МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ТАЛАЛАЄНКО ЮЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616.61-002.3+618.3-06-053.13/.31]-07-092-084-08-037

Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом

(діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування)

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк — 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Наукові консультанти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО
Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України;

доктор медичних наук, професор

ПРИЛУЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ,

завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Донецького
національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології
медичного факультету, Луганський державний медичний університет МОЗ
України

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

МАРКІН ЛЕОНІД БОРИСОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України

доктор медичних наук, професор

ГРИЩЕНКО ОЛЬГА ВАЛЕНТИНІВНА,

завідувач кафедри перинатології та гінекології,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «12» грудня 2007 р. о 12 год. На
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному
інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного
університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова,3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий «9» листопада 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент
О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на значні досягнення сучасного
акушерства в профілактиці, діагностиці й лікуванні пієлонефриту у
вагітних, дана проблема дотепер залишається актуальною. Поширеність
пієлонефриту у вагітних досить висока і, за даними Міністерства охорони
здоров’я (МОЗ) України, відзначається зростання захворюваності на
ниркову патологію з 1,6 до 12% (Н.Г. Гойда, Н.Я. Жилка, 2003). Як
показав аналіз материнської і малюкової смертності, від 28,6 до 72,3%
померлих жінок страждали на пієлонефрит при вагітності, а у 75% матерів
померлих дітей ця патологія діагностувалася в процесі гестації (В.К.
Чайка, 2005; Ю.П. Вдовиченко, 2005).

Відомо, що 60% перинатальної патології виникає в антенатальному періоді
(Л.Б. Маркін, 2004; О.В. Грищенко й співавт., 2003). Так, частка
передчасного переривання вагітності при пієлонефриті коливається від 11
до 30%, а народження дітей з малою вагою становить 15% (Л.Є. Туманова й
співавт., 2003; І.П. Крохмаль, В.В. Сімрок, 2004; D.A. Wing., 2001; L.C.
Gilstrap, 2001). У немовлят від матерів з пієлонефритом порушені
адаптація й підвищена захворюваність у постнатальному періоді, чим
обумовлене підвищення перинатальної смертності до 25-60 на 1000 пологів
і збільшення ризику відставання в розумовому розвитку (К.В. Воронін і
співавт., 2006; М.І. Кесова, 2004; S. Mcdermott, 2000).

Багато авторів у своїх роботах показали, що стан імунної системи у
вагітних з пієлонефритом змінюється, а його нормалізація є необхідною
умовою якнайшвидшого видужання пацієнтки (А.І. Аутеншлюс, 1998; Л.Б.
Брагіна, 2000; О.С. Сидорова, 2003 та інші). Окремими авторами вивчено
стан імунної системи плода при цій патології матері (Т.С. Бистрицька,
2000).

В результаті пріоритетних досліджень вивчено тензіореометричні показники
крові й сечі у невагітних пацієнток з пієлонефритом і встановлено, що їх
зміни виникають через істотні зрушення гомеостазу при цій патології
(В.М. Казаков, О.Ф. Возіанов, О.В. Синяченко, 2000). Слід зазначити, що
у вагітних з пієлонефритом аналогічні дослідження не виконувалися.
Проте, вплив зрушень в імунному і тензіореометричному статусі
фетоплацентарного комплексу на розвиток перинатальних ускладнень у
вагітних з пієлонефритом не оцінено.

Складність проблеми пієлонефриту при вагітності полягає ще й у тому, що,
з одного боку, є великий вибір антибактеріальних, дезінтоксикаційних,
імуностимулюючих засобів для лікування цього ускладнення вагітності
(М.М. Шехтман, 2003; А.А. Довлатян, 2004; І.Г. Никольска, 2003 й інші).
З іншого боку, ці засоби не завжди бувають ефективними в запобіганні
перинатальних ускладнень, самі можуть їх спровокувати, при цьому не
виключена можливість поліпрагмазії і негативного впливу на
внутрішньоутробний плід (L. Millar, L. De Bugue еt al., 2003).

В останні роки з’явилося багато повідомлень про позитивний вплив
озонотерапії на характер перебігу багатьох патологічних процесів при
вагітності, доведена його безпека для внутрішньоутробного плода (В.І.
Грищенко й співавт., 2005; О.М. Абубакірова, 2002; Г.О. Гречканев, 2001;
Т.С. Качаліна, 2002 й інші). Однак дослідження з використання медичного
озону у вагітних з пієлонефритом не проводилися. Не виділені критерії,
що дозволяють віднести конкретну вагітну до певної групи ризику з
формування перинатальної патології з урахуванням відповіді на проведене
лікування.

Викладені вище факти підтверджують актуальність виконання досліджень,
спрямованих на пошук нових інформативних критеріїв тяжкості інфекційного
процесу, його таксономії, патогенетично обґрунтованих методів лікування,
профілактики й прогнозування перинатальних ускладнень у вагітних з
пієлонефритом, створення комплексної програми ведення вагітних із цією
патологією та оцінки її ефективності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.
Горького (ДонНМУ) відповідно до плану науково-дослідницьких робіт ДонНМУ
й Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї в межах НДР МОЗ
України «Нові напрямки в рішенні проблем діагностики й комплексного
лікування ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду» (№
держ. реєстрації 0101U007974, строки виконання 01.2002-12.2005 р.р. —
автор була відповідальним виконавцем теми), і НДР МОЗ України «Розробити
профілактичні і лікувальні технології використання методів
трансфузіологічної гемокорекції для вагітних і породілей з ускладненим
перебігом гестаційного й пуерперального періодів і їхніх новонароджених»
(№ держ. реєстрації 0105U008708), строки виконання 01.2006- 12.2008).

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики, діагностики й
лікування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних шляхом
розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних
заходів, спрямованих на корекцію імунних і тензіореометричних порушень
при вагітності, ускладненій даною патологією.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний епідеміологічний аналіз випадків
пієлонефриту у вагітних й оцінити ризики формування у них перинатальних
ускладнень.

2. Вивчити особливості стану імунної системи, а також тензіореометричні
показники крові й сечі у вагітних з пієлонефритом.

3. Оцінити вплив традиційного й запропонованого методів лікування із
включенням озонотерапії на стан імунітету вагітних з пієлонефритом.

4. Дослідити вплив традиційного й запропонованого методів лікування на
тензіореометричні показники вагітних з пієлонефритом in vitro та in
vivo.

5. Дати оцінку морфологічних, гістохімічних, імуногістохімічних
особливостей плацент вагітних, які перенесли пієлонефрит у процесі
гестації і одержували терапію за різними схемами.

6. Вивчити вплив традиційного й запропонованого методів лікування на
перинатальні ускладнення при пієлонефриті у вагітних.

7. Дослідити вплив традиційного й запропонованого методів лікування на
імунний статус і тензіореометричні характеристики крові новонароджених
від матерів, які перенесли пієлонефрит.

8. Побудувати нейромережеву модель прогнозування ускладнень
новонароджених від матерів з пієлонефритом, виділити групи ризику серед
цих вагітних щодо розвитку перинатальних ускладнень із урахуванням
відповіді на проведене лікування.

9. Скласти комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом та
оцінити ризики перинатальних ускладнень при її використанні.

Об’єкт дослідження: пієлонефрит при вагітності.

Предмет дослідження: імунологічний статус, стан антиоксидантного захисту
(АОЗ), тензіореометричні параметри крові й сечі вагітних з пієлонефритом
і їхніх новонароджених; морфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні
особливості плацент цих вагітних.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, біохімічні,
бактеріологічні, функціональні, імунологічні, тензіореометричні,
морфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні, статистичні,
нейромережеве моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучасному
методичному рівні, на підставі проведеного комплексного
епідеміологічного, клініко-імунологічного, тензіореометричного,
морфологічного, гістохімічного, імуногістохімічного досліджень і
нейромережевого моделювання розроблено систему лікувально-профілактичних
заходів, спрямованих на рішення проблеми перинатальних ускладнень при
пієлонефриті.

На підставі проведеного епідеміологічного ретроспективного дослідження
в промисловому регіоні Донбасу вперше встановлено, що при пієлонефриті у
вагітних відбувається значне підвищення абсолютного ризику (АР)
перинатальних ускладнень, а відносний ризик (ВР) передчасних пологів
становить 2,26; гострої інтранатальної гіпоксії — 2,82; народження
немовляти з низькою масою тіла — 2,48; низьким масо-ростовим
коефіцієнтом — 1,94.

Вперше запропоновано як маркери інфекційного процесу у вагітних з
пієлонефритом використати визначення в крові С3а компонента системи
комплементу (С3а), антитіл (АТ) до ліпополісахаридів (ЛПС)
грамнегативної флори, С-реактивного білка (СРБ), прокальцитоніну (ПКТ).

Вперше встановлено, що у новонароджених від матерів, які перенесли
пієлонефрит, визначення підвищених концентрацій таких маркерів
запалення, як С3а, АТ до ЛПС, СРБ, ПКТ, також інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) і
фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-?), пригнічення функціональної
активності лейкоцитів й АОЗ свідчить про синдром запальної відповіді
плода (СЗВП), перенесеного внутрішньоутробно.

Вперше показано, що тензіореометричні параметри сироватки крові й сечі
і крові у новонароджених є значними додатковими критеріями діагностики
пієлонефриту при вагітності й стану плода.

Вперше доведено, що у вагітних з пієлонефритом відбуваються значні
зміни в концентрації специфічних АТ класів G й A до ЛПС у виділеннях з
піхви, що має значення в патогенезі формування перинатальних ускладнень.

Вперше типовано CD45R0-позитивні й CD68-позитивні макрофаги в плаценті
й визначено активність плацентарної лужної фосфатази (ЛФ) у вагітних з
пієлонефритом.

Вперше виконано комплексну оцінку імунного статусу, стану АОЗ,
тензіореометричних параметрів крові й сечі вагітних і новонароджених,
зроблено кореляційний і кластерний аналіз досліджуваних ознак зі станом
немовляти, а також морфологічного, гістохімічного, імуногістохімічного
дослідження плацент при пієлонефриті та представлено авторську концепцію
патогенезу передчасних пологів при цій патології, а також обґрунтовано
необхідність включення до комплексу лікувальних заходів медичного
озону.

Вперше доведено високу ефективність використання озонотерапії в
профілактиці перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом.

Вперше розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я спосіб
профілактики загострення хронічного пієлонефриту у вагітних і породілей
(Деклараційний патент України на корисну модель № 5209, МКП А61К47/08.
Заява №20040806451 від 02.08.2004. Опубл. 15.02.05. Бюл.№2); Спосіб
лікування інфекції нирок у вагітних жінок та породіль (Деклараційний
патент України на корисну модель №14550, МКП А61К47/08. Заява
№u200511468 від 02.12.2005. Опубл.15.05.06. Бюл. №5.); Спосіб
профілактики і лікування перинатальних ускладнень у вагітних з інфекцією
нирок (Деклараційний патент України на корисну модель №14537, МКП
А61К47/08. Заява №u200511432 від 02.12.2005. Опубл. 15.05.06. Бюл. №5.)
із включенням методу озонотерапії.

Вперше запропоновано нейромережеву модель прогнозування маси
новонародженого (МПМН) при пієлонефриті у вагітної, що дозволило
виділити групи ризику серед цих вагітних з урахуванням відповіді на
проведене лікування.

Вперше розроблено і впроваджено в практику комплексну програму ведення
вагітних з пієлонефритом, а також доведено її ефективність за допомогою
зниження ризиків формування перинатальних ускладнень у вагітних з
пієлонефритом.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної охорони
здоров’я в процесі виконання роботи були розроблені імуноферментні
тест-системи для кількісного визначення С3а, СРБ та АТ до ЛПС
(«Укрмедсервіс», Донецьк, Україна). Тест-системи мають свідоцтва
державної реєстрації №3850/2005.

Для діагностики пієлонефриту, а також визначення ступеня його активності
запропоновано визначати концентрації в крові С3а, СРБ, ПКТ, АТ до
ЛПС,ФНП-? і ІЛ-8.

Розроблено способи лікування й профілактики загострення хронічного
пієлонефриту, а також спосіб профілактики перинатальних ускладнень із
використанням медичного озону. Доведено високу ефективність озонотерапії
в профілактиці й лікуванні пієлонефриту при вагітності.

Позначено варіанти перебігу пієлонефриту у вагітних і проведено
класифікацію вагітних за ступенем ризику народження немовляти з малою
вагою з урахуванням відповіді на проведене лікування, а також обчислено
шкалу необхідного регресу рівня СРБ для низького ризику.

Розроблено і впроваджено в практику охорони здоров’я комплексну програму
ведення вагітних з пієлонефритом й алгоритм дій лікарів
акушерів-гінекологів на етапі жіночої консультації та акушерського
стаціонару при такій патології. Програма містить у собі виділення
вагітних групи ризику виникнення пієлонефриту й проведення їм комплексу
лікувально-діагностичних заходів, вагітним з пієлонефритом — призначення
комплексу лікувально-профілактичних заходів, що містить у собі
визначення АТ до ЛПС, С3а, СРБ, ПКТ, призначення озонотерапії, контроль
СРБ на момент виписки з визначенням ризику народження маловагого
немовляти, профілактику загострення або рецидиву пієлонефриту.

Для виявлення СЗВП запропоноване визначення в пуповинній крові таких
маркерів запалення, як С3а, АТ до ЛПС, СРБ, ПКТ, а також ІЛ-8 і ФНП-?.

Практичне значення виконаної роботи полягає в реальній доступності
запропонованих методик і рекомендацій. Широке впровадження в акушерську
практику розробленої програми дозволило значно оптимізувати перебіг
вагітності і пологів у пацієнток з пієлонефритом, знизити ризик
перинатальних ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Основні теоретичні положення і
практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в
навчальному процесі ДонНМУ й Харківського державного медичного
університету при підготовці студентів 4 і 6-го курсів, лікарів
акушерів-гінекологів, імунологів і патологоанатомів. Отримані результати
покладені в основу діяльності пологових відділень і відділень патології
вагітності Донецького регіонального центру охорони материнства та
дитинства (ДРЦОМД), Донецького обласного клінічного територіального
медичного об’єднання, Науково-дослідного інституту медичних проблем
сім’ї, Кременчуцького міського пологового будинку, клініки озонотерапії
м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Власний внесок здобувача в отримані
результати дослідження є основним і полягає у виборі теми, визначенні
адекватної мети і завдань дослідження, методологічних основ її
виконання. Дисертанткою самостійно зроблено ретроспективний аналіз усіх
випадків пологів жінок з пієлонефритом і розрахунок ризиків. Самостійно
проводилося обстеження, лікування за допомогою запропонованого методу,
забір матеріалу послідів, накопичення й ведення первинної документації
вагітних з неускладненим перебігом гестації і з пієлонефритом, а також
їхніх новонароджених, статистична обробка й аналіз отриманих
результатів дослідження. Дисертанткою представлена авторська концепція
патогенезу передчасних пологів при пієлонефриті у вагітної й
обгрунтована необхідність використання озонотерапії при цьому
ускладненні вагітності, проведене нейромережеве моделювання ускладнень у
новонароджених від цих матерів. Автором створена комплексна програма
ведення вагітних з пієлонефритом й алгоритм дій лікарів
акушерів-гінекологів на етапі жіночої консультації та акушерських
стаціонарів при цій патології. Дисертантка не користувалася результатами
й ідеями авторів, які викладені в існуючих публікаціях.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи
були оприлюднені й обговорені на ІІІ Українській науково-практичній
конференції з міжнародною участю «Місцеве та парентеральне використання
озонотерапії в медицині» (Харків, 2003), Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти
хірургічного сепсису» (Запоріжжя, 2003), ІV національному конгресі
анестезіологів України (Донецьк, 2004), Міжнародній науково-практичній
конференції «Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві,
гінекології та неонатології» (Донецьк, 2004), ІV Українській
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти
застосування озону в медицині й екології» (Євпаторія, 2005), VІІІ
Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної
і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ,
2006), ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю
«Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті» (Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 робіт (12 з яких
написані самостійно), з них 24 статті — у виданнях ВАК України, 3
деклараційних патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 401 сторінці
машинописного тексту, обсяг основного тексту становить 342 сторінки.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних
досліджень, аналіза і узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел (їх усього 376, у
тому числі 218 вітчизняних й 158 іноземних), який займає 38 сторінок і
додатків, які займають 21 сторінку. Робота проілюстрована 76 таблицями й
63 рисунками, що займають повні 23 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і
розробки системи лікувально-профілактичних заходів нами були висунуті
такі робочі гіпотези, підтвердити які належало нашими дослідженнями:

1. Пієлонефрит, перенесений у процесі гестації, обумовлює підвищення
ризику виникнення перинатальних ускладнень.

2. При пієлонефриті в матері виникає комплекс порушень гомеостазу, що
приводить до внутрішньоутробного страждання плода й передчасного
переривання вагітності.

3. Новий (пропонований) спосіб терапії забезпечує більш ефективний вплив
на вагітних з пієлонефритом та їх новонароджених.

4. Запропонована програма ведення вагітних сприяє зниженню ризику
виникнення перинатальних ускладнень при пієлонефриті.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, що включала 7
етапів.

На I етапі, з метою з’ясування ризику виникнення перинатальних
ускладнень при пієлонефриті було проведено ретроспективне
епідеміологічне дослідження 533 історій пологів: 245 історій пологів
жінок, які перенесли під час гестації пієлонефрит, і 288 — без
пієлонефриту й без акушерської та соматичної патології. Оцінювався АР й
ВР виникнення перинатальних ускладнень у цих вагітних.

На II етапі, з метою встановлення етіопатогенетичних причин
внутрішньоутробного страждання плода й перинатальних ускладнень при
пієлонефриті у вагітних, а також впливу запропонованої схеми терапії на
досліджувані параметри, здійснювалося поглиблене клініко-лабораторне
дослідження (рандомізоване контрольоване випробування «до-після»). З
цією метою нами було проведено клініко-лабораторне обстеження 152
пацієнток з гострим пієлонефритом, що склали основну групу, яку
рандомізовано розподілили на першу й другу. Першу групу склали 80
вагітних, котрим призначалася традиційна терапія пієлонефриту,
відповідно до наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003. До другої групи
ввійшли 72 вагітні, котрим поряд з курсом стандартного лікування
внутрішньовенно вводився озонований фізіологічний розчин, відповідно до
методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України (В.І.Грищенко, В.В.
Ганічев і співавт., 2005). Контрольними даними служили результати
відповідних обстежень 68 здорових вагітних. Вагітні першої і другої груп
обстежилися двічі: до призначення лікування й після завершення курсу
терапії.

Рівень АТ трьох основних класів (G, A, M) до ЛПС у виділеннях з піхви
був визначений у 28 вагітних основної групи й 24 вагітних групи
контролю.

З метою вивчення впливу озонованого фізіологічного розчину на
тензіореометричні параметри сироватки крові був проведений експеримент
in vitro в 32 пробах крові пацієнток з пієлонефритом. Паралельно
проводилося вивчення впливу ізотонічного розчину хлориду натрію на ці ж
параметри.

На III етапі було вивчено морфологічні особливості 113 плацент породіль,
які перенесли під час гестації пієлонефрит; 80 пацієнткам було проведено
традиційну терапію пієлонефриту, 32 пацієнтки (1 двійня) одержали
лікування за запропонованою методикою. В 30 випадках проведено
гістохімічне дослідження плацент (15 — плаценти породілей, які одержали
стандартну терапію пієлонефриту, і 15 — плаценти породілей, що одержали
в комплексі лікування медичний озон). В обмеженій кількості випадків (6)
було проведено імуногістохімічне дослідження. Типувалися
імунокомпетентні клітини з експресією CD20 (маркери активованих
В-лімфоцитів), CD45R0 (маркери активованих Т-лімфоцитів й однієї з
фракцій макрофагів), а також CD-68 (маркери моноцитів і макрофагів).

На IV етапі був проведений аналіз перинатальних ускладнень у 112
випадках пологів пацієнток, які при вагітності страждали на пієлонефрит;
80 вагітних одержували традиційне лікування пієлонефриту; 32 вагітним
лікування призначалося за пропонованою методикою.

На V етапі проведено клініко-лабораторне дослідження 111 новонародженим:
44 проби крові були взяті у немовлят, матері яких перенесли при
вагітності пієлонефрит й одержували лікування за традиційною методикою
(перша група); 33 проби крові отримані у немовлят, матері яких пройшли
запропоноване лікування з використанням озонотерапії (друга група); 34
проби крові були набрані у немовлят від матерів з фізіологічним
перебігом вагітності. Результати обстеження останньої групи служили
контрольними.

На VI етапі побудовано математичну нейромережеву модель прогнозування
формування патології в немовлят, матері яких перенесли при вагітності
пієлонефрит, з урахуванням відповіді на проведене лікування з
використанням даних 112 випадків пологів.

На VII етапі дослідження було створено комплексну програму ведення
вагітних з пієлонефритом і досліджено ризик перинатальних ускладнень при
її використанні. З метою оцінки ризику проведено заключне когортне
дослідження за допомогою несуцільного спостереження за ознакою
«пієлонефрит при вагітності» із залученням 276 історій пологів.

Розрахунок ризиків виконувався в пакеті комп’ютерної ліцензійної
програми «MedStat» (Ю.Є. Лях, В.Г. Гур’янов і співавт. 2006).
Оцінювався АР — відношення числа вагітних, у яких виник певний клінічний
результат (у цьому випадку — виникнення перинатальних ускладнень) до
загального числа вагітних у відповідній групі, аналізувалися зміни АР.
Також розраховувався ВР — відношення АР перинатальних ускладнень у
групах вагітних. ВР показав силу зв’язку між пієлонефритом у матері й
виникненням перинатальної патології. Для розрахунку 95% довірчого
матеріалу (ДІ) при оцінці ризиків використовувався метод Newcombe-Wilson
і логарифмічне перетворення (D.G. Altman еt al., 2003).

Клініко-лабораторне дослідження вагітних і немовлят містило в собі
вивчення анамнезу життя, захворювання й перебігу вагітності,
загальноклінічних досліджень, імунологічного дослідження крові матері й
плода, тензіореометричного дослідження крові матері й плода, а також
сечі вагітних.

Забір крові плода здійснювався в момент пологів у пробірку після
перетинання пуповини шляхом зняття затискача з її материнської частини.

Характеристика стану клітинної ланки імунітету включала визначення
вмісту в крові лейкоцитів і підрахунок лейкоцитарної формули
уніфікованим методом морфологічного дослідження формених елементів крові
з готуванням гематологічного мазка (В.В. Меньшиков і співав., 1987).
Показники експресії мононуклеарами крові молекул CD3, CD4, CD8, CD16,
CD22 визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірм
«Ortho» у реакції прямої імунофлюоресценції (В.Г. Пінчук і
співавт.,1990).

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали за вмістом імуноглобулінів
(Ig) G, A, M у сироватках крові методом радіальної імунодифузії
(G.Mancini et al., 1965) з використанням відповідних антисироваток
виробництва Московського НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечникова.
Концентрація IgЕ встановлювалася імуноферментним методом за допомогою
відповідних наборів фірми «Укрмедсервіс» (Донецьк, Україна).

Визначення неспецифічної резистентності містило в собі оцінку
фагоцитарної активності лейкоцитів (ФАЛ) у тесті з нитросинім
тетразолієм (NST) і латексними частками, хемілюмінесценції лейкоцитів
(ХЛЛ), спонтанної міграції лейкоцитів (СМЛ), загальної активності
комплементу.

Фагоцитарна активність нейтрофілів установлювалася в тесті з NST за
B.H. Park (1968) і латексними частками (О.С. Прилуцький і співав.,
2005). Обома методами визначалися два показники: відсоток й індекс
фагоцитарної активності. ХЛЛ обчислювалася за методикою люмінол-залежної
спонтанної хемілюмінесценції лейкоцитів (Р.О. Павленко й співавт., 1988)
за допомогою хемілюмінометра медичного ХЛМ-1-Ц01. Поряд з цим
оцінювалася СМЛ (Г. Фрімель, 1987). Активність комплементу визначалася
уніфікованим методом (В.В. Меньшиков і співавт., 1987) за 50 % гемолізом
еритроцитів.

З метою вивчення активності запального процесу в сироватці крові жінок
досліджувалися концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), С3а,
ПКТ. Здійснювалася кількісна оцінка в сироватці СРБ й АТ класу G до ЛПС.

Рівень ЦІК визначався за допомогою поліетиленгліколю МВ 6000,
розчиненого в боратному буфері (Г.Фрімель, 1987).

Концентрації С3а, СРБ й АТ до ЛПС установлювалися імуноферментним
методом за допомогою відповідних наборів фірми «Укрмедсервіс» (Донецьк,
Україна).

Для визначення ПКТ використали імунохроматографічні набори BRAHMS PCT-Q
(Німеччина). Метод є напівкількісним і грунтується на зв’язуванні ПКТ
моноклональними антитілами, що перебувають у спеціальних порожнинах
пластикової стрічечки. Концентрація ПКТ у пробі може бути визначена у
вигляді 4 рівнів: менше 0,5 нг/мл; 0,5 нг/мл і більше; 2 нг/мл і більше;
10 нг/мл і більше.

Цитокіновий профіль включав визначення в сироватці крові, у спонтанній і
стимульованій культурі клітин крові ФНП-? і ІЛ-8. Концентрації цитокінів
ФНП-? та ІЛ-8 установлювалися імуноферментним методом за допомогою
відповідних наборів фірми «Укрмедсервіс» (Донецьк, Україна).

Стан місцевого імунітету в піхві оцінювали за рівнем АТ сумарно трьох
основних класів (G, A, M) до ЛПС у виділеннях за допомогою
імуноферментного аналізу з використанням тест-систем, розроблених і
виготовлених ТОВ «Укрмедсервіс» (м. Донецьк, Україна).

Рівень АОЗ організму встановлювався за вмістом антиоксидантів (АО) і
антиоксидантної активності (АОА) плазми крові методом хемілюмінесценції,
ініційованої іонами двовалентного заліза (Ю.О. Владимиров і співавт.,
1976) з використанням хемілюмінометра медичного ХЛМ-1-Ц01.

Гормональне дослідження включало визначення концентрації в крові
вагітних жінок рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) і вмісту в
сироватці пуповинної крові кортизолу (DSL, США).

Тензіореометричне дослідження полягало у визначенні динамічного
поверхневого натягу (ПН) і аналізу форми осесиметричних краплин.
Динамічний ПН сироватки крові вагітних і немовлят, а також сечі вагітних
визначали методом максимального тиску в пухирці за допомогою
комп’ютерних тензіометрів МРТ-1 і МПТ-2 (Lauda, Німеччина). Результати
дослідження сироватки крові представлялися у вигляді тензіограм — кривих
залежності ПН від часу, на яких комп’ютер визначав точки, що
відповідають t= 0,01 с (ПН1), t=1с (ПН2), t > 100 с (ПН3). Крім
цього, вивчали кут нахилу кривих тензіограм (КНК) (В.М. Казаков,
Р.Міллер і співавт., 1997).

Методом аналізу форми осесиметричних крапель з використанням апарата
ADSA-Toronto (Канада) визначали ПН4 (t від 100 до 10000 с і більше),
зміну фазового кута (ФК) — кута між амплітудними значеннями деформації,
та оцінювали реологічні властивості сироватки крові — модуль
в’язкоеластичності (ВЕ) при швидкій стресовій деформації розширення
поверхні і далі — при повільній релаксації краплі — часу релаксації
(ЧР), тобто поверненні до свого первісного значення (A.V. Makievski, R.
Miller, V.B. Fainerman еt al., 1998).

Бактеріологічне дослідження пологових шляхів і сечі включало визначення
видового й кількісного складу мікрофлори відповідно до наказу №59 МОЗ
України від 12.03.2003. Чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків
визначали дисковим методом.

Ультразвукове дослідження (УЗД) матки і плода виконувалося на апараті
Simens Sonoline SL-1(Японія) з визначенням загальноприйнятих
фетометричних показників й обов’язковим підрахунком частоти серцевих
скорочень плода за Granumm P.A. et al. (1988). УЗД нирок здійснювали за
методикою їх біометричного дослідження Paivansalo et al. (1996).

Оцінку стану внутрішньоутробного плода й характеру його серцевої
діяльності проводили за допомогою кардіотокографічного дослідження, що
виконувалося на апараті «115 Fetal Monitor Corometrics medical systems»
(Німеччина). Обробку результатів КТГ здійснювали за шкалою W. Fisher з
урахуванням рекомендацій Л.Б. Маркіна й співавт. (1993).

Морфологічне дослідження. Вирізалися шматочки з центрів і периферії
плаценти, плодових оболонок і пуповини. Зрізи фарбувалися гематоксиліном
й еозином. Для виявлення колагенових волокон й оцінки ступеня
вираженості склерозу вдавалися до фарбування пікрофуксином за ван
Гізоном. PAS-реакція ставилася для виявлення базальних мембран,
нейтральних ЛПС у стромі (Г.О. Меркулов, 1969).

Гістохімічне дослідження плацент включало визначення активності
плацентарної ЛФ (М. Берстон, 1965).

Імуногістохімічне дослідження було проведено з моноклональними
антитілами до різних типів імунокомпетентних клітин фірми Dako (Данія).
Типувалися імунокомпетентні клітини з експресією CD20, CD45R0, а також
CD-68 (М. Аллен, М. Гоун, 1999).

Гістологічні препарати були вивчені під світлооптичним мікроскопом
Olympus ВХ-40, мікрофотографування здійснено цифровою фотокамерою
Olympus U-TV1X з програмним забезпеченням Olympus DP-Soft.

Стан немовлят оцінювали за даними клінічного обстеження відразу після
народження (на 1-й і 5-й хвилині) за 10-бальною шкалою V. Apgar (1952),
прояви дихальних порушень — за шкалою V. Silverman. Протягом раннього
неонатального періоду визначали неврологічний статус, основні
антропометричні показники й масо-ростовий коефіцієнт. Ураховувалися
також раннє прикладання до грудей, спільне перебування з матір’ю,
проведення немовляті інтубації та інтенсивної терапії, призначення йому
антибіотиків, ураження центральної нервової системи, респіраторний
дистрес синдром.

Статистична обробка даних була проведена на персональному комп’ютері в
ліцензійному пакеті програми «Медстат» відповідно до рекомендацій GCP,
ICH «Статистичні принципи клінічних випробувань» (С. М. Лапач і
співавт., 2002).

Для перевірки розподілу на нормальність використався критерій (-квадрат
і критерій W Шапіро-Уїлка. Аналізувалися значення медіани й помилки
медіани. Для порівняння двох вибірок використалися критерії Стьюдента й
W-критерій Вілкоксона. Для порівняння більше двох вибірок застосовувався
ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса й методи множинних
порівнянь, критерії Данна й Шеффе. При альтернативному розподілі ознаки
використався метод кутового перетворення Фішера з урахуванням
виправлення Йєйтса.

Кореляційний аналіз проводився за допомогою розрахунку показника
рангової кореляції Спірмена. Для побудови математичних моделей
прогнозування вдавалися до методів нейромережевого моделювання.
Кластерний аналіз ознак був проведений з використанням методу побудови
карт Кохонена, що самоорганізуються, (T.Kohonen, 2001) за допомогою
програми Statistica Neural Networks (StatSoft Inc., 1999). При
проведенні класифікації для оптимізації порогу прийняття-відхилення
рішення й виявлення факторів ризику був використаний метод побудови
кривих операційних характеристик й алгоритм генетичного відбору змінних
з оцінкою помилки прогнозування (ПП) (C.E. Metz еt al., 1980). Остаточна
перевірка моделі була проведена методом чисельного експерименту (В.М.
Казаков, Ю.Є. Лях, 1998).

Результати дослідження і їх обговорення.

В результаті проведеного нами епідеміологічного дослідження ризику
перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних було визначено
поширеність цього захворювання в промисловому регіоні Донбасу, що склала
9,8 на 100 пологів (ДІ 8,7-11,0).

Серед пацієнток, у яких під час гестації розвинувся пієлонефрит,
спостерігалося збільшення частки осіб, які займаються фізичною працею —
37,1% (ДІ 31,2-43,3%) і зниження тих, хто займаються розумовою
діяльністю, — 12,2% (ДІ 8,4-16,6%). Серед цих вагітних виявлене
збільшення частки незареєстрованих шлюбів — до 22,9% (ДІ 17,8-28,3%). Ці
дані деякою мірою характеризують освіченість, соціальний статус і
соціальну нестабільність цього контингенту й узгоджуються з результатами
проспективного дослідження вагітних із симптомними інфекціями
сечовивідних шляхів (L.M. Pastore, D.A. Savitz еt al., 1999).

При пієлонефриті, що ускладнив вагітність, значно збільшилася кількість
недоношених — 7,2% (ДІ 4,4-10,9%) і дітей з малою вагою — 9,7% (ДІ
6,1-13,3%), а також новонароджених з низьким масо-ростовим коефіцієнтом
— 15,5% (ДІ 11,3-20,3%). Загальна захворюваність новонароджених від
матерів з пієлонефритом значно вища — 190,3 на 1000 (ДІ 119-273), ніж у
групі вагітних низького ризику — 80,4 (ДІ 35,4-142,2) (Р<0,001), у першу чергу, за рахунок гіпоксії та асфіксії, інфекції та респіраторних порушень, а неонатальна смертність майже у двічі вища. На підставі проведеного епідеміологічного дослідження ми дійшли висновку, що при пієлонефриті, перенесеному під час гестації, відбувається значне підвищення АР й ВР перинатальних ускладнень (табл. 1). Таблиця 1 Ризики деяких перинатальних ускладнень у вагітних, що перенесли пієлонефрит, і вагітних без соматичної і акушерської патології Ризики Події (ризик і ДІ)Перед-часні пологиГостра гіпоксія плоду Народження немовляти з малою вагоюНародження немовляти з низьким масо-ростовим коефіцієнтомАбсолютний ризик у вагітних з пієлонефритом (АР1)10,2 (6,7-14,3) 9,8 (6,4-13,8) 7,8 (4,7-11,4)15,5 (11,3-20,3)Абсолютний ризик у вагітних без соматичної і акушерської патології (АР2 )4,5* (2,4-7,2)3,5* (1,7-5,9) 3,1* (1,4-5,4)8,0* (5,1-11,4)Підвищення абсолютного ризику(АР1 - АР2 )5,7 (1,3-10,5)6,3 (2,1-11,0)4,6 (0,8-8,9)7,5 (2,1-13,2)Відносний ризик (АР1 / АР2 )2,26 (1,18-4,32)2,82 (1,38-5,78)2,48 (0,8-8,9)1,94 (1,19-3,17)Примітка: * Абсолютні ризики статистично значущо відрізняються (Р<0,05). Детальне вивчення клінічної характеристики обстежених вагітних з пієлонефритом (основна група), проведене на ІІ етапі дослідження, показало що, вагітні основної групи раніше починали статеве життя (в 18±0,4 років), а бар'єрними методами контрацепції вони користувалися тільки в 24,3% випадків (ДІ 17,9-31,5%). Відповідні показники у вагітних групи контролю склали 20±0,6 років й 45,6% (ДІ 33,8-57,7%) (Р<0,05). При мікроскопії виділень з піхви в основній групі виявлено пригнічення паличкової флори (вона виявлялася тільки у 48,0% жінок (ДІ 40,1-56,0%), а у групі контролю - у 80,6% (ДІ 69,7-89,6%) (Р<0,05)), лейкоцитоз - у 25,7% (ДІ 19,1-32,9%), у групі контролю - 8,8% (ДІ 3,3- 16,8%) (Р<0,05) і велика кількість епітелію - в 32,2% (ДІ 25,1-39,9%), у групі контролю - 11,8% (ДІ 5,2-20,6%) (Р<0,05). При бактеріологічному дослідженні сечі найчастіше виявлялася E.coli - в 35,5% випадків (ДІ 28,1-43,3%), при великій кількості негативних результатів дослідження - в 35,5% (ДІ 28,1-43,3%). При бактеріологічному дослідженні виділень із цервікального каналу виявлено дріжджі - у 28,3% жінок (ДІ 21,4-35,7%), E.coli - у 19,1% (ДІ 13,2-25,7%), і велику кількість негативних результатів дослідження - у 34,9% (ДІ 27,5-42,6%). Подібну малоінформатив-ність і наявність "помилкових" результатів бактеріологічних досліджень при пієлонефриті відзначають також ряд інших авторів (Н.П. Косенко і співавт., 2000; О.В. Люлько і співавт., 2004). Ми пов'язуємо цей факт не тільки з наявністю L-форм бактерій, але також і з тим, що бактеріологічне дослідження найчастіше виконується на тлі вже розпочатої антибактеріальної терапії. При дослідженні фетоплацентарного комплексу у вагітних основної групи виявилися зміни, характерні для фетоплацентарної недостатності (ФПН) значно частіше, ніж у вагітних групи контролю. Так, при ультразвуковій фетометрії зміни в плаценті реєструвалися в 26,3% випадків (ДІ 19,6-33,6%), патологія навколоплідного простору - в 35,5% (ДІ 28,1-43,3%), патологія плода - в 11,2% (ДІ 6,7-16,7%), а зниження адаптаційних і компенсаторних можливостей плода за даними КТГ - в 49,3% (ДІ 41,4-57,3%) випадків. Вивчення показників імунологічної реактивності вагітних з пієлонефритом показало, що у пацієнток основної групи відбувалося зниження питомої ваги в популяції лімфоцитів зрілих Т-клітин (CD3+) - 57±0,8%, Т хелперів-індукторів (CD4+) - 24,5±0,7% і натуральних кілерів (CD16+) - 11±0,3%, а також індексу CD4/CD8 - 1,24±0,06. Подібні показники в групі контролю склали 69±1,8%; 33±1,3%; 13,5±0,7% і 1,75±0,11 (Р<0,001). Схожі зміни в стані клітинної ланки імунітету при гострому інфекційному процесі в нирках були описані багатьма авторами (А.І. Аутеншлюс, 1998; Л.Б. Брагіна, 2000; О.С. Сидорова, 2003 й інші). Функціональна активність нейтрофілів в основній групі виявилася пригніченою. Так, ФАЛ у тесті з NST знижувалася з 49±0,43% - у групі контролю до 45±0,31% - у вагітних основної групи (Р<0,001). Та сама закономірність прослідковувалася і відносно індекса ФАЛ у тесті з NST (відзначене зниження з 1,46±0,01 до 1,37±0,01) (Р<0,001). ФАЛ з латексними частками продемонструвала подібну закономірність. Так нами зафіксовано зниження з 58±2,19 до 50±1,13% (Р<0,001) та індексу - з 10,55±0,29 до 9,05±0,18 (Р<0,001). СМЛ також виявилася істотно зниженою в основній групі (4,1±0,15 Од) у порівнянні з групою контролю (4,7±0,23Од) (Р<0,001), на тлі підвищення ХЛЛ у вагітних основної групи до 923,5±31,48 Од при аналогічному показнику в групі контролю - 583,5±50,89 Од (Р<0,001). Інтенсивність фагоцитозу відбиває інтенсивність "респіраторного вибуху" і продукцію активних форм кисню, зокрема пероксидів. Зниження відповіді фагоцитів на навантаження, на думку ряду авторів, свідчить про зниження функціональних резервів клітин й, звичайно, є прогностично несприятливою ознакою при інфекційно-запальних процесах. Посилення ХЛЛ говорить про інтенсифікацію процесів перекисного окислювання ліпідів усередині лейкоцита з утворенням вільних радикалів й ушкодженням мітохондріальної ДНК активними формами кисню (А.Н. Маянский, О.Н. Пикуза, 1993). Вивчення хемілюмінесценції сироватки крові виявило, що показники вмісту АО й АОА сироватки вагітних основної групи були істотно нижче, ніж у групі контролю. Так, середній рівень вмісту АО у сироватці основної групи склав 8,00±0,23 Од, а АОА - 4,03±0,10 Од. Аналогічні ж показники в групі контролю були вірогідно вище й дорівнювали 11,00±0,41 і 4,6±0,23 Од відповідно (Р<0,001). Ці виявлені зміни хемілюмінесценції сироватки крові були розцінені нами як свідчення прояву "оксидаційного удару", що може запустити ряд інших патологічних процесів. Нами встановлено, що гуморальна ланка імунітету у пацієнток основної групи характеризувалася значним підвищенням концентрації IgM - з 9,9±0,32 (контроль) до 12,8±0,25 г/л (Р<0,001), IgG - з 1,34±0,05 (контроль) до 1,73±0,06 г/л (Р<0,001). Підвищення імуноглобулінів вищеописаних класів при пієлонефриті у вагітних було показано й іншими авторами (О.С. Сидорова, 2003; Л.Б. Брагіна, 2000; О.В. Гуменюк, 2002). Крім того, нами було встановлено більш ніж триразове збільшення вмісту IgЕ - з 41,9±14,3 до 159±26,3 г/л у вагітних з пієлонефритом, раніше не описане ніким з авторів (Р<0,001). Даний факт ми пояснюємо можливим підвищеним рівнем сенсибілізації вагітних до мікробних антигенів збудників інфекцій сечовивідних шляхів, що підтверджується також значною кількістю в цій групі жінок з алергічними хворобами 7,9% (ДІ 4,2-12,7%). Нами показано, що від 1,8±0,3 Од/мл у групі контролю до 17,8±1,3 Од/мл в основній групі зростали значення специфічних АТ до ЛПС грамнегативної флори (Р<0,001). Цей факт свідчить не тільки про ступінь активності запального процесу в організмі вагітної, але й дозволяє судити про можливого збудника пієлонефриту в кожному конкретному випадку. Доказом цьому є виявлений нами кореляційний зв'язок між концентрацією АТ до ЛПС грамнегативної флори, а також наявністю E.coli у бактеріологічному дослідженні сечі (коефіцієнт Спірмена дорівнює 0,48). Якщо в групі контролю значення ЦІК і комплементу склали 88±4,7 і 52±1,6 Од/мл, то в основній групі аналогічні показники визначалися на рівнях 147±5,9 і 46±0,8 Од/мл відповідно (Р<0,001). Для оцінки ступеня вираженості запального процесу у вагітних жінок використалося визначення С3а,СРБ,ПКТ і прозапальних цитокінів ФНП-? іІЛ-8. Вивчення концентрації С3а в сироватці крові показало, що його значення при пієлонефриті у вагітних склало 169,3±6,1 нг/мл. Аналогічний показник у групі контролю був визначений на рівні 103,7±6,5 нг/мл (Р<0,001). Концентрація СРБ у вагітних основної групи визначалася на рівні 20,7±1,48 мг/л, а ПКТ - 0,5±0,37 нг/л, у той час, як ці ж показники у вагітних групи контролю склали 1,16±0,15 мг/л (Р<0,001) і 0±0,01 нг/л (Р<0,001). Концентрація ФНП-? в основній групі була підвищеною, як у сироватці - 6,8±1,18 пг/мл, так і в супернатанті культури клітин крові - 30,4±3,8 пг/мл. Аналогічні показники в групі контролю значилися на рівні 0±0,5 і 12,2±4,2 пг/мл (Р<0,001). Така ж динаміка показників була виявлена й для ІЛ-8. Його рівень у сироватці крові вагітних основної групи становив 13±3,5 пг/мл, а в супернатанті культури клітин крові - 542,5±34,9 пг/мл, при значенні цих показників у вагітних групи контролю - 0±0,8 і 415±33 пг/мл (Р<0,01). Для вагітних основної групи були властиві більш низькі концентрації ХГЛ - 20972,5±116 МОд/мл. У групі контролю цей маркер визначався на рівні 39461,5±1613 МОд/мл (Р<0,001). Крім цього, нами встановлено, що у вагітних основної групи рівні специфічних АТ класів IgG й IgА до ЛПС у виділеннях з піхви становили 2,92±3,45 і 7,29±0,45 УО/мл, що вірогідно перевищує аналогічні показники в контрольній групі (0,23±0,10 і 2,64±0,19 УО/мл відповідно) (Р <0,001 і Р<0,05). Доведено, що тензіореометричні характеристики крові й сечі у вагітних жінок залежать від вмісту в них білків, ліпідів і гормонів, які наділені сурфактантними й поверхневоінактивними властивостями (В.М. Казаков, О.В. Синяченко, 2000). Виявлені нами зміни поверхневого натягу та реологічних параметрів вивчених рідин пов'язані із сумарними зрушеннями в концентрації цих речовин у крові й сечі при пієлонефриті у вагітних. Спостерігалося зниження ПН3 з 59,50±0,52 мН/м у групі контролю до 56,22±0,3 мН/м в основній групі (Р<0,001). Аналогічні зміни відбувалися і з ФК (його значення також знижувалося з 187,2±8,71 до 140,2±6,43 мН?м-1с1/2). При цьому відбувалося збільшення ПН4 з 46,99±0,46 мН/м у групі контролю до 48,51±0,35 мН/м у вагітних основної групи (Р<0,001). Виявлене нами збільшення модуля ВЕ до 27,84±0,66 мН/м і ЧР краплі крові до 105,3±2,66 мН/м·с у вагітних основної групи свідчить про погіршення реологічних параметрів крові при пієлонефриті, що має значення в патогенезі розвитку гіпоксії і гіпотрофії плода за такого патологічного процесу. У групі контролю ці показники визначалися на рівні 24,86±0,77 мН/м (Р<0,001) і 86,73±3,36 мН/м·с (Р<0,001). У сечі було виявлено збільшення ПН1 з 65,16±0,22 о 68,73±0,29 Н/м, ПН2 з 59,24±0,65 до 63,12±0,33 мН/м, ПН3 55,42±0,55 до 56,14±0,42 мН/м і ФК з 83,81±6,07 до 119,4±3,29 мН?м-1с1/2 (Р<0,001). Змін у реологічних параметрах сечі при пієлонефриті у вагітних не зафіксовано. В літературі є численні відомості про позитивний вплив озонотерапії на перебіг багатьох патологічних процесів при вагітності, розкрито механізми його біологічної дії, що грунтуються на бактерицидній, імуностимулюючій дії малих доз озону, його здатності до модифікації мембран формених елементів крові, ультраструктурної організації судинного русла й зниження в'язкості крові (В.І. Грищенко й співавт., 2005; А.М. Абубакірова, 2002, Н.М. Побединський, 2001). В нашому дослідженні озонотерапія виконувалася шляхом внутрішньовенних інфузій озонованого фізіологічного розчину в кількості 7-10 процедур. Озонування здійснювали за допомогою апарата "Озон УМ-80" (Україна), барботажем 400 мл стерильного 0,9 % розчину хлориду натрію озонокисневою сумішшю при концентрації в ній озону 0,5 -1,5 мг/л. Медичний кисень подавали в озонатор з газового балона зі швидкістю 0,5 л/хв, час барботажу становив 15 хв. _У вагітних, які одержали медичний озон у комплексі терапії (друга група), у порівнянні з пацієнтками, які одержали традиційне лікування пієлонефриту (перша група) відзначено більш ранню кількості нормалізацію лейкоцитів крові - на 7,0±0,12 й 7,5±0,20 добу відповідно (Р<0,05) і загального аналізу сечі - на 5±0,14 й 7±0,22 добу (Р<0,001), температури тіла, а також зникнення больового синдрому - на 2±0,09 і 3±0,12 добу (Р<0,001). Питома вага пацієнток, яким була необхідна зміна антибіотика в процесі лікування, зі зниженими адаптаційними й компенсаторними можливостями плода за даними кардіотокографії після лікування, а також жінок, у яких відбулося рецидивування пієлонефриту, вірогідно нижче були в другій групі пацієнток (Р<0,05). Відмінність частки за цими ознаками становить відповідно 11,9% (ДІ 1,6-22,3%); 15,8% (ДІ 2,0-28,7%) і 8,6% (ДІ 0,8-17,2%). Аналіз динаміки імунологічних показників у процесі терапії показав, що у вагітних другої групи після лікування відбувалася нормалізація індексу NST тесту й ФАЛ з латексом, СМЛ і ХЛЛ і вмісту АО у сироватці (Р>0,05),
чого не спостерігалося у вагітних першої групи (Р<0,05) (рис.1). Установлено більш істотне в другій групі вагітних, у порівнянні з показниками до початку лікування, підвищення показників АОА плазми (4,57±0,15 Од - друга група і 4,22±0,12 Од - перша група (Р<0,05), комплементу - відповідно 50±1,3 і 48±1,1 Од/мл (Р<0,05), абсолютних значень CD4+ мононуклеарів - 0,759±0,027 і 0,615±0,035 х109/л (Р<0,01). Хоча у вагітних обох груп по закінченні лікування ці показники не відрізнялиься від контролю (Р>0,05).

Рис. 1. Зміни деяких імунологічних показників та показників АОЗ в
динаміці лікування у вагітних двох груп

У літературі вже є дані про нормалізацію деяких показників імунітету, а
також фагоцитарної активності макрофагів та їхньої хемілюмінесценції під
впливом озонотерапії, що підтверджує наші дослідження (К.Н. Конторщикова
й співавт. 1997; В.В. Кузьменко, 2003; V. Bocci, 1997; Corcho I. et al.,
1997).

На відміну від першої групи вагітних (Р>0,05), у другій відбувалося
зниження до рівня групи контролю С3а компонента системи комплементу,
ПКТ, питомої ваги мононуклеарів, які мають CD4, CD3 рецептори, індексу
CD4+/CD8+, ФНП-? у сироватці крові й ІЛ-8 у спонтанній культурі клітин,
а також ХГЛ (Р<0,05) (Рис.1). Рівень АТ до ЛПС у вагітних другої групи знижувався більш ніж у 2 рази (з 16,25±1,8 до 7,9±1 ОД/мл), а ЦІК - з 158,5±8,5 до 113,5±4,9 Од/мл) (Р<0,05). Концентрація СРБ у другій групі вагітних знижувалася в 4 рази (з 20±1,68 до 4,95±1,86 мг/л) (Р<0,05), а в першій - тільки в 2 рази (з 21,7±2,35 до 10±1,48 мг/л) (Р<0,05) при нормі 1,16±0,15 мг/л. З метою уточнення механізму лікувального ефекту озону ми досліджували тензіореометричні характеристики біологічних рідин як in vitro шляхом додавання озонованого розчину до крові, так й in vivo після закінчення курсу озонотерапії. Нами встановлено, що додавання озонованого фізіологічного розчину in vitro до зразків крові вагітних з пієлонефритом забезпечувало вплив на тензіореометричні характеристики даної біологічної рідини. Відбувалося підвищення ПН3 з 56,84±0,54 до 59,92±0,6 мН/м (Р<0,05), і зниження ВЕ з 26,51±0,82 до 24,48±0,75 мН/м (Р<0,05), чого не спостерігалося в зразках крові, до яких був доданий фізіологічний розчин (Р<0,05). Зниження показника ЧР, виявлене при додаванні й озонованого, й неозонованого фізіологічного розчину, ми пов'язуємо з простим розведенням рідини, що впливає на її реологічні параметри, але не пов'язане з дією озону. Вивчення тензіореометричних параметрів біологічних рідин після закінчення курсу терапії у вагітних двох груп показало, що у пацієнток другої групи, на відміну від першої, відбувалася нормалізація ПН3, ПН4, ФК, ВЕ й ЧР сироватки крові до рівня групи контролю (Р>0,05). Що
стосується тензіореометричних показників сечі, то в другій групі
вагітних також спостерігалося відновлення ПН1, ПН2 (Р>0,05), чого не
було в першій групі (Р<0,05 у порівнянні з контролем). ПН3 і ФК сечі однаково приходили до норми в обох групах, хоча для вагітних, які одержали озон, це зниження було більш вираженим в порівнянні з вихідними показниками. Так, ПН3 сечі знижувалося з 56,23±0,58 до 55,56±0,51 мН/м, а ФК з 120±4,16 до 83,81±5,71 мН?м-1с1/2 (Р<0,05). * , . 0 2 2 4 6 N   I I ? O O Oe o oe " ¦ TH a ? A 'язуємо з безпосереднім впливом озону на сурфактанти біологічних рідин, що супроводжується зміною їхньої концентрації, структури й конформації. Багатьма дослідниками в експерименті була доведена висока реакційна здатність озону і його можливість впливати на активность калікреїн-кінінової системи, знижувати мікров'язкість біошарів, а також змінювати ліпідний спектр досліджуваних тканин у бік зниження ступеня ненасиченості (В.Я. Зайцев, С.Д. Разумовський, 1998; С.П. Перетягін і співавт., 2001; Е.В. Онищенко, 2005). Морфологічне вивчення плацент вагітних, котрі перенесли пієлонефрит, дозволило нам виявити запальні зміни в плацентах й оцінити їх виразність, проаналізувати ступінь зрілості плаценти і стан імунних реакцій, наявність ознак ушкодження, компенсаторно-пристосувальних реакцій. Це дало підставу судити про вплив традиційної і запропонованої методики на функціональну спроможність плаценти. Нами було встановлено, що при пієлонефриті рідко траплялася висока поширеність незрілості ворсин у плаценті. Плацента була зрілою в 97,5% випадків (ДІ 92,9-99,8%). Виявлялося запалення в плодових оболонках: рідше гнійне - в 12,5% випадків (ДІ 6,1-20,7%), частіше негнійне - 33,8% (ДІ 23,7-44,6%). У плаценті приблизно з такою ж частотою, як і в оболонках плода, зустрічалося гнійне запалення - 15,0% (ДІ 8,0-23,7%) і набагато частіше негнійне - 53,7% (ДІ 42,7-64,7%). З інволютивно-дистрофічних змін у плаценті для пієлонефриту були характерними виражений кальциноз - 40,0% (ДІ 29,4-51,1%), значні фібриноїдні зміни - 35,0% (ДІ 24,8-45,9%), а також склероз строми термінальних ворсин - 22,5% (ДІ 14,0-32,4%). Одночас з інволютивно-дистрофічними змінами в плаценті були зафіксовані компенсаторно-пристосувальні процеси, що забезпечувало внутрішньоутробний розвиток плода. Відбувалася гіперплазія клітин синцитіотрофобласта з формуванням синцитіальних вузликів - 38,8% (ДІ 28,3-49,8%), збільшення кількості судин у термінальних ворсинах (понад 5 на ворсину) - 23,7% (ДІ 15,0-33,8%), новоутворення ворсин - 13,8% (ДІ 7,0-22,2%). Перевага інволютивно-дистрофічних змін у плаценті над компенсаторно-пристосувальними виявилося характерним для вагітних, котрі перенесли пієлонефрит - 33,8% (ДІ 23,7-44,6%), і в 2/3 випадків сполучалося з наявністю в клініці ознак ФПН і внутрішньоутробної гіпоксії плода. Гістохімічне визначення активності ЛФ в епітелії ворсин показало, що активність цього ферменту була зниженою при наявності ознак ФПН, внутрішньоутробної гіпоксії плода, у випадках передчасних пологів маловагими плодами. Рядом авторів досліджувався зв'язок активності ЛФ у крові з ФПН і доведено, що цей маркер служить додатковим показником функціонального стану фетоплацентарного бар'єра (В.О. Бурлев і співавт., 2000; М. Oesterling et al., 1977). Імуногістохімічне дослідження дозволило розшифрувати клітинний склад запальних інфільтратів у плаценті. В них були відсутні В-лімфоцити, а наявні Т-лімфоцити й макрофаги двох субпопуляцій - більш дрібні CD45R0-позитивні й більш крупні CD68-позитивні. Наші дані підтверджують захисну функцію макрофагів у плаценті. Імовірно, вони беруть участь у розвитку передчасних пологів, тому що в цих випадках вони виявлялися в помірній і великій кількості. Макрофаги плаценти представляють першу лінію захисту плода від інфекції, забезпечуючи неспецифічні імунні реакції й продукуючи регуляторні сигнали для специфічних. Ряд дослідників показали, що системна або локалізована (децидуїт) інфекція у матері шляхом активації моноцит-макрофагальної системи в децидуальній тканині приводить до передчасних пологів (С.О. Сельков, 2000; Л.Б. Зубжицька, 2002; U. Singh et al., 2005). Включення озонотерапії до комплексу лікування вагітних з пієлонефритом відбивається на морфологічній будові плаценти. Нами відзначене статистично значиме зниження, в порівнянні із традиційним лікуванням пієлонефриту, випадків негнійного запалення плаценти - 30,3% (ДІ 15,6-47,5%) проти 53,7% (ДІ 42,7-64,7%) (Р<0,05) і надлишкового відкладення фібриноїду - 17,1% (ДІ 6,4-31,8%) проти 35,0% (ДІ 24,8-45,9%) (Р<0,05), зменшувалася частота гіперплазії клітин синцитіотрофобласта - 21,2% (ДІ 8,8-37,2%) проти 38,8% (ДІ 28,3-49,8%) (Р<0,05). Морфологічні зміни, що характеризують компенсаторно-пристосувальні процеси в плацентах жінок, пролікованих за запропонованою методикою, були виражені значно сильніше. Додавання медичного озону сприяло васкуляризації кінцевих ворсин - 45,5% (ДІ 28,4-64,0%) проти 23,7% (ДІ 15,0-33,8%) (Р<0,05), приводило до посилення компенсаторних процесів у плаценті - 42,4% (ДІ 25,7-60,1%) проти 23,7% (ДІ 15,0 -33,8%) (Р<0,05). У пацієнток, пролікованих за запропонованою методикою, висока активність плацентарної ЛФ була зареєстрована в 46,7% випадків (ДІ 20,9 -73,4%), а у тих, що одержували традиційне лікування, тільки в 6,7% (ДІ 0,0-26,3%) (Р<0,05). Це свідчить про активацію процесів трансплацентарного перенесення під впливом озону. Застосування озонотерапії в комплексі лікування пієлонефриту у вагітних не тільки сприяло поліпшенню стану їхнього гомеостазу і позитивно впливало на морфологію і функціональні властивості плаценти. Аналіз характеру ускладнень пологів і ускладнень у немовлят показав, що частка таких була вірогідно знижена в групі вагітних, які одержали лікування за запропонованою методикою. Відбувалося зниження кількості передчасних пологів з 15,0% (ДІ 8,0-23,7%) до 6,2% (ДІ 0,5-17,6%); патологічних пологів з 45,0% (ДІ 34,1-56,1%) до 18,8% (ДІ 7,0-34,5%); кесаревого розтину з 32,5% (ДІ 22,6-43,3%) до 15,6% (5,0-30,6%); гострої інтранатальної гіпоксії з 7,5% (ДІ 2,7-14,4%) до 0,0% (ДІ 0,0-5,8%); синдрому затримки розвитку плода з 12,5% (ДІ 6,1-20,7%) до 3,1% (0,0-12,3%) (Р<0,05). В.І. Грищенко (2003), В.О. Гур'єва і О.В. Майдурова (2002), аналізуючи вплив медичного озону на перебіг пологового акту у вагітних з ФПН і антенатальним дистресом плода, а також їхніх новонароджених, прийшли до аналогічного висновку. В післяпологовому періоді у жінок, які одержали лікування за запропонованою методикою, загострення пієлонефриту відбувалося в 3,13% (ДІ 0,0-12,3%), а у пацієнток, пролікованих традиційно - в 11,3% (ДІ 5,2-19,2%) (Р<0,05). Післяпологові септичні ускладнення зустрічалися відповідно в 0,0% (ДІ 0,0-2,9%) і 10,0% (ДІ 4,4-17,6%) випадків (Р<0,05). У групі новонароджених, матері яких лікувалися традиційно, спостерігалося статистично достовірне зниження маси довжини і масо-ростового коефіцієнта (Р<0,05) у порівнянні з групою немовлят від матерів з неускладненим перебігом вагітності (3160±97 і 3350±81 г; 52±0,6 і 54±0,5 см; 59,5±1,5 і 63±1,3 г/см). Маса й масо-ростовий коефіцієнт у немовлят, матері яких лікувалися з використанням медичного озону, не відрізнялися від групи контролю (3200±103г, 61,8±1,3г/см) (Р>0,05).

Строк гестації на момент пологів у новонароджених від матерів, що
одержали лікування пієлонефриту за стандартною методикою, був вірогідно
нижче — 38±0,4 тиж. як у порівнянні з немовлятами від здорових жінок —
39±0,2 тиж. (Р<0,05), так і в порівнянні з немовлятами від пацієнток, котрі одержали в комплексі лікування озонотерапію - 39±0,3 тиж. (Р<0,05). Строк гестації новонароджених, матері яких лікувалися з використанням медичного озону, не відрізнявся від групи контролю (Р>0,05).

З новонароджених, матері яких одержали медичний озон, не прикладені до
грудей у пологовій залі тільки 3,0% (ДІ 0,0-11,9%) проти 12,8% (ДІ
6,3-21,2%) з немовлят від матерів, що лікували пієлонефрит стандартно
(Р<0,05). Пізнє спільне перебування з матір'ю відповідно спостерігалося в 3,0% (ДІ 0,0-11,9%) і в 15,4% (ДІ 8,2 -24,3%), інтенсивна терапія проводилася 6,1% (ДІ 0,5-17,1%) і 20,5% (12,2-30,3%) (Р<0,05), а антибіотики призначалися 9,1% (ДІ 1,7-21,6%) і 29,5% новонародженим (ДІ 19,8-40,2%) (Р<0,05). У немовлят, матері яких при вагітності одержували медичний озон у порівнянні з немовлятами від жінок, котрі отримували лікування пієлонефриту за стандартними схемами, рідше спостерігалася хвороба гіалінових мембран - в 3,0% (ДІ 0,0-11,9%) і в 12,8% випадків (ДІ 6,3-21,2%), а також ураження центральної нервової системи - в 6,1% (ДІ 0,5-17,1%) і в 17,9% (ДІ 10,2 -27,3%) (Р<0,05) . При аналізі імунологічних і тензіореометричних параметрів крові новонароджених звертає на себе увагу факт наявності (збереження) змін у першій групі новонароджених у порівнянні із групою контролю і другою групою. Так, у новонароджених першої групи нами виявлене зниження ФАЛ у тесті з латексними частками - 49±1,81%, як у порівнянні з новонародженими другої групи - 51,5±2,46%, так і з групою контролю -56,5±2,92% (Р<0,05). Показники АОЗ новонароджених, матері яких одержали традиційну терапію пієлонефриту, свідчать про те, що ці діти, так само як і їхні матері, перебувають у стані оксидаційного стресу, що чинить несприятливий вплив на становлення всіх процесів у неонатальному періоді. Так, вміст АО у новонароджених першої групи становив 8±0,34 Од, що вище цього показника в другій групі новонароджених - 12±0,37 Од й у групі контролю 13±0,51 Од (Р<0,05). АОА сироватки крові була знижена аналогічно (3,96±0,13Од - у першій групі, 4,72±0,14 Од - у другій і 4,55±0,2 Од - у контролі) (Р<0,05). Крім цього, концентрація ЦІК у дітей першої групи також залишалася вірогідно вище, ніж у дітей від здорових матерів - 80±9,24 і 51,5±4,4 Од/мл відповідно (Р<0,05). В крові обстежених новонароджених обох груп виявлені більш високі значення специфічних АТ до ЛПС у порівнянні з контролем (9,4±1,4 Од/мл - перша група новонароджених, 2,7±1,0 Од/мл - друга група, 1,75±0,2 Од/мл - група контролю) (Р<0,05). Хоча цей показник був знижений в 3,5 рази у новонароджених другої групи (Р<0,01) у порівнянні з першою, що свідчить про значно більш інтенсивні запальні реакції у їхніх матерів, і, можливо, порушення бар'єрної функції плаценти. Також слід зазначити, що новонароджені першої групи, в порівнянні з немовлятами як групи контролю, так і другої групи, мали істотно більш низькі (Р<0,05) відсоткові показники CD3+ (54±1,18%) і CD4+ (25±1,08%) лімфоцитів. Аналогічні показники частки CD3+ й CD4+ у новонароджених другої групи склали 61±1,62 і 28,5±1,65%, а у немовлят із групи контролю - 61,5±1,75 і 30±1,5% (Р>0,05). Виявлене пригнічення експресії CD4
рецепторів обумовило і зниження (Р<0,01) у порівнянні з групою контролю показників співвідношення CD4+/CD8+ (1,32±0,07) клітин крові новонароджених першої групи. У новонароджених другої групи і групи контролю ці показники дорівнювали 1,40±0,11 і 1,64±0,18 (Р>0,05).

У пуповинній крові новонароджених першої групи нами виявлено достовірне
збільшення концентрації маркерів запалення — С3а, СРБ, ПКТ і
прозапальних цитокінів — ФНП-? і ІЛ-8, що розцінено нами як прояв у
них СЗВП. Так, рівень С3а у новонароджених першої групи склав 150±12,4
нг/мл, а в групі контролю — 97,45±11,6 нг/мл (Р<0,05). Рівень СРБ більш ніж у 9 разів перевершував норму - 2,9±0,83 проти 0,3±0,08 мг/л (Р<0,05). Концентрація ПКТ становила відповідно 0±0,1 і 0±0,02 нг/мл (Р<0,05), ФНП-? у сироватці - 0±2,5 і 0±0,3 пг/мл (Р<0,05), ІЛ-8 у сироватці - 4,3±6,1 і 0±0,6 пг/мл (Р<0,05), а в супернатанті культури клітин крові - 658±72,4 і 234±45,8 пг/мл (Р<0,05). У новонароджених другої групи ці прояви СЗВП нівелювалися. R. Romero (2003), T. Vesikari (1999) і В. Yoon (2000), досліджуючи концентрацію СРБ і деяких прозапальних цитокінів у пуповинній крові новонароджених із внутрішньоутробною інфекцією і неонатальним сепсисом, виявили значне їх підвищення, аналогічне нашим дослідженням. Проявом фетального пренатального стресу у немовлят першої групи стало підвищення концентрації кортизолу пуповинної крові (669,2±30,3 нмоль/л) у порівнянні з групою контролю (483,6±28,4 нмоль/л) (Р<0,01). Цей факт може мати безпосереднє відношення до індукції передчасних пологів, що доведено багатьма авторами (J.R. Challis, 2001; C. Lockwood,1999). Нами вперше знайдено зрушення в тензіореометричному стані пуповинної крові немовлят від матерів з пієлонефритом. Так, у немовлят першої групи відбувалося зниження параметра ПН2 до 67,17±0,26 мН/м у порівнянні зі значенням цього показника в групі контролю 68,97±0,23 мН/м (Р<0,01). КНК зазнав аналогічних змін і став рівним 15,17±1,4мН?м-1с1/2 проти 19,01±0,9мН?м-1с1/2 (Р<0,05). ЧР краплі так само, як у матерів з пієлонефритом, подовшав до 112,9±4,86 с при значенні цього показника у новонароджених групи контролю 89,08±4,49 с (Р<0,01), що свідчить про погіршення реологічних характеристик крові в першій групі новонароджених. У новонароджених другої групи всі тензіореометричні параметри сироватки крові не відрізнялися від аналогічних показників групи контролю (Р>0,05).

В результаті проведеного кореляційного і кластерного аналізу нами
виявлено тісний зв’язок оцінок стану новонародженого між собою, що дало
підставу в якості одного універсального показника надалі використати
його масу.

При створенні МПМН як результуючу ознаку використовували масу
новонародженого, при цьому, у випадку народження дитини масою менше 2500
г, ознака приймала значення 1, у противному випадку — 0. В 98 випадках
вага дитини при народженні перевищувала 2500 г, а в 15 випадках
народжувався плід з малою масою.

Для виявлення факторів, які найбільшою мірою впливають на ризик
народження дитини з низькою масою тіла, методом генетичного відбору було
виділено 4 значущих змінних, на підставі яких і була побудована
остаточна МПМН. При аналізі чутливості моделі ознаки можуть бути
розташовані в такий спосіб (у порядку зниження їхньої рейтингової
оцінки):

1. СРБ після лікування (кількість) — ПП 1,05;

2. Гіпертензивні розлади (Г) при вагітності (1-є; 2-немає) — ПП 1,04;

3. СРБ до лікування (кількість) — ПП 1,02;

4. Підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку(Л),(1-є; 2-немає) — ПП
1,01;

Шляхом проведення процедури «прийняття-відхилення рішення» всіх
новонароджених класифіковано у два класи (1 клас — маса немовляти менше
2500 г, другий — більше 2500 г). У результаті цього було досягнуто
рівних значень для частки помилково-позитивних і помилково-негативних
прогнозів й отримане значення порогу склало Ycrit= 0,174. Таким чином,
коли в результаті розрахунків у межах побудованої моделі значення
коефіцієнта Y<0,174, прогнозується маса дитини більше 2500 г, у протилежному випадку висока імовірність народження маловагої дитини й, отже, прогноз є несприятливим. Отримана модель описується рівнянням: Y=0,303+0,011( СРБ після лікування - 0,076( Г+ 0,0093( СРБ до лікування- 0,200( Л Як видно з моделі, наявність гіпертензивних розладів при вагітності й лейкоцитоз у піхві викликають підвищення значення Y, а низькі значення СРБ після лікування й СРБ до лікування свідчать про ступінь регресу рівня СРБ, тобто про ефективність проведеної терапії і відповідно теж збільшують коефіцієнт Y. Оцінка адекватності моделі здійснювалася на навчальній (N=72) і тестовій множині (N=40) вагітних. Чутливість МПМН на навчальній множині склала 70,0% (ДІ 35,0-95,2%), специфічність - 77,4% (ДІ 66,0-87,0%). На тестовій множині чутливість МПМН склала 80,0% (ДІ 21,8-100%), специфічність - 68,6% (ДІ 51,8-83,1%). Виходячи з моделі, всі випадки перебігу пієлонефриту у вагітних можна представити чотирма стандартними варіантами: 1 варіант - без гіпертензивних розладів і нормальному піхвовому мазку; 2 варіант - з гіпертензивними розладами і нормальним піхвовим мазком; 3 варіант - без гіпертензивних розладів і підвищеному вмісті лейкоцитів у піхвовому мазку; 4 варіант - з гіпертензивними розладами і підвищеним вмістом лейкоцитів у піхвовому мазку. Це дозволило нам виділити групи ризику серед вагітних з пієлонефритом щодо народження дитини з низькою масою тіла. Низького ризику - з відсутністю гіпертензивних розладів і кольпіту з високим регресом СРБ після терапії. Середнього ризику - з наявністю гіпертензивних розладів або кольпітом, середнім регресом СРБ після терапії. Високого ризику - з наявністю гіпертензивних розладів і кольпітом, низьким регресом СРБ після терапії. В результаті проведення чисельного експерименту було визначено необхідний регрес рівня СРБ поза залежністю від способу лікування пацієнтки, за якого прогнозується низький ризик народження дитини з малою вагою (таблицю подано в практичних рекомендаціях). У цьому випадку Y?0,1 й імовірність народження маловагої дитини становить 0% (ДІ 0-3,9%). Аналізуючи результати власних досліджень, ми дійшли висновку, що основний механізм внутрішньоутробного страждання плода й новонародженого при пієлонефриті у вагітних - це розвиток ФПН і дострокове переривання вагітності. Нами була запропонована авторська концепція патогенезу передчасних пологів при пієлонефриті у вагітних (рис.2). Основні шляхи індукції передчасних пологів - це пренатальний стрес, яким є гіпоксія, а також системна (пієлонефрит) або локальна (аніоніт, децидуїт) інфекція у матері (J.R. Challis, S.J. Lye et al, 2001), та активація макрофагальної сітки плаценти (О. В. Павлов, С. А. Сельков, 2004). Рис. 2. Патогенез передчасних пологів при пієлонефриті у вагітних Неадекватна (пригнічення клітинної та активація гуморальної ланки імунітету) антибактеріальна відповідь організму вагітної з пієлонефритом сприяє пролонгації інфекційного процесу, що разом з погіршенням реологічних параметрів крові матері й плода призводить до розвитку гіпоксії плаценти і, як наслідок, - активації гіпоталамо-гіпофизарно-наднирникової системи (ГГНС) плода. "Оксидаційний стрес" викликає колагеноліз у матері й плода і передчасний розрив мембран (C.C. Winterbourn, 2000; J.R. Woods, 2001; D.F. Lewis, 2001). Разом з цим, змінений місцевий імунітет і мікробіоценоз у піхві безпосередньо або шляхом розриву плодових оболонок сприяють амніоніту, внутрішньоутробному інфікуванню і СЗВП. Це, з одного боку, є пренатальним стресом, а з іншого за такої ситуації - активуються макрофаги плаценти, що сприяє розвитку пологової діяльності. Слід особливо зазначити, що "цитокіновий каскад", який виникає у матері й плода, безпосередньо викликає активацію макрофагів плаценти (U. Singh, 2005), а С3а, будучи анафілотоксином, здатний ініціювати скорочення гладкої мускулатури (J. Ahamed, 2004; M.M. Markiewski, 2004), у тому числі й матки. Включення озонотерапії до комплексу лікування пієлонефриту при вагітності дозволяє впливати відразу на кілька ланок патогенезу передчасних пологів за такої патології. Основним ефектом, що сприяє пригніченню патологічного процесу, є антибактеріальний ефект озону. Імунні реакції в організмі вагітної стають менш вираженими, нормалізуються гуморальна й клітинна ланки імунітету, неспецифічний захист організму. В решті-решт, можна говорити про зниження інтенсивності інфекційного процесу, а також запальних імунних реакцій і більш сприятливий їх перебіг. Як результат - концентрація прозапальних цитокінів після проведення озонотерапії у вагітних з пієлонефритом не відрізнялася від рівня здорових вагітних. Напевне, відбувається блокада "цитокінового каскаду", запобігання активації макрофагів плаценти і, отже, такого шляху індукції передчасних пологів. Разом з цим, усувається і вплив інфекції як пренатального фетального стресу, і, таким чином, блокується активація ГГНС плода. Виявлені тензіореометричні зміни як у крові матері, так і в крові плода нівелюються, у плаценті відбувається більш виражена васкуляризація кінцевих ворсин, посилення компенсаторно-пристосувальних процесів, підвищення активності плацентарної ЛФ, що сприяє оксигенації тканин. Таким чином, вплив фактора гіпоксії, що викликає передчасну активацію ГГНС плода, і макрофагальної сітки плаценти також усувається. Нормалізація АОЗ організму вагітних і новонароджених після проведення озонотерапії говорить про зниження впливу "оксидаційного стресу". Колагеноліз у цьому випадку не активується, і не відбувається передчасного розриву плодових оболонок, усувається ймовірність висхідної інфекції і такого шляху індукції пологів. Після проведених досліджень і доведеної ефективності запропонованої методики лікування пієлонефриту нами була розроблена і впроваджена в практику комплексна програма ведення вагітних з пієлонефритом (рис. 3). Основними положеннями цієї програми є: Виділення вагітних групи ризику щодо виникнення пієлонефриту й проведення їм відповідних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. При виникненні пієлонефриту - комплекс діагностичних і лікувальних заходів, визначення ризику народження немовляти з малою вагою по закінченні лікування. Комплекс профілактичних заходів вагітним і породіллям, які перенесли пієлонефрит. Ведення пологів у цих вагітних з призначенням відповідних діагностичних і лікувальних заходів. Для підтвердження ефективності програми нами також були оцінені ризики перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом, які перебували в ДРЦОМД, і зроблено порівняння з аналогічними ризиками у вагітних, котрі одержали стандартне лікування пієлонефриту. З цією метою здійснювалося поточне проспективне несуцільне спостереження за ознакою "пієлонефрит при вагітності" із залученням 276 історій пологів ДРЦОМД. Рис. 3. Комплексна програма ведення вагітних з пієлонефритом. АР передчасних пологів при веденні вагітних за запропонованою нами програмою склав 4,7 ( ДІ 2,5-7,5), гострої інтранатальної гіпоксії - 4,3 (ДІ 2,3-7,1), народження немовлят з малою вагою - 3,3 (ДІ 1,5-5,7), народження немовлят з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 8,3 (ДІ 5,4-11,9) у порівнянні з вагітними, котрим пієлонефрит лікують за традиційною методикою (р<0,05) (табл.1). У вагітних, проведених за нашою програмою, у порівнянні з традиційним лікуванням пієлонефриту, ВР передчасних пологів знизився до 0,46 (ДІ 0,24-0,88), гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44 (ДІ 0,23-0,87), народження немовлят з малою вагою - 0,42 (ДІ 0,19-0,90), народження немовляти з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53 (ДІ 0,33-0,88). Таким чином, впровадження комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом показало її істотні переваги й відбилося на якості надання медичної допомоги цим пацієнткам, що дозволило знизити ВР основних перинатальних ускладнень при цій патології. ВИСНОВКИ У дисертації подано нове рішення важливої наукової проблеми - підвищення ефективності профілактики, діагностики, лікування й прогнозування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних. Воно полягає в теоретичному узагальненні даних епідеміологічного обстеження, поглибленому вивченні імунологічних, тензіореометричних порушень у вагітних з пієлонефритом і їхніх немовлят, патогенетичному обґрунтуванні нового підходу в лікуванні, нейромережевому моделюванні ускладнень у немовлят від цих матерів з урахуванням відповіді на проведене лікування, створенні комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом. Установлено, що поширеність пієлонефриту в промисловому регіоні Донбасу становить 9,8 на 100 пологів. Для гестаційного процесу вагітних з пієлонефритом характерним є більш часте, ніж у загальній популяції, приєднання раннього гестозу - в 2,3 рази; загрози переривання вагітності - в 3,2 рази; гіпертензивних розладів - в 9,4 рази та анемії - в 9 разів. Відносний ризик передчасних пологів становить 2,26; гострої інтранатальної гіпоксії - 2,82; народження немовляти з низькою масою тіла - 2,48; з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94. Імунореактивність вагітних з пієлонефритом характеризується зниженням неспецифічного захисту організму (пригнічення загальної активності комплементу, ФАЛ і СМЛ, збільшенням ХЛЛ (Р?0,001)), пригніченням клітинної ланки імунітету (зменшення питомої ваги мононуклеарів CD3+, CD4+, CD16+ й індексу CD4/CD8 (Р?0,001)), активацією гуморальної ланки (збільшення Ig класів G, М (Р?0,001), IgЕ в 3,8 рази) з підвищенням концентрацій маркерів запальної відповіді (ЦІК в 1,7 рази, С3а в 1,6 рази, СРБ у 18 разів, АТ до ЛПС в 9,8 рази, ПКТ, ФНП-?, ІЛ-8 (Р?0,001)), при зниженні АОЗ організму (зниження АОА і вмісту АО (Р?0,001)). Для місцевого імунітету в піхві характерне підвищення специфічних АТ до ЛПС класів Ig G в 2,8 рази і IgА в 12,7 рази (Р?0,001). Для тензіореометричних показників сироватки крові вагітних з пієлонефритом характерне зниження ПН3 і ФК, збільшення ПН4, ВЕ й ЧР (Р?0,001). У сечі відзначається збільшення ПН1, ПН2, ПН3, а також ФК (Р?0,001). Включення озонотерапії забезпечує нормалізацію імунологічних показників матері - індексів ФАЛ з NST і ФАЛ з латексом, СМЛ і ХЛЛ, вмісту АО у сироватці, С3а, ПКТ, питомої ваги мононуклеарів, які мають CD4, CD3 рецептори, індексу CD4+/CD8+, ФНП-? у сироватці крові й ІЛ-8 у спонтанній культурі клітин (Р>0,05 у порівнянні з нормою). Рівень АТ до
ЛПС знижується більш ніж в 2 рази, ЦІК — в 1,4 рази, а СРБ — в 4 рази
(Р?0,001).

Під впливом медичного озону in vitro відбувається підвищення ПН3
(Р?0,05) і зниження ВЕ (Р?0,01) крові. У вагітних після проведення
озонотерапії відбувається нормалізація всіх змінених тензіореометричних
параметрів крові й сечі (Р>0,05 у порівнянні з нормою).

У плацентах вагітних при пієлонефриті відсутні імунокомпетентні клітини
з експресією CD20, наявні клітини з експресією CD45R0 й CD-68. При
включенні озонотерапії знижується частота негнійного запалення плаценти
в 1,7 рази, надлишкового відкладення фібриноїду — в 2 рази, зменшуються
гіперплазія клітин синцитіотрофобласту — в 1,8 рази, наявна перевага
дистрофічних процесів над компенсаторно-пристосувальними — в 2,7 рази, а
інтенсивна васкуляризація кінцевих ворсин реєструється частіше в 1,9
рази, посилення компенсаторних процесів у плаценті — в 1,8 рази, висока
активність плацентарної ЛФ — в 7 разів (Р?0,001).

У новонароджених від матерів з пієлонефритом відбувається достовірне
зниження строку гестації на момент пологів (Р?0,01), маси й
масо-ростового коефіцієнта (Р?0,05). У новонароджених, матері яких
одержали медичний озон, ці параметри не відрізняються від таких у
немовлят від здорових матерів (Р>0,05). Включення озонотерапії дозволяє
знизити кількість передчасних пологів в 2,45 рази, патологічних пологів
— в 2,4 рази, кесаревого розтину — в 2 рази, гострої інтранатальної
гіпоксії — в 2,48 рази, синдрому затримки розвитку плода — в 4 рази,
післяпологових септичних ускладнень — в 3,6 рази. Кількість дітей, не
прикладених до грудей у пологовій залі, при застосуванні озонотерапії
знижується в 4,3 рази; тих, що пізніше переведені на спільне перебування
з матір’ю, — в 5 разів, які одержали інтенсивну терапію — в 3,36 рази,
котрі одержували антибіотики — в 3,24 рази, із хворобою гіалінових
мембран — в 4,3 рази, з ураженням центральної нервової системи — в 2,9
рази (Р?0,001).

У новонароджених від матерів з пієлонефритом відзначається пригнічення
неспецифічного захисту (зниження в пуповинній крові відсотка ФАЛ з
латексом (Р?0,05)), клітинного імунітету (питомої ваги CD3+ й CD4+
клітин, зменшення індексу CD4+/CD8+ (Р?0,01)) і АОЗ ( зменшення вмісту
АО (Р?0,01) і АОА сироватки крові (Р?0,05)), наявні прояви СЗВП
(підвищення концентрації специфічних АТ до ЛПС в 3,5 рази, ЦІК в 1,6
рази, С3а в 1,5 рази, СРБ в 9,7 рази, ПКТ (Р?0,05), ФНП-? у сироватці,
а ІЛ-8 — і в сироватці, і у спонтанній культурі клітин (Р?0,01)), а
також кортизолу (Р?0,01). У немовлят, матері яких одержали озонотерапію,
відзначається нормалізація всіх перерахованих вище параметрів при
зниженні рівня АТ до ЛПС в 3,5 рази (Р?0,001).

У новонароджених, матері яких лікувалися стандартно, параметри
пуповинної крові ПН2 й КНК реєструються на більш низькому рівні
(Р?0,01), а ЧР — на більш високому (Р?0,01). Включення медичного озону
забезпечує нормалізацію цих параметрів (Р>0,05 у порівнянні з нормою).

Високоінформативними і чутливими ознаками для прогнозування народження
немовляти з низькою масою тіла при пієлонефриті є: СРБ після лікування
(кількість) — ПП 1,05; гіпертензивні розлади при вагітності — ПП 1,04,
СРБ до лікування (кількість) — ПП 1,02; підвищений вміст лейкоцитів у
піхвовому мазку — ПП 1,01. Створена МПМН дозволяє передбачати ризик
народження дитини з низькою масою тіла при пієлонефриті у вагітних з
урахуванням ефективності проведеної терапії з високою чутливістю 70,0%
і специфічністю — 77,4%.

Впровадження комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом
дозволило знизити ризик основних перинатальних ускладнень у порівнянні з
традиційним лікуванням пієлонефриту. Відносний ризик передчасних пологів
у цьому випадку становить 0,46; гострої інтранатальної гіпоксії — 0,44;
народження немовляти з малою вагою — 0,42; з низьким масо-ростовим
коефіцієнтом — 0,53.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На етапі жіночої консультації (сімейного лікаря) необхідно виділяти
вагітних групи ризику щодо розвитку пієлонефриту. До них відносять
вагітних з безсимптомною бактеріурією, циститом, нейрогенним сечовим
міхуром і порушеною іннервацією сечового міхура, цукровим діабетом і
глюкозурією вагітних, інфекціями сечовивідних шляхів і хламідіозом в
анамнезі, нефролітіазом й аномаліями сечовивідного тракту, а також
вагітних низького соціально-економічного статусу.

При виникненні пієлонефриту у вагітних рекомендоване дослідження крові
на наявність АТ до ЛПС, СРБ, С3а, ПКТ, ФНП-?, ІЛ-8. Про інфекційний
процес і ступінь його виразності, а також можливий збудник свідчать
значення АТ до ЛПС понад 3,36 ОД/мл, СРБ — понад 1,9 мг/л, С3а — понад
131 нг/мл, ПКТ — 0,5нг/мл і більше, ФНП-? — понад 1,5 пг/мл, ІЛ-8 —
понад 1,2 пг/мл.

З метою лікування й профілактики загострення хронічного пієлонефриту
або рецидиву інфекції при вагітності рекомендоване проведення сеансів
озонотерапії. Озонотерапія здійснюється шляхом внутрішньовенних інфузій
озонованого фізіологічного розчину в кількості 7-10 процедур. Озонування
здійснюється барботажем 400 мл стерильного 0,9 % розчину хлориду натрію
озонокисневою сумішшю при концентрації в ній озону 0,5-1,5 мг/л.
Медичний кисень подається в озонатор з газового балона зі швидкістю 0,5
л/хв, час барботажу становить 15 хв.

По закінченні лікування оцінюється ризик народження дитини з низькою
масою тіла шляхом підрахунку коефіцієнта Y за формулою:

Y = 0,303+0,011(СРБпісля лікування-0,076(Г+0,0093(СРБ до лікування —
0,200 ( Л, де Г — гіпертензивні розлади при вагітності (1 — є; 2 —
немає); Л — підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку (1 — є; 2 —
немає);

Коли в результаті розрахунків значення коефіцієнта Y<0,174, прогнозується маса дитини більше 2500 г. Динаміку запального процесу можна оцінити за "шкалою необхідного регресу рівня СРБ". Шкала необхідного регресу рівня СРБ для низького ризику народження немовляти з малою вагою Рівень СРБ до лікування, мг/лРівень СРБ після лікування, мг/л1 варіант2 варіант3 варіант4 варіант353---3070--25114--20158--1515121-1212124-1010105-888707777155553 44444Примітка: Варіанти перебігу пієлонефриту при вагітності вказано на сторінці 25. Всіх вагітних, які перенесли пієлонефрит, за ступенем ризику народження немовляти з низькою масою з урахуванням ефекту від проведеної терапії класифікують у три групи. Диференційні ознаки ступеня ризику народження дитини з низькою масою при пієлонефриті у вагітних Групи ризикуГіпертензіяКольпітРегрес СРБYНизький ризик--високийменше 0,1Середній ризик±±середній0,1- 0,3Високий ризик++низькийбільше 0,3 Вагітних середнього і високого ризику щодо народження немовлят з малою вагою необхідно розроджувати в акушерських стаціонарах II й III рівня з можливістю надання кваліфікованої допомоги цим дітям. Новонародженим з малою вагою і з ризиком внутрішньоутробного інфікування рекомендовано визначення в пуповинній крові маркерів запалення. Про можливий СЗВП свідчить підвищення в пуповинній крові значень АТ до ЛПС понад 2,6 ОД/мл, СРБ - понад 0,7 мг/л, С3а - понад 145,2 нг/мл, ПКТ - 0,5нг/мл і більше, ФНП-? - понад 0,9 пг/мл, ІЛ-8 - понад 1,8 пг/мл. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Талалаенко Ю.А. Экспериментальное обоснование использования медицинского озона у беременных с фетоплацентарной недостаточностью при инфекционном поражении почек // Медико-социальные проблемы семьи. - 2004. - Т. 9, N 2. - С. 84-87. Талалаенко Ю.А. Показатели динамических межфазных тензиограмм как дополнительные критерии диагностики воспалительных заболеваний почек при беременности // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2004. - С. 670-673. Талалаенко Ю.А. Акушерские и перинатальные аспекты инфекционного поражения почек при беременности // Вестник гигиены и эпидемиологии. -2005. - № 1. - С. 170-177. Талалаенко Ю.А. Влияние озонотерапии на физико-химические свойства сыворотки крови у беременных с пиелонефритом // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005, - № 5. - С. 36-38. Талалаенко Ю.А. Новые критерии диагностики инфекции почек при беременности // Збірник наукових праць ассоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2006. - С. 653-656. Талалаенко Ю.А. Межфазная тензиореометрия крови плода при беременности с инфекцией почек // Медико-социальные проблемы семьи. -2006. - Т. 11, № 2. - С. 74-79. Талалаенко Ю.А. Влияние озонотерапии на инволютивно-дистрофические и компенсаторно-приспособительные процессы в плацентах при инфекции почек // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. -Т.7, № 4. - С. 671-674. Талалаенко Ю.А. Воспалительные маркеры крови беременных и новорожденных при инфекции почек и влияние на них медицинского озона // Врачебная практика. - 2006. - № 6. - С. 81-85. Талалаенко Ю.А. Озонотерапия в профилактике перинатальных осложнений при инфекции почек // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2006. - Т. 10, № 2. - С. 292-297. Талалаенко Ю.А. Антиоксидантные свойства сыворотки крови беременных и новорожденных при лечении пиелонефрита методом озонотерапии // Харківська хірургічна школа. - 2007, - №3. - С. 28-31. Талалаенко Ю.А. Влияние различных видов лечения на уровень фактора некроза опухоли-альфа в крови беременных и новорожденных при пиелонефрите // Збірник наукових праць ассоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2007. - С. 642-645. Талалаенко Ю.А., Малеев О.В., Мумрова Е.И., Кабанько Т.П., Костенко В.С, Спалек А.А. Озонотерапия в комплексной профилактике внутриутробного инфицирования плода у беременных с пиелонефритом // Международный медицинский журнал. - 2003. - приложение - С. 76-78. (Клінічні спостереження, узагальнення). Чайка В.К., Талалаенко Ю.А., Шпатусько Н.И. Значение инфекционного поражения почек в возникновении патологии плода и новорожденного // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2005. -С. 417-420. (Робота з архівним матеріалом, формування бази даних, аналіз, узагальнення). Талалаенко Ю.А., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А. Активность С3а компонента комплемента у беременных с инфекционным поражением почек // Імунологія та алергологія. - 2005, № 1. - С. 10-11. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Майлян Э.А., Сергиенко А.С. Уровень антител к эндотоксину у беременных женщин с пиелонефритом // Імунологія та алергологія. - 2005, - № 3. - С. 54-56. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Сергиенко А.С., Майлян Э.А., Лесниченко Д.А., Клевцова Т.Н. Уровень С-реактивного белка у беременных с пиелонефритом // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 2. - С. 31-32. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Талалаенко Ю.А., Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г. Нейросетевое моделирование осложнений у новорожденных от матерей с инфекцией почек // Медико-социальные проблемы семьи. - 2006. - Т. 11, № 4. - С. 32-39. (Аналіз літератури, клінічне спостереження, формування бази даних, узагальнення). Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Майлян Э.А. Концентрация С-реактивного белка и прокальцитонина у беременных женщин, страдающих пиелонефритом // Архив клинической и экспериментальной медицины. -2006. - Т. 15, № 1. - С. 49-51. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Талалаенко Ю.А., Прилуцький А.С., Майлян Э.А. Клеточный иммунитет беременных с пиелонефритом и влияние медицинского озона на его состояние // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9. - № 6. - С. 119-121. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Чайка В.К., Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А. Функциональная активность лейкоцитов у беременных и новорожденных при инфекции почек и ее изменения под воздействием озонотерапии // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 30-33. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Талалаенко Ю.А., Василенко И.В., Винников Ю.М., Кондратюк Р.Б. Иммуногистохимические особенности плацент при пиелонефрите у беременных // Патология. - 2007. - Т. 4, № 31. - С. 30-33. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Чайка В.К., Талалаенко Ю.А., Чермных С.В. Комплексна програма ведення вагітних з інфекцією нирок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 1. - С. 70-76. (Аналіз літератури, розробка програми ведення, клінічне спостереження, аналіз, узагальнення). Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Майлян Э.А., Лесниченко Д.А. Определение антител к эндотоксину во влагалищном содержимом у беременных с пиелонефритом // Иммунология и аллергология. - 2007. - № 2. - С. 8-10. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Казаков В.Н., Чайка В.К., Талалаенко Ю.А., Синяченко О.В. Влияние медицинского озона на показатели тензиограмм беременных и новорожденных при инфекции почек // Медико-социальные проблемы семьи. - 2007. - Т. 11, № 4. -С. 7-15. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення). Деклараційний патент на корисну модель № 5209 України, МКП А61К47/08. Спосіб профілактики загострення хронічного пієлонефриту у вагітних і породілей / Талалаєнко Ю.О. Заява №20040806451 від 02.08.2004. Опубл.: Промислова власність. - 15.02.05. - № 2. - 3 с. (Отримано самостійно). Деклараційний патент на корисну модель №14550 України, МКП А61К47/08. Спосіб лікування інфекції нирок у вагітних жінок та породіль / Прилуцький О.С., Талалаєнко Ю.О. Заява №u200511468 від 02.12.2005. Опубл.: Промислова власність. - 15.05.06. - № 5. - 3 с. (Автор ідеї винаходу, клінічне спостереження, узагальнення). Деклараційний патент на корисну модель №14537 України, МКП А61К47/08. Спосіб профілактики і лікування перинатальних ускладнень у вагітних з інфекцією нирок / Чайка В.К., Талалаенко Ю.О. Заява №u200511432 від 02.12.2005. Опубл. Промислова власність. - 15.05.06. -№ 5. - 3 с. (Автор ідеї винаходу, клінічне спостереження, узагальнення). АНОТАЦІЯ Талалаєнко Ю.О. Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007. Дисертаційна робота присвячена рішенню важливої наукової проблеми - підвищенню ефективності профілактики, діагностики і лікування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних шляхом розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів й оцінки їх ефективності. В результаті ретроспективного епідеміологічного дослідження було показано, що поширеність цього захворювання в промисловому регіоні Донбасу становить - 9,8 на 100 пологів, і при пієлонефриті у вагітних відбувається значне підвищення абсолютного ризику перинатальних ускладнень, а відносний ризик (ВР) передчасних пологів становить 2,26; народження немовлят з малою вагою - 2,48; народження немовлят з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94. Установлено, що для вагітних з пієлонефритом і їхніх новонароджених характерним є зниження неспецифічного захисту й АОЗ організму, пригнічення клітинної ланки імунітету, підвищення концентрацій таких маркерів запальної відповіді, як С3а, СРБ, ПКТ, АТ до ЛПС грамнегативної флори, ФНП-?, ІЛ-8. Для місцевого імунітету в піхві характерним є підвищення специфічних АТ класів G і А к ЛПС. Тензіореометричні параметри вагітних з пієлонефритом та їхніх новонароджених зазнають істотних змін, особливо ВЕ й ЧР крові. У плацентах вагітних при пієлонефриті відсутні імунокомпетентні клітини з експресією CD20, присутні клітини з експресією CD45R0 й CD-68, інволютивно-дистрофічні процеси переважають над компенсаторно-пристосувальними, знижена активність плацентарної ЛФ. Вивчено вплив озонотерапії на клінічний перебіг пієлонефриту, стан новонароджених, імунореактивність вагітних та їхніх немовлят, їх тензіореометричні параметри, морфогістологічні характеристики плацент. Доведена її висока ефективність у профілактиці перинатальних ускладнень. Запропонована нейромережева модель прогнозування народження дитини з низькою масою тіла при пієлонефриті у вагітних з урахуванням відповіді на проведене лікування. Виділено прогностичні фактори ризику цього ускладнення (СРБ після лікування (кількість), гіпертензивні розлади при вагітності, СРБ до лікування (кількість), підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку). Запропоновано класифікувати всіх вагітних з пієлонефритом за ступенем ризику народження немовляти з малою вагою в три групи. На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено в практику комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом, що дозволило знизити ризик перинатальних ускладнень: ВР передчасних пологів у цьому випадку становить 0,46; гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44; народження немовляти з низькою масою - 0,42; народження немовляти з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53. Ключові слова: вагітність, пієлонефрит, новонароджений, імунітет, тензіореометрія, плацента, нейромережеве моделювання, озонотерапія, перинатальні ускладнення. АННОТАЦИЯ Талалаенко Ю.А. Перинатальные осложнения у беременных с пиелонефритом (диагностика, патогенез, лечение, профилактика, прогнозирование). - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2007. Диссертационная работа посвящена решению важной научной проблемы - повышению эффективности профилактики, диагностики и лечения перинатальных осложнений при пиелонефрите у беременных путем разработки научно обоснованной системы лечебно-профилактических мероприятий и оценки их эффективности. В результате ретроспективного эпидемиологического исследования было доказано, что распространенность этого заболевания в промышленном регионе Донбасса составляет - 9,8 на 100 родов, при пиелонефрите у беременных происходит значительное повышение абсолютного риска перинатальных осложнений, а относительный риск (ОР) преждевременных родов составляет 2,26; рождения маловесных новорожденных - 2,48; рождения новорожденных с низким массо-ростовым коэффициентом - 1,94. Показано, что для беременных с пиелонефритом и их новорожденных характерно снижение неспецифической защиты и АОЗ организма, угнетение клеточного звена иммунитета, повышение концентраций таких маркеров воспалительного ответа, как С3а компонента комплемента, СРБ, ПКТ, АТ к ЛПС грамотрицательной флоры, ФНО-?, ИЛ-8. Для местного иммунитета во влагалище характерно повышение специфических АТ классов G и А к ЛПС. Тензиореометрические параметры беременных с пиелонефритом и их новорожденных изменены, в особенности ВЭ и ВР сыворотки крови. В плацентах беременных при пиелонефрите отсутствуют иммунокомпетентные клетки с экспрессией CD20, присутствуют клетки с экспрессией CD45R0 и CD-68, инволютивно-дистрофические процессы преобладают над компенсаторно-приспособительными, снижена активность плацентарной щелочной фосфатазы. Изучено влияние озонотерапии на клиническое течение пиелонефрита, состояние новорожденных, иммунореактивность беременных и их новорожденных, их тензиореометрические параметры, морфогистологические характеристики плацент. Доказана ее высокая эффективность в профилактике перинатальных осложнений. Предложена нейросетевая модель прогнозирования рождения ребенка с низкой массой тела при пиелонефрите у беременных с учетом ответа на проведенной лечение. Выделены прогностические факторы риска этого осложнения (СРБ после лечения (количество), гипертензивные нарушения при беременности, СРБ до лечения (количество), повышенное содержание лейкоцитов во влагалищном мазке). Предложено классифицировать всех беременных с пиелонефритом по степени риска рождения маловесного новорожденного в три группы. На основании проведенных исследований разработана и внедрена в практику комплексная программа ведения беременных с пиелонефритом. Внедрение комплексной программы ведения беременных с пиелонефритом позволило снизить риск перинатальных осложнений. ОР преждевременных родов в этом случае составляет 0,46; острой интранатальной гипоксии - 0,44; рождения маловесных новорожденных - 0,42; рождения новорожденных с низким массо-ростовым коэффициентом - 0,53. Ключевые слова: беременность, пиелонефрит, новорожденный, иммунитет, тензиореометрия, плацента, нейросетевое моделирование, озонотерапия, перинатальные осложнения. SUMMARY Talalayenko Y.A. Perinatal complications in pregnant patients with pyelonephritis (diagnosis, pathogenesis, treatment, prevention, prognosis). - Manuscript. The dissertation for the academic degree of doctor of medical science (MD), speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - The Scientific Research Institute of Medical and Social Family Problems. Donetsk State Medical University named after of the M. Gorki. The Ministry of Health, Ukraine, Donetsk, 2007. The dissertation deals with solving the scientific problem, i.e. enhancing the efficacy of prevention, diagnosis and treatment of perinatal complications in patients with pyelonephritis by means of development of a scientifically grounded system of treatment and prevention measures, and assessment of their effectiveness. As a result of a retrospective epidemiologic study it has been proved that the occurrence of this disease in the industrial region of Donbas makes up 9.8 per 100 deliveries, in case of pyelonephritis there is a considerable increase in an absolute risk of perinatal complications in patients; a relative risk (RR) of premature delivery makes up 2.26, a RR of the birth of small-weight newborns is 2.48, a RR of the birth of a new born with a low weight and height coefficient is 1.94. It has been shown that a decrease in a non-specific and antioxidant protection of the body, suppression of the immunity cellular link, an increase in the concentration of such markers of an inflammatory respond as C3a component of the complement, C-reative protein, procalcitionin, antibodies to lipopolisaccharides of gram-negative flora, a tumour necrosis factor-?, interleukin-8 are charhcteristic of the pregnant females with pyelonephritis and their newborns. An increase in specific antibodies of classes G and A to lipopolisaccharides is characteristic of the local immunity in the vagina. The tensiometric parameters of the pregnant women with pyelonephritis and their newborns have changed, partitularly viscous elasticity and the time of blood serum relaxation. In the pregnant females' placentae in case of pyelonephritis there are no immunocompetent cells with CD20 expression, the cells with CD 45RO and CD-68 expression are present; the involuticodystrophic processes prevail over the compensatory-adaptive ones, the activity of placental alkaline phosphatase has decreased. The influence of ozonotherapy on the clinical course of pyelonephritis, the condition of newborns, the immumoreactivity of the pregnant females and their newborns, their tensioreometric parameters, the morphohistologic characteristics of the placenta have been studied. A neuro-net model of prognosis of giving birth to a child with a small body weight in pregnant females with pyelonephritis has been proposed taking into consideration the response to the treatment administered. The prognostic factors of risk of this complication (C-reactive protein following the treatment [amount], the hypertensive disorders in pregnancy, C-reactive protein before the treatment [amount], an increased content of leukocytes in the vaginal smear) have been marked out. In has been proposed that all pregnant females with pyelonephritis should be classified into three groups according, to the extent of risk of giving birth to a small-weight newborn. A complex programme of care and management of pregnant women with pyelonephritis has been developed and put into practice on the basis of the study conducted. Introduction of the complex programme of care and management of pregnant females with pyelonephritis allows to diminish the risk of the main perinatal complications.A RR of premature delivery in this case makes up 0.46, a RR of giving birth to a small-weight new-born is 0.42, a RR of giving birth to a new-born with a low weight-height factor is 0.53. Key words: pregnancy, pyelonephritis, a new-born, immunity, tensiometry, placenta, neuro-net modeling, ozonotherapy, perinatal complications. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АО - антиоксиданти АОА - антиоксидантна активність АОЗ - антиоксидантний захист АР - абсолютний ризик АТ - антитіла ЧР - час релаксації ВЕ - в'язкоеластичність ГГНС - гіпоталамо-гіпофизарно-наднирникова система ДІ - довірчий інтервал ДРЦОМД - Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства ІЛ - інтерлейкін ЛПС - ліпополісахариди МОЗ - Міністерство охорони здоров'я МПМН - модель прогнозування маси новонародженого ПП - помилка прогнозування ВР - відносний ризик ПКТ - прокальцитонін ПН - поверхневий натяг С3а - С3а компонент комплементу СМЛ - спонтанна міграція лейкоцитів СРБ - С-реактивний білок СЗВП - синдром запальної відповіді плода УНК - кут нахилу кривої ФАЛ - фагоцитарна активність лейкоцитів ФНП-? - фактор некрозу пухлини-? ФПН - фетоплацентарна недостатність ФК - фазовий кут ХГЛ - хоріонічний гонадотропін людини ХЛЛ - хемілюмінесценція лейкоцитів ЦІК - циркулюючі імунні комплекси ЛФ - лужна фосфатаза Ig - імуноглобуліни NST - нитросиній тетразолій _ _ _ _ _PAGE _

Похожие записи