.

Пілорус-, вагусзберігаюча резекція при виразковій хворобі шлунка: показання, технічні аспекти резекції, віддалені результати (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
125 3322
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМИЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІЗБИЦЬКИЙ ВОЛОДИМИР ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.33 – 002.44 – 089.15 – 089.873 – 06

Пілорус-, вагусзберігаюча резекція при виразковій хворобі шлунка:
показання, технічні аспекти резекції, віддалені результати

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії, топографічної
анатомії та оперативної хірургії

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України, заслужений діяч
науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Велігоцький
Микола Миколайович завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії
Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Доктор медичних наук, професор

Милиця Микола Миколайович завідувач кафедри хірургії та проктології
Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 07.09.2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 Запорізької медичної академії
післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий 10.06. 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

к. мед. н., доцент Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка (ВХШ) залишається актуальною
медико-біологічною та соціальною проблемою, а методи її лікування є
динамічними і одночасно суперечливими в сучасній гастроентерології (В.Ф.
Саенко и соавт., 2002; Н.Н. Велигоцкий и соавт., 2002; В.Г. Передерий и
соавт., 2002). Їх динамізм визначається неодноразовими змінами в
уявленнях про етіологію і патогенез ВХШ, а також розробкою
концептуальних напрямків в лікуванні (Л.И. Аруин и соавт., 1998; В.Т.
Ивашкин и соавт., 2000; В.І. Мамчич та співавт., 2002; В.В. Бойко и
соавт., 2003; G.G. Jamieson, 2000). Поки що немає досить чіткого
взаєморозуміння між гастроентерологами і хірургами щодо того, яких
хворих можна лікувати консервативно, а кого необхідно оперувати (В.В.
Бойко и соавт., 2001; А.С. Никоненко и соавт., 2001; М.Н. Кузин, 2001;
Ю.А. Диброва и соавт., 2002).

Досить часто хворим на ВХШ наполегливо проводиться консервативне
лікування без належної консультації хірурга, внаслідок чого, вони
потрапляють в хірургічний стаціонар з різними варіантами ускладнень
(П.Д. Фомин и соавт., 2001; Я.С. Березницький та співавт., 2002).
Помітний перегин у бік консервативного лікування зменшує планову
хірургію ВХШ, збільшуючи ризик виникнення кровоточивих і перфоративних
виразок (Н.Н. Велигоцкий и соавт., 2003; Н.Н. Милица и соавт., 2003).

В той же час проблема вибору адекватного методу планового оперативного
втручання при ВХШ є вельми дискутабельною і до кінця не вирішеною (В.Г.
Лубянский и соавт., 2002; В.Ф. Саенко и соавт., 2003). Використання при
ВХШ класичної резекції шлунка за Більрот-I супроводжується значною
частотою постгастрорезекційних синдромів (3-21%), головними з яких є
демпінг-синдром (ДС) та дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) (А.И. Горбашко,
Н.Н. Иванов, 1988; Г.Р. Аскерханов и соавт., 1998; Н.Н. Волобуев и
соавт., 2000).

Крім того, за сучасними переконаннями, одним з найважливіших заходів
профілактики виникнення раку оперованого шлунка є розробка методів
оперативного лікування, які виключають рефлюкс кишкового вмісту в шлунок
(А.А. Клименков и соавт., 1998; І.В. Колосович, 2003). Цим вимогам
багато в чому відповідають пілорусзберігаючі та пілорусмоделюючі
методики резекцій шлунка, мета яких є збереження або відновлення функцій
пілоруса для забезпечення порційної евакуації і запобігання
ретроградному надходженню дуоденального вмісту в шлунок (Г.К. Жерлов и
соавт., 2000; В.М. Короткий и соавт., 2002; Ю.М. Ковальчук, І.Я.
Дзюбановський, 2002). Проте робіт, присвячених цьому напряму в хірургії
ВХШ, дуже мало, що вимагає подальшого вивчення проблеми.

З цих позицій, розробка нових способів оперативного лікування ВХШ,
спрямованих на повне збереження сфінктерного апарату (пілорус, кардія),
нервових утворень шлунка і органів черевної порожнини, достатнього
кислотоутворення, а також повноцінної моторно-евакуаторної функції,
сприяла б зниженню розладів травлення після операції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізького
державного медичного університету (ЗДМУ) і є фрагментом НДР кафедри
факультетської хірургії, топографічної анатомії та оперативної хірургії
“Оптимізація хірургічного лікування захворювань гастродуоденальної
ділянки і гепатопанкреатобіліарної зони” (державний реєстраційний №
0100U002397, 2000-2005 рр.).

Мета дослідження. На підставі результатів пілорус-, вагусзберігаючих та
пілорусмоделюючих резекцій при виразковій хворобі шлунка розробити
диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих з
I, II і III типами шлункових виразок.

Задачі дослідження:

вивчити результати хірургічного лікування хворих з I, II, III типами
шлункових виразок після резекцій шлунка за Більрот-I та Макі-Шалімовим;

розробити показання і технічні аспекти пілорус-, вагусзберігаючих
резекцій шлунка у хворих з I, II типами шлункових виразок;

розробити показання і вивчити ефективність пілорус-моделюючої операції у
хворих з III типом шлункових виразок;

вивчити моторно-евакуаторну і кислотопродукуючу функції шлунка після
пілорус-, вагусзберігаючих та пілорусмоделюючих резекцій шлунка;

вивчити результати застосування пілорус-, вагусзберігаючих і
пілорусмоделюючих резекцій шлунка у хворих з шлунковими виразками I, II,
III типів.

Об’єкт дослідження – хворі з ускладненим перебігом ВХШ.

Предмет дослідження – розробка диференційованого підходу до вибору
методу хірургічного лікування хворих з I, II, III типами шлункових
виразок.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, ендоскопічні,
рентгенологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблений оптимальний алгоритм
вибору методу оперативного втручання у хворих з шлунковими виразками I,
II, III типів, який передбачає максимальне збереження
анатомо-функціональних характеристик шлунка.

Розроблений і застосований новий метод оперативного лікування ВХШ у
пацієнтів з I типом шлункових виразок – сегментарна резекція шлунка з
повним збереженням іннервованого пілоричного сфінктера і вагусних
структур малого сальника, при якій об’єм сегменту шлунка, що
видаляється, визначається характером кислотопродукції і ступенем
дисрегенераторних змін слизової.

Розроблений і застосований в новій якості метод оперативного лікування
шлункових виразок II типу (поєднання з виразкою дванадцятипалої кишки
або рубцем після її загоєння), основою якого є принцип розширеної
сегментарної резекції тіла шлунка та одномоментне виконання, за
показаннями, дуоденопластики.

Встановлено, що розроблені пілорус-, вагусзберігаючі оперативні
втручання при виразковій хворобі шлунка I, II типів виключають в
подальшому розвиток постгастрорезекційних синдромів, а застосування
пілорусмоделюючих резекцій шлунка при III типі шлункових виразок
мінімізує їх прояв.

Практична значущість одержаних результатів. Деталізовані варіанти
клінічних проявів ВХШ з виділенням сприятливого, несприятливого та
ускладненого перебігу для максимально полегшеного прийняття відповідної
лікувальної тактики хірургом та гастроентерологом. Розроблений алгоритм
послідовності в лікуванні хворих на ВХШ, який включає обов’язкову
консультацію хірурга. Розроблені показання до вибору методу оперативного
лікування при несприятливому та ускладненому перебігу ВХШ. Запропоновані
хірургічні способи лікування для кожного з типів (I, II, III) шлункових
виразок, які дозволяють різко зменшити виникнення “хвороб оперованого
шлунка”. Результати дослідження впроваджені в практику хірургічних
відділень клінічних лікарень №№ 5, 7, 9 м.Запоріжжя, Запорізької
обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана в ЗДМУ.
Операції зроблені в клініках факультетської та госпітальної хірургії
ЗДМУ. Проаналізований архівний матеріал клінік з 1993 по 2000 рр.
визначені причини незадовільних результатів операцій. З 2000 року автор
дослідження брав участь у 89 % операцій; провів набір і обстеження
хворих в до- і післяопераційних періодах, статистичну обробку
результатів дослідження, оформив основні положення дисертації, висновки
і практичні рекомендації. Рисунки та таблиці, наведені в роботі,
виконані автором. Опубліковано 6 друкованих робіт, з яких 1 належить
особисто автору. Особистий внесок дисертанта в роботах, виконаних у
співавторстві – від 62 до 84 %.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення
дисертації висловлені і обговорені на засіданнях обласного наукового
товариства хірургів і терапевтів, м. Запоріжжя, 2000, 2002; на
Всеукраїнській конференції “Актуальні питання відновної хірургії”, м.
Запоріжжя, 2001; ХХ з’їзді хірургів України, м. Тернопіль, 2002; IX
Всеукраїнській науково-методичній конференції “Актуальні питання
викладання і сучасні проблеми хірургії”, м. Запоріжжя, 2003 р.

Публікації. Основні матеріали дисертації викладені в 6 наукових
публікаціях, зокрема, 3 статтях, надрукованих в спеціалізованих
виданнях, які рекомендовані ВАК України, 3 – в матеріалах конференцій.

Структура дисертації. Дисертація висловлена на 174 сторінках,
ілюстрована 21 рисунком, 30 таблицями. Складається зі вступу, огляду
літератури, розділу, присвяченого методам дослідження і клінічної
характеристики хворих, 3 розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку
посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз
результатів дослідження і хірургічного лікування 136 хворих на ВХШ, які
знаходилися на лікуванні в клініках факультетської та госпітальної
хірургії ЗДМУ. Чоловіків було 101 (74,2%), жінок – 35 (25,8%). У віці
від 21 до 60 років було 92,6 % пацієнтів.

Клінічні прояви ВХШ оцінювали та систематизували на підставі
класифікації H.D. Johnson (1965) з поправками A.G. Johnson (1990). Хворі
з ВХШ розподілені на 2 клінічні групи (контрольна – 90 осіб, основна –
46 осіб). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком і супутніми
захворюваннями. Частота хелікобактерної (Нр) контамінації була практично
однаковою в обох групах і склала 73,1 % (контрольна) і 76,1 % (основна).
Довготривалість виразкового анамнезу була від 6 місяців до 15 років.
Шлункові виразки I типу діагностовані у 103 (75,6 %) пацієнтів, II типу
– у 21 (15,5 %), III типу – у 12 (8,9 %). В більшості випадків (85,3 %)
виразковий дефект локалізувався в медіогастральній зоні шлунка (“angulus
ventriculi”) з широким втягненням у виразковий інфільтрат малого
сальника.

Ускладнений перебіг виразкової хвороби шлунка спостерігався у всіх
хворих основної і контрольної груп, а в структурі ускладнень переважала
пенетрація з вираженою періульцерозною інфільтрацією (89,7 %). Поєднання
пенетрації виразки з одночасним стенозуванням спостерігалося у 10,3 %
хворих і було характерним більшою мірою для пілоричних і препілоричних
виразок. Визначалася пряма кореляція між локалізацією виразки і даними
рН-метрії: при виразках І типу спостерігався виражений гіпоацидний фон,
а при виразках ІІ, ІІІ типів – навпаки, була виражена гіперацидність з
декомпенсацією олужнюючої функції антрума. Дані рН-метрії не залежали
від розміру виразкового дефекту шлунка.

В контрольній групі резекція шлунка за Більрот-I при шлункових виразках
I, II, III типів виконана у 52 хворих; надпілорична резекція за
Макі-Шалімовим при шлункових виразках I типу- у 38. В основній групі
пілорус-, вагусзберігаюча резекція шлунка при шлункових виразках I типу
виконана у 24 хворих; розширена пілорус-, вагусзберігаюча резекція тіла
шлунка при шлункових виразках II типу – у 12; резекція шлунка з
формуванням пілорусмоделюючого кінцепетльового гастроєюноанастомозу (за
Ю.С. Гілевичем, В.І. Онопрієвим, 1978) при шлункових виразках III типу –
у 10.

Ендоскопічні дослідження проводилися за допомогою
фіброгастродуоденоскопа “Olympus TJF-30” (Японія) та
відеогастродуоденоскопа “Fudginon WG-88 FP” (Японія) з виділенням
ступеня активності запального процесу слизової оболонки шлунка і
визначенням функціонального стану пілоруса (нормальний, помірна
дилатація, значна дилатація, пілороспазм). Рентгеноскопію шлунка і
дванадцятипалої кишки з сульфатом барію використовували для визначення
моторно-евакуаторної функції до і після операцій із записом на
відеокамеру і подальшим розрахунком показників ритмічності і порційності
евакуації, ДС, ДГР. Показники кислотопродукції визначалися за допомогою
комп’ютерної системи аналізу рН-метрії за методикою В.Н. Чернобрового
(1998). Гістологічне дослідження слизової шлунка і дванадцятипалої кишки
виконувалося на основі поліпозиційної гастродуоденобіопсії з визначенням
морфологічної форми гастриту за модифікованою Сіднейською системою
(1996) і ступеня контамінації Нр. ДГР визначався за допомогою
аспіраційного методу (Г.Г. Иванов, 1978) з розрахунком вмісту жовчних
кислот і визначенням ступеня ДГР (Г.П. Рычагов и соавт., 1986).
Наявність Hр визначалася також за допомогою діагностичних тест-систем
“ХеликоБест-антитела” (Росія) і “ImmunoComb II” (Ізраїль). Одержані
результати проаналізовані за допомогою методів математичної статистики.

Результати досліджень. У 58 (64,5 %) пацієнтів контрольної групи (n=90)
виразка шлунка розташовувалася строго в інтермедіарній зоні (I тип), у
20 (22,2 %) – в зоні тіла по малій кривизні (I тип), у 3 (3,3 %) – в
субкардіальному відділі (I тип), у 3 (3,3 %) – в препілоричній частині
(III тип) і у 6 (6,7 %) – спостерігалося одночасне поєднання виразок
шлунка і дванадцятипалої кишки (II тип). У всіх хворих розміри
виразкового дефекту перевищували 1 см, і спостерігалася пенетрація до
сусідніх органів. Найчастіше спрямованість пенетрації була в малий
сальник і підшлункову залозу (82,2 %). Встановлена залежність між
локалізацією виразки та рівнем кислотопродукції. Чим ближче до
кардіального відділу шлунка було розташування виразки, тим в більшій
мірі спостерігалася гіпоацидність (рН тіла 2,3-3,8; рН антрума 4,1-5,6).
Препілоричні виразки характеризувалися високою кислотопродукцією і
декомпенсованою олужнюючою функцією антрума (рН тіла 1,0-1,3; рН антрума
2,8-3,1). Приблизно такими ж були показники рН у хворих з II типом
шлункових виразок (рН тіла 2,0-2,5; рН антрума 3,0-3,9).

Резекція за Більрот-I застосовувалася в контрольній групі при всіх типах
шлункових виразок, за Макі-Шалімовим – тільки при I типі. Обсяг резекції
визначався стандартно: при гіпо-, нормацидному стані секреції видалялася
1/2 шлунка, при гіперацидному – 2/3. Довжина частини шлунка, що
залишається перед пілорусом для формування гастрогастроанастомозу
складала 2,5-3 см; виконувалось розтягування пілоруса. Найближчий
післяопераційний період мав ряд відмінностей. У групі з надпілоричною
резекцією не було ранніх анастомозиту і ДС, в той же час після класичної
резекції за Більрот-I ці ускладнення спостерігалися відповідно у 9,6 % і
11,5% випадків. Помер 1 (1,9 %) хворий через розвиток тромбоемболії
легеневої артерії (Більрот-I).

Віддалені результати вивчені у 75 (83,3 %) хворих контрольної групи в
терміни від 6 місяців до 9 років. Моторно-евакуаторні порушення наведені
в таблиці 1.

Таблиця 1

Порушення моторно-евакуаторної функції після резекції шлунка за
Більрот-I і Макі-Шалімовим

Постгастрорезекційний синдром Спосіб резекції шлунка

за Більрот-I (n=44) за Макі-Шалімовим (n=31)

Демпінг-синдром:

легкий ступінь

8 (18,2%)

5 (16,1%)

середній ступінь 2 (4,5%) –

важкий ступінь 1 (2,3%) –

Дуоденогастральний рефлюкс:

I ступінь

12 (27,3%)

6 (19,4%)

II ступінь 7 (15,9%) –

III ступінь 5 (11,4%) –

Пептична виразка 2 (4,5%) 1 (3,2%)

Всього 37 (84,1%) 18 (58,1%) р(0,05

Після резекції шлунка за Більрот-I спостерігалася достовірно більша
кількість патологічних синдромів в порівнянні з пілорусзберігаючою
резекцією за Макі-Шалімовим (p&J’E? o , , . 0 2 4 6 X † ? $&’o o E E U //////oiaaOEEOOEEEaaaaa & & ???0????? ???F????‡? ? ”y„ ? ! ”y„ ? ! ”y„ ? ! ”y„ ? ! ”y„ ? ! ”y„ ? ! ”y„ ? ! ”y„ ? ! ю зоною, рівна за об'ємом такому ж видаленню маси тіла шлунка, як при класичній резекції 2/3. За наявності виразки дванадцятипалої кишки (пенетрація, стеноз) виконується обов'язкова дуоденопластика з видаленням виразки. Залишається функціонуючим антральний відділ, різнопрофільними клітинами якого виробляється гастрин (інкреція) і продукується лужний слиз. Цим зберігається виключно важлива олужнююча функція антрума, нейтралізуюча, як і в нормі, соляну кислоту, тобто залишається важлива діюча і взаєморегулююча зв'язка “антрум-тіло”. Крім того, через сполучнотканинний бар'єр в зоні гастрогастроанастомозу (рис. 2,в) досягається різке уповільнення перетікання венозної крові, насиченої гастрином, по інтрамуральних (підслизових) венозних сплетеннях від антрума до тіла і дна шлунка, що означає переривання негайного впливу гастринового механізму стимуляції парієтальних клітин проксимальної частини шлунка. Важливо також, що залишається опосередкований (через великий круг кровообігу) повільний механізм гастринової стимуляції парієтальних клітин, виконуючий цінну трофічну функцію і одночасно запобігаючий розвитку атрофічних змін в проксимальній частині шлунка на фоні збереженої вагусної іннервації. Функціонально повноцінна робота пілоруса (пілороантрума) перешкоджає розвитку ДС і ДГР. Формування гастрогастроанастомозу на весь просвіт зберігає філогенетично обумовлену форму і резервуарну функцію шлунка, які мають велике значення для початкових процесів травлення (ритмічне перемішування харчової грудки і широкий контакт з шлунковим соком). Малий сальник, що залишився абсолютно інтактним (рис. 2,б), з важливими структурами, які знаходяться в ньому, повноцінно виконує “пейсмекерні” функції узгодженої ритміки шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишок. Розширена сегментарна резекція тіла шлунка з субциркулярною дуоденопластикою виконана у 5 хворих, при цьому у 4 – шлункова виразка локалізувалася в інтермедіарній зоні, у 1 – в ділянці тіла шлунка. Всі шлункові виразки пенетрували в малий сальник і частково у верхній край підшлункової залози. Дуоденальні виразки локалізувалися по передньолатеральному контуру у 4 хворих (діаметр їх склав 0,8-1,2 см), на передній стінці – у 1. Така ж операція, але без втручання на дванадцятипалій кишці, виконана у 7 хворих (виразка інтермедіарної зони – у 5; тіло шлунка – у 2). У всіх хворих виразки шлунка пенетрували в малий сальник (4) і підшлункову залозу (3). У дванадцятипалій кишці був рубець після виразки, яка зажила без стенозу. Післяопераційний період у всіх хворих протікав гладко. У 7 пацієнтів виконана (12-й день) рання фіброгастродуоденоскопія і рН-метрія: спостерігалася помірна набряклість в зоні гастрогастроанастомозу і дуоденопластики. Рефлюксу жовчі в шлунок не було. У 5 хворих відмічено гіпоацидний стан (рН 2,5-2,9), у 2 – нормацидний (рН 1,8-2,2). У всіх пацієнтів зберігалася олужнююча функція антрума (рН 4,6-5,3). У хворих з шлунковими виразками III типу (n=10) пілоричні виразки спостерігалися у 3, препілоричні – у 7; при цьому у 4 – була груба пенетрація в сусідні органи і тканини, а у 6 – ще й виражена стенотична деформація з повним руйнуванням пілоруса як анатомічного утворення. За даними рентгенологічного дослідження, субкомпенсований стеноз був у 5, декомпенсований – у 1 хворого. У всіх пацієнтів спостерігалася виражена гіперацидна кислотопродукція: рН тіла 1,1-1,5; рН антрума 2,8-3,8. Для цих хворих вважали показаною резекцію шлунка, яка в об'ємі і за площею повинна дещо перевищувати 2/3 органу (середнє між 2/3 і 3/4), з подальшим формуванням пілорусмоделюючого (арефлюксного) кінцепетльового гастроєюно-анастомозу (за Ю.С. Гілевичем, В.І. Онопрієвим, 1979). За таким методом з деякими змінами виконана резекція шлунка у 10 хворих. Зміни торкалися зменшення довжини східцеподібної кукси шлунка з 10-14 см до 2-3 см для попередження небажаної вагусної денервації. Післяопераційний період у всіх 10 хворих протікав без ускладнень. За даними ФГДС (12-й день), слизова шлунка була помірно гіперемованою, ділянка ушивання малої кривизни і зона анастомозу - злегка набряклі. Анастомоз щілиноподібної форми з діаметром 2-2,5 см. Жовчі в шлунку не було; рН кукси 2,5-3,8. При рентгенологічному дослідженні в ті ж терміни фізична активність кукси шлунка оцінювалася як нормотонічна, спостерігався порційний тип евакуації. У віддаленому періоді органічні зміни і порушення моторно-евакуаторної функції шлунка у пацієнтів основної групи представлені у порівнянні з контрольною (таблиця 2). Таблиця 2 Порушення моторно-евакуаторної функції і органічні зміни шлунка у хворих основної і контрольної груп у віддаленому періоді Постгастрорезекційний синдром Основна група (n=42) Контрольна група (n=75) Демпінг-синдром: легкий ступінь середній ступінь важкий ступінь 1 (2,4%) - - 14 (18,7%) 2 (2,7%) 1 (1,3%) Дуоденогастральний рефлюкс: I ступінь II ступінь III ступінь 2 (4,8%) - - 17 (22,7%) 11 (14,7%) 5 (6,7%) Пептична виразка - 3 (4,0%) Разом 3 (7,1%) р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020