ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Данилків Олег Омелянович

УДК: 618.3: 616.1/2: 616.379 – 008.64

Перебіг вагітності, стан плода і кардіо-респіраторна система у хворих на
цукровий діабет

14.01.01 – aкушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології
Академії медичних наук України

Наукові керівники:

доктор медичних наук

МЕДВЕДЬ ВОЛОДИМИР ІСААКОВИЧ,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач
відділення

внутрішньої патології вагітних

доктор медичних наук

СОЛОНЕЦЬ МИКОЛА ІВАНОВИЧ ,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення внутрішньої патології вагітних

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОНСТЯНТИНІВНА,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “20” квітня 2004 р. о 1500 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 при Інституті
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50,
вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ-50,
вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “16” березня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради
Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет, розповсюдженість якого в усьому
світі набула характеру «глобальної епідемії» [Zimmet P. еt al., 1997;
Williams R. еt al., 2003], становить сьогодні найгострішу проблему в
клініці екстрагенітальної патології вагітних. Це зумовлено, в першу
чергу, вкрай несприятливим впливом захворювання на перебіг вагітності та
стан плода, що в остаточному підсумку призводить до високих
перинатальних втрат та тяжкої патології новонароджених [Солонець М.І.,
1998; Федорова М.В., и др., 2001; Nagey D. еt al., 1996; Рampfer S.,
2000]. Вагітність також визначає високий ризик для здоров’я, а, інколи,
й життя матері, сприяючи дестабілізації перебігу хвороби, прогресуванню
ретинопатії, нефропатії, артеріальної гіпертензії тощо [Медведь В.І.,
Солонець М.І., 2002; Botta R.M. еt al., 1999; Hadden D. еt al., 1999].
Особливо негативні наслідки має вагітність у випадках розвитку пізнього
гестозу, частота якого за цукрового діабету типу 1 сягає більше 50%
[Нізова Н.М. 1998; Медведь В.І., Солонець М.І., 2002; Кharb S., 2000;
Sibai B.M. et al. 2000].

Таке незадовільне становище стимулює наукові пошуки нових шляхів
поліпшення результатів вагітності у цього контингенту хворих, і такі
пошуки відбуваються дуже інтенсивно. Проте, основними напрямами
переважної більшості з них є розкриття гормонально-метаболічних та
імунологічних механізмів діабет-асоційованої патології вагітності і
плода, а значно менше уваги приділяється системним функціональним
показникам. Разом з тим, добре відомо, що цукровий діабет призводить до
глибокого ураження багатьох судин, серця, інших внутрішніх органів і
зрештою спричинює порушення їх функцій [Балаболкин М.И., 2000; Habon T.,
Kesmarky G., 2002]. Особливе значення для підтримання нормальної
життєдіяльності організму, забезпечення зростаючих потреб вагітної та
плода мають центральна гемодинаміка і зовнішнє дихання, а також,
імовірно, кровотік у малому колі кровoобігу. Але стану центральної
гемодинаміки у вагітних, хворих на діабет, присвячено поодинокі роботи
[Бузурукова П.С., 1999; Heilmann L., Lohr D., 1993], а дослідження
легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання не проводили
зовсім. Відтак залишається невідомим значення порушень
кардіо-респіраторної системи, спричинених діабетом, у генезі численних
ускладнень вагітності, патології плода і новонародженого.

У зв’язку з вищезазначеним певний теоретичний інтерес викликає вивчення
центральної, легеневої гемодинаміки та зовнішнього дихання у вагітних з
цукровим діабетом різного ступеня тяжкості і у різні періоди вагітності.
Важливо також з’ясувати внесок виявлених змін у несприятливі наслідки
вагітності, оскільки це створить підґрунтя для пошуку шляхів їх
поліпшення. Можна сподіватися, що розробка способів запобігання або
корекції порушень функцій кардіо-респіраторної системи сприятиме
зниженню частоти ускладнень вагітності та патології плода при цукровому
діабеті.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження,
результати яких наведено у дисертації, є фрагментами НДР «Розробити
критерії для прогнозу розвитку та ступеня тяжкості пізнього гестозу,
диференційовані схеми його попередження та лікування при цукровому
діабеті у вагітних» (№ державної реєстрації 01.99.U000316) та НДР
«Удосконалити систему спеціалізованої медичної допомоги вагітним з
цукровим діабетом та поліорганними гемодинамічними порушеннями»
(№ державної реєстрації 01.02.U01066), виконаних відповідно до плану
науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України.

Мета дослідження. Знизити частоту ускладнень вагітності, перинатальну
захворюваність і смертність при цукровому діабеті шляхом розробки та
впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на
корекцію порушень кардіо-респіраторної системи.

Задачі дослідження

1. Вивчити стан центральної гемодинаміки у хворих на цукровий діабет в
залежності від ступеня тяжкості у I та II половині вагітності.

2. Визначити показники функції зовнішнього дихання у хворих на цукровий
діабет у залежності від ступеня його тяжкості та терміну вагітності.

3. Встановити особливості легеневої гемодинаміки під час вагітності у
хворих на цукровий діабет різної тяжкості.

4. З’ясувати роль порушень центральної гемодинаміки, легеневого
кровотоку і зовнішнього дихання у патогенезі ускладнень вагітності,
патології плода та новонародженого при цукровому діабеті.

5. Розробити патогенетично обґрунтований комплекс
лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цукровим діабетом та
вивчити його ефективність щодо попередження чи корекції порушень
кардіо-респіраторної системи, поліпшення перебігу та результатів
вагітності.

Об’єкт дослідження – вагітність у хворих на цукровий діабет типу 1.

Предмет дослідження – стан центральної, легеневої гемодинаміки, функції
зовнішнього дихання; їх роль у виникненні ускладнень вагітності та
порушень стану плода при цукровому діабеті.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше одержано дані про значні
порушення легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання у
вагітних з цукровим діабетом. Продемонстровано істотні відмінності не
тільки ступеня, а й характеру цих порушень, а також змін центральної
гемодинаміки при різній тяжкості хвороби та у різні періоди вагітності.
Встановлено зв’язок кількісних змін окремих параметрів центральної та
легеневої гемодинаміки, зовнішнього дихання з розвитком ускладнень
вагітності, порушення стану плода. Це стало теоретичним підґрунтям для
розробки нового напрямку ефективних лікувально-профілактичних заходів
для вагітних з цукровим діабетом.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено нові інструментальні
критерії, які дозволяють передбачити високий ризик ускладнень вагітності
(багатоводдя, прееклампсія, недоношування) та порушень стану плода
(гіпоксія, затримка утробного розвитку) у хворих на цукровий діабет.
Встановлено цільові рівні основних параметрів центральної гемодинаміки,
яких слід прагнути під час лікування, аби забезпечити успішне закінчення
вагітності. Розроблено новий комплекс лікувально-профілактичних заходів,
який дозволяє істотно покращити перебіг вагітності, стан плода та
новонароджених при цукровому діабеті матері. Практичні рекомендації, що
випливають з результатів досліджень, є цілком придатними для
застосування в акушерських відділеннях, де спостерігають, лікують та
розроджують хворих на цукровий діабет.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи відділення
екстрагенітальної патології вагітних пологового будинку № 5 м. Києва,
родопомічних закладів Київської, Львівської, Дніпропетровської,
Херсонської областей.

Видано інформаційний лист «Комплекс лікувально-профілактичних заходів
для вагітних з цукровим діабетом типу 1» (випуск № 34, 2003). Теоретичні
положення роботи та практичні рекомендації включено до програми навчання
лікарів на курсах інформації та стажування «Актуальні проблеми
екстрагенітальної патології вагітних» при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача полягає у виборі та обґрунтуванні теми
роботи; визначенні мети, завдань і адекватних методів дослідження;
проведенні інформаційного пошуку, аналітичного огляду сучасної наукової
літератури з проблеми цукрового діабету у вагітних; формуванні груп
хворих; власноручному виконанні досліджень центральної, легеневої
гемодинаміки, зовнішнього дихання; статистичній обробці отриманих
результатів, їх аналізі та узагальненні; патогенетичному обґрунтуванні
та розробці комплексу заходів для вагітних з цукровим діабетом, вивчені
його ефективності; формулюванні основних положень та висновків
дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи були представлені та обговорені на конференції
молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Вінниця,
1995), Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996),
науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України
(Київ, 1997), VI конгресі кардіологів України (Київ, 2000),
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2003), 13 Конгресі Європейської Асоціації
акушерів-гінекологів (Єрусалим, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з
яких: 4 статті у журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, 4 – тези
конференцій, з’їздів та конгресів.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках і
складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована
37 таблицями та 6 рисунками, які займають 21 сторінку. Список літератури
містить 387 джерел (з них 196 іноземних) і займає 34 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було
комплексно обстежено 128 вагітних, хворих на цукровий діабет типу 1, і
50 здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності, що склали
контрольну групу.

Окрім комплексного клініко-лабораторного та інструментального
обстеження, усім жінкам у I та II половині вагітності досліджували
центральну гемодинаміку методом тетраполярної реографії за допомогою
поліаналізатора ПА9-01 з визначенням частоти серцевих скорочень (ЧСС,
хв-1); ударного об’єму серця (УОС, мл), хвилинного об’єму серця (ХОС,
л/хв). Разом з абсолютними величинами серцевого викиду, для більш
адекватної оцінки стану кровообігу визначали похідні від них величини –
ударний індекс (УІ, мл/м2) та серцевий індекс

(СI, л/хв·м2), а для характеристики тонусу судин і функціонального стану
артеріол та прекапілярів – загальний периферичний судинний опір (ЗПСО,
дин·с·см-5).

Стан гемодинаміки в системі легеневої артерії вивчали методом
реопульмонографії за допомогою реографа 4РГ-1. При цьому визначали:
реографічний систолічний індекс (РІ, відн. од.); інтервал поширення
пульсової хвилі на ділянці серце-легені (Q-a, с); період максимального
наповнення судин ((, с); період швидкого наповнення судин ((1, с);
період повільного наповнення судин ((2, с); тривалість катакротичної
фази реографічної кривої ((, с); максимальну швидкість швидкого
наповнення судин (Vмакс., Ом/с); середню швидкість повільного наповнення
судин (Vсер., Ом/с); амплітудно-частотний показник (АЧП); відношення
амплітуди діастолічної хвилі до амплітуди систолічної хвилі реограми (Д,
мм/А, мм); відношення тривалості періоду максимального кровонаповнення
до загальної тривалості реографічної хвилі (?, с/T, с ·100%).

Для характеристики зовнішнього дихання проводили спірографічні
дослідження за допомогою поліаналізатора ПА-5-01, який працює на основі
мікропроцесорної техніки і здійснює автоматизовану обробку спірограм.
При цьому визначали такі показники: частота дихання за хвилину (ЧД,
хв-1), дихальний об’єм (ДО, л), хвилинний об’єм дихання (ХОД, л/хв),
життєва ємність легенів (ЖЄЛ,% належного), форсована життєва ємність
легенів (ФЖЄЛ, л), об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1,%
належного), швидкість видиху (Шв.вид., л/с), максимальна вентиляція
легенів (МВЛ, л). Нормативні величини визначали з урахуванням віку,
зросту, статі та стандартних умов відповідно до міжнародної системи
BTPS.

З метою корекції виявлених порушень кардіо-респіраторної системи
розроблено лікувально-профілактичний комплекс з включенням епадолу,
ліпіну та реополіглюкіну. Для вивчення ефективності розробленого
комплексу хворих поділено на дві групи: основну – 28 вагітних, які
отримували його, і порівняння – 100 вагітних, що спостерігалися,
лікувалися та розроджувалися у клініці, отримуючи у повному обсязі
лікувально-профілактичну допомогу згідно з Методичними рекомендаціями
МОЗ України «Лікувально-профілактична допомога вагітним, хворим на
цукровий діабет» (1998). За тривалістю хвороби, ступенем тяжкості,
характером та розповсюдженістю ангіопатій, супутньою патологією, а також
за віком та акушерським анамнезом жінки основної групи і групи
порівняння практично не відрізнялися.

У всіх хворих проаналізовано перебіг вагітності, родів, стан плода і
новонародженого з урахуванням тяжкості основного захворювання,
показників кардіо-респіраторної системи та характеру проведених
лікувально-профілактичних заходів. Стан плода контролювали в динаміці за
допомогою ультразвукового сканування (Aloka SSD-256), доплерографічного
дослідження кровотоку у середньомозковій, пуповинній артеріях і аорті
(Aloka SSD-2000), кардіотокографії (ВМТ 9141), актографії. Стан
новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження на першій та
п’ятій хвилинах життя за 10-бальною шкалою Апгар, даними фізичного
розвитку (маса і зріст) та особливостями перебігу раннього неонатального
періоду.

Усі одержані дані оброблені методами варіаційної статистики, прийнятими
у медицині та біології. Введення, зберігання та статистична обробка
інформації здійснювалися за допомогою комп’ютера Pentium II з
використанням пакета спеціально розроблених програм.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведеними дослідженнями
встановлено, що в І половині вагітності у хворих на цукровий діабет
параметри центральної гемодинаміки істотно відрізняються від таких у
здорових жінок (рис. 1).

Так, знижені абсолютні показники серцевого викиду (УОС – 57,6 ± 1,77 мл
у хворих проти 78,3 ± 2,30 мл у здорових, р<0,001; ХОС – 4,93 ± 0,14 л/хв проти 6,10 ± 0,17 л/хв р<0,001) та відносні (УІ – 34,3 ± 1,33 і 48,1 ± 2,23 мл/м2, р<0,001; СІ – 2,97 ± 0,11 і 3,60 ± 0,17 л/хв·м2, р<0,01), підвищений периферичний судинний опір (1425,1 ± 44,1 і 981,0 ± 43,1 дин·с·см-5, р<0,001). Такі несприятливі умови кровообігу є додатковим чинником виникнення гіпоксії організму матері, що не може не відбиватися на розвиткові плода, а також, імовірно, впливає на перебіг вагітності. Можна твердити, що у хворих на цукровий діабет вже на початку вагітності до притаманної основній патології гіпоксії (зумовленої глибокими порушеннями метаболізму) приєднується циркуляторна гіпоксія, спричинена зниженням серцевого викиду й підвищенням тонусу судин. У II половині вагітності у хворих зберігаються несприятливі зміни гемодинаміки. Вони навіть поглиблюються, що проявляється, по-перше, вірогідним збільшенням ЧСС (88,8 ± 1,29 і 82,8 ± 2,53 хв-1, р<0,05), по-друге – подальшим зниженням ударних об'єму та індексу серця. Слід особливо звернути увагу на останній факт, оскільки фізіологічним є підвищення УОС та УІ зі збільшенням терміну вагітності, а у хворих на цукровий діабет не тільки не відбувається такого підвищення, а й спостерігається протилежна тенденція. Решта параметрів центральної гемодинаміки у хворих жінок у II половині вагітності також вірогідно відрізняється від аналогічних у здорових (див. рис. 1), але тенденція до їх змін у порівнянні з I половиною є нормальною. Проте це дійсно проявляється лише у формі тенденції, оскільки в усіх випадках статистично вірогідної різниці між гемодинамічними показниками хворих в I та II половинах вагітності немає. Таким чином, можна зробити висновок, що серцево-судинна система при цукровому діабеті не здатна адекватно пристосуватися до процесу вагітності. Несприятливий вплив вагітності на стан центральної гемодинаміки хворих на цукровий діабет підтверджується даними аналізу основних параметрів залежно від ступеня тяжкості хвороби. У хворих на діабет середньої тяжкості у І половині вагітності ЧСС та СІ не відрізняються від цих показників у здорових, а УОС, УІ та ЗПСО відрізняються меншою мірою, ніж у хворих з тяжким ступенем діабету. Крім того, усі основні гемодинамічні параметри, крім ЧСС та ЗПСО, в І половині вагітності вірогідно нижчі при тяжкому діабеті в порівнянні з середньою тяжкістю. У II половині вагітності гемодинамічні порушення у хворих поглиблюються, причому більшою мірою при діабеті середньої тяжкості. Це проявляється тим, що тепер при збереженні вірогідних відмінностей усіх показників здорових вагітних (контрольна група) з показниками обох підгруп хворих, вірогідна різниця між показниками хворих на діабет середньої тяжкості і тяжкого ступеня відсутня (окрім ЗПСО). Таким чином, у II половині вагітності певною мірою нівелюється різниця у стані центральної гемодинаміки між хворими з різним ступнем тяжкості діабету. Але це не стосується периферичного опору судин, який лишається значно вищим при тяжкому ступені хвороби (1498 ± 43,1 проти 1296 ± 69,9 дин·с·см-5, р<0,05). Можна припустити, що за рахунок більш вираженого й розповсюдженого ураження судин (діабетичні ангіопатії) у хворих з тяжким діабетом різко зростає ЗПСО зі збільшенням терміну вагітності. До того ж додається значно більший, ніж у хворих з середнім ступенем тяжкості діабету, вплив гуморальних вазоконстрикторних чинників – тромбоксану А2, простагландину F2?, ангіотензину та інших, що продемонстровано багатьма дослідженнями [Медведь В.І., Солонець М.І., 2002; Wiznitzer A. et al., 1999; Abeywardena M.Y., Head R.J., 2001]. Отже, порушення гемодинаміки у хворих на цукровий діабет різного ступеня тяжкості у різні періоди вагітності відрізняються кількісно і навіть за характером. У першій половині вагітності в хворих з нетяжким діабетом, незважаючи на певне зниження УОC та УІ, підтримується задовільний рівень СІ. Зі збільшенням терміну вагітності зниження серцевого компонента серцевого викиду прогресує, але периферичний судинний опір не зростає (навіть має тенденцію до зниження), що є сприятливим чинником і може розглядатися як своєрідна компенсаторна реакція. У хворих з тяжким діабетом вже у I половині вагітності істотно порушені усі ланки центральної гемодинаміки, і з прогресуванням вагітності ці порушення посилюються. Зрушення як серцевого, так і судинного компонентів кровообігу у цих хворих мають несприятливий характер. Проте сама констатація змін основних компонентів функціонування серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет під час вагітності, хай і дуже значних та теоретично несприятливих, ще не доводить їх значення у виникненні ускладнень вагітності та родів, порушенні стану плода і новонародженого. З метою з'ясування цього значення проведено спеціальний аналіз частоти найбільш важливих і притаманних цукровому діабетові ускладнень вагітності та родів, а також аналіз стану плода у хворих з різними гемодинамічними показниками. В залежності від рівня УІ, СІ та ЗПСО у I та II половині вагітності обстежених хворих було поділено у кожному випадку на дві групи (з високим та низьким значенням показника) і проаналізовано частоту багатоводдя, гіпертензивних форм пізнього гестозу (прееклампсії), передчасних родів, гіпоксії плода, затримки утробного розвитку та перинатальної смертності. З'ясувалося, що таке часте і притаманне діабетові ускладнення вагітності як прееклампсія, що значною мірою впливає на закінчення вагітності, дуже тісно пов'язана з гемодинамічними показниками. Якщо у I половині вагітності ЗПСО високий (? 1250 дин·с·см-5), прееклампсія розвивається майже удвічі частіше ніж у випадках, коли судинний опір нижче (відповідно у 48,1% та 25% випадків, р<0,025). У той же час показники серцевого викиду у I половині вагітності статистично значущого зв'язку з частотою наступного розвитку прееклампсії не мають. У ІІ половині вагітності, коли прееклампсія вже клінічно маніфестує, усі основні гемодинамічні параметри набувають високої значущості:у хворих з низьким рівнем УІ або СІ та високим ЗПСО набагато частіше має місце прееклампсія, ніж у хворих з високими УІ та СІ, низьким ЗПСО. Особливе значення має істотне зниження СІ: в групі хворих зі значенням цього показника менше 2,5 л/хв·м2 прееклампсія спостерігалася у 92,3% випадків, (при рівні СІ ?2,5 л/хв·м2 лише у 25,7%, р<0,025). Важливість цих даних полягає в тому, що вони демонструють цільові рівні основних параметрів центральної гемодинаміки при цукровому діабеті, яких слід прагнути, намагаючись попередити прееклампсію або лікуючи її. Таким чином, окрім загальновизнаних контрольованих кількісних параметрів (артеріальний тиск, протеїнурія, баланс рідини), з'являються ще три – УІ, СІ та ЗПСО – з цілком певним цільовим рівнем: відповідно ? 3,0 мл/м2, ? 2,5 л/хв·м2 та <1250 дин·с·см-5. Гемодинамічні показники, що спостерігаються у I половині вагітності, не пов'язані з майбутнім передчасним настанням родів. У той же час стан гемодинаміки у II половині вагітності має велике значення: у групах з нижчим рівнем УІ, СІ та вищим ЗПСО частота передчасних родів вірогідно вище. Не можна виключити, що вплив тут має опосередкований характер і здійснюється через приєднання пізнього гестозу, але так чи інакше нормалізація цих показників могла б сприяти зменшенню кількості випадків недоношування вагітності при цукровому діабеті. Гіпоксія плода, що у наших спостереженнях зустрічалась в більш ніж половині випадків, значною мірою визначається станом центральної гемодинаміки матері. Причому зв'язок цього ускладнення з рівнем основних показників спостерігається вже в I половині вагітності, а у ІІ стає ще тіснішим. Очевидно, що зниження серцевого викиду і підвищення судинного опору призводить до погіршення матково-плацентарної перфузії, що стає безпосередньою причиною гіпоксії плода. Затримка утробного розвитку – досить рідкісне явище у хворих на цукровий діабет (за нашими даними, вона зустрічається у 9% випадків). Як показав аналіз, значне зниження УІ та СІ у I половині вагітності має деяке прогностичне значення для передбачення формування гіпотрофії плода. Не можна виключити, що низький серцевий викид матері вже на початку гестаційного процесу створює передумови виникнення цього ускладнення. У II половині вагітності зв'язок рівня серцевого викиду з частотою ЗУР стає ще очевиднішим. Можна припустити, що своєчасне терапевтичне втручання з метою нормалізації гемодинаміки могло б мати профілактичний вплив щодо формування гіпотрофії плода у хворих на цукровий діабет. Перинатальна смертність, найважливіший інтегральний показник результатів вагітності залежить від усіх основних показників гемодинаміки, проте статистично вірогідний зв'язок доведено лише у ІІ половині вагітності для СІ та ЗПСО, а вплив решти проявляється у вигляді явної тенденції. Реопульмонографічні дослідження показали, що у хворих на цукровий діабет у I половині вагітності більшість показників легеневої гемодинаміки істотно відрізняється від таких у здорових жінок (рис. 2). Значно знижені пульсовий приток крові до легенів (РІ – 1,377 ± 0,030 проти 1,739 ± 0,095 у здорових, р<0,001) і загальна інтенсивність органного кровотоку (АЧП – 1,877 ± 0,046 проти 2,308 ± ± 0,098, р<0,001). При цьому інтервал Q-а не відрізняється у хворих на діабет і здорових, а показники ? та ?/Т вірогідно змінені, що свідчить про підвищення тонусу і зменшення еластичності судин малого кола при відносному збереженні скоротливої функції правого шлуночка. Зіставлення спрямованості змін усіх вище перелічених показників свідчить, що зменшення інтенсивності легеневого кровообігу у хворих на діабет у I половині вагітності відбувається за рахунок не серцевого, а судинного чинника. Це також підтверджується збереженням на нормальному рівні Vмaкс (1,717 ± 0,084 Ом/с у хворих і 1,683 ± 0,097 Ом/с у здорових, р>0,05),
яка характеризує швидкість наповнення великих артерій і більшою мірою
залежить від функції правого шлуночка.

Збільшення у хворих вагітних інтервалів ?1 та ?2 (відповідно 0,056 ±
0,003 проти 0,045 ± 0,003, р<0,05 та 0,096 ± 0,005 проти 0,083 ± 0,004, р<0,05) демонструє підвищення тонусу та зниження еластичності артерій, як великого, так і середнього калібру. Про збільшення тонусу середніх та дрібних судин свідчить також значне зниження Vсер. (0,495 ± 0,033 проти 0,694 ± 0,043 Ом/с, р<0,001). У той самий час венозний відтік у хворих зберігається на задовільному рівні, так само як і співвідношення артеріального притоку та венозного відтоку крові (показники ? та Д/А). У ІІ половині вагітності стан легеневої гемодинаміки дещо інший. У першу чергу звертають на себе увагу вірогідні відмінності показників Q-а (0,069 ± 0,003 проти 0,040 ± 0,009, р<0,05) та Vмaкс (1,777 ± 0,076 проти 1,557 ± 0,079 Oм/с, р<0,05), чого не було у I половині вагітності. Обидва параметри у хворих більше ніж у здорових, що, можливо, свідчить, про певну гіперфункцію правого шлуночка. Вона, очевидно, має компенсаторний характер, оскільки, на відміну від початкових термінів вагітності, загальна інтенсивність органного кровотоку у легенях не відрізняється у вагітних обох груп. Підвищення судинного тонусу у хворих зберігається переважно в артеріях великого калібру (?1 – 0,053 ± 0,002 проти 0,04 ± 0,004 с, р<0,05), хоча еластичність й середніх та дрібних артерій у хворих також знижена (Vсер. – 0,507 ± 0,026 проти 0,667 ± 0,057 Oм/с, р<0,01). При цьому весь період максимального кровонаповнення (?), період повільного кровонаповнення (?2), венозний відтік (?) та співвідношення притоку і відтоку крові (Д/А) вірогідно не відрізняються у хворих на діабет та здорових вагітних жінок. Таким чином, у хворих жінок у ?? половині вагітності спостерігаються менші порушення легеневої гемодинаміки в порівнянні зі здоровими ніж на початку вагітності. Пояснення цьому парадоксальному феномену знайдено при аналізі реографічних показників у хворих з різним ступенем тяжкості діабету. З’ясувалося, що за змінами у групі хворих на діабет у цілому приховуються неідентичні процеси при тяжкому та середньотяжкому ступені хвороби. Стан легеневої гемодинаміки у хворих з цукровим діабетом середньої тяжкості в ? половині вагітності майже не відрізняється від встановленого по групі хворих у цілому (див. рис. 2). У той же час у хворих на діабет тяжкого ступеня вже у І половині вагітності поряд з підвищенням тонусу та зниженням еластичності артерій малого кола спостерігається також явне порушення функції правого шлуночка (про що свідчить вірогідне збільшення інтервалу Q-а) та погіршення венозного відтоку (збільшення тривалості ?). Крім того, у хворих цієї групи зменшується Vмaкс, що підтверджує порушення скоротливої здатності правого шлуночка і вказує також на ураження артерій не тільки дрібного та середнього калібру, а й великих. Таким чином, у хворих на діабет тяжкого ступеня у першій половині вагітності спостерігаються істотні порушення легеневої гемодинаміки, причому задіяними виявляються усі ланки: артеріальна, венозна, серцева. Відмінності між хворими з різним ступенем тяжкості діабету мають не тільки кількісний характер, а стосуються різних ланок кровообігу малого кола. У ІІ половині вагітності у хворих на цукровий діабет середньої тяжкості відбуваються явні позитивні зрушення майже усіх показників легеневої гемодинаміки. Так, якщо у першій половині гестаційного періоду в них були знижені пульсовий приток крові (показник РІ) та загальна інтенсивність кровообігу в легенях (АЧП), підвищений тонус артерій як крупного (?1), так і середнього та дрібного калібру (?2, Vсер.), то у другій половині усі ці параметри не відрізняються від таких у здорових вагітних. Отже, можна твердити, що при середньому ступені тяжкості діабету в хворих зберігаються значні компенсаторні можливості регуляції легеневого кровообігу і їх включення дозволяє нормалізувати усі змінені на початку вагітності показники. Така позитивна динаміка, на нашу думку, також дозволяє припустити, що у судинах малого кола кровообігу за середньої тяжкості діабету ще немає необоротних органічних змін. @ a 2 l AE E v ¦ ¬ a 2 l J L v ¬ ????? ????? :ний аналіз показників легеневої гемодинаміки у вагітних з різним ступенем тяжкості діабету дозволив встановити, що усі позитивні зрушення, які спостерігалися у динаміці вагітності в групі хворих у цілому, відбуваються за рахунок жінок з середньотяжким ступенем хвороби. З метою встановлення клінічного значення виявлених змін легеневої гемодинаміки для розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода при цукровому діабеті ми провели спеціальний аналіз, що полягав у зіставленні частоти найважливіших і найтяжчих ускладнень у хворих з різним рівнем основних показників кровообігу малого кола. У якості показника, що інтегрально характеризує інтенсивність легеневого кровотоку обрали АЧП, артеріальний притік – РІ, венозний відтік – ?, тонус та еластичність артерій – ?. Основні параметри легеневої гемодинаміки, що реєструвалися у хворих на діабет у І половині вагітності, не були предикторами розвитку багатоводдя, прееклампсії, невиношування вагітності та затримки розвитку плода. У той же час виявлено вірогідну різницю у частоті гіпоксії плода у хворих з різним станом легеневої гемодинаміки: при зниженні інтенсивності кровотоку за рахунок зменшення артеріального притоку та підвищення тонусу судин гіпоксія плода розвивалася частіше (62,5% проти 38,2%, р<0,025). Таким чином зміни, що мають місце вже у І половині вагітності, сприяють розвиткові або сигналізують про ризик розвитку гіпоксії плода у наступні терміни гестації. Параметри легеневої гемодинаміки у ІІ половині вагітності тісніше пов'язані з розвитком різних ускладнень вагітності при цукровому діабеті. На нашу думку, це є цілком закономірний результат, оскільки глибокі порушення кровообігу малого кола, що відбуваються у хворих з тяжким ступенем діабету в цей період, посилюють гіпоксію організму вагітної, а відтак не можуть не впливати на частоту ускладнень. Так, багатоводдя та передчасні роди мають вірогідний зв'язок з АЧП, РІ, ?, прееклампсія – з РІ та ?, гіпоксія плода – з усіма основними показниками, включаючи показник венозного відтоку ?. Щодо затримки утробного розвитку, то її частота має певну тенденцію до збільшення у хворих з порушеними показниками легеневої гемодинаміки, але статистична вірогідність відсутня через невелику кількість випадків такого ускладнення. Перинатальна смертність певним чином залежить від стану легеневої гемодинаміки у II половині вагітності. Явно цей зв'язок простежується на прикладі РІ – показника, що характеризує приток артеріальної крові до малого кола, однак тенденція мала місце також з боку АЧП (інтегральний показник інтенсивності легеневого кровообігу) та ? (показник тонусу й еластичності артеріального русла). Спірографічні дослідження показали, що у I половині вагітності (рис. 3) у хворих на діабет знижені такі важливі параметри як ХОД (11,65 ± 0,38 проти 13,2 ± 0,6 л/хв, р<0,05), ЖЄЛ (62,83 ± 1,55 проти 70,60 ± 2,10%, р<0,05), МВЛ (51,90 ± 2,16 проти 68,00 ± 2,10%, р<0,05) та ОФВ1 (59,31 ± 2,78 проти 73,00 ± 3,00%, р<0,05). Вірогідно не відрізняються від показників здорових вагітних ДО, ФЖЄЛ та Шв.вид. Таким чином, у хворих спостерігається певне зменшення як об'ємних параметрів легенів (ЖЄЛ, МВЛ), так і бронхіальної прохідності (ОФВ1). Оскільки такі показники бронхіальної прохідності як Шв.вид. та ФЖЄЛ не змінені, а ОФВ1 у хворих знижена більшою мірою, ніж ЖЄЛ (відповідно на 13,7 та 7,8%), але ще значніше зменшена МВЛ (на 17,1%), можна стверджувати, що при цукровому діабеті у I половині вагітності має місце помірна дихальна недостатність змішаного типу. Особливо слід відзначити, що таке істотне зниження МВЛ, свідчить про втрату легеневою тканиною нормальної еластичності, здатності до розтягнення і обмежує резервні можливості апарату зовнішнього дихання хворих. Погіршення бронхіальної прохідності, що має субклінічний характер, може пояснюватися невеликим набряком слизової оболонки бронхів і підвищення тонусу їх гладеньких м'язів. У II половині вагітності показники функції зовнішнього дихання несподівано менше відрізняються від контролю, тобто дещо нормалізуються. Так, ані ЖЄЛ (65.1 ± 1,15%), ані ОФВ1 (61,3 ± 1,98%) вірогідно не відрізняються від аналогічних даних у здорових жінок (відповідно 69,1 ± 2,91% і 65,6 ± 3,75%). Зрівнюється і ХОД. Але така “нормалізація” має уявний характер, тому що досягається неекономічним хибним шляхом. Знижений ДО з високою ЧД роблять альвеолярну вентиляцію нераціональною, оскільки значна частина повітря, що вдихається, циркулює у межах так званого мертвого простору і тому не бере участі у газообміні. При аналізі спірографічних показників у залежності від ступеня тяжкості хвороби, з'ясувалося, що суттєва різниця майже усіх параметрів зовнішнього дихання групи здорових вагітних та загальної групи хворих на цукровий діабет обумовлена хворими з тяжким ступенем хвороби. В них як у І, так і у ІІ половині вагітності спостерігається прихована дихальна недостатність. У той же час у хворих на діабет середньої тяжкості зберігається нормальний рівень показників зовнішнього дихання у спокої з деяким обмеженням функціональних можливостей (зниження МВЛ у I половині вагітності), причому в динаміці вагітності відбуваються адекватні фізіологічні зміни. Саме вони й “симулюють” позитивну спрямованість показників, що її встановлено у ІІ половині по групі хворих на діабет у цілому. Таким чином, існує принципова різниця стану зовнішнього дихання під час вагітності у хворих з середньотяжким і тяжким цукровим діабетом: у перших ця функція збережена, у других – значно порушена. Для з'ясування прогностичного і клінічного значення порушень функції зовнішнього дихання для перебігу та наслідків вагітності проаналізовано частоту багатоводдя, прееклампсії, невиношування вагітності, гіпоксії плода, затримки утробного розвитку та перинатальної смертності у хворих з різним рівнем основних параметрів у I та II половині вагітності. У якості таких параметрів було обрано ЖЄЛ, як основний об'ємний показник бронхо-легеневої системи у стані спокою, МВЛ, як показник функціональної здатності апарату зовнішнього дихання, і ОФВ1, як основний показник бронхіальної прохідності. Усі ці показники взято не в абсолютних значеннях, а у відсотках до належних. З усіх аналізованих ускладнень лише гіпоксія плода чітко пов'язана з показниками функції зовнішнього дихання, визначеними у I половині вагітності. У хворих, в яких ЖЄЛ, МВЛ, ОФВ1 були низькими (відповідно <65%, <55%, <60%) вірогідно частіше у подальшому розвивалася гіпоксія плода. Певне прогностичне значення також має МВЛ щодо передчасних родів. Частота решти ускладнень не відрізнялася у хворих, що мали різний рівень показників функції зовнішнього дихання у I половині вагітності. У II половині вагітності, натомість, простежується дуже чіткий зв'язок між порушеннями функції зовнішнього дихання та частотою усіх притаманних діабетові ускладнень вагітності. Щодо перинатальної смертності, то вірогідно зв'язок з порушенням функції зовнішнього дихання матері встановлено на прикладі ЖЄЛ – показника, досить сталого, що знижується внаслідок значного ураження легеневої тканини, зокрема через пониження її еластичності. Проте, порівняння частоти перинатальних втрат у хворих з різним рівнем МВЛ та ОФВ1 також демонструє явну тенденцію до зв'язку цих показників. Оскільки у патогенезі усіх зазначених ускладнень гіпоксія відіграє певну роль, зв'язок між рівнем ЖЄЛ, МВЛ, ОФВ1 і частотою цих ускладнень уявляється саме через гіпоксію. Можна припустити, що поліпшення функції зовнішнього дихання сприяло б покращанню перебігу та наслідків вагітності при цукровому діабеті. Виявлений комплекс зрушень кардіо-респіраторної системи є досить складним і торкається багатьох її ланок – серцевого викиду, периферичного опору резистивних судин, артеріального притоку та венозного відтоку малого кола кровообігу, тонусу та еластичності легеневих судин різного калібру, альвеолярної вентиляції та бронхіальної прохідності. Очевидно, що нереально прагнути нормалізації кожної з порушених ланок, шукаючи окремий засіб для кожного параметру або навіть групи параметрів. Доцільно знайти такий об'єднуючий виявлені зрушення патофізіологічний механізм, вплив на який приводив би до корекції цих зрушень або нівелювання їх наслідків. Ми припустили, що таким механізмом є структурно-функціональні порушення клітинних мембран внаслідок властивих цукровому діабету, особливо під час вагітності, оксидативному стресу, виснаженню ендогенних антиоксидантів і дефіциту поліненасичених жирних кислот (ПНЖК). З метою попередження або корекції цих порушень застосовано препарат, що містить ?-3 ПНЖК, епадол. Крім того, оскільки безумовним наслідком усіх виявлених зрушень кардіо-респіраторної системи є гіпоксія, до комплексу лікувально-профілактичних заходів включено антигіпоксичний засіб на основі фосфатидилхолінових ліпосом – ліпін. Третім компонентом розробленого комплексу стало підвищення внутрішньосудинного об'єму, що обґрунтовується виявленим у наших дослідженнях істотним зменшенням серцевого викиду у хворих на діабет, при чому прогресуючим в динаміці вагітності. Комплекс лікувально-профілактичних заходів є диференційованим і враховує характер та вираженість порушень кардіо-респіраторної системи при різному ступені тяжкості хвороби у різні терміни вагітності. Вагітним з цукровим діабетом середньої тяжкості проводили два лікувально-профілактичні курси – у 16–20 тижнів та 28–32 тижні, тяжкого ступеня - три курси – у 12–16 тижнів, 22–26 тижнів та 32–36 тижнів вагітності. Ефективність розробленого комплексу вивчено у 28 вагітних з цукровим діабетом типу 1 (основна група). Досліджували показники центральної гемодинаміки (усі хворі), легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання (тільки хворі з діабетом тяжкого ступеня, оскільки при середньому ступені тяжкості відмінностей цих показників від контрольної групи не виявлено) до початку першого курсу та після закінчення останнього курсу. Результати порівнювали з показниками обстежених хворих на діабет, що не отримували розроблений комплекс (група порівняння), та здорових вагітних (контрольна група) у відповідному терміні вагітності. Проведені інструментальні дослідження показали, що стан центральної гемодинаміки, легеневої гемодинаміки та функції зовнішнього дихання істотно не відрізнявся у хворих групи порівняння та основної групи до початку першого курсу лікувально-профілактичних заходів. Після завершення курсів з включенням епадолу, ліпіну та внутрішньовенних інфузій відзначено істотне поліпшення чи нормалізації показників кардіо-респіраторної системи у вагітних основної групи. Так, при середній тяжкості усі показники геодинаміки настільки наближаються до контролю, що у жодному випадку вірогідної різниці між ними немає. Одночасно УОС, УІ та ХОС лікованих хворих вище ніж у групі порівняння, а СІ має явну тенденцію до підвищення, так само як ЗПСО має явну тенденцію до зниження. Показники центральної гемодинаміки хворих на діабет тяжкого ступеня з основної групи також змінилися досить істотно (рис. 4). ЧСС, УІ, ХОС та СІ після лікування майже досягли рівня контролю (вірогідної різниці між ними немає), а УО залишається зниженим та ЗПСО – підвищеним, хоча й вони мають тенденцію до сприятливих змін. Позитивний ефект розробленого комплексу підтверджується також порівнянням з даними хворих групи порівняння: спостерігаються істотні позитивні зрушення УОС, УІ та ЗПСО, тенденція до таких ХОС та СІ. Під впливом рекомендованого лікувально-профілактичного комплексу зменшився тонус артерій малого кола (про що свідчить укорочення часу розповсюдження пульсової хвилі Q-а та часу максимального кровонаповнення легеневих артерій ?), покращився венозний відток (зниження ?) і загалом підвищилася інтенсивність внутрішньолегеневого кровотоку (підвищення АЧП). Тенденція до позитивної зміни спостерігається й з боку величини пульсового притоку крові (РІ). При цьому усі реопульмонографічні показники досягли рівня, який вірогідно не відрізняється від такого у здорових вагітних. Паралельно зі змінами легеневої гемодинаміки відбувається поліпшення основних параметрів зовнішнього дихання: значно збільшується МВЛ – показник, що характеризує межу функціональних можливостей усієї респіраторної системи, та ОФВ1 – показник бронхіальної прохідності. Дещо менше і у вигляді тенденції змінюється основний статичний об'ємний показник ЖЄЛ, але й він, так само як і МВЛ та ОФВ1, практично зрівнюється з відповідними показниками контрольної групи. Не менш істотним був позитивний вплив комплексу на клінічні показники. Так, у хворих основної групи частота прееклампсії склала 25% проти 43,0% у групі порівняння (р<0,025), багатоводдя – 32,1% проти 49,0% (р<0,025), передчасних родів – 17,9% проти 35,0% (р<0,025), гіпоксії плода – 32,1% проти 51,0% (р<0,025). Затримка утробного розвитку сформувалась в 3,6% випадків проти 9,0% у групі порівняння (різниця невірогідна). Щодо прееклампсії, важливо відзначити, що не тільки знизилася загальна частота цього ускладнення, а й змінилася структура: в основній групі більше половини випадків припало на прееклампсію легкого ступеня, у групі порівняння переважали тяжкі та середньотяжкі форми гестозу. Завдяки таким позитивним зрушенням у перебігу вагітності та стані плода, вдалося зменшити число операцій кесаревого розтину з 72% до 46,3% (р<0,05). Знизилася частота передчасного відходження навколоплодових вод (з 60,9% до 35,7%, р<0,05). Тенденцію до зниження мала також частота слабкості пологової діяльності (16,7% і 20,9%, р>0,05).

Істотно покращився стан новонароджених. Так, у матерів основної групи з
оцінкою 8–10 балів народилося 17,9% дітей проти 3,1% групи порівняння
(р<0,05), 0–4 бали – 3,5% проти 32,0% (р<0,001). Найважливішим свідченням ефективності запропонованого комплексу є зниження перинатальної смертності у хворих на діабет типу 1 з 60,0‰ до 35,7‰. Усе викладене вище дає підстави рекомендувати розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цукровим діабетом типу 1 для широкого застосовування у жіночих консультаціях та акушерських стаціонарах. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі – обґрунтування та розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів, що істотно поліпшують перебіг вагітності та стан плода при цукровому діабеті типу 1 завдяки корекції порушень кардіо-респіраторної системи. У хворих на цукровий діабет типу 1 під час вагітності відбуваються значні порушення центральної гемодинаміки, що проявляються у зниженні серцевого викиду і підвищенні периферичного судинного опору. Зрушення, що настають у динаміці вагітності, мають парадоксальний характер і свідчать про неадекватність адаптації системного кровообігу до гестаційного процесу. Гемодинамічні порушення залежать від тяжкості цукрового діабету. Параметри функції зовнішнього дихання мало змінені у вагітних з цукровим діабетом типу 1 середньої тяжкості і значно порушені у разі тяжкого ступеня. У динаміці вагітності респіраторні порушення у хворих з тяжким ступенем діабету поглиблюються і формують синдром субклінічної дихальної недостатності змішаного типу. У вагітних з цукровим діабетом типу 1 мають місце порушення легеневої гемодинаміки, які свідчать про ураження як артерій різного калібру, так і правого шлуночка серця. Зрушення, що відбуваються у динаміці вагітності, принципово відрізняються у хворих з різним ступенем тяжкості діабету: при середньому показники легеневої гемодинаміки нормалізуються, при тяжкому порушення поглиблюються. Порушення різних параметрів кардіо-респіраторної системи у I половині вагітності у хворих на цукровий діабет типу 1 мають прогностичне значення щодо розвитку багатоводдя, прееклампсії, передчасних родів, гіпоксії плода та затримки його утробного розвитку. Порушення в кардіо-респіраторній системі у II половині вагітності сприяють розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Під впливом ?-3 ПНЖК, фосфатидилхолінових ліпосом та систематичної помірної інфузії показники центральної та легеневої гемодинаміки, функції зовнішнього дихання нормалізуються, перебіг вагітності та стан плода покращуються. Комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цукровим діабетом типу 1, що диференційований за об'ємом та складом для середнього та тяжкого ступеня хвороби і містить епадол, ліпін та реополіглюкін, поліпшує перебіг вагітності (зменшення частоти багатоводдя з 49,0% до 32,1%, р <0,025; прееклампсії з 43,0% до 25,0%, р <0,025; передчасних родів з 35,0% до 17,9%, р <0,025) та стан плода (зниження частоти хронічної гіпоксії з 51,0% до 32,1%, р <0,025; відсотка новонароджених з оцінкою ? 4 балів за шкалою Апгар з 32,0% до 3,6%, р<0,01; збільшення відсотка дітей з оцінкою 8-10 балів з 3,1% до 17,9%, р <0,025) за цієї патології, сприяє зниженню перинатальної смертності (з 60,0‰ до 35,7‰) і може бути рекомендований до впровадження у роботу родопомічних закладів. Практичні рекомендації 1). У вагітних з цукровим діабетом типу 1 рівень СІ < 2,5 л/хв·м2 у I половині вагітності слід розглядати як ознаку високого ризику багатоводдя; рівень ЗПСО ? 1250 дин·с·см-5, – як ознаку високого ризику розвитку прееклампсії, МВЛ < 55% – передчасних родів; – УІ < 30 мл/м2, СІ < 2,5 л/хв·м2, ЗПСО ? 1250 дин·с·см-5, АЧП реопульмонограми < 1,85, РІ реопульмонограми < 1,4 відн.од. та МВЛ < 55% – гіпоксії плода; УІ < 30 мл/м2, СІ < 2,5 л/хв·м2 – затримки розвитку плода. 2). Вагітним з цукровим діабетом з метою поліпшення перебігу вагітності і родів та зниження перинатальної смертності слід проводити курси лікувально-профілактичних заходів тривалістю 4 тижні у такі терміни: при середній тяжкості хвороби – 16–20 та 28–32 тижні, при тяжкому ступені – 12–16, 22–26 та 32–36 тижнів. 3). До комплексу лікувально-профілактичних заходів включати: а) для вагітних з діабетом середньої тяжкості – епадол 1 г 4 рази на день упродовж 4 тижнів, реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно краплинно щодня перший тиждень курсу, через день упродовж другого і третього тижнів; б) для вагітних з діабетом тяжкого ступеня –ліпін 1г внутрішньовенно повільно на 20 мл фізіологічного розчину щодня упродовж третього та четвертого тижнів курсу, епадол та реополіглюкін – за тією ж схемою, що у разі діабету середньої тяжкості. Список опублікованих праць за темою дисертації 1. Показники зовнішнього дихання та центральної гемодинаміки у вагітних, хворих на цукровий діабет 1 типу // Перинатол. та педіатрія. – 2002. – № 2. – С. 17–18. 2. Функция внешнего дыхания у беременных с сахарным диабетом // Здоровье женщины. – 2002. – № 2 – С. 17–18. (Проведення досліджень, формування груп хворих, обробка і аналіз отриманих даних). Соавт. Медведь В.И. 3. Вплив порушень центральної гемодинаміки на частоту ускладнень і наслідки вагітності у хворих на цукровий діабет // Здоровье женщины. – 2002. – № 3. – С. 13–15. (Проведення досліджень, формування груп хворих, статистична обробка даних). Співавт. Медведь В.І. 4. Новий лікувально-профілактичний комплекс для вагітних з цукровим діабетом // Педіатрія, акуш. та гінекол. – 2003. – № 6. – С. 68–72. (Виконання інструментальних досліджень, вивчення клінічної ефективності комплексу, статистична обробка даних). Співавт. Медведь В.І. 5. Особливості гемодинаміки легенів у вагітних, хворих на цукровий діабет // Матер. конф. мол. вчених: “Актуальні питання акушерства та гінекології”. – Вінниця, 1995. – С. 52. (Виконання досліджень, обробка і аналіз результатів, формулювання висновків). Співавт. Величко А.В. 6. Стан легеневої гемодинаміки у вагітних, хворих на цукровий діабет типу 1 // Ендокринол. – 2001. – Т. 26. (дод.). – С. 79. Порушення функції зовнішнього дихання у вагітних з цукровим діабетом першого типу // Матер. допов. Х з'їзду акуш.-гінекол. України. – Одеса, 1996. – С. 70. Стан кардіо-респіраторного комплексу у вагітних з цукровим діабетом першого типу // Зб. наук. праць Асоц. акуш.-гінекол. України. – К., 1997. – С. 86 - 88. 9. Diabetes mellitus and pregnancy. The results of using antenatal fetus protection system // The 13th Congress of the European association of Gynecologists and Оbstetrics. – Jerusalem. – 1998. – Р. 105. (Участь у клініко-статистичному аналізі перебігу та наслідків вагітності, удосконалення схеми антенатальної охорони плода). Co-auth. Solonets N.I., Gutman L.B., Romanenko E.A. 10. Показники центральної гемодинаміки під час вагітності у хворих на цукровий діабет типу 1 // Матер. VI Конгр. кардіол. України. – К., 2000. – С. 222. (Збирання матеріалу, обробка і аналіз результатів). Співавт. Солонець М.І. АНОТАЦІЯ Данилків О.О. Перебіг вагітності, стан плода і кардіо-респіраторна система у хворих на цукровий діабет. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2004. Роботу присвячено вивченню стану кардіо-респіраторної системи у вагітних, хворих на цукровий діабет, та удосконаленню комплексу лікувально-профілактичних заходів для них з метою поліпшення перебігу та результатів вагітності. Встановлено істотні порушення центральної гемодинаміки (зниження серцевого викиду, підвищення периферичного опору судин), легеневої гемодинаміки (зменшення артеріального притоку та інтенсивності органного кровотоку, підвищення тонусу та зниження еластичності артерій), функції зовнішнього дихання (зниження альвеолярної вентиляції, резервних можливостей апарату зовнішнього дихання, погіршення бронхіальної прохідності). Виявлено, що в легеневих судинах розвиваються діабетичні ангіопатії подібно до того, як уражаються судини великого кола кровообігу. З’ясовано роль порушень центральної гемодинаміки, легеневого кровотоку і зовнішнього дихання у патогенезі ускладнень вагітності, патології плода та новонародженого при цукровому діабеті, їх залежність від терміну вагітності та тяжкості захворювання. Визначено універсальний механізм, який лежить в основі розвитку змін кардіо-респіраторної системи (гіпоксія та оксидативний стрес, порушення структурно-функціональних властивостей клітинних мембран). Запропоновано комплекс диференційованих з урахуванням тяжкості хвороби медикаментозних заходів, спрямованих на корекцію виявлених змін, показана їх ефективність щодо запобігання розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода. Ключові слова: вагітність, цукровий діабет, кардіо-респіраторна система, ускладнення вагітності, стан плода, профілактика, лікування. АННОТАЦИЯ Данылкив О.Е. Течение беременности, состояние плода и кардио-респираторная система у больных с сахарным диабетом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2004. Цель исследования: снизить частоту осложнений беременности, перинатальную заболеваемость и смертность у больных с сахарным диабетом путем разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушений кардио-респираторной системы. Для решения поставленных задач комплексно обследовано 128 беременных, больных сахарным диабетом типа 1, и 50 здоровых беременных, которые составили контрольную группу. Всем женщинам в I и в II половине беременности исследовали центральную гемодинамику методом тетраполярной реографии, легочную гемодинамику методом реопульмонографии, функцию внешнего дыхания методом спирографии. Все больные разделены на две группы: основную – получали разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий, и сравнения – наблюдались, лечились и родоразрешались, получая помощь в полном объеме согласно Методическим рекомендациям МЗ Украины (1998). Выявлено, что у беременных с сахарным диабетом уже в I половине беременности имеют место изменения центральной гемодинамики, которые проявляются снижением сердечного выброса, увеличением периферического сосудистого сопротивления и прогрессируют с увеличением срока беременности. Чем тяжелее сахарный диабет, тем больше выражен периферический спазм. Это обусловлено преобладанием вазоконстрикторных факторов – эндотелина-1, ангиотензина, тромбоксана и др. Значительные изменения выявлены и со стороны легочной гемодинамики, которые в I половине беременности проявлялись умеренным снижением артериального притока крови, повышением тонуса артерий крупного, среднего и мелкого калибра без нарушения венозного оттока. С увеличением срока беременности легочная гемодинамика становится четко зависимой от степени тяжести диабета: если при средней степени тяжести диабета сохранены значительные компенсаторные возможности, то при тяжелом диабете тонус крупных артерий возрастает, эластичность и венозный отток снижаются. Функция внешнего дыхания во время беременности зависит от степени тяжести диабета: при средней степени она почти не изменена, при тяжелой – значительно снижена. Так, уже в I половине беременности у больных с тяжелой степенью диабета изменяются как статические и динамические объемные параметры, так и бронхиальная проходимость. В целом, их можно характеризовать как скрытую или умеренную дыхательную недостаточность смешанного типа. Причинами вентиляционных изменений являются обусловленные диабетом метаболические нарушения, которые ведут к потере легочной тканью эластичности, способности к растяжению, отеку слизистой оболочки и повышению тонуса гладких мышц бронхов, что приводит к ухудшению их проходимости. Во II половине беременности у больных с тяжелым диабетом изменения объемных параметров внешнего дыхания усиливаются, показатели бронхиальной проходимости остаются нарушенными. При сопоставлении результатов изучения функционального состояния разных звеньев кардио-респираторной системы у беременных с сахарным диабетом оказалось, что в большей степени нарушения касаются центральной гемодинамики, меньше – легочной гемодинамики и внешнего дыхания. Установлена связь уровня различных параметров централной и легочной гемодинамики, внешнего дыхания с частотой развития осложнений беременности (многоводие, преэклампсия, невынашивание), нарушений состояния плода (гипоксия, задержка внутриутробного развития) и перинатальной смертности при сахарном диабете. С учетом полученных данных, патогенетически обоснован и разработан комплекс медикаментозных мероприятий по профилактике и коррекции нарушений кардио-респираторной системы у беременных с сахарным диабетом, направленный на предупреждение осложнений течения беременности и патологии плода. Разработанный комплекс включает ?-3 полиненасыщенные жирные кислоты, фосфатидилхолиновые липосомы, адекватное восстановление внутрисосудистого объема. Своевременное проведение рекомендованных мероприятий способствует уменьшению частоты преэклампсии в 1,72 раза, многоводия в 1,53 раза, гипоксии плода в 1,59 раза, что позволило пролонгировать беременность до полных 37 недель и больше у 82,1% больных. Одновременно удалось снизить число оперативного родоразрешения с 72% до 46,3%. Перинатальная смертность снизилась при этом до 35,7‰. Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, кардио-респираторная система, осложнения беременности, состояние плода, профилактика, лечение. SUMMARY Danilkiv O.O. The course of the pregnancy, condition of the fetus and cardio-respiratory system of the patient with diabetes mellitus. – Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 – obstetric and gynecology. – Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The work is devoted to the study of cardio-respiratory system of the pregnant women with diabetes mellitus and to the improvement of the medical-prophylactic measures for them, aimed of improvement of the course and results of the pregnancy. It was found the essential disturbances of the central circulation (lowering of the heart volume, increase of the regional resistance of the blood vessels, lung circulation (decrease of the arterial intake and speed of the blood flow, tone increase and decrease of the arteries elastic quality) function of the external respiration (alveolar ventilation decrease, decrease of the reserve potentialities of the external respiration, worsening of the bronchial patency). It is brought to the light, that in the lungs blood vessels the diabetic angiopathies are developing, like the blood vessels of the greater circulation are hurt. It was clear up the central circulation disturbances, lungs blood flow, external respiration in pathogenesis of the pregnancy complications, pathology of the fetus and newborn in case of diabetes, their dependence on the term of the pregnancy and severity of the disease. The universal mechanism, which lies in the core of the development of the cardio-respiratory system changes was determined (hypoxia and oxidative stress, the disturbances of the structural-functional properties of the cell membranes). The complex of the differential medical measures, taking into account the severity of the disease, which is aimed at the correction of the revealed changes was proposed. Their effectiveness concerning the prevention of the pregnancy complications and the disorders of the fetus condition was shown. Key words: pregnancy, diabetes mellitus, cardio-respiratory system, pregnancy complications, condition of the fetus, prophylaxis, treatment. Перелік умовних скорочень АЧП – амплітудно-частотний показник ДО – дихальний об’єм; ЖЄЛ – життєва ємність легенів; ЗПСО – загальний периферичний судинний опір; МВЛ – максимальна вентиляція легенів; ОФВ1 – об’єм форсованого видиху за першу секунду; ПНЖК – поліненасичені жирні кислоти СІ – серцевий індекс; УІ – ударний індекс; УОС – ударний об’єм серця; ФЖЄЛ – форсована життєва ємність легенів; ХОД – хвилинний об’єм дихання; ХОС – хвилинний об’єм серця; ЧД – частота дихання за хвилину; ЧСС – частота серцевих скорочень

Похожие записи