.

Післяінфарктне ремоделювання серця: діагностика та довготривале лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4733
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім.акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

СИВОЛАП ВІТАЛІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК: [616.127-005.8-06+616.127-092]:616-097]-07-08

Післяінфарктне ремоделювання серця: діагностика та довготривале
лікування

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ -2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення
лікарів МОЗ України (м.Запоріжжя).

Науковий консультант: доктор медичних наук

професор

академік АМН України

Дзяк Георгій Вікторович

Дніпропетровська державна медична академія, ректор, завідувач кафедри
госпітальної терапії №2 (м.Дніпропетровськ)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор
кафедри кардіології та функціональної діагностики (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович, Інститут
терапії АМН України, завідувач відділом атеросклерозу та ішемічної
хвороби серця (м.Харків)

доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної терапії №2 (м.Вінниця).

Провідна установа: Національний медичний університет
ім.акад.О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ.

Захист відбудеться “_29_” _червня__ 2004 р. о _1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології
ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного
ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології
ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного
ополчення, 5).

Автореферат розісланий “25” _травня_ 2004 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця – одна із найбільш актуальних
медико-соціальних проблем сьогодення, займає ведучі позиції через
зростаючу поширеність, захворюванність, важкі наслідки щодо
працездатності та життя хворих (Дзяк Г.В. та співавт., 1998; Амосова
Е.Н., 2001; Бобров В.О. та співавт., 2001; Коваленко В.М. та співавт.,
2003, Нетяженко В.З., 2003).

В Україні питома вага померлих від хвороб системи кровообігу, серед яких
ІХС займає провідне місце, зросла з 60,7% в 1999 до 61,6% в 2002 році
(Коваленко В.М., 2003). Найгірший прогноз мають хворі ІХС, що перенесли
інфаркт міокарду. Летальність хворих на протязі року в 8 разів вища, ніж
у хворих на ІХС без інфаркту міокарда в анамнезі (Амосова К.М., 2003).
Це обумовлено формуванням післяінфарктної дисфункції міокарда,
патологічним ремоделюванням серця та прогресуванням серцевої
недостатності (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, 1996; Лутай М.И., 2001;
Пархоменко О.М., 2003; Bolli R., 1992; St.J.Slutton M., Pfeffer M.A.,
Moye L. et al., 1997), при наявності хронічної аневризми серця,
рецидивуючої аритмії, порушень провідності, повторних інфарктів міокарда
(Дядык А.И. та співавт., 2002). У перші 6 місяців після інфаркту
міокарда виникають майже більше 70% від загальної кількості нефатальних
серцево-судинних ускладнень і нараховується близько 50% випадків смерті
від серцево-судинних причин (Пархоменко О.М. та співавт., 2001).

Залишаються маловивченими питання відносно механізмів післяінфарктного
ремоделювання серця, ролі і взаємозв’язку структури діастоли та систоли
серця (Braunwald E., 1994; Беленков Ю.Н., 2002), післяінфарктної
діастолічної дисфункції серця (Пархоменко А.Н., 2001), прозапальних
цитокінів (ФНП-?, інтерлейкінів ІЛ-1?, ІЛ-6), С-реактивного протеїну,
клітинного і гуморального імунітету (Насонов Е.Л., 1999; Капкаева А.Я.,
1992; Корочкин И.М., та співавт., 1990; Ситников М.Ю. та співавт., 2002;
Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б., 2002), не визначена діагностична та
прогностична цінність маркерів ремоделювання і діастолічної дисфункції
серця (Барац С.С. та співавт., 1998; Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев
В.Ю., 2000) при наявності метаболічних порушень, аритмій та в умовах
застосування сучасної відновлювальної медикаментозної терапії хворих.

Попередження та/або уповільнення процесів ремоделювання лівого шлуночка,
прогресування дисфункції міокарду та серцевої недостатності є однією з
пріоритетних задач лікування пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда
(Амосова К.М., 2001; Бобров В.О. та співавт., 2001; Тарасов Н.И. и
соавт., 2001; Дядык А.И., Багрий А.Э., 2002, Пархоменко А.Н. та
співавт., 2002., Braunwald E. et al., 2000).

Згідно міжнародних рекомендацій, що базуються на результатах
крупномаштабних контрольованих досліджень (Braunwald E. et al., 2000;
Gibbons R.J., 1999; Pyorala K., 1994; SHEP, 1991; Whang W., 2000; Smith
S.C., 2001) головними чинниками попередження розвитку або корекції
післяінфарктного ремоделювання міокарда лівого шлуночка, є рання чи
пізня реваскуляризація міокарда, застосування ?-блокаторів та
інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента (Флоря В.Г., 1997;
Мартынов А.И. и соавт, 2001, Пархоменко А.Н., та співавт., 2002;
Следзевская И.К. та співавт., 2002; Braunwald E. et al., 2002; Van de
Werf et al., 2003; Kam de P.J. et al., 2000; Hunt S.A. et al., 2001;
Remme W.J., Swedberg K., 2001; Smith P. et al., 2001).

Проте, остаточно не з’ясовані питання відносно клінічної ефективності
різних лікарських комплексів та їх впливу на динаміку процесів
ремоделювання і формування дисфункції серця, маркерів системної
запальної відповіді, перебіг захворювання в різні терміни довготривалого
відновлювального лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

Таким чином, вивчення взаємозв’язку між структурно-геометричними,
функціональними, імунозапальними механізмами, що лежать в основі
післяінфарктного ремоделювання серця, формування і прогресування
дисфункції міокарда, удосконалення методів діагностики та обгрунтування
принципово нових шляхів диференційованого лікування в залежності від
характера дисфункції і ремоделювання серця є актуальною науковою
проблемою сучасної кардіології, вирішення якої не тільки найважливіше
медичне, але і соціально-економічне питання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у рамках планової науково-дослідної роботи кафедри
терапії-2 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів
“Післяінфарктні прояви коронарної недостатності та їх лікування” (№
державної реєстрації 0194U00187). Автор є відповідальним виконавцем
вказанної науково-дослідної роботи. Автором проведено клінічне
обстеження хворих, оцінка тривалості життя, ехокардіографія і
доплерокардіографія, цілодобове моніторування ЕКГ, статистична обробка і
аналіз отриманих результатів.

Мета і задачі дослідження. На підставі з’ясування механізмів структурної
перебудови, формування систолічної і діастолічної дисфункції міокарда,
ролі цитокінів та імунного запалення удосконалити методи діагностики
післяінфарктного ремоделювання серця, розладів діастолічного наповнення
лівого шлуночка та обгрунтувати довготривале лікування хворих, що
перенесли Q-інфаркт міокарда.

Для досягнення мети поставлені такі задачі дослідження:

Дослідити ремоделювання серця, дисфункцію міокарда шлуночків,
імунозапальні порушення у хворих, що перенесли Q-ІМ;

Розробити критерії діагностики розладів діастолічного наповнення лівого
шлуночка, типів післяінфарктного ремоделювання серця;

З’ясувати структурно-геометричні та функціональні закономірності
ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, визначити
їх взаємозв’язок з віком, масою міокарду, фракцією викиду, діастолічною
функцією лівого шлуночка;

Вивчити особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих, що
перенесли Q-ІМ, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь і
АВ-блокадами високих градацій;

З’ясувати особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих, що
перенесли Q-інфаркт міокарда, на тлі метаболічних порушень (надлишкова
вага тіла, гіперінсулінемія, гіперглікемія, гіперхолестеринемія);

Проаналізувати стан і інтенсивність імунозапальних процесів у хворих, що
перенесли Q-інфаркт міокарда, шляхом вивчення клітинного і гуморального
імунітету, вмісту фактора некрозу пухлини-?, С-реактивного протеїну;

Встановити взаємозв’язок та характер впливу імунозапального компонента
на структурно-геометричні і функціональні характеристики серця;

З’ясувати особливості впливу лікарських комплексів: нітрат і аспірин;
?-блокатор, нітрат і аспірин; ?-блокатор, антагоніст кальцію, нітрат і
аспірин; ?-блокатор, інгібітор АПФ, нітрат і аспірин; ?-блокатор,
інгібітор АПФ, нітрат і аспірин, у хворих, які отримали у гострому
періоді тромболітики та без тромболізису, на структурно-геометричні і
функціональні показники післяінфарктного серця;

Оцінити ефективність впливу досліджуваних комплексів на клінічний
перебіг захворювання та семирічну виживаність хворих, що перенесли
Q-інфаркт міокарда.

Об’єкт дослідження – 512 хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Предмет дослідження – клінічний стан, структурно-геометричні показники,
систолічна та діастолічна функція міокарда серця, клітинний і
гуморальний імунітет, фактор некрозу пухлини-?, С-реактивний протеїн,
оцінка ефективності довготривалого лікування, виживаності.

Методи дослідження: клінічні (опитування, фізичне дослідження, вімір
артеріального тиску), біохімічні (рівні білка, креатинину, фібриногену,
калію, натрію в крові), радіоімунологічні (вміст у крові кортизолу,
інсуліну), імуноферментні (показники цитокінів у крові – ФНП-?),
спектрофотометричні (вміст у крові холестерину, триглециридів),
інструментальні (двомірна ехокардіографія, імпульсно-хвильова
доплеркардіографія, велоергометрія, цілодобове моніторування ЕКГ,
фотоплетизмографія), імунологічні (популяції лімфоцитів, рівень ЦІК,
СРП, титру комплементу, імуноглобулінів), статистичні (критерії
Стьюдента, Пірсона, Спірмена, Вілкоксона-Гехана, Дарбіна-Уотсона, метод
ANOVA, криві Каплана-Мейєра).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена комплексна
оцінка клінічного стану, процесів ремоделювання, формування систолічної
і діастолічної дисфункції серця, клітинного і гуморального імунітету,
прозапального цитокіна – фактора некрозу пухлини-?, С-реактивного
протеїну у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше з’ясовано внесок порушень діастолічного наповнення (“порушеної
релаксації”, “псевдонормалізації”, “рестрикції”), “сферичної”
трансформації порожнини, підвищення внутрішньоміокардіальної напруги
лівого шлуночка, та систолічної дисфункції шлуночків, у формування та
прогресування післяінфарктного ремоделювання.

На підставі вивчення показників діастолічної функції та її
взаємозв’язків з структурно-геометричними параметрами і показниками
систолічної функції вперше встановлено існування чотирьох типів
діастолічного наповнення лівого шлуночка та визначено критерії
ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше встановлено існування взаємозв’язку між інтенсивністю
імунозапальних компонентів і структурно-геометричними, функціональними
показниками серця, кліничним станом хворих, передньою локалізацією
некрозу, наявністю аневризми та симптомів серцевої недостатності.
Встановлений негативний кореляційний зв’язок між ФНП-? та фракцією
викиду лівого шлуночка у хворих, шо перенесли Q-інфаркт міокарда.

Проведена оцінка варіабельності серцевого ритму, з’ясовані особливості
ремоделювання серця, дисфункції міокарда у хворих на пароксизмальну
фібриляцію передсердь, які перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше вивчені особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з
порушеннями атріо-вентрикулярної провідності важкого ступіня, які
полягають у наявності систолічної і діастолічної мітральної та
трикуспідальної регургітації.

Визначені переваги та обгрунтовані принципи відновлювального лікування
післяінфарктного ремоделювання серця за допомогою довготривалого
(продовж року) вживання аспірину, нітрата, ?-блокатора, інгібітора
ангіотензин-перетворюючого ферменту як без тромболітичної терапії, так і
після неї, виявлена здатність комплексного лікування викликати
гальмування та зворотній розвиток патологічного ремоделювання серця,
поліпшувати семирічну виживаність хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені і втілені в
практику нові способи діагностики діастолічної дисфункції лівого
шлуночка (Деклараційний патент України на винахід №61479) і типів
ремоделювання серця (Деклараційний патент України на винахід №61482).
Надруковані методичні рекомендації “Стрес-ехокардіографія з добутаміном:
застосування у хворих на ІХС” (Київ, 1998).

Обгрунтовані положення щодо існування суттєвого зв’язку між
інтенсивністю імунозапальних компонентів, порушеннями систолічної і
діастолічної функції, ремоделюванням серця, клінічним станом хворих, які
перенесли Q-інфаркт міокарда, що може бути використано для стратифікації
пацієнтів в групи ризику.

Розроблена та втілена програма оптимальної фармакотерапії хворих, що
перенесли Q-ІМ, яка полягає в довготривалому застосуванні комбінації
аспірину (100 мг/добу), нітрата (ізосорбіда динітрата 80 мг/добу),
?-блокатора (метопролола 100 мг/добу), інгібітора АПФ (еналаприлу
малеата 20 мг/добу), незалежно від наявності або відсутності
тромболітичної терапії в гострому періоді Q-інфаркту міокарда.

Вище наведені розробки втілені в лікувальний процес кардіологічного
відділення Ковельського МТМО Волинської області, відділу невідкладної
кардіології та тромболізису Донецького інституту невідкладної та
відновної хірургії АМН України, інфарктного і кардіологічного відділень
Запорізької міської клінічної лікарні екстренної та швидкої медичної
допомоги, кардіологічні відділення 11-ої Дніпропетровської міської
лікарні та Дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ.

Основні проложення дисертації використовуються в навчальному процесі
Запорізького державного інститута удосконалення лікарів, Запорізького
державного медичного університета, Дніпропетровської державної медичної
академії, Донецького державного медичного університету ім.М.Горького,
про що свідчать акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконаний науковий
пошук, опрацьовані літературні джерела, сформульована мета та завдання
дослідження, здійснено планування та виконання довготривалих досліджень,
з використанням загально-клінічних і інструментальних методик
(ехокардіографії, доплеркардіографії, фотоплетизмографії), проведена
статистична обробка матеріалу з інтерпретацією отриманих результатів,
побудовою кривих Каплана-Мейєра з метою вивчення семирічної виживаності
хворих, що перенесли інфаркт міокарду. Автором самостійно проведено
аналіз і узагальнення результатів, оформлена дисертаційна робота,
сформульовані наукові положення, висновки, практичні рекомендації.

У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих спільно зі
співавторами, участь здобувача є визначальною. Запозичень ідей та
розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської
дисертації в написанні докторської дисертації не використовувалися.

Визначення біологічно активних речовин плазми крові за допомогою
радіоімунного і імуноферментного аналізів виконані в ЦНДЛ ЗДМУ та
міжрегіонарній біохімічній лабораторії ЗДІУЛ (завідувач – д.м.н.,
професор Шикаєва Ф.В.), показників клітинного та гуморального імунітету
– в імунологічній лабораторії ЗОКЛ (завідувач – Ташевська Л.І.).

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були
повідомлені на: Науково-практичній конференції “Актуальні питання науки
та практики”, м.Запоріжжя, 23-24 листопада 1995 р.; підсумковій науковій
конференції Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, м.
Запоріжжя, 28-30 листопада 1995 р.; I конгресі асоціації кардіологів
країн СНД, м.Москва, 20-23 травня 1997 р.; науково-практичній
конференції “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями
серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією”, м.Київ,
22-24 жовтня 1997 р.; XIV з’їзді терапевтів України, м.Київ 1998 р.;
Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні
проблеми профілактики неінфекційних хвороб”, м.Москва, 26-27 жовтня 1999
р.; Першій Українській науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти”, м.Київ, 19-20 жовтня
2000 р.; VI конгресі кардіологів України, м.Київ, 18-21 вересня 2000 р.;
Об’єднаному пленумі правління Українського наукового товариства
кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики
і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”,
м.Київ, 2001 р.; Українській науково-практичній конференції “Сучасні
проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”, м.Київ,
2001 р., засіданнях обласного товариства кардіологів (Запоріжжя 1999,
2000, 2001, 2002, 2003).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр терапії з
фізіотерапією та курортологією, терапії з клінічною фармакологією та
ендокринологією, сімейної медицини Запорізького державного інституту
удосконалення лікарів, кафедри клінічної фармакології і фармакотерапії,
факультетської терапії Запорізького державного медичного університету та
лікарів 10-ї клінічної міської лікарні (протокол №5 від 08.10.2003).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 47 робіт: 23 статті у
фахових наукових виданнях рекомендованих ВАК України, в тому числі 11
робіт та 2 деклараційні патенти України на винаходи самостійно, 8
статтей в інших виданнях, 16 матеріалів у збірниках наукових конгресів,
з’їздів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 490 сторінках
друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури,
опису об’єкта і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 92 таблицями та 33
рисунками, з них 51 таблиця займає повну сторінку. Список наукових
джерел включає 721 наукову роботу, з них кирилицею написано 170, латиною
551.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. У дослідженні брало
участь 512 хворих, які перенесли Q-ІМ. Середній вік пацієнтів склав
53,65±0,71 (від 30 до 80 років). Чоловіків – 468 (91,4%), жінок –
44(8,6%). Група контролю представлена 63 практично здоровими особами,
порівняного віку і статі.

Дослідження включає три напрямки. Перший напрямок передбачав вивчення
особливостей клінічного перебігу, семирічної виживаності,
структурно-геометричних, функціональних, гемодинамічних параметрів лівих
і правих відділів серця на основних етапах (1, 3, 6, 12 місяців)
відновлювального лікування різними лікарськими комплексами 280 хворих,
які перенесли Q-ІМ. Другий напрямок – вивчення особливостей
післяінфарктного ремоделювання, порушень систолічної і діастолічної
функції серця в 98 хворих з метаболічними порушеннями, які перенесли
Q-ІМ. Третій – вивчення особливостей післяінфарктного ремоделювання,
систолічної і діастолічної дисфункції серця, варіабельності ритму серця
у 102 хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, і в 32
хворих атріовентрикулярною блокадою високих градацій, які перенесли
Q-ІМ.

Із загального числа хворих, включених у дослідження, великовогнищевий
Q-ІМ мав місце в 276 (53,9%), трансмуральний QS-ІМ – у 236 (46,1%)
пацієнтів. За даними ЕКГ, найчастіше зустрічалася передньо-перетинкова
(59,4%) і передньо-верхівкова (57,8%) локалізація ІМ. Порушення
систолічної функції ЛШ на момент включення хворих у дослідження мало
місце у 214(41,8%), а ФВ ЛШ більше 45% визначалася у 298(58,2%).

У 280 хворих без метаболічних порушень (МП) у 45,4%(127) випадків мало
місце трансмуральне ушкодження. Порушення систолічної функції ЛШ у
хворих без МП, які перенесли ІМ, мало місце у 183 (65,4%), збережена
систолічна функція – у 97(34,6%) (р25 кг/м2, гіперінсулінемія
(274,72±37,7 пмоль/л), гіперхолестеринемія (8,29±0,38 ммоль/л). У 46,9%
(46) випадків мало місце трансмуральне, а в 53,1% (52) – великовогнищеве
ураження міокарда. Передньо-перетинковий (60,2%) і передньо-верхівковий
(61,2%) ІМ реєструвалися з найбільшою частотою. Систолічна дисфункція ЛШ
у хворих із МП, які перенесли ІМ, мала місце у 43 (43,9%), збережена
систолічна функція – у 55(56,1%) (р45%; максимальна
швидкість раннього наповнення ПШ менше на 9,3% і максимальний градієнт
тиску в період раннього наповнення (на 18,7%) при ФВ0,35), а порожнина зберігає “еліпсоїдну” конфігурацію. У хворих з
ІММ>115 г/м2 – спостерігається “концентрична гіпертрофія” (ІММ>115 г/м2
і 2HD>0,35) і “сферична” трансформація порожнини ЛШ, вище значення
показників системної гемодинаміки (АТсис – 6,0%, АТдіас – на 5,2%,
АТсер – на 5,1%), більше ступінь дилатації лівих камер серця (КСО на –
32,6%, КДО – на 23,7%, довгої осі ЛП на 10,4%), гіпертрофія ЛШ (ІММ на
103,4%, ТМШПд – на 44,3%, ТЗСЛШд – на 58,8%, 2HD – на 43,3%), при цьому
гіпертрофія міокарда переважає над дилатацією порожнини (ІОМ нижче на
18,7%), нижче периферичний судинний опір (на 18,7%) і вище ХОК (на
24,8%), більше ступінь ДДЛШ (“псевдонормальний” тип проти “порушеної
релаксації”) і ПШ (знижується внесок раннього наповнення і зростає
внесок систоли ПП), ніж у хворих з ІММVE/VAvm240 дін/см2) має місце істотна дилатація всіх
камер серця (КСО – на 157,7%, КДО – на 49,7%, РЛПд – на 32,1%, РЛПс -на
46,6%, довгої осі ЛШ – на 10,9%, короткої осі ЛШ – на 19,2%, довгої осі
ЛП – на 23,6%, короткої осі ЛП – на 13,6%, довгої осі ПШ – на 13,2%,
довгої осі ПП – на 13,9%, “сферична” трансформація порожнини ЛШ (ІСФ –
на 8,3%) і гіпертрофія міокарда ЛШ (ТЗСЛШд – на 29,3%, ТМШПд – на 20,3%,
ІММ – на 48,4%), збільшення міокардіального стресу (ВМН – на 58,9%),
зниження систолічної і насосної функції ЛШ (УІ – на 78,3%, СІ – на
83,1%, ФВ – на 52,5%, Vcf – на 34,6%, максимальної швидкості
аортального потоку – на 17,2%) і ПШ (максимальної швидкості
пульмонального потоку – на 12,5%), порушення діастолічного наповнення ПШ
(зниження інтегральної швидкості раннього наповнення ПШ (IEvt – на
18,3%), інтегральної швидкості систоли ПП (IAvt – на 18,4%), відносини
максимальних швидкостей раннього і передсердного наповнення IE/IAvt – на
20,0%) аналогічне наповненню ЛШ. Важливою умовою реалізації
“псевдонормального” типу наповнення ЛШ є подальше підвищення тиску в ЛП
(ТЗЛК на 24,9%).

У хворих із третім (“рестриктивним”) типом наповнення ЛШ (VE/VAvm>2,0 і
ВМН>240 дін/см2) спостерігалася дилатація порожнин серця (КСО – на
149,9%, КДО – на 35,1%, РЛПд – на 38,8%, РЛПс – на 55,5%, довгої осі ЛШ
– на 11,9%, короткої осі ЛШ – на 21,5%, довгої осі ЛП – на 29,9%,
короткої осі ЛП – на 24,5%, довгої осі ПШ – на 13,8% і ПП – на 9,7%),
гіпертрофія ЛШ за рахунок стовщення стінок (ТМШПд – на 17,6%, ТЗСЛШд –
на 25,4%, ІММ – на 63,7%), “сферична” трансформація порожнини ЛШ
(короткі осі ПШ і ПП не змінювалися), виражена систолічна дисфункція ЛШ
(ФВ ЛШ=41,0%) (зниження УІ на 82,7%, СІ – на 90,5%, ФВ – на 60,5%, Vcf –
на 43,4%, інтегральної швидкості аортального потоку – на 35,7%) і
зниження скорочувальної і насосної функції ПШ (інтегральної швидкості
пульмонального потоку – на 40,0%), порушення діастолічного наповнення ПШ
зі зниженням внеску раннього наповнення (максимальної швидкості раннього
наповнення – на 30,0%) і збільшенням квоти передсердної систоли
(максимальної швидкості передсердної систоли – на 22,2%) у порівнянні з
аналогічними показниками у практично здорових осіб.

Аналіз параметрів мітрального потоку дозволив, крім трьох основних типів
діастолічної дисфункції ЛШ (відповідно до Канадської класифікації
[Farias C. et al., 1999.]) – “порушеної релаксації”,
“псевдонормалізації” і “рестрикції”, виділити додатково четвертий тип –
“адаптивний”, або тип збереженої діастолічної функції ЛШ
(1,0

`???   E & dha$ @ на процеси ремоделювання і дисфункцію серця при тривалому застосуванні у хворих зі збереженою (ФВ>45%) і зниженою (ФВ45% – “адаптивного” типу. Аналіз показників трикуспідального потоку
не виявив достовірних розходжень між параметрами в групах хворих.

Через 3 місяці лікування (-блокатором у хворих із ФВ45% через 3 міс істотно скоротилися довга вісь ПШ (на 13,5%) і
коротка вісь ПП (на 12,9%). Спостерігалося достовірне збільшення УІ (на
12,0%), ХОК (на 9,8%) в порівнянні з аналогічними показниками за 1-й
місяць. Показники систолічної функції ПШ і діастолічної функції обох
шлуночків змінювалися недостовірно. Через 3 місяці лікування
(-блокатором у хворих з вихідною ФВ45%. Показники скоротності ПШ у групах через
3 місяці лікування істотно не розрізнялися.

Через 6 місяців терапії (-блокатором у хворих з вихідною ФВ45% через 6 місяців лікування
(-блокатором виявлене достовірне зменшення довгої осі ПШ (на 14,2%) і
збільшення УІ (на 17,1%), ХОК (на 13,7%) у порівнянні з аналогічними
показниками за 1-й місяць. Показники систолічної функції ПШ істотних
змін не зазнавали. Спостерігалася трансформація “адаптивного” типу
дисфункції ЛШ у тип “порушеної релаксації” і достовірне збільшення
відношення інтегральних швидкостей раннього і передсердного наповнення
ПШ (р45% через 12 місяців
лікування (-блокатором виявлене достовірне зменшення РЛПд (на 7,2%),
РЛПс (на 8,1%) і збільшення індексу “сферичності” ЛШ (на 10,0%), УІ (на
22,3%), СІ (на 36,6%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й
місяць. Показники систолічної функції ПШ істотних змін не зазнавали.
Зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної релаксації”,
що сформувалася ще на 6-ому місяці лікування. Зросла роль раннього
наповнення ПШ (достовірне збільшення інтегральної швидкості (на 15,6%) у
порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць). Порівняння
показників між групами на кінець року виявило переважання довгої осі ПШ
(на 48,7%), СІ (на 33,6%) у хворих з вихідною ФВ>45%. Показники
скоротності ПШ між групами через рік істотно не розрізнялися. Таким
чином, у хворих з вихідною ФВ>45% через рік терапії бета-блокатором
зберігаються переваги за показниками систолічної функції ЛШ, а також
превалювання максимальної швидкості (на 32,3%) під час систоли ПП над
аналогічними показниками у хворих з вихідною низькою ФВ.

Ефективність тривалого комплексного застосування (-блокатора і
антагоніста кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії, аспірина
вивчена у 62 хворих, які перенесли Q-ІМ. Через 1 місяць від початку
захворювання у хворих з вихідною ФВ45%. Показники систолічної функції ПШ у групах хворих з
різними ФВ не мали достовірних розходжень. Через місяць після ІМ у
хворих з ФВ45% – “порушеної релаксації”. Групи хворих
не розрізнялися за показником відношення максимальних швидкостей
раннього і передсердного наповнення ПШ.

Через 3 місяці лікування (-блокатором і антагоністом кальцію у хворих з
вихідною ФВ45% через 3 місяці
лікування виявлене вірогідне збільшення ТЗСЛШд (на 7,4%), ВМН (на 11,%),
ХОК (на 14,5%) у порівнянні з аналогічним показником за 1-й місяць.
Зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної релаксації”.
Показники систолічної і діастолічної функції ПШ в обох групах істотно не
розрізнялися між собою, і вірогідно не змінилися в порівнянні з 1-им
місяцем. У хворих з вихідною ФВ>45% істотно переважали ТЗСЛШд (на 9,8%),
Vcf (на 37,5%), ФВ (на 26,8%) аналогічні показники в групі з ФВ45% через 6 місяців
терапії виявлене достовірне зменшення ТМШПд (на 9,8%), довгої (на 9,1%)
і короткої (на 11,6%) осі ЛШ у порівнянні з аналогічними показниками за
1-й місяць. Показники систолічної функції ЛШ протягом півроку терапії
істотно не змінювалися. Зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ типу
“порушеної релаксації”. Спостерігалося зменшення ролі систоли ПП у
діастолічне наповнення ПШ (знизилася максимальна швидкість передсердної
систоли (на 17,1%)). Через півроку терапії групи вирівнялися за
показниками систолічної функції ЛШ. Показники систолічної функції ПШ у
хворих обох груп через 6 місяців лікування не мали достовірних
розходжень з аналогічними показниками за 1-й місяць, а так само між
групами хворих. У хворих з вихідною ФВ45% через 12 місяців терапії виявлене істотне
зменшення ТМШПд (на 20,7%) та збільшення УО (на 18,6%) у порівнянні з
аналогічними показниками за 1-й місяць. Істотних розходжень показників
пульмонального потоку з вихідними даними не виявлено. Протягом року
терапії зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної
релаксації” і спостерігалося посилення ролі раннього наповнення ПШ:
істотно збільшилася максимальна швидкість раннього наповнення (на
25,0%), та відношення інтегральних (на 62,5%) і максимальних (на 37,5%)
швидкостей раннього і передсердного наповнення ПШ у порівнянні з
аналогічними показниками за 1-й місяць. Зберігався більший ступінь
дилатації порожнини ЛШ (КСО (на 36,5%)) і гіпертрофії міжшлуночкової
перегородки (на 15,%) у хворих з початково зниженою систолічною функцією
ЛШ навіть через 12 місяців лікування. Показники систолічної функції ЛШ у
хворих обох груп через рік терапії не мали достовірних розходжень. У
хворих з вихідною ФВ>45% переважали параметри систолічної (інтегральна
швидкості пульмонального потоку більша на 18,2%) і діастолічної
(інтегральна швидкість раннього наповнення більша на 27,3%) функції ПШ.

Вплив тривалого поєднаного застосування (-блокатора і інгібітора АПФ,
нітрата, аспірина на процеси ремоделювання і формування дисфункції серця
вивчено у 64 хворих, які перенесли Q-ІМ. Через 1 місяць від початку
захворювання у хворих з вихідною ФВ45%. У хворих з вихідною ФВ>45% через 1 місяць після ІМ
виявлено переважання СІ (на 12,4%), Vcf (на 143,4%) над аналогічними
показниками у хворих з вихідною ФВ45%.

Через 3 місяці терапії (-блокатором і інгібітором АПФ у хворих з
вихідною ФВ45% через 3 місяці лікування
спостерігалося достовірне зменшення РЛПд (на 18,0%), РЛПс (на 16,4%),
ТЗСЛШд (на 11,4%), ІММ (на 14,8%), Vcf (на 20,9%) у порівнянні з
аналогічними даними за 1-й місяць. При цьому ФВ залишалася на досить
високому рівні 62,62±3,74%. Через 3 місяці лікування у хворих з вихідною
ФВ45% спостерігалося достовірне зменшення РЛПд (на 20,7%), РЛПс (на
22,0%), ТМШПд (на 17,5%), ТЗСЛШд (на 18,4%), ІММ (на 25,2%), ВМН (на
20,9%), Vcf (на 32,6%), ФВ (на 14,5%) і збільшення УІ (на 24,8%), СІ
(на 12,6%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць.
Виявлене достовірне збільшення максимальної швидкості в легеневій
артерії (на 10,3%), та зниження ролі систоли ПП: істотно зменшилися IAvt
(на 25,0%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Через
півроку терапії структурно-геометричні показники КСО (на 25,5%), індекс
об’єм-маса (на 16,1%) переважали у хворих з вихідною низькою ФВ. У той
же час, показники систолічної функції серця переважали у хворих з
вихідною ФВ>45%: УІ (на 35,9%), СІ (на 13,8%), ФВ (на 27,8%), Vcf (на
27,9%), максимальна швидкість пульмонального потоку (на 50,0%). До 6-го
місяця лікування в обох групах хворих відбувалася трансформація
“псевдонормального” профілю заповнення ЛШ у тип “порушеної релаксації”.
Порівняльний аналіз показників трикуспідального потоку через 6 місяців
лікування між групами не виявив достовірних розходжень.

Через 12 місяців терапії бета-блокатором і інгібітором АПФ у хворих з
вихідною ФВ45% через рік лікування спостерігалося достовірне зменшення
ТЗСЛШд (на 19,3%), ТМШПд (на 22,7%), ІММ (на 29,2%), ВМН (на 23,9%),
індексу об’їс-маса (на 16,2%), РЛПд (на 24,5%), РЛПс (на 29,4%), Vcf (на
23,3%), ФВ (на 14,0%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й
місяць. Отримане достовірне збільшення інтегральної (на 21,4%) і
максимальної (на 20,6%) швидкості пульмонального потоку, та зниження
інтегральної (на 25,0%) і максимальної (на 23,6%) швидкості раннього
наповнення ПШ у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць.
Через рік терапії в групі хворих з вихідною ФВ45%. Показники систолічної
функції серця переважали у хворих з вихідною ФВ>45%: (Vcf на 62,3%, ФВ
на 32,8%). Через рік лікування у хворих обох груп спостерігалося
подальше поліпшення діастолічної функції ЛШ і перехід дисфункції типу
“порушеної релаксації” у “адаптивний” тип. Застосування протягом року
бета-блокатора і інгібітора АПФ впливає на параметри діастолічної
функції серця незалежно від вихідної ФВ.

Ефективність тривалого комплексного застосування (-блокатора,
інгібітора АПФ, нітрата, аспірина вивчена також у 47 хворих, яким у
гострому періоді Q-ІМ проведена тромболітична терапія.

У хворих з вихідною ФВ45%. У хворих обох груп через 1 місяць від початку захворювання
спостерігалася діастолічна дисфункція ЛШ “псевдонормального” типу. У
хворих з вихідною ФВ
45%.

Через 3 місяці терапії у хворих з вихідною ФВ45% виявлено через 3 місяці істотне зниження ІММ (на 22,9%),
РЛПд (на 10,1%), РЛПс (на 10,3%), ВМН (на 19,0%), УІ (на 13,0%), СІ (на
14,7%), і достовірне збільшення максимальної (на 13,2%) і середньої (на
25,0%) швидкості в легеневій артерії у порівнянні з аналогічними
показниками за 1-й місяць. Спостерігалася трансформація
“псевдонормального” типу діастолічної дисфункції ЛШ у “адаптивний” тип і
тенденція до збільшення ФВ ЛШ. Порівняльний аналіз показників між
групами через 3 місяці лікування виявив достовірну перевагу УІ (на
14,2%), інтегральної (на 23,1%) і максимальної (на 21,1%) швидкості в
легеневій артерії над аналогічними показниками у хворих з вихідною
ФВ45%.

Через 6 місяців у хворих з вихідноюї ФВ45% виявлене достовірне зниження ТМШПд (на 10,1%), ТЗСЛШд
(на 10,1%), ІММ (на 11,5%), РЛПд (на 12,3%), РЛПс (на 15,7%), довгої (на
11,5%) і короткої (на 15,1%) осі ЛШ, довгої (на 8,7%) і короткої (на
17,8%) осі ЛП, довгої осі ПШ (на 14,3%), інтегральної швидкості
пульмонального потоку (на 16,7%), середніх швидкостей раннього
наповнення ПШ (на 7,4%) та систоли ПП (на 13,0%), і збільшення ФВ ЛШ
(на 8,6%) у порівнянні з аналогічним показником за 1-й місяць.
Спостерігався перехід “адаптивного” типу дисфункції в тип “порушеної
релаксації”. Порівняльний аналіз показників між групами хворих на 6-му
місяці спостереження виявив істотне переважання ІММ (на 14,4%), ВМН (на
10,9%), Vcf (на 21,9%), ФВ (на 17,5%) у хворих з вихідною ФВ>45%. За
значеннями систолічної і діастолічної функції ПШ через півроку лікування
бета-блокаторами з інгібіторами АПФ після тромболізису групи хворих не
розрізнялись.

Через рік після тромболітичної терапії у хворих з вихідною ФВ45% отримане істотне зменшення КСО (на 14,4%), ІММ (на
17,4%), ТМШПд (на 12,4%), ТЗСЛШд (на 15,6%), РЛПд (на 19,8%), РЛПс (на
25,7%), ВМН (на 13,1%) і збільшення ФВ (на 10,3%) у порівнянні з
аналогічними показниками за 1-й місяць. Протягом 2-го півріччя
зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ типу “порушеної релаксації” і
зменшилась роль систоли правого передсердя. Показники систолічної
функції ЛШ в групах хворих через рік після тромболізису вирівнялись і не
мали істотних розходжень. Відмінностей показників трикуспідального
потоку між групами на кінець року не виявлено.

Порівняльна характеристика програм лікування. Комбінації ?-блокатора,
інгібітора АПФ та аспірина на тлі і без тромболізису продемонстрували
перевагу над іншими програмами корекції післяінфарктної дилятації
порожнини лівого шлуночка.

Усі програми лікування, за винятком ізосорбіда динітрата з аспірином,
здатні викликати регресію гіпертрофії міокарда ЛШ у хворих, які
перенесли ІМ. Найкращі результати, щодо регресії гіпертрофії, отримані у
хворих, які приймали ?-блокатор, інгібітор АПФ та аспірин на тлі та без
тромболізису.

Застосування програм лікування: ?-блокатор з аспірином; ?-блокатор,
інгібітор АПФ, аспірин на тлі та без тромболізису, супроводжується
істотним зниженням ВМН протягом року. Лікування за допомогою комплексу
?-блокатор, інгібітор АПФ та аспірин без тромболізису у хворих з
вихідною ФВ45% під впливом ?-блокатора, антагоніста кальцію
пролонгованої дії і аспірина; з вихідною ФВ45% під
впливом ?-блокатора, інгібітора АПФ, аспірина без тромболізису. В
останній групі отриманий найкращий результат. Терапія ізосорбідом
динітратом супроводжувалася збільшенням індекса сферичності ЛШ.

При використанні ізосорбіда динітрата з аспірином у хворих, які
перенесли ІМ, спостерігається прогресуюче зниження Vcf продовж року.
Застосування комбінації ?-блокатора та аспірина у хворих з вихідною
ФВ45%.

Найбільш істотні результати щодо підвищення максимальної швидкісті
пульмонального потоку отримані для комбінації ?-блокатора, інгібітора
АПФ, аспірина без тромболізису у хворих з вихідною ФВ>45%, і
?-блокатора, інгібітора АПФ, аспірина після тромболізису у хворих з
вихідною ФВ25 кг/м2,
гіперінсулінемія, гіперхолестеринемія), які перенесли Q-ІМ, характерне
більш значуще, у порівнянні з пацієнтами без метаболічних порушень,
прогресування гіпертрофії міокарда, збільшення ВМН (на 7,8%), формування
“псевдонормального” типу діастолічного наповнення ЛШ.

Процеси ремоделювання на 4-ому тижні Q-ІМ асоціюються з достовірним
підвищенням вмісту СРП, зменшенням концентрації ФНП-?, формуванням
імунопатологічного стану, що характеризується змінами клітинної
(збільшення абсолютної кількості лейкоцитів – на 32,9%, переважно за
рахунок лімфоцитів – на 35,2%, Т-загальних – на 35,7%, Т-супресорів
теофілінчутливих – на 42,9%, В-лімфоцитів – на 53,6%, О-лімфоцитів – на
34,0%, Т-ауто-лімфоцитів – на 27,3%) і гуморальної (підвищення вмісту
циркулюючих імунних комплексів – на 49,2%, титру комплементу – на 40,0%)
ланок імунітету. Виявлено прямий кореляційний зв’язок рівня СРП із КСО,
КДО, РЛПс, що свідчить про участь запалення в процесах ремоделювання
лівих відділів серця. Найбільш істотне збільшення рівня СРП відзначалося
в хворих з передньою локалізацією інфаркту міокарда, хронічною
аневризмою серця, симптомною дисфункцією міокарда ЛШ.

Під впливом лікування протягом року бета-блокатором (метапрололом 100
мг/добу), інгібітором АПФ (еналаприлом 20 мг/добу), аспірином (100
мг/добу) хворих, які перенесли Q-ІМ, спостерігалося достовірне зниження
рівня СРП (на 70,0%), підвищення вмісту ФНП-? (на 81,0%), зменшення
абсолютної кількості лейкоцитів (на 65,8%), лімфоцитів (на 18,6%),
Т-загальних лімфоцитів (на 17,5%). Виявлено кореляційні зв’язки ФНП-? з
КСО, КДО, ІОМ, і СРП із КСО, КДО, РЛПс, що свідчить про збереження
впливу запалення і цитокінів на процеси пізнього ремоделювання ЛШ на тлі
медикаментозної терапії та потребує корекції.

Несприятливими факторами, що сприяють виникненню пароксизмальної
фібріляції передсердь є дилатація порожнини ЛШ(на 26,0%) і ЛП (на
14,6%), гіпертрофія міокарда ЛШ (на 14,1%), збільшення ВМН (на 12,7%),
зменшення впливу парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи на
регуляцію діяльності серця (зниження SDANN на 29,7% і збільшення LF на
33,9%).

Разове внутрішньовенне введення 450 мг аміодарону супроводжується
відновленням синусового ритму у хворих, які перенесли Q-ІМ, з
пароксизмальною формою фібриляції передсердь у 40,0% випадків та сприяє
збереженню вегетативного балансу регуляції серцевого ритму, що
підтверджується кореляційною залежностю ЧСС і показників ВРС (SDANN
(r=-0,64; r1=-0,85), RMSSD (r=-0,63; r1=-0,86), LF (r=0,39; r1=0,87), HF
(r=0,41; r1=0,83)).

Післяінфарктне ремоделювання у хворих з АВ-блокадами високих градацій
характеризується достовірним зменшенням КСО (на 17,7%), збільшенням КДО
(на 31,6%), УО (на 44,9%), середнього тиску в легеневій артерії (на
56,6%) і формуванням “псевдонормального” типу діастолічної дисфункції
ЛШ, зменшенням ролі систоли правого передсердя (на 34,2%), появою
систолічної і діастолічної мітральної і трикуспідальної регургітації.

Застосування аспірину протягом року та нітровазодилататорів у хворих,
які перенесли Q-ІМ, супроводжується прогресуванням патологічного
ремоделювання (збільшення КСО на 28,5%, гіпертрофія міокарда на 10,3%),
систолічною дисфункцією ЛШ (зниженням ФВ на 18,0%) і формуванням
діастолічної дисфункції “псевдонормального” типу протягом 6-ти місяців,
з наступною трансформацією в тип “порушеної релаксації”.

Включення в комплексну терапію хворих, які перенесли Q-ІМ, ?-блокатора
(метопролола 100 мг/добу) супроводжується більш значущим уповільненням
процесів ремоделювання, збільшенням скоротливості міокарда (Vcf на
90,3%, ФВ на 70,4%), трансформацією “псевдонормального” профілю
діастолічного наповнення в тип “порушеної релаксації” вже на 3-ому
місяці лікування.

Застосування ?-блокатора (метопролола 100 мг/добу) та антагоніста
кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії (корінфару ретард 20
мг/добу) позитивно впливає на процеси патологічного постінфарктного
ремоделювання серця (зменшення гіпертрофії ЗСЛШ на 7,9%) і систолічну
функцію (збільшення СІ на 30,5%) переважно у хворих з низькою вихідною
ФВ і не має істотного впливу на діастолічну функцію ЛШ незалежно від
вихідної систолічної функції ЛШ.

Включення до комплексу терапії інгібітора АПФ (еналаприла 20 мг/добу) та
?-блокатора (метопролола 100 мг/добу) супроводжується гальмуванням
процесів патологічного ремоделювання серця, найбільш виражене у хворих з
вихідною низькою ФВ, через 6 місяців лікування, і характеризується
істотним зменшенням об’ємів (КСО на 48,1%, КДО на 44,3%), індексу
“сферичності” (на 11,4 %), ВМН (на 33,2%), збільшенням скоротності (на
25,8%), зворотним розвитком гіпертрофії ЛШ (на 36,0%). У хворих зі
збереженою вихідною ФВ спостерігалося помірне зниження скоротності
міокарда (на 23,3%) на тлі істотних змін показників ремоделювання тієї ж
спрямованості, що й у хворих з вихідною зниженою ФВ. Незалежно від
вихідної ФВ ЛШ відзначена трансформація “псевдонормального” типу
діастолічної дисфункції ЛШ у тип “порушеної релаксації”.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для діагностики ремоделювання серця у хворих, які перенесли Q-ІМ,
показано дослідження на етапах 1,6,12 місяців структурно-геометричних
показників, порушень систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка,
стану внутрішньосерцевої гемодинаміки, варіабельності ритму серця, а
також на 1, 12 місяці – маркерів запалення й імунологічних зрушень.

Критеріями збереженої діастолічної функції лівого шлуночка є
діастолічний індекс VE/VA>1,0 та ВМН240
дін/см2, по “псевдонормальному” типу – 1,0240 дін/см2,
по “рестриктивному” типу VE/VA>2,0 и ВМН>240 дін/см2.

Крітеріями раннього післяінфарктного ремоделювання є збережена
систолічна і діастолічна функція шлуночків, “еліпсоідна” конфігурация
ЛШ, ВМН

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020