високого рівня активності АПФ на перебіг і прогноз гострого ІМ. Відзначено високий ступінь кореляції між активністю АПФ і рівнем тропоніна I. У роботі встановлено, що вихідний рівень активності АПФ пов'язаний з гемодинамічними порушеннями і раннім ремодулюванням серця. З ростом активності АПФ зростає загроза розвитку ускладнень. Установлено, що наявність D алеля в гені АПФ поєднується з більш тяжким клінічним перебігом гострого ІМ (більший обсяг ураження, частіший розвиток ускладнень і більш значущі зміни ЕХО КГ показників). У дослідженні доведено, що в схему терапії хворих на ІМ доцільно включати карведилол, який забеспечує уповільнення процесів ремодулювання ІМ та зниження показників АДФ-індукованної агрегації тромбоцитів. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, поліморфізм гена АПФ, активність АПФ, тромбоцити, прогноз, карведилол. АННОТАЦИЯ Почепцова Е.Г. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента и активность АПФ у больных острым инфарктом миокарда.- Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11.- кардиология.- Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2004. Диссертация посвящена клинико-генетическим аспектам и оптимизации лечения инфаркта миокарда, а также изучению факторов, влияющих на ближайший и отдалённый прогноз заболевания. Было обследовано 128 больных с острым ИМ. Больным проводилось количественное определение тропонина I, изучали функциональное состояние тромбоцитов путём исследования АДФ- и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов; показатели липидного обмена – холестерин и его фракции; определяли полиморфизм гена АПФ и активность АПФ; проводили электрокардиографическое и эхокардиографическое обследование. Повторное обследование проводили через месяц после госпитализации. Выявлена прогностическая роль активности ангиотезинпревращающего фермента, D аллеля гена АПФ, уровня тропонина I и агрегации тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда. Оценено влияние предшествующей терапии на клиническое течение ИМ. У больных, которые в прединфарктный период не принимали аспирин и бета-блокаторы, ИМ развивается на фоне менее тяжёлых нарушений липидного обмена и имеет не благоприятное течение, большее количество осложнений. Развитие ИМ у больных, принимающих аспирин, наблюдается у пациентов с высоким уровнем АДФ-АТ. Установлено неблагоприятное влияние высокого уровня активности АПФ на течение и прогноз острого ИМ. Отмечена высокая степень корреляции между активностью АПФ и уровнем тропонина I. В работе установлено, что исходный уровень активности АПФ связан с гемодинамическими нарушениями и ранним ремоделированием сердца. С ростом активности АПФ возрастает угроза развития осложнений. Установлено, что наличие D аллеля в гене АПФ сочетается с более тяжёлым клиническим течением острого ИМ (больший объём поражения, более частое развитие осложнений и более значимые изменения ЭХО КГ показателей). Установлено нарушение агрегационных свойств тромбоцитов: повышение АДФ-АТ и снижение АДР-АТ у больных острым ИМ, причём в группе больных с осложнённым течением ИМ степень АДФ-АТ как до, так и после лечения достоверно выше, чем в группе пациентов с благоприятным течением. В исследовании проведена сравнительная оценка применения карведилола и метопролола. Оба бета-блокатора оказывают нормализующее действие на уровень АПФ. Полученные результаты подтверждают благоприятное влияние бета-блокаторов на активность РААС, путём снижения её гиперактивности, которая является важным патогенетическим фактором прогрессирования заболевания. Надо отметить, что по результатам исследования агрегационных свойств тромбоцитов карведилол обладает более выраженными антитромбоцитарными свойствами, чем метопролол. В работе обоснована необходимость раннего (в острый период ИМ) включения в схему терапии больных карведилола. Для выделения факторов, влияющих на ближайший и отдалённый прогноз (через год) течения ИМ мы проводили сравнение достоверности различий между показателями группы с не осложненным характером заболевания и показателями группы больных с осложнениями. Сравнение достоверности различий проводилось непараметрическими методами, использовался критерий Манна-Уитни (Вилкоксона). При наличии у больного показателя, имеющего достоверные различия с показателями группы с благоприятным течением, присваивается 1 или 2 балла (в зависимости от уровня значимости различий). Количество баллов, набранное пациентом, выражает степень прогноза неблагоприятного течения инфаркта миокарда. Наиболее значимыми предикторами ближайшего прогноза (которым присвоено 2 балла) в плане влияния на развитие ранних осложнений являются: мужской пол, передняя локализация и циркулярный ИМ; угроза летального исхода имеет место при развитии таких осложнений, как ранняя постинфарктная стенокардия и фибрилляция желудочков, а также по результатам ЭХО КГ - увеличение конечно-систолического размера ЛЖ более 4 см и снижение фракции выброса менее 40%; повышение степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов более 60%, наличие D аллели в гене АПФ, повышение активности АПФ более 130 мкмоль(мин-1(л-1. Достоверно ухудшающими ближайший прогноз, но менее значимыми (присвоен 1 балл) являются: повышение уровня тропонина I более 13 нг/мл, повышение активности АПФ более 35 мкмоль(мин-1(л-1 и по данным ЭХО КГ - дилатация левого предсердия более 4 см, увеличение конечно-диастолического размера более 5 см, снижение фракции выброса левого желудочка от 50 до 40%. По проводимой терапии, надо отметить, что у пациентов не принимающих хотябы один из рекомендованных при ИМ препаратов (аспирин, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, гепарин и статины) прогноз ухудшается на 1 балл. Если пациент суммарно набрал более 12 баллов, то ближайший прогноз можно считать неблагоприятным. Наиболее значимыми показателями влияющими на отдалённый прогноз (которым присвоено 2 балла) явились мужской пол, Q-ИМ, фибрилляции желудочков, наличие ранней постинфарктной стенокардии, хронической сердечной недостаточности IIА степени, наличие D аллели в гене АПФ, повышение активности АПФ выше 110 мкмоль(мин-1(л-1 и снижение ФВ ниже 40% (по данным ЭХО КГ); менее значимыми (1 балл), но также достоверно влияющими на прогноз является возраст старше 60 лет, наличие постинфарктного кардиосклероза, развитие кардиогенного шока, рецидива, аневризмы, экстрасистолии, сопутствующая артериальная гипертензия, дилатация левого предсердия левого желудочка более 4 см, увеличение конечно-систолического размера более 4 см, снижение фракции выброса с 50 до 40%, повышение степени АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов более 50%, повышение активности АПФ более 38 мкмоль(мин-1(л-1. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, полиморфизм гена АПФ, активность АПФ, тромбоциты, прогноз, карведилол. SUMMARY Pocheptsova E.G. Аngiotensin converting enzyme gene polymorphism and ACE activity in the patients with acute miocardial infarction.– Manuscript. Dissertation for a Candidate’s of Medical Sciences degree by speciality 14.01.11. – Cardiology. – Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2004. The dissertation presents the optimum treatment for acute myocardial infarction (MI) and studies the factors influencing the close and long-term prognoses of the disease. One hundred twenty eight patients with acute MI have been examined. Troponin I quantitative determination was done for all patients. The platelet functional state has been studied with the ADP- and adrenaline-induced platelet aggregation investigation; lipid metabolism indices (cholesterol and fractions) were determined; ACE gene polymorphism and ACE activity were determined; ECG and ECHO CG have been done. The patients were reexamined in a month of hospitalization. The predictive value of ACE activity, ACE gene D allel, troponin I and plateled aggregation levels in the patients with acute MI has been revealed. The high level of ACE activity infavorable impact on the course, and prognosis of acute MI has established. A higt, correlation degree between the ACE activity and troponin I level was revealed. It has been established that the ACE activity initial level correlates with haemodynamic disorders and early cardiac remodeling. Increased ACE activity causesthe increased threaten for the development of complication. The presence of D – allel in ACE gene correlates with a more severe clinical course of acute MI (more affected volume, more frequent complications and more significant changes in ECHO CG indices). The disordered platelet aggregation properties have been established: ADP-plateled aggregation increase and ADR- plateled aggregation decrease at the patients with acute MI; at the patients with complicated MI course pre-and post-treatment ADP-AT degree was verified to be more than at the patients with favorable course. The investigation has proved the purposeful. The investigation has proved the purposeful incluision of carvedilol in the therapy for MI. Key words: acute myocardial infarction, platelets, polymorphism of angiotensin transformation ferment’s gene, activity of angiotensin transformation ferment’s, carvedilol, prognosis. ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ А І – ангіотензин І АДР-АТ – адреналін-індукована агрегація тромбоцитів АДФ-АТ – аденозиндифосфат-індукована агрегація тромбоцитів АПФ – ангіотензин-перетворюючий фермент ГЛШН – гостра лівошлункова недостатність ЕХО КГ – эхокардіографія ЗХС – загальний холестерин ІМ – інфаркт міокарда КДР – кінцево-діастолічний розмір КСР – кінцево-систолічний розмір ЛП – ліве передсердя РПІС – рання постінфарктна стенокардія Тn I – тропонін I ТГ – тригліцериди ФВ – фракція викиду ФШ – фібриляція шлуночків ХСЛПВЩ – холестерин липопротеїдів високої щільності Підписано до друку 02.04.2004 р. Формат 60х841/16 Наклад 100 прим. Умов. Друк. арк. 1.0 Друк. на різографі. Ціна договорна. Зам. № б/н СПД ФО Степанов В.В. м. Харків, вул. Ак. Павлова, 311 PAGE 12

Похожие записи