МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЗАБОР ВІКТОРІЯ СЕРГІЇВНА

УДК 616–053.3–071.3(477.83)

Показники фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку
міста львова та львівської області і причини його порушень

14.01.10 — педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коржинський Юрій Степанович,

Львівський національний медичний

університет імені Данила
Галицького

МОЗ України, завідувач кафедри
педіатрії

та неонатології факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти: кандидат медичних наук, доцент

Лобода Валентина Федорівна,

Тернопільська державна медична
академія

імені І.Я.Горбачевського МОЗ
України,

завідувач кафедри факультетської та

шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор

Суліма Олена Григорівна,

Київська медична академія
післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри неонатології

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, відділення неонатології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “__3_” ___квітня________ 2004 року о 12
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при
Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького
( 79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “_2__” ____березня______ 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук
А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасний етап розвитку перинатології передбачає
пошук нових науково обґрунтованих підходів щодо запобігання відхиленням
нормального розвитку плода, розробки методів своєчасної їх діагностики
та профілактичних заходів, спрямованих на усунення різноманітних
розладів у стані здоров’я новонароджених дітей (О.М.Лук’янова, 2002).

Одним з об’єктивних маркерів стану здоров’я новонароджених є рівень їх
фізичного розвитку (ФР), антропометричні показники (АП) якого вважають
інтегральними характеристиками внутрішньоутробного росту немовлят,
оскільки вони визначаються станом матково–плацентарного кровоплину і
поступленням до них пластичних і енергетичних речовин.

Оцінку фізичного розвитку дитячого населення проводять методом
порівняння індивідуальних антропометричних показників з нормативними. Ці
показники фізичного розвитку мають особливості й закономірності, що
визначаються складним комплексом місцевих умов: клімато-географічних,
соціально-економічних, екологічних. Тому середні, загальні для всіх
регіонів країни стандарти фізичного розвитку не можуть бути достатньо
об’єктивними. Вони повинні обов’язково пов’язуватися з тими чи іншими
місцевими особливостями й умовами, тобто мають бути регіональними
(Ю.М.Нечитайло, 1999; Р.В.Богатирьова та співавт., 2000).

Створення стандартів фізичного розвитку дітей та їх періодичне
поновлення слід розглядати як передумову моніторингу за змінами в
організмі дитини, індивідуального прогнозування її здоров’я, проведення
медико-організаційних, соціально-гігієнічних заходів профілактики
(А.Л.Резнікова та співавт., 2002). Ключовим завданням фундаментальних
досліджень проблем росту й розвитку здорової дитини є уточнення поняття
про “нормальний розвиток” у сучасних соціально-економічних умовах, які
суттєво відрізняються від попередніх часів (Н.М.Крамаренко, 2003).

Розлади, пов’язані з внутрішньоутробним ростом і розвитком плода, є
важливою науково-практичною проблемою сучасної неонатології.
Різноманітність чинників, які до них призводять, зумовлюють актуальність
вивчення цієї проблеми з урахуванням регіональних особливостей
(В.А.Никитюк, 2000).

Раннє виявлення новонароджених з відхиленнями у фізичному розвитку
стосовно регіональних нормативів та їх індивідуальна оцінка дають
можливість своєчасно створити адекватні умови для їх виходжування,
запобігти виникненню низки невідкладних станів у постнатальному
онтогенезі. Таким чином, подальше вдосконалення методологічних засад для
комплексної оцінки фізичного розвитку новонароджених немовлят різного
гестаційного віку, а також вивчення чинників несприятливого впливу на
них можна вважати важливим науково-практичним завданням, що й зумовлює
доцільність даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження виконане відповідно до плану науково-дослідних робіт
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
в межах теми науково-дослідної роботи кафедри педіатрії та неонатології
факультету післядипломної освіти “Вивчити вплив перинатальних факторів,
географічних та екологічних чинників на стан здоров’я і фізичний
розвиток дітей” (№ держреєстрації 0100U002262).

Мета і завдання дослідження. Основною метою дисертаційного дослідження
було вдосконалення методологічних засад оцінки фізичного розвитку
новонароджених різного гестаційного віку з урахуванням перинатальних
чинників ризику для створення оптимальних умов їх виходжування та
прогнозування стану здоров’я.

Для досягнення мети розв’язувались такі завдання:

Визначити та порівняти антропометричні показники фізичного розвитку
новонароджених різного гестаційного віку міста Львова та Львівської
області.

Розробити порівняльні стандарти основних антропометричних показників
доношених і недоношених новонароджених Львівщини.

Оцінити антропометричні показники новонароджених шахтарського регіону
Львівщини.

Вивчити перинатальні чинники ризику порушень фізичного розвитку
новонароджених.

Вивчити особливості перебігу раннього неонатального періоду у
новонароджених з порушеннями фізичного розвитку.

Об’єкт дослідження – фізичний розвиток новонароджених хлопчиків і
дівчаток різного гестаційного віку.

Предмет дослідження — антропометричні показники, перинатальні чинники
ризику порушень фізичного розвитку, перебіг раннього неонатального
періоду.

Методи дослідження: антропометричні, соціометричні, клінічні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні (у тому числі на
Львівщині) обчислено межі й створено порівняльні стандарти
антропометричних показників фізичного розвитку доношених і недоношених
новонароджених. Суттєва новизна даних нормативів полягає у тому, що вони
розроблені з урахуванням гестаційного віку, статі, сучасних
соціально–економічних, етнічних, екологічних, генетичних, географічних
регіональних особливостей.

Вперше створено регіональні порівняльні стандарти індексу маси тіла
новонароджених хлопчиків і дівчаток різного гестаційного віку.

Виявлено відповідність антропометричних показників новонароджених від
матерів з екологічно несприятливої зони шахтарського регіону Львівщини
створеним антропометричним стандартам.

Вивчено перинатальні чинники ризику порушень фізичного розвитку
новонароджених Львівщини у сучасних умовах. Визначено роль цих чинників
ризику у формуванні соматичної та неврологічної патології
новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. Створені порівняльні
антропометричні стандарти у вигляді таблиць і номограм надають
можливість практичним лікарям порівнювати індивідуальні антропометричні
показники немовлят з нормативними, більш об’єктивно оцінювати
відповідність фізичного розвитку новонароджених їх гестаційному віку,
вчасно виявляти його порушення та запобігати низці патологічних станів у
постнатальному періоді.

Розроблені табличні та графічні форми нормативів індексу маси тіла
немовлят надають можливість визначати пропорційність їх фізичного
розвитку. За матеріалами дисертації опубліковано і впроваджено
інформаційний лист “Оцінка пропорційності фізичного розвитку
новонароджених немовлят різного гестаційного віку за перцентильними
номограмами індексу маси тіла”. Результати роботи впроваджено у
Львівському державному обласному перинатальному центрі, пологових
відділеннях 1-шої, 3-тьої міських клінічних лікарень міста Львова, у
пологовому відділенні клінічної лікарні Львівської залізниці, у
відділенні патології новонароджених 8-мої міської клінічної лікарні
міста Львова. Результати роботи використовуються у навчальному процесі
на кафедрі педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти
Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто оцінила актуальність і
сучасний стан вивчення проблеми, здійснила інформаційно-патентний пошук,
провела літературний аналіз, збір первинного матеріалу, опрацювала
антропометричні методики, провела ретроспективний аналіз медичної
документації, створила базу даних, здійснила статистичну обробку
матеріалу, проаналізувала й узагальнила отримані результати,
сформулювала основні положення роботи, висновки та практичні
рекомендації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї і
матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено на
Міжнародному науковому конгресі молодих вчених та студентів “Здоров’я
села – здоров’я держави” (Львів – Дубляни, 16 – 18 травня 2000 року);
міському засіданні асоціації неонатологів (Львів, 2002 р.);
Міжнародній науково–практичній конференції “Здорова дитина: ріст,
розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці,
10-11 жовтня 2002 року); науково-практичній конференції, присвяченій
10-річчю Львівської міської клінічної лікарні “Актуальні питання
педіатрії і дитячої хірургії” (Львів, 20 лютого 2003 року).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 9 робіт, із них 5
статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 173 сторінках комп’ютерного тексту і складається
зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури та додатків, які займають
31 сторінку. Робота ілюстрована 28 таблицями і 28 рисунками.
Бібліографія складає 259 джерел (160 вітчизняних і російських, 99 –
іноземних авторів), які займають 29 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. З метою отримання регіональних
нормативів фізичного розвитку проведено обстеження 5198 новонароджених з
гестаційним віком 27-42 тижні. Хлопчиків було 2623 (50,46 %), дівчаток –
2575 (49,54 %). Ці діти народились у Львівському обласному
перинатальному центрі протягом 1994-2000 років. Їх матері постійно
проживали на території Львівщини: 3290 (63,20 %) були жителями міста,
1908 (36,80 %) – області. Етнічний склад був таким: 4793 (92,20 %) жінки
– українки, 317 (6,09 %) жінок – росіянки, 51 (0,98 %) жінка – полька,
18 (0,34 %) жінок – єврейки, 19 (0,39 %) – представниці інших
національних меншин. Питома вага немовлят від перших пологів склала
53,46 % (2779), повторних – 46,54 % (2419). Передчасно народжених
немовлят було 1478 (28,40 %), доношених новонароджених – 3720 (71,60%).
Антропометрію проводили загальновизнаними методами. Визначали масу тіла,
довжину, обвід голови. Надійність отриманих антропометричних даних
перевірено методом “тест – ретест”: персональну надійність визначали з
використанням того ж самого інструменту одним і тим же дослідником;
міжперсональну – шляхом повторного паралельного вимірювання двома
дослідниками. Одержані результати порівнювали між собою за допомогою
коефіцієнтів кореляції. Останні були більшими, ніж 0,95 (р<0,0001). У розробці нормативних таблиць і номограм не враховувались антропометричні показники немовлят, народжених від матерів з цукровим діабетом, важкою формою гестозу, багатоплідної вагітності, а також дітей з природженими вадами розвитку. Індекс маси тіла (ІМТ) обчислювався діленням маси тіла в кілограмах на квадрат довжини тіла у метрах: ІМТ=W/H2 (кг/м2). Порівняльні нормативи фізичного розвитку складені згідно з рекомендаціями семінару зі створення антропометричних стандартів (США, 1994р.), а також з урахуванням програми Euro-Growth.. Для створення порівняльних стандартів АПН параметричного типу обчислено середню арифметичну (М) та стандартне відхилення (s). Створення порівняльних стандартів АПН непараметричного типу проведено на підставі розрахунку значень 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилів розподілу з наступною побудовою номограм та їх згладжуванням методом рухомої середньої . З метою оцінки фізичного розвитку новонароджених екологічно несприятливого шахтарського регіону Львівської області проаналізовано антропометричні показники 90 немовлят, які народились від матерів, що постійно проживають у Сокальському районі Львівщини. Оскільки обстежені діти належали до різних вікових і статевих груп, для порівняння результатів застосовано метод стандартизації за належністю показника до відповідного перцентильного коридору регіонального непараметричного стандарту з оцінкою його у відносних одиницях від –3 до +3. Якщо показник лежав у середньому коридорі (25-75%), він оцінювався як “0”, а коли потрапляв до нижчих коридорів – від “-1” (10-25%) до “-3” (<3%). Аналогічно перебування у вищих коридорах (75-90%, 90-97%) оцінювали тільки зі знаком “+”. Антропометричні показники обстежених немовлят оцінювали як середні у випадку їх співпадання з центральними коридорами (25-75%) регіональних перцентильних стандартів. До вище і нижче середніх зараховували показники в межах коридорів відповідно 75-90% і 10-25%. Високими і низькими вважали показники відповідно 90-97% і 3-10% коридорів. До надто високих і низьких належали значення відповідно 90-97% і 3-10% коридорів регіональних перцентильних стандартів. Обчислено і порівняно між собою частки новонароджених з порушеннями ФР у Сокальському районі та екологічно чистому Буському районі (група порівняння, n = 90). З метою вивчення перинатальних чинників несприятливого впливу на ФР немовлят та особливостей перебігу раннього неонатального періоду проаналізовано медичну документацію 104 новонароджених з масою тіла, нижчою 10 центиля розподілу стосовно створених нами регіональних антропометричних нормативів та їх матерів (1-ша основна група), а також 104 новонароджених з масою тіла, вищою 10 центиля розподілу та їх матерів (2-га основна група). Контрольну групу склали 104 доношені дитини з відповідними щодо гестаційного віку АП. Клінічне спостереження за новонародженими передбачало оцінку неврологічного, соматичного стану, реєстрацію основних синдромів дизадаптації, терміну відшарування пуповинного залишку, динаміку збільшення маси. Дані медичної документації, результати опитування жінок-породіль, результати клінічного спостереження за новонародженими вносили до спеціально розробленої бази даних. Використано стандартні методи описової статистики, кореляційного аналізу, багатофакторного прямого крокового регресійного аналізу з обчисленням коефіцієнта співвідношення шансів (КСШ) та його 95 % довірчого інтервалу. Відмінності між безперервними показниками оцінено за критерієм Стьюдента (нормальні вибірки), дискретні величини порівнювались за допомогою критерію ?2. Усі дані вважали вірогідними, якщо р<0,05. Математичну обробку результатів проведено на персональному комп’ютері ІВМ РС типу Pentium 2 в операційному середовищі Windows 98 з використанням пакета Microsoft Office 2000 (Exell), а також програми Statistika 5.5 та SPSS – 7,0 (1995). Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що середні значення маси новонароджених хлопчиків були вірогідно більшими за аналогічні показники у дівчаток у 36-42 тижні (р<0,05). Середні значення довжини тіла новонароджених хлопчиків були вірогідно більшими від аналогічних показників у дівчаток у 37-42 тижні гестації (р<0,05). Обвід голови новонароджених хлопчиків був більшим, ніж у дівчаток у 37-41тиждень (р<0,05). Таким чином, виявлене нами явище статевого диморфізму, характерне для новонароджених Львівщини, аргументує потребу створити антропометричні нормативи окремо для хлопчиків і дівчаток, особливо доношених. Окрім розрахунків середніх значень АП новонароджених і стандартних відхилень, ми вважали необхідним створити регіональні таблиці та номограми непараметричного (центильного) типу, оскільки вони точніші та зручніші у практичному користуванні порівняно з параметричними. На підставі отриманих індивідуальних показників розраховано значення 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 перцентилів розподілу для маси, довжини, обводу голови з урахуванням гестаційного віку. Результати порівняння значень 50 перцентилів непараметричних стандартів фізичного розвитку свідчать про різні значення антропометричних показників новонароджених Львівщини, США, Німеччини, Росії. Отримані результати обґрунтовують потребу створити регіональні антропометричні стандарти і періодично їх поновлювати. Ми порівняли середні значення маси і довжини тіла доношених хлопчиків і дівчаток з аналогічними показниками дослідження ФР Л.П. Лєсковою (1969 р.), яка вивчала їх у доношених немовлят сільської місцевості Львівської області. При цьому виявилось, що середня маса хлопчиків теперішнього регіонального стандарту була меншою порівняно з новонародженими хлопчиками 70-х років (р<0,001). Це можна пояснити тим, що в наше дослідження входили діти з гестаційним терміном “повні 37 тижнів”. Такі новонароджені у дослідженні Л.П.Лєскової (1969 р.) розцінювались як недоношені. Вірогідної різниці довжини тіла хлопчиків у порівняльних групах не виявлено. У новонароджених дівчаток виявлено зворотні відмінності: за показниками маси вони не відрізнялись між собою (р>0,05), а середні значення довжини тіла сучасних новонароджених
дівчаток були вірогідно більшими, ніж дівчаток 70-х років (р<0,001). Ця різниця могла бути зумовленою явищем акселерації, оскільки дослідження Н.П.Лєскової (1969 р.) виконувались 30 років тому. Для визначення пропорційності ФР ми створили регіональні референс-стандарти індексу маси тіла новонароджених різного гестаційного віку (рис.1, 2). Рис. 1. Номограма індексу маси тіла новонароджених хлопчиків різного гестаційного віку. Рис. 2. Номограма індексу маси тіла новонароджених дівчаток різного гестаційного віку. Як відомо, надзвичайно великий вплив на здоров’я людини має навколишнє середовище. Несприятлива санітарно-екологічна ситуація, що склалася у шахтарському регіоні Західної України, впливала на показники фізичного розвитку школярів, які проживали на цій території (В.В.Подолянська, 1999). Окрім дітей шкільного віку, надзвичайно вразливою групою санітарно-екологічного ризику вважаються жінки та їх новонароджені. З огляду на це ми вивчали показники фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку, матері яких постійно проживали на цій забрудненій території. Оцінку АПН здійснювали за допомогою розроблених нами порівняльних стандартів ФР. Наше дослідження показало, що істотних відхилень фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку з екологічно несприятливої зони шахтарського регіону Львівщини не виявлено. При порівнянні частки немовлят з відхиленнями у фізичному розвитку, матері яких постійно проживали в екологічно несприятливій зоні, з показниками умовно чистого Буського району різниці не виявлено. Значення обводу голови в усіх немовлят обох районів лежали у межах Р10-Р90. В усіх випадках значення маси, довжини, індексу маси тіла, а також обводу голови дітей обох районів не виходили за межі 3-го і 97-го перцентильних інтервалів, що свідчить про відповідність основних показників фізичного розвитку створеному регіональному стандарту. Ми вивчали найвагоміші чинники ризику синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода у місті Львові та Львівській області. Першу основну групу склали 104 доношених новонароджених з синдромом ЗВУР та їх матері, контрольну – 104 доношених новонароджених з відповідними щодо гестаційного віку АП та їх матері. В якості характеристик, які відображали соціальний статус матерів у нашому дослідженні, ми використовували такі: проживання у місті чи в сільській місцевості, вік, освітній ценз жінок та сімейне становище, наявність шкідливих звичок. У нашому дослідженні матері, які народили немовлят із затримкою внутрішньоутробного розвитку і без неї, суттєво не відрізнялись за вказаними ознаками: переважна більшість жінок проживала у місті, мала сприятливий для вагітності вік – від 18 до 28 років, характеризувалась середнім освітнім цензом. Загальний відсоток ускладненого акушерського анамнезу (самовільні та медичні аборти, завмерлі вагітності, мертвонародження, передчасні пологи, народження дітей зі ЗВУР) був вірогідно вищим у жінок 1-шої основної групи: 33,65 % основної проти 19,23 % контрольної, р<0,05. Випадки народження попередніх дітей з синдромом ЗВУР у матерів 1-шої основної групи становили 12,50 % проти 2,88 % у групі порівняння, р<0,05. Нами виявлені суттєві відмінності між середніми значеннями приросту маси під час вагітності: (9,93±4,02) кг у жінок 1-шої основної та (13,45±3,86) кг контрольної груп, р <0,001, а також між частками жінок з незначним (до10 кг) ваговим приростом 53,85 % проти 12,50 % у контролі, р <0,001. Виявлена вірогідна різниця і між показниками індексу маси тіла матерів 1-шої основної та контрольної груп: відповідно (25,62 ± 3,44) кг/м2 і (26,91 ± 3,75) кг/м2, р<0,05. * D F H t v D h o . ( * * , F H J v th F ¬ 4 E & HСоматичні захворювання (гіпертонічна хвороба, вади серця, патологія нирок, травної і статевої систем) мали 46,15 % жінок 1-шої основної і 7,69 % контрольної груп (р < 0,001). Кількість випадків ендокринних захворювань у матерів немовлят із ЗВУР був також вірогідно вищим: 20,19 % проти 4,81 %, р<0,001. Гінекологічні захворювання (фіброміома, кіста яєчника, аномалії розвитку матки) були зареєстровані тільки у 4 (3,85%) матерів 1-шої основної групи. Серед ускладнень першої половини вагітності вірогідно перевищувала загроза передчасних пологів: 46,15 % проти 13,46 % у контролі, р <0,001. Гестоз першої половини вагітності був діагностований у 16,35 % жінок 1-шої основної та 13,46 % контрольної груп, р>0,05. У другій половині
вагітності у матерів, які народили немовлят з масою, меншою 10 центиля
щодо гестаційного віку, мали місце: загроза передчасних пологів (у
45,19% жінок порівняно з 18,27% у контрольній групі, р <0,001), гестоз (у 25,0% і 13,46% у контролі, р<0,05). Анемія під час вагітності була діагностована у 29,81 % жінок 1-шої основної та 5,77 % жінок контрольної груп, р <0,001.Тільки у матерів маловагових дітей відмічені маловоддя, багатоводдя (відповідно у 24,04 %, р<0,001 і у 4,81 %), р<0,05, патологія плаценти – у 37(35,58 %), р < 0,001. Оскільки жіноча стать вважається одним з фетальних чинників ризику розвитку синдрому ЗВУР, нами порівняно частки дівчаток в 1-шій основній і контрольній групах, але вірогідної відмінності між ними не виявлено (відповідно 42,31 % і 45,19 %, р > 0,05).

Окрім одноваріантного та кореляційного аналізів, з метою виявити
об’єднаний вплив чинників ризику розвитку синдрому ЗВУР ми застосували
послідовний логістичний регресійний аналіз. Результати цього аналізу
відображені у табл. 1 та в наступній закономірності:

коефіцієнт ризику = exp (-3,28 + 1,89×1 + 2,52×2 + 2,35×3 + 1,67×4
+2,59×5),

де x0 – xn – наявність або відсутність відповідної ознаки; x1 –
наявність анемії під час вагітності; x2 – знижений ваговий приріст під
час вагітності; x3 – наявність пієлонефриту у вагітних; x4 – загроза
переривання 1 половини вагітності; x5 – наявність затримки
внутрішньоутробного розвитку у попередньо народжених дітей.

Таблиця 1

Результати логістичного регресійного аналізу ризику розвитку ЗВУР

Чинник ризику Коефіцієнт логістичної регресії (?)

р

КСШ 95% конфіденційний інтервал для КСШ

Анемія вагітних 1,89 0,009 6,56 1,59-27,05

Знижений ваговий приріст під час вагітності

2,52

<0,0001 12,46 4,36-35,54 Пієлонефрит 2,35 <0,0001 10,55 3,88-28,69 Загроза переривання 1 половини вагітності 1,67 0,0019 5,29 1,84-15,17 ЗВУР у попередньо народжених дітей 2,59 0,0057 13,32 2,12-83,55 Таким чином, відповідно до наших даних, найбільш вираженими чинниками високого ризику розвитку ЗВУР були анемія вагітних, знижений ваговий приріст під час вагітності, пієлонефрит у вагітних, загроза переривання 1 половини вагітності, наявність ЗВУР у попередньо народжених дітей. У разі об’єднаної дії вказаних чинників виникає ймовірність розвитку цього патологічного стану. Основні відмінності між клініко-антропометричними характеристиками маловагових і відповідних гестаційному віку новонароджених відображено в табл.2. Тільки менше половини дітей із ЗВУР народились у задовільному стані – 46,15 %, в той час як у контрольній групі 94,23 % немовлят народились у задовільному стані р<0,001. У стані середньої важкості народились 48,08 % дітей 1-шої основної і 5,77 % контрольної груп, р<0,001. У важкому стані народились 5,77 % маловагових щодо терміну гестації дітей. У новонароджених зі ЗВУР була вірогідно нижчою середня оцінка за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах. Лише 44,23 % дітей зі ЗВУР були прикладені до грудей у пологовому залі. У 17,3 % немовлят зі ЗВУР була при народженні гіпоглікемія. Окрім того, серед маловагових щодо терміну гестації немовлят вірогідно більше було дітей з гіпоксично- ішемічним ураженням ЦНС та неонатальними жовтяницями (табл.2). Середня втрата маси була більшою у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку: 7,2±1,1 % проти 4,35±1,2 % у контролі, р<0,05. Початок відновлення маси припадав на 5,7±1,1 добу в 1-шій основній групі та на 4,3±0,7 добу в групі порівняння.. Немовлята із затримкою внутрішньоутробного розвитку характеризувались тривалішими термінами відпадання пуповинного залишку: 5,31±0,60 дні порівняно з 3,76±0,61 днями у контрольній групі, р < 0,05. Середня кількість ліжко-днів перевищувала в основній групі : 6,48 ±2,03 проти 5,41±1,44 у контролі, р < 0,001. Таблиця 2 Клініко-антропометрична характеристика доношених новонароджених із ЗВУР(1-ша основна група) і новонароджених з відповідними щодо гестаційного віку антропометричними показниками (контрольна група) Показник 1-ша основна група (n = 104) Контрольна група (n = 104) Віро-гідність відмін-ності, р Маса тіла при народженні, г * 2604,60±215,12 3478, 04±307,10 р<0,001 Довжина тіла при народженні, см* 49,16±1,64 51,84±1,61 р<0,001 Обвід голови при народженні см* 32,97±1,63 34,41±0,77 р<0,001 Індекс маси тіла, кг/м2 10,78±0,75 12,92±0,82 р<0,001 Кількість дітей з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС, абс, % 37(35,57) 8(7,69) р<0,001 Кількість дітей з неонатальними гіпербілірубінеміями, абс, % 36(34,62) 7(6,73) р<0,001 Примітка. *- середнє ± s. На формування здоров’я новонароджених у перинатальному періоді, окрім синдрому ЗВУР, впливає і велика маса щодо гестаційного віку. Остання значно ускладнює перебіг пологів, післяпологовий період і період новонародженості. Другу основну групу склали 104 великовагових щодо гестаційного віку доношених новонароджених та їх матері, контрольну – 104 доношених новонароджених з відповідними щодо гестаційного віку АП та їх матері. Великовагові щодо гестаційного віку немовлята народжувались у матерів з вірогідно вищими показниками маси (79,63±11,95) кг проти (72,91±10,69) кг, р<0,0001, зросту (166,60±6,36см проти 164,39±6,02см, р=0,02), індексу маси тіла (28,96±4,97) кг/м2 проти (26,91±3,75) кг/м2, р=0,0009, більшими ваговими приростами під час вагітності (18,31±5,62) кг проти (13,45±3,86) кг, р<0,0001. Дані про частоту патології вагітності жінок, які народили великовагових щодо терміну гестації немовлят, наведено у табл. 3. Таблиця 3 Ускладнення вагітності матерів великовагових щодо терміну гестації новонароджених порівняно з жінками, які народили відповідних щодо терміну гестації дітей Ускладнення вагітності 2-га основна група, n=104 Контрольна група, n=104 Вірогі-дність відмін-ності, Абс % Абс % р Загроза передчасних пологів у 1-й половині вагітності 15 14,40 13 12,51 р >0,05

Загроза передчасних пологів у 2-й половині вагітності

26

25

14

13,5

р <0,05 Анемія 30 28,8 7 6,4 р<0,001 Гестоз 1-шої половини вагітності 12 11,53 14 13,5 р>0,05

Гестоз 2-шої половини вагітності

15

14,4

14

13,5

р>0,05

Пієлонефрит у вагітних 3 2,9 2 1,9 р>0,05

Багатоводдя 10 9,6 1 0,9 р<0,001 Як видно з поданих даних, у жінок, які народили великовагових щодо терміну гестації немовлят, вагітність вірогідно частіше ускладнювалась загрозою передчасних пологів, анемією, багатоводдям. Таким чином, наші дослідження підтверджують дані літератури про ускладнений перебіг вагітності у випадку народження великого плода (В.В.Литвинчук, Г.А.Костромін, Л.І. Дьяченко, 2000). Серед великовагових щодо терміну гестації немовлят оцінку за шкалою Апгар 4-7 балів на 1-й та 5-й хвилинах життя отримали 45,19 % (у контрольній групі - 5,76 % новонароджених, р <0,05); 8-8 балів за шкалою Апгар одержали 54,80 % немовлят 2-гої основної та 94,23 % контрольної груп. Діти, які народилися у задовільному стані, були прикладені до грудей у пологовому залі, за винятком немовлят, народжених шляхом операції кесарського розтину. В подальшому, протягом перших 24 год грудне вигодовування розпочали 29,80 %, протягом 2-3 доби – 13,46 % великовагових щодо терміну гестації дітей. У 30,76 % новонароджених 2-гої основної і 7,69 % дітей контрольної груп було діагностовано гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС (р<0,001). Неонатальну гіпербілірубінемію реєстрували у 21,15 % дітей 2-гої основної та 6,73 % контрольної груп (р <0,05). У великовагових щодо терміну гестації новонароджених спостерігались внутрішньоутробні інфекції (у 3,9 %випадках), переломи ключиці (в 3,9 % випадках). Середня тривалість перебування в пологовому стаціонарі жінок 2-гої основної групи становила 9,6 дня, що на 5 днів довше порівняно з контрольною. Це зумовлено проведенням операції кесарського розтину в 2-гій основній групі. Середня втрата маси була більшою у великовагових щодо терміну гестації новонароджених: 6,93±1,3 % проти 4,35±1,2 % у контрольній групі, р < 0,0001. Немовлята 2-гої основної групи характеризувались пізнішим відшаруванням пуповинного залишку: 4,81±0,60 дня порівняно з 3,76±0,61 дня у контрольній групі, р < 0,001. Таким чином, наше дослідження підтверджує, що новонароджені з порушеннями фізичного розвитку народжувалися від матерів з більшим вантажем пренатальних чинників ризику, характеризувалися порушеннями процесів адаптації в ранньому неонатальному періоді (важчим станом та нижчою оцінкою за шкалою Апгар при народженні, пізнішим початком природного вигодовування, більшою втратою маси, повільнішим її відновленням, пізнішим відпаданням пуповинного залишку, більшою частотою гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС та неонатальних гіпербілірубінемій, тривалішим перебуванням у пологовому стаціонарі). ВИСНОВКИ 1. У дисертації пропонується теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі сучасної неонатології - удосконалення методів оцінки фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку шляхом створення порівняльних стандартів АП з урахуванням регіональних особливостей та перинатальних чинників ризику для створення оптимальних умов їх виходжування та прогнозування стану здоров’я . 2. Визначені межі умовно популяційної норми для показників стандартної антропометрії новонароджених Львівщини дозволяють оцінити відповідність фізичного розвитку немовлят їх гестаційному віку і виявити його порушення. 3. Визначені межі умовно популяційної норми для показника індексу маси тіла новонароджених Львівщини дозволяють оцінити пропорційність фізичного розвитку щодо їх гестаційного віку і виявити або підтвердити дефіцит (надлишок) маси тіла, особливо у немовлят, показники стандартної антропометрії яких відповідають їх гестаційному віку. 4. Значення маси, довжини, обводу голови та індексу маси тіла новонароджених шахтарського регіону Західної України не виходять за межі 3-го і 97-го перцентильних інтервалів, що свідчить про відповідність основних показників фізичного розвитку цих дітей створеному регіональному стандарту. Кількість новонароджених, показники стандартної антропометрії та ІМТ яких виходили за межі 10-х і 90-х перцентилів розподілу, не перевищувала аналогічну в екологічно чистому районі. 5. Затримка внутрішньоутробного розвитку новонароджених пов’язана з дією багатьох причин, які мають, переважно, медичний та біологічний характер. Прогностично найбільш значущими чинниками ризику розвитку ЗВУР новонароджених від матерів, які постійно проживають на Львівщині, є такі: зниження вагових приростів жінок під час вагітності, народження попередніх дітей із ЗВУР, пієлонефрит у вагітних, загроза переривання 1 половини вагітності, анемія. 6. Перебіг раннього неонатального періоду новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку у 4,9 раза частіше ускладнюється гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС і в 5 разів частіше неонатальною жовтяницею порівняно з дітьми, антропометричні показники яких відповідають їх гестаційному віку. 7. Вагітність жінок, які народжують великовагових щодо гестаційного віку дітей, в 4,5 раза частіше перебігає на тлі анемії, в 1,8 раза частіше – загрози переривання другої половини вагітності. Перебіг раннього неонатального періоду великовагових новонароджених у 4 рази частіше ускладнюється гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС і у 3,2 раза частіше - неонатальною жовтяницею порівняно з дітьми, в яких антропометричні показники відповідають їх гестаційному віку. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ На підставі проведених досліджень рекомендовано: 1. З метою підвищення ефективності і спрощення оцінки фізичного розвитку новонароджених використовувати регіональні порівняльні стандарти у вигляді таблиць і номограм. Відповідними щодо гестаційного віку вважати показники, які лежать у межах від 10-го до 90-го перцентилів розподілу. Малими щодо гестаційного віку вважати немовлят, показники стандартної антропометрії яких є нижчими 10-го перцентиля розподілу. Великими щодо гестаційного віку вважати немовлят, показники стандартної антропометрії яких є вищими 90-го перцентиля розподілу. При народженні маловаговим та великоваговим щодо гестаційного віку немовлятам проводити моніторинг життєвих функцій і метаболічних показників, а при необхідності - корекцію гомеостазу. 2. Визначати пропорційність фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку за центильними нормативами індексу маси тіла. Якщо ІМТ перебуває в діапазоні від 10-го до 90-го центилів, розвиток вважати пропорційним, якщо ІМТ лежить нижче 10-го центиля розподілу – диспропорційним з дефіцитом маси тіла, якщо ІМТ вище 90-го центиля розподілу – диспропорційним з надлишком маси тіла. 3. З метою порівняння антропометричних показників немовлят, які належать до різних віково-статевих груп, проводити їх стандартизацію за належністю до відповідних центильних коридорів регіональних нормативів. 4. Маловагових і великовагових стосовно гестаційного віку немовлят вважати групою ризику щодо гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС і неонатальної гіпербілірубінемії. . СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Референс-стандарти фізичного розвитку новонароджених дітей міста Львова та Львівської області // Львівський медичний часопис. –2002. - № 2.- C.7-11. Нормативи індексу маси тіла новонароджених немовлят різного гестаційного віку міста Львова та Львівської області // Практична медицина. – 2002. - № 3. - C.28-31 (співавт. Коржинський Ю.С., Савчак Н.Є.) – збір, статистична обробка та аналіз матеріалу. Порівняльний аналіз стандартів фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку Львівського регіону // ПАГ. – 2002. - № 3.- C.20-22. (співавт. Коржинський Ю.С., Савчак Н.Є.) – збір, статистична обробка та аналіз матеріалу. Показники фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку шахтарського регіону Західної України // Вісник морської медицини. – 2002. - № 3.- C. 5-8. Перинатальні чинники ризику синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку новонароджених у м. Львові та Львівській області // Буковинський медичний вісник. – 2003. - №1. – С.28-29. Оцінка пропорційності фізичного розвитку новонароджених немовлят різного гестаційного віку за перцентильними номограмами індексу маси тіла: Інформаційний лист. – К., 2002. – 2с. ( співавт. Коржинський Ю.С., Савчак Н.Є.) – збір, аналіз і статистична обробка матеріалу. 7. Перинатальні фактори ризику, стан здоров’я та фізичний розвиток немовлят // Тези міжнар. наук. конгр. мол. вчених та студ. “Здоров’я села – здоров’я держави”. – Львів –Дубляни, 2000. – С. 103-104 ( співавт. Савчак Н.Є.) – збір матеріалу. 8. Клініко-антропометричні характеристики новонароджених немовлят з синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах”, Чернівці, 10-11 жовтня 2002 року. – Чернівці, 2002. – С.33-34 (співавт. Коржинський Ю.С.) – збір, статистична обробка та аналіз матеріалу. Корелятивні зв’язки між пренатальними чинниками ризику та внутрішньоутробною затримкою плода //Тези доповідей науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії і дитячої хірургії”, Львів, 20 лютого 2003 року. – Львів, 2003. – С.91-92. АНОТАЦІЯ Забор В.С. Показники фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку міста Львова та Львівської області і причини його порушень. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – Педіатрія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2003. Дисертація присвячена вивченню показників фізичного розвитку новонароджених різного гестаційного віку, їх оцінці та чинників несприятливого впливу на них. На підставі обстеження 5198 новонароджених з гестаційним віком 27-42 тижні розроблено стандарти параметричного і непараметричного типів табличної і графічної форм основних антропометричних показників та індексу маси тіла. Не виявлено істотних відхилень фізичного розвитку новонароджених від матерів, які постійно проживають в екологічно несприятливій зоні (шахтарському регіоні Львівщини). Вивчено перинатальні чинники ризику порушень фізичного розвитку новонароджених Львівщини у сучасних умовах і їх роль у формуванні патології неонатального періоду. Ключові слова: новонароджені, антропометрія, перцентильні стандарти, індекс маси тіла. АННОТАЦИЯ Забор В.С. Показатели физического развития новорожденных детей разного гестационного возраста города Львова и Львовской области. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – Педиатрия. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2003. Диссертация посвящена изучению показателей физического развития новорожденных детей разного гестационного возраста города Львова и Львовской области, их оценке и факторов неблагоприятного влияния на них. На основании обследования 5198 новорожденных с гестационным возрастом 27-42 недели разработаны стандарты параметрического и непараметрического типов табличной и графической форм основных антропометрических показателей и индекса массы тела. Стандарты параметрического типа были созданы путем рассчета среднего арифметического и стандартного отклонения, стандарты непараметрического типа – путем рассчета значений 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей распределения с последующим построением номограмм и их сглаживанием. При разработке нормативных таблиц и номограмм не учитывались антропометрические показатели детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, тяжелой формой гестоза, многоплодной беременности, а также детей с врожденными пороками развития. Оценены антропометрические показатели новорожденных разного гестационного возраста экологически неблагоприятной зоны шахтерского региона Львовской области. Показано, что показатели массы, длины, окружности головы и индекса массы тела этих детей не выходят за пределы 3-го – 97-го центильных интервалов относительно региональных нормативов. В результате сравнения удельного веса новорожденных с отклонениями физического развития экологически неблагоприятной зоны Львовской области и условно чистого района достоверной разницы не установлено. Изучены факторы риска нарушения физического развития новорожденных во Львовском регионе. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) связана с воздействием многих причин медицинского, биологического характера. Наиболее неблагоприятными являются снижение весовых прибавок женщин во время беременности, рождение предыдущих детей с синдромом ЗВУР, пиелонефрит у беременных, угроза прерывания 1 половины беременности, анемия. Течение раннего неонатального периода новорожденных со ЗВУР в 4,9 раза чаще осложняется гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и в 5 раз чаще неонатальной гипербилирубинемией по сравнению с детьми с нормальными относительно гестационного возраста антропометрическими показателями. Существуют корреляционные связи между развитием гипоксически-ишемического поражения ЦНС, неонатальной желтухи с воздействием комплекса неблагоприятных анте и интранатальных факторов. Беременность матерей новорожденных с большим весом относительно гестационного возраста в 4,5 раза чаще протекает на фоне анемии и в 3,8 раза чаще – на фоне угрозы прерывания 2-й половины беременности. Течение раннего неонатального периода новорожденных с большой массой тела относительно гестационного возраста в 4,9 раза чаще осложняется гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и в 3,2 раза чаще неонатальной гипербилирубинемией по сравнению с детьми с нормальными относительно гестационного возраста антропометрическими показателями. Ключевые слова: новорожденные, антропометрия, перцентильные стандарты, индекс массы тела. ANNOTATION Zabor V. Indeces of physical defelopment in the neonates of different gestation age in Lviv and Lviv region. – Manuscript. Dissertation for the degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.10. – Pediatrics. Danylo Halytskyj national medical university of Lviv, 2003. Dissertation is dedicated to the research of physical development of the newborns of different gestational age in Lviv and Lviv region, their estimation and factors of unfavourable impact upon them. Means and standard deviations as well as smoothed out graphic forms of percentile standards of the anthropometric and body mass indeces were elaborated. Risk factors of syndrome of the intrauterine growth retardation among infants of Lviv region were revealed. Anthropometric indeces of the infants at different gestational age in the coal-mining region of West Ukraine were assessed. Key words: infants, anthropometry, percentile standards, body mass index. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ФР – фізичний розвиток АП – антропометричні показники АПН – антропометричні показники новонароджених ІМТ – індекс маси тіла ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку КСШ – коефіцієнт співвідношення шансів ЦНС – центральна нервова система s - стандартне відхилення PAGE 1

Похожие записи