.

Пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки після екстирпації прямої кишки з приводу раку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2602
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ”

ЗІНЧУК ОЛЕКСАНДР ГРИГОРОВИЧ

УДК: 616.345-006.04-07-089

Пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки після
екстирпації прямої кишки з приводу раку

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут онкології” АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Чорний В’ячеслав Олександрович, Державна
установа “Інститут онкології” АМН України, головний науковий
співробітник науково-дослідного відділу абдомінальної онкології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мясоєдов Дмитро Володимирович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика,
завідуючий кафедрою онкології;

доктор медичних наук, професор Іоффе Олександр Юлійович, Національний
медичний університет ім. О.О.Богомольця. професор кафедри факультетської
хірургії №1.

Захист відбудеться “12” грудня 2007 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої Ради Д 26.560.01 в Державній установі “Інститут
онкології” АМН України (03022, м. Київ, вул.. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут онкології” АМН України за адресою: 03022, м. Київ, вул..
Ломоносова, 33/43.

Автореферат розісланий “12” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Захворюваність і смертність від раку прямої кишки
постійно зростає в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні.
П‘ятирічна виживаність хворих на рак прямої кишки (РПК) після
радикального хірургічного лікування, за даними різних дослідників,
становить 45-60%; цей показник протягом останніх десятирічь
характеризується стабільністю [Кныш В.И., 1990; Фёдоров В.Д., 1987;
Atkin G., 2005]. В останні роки намітилася тенденція до збільшення
5-річної виживаності після радикального лікування хворих на РПК на 2,5%
кожні 5 років [Jeffreys M., 2006]. Portier G. et al. відмічають показник
5-річної виживаності на рівні 86,1% після черевно-анальної резекції
(ЧАР) прямої кишки (ПК) з резекцією внутрішнього сфінктера при
І-ІІІстадії РПК нижньоампулярного відділу[Portier G., 2005].

Незважаючи на розробку і вдосконалення різних ад’ювантних і
неоад’ювантних засобів, хірургічний метод на теперишній час залишається
основним в лікуванні хворих на РПК. Серед багатьох хірургічних проблем
провідне місце займає питання про онкологічну доцільність пластичного
відновлення замикаючого апарату товстої кишки (ПВЗАТК) після
черевно-промежинної екстирпації (ЧПЕ) ПК.

Пластичні операції у хворих на РПК з повною відсутністю замикаючого
апарату прямої кишки на протязі десятиріч привертають увагу як
онкологів, так і проктологів та хірургів загального профілю.

На початку ХХ сторіччя у хворих на РПК широко використовувалися
промежинні ампутації ПК з низведенням сигмовидної кишки на промежину і
формуванням промежинної колостоми. При цьому, в ряді випадків,
проводилося відновлення зімикаючого апарату за рахунок залишків м’язів
промежини, м’язів сідниць та стегна [Аминев А.М., 1961; Протопопов С.П.,
1959; Рыжих А.Н., 1956; Спасокукоцкий С.И. , 1936; Хенкин В.Л., 1936;
Холдин С.А., 1967].

Після широкого впровадження в практику ЧПЕ ПК проводяться дослідження по
спробі відновити видалений замикаючий апарат прямої кишки. Щоб зберегти
природній пасаж кишкового вмісту утворюють тазові або черевні
товсто-і-тонкокишкові резервуари [da Silva A.L., 1995; Жельман В.А.,
1996; Одарюк Т.С., 2000; Velitchkov N.G., 1997] , замінюють функцію
зовнішнього сфінктера пластикою м’язами промежини, сідниць та стегна
[Амелин В.М.,1981; Архипова З.И., 1968; Махов Н.И., 1976; Фаерман И.Л.,
1928; Федоров В.Д., 1982; Фёдоров В.Д, 1981; Simonsen O.S., 1976;
Williams N.S., 1991; Madoff R.D., 2000]; моделюють сфінктер
різноманітними видами гладком’язевих манжеток [Одарюк Т.С., 1992; Одарюк
Т.С, 1994; Фёдоров В.Д, 1990; Abercrombie J.F., 1996; Lasser P., 2001;
Schlag P.M., 1998]. В теперишній час практично не використовують ПВЗАТК
після ЧПЕ ПК штучними матеріалами та магнітними запираючими пристроями.

Сучасні методи ПВЗАТК мають функціональні переваги порівняно зі
стандартною ЧПЕ ПК по Кеню-Майлсу, проте вони технічно складні,
супроводжуються численними ускладненнями, а їх результати не завжди
задовільняють хірургів і пацієнтів. Це стримує широке використання
методів ПВЗАТК в практичній медицині.

Таким чином, приведені дані свідчать, що розробка безпечних оперативних
втручань щодо ПВЗАТК після ЧПЕ ПК є актуальною і потребує подальшого
удосконалення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт
відділу абдомінальної онкології Державної установи “Інститут онкології”
АМН України: „Розробити та удосконалити методи лікування хворих на
злоякісні пухлини органів черевної порожнини шляхом застосування
хіміо-променевої терапії, ауто імунотерапії та інгібіторів
циклооксигенази ІІ (№ держреєстрації ВН 14.01.07.44-05).

Мета дослідження: покращити якість життя хворих на рак прямої кишки
шляхом застосування пластичного відновлення замикаючого апарату товстої
кишки після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки з приводу раку.

Завдання дослідження:

Розробити методику ПЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу РПК.

Оцінити вплив розробленої методики на частоту післяопераційних
ускладнень, рецидивів захворювання та якість життя хворих на РПК.

Розробити заходи по профілактиці та лікуванню післяопераційних
ускладнень, які виникають після ПВЗАТК.

Розробити показання та протипоказання до виконання ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з
приводу раку.

Провести ретроспективний аналіз ефективності стандартної екстирпації
прямої кишки по Кеню-Майлсу у хворих на рак прямої кишки за матеріалами
Державної установи “Інститут онкології” АМН України, отримані результати
порівняти з даними власних досліджень.

Об’єкт дослідження: хворі на рак нижньоампулярного відділу ПК.

Предмет дослідження: методи хірургічного лікування хворих на рак
нижньоампулярного відділу ПК.

Методи дослідження: комплексне проктологічне дослідження,
ректороманоскопія, ендоскопічне (езофагогастродуоденофіброскопія,
фіброколоноскопія), рентгенологічне (іригоскопія), оцінка якості життя
та ступеня континенції за розробленою шкалою, статистичний аналіз
отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

Розроблена нова методика ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку шляхом
леватороперинеоглютеопластики з формуванням циркулярної гладком’язевої
манжетки.

Вперше вивчено вплив ПВЗАТК з приводу РПК на частоту післяопераційних
ускладнень, двохрічну виживаність, частоту виникнення рецидивів
захворювання, ступінь утримання компонентів кишкового вмісту, соціальну
та трудову активність.

Проведено порівняльний аналіз ефективності різних методик ПВЗАТК у
хворих на РПК.

Розроблено показання та протипоказання до виконання ПВЗАТК після
проведення ЧПЕ ПК з приводу раку.

Вперше розроблена класифікація видів оперативних втручань при ПВЗАТК ,
видаленої з приводу РПК.

Практичне значення отриманих результатів.

ПВЗАТК з приводу РПК є ефективним методом реабілітації хворих після
ЧПЕ ПК, який дозволяє відмовитися від накладання абдомінальної колостоми
і шляхом низведення ободової кишки на промежину створити замикаючий
апарат товстої кишки, що забезпечує можливість для цього контингента
хворих відновити соціальну та трудову активність і зберегти задовільну
якість життя.

Пластика видаленої з приводу раку ПК не погіршує результати двохрічної
виживаності та частоту виникнення місцевих рецидивів раку.

Розроблений нами спосіб ПВЗАТК сприяє зменьшенню післяопераційних
гнійно-септичних ускладнень порівняно з методикою задньої
леваторопластики та формуванням спіралеподібної гладком’язевої манжетки
в області промежинної колостоми.

Втілення в практику.

Запропонований спосіб пластичного відновлення прямої кишки
використовується в Інституті онкології АМН України, проктологічному
відділенні Волинської обласної клінічної лікарні, Житомирському
обласному онкологічному диспансері.

За даними розробленого метода лікування отримано патент України на
винахід.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота являє собою реалізацію творчих ідей автора. Автором
розроблено програму та здійснено планування клінічних досліджень.
Дисертантом особисто проаналізовано матеріали щодо лікування 67 хворих
на рак нижньоампулярного відділу ПК за даними Інституту онкології АМН
України з 1989 по 2000рр., а також матеріали щодо лікування 134 хворих у
проктологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні та
Житомирському обласному онкологічному диспансері згідно даних
Національного популяційного канцер-реєстру. Особисто проведено збір,
обробку і порівняльний аналіз досліджуваного матеріалу, сформульовано
основні положення і висновки виконаної роботи. Автором особисто
розроблено методику пластичного відновлення видаленої з приводу РПК
(деклараційний патент України № 45126 А). Автор брав безпосередню участь
в лікуванні хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК із використанням
запропонованих методик.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертації викладені й обговорені на: ХІ з’їзді онкологів України
(Судак, 2006); засіданні осередку Асоціації онкологів Києва та Київської
області (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. Основний зміст дисертації викладений у 5
публікаціях, у тому числі в 3 статтях у провідних фахових журналах,
рекомендованих ВАК України, 1 – у матеріалах вітчизняного з’їзду
онкологів. Отримано 1 Держпатент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, опису матеріалу і методів дослідження, результатів власних
досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 189 посилань, у
тому числі 77 – вітчизняних авторів та країн СНД, 112 – зарубіжних
авторів, а також двох додатків. Дисертаційна робота викладена на 133
сторінках друкованого тексту, містить 38 таблиць та 23 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи. Дисертаційна робота базуються на вивченні
результатів лікування 134 хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК в
проктологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні та
Житомирському обласному онкологічному диспансері за 1989-2004 рр. у
складі груп А, В, С та в державній установі “Інститут онкології” АМН
України за 1989-2000рр. – група D. До основної групи А ввійшли 75
хворих, у яких здійснена ЧПЕ ПК з ПВЗАТК. В 8 випадках в цій групі
проведені паліативні оперативні втручання, в 67 – радикальні. В групу В
включено 25 хворих, яким було заплановано, але в силу різних причин не
проведено ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку. Групу С (34 хворих після
ЧАР ДВК) взято для порівняння функціональних результатів. Група D – це
матеріали державної установи “Інститут онкології” АМН України, що
вивчають 67 пацієнтів після радикальних операцій Кеню-Майлса, взятих для
порівняння двохрічної виживаності з основною групою.

Групи хворих були репрезентативні за віком, статтю, частотою ураження
різних відділів ПК, стадією захворювання та гістологічною формою
пухлини.

Діагноз раку ПК встановлювали за допомогою клінічних, фізичних
(ренгеноконтрастні дослідження, комп’ютерна томографія,
ультрасонографія), інструментальних та морфологічних методів
дослідження. Використовуючи дані, отримані при пальцьовому дослідженні,
ректороманоскопії, фіброгастродуоденоскопії, ультрасонографії,
комп’ютерній томографії, встановлювали локалізацію пухлинного процесу в
прямій кишці, наявність дистального інтрамурального розпоширення,
інвазію зовнішнього сфінктера, ураження параректальних лімфатичних
вузлів. Ізольоване ураження злоякісним процесом нижньоампулярного
відділу прямої кишки в групах досліджуваних хворих спостерегалось в
29,9-45,3% випадків, в більшості спостережень відмічалось розповсюдження
пухлини на проксимальні відділи прямої кишки.

Форму росту пухлини встановлювали по класифікації С.А.Холдіна, при цьому
виділяли екзофітну форму росту (поліпозний, блюдцеподібний рак),
ендофітну(виразково-інфільтративний, дифузно-інфільтративний рак) і
змішану. Остаточно форма росту визначалася при вивченні макропрепаратів
після видалення прямої кишки з пухлиною (табл. 1).

Таблиця 1

Форма росту пухлини прямої кишки у групах досліджуваних хворих

Форма росту пухлини Група А Група В Група С Група D

К-ть % К-ть % К-ть % К-ть %

Екзофітна 41 54.7 11 44 21 61.7 33 49,3

поліповидна

блюдцеподібна 5 6.7 1 4 1 2.9 4 5,9

36 48 10 40 20 58.8 29 42,6

Ендофітна 28 37. 9 36 7 20.6 28 41,8

інф.-виразкова

дифузно-інф. 23 30.6 7 28 7 20.6 27 39,7

5 6.7 2 8 – – 2 2,9

Змішана 6 8 5 20 6 17.7 6 8,9

Всього 75 100 25 100 34 100 67 100

В усіх досліджуваних групах хворих переважаючою була екзофітна форма
росту пухлини. В групах А і D в більшості випадків відмічалася екзофітна
форма росту, при цьому блюдцеподібна переважала. Дещо менше представлена
ендофітна форма з домінуванням інфільтративно-виразкової. Змішана форма
зустрічалася рідко. В групі В практично однаково представлені екзофітна
та ендофітна форми росту, при цьому частота змішаного раку складала 20%.
В групі С домінуючою є екзофітна форма росту, ендофітна і змішана форми
представлені незначно. В контрольній групі D переважала екзофітна
блюдцеподібна форма росту пухлини, менше представлена ендофітна форма з
домінуванням інфільтративно-виразкової, змішана форма зустрічалася в
8,9% випадків.

Висота нижнього полюсу пухлини по відношенню до зубчастої лінії у хворих
в досліджуваних групах представлена в таблиці 2.

Таблиця 2

Локалізація нижнього краю пухлини прямої кишки над зубчастою лінією в
групах досліджуваних хворих

Висота над зубчастою

лінією, см. Група А Група В Група С Група D

К-ть % К-ть % К-ть % К-ть %

0 25 33,3 9 36 – – 26 38,9

1 29 38,7 10 40 – – 21 31,3

2 21 28,0 6 24 11 32,4 20 29,8

3 – – – – 18 52,9 – –

4 – – – – 5 14,7 – –

5 – – – – – – – –

6 – – – – – – – –

Всього 75 100 25 100 34 100 67 100

В групах А, В і D досліджуваних хворих нижній край пухлини ПК
локалізувався на рівні 0-2 см від зубчастої лінії, при цьому в
переважній більшості випадків висота становила 0-1 см. В групі С
локалізація дистального краю пухлини перебувала в межах 2-4 см вище
зубчастої лінії, в 32.4% випадків оперативне втручання проведено при
висоті пухлини 2 см.

Розподіл хворих в досліджуваних групах в залежності від стадії
захворювання та класифікації TNM представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Стадія РПК в досліджуваних групах хворих

Стадія захворювання

TNM

Група А

Група В

Група С

Група D

К-ть % К-ть % К-ть % К-ть %

0 pTis N0 – – – – – – – –

I pT1N0M0 – – – – – – – –

pT2N0M0 15 20 6 24 12 35.2 15 22,4

Всього 15 20 6 24 12 35.2 15 22,4

II pT3N0M0 21 28 3 12 9 26.5 21 31,3

pT4N0M0 13 17,3 7 28 2 5.9 13 19,4

Всього 34 45,3 10 40 11 32.4 34 50,7

III рT1-4N1-2M0 18 24 9 36 10 23.5 18 26,9

IV pT1-4N1-2M1 8 10.7 – – 1 2.9 – –

Всього 75 100 25 100 34 100 67 100

В групах А і D досліджуваних хворих існує відповідність між І, ІІ і ІІІ
стадіями захворювання, при цьому переважають пухлини з повною інвазією
кишкової стінки (рТзN0M0). В групі В домінуючою є ІІ стадія захворювання
з проростанням пухлини в параректальну клітковину (pT4N0M0); в групі С –
І стадія з інвацією пухлини в м’язевий шар (pT2N0M0).

Комбіноване та комплексне лікування раку нижньоампулярного відділу ПК
включало в себе поєднання хірургічного лікування з променевим,
хіміотерапевтичним та імунологічним.

Всі операції виконували за умови дотримання сучасних онкологічних
принципів: високе лігування нижніх брижових артерії та вени, апікальна
лімфодисекція, тотальна мезоректумектомія.

Нами виконано 3 варіанти пластичного відновлення видаленої з приводу
раку прямої кишки у 75 пацієнтів; один з них – по розробленій методиці
(патент № 45126А UA). У 22 хворих виконано задню леваторопластику з
формуванням спіральної гладком’язевої манжетки (ЧПЕ СМ), у 29 – задню
леваторопластику з накладанням промежинної колостоми (ЧПЕ ПрК). ЧПЕ ПрК
виконували при неможливості сформувати життєздатний товстокишковий
трансплантат достатньої довжини для формувння спіралеподібної
гладком’язевої манжетки; в 16 випадках залишали надлишок низведеної
кишки, останній відсікали через 2-3 тижні і формували промежинну
колостому (по анології з черевно-анальною резекцією). При нормальному
кровопостачанні трансплантату в 24 випадках замикаючий апарат прямої
кишки відновлений за розробленою нами методикою, що включала пластику
зовнішнього і внутрішнього сфінктера, формування гострого аноректального
кута і ротацію товстокишкового трансплантату (ЧПЕ ЦМ). Для порівняння
функціональних результатів пластичних операцій була проаналізована група
хворих на рак нижньоампулярного відділу після ЧАР ДВК, а в якості норми
обстежено 60 здорових людей. В зв’язку з тим, що пластичні операції
проводяться після ЧПЕ ПК, для порівняння впливу на радикалізм досліджено
двохрічне виживання у 67 хворих після операції Кеню-Майлса в умовах
Інституту онкології АМН України.

Для всіх варіантів ПВЗАТК мобілізація ПК проводилася однотипово, а метод
вибору того чи іншого способа залежав від якості кровопостачання
низведеної кишки та наявності ускладнень. На теперишній час при
формувнні товстокишкового трансплантату вважаємо за доцільне проводити
широку мобілізацію ободової кишки, вклачаючи нисхідну і дистальні 2/3
поперечної кишки і формувати останній з кровопостачанням за рахунок
середньої товстокишкової артерії.

По розробленій нами методиці після низведення і ротації трансплантату
формували м’язевий футляр промежини за рахунок сшивання залишків
задньо-бокових порцій леваторів і внутрішніх країв великих сідничних
м’язів по задній стінці низведеної кишки, та сшивання передньо-бокових
порцій леваторів і м’язів сечостатевої діафрагми таза – по передній; при
цьому створювали гострий аноректальний кут.

Формування гладком’язевої манжетки здійснювали після стійкого заживлення
рани промежини,не раніше 2 тижнів після виконання основного етапу
операції (рис.1). В надлишку низведеної кишки відсікали брижу з
клітковиною. Проводили мобілізацію промежинної частини низведеної кишки
на глибину 5-6 см. З надлишку кишки, після циркулярного розрізу
серозно-м’язевого шару, гострим шляхом формували серозно-м’язевий і
слизово-підслизовий циліндри на протязі 4-5 см. Утворений
серозно-м’язевий циліндр вивертали в проксимальному напрямку та
фіксували до серозно-м’язевого шару виділеної раніше дистальної частини
низведеної кишки П-подібними швами. Слизово-підслизовий циліндр
підшивали до країв шкіри, надлишок відсікали, формуючи промежинну плоску
колостому. Підшкірну клітковину дренували двома тонкими рубчастими
дренажами, через які проводили фракційне промивне дренування на протязі
3-4 діб. З 3-4 доби після формування манжетки призначали щоденні
іррігації товстого кишківника через промежин ний анус.

Описане оперативне втручання (рис.2). виконано 24 пацієнтам, з них у 11
жінок (45.83%) і 13 чоловіків ( 54.17%). 17 (70.08%) хворих мали вік
старше 50 років, а 8 (33.33%) – старше 60 років.

АВ

Рис. 1. Етапи формування гладком’язевої манжетки.

А. Виділені серозно-м’язевий і слизово-підслизовий лоскути;

В. Серозно-м’язевий лоскут циркулярно підшитий навколо мобілізованої

дистальної частини низведеної кишки з формуванням манжетки в області

промежинної колостоми.

Рис. 2. Схематичне зображення запропонованого методу ПВЗАТК.

1-леватори; 2- м’язи сечостатевої діафрагми; 3- внутрішні краї селиких
сідничних м’язів; 4- гладком’язева манжетка.

Схематичне зображення характеру мобілізації ПК в досліджуваних групах
хворих наведене на рисунку 3.

Рис. 3. Схематичне зображення характеру мобілізації ПК:

1-екстирпація прямої кишки по Кеню-Майлсу;

2-екстирпація прямої кишки, пластика замикаючого апарату;

3-черевно-анальна резекція з демукозацією відхідникового каналу.

Функціональні показники у хворих з ПВЗАТК досліджувались двічі, через
3-6 і 12-24 місяці після проведеного оперативного втручання. При цьому,
разом з вивченням суб’єктивних скарг хворих на розлади тримання
кишкового вмісту і дефекації, застосовували комплексну методику
фізіологічних досліджень замикаючого апарату, включаючу повітряну
сфінктероманометрію та балонну повітряну сфінктеротонометрію. Отримані
дані порівнювали з функціональними результатами після ЧПЕ ДВК у 24
хворих на РПК, а також з показниками функції замикаючого апарату прямої
кишки у 60 практично здорових добровольців (контрольна група).
Сфінктероманометрія застосовувалася для визначення тонічної і
максимальної вольової активності сфінктерів замикаючого апарату
промежинної колостоми і тонічної активності низведеної кишки. Для
вивчення резервуарних якостей прямої і низведеної кишки визначали
максимальний переносимий об’єм шляхом використання балонної
сфінктеротонометрії. Якість життя хворих після ПВЗАТК визначали шляхом
анкетного опитування по розробленій шкалі (табл. 4) в строки 3-6 і 12-24
місяців після проведення оперативного втручання. Враховували 14 ознак,
кожну з яких оцінювали по 3-х бальній системі. Набрані бали сумували,
визначали середній показник і порівнювали по групах хворих. Максимальну
кількість балів (42) вважали за стандартний показник здорової людини
(норма). Отримані дані порівнювали з показниками після ЧАР.

Ступінь утримання елементів кишкового вмісту визначали по шкалі Williams
(табл. 5), при цьому 5 рівнів континенції оцінювали в балах. Середній
бал порівнювали в групах оперованих хворих, визначали динаміку росту
континенції з бігом часу. При оцінці враховували необхідність постановки
очисних клізм з ціллю випорожнення товстого кишківника.

Таблиця 4

Шкала оцінки якості життя в досліджуваних групах хворих

Ознака

якісті життя Кількість балів

3 2 1

Акт дефекації Самостійний Періодичні іррігації Постійні іррігації

Утримання газів Повне Епізодичні нетримання Нетримання

Утримання рідкого калу Повне Епізодичні нетримання Нетримання

Утримання твердого калу Повне Епізодичні нетримання Нетримання

Частота іррігацій 1 раз на 3 доби 1 раз на 2 доби 1 раз на добу або
частіше

Кількість іррігацій для опорожнення кишківника 1 2 3 і більше

Тривалість акту дефекації До 30 хвилин 30-60 хвилин Більше години

Використання промежинних підкладів Відсутнє Періодичне Постійне

Необхідність прийому закріплюючих ліків Відсутня Періодична Постійна

Дотримування закріплюючої дієти Відсутня Періодична Постійна

Диференціювання елементів кишкового вмісту Постійна Періодична Відсутня

Соціальна активність Збережена Частково збережена Обмежена

Трудова активність Збережена Частково збережена Обмежена

Рівень якості життя Задовільний Посередній Незадовільний

Таблиця 5

Шкала Williams оцінки ступеня анальної континенції

Ступінь континенції Кількість балів

Утримання газів, рідкого і твердого калу (повна континенція) 1

Утримання твердого і рідкого калу, нетримання газів 2

Утримання твердого калу, окремі епізоди нетримання рідкого калу,
нетримання газів 3

Епізодичне нетримання твердого калу, часте нетримання рідкого калу,
нетримання газів 4

Часті нетримання рідкого і твердого калу, нетримання газів 5

?

Ae

V

~

u

?

?

?

Ae

P

R

T

V

~

„@

^„@

„@

^„@

Ffo

$

@

????l?????Інтраопераційні ускладнення при ПВЗАТК виникли у 3 пацієнтів
(4%), вони характеризувалися перфорацією кишки в області пухлини,
пошкодженням лівого сечоводу і сечовивідника.

Ранні післяопераційні ускладнення зустрічалися в усіх групах хворих і
складали 36.4% в групі ЧПЕ СМ (нагноєння рани промежини – 4, гнійний
тазовий целюліт –4), 34.6% – в групі ЧПЕ ПрК (4 – протяжний некроз
низведеної кишки – 4, кінцевий некроз низведеної кишки – 2, нагноєння
рани промежини – 4), 12.5% – в групі ЧПЕ ЦМ (3 – нагноєння рани
промежини після формування циркулярної гладком’язевої манжетки), 8,8% –
в групі ЧАР ДВК (протяжний некроз низведеної кишки – 1, гнійна флегмона
порожнини малого тазу – 1, атонія сечового міхура – 1). Основна
кількість післяопераційних ускладнень виникла у хворих з одномоментним
накладанням ПрК або формуванням гладком’язевої СМ. у даних пацієнтів
оперативне втручання проводили на початку освоєння пластичних операцій;
при проведенні оперативного втручання на промежину низводили коротку
товсту кишкуз сумнівним кровопостачанням, що зумовило значну кількість
некрозів та септичних ускладнень; у 3(4,%) випадках з метою профілактики
гнійно-септичних ускладнень накладали розвантажувальну колостому
(трансверзостома). У 4(5,3%) хворих на 1 добу після операції виник
протяжний некроз низведеної кишки на глибину 8-10 см, що було
підтверджено результатами проведення ректороманоскопії та колоноскопії;
після релапаротомії видалено низведену кишку та накладено кінцеву
абдомінальну колостому. У 2(2,7%) пацієнтів ранній післяопераційний
період ускладнився кінцевим некрозом низведеної кишки на глибину 3-6 см;
розвантажувальна колостома накладена на 12 добу у одного хворого
внаслідок нагноєння порожнини малого таза і сепсису; у іншого хворого
після проведених консервативних заходів сформувалася плоска промежинна
колостома. Гнійні ускладнення ліквідували консервативними методами.
Післяопераційну летальність не відзначали.

Пізні післяопераційні ускладнення виникли у 9 пацієнтів: стриктура Пр К
– у 4(5,4%), випадіння слизової ПрК – у 4(5,4%), спайкова тонкокишкова
непрохідність – у 1 (1,3%). Стриктури та випадіння слизової ПрК висікали
з проведенням пластичної реконструкції промежинного ануса.

Функціональні результати пластичних операцій вивчені у 64 пацієнтів
шляхом проведення сфінктероманометрії анального каналу та низведеної
кишки на глибину 10 см та балонної сфінктероманометрії. Отримані дані
порівнювали з функціональними результатами після ЧАР ДВК у 24 хворих на
РПК нижньоампулярного відділу, а також з показниками функції замикаючого
апарату ПК у 60 практично здорових добровольців (контрольна група).
Функціональний стан відновленої попереково-смугастої мускулатури
промежини оцінювали за допомогою вольового тонусу (введений нами
показник, що визначають різницею між вольовою та тонічною напруженістю)
(рис. 4-6).

Рис.4. Тонічна напруженість низведеної кишки через 12-24 місяців після
операції.

Рис.5. Вольова напруженість низведеної кишки через 12-24 місяців після
операції.

Рис.6. Вольовий тонус низведеної кишки через 12-24 місяців після
операції.

Згідно з наведеними даними у хворих з ПВЗАТК з формуванням
гладком’язевих манжеток існує тонічна напруженість неосфінктера, яка не
змінюється з часом. Наявність вольового тонусу у групах оперованих
хворих і його ріст з часом свідчить про активне скорочення відновленої
мускулатури промежини, у групі ЧПЕ ЦМ цей показник вищий за аналогічний
показник групи ЧПЕ СМ. Через 12-24 міс після ПВЗАТК відбувається падіння
тиску у проксимальних відділах низведеної кишки у всіх групах оперованих
хворих, що свідчить про формування ампули низведеної кишки. Отримані
дані підтверджуються даними рентгенологічних досліджень (рис. 7).

А
В

Рис. 7. А- іригограма через 12 міс після ЧПЕ ЦМ;

В – іригограма через 3 міс після ЧПЕ ЦМ

Результати визначення максимально переносимого об’єму низведеної кишки
за даними балонної сфінктероманометрії представлені у таблиці 6

Таблиця 6

Максимальний переносимий об’єм низведеної кишки по даним балонної
сфінктеротонометрії в см3*

Термін після операції, міс Види оперативних втручань Контрольна група
(n=60)

ЧПЕ СМ (n=20) ЧПЕ ПрК

(n=21) ЧПЕ ЦМ (n=23) ЧАР

(n=24)

3-6 100±14 94±12 102±12 98±13 334±18

12-24 256±18 142±11 264±16 242±22

Примітка: * – різниця показників достовірна у порівнюваних групах
проведених оперативних втручнь (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020