.

Пізні неврологічні наслідки опромінення у ліквідаторів аварії на ЧАЕС: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.О. Марцинкевич, Київ. мед. акад. післядипло

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2856
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМ. П.Л. ШУПИКА

Марцинкевич Олександр Олександрович

УДК 616.831.– 06+612.014.482

Пізні неврологічні наслідки опромінення
у ліквідаторів аварії на ЧАЕС

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

КИЇВ-1999

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України на кафедрі неврології з курсом дитячої неврології.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Руденко Анатолій Юхимович
Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра неврології з курсом
дитячої неврологої, завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Самосюк Іван Захарович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, завідувач кафедри
Доктор медичних наук, професор Винницький Олександр Романович, Київський НДІ нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, старший науковий співробітник

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут клінічної і експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України (м.Харків), відділення судинної патології головного мозку.

Захист відбудеться 24 березня 1999 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 613. 01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, м. Київ, вул. Дорогожитська, 9, ауд. № 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, м. Київ, вул. Дорогожитська, 9.
Автореферат розісланий 17 лютого 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доцент Романенко О.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Після аварії на ЧАЕС проблема наслідків дії опромінення на організм ліквідаторів, зокрема, на їх нервову систему, остаточно не вирішена. Важливі дослідження з цього приводу здійснені в Науковому центрі радіаційної медицини АМН України (А.І. Нягу, 1991-1998; К.Н. Логановський, 1992-1998; М.І. Руднєв, 1992-1998; А.Н. Коваленко, 1997), Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (І.С. Зозуля, 1993, 1995; А.Ю. Руденко, 1993, 1995; Ю.І. Головченко, 1995, 1997; І.З. Самосюк, 1995), Київському НДІ нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (А.П. Ромоданов, 1993; О.Р. Винницький, 1992-1998, М.І. Лісяний, 1993-1998), Інституті геронтології АМН України (А.Я.Мінц, 1992,1996), Українському НДІ клінічної і експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України (П.В. Волошин, 1992-1995; Т.С.Міщенко, 1992-1995). Тим паче, функціонально-структурні зміни в головному мозку у ліквідаторів мають різну, інколи діаметрально протилежну оцінку. Особливо, це стосується їх патогенезу і, зокрема, встановлення вкладу зовнішнього та внутрішнього опромінення у виникненні радіаційних неврологічних синдромів на віддаленому періоді після радіаційної катастрофи.
Контроль за контингентом осіб, що зазнали дії радіації під час ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, показав на значне зростання серед них захворюваності і інвалідності від хвороб нервової системи (А.І. Нягу, 1991-1997; І.М. Хомазюк, 1991; А.П. Картиш, 1992; Ю.А. Зозуля, 1995.).
Аналогічна ситуація склалась серед ліквідаторів Чернігівської області. Так, за останні шість років смертність серед них виросла в 2,1 рази, зокрема, в 1,9 рази – від гострого порушення мозкового кровообігу. Також вихід на первинну інвалідність від хвороб нервової системи становить 51,5 % і займає зараз перше місце в структурі інших причин (дані Центру радіаційного захисту населення Чернігівської області, 1996 р.). Суттєвим є і те, що 2.100 (14,5 %)ліквідаторів Чернігівської області продовжує проживати на радіаційно забруднених територіях. Щільність забруднення останніх по цезію-137 становить від 7 до 60,6 Кю/км2 (А.М. Груша, 1995), що значно перевищує допустимі нормативні рівні радіації (до 1 Кю/км2 – згідно концепції прийнятої Верховною Радою України 27 лютого 1991 р.). Забруднення ж 2 Кю/км2 потребує радіаційного контролю і добровільного відселення (за матеріалами Мінчорнобиля України, 1996 р.).
Останній факт є особливо важливим і потребує окремого дослідження, з метою ствердження чи виключення додаткового впливу внутрішнього опромінення на ступінь неврологічних змін у ліквідаторів, які проживають в зонах різного радіаційного забруднення. Проте, наукових даних про залежність позначеності церебральних змін саме від такого фактору немає. В цьому відношенні важливим є також і радіометричне встановлення можливості тканини головного мозку до інкорпорування радіоізотопів аліментарним шляхом.
Отже, існують питання, які потребують вивчення, що і визначає актуальність вибраної теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідницька робота є фрагментом наукової роботи кафедри неврології з курсом дитячої неврології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України: № 019611010570.

Мета дослідження. Виявлення неврологічних проявів у осіб, які зазнали опромінення під час робіт по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (1986-1987 рр.) з врахуванням радіаційної забрудненості місця їх подальшого проживання та визначення значимості внутрішнього опромінення в патогенезі неврологічних змін ліквідаторів у віддаленому періоді (7-10 рр.) після радіаційної катастрофи.

Задачі дослідження. 1. Вивчити характер, ступінь і динаміку ураження головного мозку у ліквідаторів, що зазнали зовнішнього опромінення в 1986-1987 рр.
2. Встановити особливості клініко-неврологічних змін і параклінічних ознак у ліквідаторів, що проживають на радіаційно відносно чистих і забруднених територіях Чернігівської області.
3. З метою вивчення можливого впливу на головний мозок внутрішнього опромінення у ліквідаторів, а також осіб, які проживають на радіаційно забрудненій території Чернігівської області, провести його радіометрію у померлих цих двох груп населення.
4. Співставити результати комплексного обстеження ліквідаторів і дані радіометричного дослідження головного мозку померлих ліквідаторів і неліквідаторів.
5. Базуючись на результатах комплексного клініко-параклінічного обстеження, визначити значення фактору радіаційної забрудненості території на ступінь та розвиток патологічних змін в головному мозку ліквідаторів і їх захворюваності.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Комплексним обстеженням встановлено, що у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, які проживають на радіаційно “чистих” і забруднених територіях є різні ступені ураження головного мозку.
2. Вперше здійснена радіометрія головного мозку померлих, яка показала, що у ліквідаторів відносно радіаційно чистих і забруднених територій та жителів контрольованих районів рівень інкорпорації цезію-137 є різним.
3. При порівнянні відповідних даних вперше встановлено, що:
а) у ліквідаторів із радіаційно “чистих” районів зміни в головному мозку фактично обумовлені опроміненням (зовнішнім і внутрішнім) отриманим лише під час робіт по ліквідації аварії на ЧАЕС;
б) ліквідатори із радіаційно забруднених територій зазнають додаткового хронічного опромінення внаслідок інкорпорації радіонуклідів разом з продуктами харчування і мають більш виражені неврологічні прояви ураження мозку, які набувають хронічного перебігу.
4. Вперше проведено порівняння нейроімунологічних показників та співставлення їх з неврологічними змінами у ліквідаторів, які проживають у районах з різним ступенем радіаційного забруднення.
5. Результати проведених досліджень свідчать, що у багатофакторному патогенезі ураження мозку ліквідаторів, окрім вже відомих причин: гемодисциркуляції, ендоінтоксикації, нейроаутоімунних змін – суттєвого значення набуває тривала дія інкорпорованих радіонуклідів в структурах головного мозку.

Практичне значення одержаних результатів. Враховуючи, що у осіб, які зазнали дії опромінення під час робіт по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (1986-1987 рр.), мають місце симптоми ураження головного мозку і соматичних систем, невропатологи та лікарі широкого профілю повинні приділяти максимальну увагу комплексному обстеженню ліквідаторів.
Хронічний характер перебігу післярадіаційної енцефалопатії у ліквідаторів, особливо тих, що проживають у контрольованих районах, потребує їх постійного диспансерного спостереження у невропатолога.
Увага і вірна оцінка скарг ліквідаторів, разом з врахуванням клініко-неврологічного та інструментального дослідження дозволять своєчасно діагностувати у них післярадіаційну енцефалопатію і розробити комплекс патогенетично обгрунтованого лікування.
Зважаючи на патогенетичну роль внутрішнього опромінення у становленні та хронічному розгортанні патологічного процесу в головному мозку ліквідаторів, необхідно в комплексному лікуванні таких хворих використовувати ліки радіопротекторної і дезінтоксикаційної дії.
Виявлена залежність ступеня ураження головного мозку у ліквідаторів від радіологічного забруднення місця їх проживання, визначає доцільність рекомендувати учасникам ліквідації аварії на ЧАЕС переселення в радіаційно чисті території з проведенням, у подальшому, лікувально-реабілітаційних заходів.
Положення дисертації впроваджені в учбовий процес на кафедрі неврології з курсом дитячої неврології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Результати дисертаційних досліджень впроваджені в лікувально- діагностичну роботу лікарів невропатологів неврологічного відділення та відділення для реабілітації учасників ліквідації аварії на ЧАЕС Чернігівської обласної лікарні, неврологічного відділення міської лікарні № 1 (м. Чернігів), неврологічного відділення Центру радіаційного захисту населення Чернігівської області, про що свідчать акти про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана протягом 1993-1998 рр. Автором самостійно розроблена програма обстеження хворих учасників ліквідації аварії на ЧАЕС і проведений їх відбір та клініко-параклінічні обстеження. Дисертантом визначені: ціль, задачі і методичні підходи роботи. Частина лабораторних досліджень проведена безпосередньо здобувачем та за його участю. Самостійно здійснений аналіз, узагальнення та статистична обробка отриманих результатів. Підготовка статей, оформлення дисертаційної роботи і автореферату виконані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладено і обговорено на:
а) пленумі правління науково-медичного товариства невропатологів, психіатрів та наркологів. – м. Чернівці, 1993;
б) 1-му Національному конгресі невропатологів, психіатрів і наркологів України. – м. Харків, 1996;
в) науково-практичній конференції присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. – м. Львів, 1997;
г) на двох обласних науково-практичних конференціях невропатологів і нейрохірургів. – м. Чернігів, 1997, 1998.
Дисертаційну роботу розглянуто та рекомендовано до захисту на спільному міжкафедральному засіданні кафедр неврології, неврології з курсом дитячої неврології, рефлексотерапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Публікації. По темі кандидатської дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі самостійних – 6. Серед них 5 статей в наукових журналах, з яких 4 самостійні, 3 тези доповідей в матеріалах науково-практичних конференцій (з них 2 – самостійні).

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків з практичними рекомендаціями, містить 23 таблиці. Список використаної літератури нараховує 354 джерел.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Робота грунтується на обстеженні 119 хворих (чоловіки у віці 21-44 роки – 89,9 % і 45-59 років – 10,1 %), які в 1986-87 рр. приймали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.
Згідно офіційних даних 57,1 % обстежених отримали дозу зовнішнього опромінення до 25 бер (21,82,9 бер), 11,7 % пацієнтів – від 26 до 40 бер (35,44,5 бер) і в 31,2 % ліквідаторів доза не визначалась.
Спостереження проведені через 7-10 років після виведення ліквідаторів із 30-ти км зони із врахуванням радіологічної характеристики території їх проживання.
Неврологічний статус у всіх досліджених вивчали із залученням традиційних методів і проб, а також:
1. Нейрофізіологічних: а) електроенцефалографія (16-ти канальний електроенцефалограф фірми “Медікор” №868) із застосуванням міжнародної системи відведення ЕЕГ “10-20” і пробами відкривання та закривання очей, фотостимуляцією, трьоххвилинною гіпервентиляцією; б) реоенцефалографія (реоенцефалограф Р4 – 02 з програмним блоком “Георг” ІБМ 800286) з дослідженням еластотонічного стану і кровонаповнення судин каротидного (Фм) і вертебробазилярного басейнів (Ом); в) комп’ютерної тест програми “Дослідження основних психофізіологічних функцій людини” (апарат “Медіана-1” ГК 1.704.001 ГЕ № 2086.01) з визначенням оперативної пам’яті та “рухливості” основних процесів нейродинаміки; г) комп’ютерно-математичних розрахунків ступеня післярадіаційної енцефалопатії для об’єктивізації неврологічних симптомів як органічного так і суб’єктивного характеру (І.В. Степаненко, Н.В. Гужовська, 1995); д) тестів з допомогою таблиць Шульте у модифікації Ф.Д. Горбова для дослідження об’єму уваги, виявлення швидкості орієнтаційно пошукових рухів погляду, характеристики “працездатності” нервових клітин кори мозку.
Контрольну групу при здійсненні нейрофізіологічних досліджень склали 15 практично здорових осіб, які дії опромінення не зазнали.
2. Дослідження нейроаутоімунних процесів з визначеням в сироватці крові 119 ліквідаторів нейроаутоантитіл (в розведені 1:100 і 1:500) до маркерів: а) загального білка мієліну (ЗБМ); б) нейронного білка (NСЕ); в)білка олігодендроглії (S-100), щоб підтвердити чи виключити органічний характер ураження головного мозку в обстежених. Спостереження проведені в лабораторії імунологічних досліджень Київського НДІ нейрохірургії ім. А.П.Ромоданова АМН України.
Контролем була сироватка від 50 практично здорових донорів, що не зазнали дії опромінення.
3. Радіометрія тканин головного мозку померлих ліквідаторів і неліквідаторів з метою вирішення питання про наявність в його структурах ендогенного накопичення радіоізотопу цезію-137 (44 випадки). Весь матеріал розділений на чотири групи: а) тканина мозку ліквідаторів, які проживали на радіаційній території (15 проб); б) ліквідаторів, які проживали на відносно екологічно чистій території (10 проб); в) жителів (неліквідаторів), які проживали на радіаційній території (9 проб); г) жителів (неліквідаторів), які проживали на відносно чистій території (10 проб). Радіометрія проводилась без попередньої концентрації тканин мозку (спалювання, висушування). Контролем були показники радіометрії мозкової тканини неліквідаторів із відносно радіаційно чистого району.
Гамаспектрометричний аналіз проб мозкової тканини померлих здійснений на спектрометричному комплексі ППД ДГДК №2463 (детектор германієвий, дифузійно-дрейфований коаксиальний) з використанням багатоканального амплітудного аналізатору імпульсів АІ 1024-95-М 17 №1027. Ідентифікація ізотопу, як і його ступінь накопичення, здійснювалась шляхом комп’ютерного опрацювання за програмою BАLТАТОP, версія 3.02.
4. Всім хворим здійснювали загальний аналіз крові і досліджували показники загальної імунної системи; визначали рівень у сироватці крові гормонів пролактину і кортизолу; оцінювали соматичний стан потерпілих на підставі відповідних досліджень і заключень гастроенторолога, ендокринолога, уролога, кардіолога.
5. Вивчали динаміку рівня захворюваності та смертності на цереброваскулярні і злоякісні хвороби серед всіх ліквідаторів та населення, які проживають в радіаційно забруднених і відносно радіаційно чистих районах Чернігівської області.
Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали згідно з вимогами ГОСТ 11.004-74 “Прикладная статистика. Правила определения доверительных границ для параметров нормального распределения” з використанням рекомендацій по обробці медичної інформації (Поляков И.В. и др., 1975; Минцер О.Л. и др., 1991). Вірогідність розбіжностей та достовірність результатів спостережень визначали через визначення похибок репрезентативності і критерія т Стюдента (Поляков И.В. и др., 1975).

Результати дослідження та їх обговорення. При здійсненні клініко-неврологічних та параклінічних досліджень спеціального підбору хворих не проводилось. На поліклінічному етапі пацієнти мали скарги і симптоми, що свідчили про порушення в головному мозку. Проте, за даними їх амбулаторно-поліклінічних карток, до 1986 року обстежені були здоровими.
Вивчаючи динаміку ураження головного мозку ліквідаторів встановлено, що вона характеризується трьохфазністю розгортання. Згідно анамнестичних даних перша фаза маніфестується появою окремих неврологічних ознак ще під час робіт в зоні аварії на ЧАЕС. При цьому 86,5 % із них відмічали вже тоді окремі відчуття нездужання. Їх аналіз показав, що вони були виявом дисфункції з боку головного мозку і його оболонок, зокрема: гіпоталамічного відділу (85,1 %), оболонок мозку (71,1 %), кори (20,5 %), структур стовбура мозку (12,4 %). Симптоми недостатності гіпоталамічного рівня проявлялись: загальною слабкістю – 39,1 %, сонливістю – 30,3 %, змінами артеріального тиску – 9,2 %, вегетативно-судинними кризами – 6,5 %. Важливо, що у 30,5 % досліджених, мозкові симптоми під час робіт в радіаційній зоні виникали гостро, завжди на фоні головного болю, у вигляді запаморочення з блювотою (17,8 %), симпато-адреналових і вагоінсулярних кризів (6,5 %), втрати свідомості (6,2 %). В цілому, клінічна картина дає достатньо підстав оцінити її як прояви змін з боку головного мозку і його оболонок в даний період, тобто як первинної реакції вказаних структур на опромінення.
Радіаційний генез такої реакції підтверджується: 1) фактом перенесеного опромінення (офіційно зареєстровані дози зовнішнього опромінення); 2) опосередковано гематологічними змінами, які були констатовані в 1/3 ліквідаторів із числа тих, яким відповідні дослідження проводились. Важливо, що 16,9 % потерпілих виведено із 30-ти км зони і госпіталізовано по причині поганих показників крові; 3) накопиченням радіонукліду цезію-137 у тканинах мозку померлих ліквідаторів, які проживали на радіаційно відносно чистих територіях через 7-10 років після їх участі в ліквідації аварії на ЧАЕС.
Після виведення із 30-ти км радіаційної зони у 84,0 % потерпілих наступив значний регрес більшості симптомів. Цей період розцінюємо як другу фазу захворювання – псевдоодужання. Проте покращення суб’єктивного стану у ліквідаторів не означало їх дійсного одужання, що і виправдовує назву цього періоду.
Тому, активна фізична та розумова робота через 1-3 роки після виведення ліквідаторів із території впливу опромінення привела до поновлення у них скарг гострої фази. Все це становило початок третьої фази захворювання – його декомпенсації.
Неврологічна симптоматика на даний період вказувала, на наростання органічного ураження головного мозку. При цьому, всі ліквідатори мали ознаки дисфункції гіпоталамуса, які маніфестувались двома варіантами: 1) перманентним (обмінно-ендокринних змін): підвищення рівня кортизолу (52,1 %) і пролактину (42,1 %), статеві розлади (42,8 %), підвищення маси тіла (28,6 %), загальний гіпергідроз (27,1 %), випадіння волосся до облисіння (25,2 %);
2) пароксизмальним вегетативно-судинним, у вигляді типових гіпоталамічних кризів (86,5 %). При цьому 71,2 % ліквідаторів вказували на зростання частоти приступів.
Одночасно неврологічний синдром свідчив про недостатність структур стовбура головного мозку, зокрема, про дисфункцію: а) асоціативної системи заднього повздовжнього пучка (слабкість конвергенції – 64,7 %, позитивна проба Ромберга – 62,2 %, симптом Федорової – 56,4 %, диплопія при конвергенції – 36,1 %, симптом Мебіуса – 33,6 %, ністагм – 22,7 %); б) вестибулярних ядер (запаморочення – 88,2 %, непереносимість висоти – 61,4 %); в) кохлеарних ядер – зниження слуху (45,3 %).
Виявами кіркової дисфункції були: порушення сну (89,6 %), невротичний синдром (77,3 %), зниження пам’яті (71,4 %), втрата свідомості (31,9 %), позитивний рефлекс Марінеско-Радовічі (21,8 %). Про зміни кіркового рівня свідчили також дані ЕЕГ (у 56,1 % хворих реєструвався “плоский” тип ЕЕГ і у 78,4 % – спалахи невисоких тета-хвиль, уповільнених альфа-подібних коливань). Білатерально-синхронні спалахи комплексів: “пік – повільна хвиля” – вказували на судомну активність мозку і підтверджували епілептоїдний характер приступів у 2,1 % хворих.
Таким чином, при дослідженні хворих у третій фазі захворювання у всіх ліквідаторів виявлені симптоми, які свідчили про ураження структур головного мозку кіркового, гіпоталамічного і стовбурового рівнів.
Аргументом, що свідчив про органічне ураження головного мозку, було встановлення підвищення титрів антитіл у сироватці крові ліквідаторів до маркерів загального білка мієліну – ЗБМ (86,63,2 %, Р0,05). Згідно отриманих даних, мабуть, найбільшого ураження зазнають мієлінові структури і нервові клітини. Тому, розцінювати захворювання мозку у ліквідаторів як функціональні, невиправдано. Очевидно їм сприяли наявні у них зміни і в соматичному статусі, як: хронічні і гострі форми захворювань органів шлунково-кишкового тракту – 86,5 %, еутіреоїдна гіперплазія щитовидної залози І-ІІ ступеню – 67,2 %, різні варіанти фіброматозних захворювань – 9,2 %, латентна форма діабету – 2,5 %.
Окрім того у 72,2 % пацієнтів констатовані відхилення в загальній імунній системі, що проявлялось зниженням Т-лімфоцитів (37,75,1 %, Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020