.

Покази та вибір методу лікування тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3652
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

ЮРЕЦЬ СЕРГІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 617-089.15/16: 004.13: 616.14-002: 617.58

Покази та вибір методу лікування тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, Нікульніков Павло Іванович, Інститут хірургії та
трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу
хірургії судин.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гудз Іван Михайлович, Івано-Франківський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної
хірургії;

доктор медичних наук, професор Сморжевський Валентин Йосипович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, професор кафедри хірургії та трансплантології.

Захист відбудеться ”25” грудня 2007 року о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному
медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий ”23” листопада 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми лікування тромбозів глибоких вен зумовлена високою
розповсюдженістю патології. В Україні частота проксимальних ТГВ нижніх
кінцівок становить 160 випадків на 100 тис. населення в загальній
популяції щороку (Саєнко В.Ф, Костилєв М.В., 2001). ТЕЛА займає третє
місце серед причин смерті після гострих ішемії міокарда та інсульту
(Hirsh J., 1996; Яковцова А.Ф., 2000), становлячи близько 10% лікарняної
летальності і завершуючи собою близько 1% всіх госпіталізацій (Lindblad
B. et al., 1991; Sandler D.A., 1989). За даними Національного Реєстру
США, ТЕЛА є причиною госпіталізації майже 250 тис. хворих і 50 тис.
летальних випадків щороку (Lilienfield D.E. et al., 1990). Крім значної
поширеності легеневу емболію характеризує ще й дуже висока летальність,
яка, за різними повідомленнями, становить від 2% до 50% (Lensing A.W.,
1999; Hirsh J., 1996).

Не дивлячись на прогрес судинної хірургії та впровадження у клінічну
практику антикоагулянтів, тромболітичних препаратів загальноприйняті
методи консервативного лікування недостатньо ефективні, оскільки у
12-21% хворих розвивається тромбоемболія легеневої артерії, у тому числі
у 2% випадків з летальним наслідком, а у 90-96% – ПТФС, що приводить
кожного третього до інвалідності (Баешко А.А., 1997; Hull R.D., 2000).
Через 5 років після лікування антикоагулянтами у 95% пацієнтів присутні
ознаки венозної недостатності, у 15% мають місце венозні виразки, а інші
15% скаржаться на венозну переміжну кульгавість (Akesson H. et al.,
1990). Державні витрати на консервативне лікування, яке досі являлось
основним, надзвичайно великі. Ось чому, особливо в останні роки,
визначилось хірургічне направлення в лікуванні ТГВ (Juhan C., 1999;
AbuRahma A.F., 2001; Blattler W., 2004; Comerota A.J., 2004; Eklof B.,
2007; Elsharawyy M., 2002).

Персистуюча тромботична оклюзія є важливим компонентом наслідків ПТФС,
тому лікування направлене на елімінацію тромбу. Запропоновані методи
лікування ТГВ хворих передбачають загальну патофізіологічну основу та
мету – видалення або розчинення тромбів та профілактику ретромбозу у
післяопераційному періоді. Однак, незважаючи на велику кількість
накопиченого матеріалу, науковці досі не прийшли до спільної думки щодо
вибору методу і строків лікування ТГВ (Баешко А.А., 1999; Sillesen H,
Seifried E., Schweizer J., 2000; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_AbstractPlus&term=%22Patel+NH%22%5BAuthor%5D” \o “Click to
search for citations by this author.” Patel N.H ., Meissner A.J.,
2002). Реґіонарний тромболізис Semba C.P. (1994) і Goldhaber S.Z. (1984)
вважають методом вибору для багатьох пацієнтів з масивними ТГВ із-за
технічної складності оперативних методів, і страху післяопераційних
ускладнень та летальності. В окремих ви-падках, коли тромболізис
протипоказаний, тромбектомія залишається єдиною альтернативою для
елімінації тромбу та уникнення ПТФС (Comerota A.J., 2006). Разом з тим,
неповністю використані можливості реґіонарного тромболізису для
профілактики ретромбозу після венозної тромбектомії.

Значна кількість протиріч існує у трактуванні факторів, що визначають
результати оперативного лікування. Так, сучасні методичні рекомендації
не схиляються в бік тромбектомії, але й іноді навіть радять проти її
використання із-за поганих результатів, описаних у 80-ті роки (Seventh
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (ACCP), 2004).

Однак, довготривалі результати великого рандомізованого дослідження
підтверджують переваги тромбектомії у порівнянні з антикоагулянтною
терапією (Plate G. et al. 1997). У той час, як Weinmann E.E. et al.
(1994) вважають, що оперативне лікування тромбозів глибоких вен повинно
застосовуватись лише у виняткових випадках: у хворих з масивними
флеботромбозами проксимальної локалізації та синьою флегмазією. Meissner
A.J. et al., (2000) розширюють покази до тромбектомії при наявності
протипоказів до застосування антикоагулянтів. На думку Solis M.M.
HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itoo
l=pubmed_Abstract&term=%22Solis+MM%22%5BAuthor%5D”
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool
=pubmed_Abstract&term=%22Solis+MM%22%5BAuthor%5D et al. (1993)
прийняття рішення про венозну тромбектомію повинне основуватись на
аналізі характеристик тромбу та локалізації тромботичного процесу,
рекомендуючи виконувати тромбектомію при “віці” тромбу не більше 3 діб
та виключно іліофеморальній локалізації.

Вітчизняні клініцисти (Герасимов В.Г. та співав., 1999) стверджують, що
у певній групі хворих хірургічна тромбектомія являється безпечним,
недорогим та ефективним методом усунення непрохідності магістральних вен
у порівнянні з тромболітичною та антикоагулянтною терапією.

Кобза І.І. та Гудз І.М. (2006) на власному досвіді підтверджують високу
ефективність реґіонарної тромболітичної терапії у порівнянні з системною
антикоагуляцією та хірургічною тромбектомією.

У доступній літературі практично відсутні дані щодо динаміки
морфофункціональних та флебографічних змін венозної системи в різні
строки після тромбектомії і тромболізису у лікуванні ТГВ.

Таким чином, питання вибору методу лікування хворих з ТГВ, визначення
показів до застосування оперативних методів – тромбектомії та
реґіонарного тромболізису у доступних на даний момент літературних
джерелах достатньо не розкриті, залишаються предметом дискусій та
потребують подальшого вивчення.

Мета дослідження: покращення результатів комплексного лікування хворих з
тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок шляхом диференційованого підходу
до оперативної тактики, удосконалення показів та техніки лікування.

Завдання наукового дослідження:

На основі експериментальної моделі ТГВ за допомогою методів
рентгеноконтрастної флебографії, гістологічного та
електронно-мікроскопіч-ного дослідження вивчити динаміку
морфо-функціональних змін системи глибоких вен нижніх кінцівок після
оперативного лікування.

На основі отриманих результатів експериментальних та клінічних
досліджень обґрунтувати покази та вибір методу лікування ТГВ.

Визначити причини ретромбозів глибоких вен та розробити способи їх
профілактики.

Розробити, вдосконалити, та впровадити у лікувальні заклади техніку
виконання тромбектомії та регіонарного тромболізису при ТГВ.

З урахуванням вибору оптимальної тактики вивчити ранні та віддалені
результати лікування хворих з ТГВ.

Об’єкт дослідження – тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.

Предмет дослідження – лікування тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок.

Методи дослідження: в роботі були використані наступні експери-ментальні
та клінічні методи: рентгеноконтрастна флебографія, дуплексна
ультрасонографія для визначення стану прохідності глибоких вен;
гістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження для вивчення
динаміки морфоло-гічних змін венозної стінки після проведеного лікування
в експерименті; статистичні методи.

Наукова новизна дослідження. Вперше визначено особливості
морфо-функціональних змін венозної системи після оперативних методів
лікування на основі розробленої експериментальної моделі тромбозу
глибоких вен задніх кінцівок у собак.

Дістало подальшого розвитку визначення показів до вибору оперативних
методів лікування ТГВ.

На основі експериментальних та клінічних досліджень ТГВ обґрунтована
доцільність оперативного лікування, удосконалено методики виконання
венозної тромбектомії та реґіонарного тромболізису. Вперше встановлено
причини ретромбозів та методи їх профілактики.

Вперше розроблено та впроваджено новий метод реґіонарного тромболізису,
що має високу ефективність при проксимальній локалізації ТГВ.

Вперше проведено порівняльне вивчення безпосередніх та віддалених
результатів оперативних методів лікування ТГВ нижніх кінцівок в
залежності від обраного методу в експерименті та клініці.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі розробленої
експериментальної моделі ТГВ задніх кінцівок, визначено
морфо-функціональні фактори, від яких залежить ефективність лікування.

На основі вивчення результатів лікування хворих з ТГВ нижніх кінцівок
доведено доцільність використання оперативних методів лікування,
визначені покази до їх застосування, що дозволяє покращити безпосередні
та віддалені результати лікування.

Визначені рекомендації по вибору методу оперативного лікування та
розроблені міри профілактики ретромбозів у даної категорії хворих.

Особистий внесок здобувача. Здобувач провів аналіз літератури та
наукових джерел і виявив актуальність проблеми та невирішені питання по
темі дисертації, патентно-інформаційний пошук, формулювання мети та
завдань дослідження. Самостійно виконав обробку фактичного матеріалу,
аналіз отриманих результатів дослідження, написання усіх розділів
дисертації, формулювання висновків, практичних рекомендацій та
підготовку матеріалу до друку. Самостійно провів експериментальні
дослідження, приймав участь у підготовці препаратів до морфологічних
досліджень, їх описанні та аналізі. Самостійно оглядав хворих, що
поступали у клініку з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок,
контролював якість проведення лабораторних та інструментальних
досліджень, приймав пряму участь в лікувальному процесі. Дисертантом
запропонований спосіб моделювання гострого тромбозу глибоких вен тазової
кінцівки у собак та спосіб лікування гострого іліофеморального
флеботромбозу, приоритетність яких захищена деклараційними патентами на
корисну модель. В опублікованих у співавторстві роботах дисертант зібрав
матеріал клінічних спостережень, узагальнив результати дослідження та
підготував до друку. Співавторство інших дослідників полягало у
консультативній допомозі та участі у лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації
оприлюднено на: засіданні наукового товариства хірургів Вінницької
області (2002), школі-семінарі “Застосування методів ендоваскулярної
хірургії та інтервенційної радіології в сучасній медицині” (Луцьк,
2003), “Актуальні проблеми ангіології та хірургії” (Вінниця, 2003),
школі-семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько,
2004), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні
питання серцево-судинної хірургії” (Одеса, 2004), міжнародній
науково-практичній конференції “Современные технологи в хирургии”
(Вінниця, 2004), “Проблеми невідкладної судинної хірургії” (Одеса,
2004), “Актуальні питання судинної та рентгенендоваскулярної хірургії”
(Вінниця, 2005), VIII всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ,
Пуща-Водиця, 2005), І з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів
України (Київ, 2006), науково-практичній конференції “Актуальні питання
з медицини” (Вінниця, 2007), XXI Annual meeting of the European Society
for Vascular Surgery (Madrid, 2007).

Публікації. За темою дослідження опубліковано 10 робіт, серед них у
фахових виданнях затверджених ВАК України 7 статей, отримано 2
деклараційні патенти на корисну модель.

Структура та об‘єм дисертації. Дисертація надрукована на 170 сторінках
та складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень, аналізу
отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку
використаної літератури. У роботі представлено 6 таблиць, 51 малюнків.
Список використаних джерел літератури складає 216 робіт (з них – 29
надруковано кирилицею, 187 – латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основою роботи для вирішення
поставлених завдань став аналіз експериментального дослідження на 24
собаках (Комітетом з біоетики встановлено, що проведені дослідження не
заперечують основним біоетичним нормам. Протокол №7 від 18.04.07). У
зв’язку з відсутністю ефективної моделі ТГВ задніх кінцівок, розроблено
методику моделювання, що є найбільш простою та наближеною до умов
клініки. Суть її полягала в тому, що на загальну клубову вену на
відстані 3-4 см одна від одної накладали дві гумові лігатури, які
розв’язуються шляхом потягування за один із кінців. Кінці лігатур
виводили через контрапертуру на черевну стінку та фіксували до
апоневрозу. Було виділено 3 групи собак по 8 тварини у кожній, яким на
другу добу після моделювання тромбозу однієї задньої кінцівки видаляли
гумові лігатури та виконували у першій групі – тромбектомію, у другій
групі реґіонарний тромболізис, та у третій групі – поєднання
тромбектомії та реґіонарного тромболізису. Всім тваринам проводили
допплерографію глибоких вен та висхідну флебографію обох задніх
кінцівок. Для вивчення динаміки морфо-функціональних змін глибоких вен у
собак проводилось гістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження
венозної стінки. З цією метою були вилучені сегменти глибоких вен через
7 та 14 діб після оперативного лікування, відповідно по 8 тварин у
кожній групі. Для контролю на контрлатеральній задній кінцівці проводили
доплерографію та висхідну флебографію, забір матеріалу.

Наявність тромбу, його локалізацію та поширення, характер венозного
кровотоку у всіх тварин визначали за допомогою допплерівського
сканування на апараті Huntleigh multidopplex з частотою датчика 8 Мгц.
Висхідну флебографію задніх кінцівок виконували на рентгенівському
апараті Siemens Sireskop 2000 з записом на відеоплівку.

Матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднення
проводили в батареї спиртів з наступною заливкою в парафінові блоки.
Потім матеріал різали товщиною 8-10 мк, фарбували гематоксилін-еозином
та за Ван Гізон. Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки
тканини вени фіксували у 2,5% розчині глутаральдегіда на фосфатному
буфері (рН – 7,2-7,4) і дофіксовували в 1% розчині OsО4. Матеріал
зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації і поміщали в аралдит.
Морфологічні структури контрастували в процесі зневоднювання матеріалу
насиченим розчином уранілацетата, а на зрізах – цитратом свинцю. Зрізи
товщиною 40-60 нм, отримані на ультратомі УМТП-3, вивчали в електронному
мікроскопі ТЕСЛА БС-500. Були вивчені: інтактний ендотелій (контроль),
ендотеліоцити і диференціюючі клітини мезенхіми (ендотеліоцитоподібні
клітини) ділянок реендотелізації судини, що збереглися після проведених
маніпуляцій.

Для впровадження у клінічну практику отриманих в експерименті даних, а
також вивчення показів і вибору методу оперативного лікування були
покладені результати комплексного обстеження та лікування 102 хворих з
ТГВ нижніх кінцівок. Вік пацієнтів коливався від 17 до 73 років, причому
найбільш часто захворювання зустрічалось у віці від 17 до 60 років – 74
хворих (72,5%), тобто у найбільш працездатної частини населення. Меншу
кількість пацієнтів становили особи похилого віку – 28 (27,4%).

При вивченні анамнезу та клініки ТГВ нижніх кінцівок визначено сприяючі
фактори, в яких переважали травми та іммобілізація кінцівок (20,8%),
хірургічні операції (11,9%) та ПТФС (17,9%), ожиріння (16,4%). Нерідко
тромбоз розвивався під час вагітності (8,9%) та у післяпологовому
періоді (13,4%). Пухлини внутрішніх органів сприяли виникненню тромбозу
у 10,4% випадках. У решти хворих (34,4%) причина ТГВ не була
встановлена. Необхідно відмітити, що 64 (40%) хворих поступили в період
від 10 годин до 3 діб, 26 (32%) на 4-7 добу, інші 12 (28%) – у період
захворювання від 8 до 12 діб.

У 83,2% хворих початок захворювання був гострим з появи болю в м’язах
кінцівки, що посилювались при фізичному навантаженні. Зміну кольору
шкірних покровів на синюшний було відмічено у 62% пацієнтів. Набряк
кінцівки виявлено у 100% хворих з клубово-стегновою локалізацією
тромбозу, та у 76,8% з стегново-підколінним та гомілковим тромбозом.
Позитивний симптом Moses спостерігали у 32,4% хворих і Homans у 44% при
гомілковій локалізації, при клубово-стегновому тромбозі у 77,8% хворих
визначався позитивний симптом Homans. У 2 (2%) хворих з синьою
флегмазією виявлено трофічні зміни дистальних відділів кінцівки у
вигляді некрозів пальців та бульозно-некротичних змін на гомілці. У
16,8% пацієнтів початок був без яскраво виражених симптомів.

Ми використовували наступні методи дослідження хворих: ультразвукове
дуплексне сканування, висхідну та тазову рентгеноконтрастну флебографію,
іліокаваграфію. Всім пацієнтам при поступленні у відділення з метою
визначення, локалізації, протягу та емболонебезпечності тромбозу
глибоких вен, встановлення приблизного “віку” тромбів та екстравазальної
компресії виконувалось дуплексне сканування вен на апараті Shimadzu
2000 з режимом кольорового дуплексного сканування за допомогою лінійного
та конвексного датчика. Для стандартизації величини діаметра вени і
рефлюкса крові дослідження виконували у вертикальному положенні.
Дослідження вен гомілки та у хворих з обмеженими можливостями до
пересування та у випадках імплантації тимчасового кава-фільтра проводили
в горизонтальному положенні пацієнта.

Cтатистична обробка отриманих результатів проведена в пакеті “STATISTICA
5.5”. Достовірність різниці значень між незалежними якісними величинами
визначали в даному пакеті за формулою E. Weber

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження динаміки
морфо-функціональних змін венозної стінки через 7 та 14 діб після
лікування ТГВ в експерименті показало, що головну роль в процесі
репаративної реакції судинної стінки займають ендотеліальні та
гладком’язеві клітини. Всі види лікування експериментального ТГВ
приводили до часткової деструкції збережених ендотеліоцитів. Зміни
ультраструктурної організації таких клітин стосуються структур,
відповідальних як за енергетичний, так і за пластичний обмін цих клітин.
Однак ступінь виявлених змін залежав від методу лікування. Зазначена
спрямованість деструктивних змін пов’язана з тим, що вплив
тромболітичного препарату відбувався на фоні вже активованої
тромбектомією тканини. Внаслідок такої попередньої стимуляції
знижувалась проникність збережених ендотеліоцитів, що приводило до
захисту базальної мембрани від пошкодження тромболітиком. Крім того,
загибель клітин при поєднаній маніпуляції відбувалася переважно за
допомогою апоптоза, а не некрозу, що сприяло зниженню рівня запальної
реакції в терміни спостереження 7 та 14 діб. Інакше кажучи, при
комбінації тромбектомії та регіонарного тромболізису ендотеліальні
клітини демонстрували особливу стійкість до ушкодження й високу
активність внутрішньоклітинних репаративних процесів. Вираженість
порушень ендотеліальної функції має прямий зв’язок з частотою ретромбозу
у післяопераційному періоді. Досліди показали більш швидке відновлення
функції ендотеліоцитів після комбінації тромбектомії з тромболізисом, у
порівнянні з проведенням даних методів лікування самостійно, та
відповідно кращі результати. При гістологічному дослідженні виявлено, що
лише при поєднаному лікуванні найбільше зберігаються структурні елементи
венозної стінки та клапанний апарат вени. Тому, застосування
тромбектомії у поєднанні з тромболітичною терапією сприяло найбільш
швидкій адаптації, клітинній перебудові й відновленню збережених
ендотеліоцитів через 7 та 14 діб після лікування.

Вивчення стану прохідності глибоких вен у трьох групах тварин виявило
кращі безпосередні та віддалені результати комбінованого методу з
найменшою кількістю ретромбозів (р8lB h ¦ I ae ae >

@

B

h

&

„O

¤^„O

nnnnnnnnnnnncccaOOOOII

&

??????????????

`„Aa$

єнтів. У решти 6 хворих мав місце частковий тромболізис, причому
проведення ультрасонографії та флебографії безпосередньо після
тромболізису ми виявили реканалізацію тромбів глибоких вен. Ретромбоз
було діагностовано у 4 з 6 пацієнтів з ТГВ у стадії реканалізації ПТФС.

У 9 пацієнтів з іліофеморальними ТГВ проведено реґіонарний тромболізис
на фоні післяпологового ендометриту. Повний та частковий тромболізис
було досягнуто у 6 пацієнтів з повною відсутністю ХВН у віддаленому
періоді.

Таким чином, нами встановлено покази до застосування реґіонарного
тромболізису: ініціальна терапія ТГВ у пацієнтів з довгоочікуваною
тривалістю прийдешнього життя, тобто осіб молодого віку, поширення ТГВ
на 2 та більше венозних сегменти, розвиток ТГВ на фоні ПТФС та запальних
захворюваннях тазу.

Вважаємо, що перевагами регіонарної тромболітичної терапії є: по-перше,
доставка препарату безпосередньо до місця тромбозу, по-друге, більш
швидкий та повноцінний тромболізис, по-третє, той факт, що низькі дози
ліків можуть досягнути такого ж ступеню тромболізису, як і системні дози
із-за високої місцевої концентрації; і, нарешті, локальна терапія
супроводжується меншим ризиком кровотеч, так як використовуються низькі
дози препарату. Це проявлялося у зменшенні загальної дози препарату,
зменшенні часу введення, зменшення вартості та покращенні відповіді на
отримане лікування.

Аналіз виконаних нами венозних тромбектомій у 2-х пацієнтів при венозній
ішемії кінцівки та літературні дані (Затевахин И.И. и соавт., 2005;
Eklof B., 1992; Plate G., 1984; Juhan C.M., 1997; Comerota A.J., 2006;
Douglas B.H. et al., 1993) дозволяють стверджувати, що абсолютними
показами до ранньої тромбектомії є розвиток синьої флегмазії. Повне
відновлення кровотоку від кінцівки досягли у 2-х хворих, хоча у 1
пацієнтки з синьою флегмазією після попереднього видалення тромбів з
глибоких вен, у зв’язку з посиленням больового синдрому та
прогресуванням некротичних змін у дистальних відділах кінцівки та
погіршенням загального стану було виконано ампутацію на рівні середньої
третини гомілки.

Результати венозної тромбектомії у 15 хворих з гострим ТГВ нижніх
кінцівок з тривалістю тромбозу від 2 до 7 діб та дані експериментальних
досліджень Сударєва І.І. (1980) вказують на те, що видалення тромбів з
глибоких вен недоцільно у строки більше 7 діб від початку
тромбоутворення із-за руйнування клапанного апарату вен.

З власного досвіду слід відмітити великі технічні труднощі під час
виконання тромбектомії у пізні строки тромбозу, особливо у місцях
розміщення клапанів. Для стегново-підколінного сегменту у строки більше
5 діб технічно важко виконати тромбектомію у повному обсязі, що
приводить до ретромбозів. Так, з 2 пацієнтів з стегново-підколінною
локалізацією ТГВ, яким виконали тромбектомію у строках більше 5-ти діб,
у 2-х розвинувся ретромбоз, в той час, як у 2-х хворих після
тромбектомії у строках до 2-х діб не було відмічено ретромбозів.

У 2-х пацієнтів, коли тромболітична терапія протипоказана і була
неефективною виконання венозної тромбектомії було єдиним методом
відновлення прохідності.

Досвід 2-х успішних венозних тромбектомій у вагітних жінок підтвердили
ефективність даного методу без ускладнень для матері та плоду. Хоча,
Pillny M., Sandmann W. (2003) повідомляють про ПТФС у 40% жінок після
тромбектомії.

Таким чином, хірургічне втручання у випадку емболонебезпечного ТГВ або
емболії у кава-фільтр стає єдиним можливим методом лікування. Важливим є
момент якомога ранньої імплантації тимчасових кава-фільтрів для
попередження емболії під час транспортування хворих з інших лікувальних
закладів. У 90% пацієнтів було імплантовано кава-фільтр, в зв’язку з чим
ми не відмічали жодного випадку ТЕЛА.

Що стосується протипоказів до оперативного лікування хворих з ТГВ нижніх
кінцівок, то вивчення власного клінічного матеріалу та даних літератури,
показали, що до них відносяться злоякісні новоутворення з
метастазуванням, туберкульоз легень в стадії розпаду, загально важкий
стан хворого, обумовлене серцевою недостатністю, цироз печінки, септичні
тромбози. Відносним протипоказом є похилий вік хворих.

Відсутність профілактики ретромбозу може значно погіршити результати
навіть самих ефективних методів лікування. У зв’язку з чим формування
АВФ після венозної тромбектомії нами виконано у 2-х пацієнтів з строками
давності тромбозу 7-8 діб, яким були протипоказані тромболітики. Ми
вважаємо, що недоліками артеріовенозної фістули були збільшення часу
оперативного втручання, неможливість її виконання в осіб з серцевою
недостатністю, потреба закриття фістули через 2-3 місяці після операції.
Тому, на нашу думку, необов’язковим є формування артеріовенозної фістули
при виконанні операції у строках до 5 діб від виникнення ТГВ. Це
пояснюється можливістю радикального видалення тромбів з глибоких вен та
ймовірного проведення корекції стенозів клубових вен, як основних причин
ретромбозу у післяопераційному періоді.

Прийняття рішення щодо показів до застосування базується на
збалансованому аналізі двох факторів – характеристиці тромбу та
характеристиці пацієнтів. По-перше, анатомічна локалізація ТГВ повинна
бути точно встановлена, що зазвичай досягається за допомогою
флебографії, але іноді в деяких випадках може бути достатньо навіть
ультрасонографії. По-друге, визначення розповсюдженості та
емболонебезпечності тромбів. По-третє, встановлення “віку” тромбів,
завдяки аналізу анамнестичних та інструментальних даних.

Аналізуючи ці дані, зрозуміло, що на шляху повного видалення тромбів та
профілактики ретромбозу зустрічаються труднощі, вирішення яких становить
серйозну проблему для хірурга. Йдеться про хронічні організовані тромби,
внутрішньопросвітні перегородки, екстравазальну компресію клубових вен
тощо. Ми радимо використовувати балонну дилятацію або стентування вен, а
при неможливості усунення стенозів – протезування клубових вен.

У 11 пацієнтів з метою профілактики ретромбозу у післяопераційному
періоді поєднували венозну тромбектомію та реґіонарний тромболізис. У
даному випадку перевагами реґіонарного тромболізису є по-перше,
продовження розчинення тромбів, які не вдалось видалити механічним
шляхом, що є потенційним підґрунтям для виникнення ретромбозу; по-друге
– зменшення коагуляційного потенціалу крові, як основної з складових
частин тріади Вірхова. Такий захист від ретромбозу у післяопераційному
періоді здається ідеальним беручи до уваги той факт, що вроджені та
набуті стенози клубового сегменту, як можливе джерело ретромбозу,
усунені під час венозної тромбектомії.

Аналіз результатів оперативного лікування хворих з ТГВ нижніх кінцівок
свідчить про достатню ефективність агресивної тактики лікування у
порівнянні з традиційною антикоагулянтною терапією, при якій повний
лізис тромбів зустрічається у 5% пацієнтів.

Безпосередні результати лікування нами вивчені у 102 пацієнтів, тоді як
у віддаленому періоді від 6 до 36 місяців (в середньому 6 місяців) було
обстежено лише 72 пацієнти. Критеріями оцінки ефективності проведеного
лікування служили інструментальні дані прохідності венозного сегменту та
регрес клінічної симптоматики. Варто відмітити, що навіть у пацієнтів, у
яких мав місце ретромбоз після проведеного лікування, післяопераційний
період протікав з менш вираженим больовим та набряковим синдромом. Для
більш точної визначення достовірності показників клінічну групу
розділено по статі в залежності використаного методу лікування та
прохідності венозного русла (табл. 2).

Таблиця 2

Безпосередні та віддалені результати лікування пацієнтів з ТГВ

Чоловіки Жінки

прохідність відсутність прохідності n прохідність відсутність
прохідності n

Тромбектомія (безпосередній) 77,8% * 22,2% * 9 66,7% 33,3% 6

Тромбектомія (віддалений) 55,6% * 11,1% *

33,3% 66,7%

Тромболізис (безпосередній) 64,7% 35,3% * 34 66,7% 33,3% * 42

Тромболізис (віддалений) 38,2% 38,2%

31,0% 31,0%

Тромбектомія і

тромболізис (безпосередній) 83,3% 16,7% * 6 80,0% 20,0% 5

Тромбектомія і

тромболізис (віддалений) 66,7% 33,3%

40,0% 0%

Примітка. * – достовірність різниці між прохідністю та відсутністю
прохідності у відповідних групах, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020