ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІІ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГАЛІНСЬКА ВІКТОРІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК:616.248-071:616.9:576.8.06

Перебіг бронхіальної астми в осіб, інфікованих Chlamydia Pneumoniae

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2007 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ
України,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Юхимець Володимир Олексійович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

завідуючий групою інформаційно-комп’ютерних технологій

доктор медичних наук, професор

Петренко Василь Іванович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

Провідна установа

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра факультетської терапії та ендокринології.

Захист дисертації відбудеться „ 26 ” березня 2007 р. о 1400 годині
на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і
пульмонології

ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680 м. Київ, вул. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою:м. Київ,

вул. Миколи Амосова, 10.

Автореферат розісланий „ 21 ” лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є глобальною проблемою
світової та вітчизняної пульмонології у зв’язку із зростанням
економічних витрат суспільства, що обумовлені збільшенням поширеності
захворювання, обтяженням його перебігу і зростанням інвалідності (Ю.І.
Фещенко, 2004).

Недостатній контроль над захворюванням призводить до зростання прямих і
непрямих витрат суспільства (Яшина Л.О., Перцева Т. О., 2004).

Незважаючи на безумовні досягнення в курації хворих на БА, наявність
державного узгоджувального документа (наказ № 499 МОЗ України від
28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим
на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень»), що дає змогу
уніфікувати терапію хворих, існує досить багато причин, що стримують
досягнення повного ефекту.

Так, вивчається роль вірусів та бактеріальних агентів як пускових
механізмів виникнення захворювання, досліджується вплив інфекційних
агентів на частоту та важкість загострень БА, її прогресування.

Отримані суперечливі результати є підґрунтям досліджень цього напрямку в
пульмонології.

В останні роки активізувалися роботи щодо встановлення ролі Chlamydia
pneumoniae у формуванні клінічної картини БА.

М.І. Марунчак та співавт. (1996) виявили антихламідійні антитіла Ig M у
33 % хворих на БА в фазі загострення, в 46 % у пацієнтів із загостренням
хронічного обструктивного бронхіту та у 64 % — у випадках затяжної
пневмонії. Знайдено позитивний кореляційний зв’язок між інфікованістю
Chlamydia pneumoniae та частотою і важкістю загострень БА.

E. Ayaslioglu (1998) використовував імунологічний ферментний аналіз та
зазначив, що розповсюдженість антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae була
значно вищою у хворих з важкою БА, ніж в групі контролю (73,6 % та 48 %
відповідно, P < 0.05). Але після 2000 року з використанням сучасніших тест-систем відсоток виявлення Chlamydia pneumoniae зменшився. У 2003 році обстеження дітей, хворих на БА, у 9,1 % виявило позитивний титр антитіл Ig M, у 7,7 % – Ig A та у 2,8 % - позитивний титр антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae (Л.К. Катосова, 2003). R. Cosentini (2003) вивчав за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) інфікованість Chlamydia pneumoniae у хворих на БА та отримав негативний результат у всіх обстежених та в групі контролю, водночас у 9 з 18 хворих з БА та у 1 з 11 в групі контролю при серологічному дослідженні виділені антитіла до Chlamydia pneumoniae (p = 0,05). F. Vincent (2003) у назофарінгеальних змивах хворих на БА не отримав геному цього збудника за допомогою ПЛР, але в 57,9 % він мав позитивний результат при серологічному дослідженні ELISA на рівень Ig G, Ig A, Ig M і 63 % позитивних результатів в групі контролю. T. A. Neff, R. F. Lemanske (2003) дійшли висновку, що інфекції (Chlamydia pneumoniae, ріновіруси, М. рneumoniae) не мають вирішальної ролі в патогенезі БА. G.L. Biscione, J. Corne, A.J. Chauhan, S.L. Johnston (2004) досліджували пацієнтів з важкою БА за допомогою ПЛР. Позитивний результат був отриманий у 3 осіб (0,83 %) з 362 обстежених. Очевидно, що ця проблема є недостатньо вивченою, результати, отримані в різних дослідженнях, різнополюсні, багато в чому відрізняються один від одного, тому подальше вивчення її є важливим, необхідним та актуальним. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Особливості надання медичної допомоги на амбулаторному та стаціонарному етапах за розповсюджених захворювань внутрішніх органів з урахуванням параметрів якості життя та фармакоекономічних показників” (№ держреєстрації 0103U000201). Мета дослідження – встановити частоту та ступінь інфікування Chlamydia pneumoniae хворих бронхіальною астмою, вивчити особливості клінічного перебігу захворювання у разі інфікування. Задачі дослідження Сформувати групи хворих, в яких можливе інфікування Chlamydia pneumoniae. Дослідити сироватку крові хворих з бронхіальною астмою на виявлення титру антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae за допомогою групоспецифічної та видоспецифічної серологічних методик. Провести фармакоекономічний аналіз витрат, що пов’язані з серологічними дослідженнями сироватки крові хворих на БА. Дослідити харкотиння хворих у період загострення для виявлення геному Chlamydia pneumoniae полімеразною ланцюговою реакцією. Порівняти клінічний перебіг бронхіальної астми в інфікованих та неінфікованих осіб. Провести статистичну обробку отриманих результатів непараметричними багатофакторними методами. Об’єкт дослідження: бронхіальна астма. Предмет дослідження: інфікованість Chlamydia pneumoniae у хворих БА. Методи дослідження: клінічні (суб’єктивне, об’єктивне обстеження хворого), функціональні (комп’ютерна спірографія з аналізом показників ОФВ1 та ЖЄЛ, РГ легеневої артерії, ЕКГ), лабораторні методи обстеження (загальні аналізи харкотиння, крові, серологічне групо- та видоспецифічне діагностування сироватки крові на виявлення титру антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae, метод полімеразної ланцюгової реакції для виявлення геному Chlamydia spp. в харкотинні). Фармакоекономічний аналіз включав підрахунок прямих медичних витрат на діагностику інфікування Chlamydia pneumoniae у хворих бронхіальною астмою. Статистична обробка отриманих результатів проведена в пакеті “STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA) з використанням непараметричних методів. Наукова новизна одержаних результатів. На виборці хворих бронхіальною астмою при проведенні видоспецифічної та групоспецифічної діагностики вивчено розповсюдженість інфікування Chlamydia рneumoniae. При використанні групоспецифічної серологічної тест-системи Chlamydia рneumoniae виявлена у 35 % хворих з важкою та у 10,52 % з легкою бронхіальною астмою. Видоспецифічна тест-система виявила 18,75 % пацієнтів з важким та 30 % – з легким перебігом захворювання, які були інфіковані Chlamydia рneumoniae. Найбільш придатною для діагностування інфікування Chlamydia рneumoniae у хворих бронхіальною астмою є серологічна видоспецифічна реакція на виявлення титру антитіл Ig G в сироватці крові. Необґрунтованими є економічні витрати, пов’язані з виявленням інфікування Chlamydia рneumoniae у хворих з легким перебігом (інтермітуючий та легкий персистуючий) бронхіальної астми. Виявлені показники інфікування Chlamydia рneumoniae серед хворих бронхіальною астмою перебувають в межах, що відповідають рівню інфікування здорових осіб. Інфікування Chlamydia рneumoniae в переважній більшості випадків не впливає на клінічний перебіг важкої бронхіальної астми. Дослідження харкотиння із застосуванням полімеразної ланцюгової реакції не виявляє геному Chlamydia рneumoniae. Практичне значення одержаних результатів. У випадку важкого перебігу бронхіальної астми з частими інфекційнообумовленими загостреннями доцільно діагностувати інфікування Chlamydia рneumoniae за допомогою видоспецифічної серологічної реакції на виявлення титру антитіл Ig G. У разі позитивного результату цій категорії пацієнтів рекомендовано лікування препаратами, що активні по відношенню до Chlamydia рneumoniae. Економічні витрати, пов’язані з невиправданими дослідженнями, зокрема всіма трьома методами, коливаються в межах 150 – 200 грн., непрямі – в межах 30 – 60 грн. Діагностика хворих з інтермітуючою та легкою персистуючою бронхіальною астмою на виявлення інфікування Chlamydia рneumoniae є недоцільним, як з клінічних, так і з економічних міркувань. Існуюча точка зору щодо обстеження осіб допризовного віку з попереднім діагнозом бронхіальної астми або синдромом гіперреактивності бронхів на інфікування Chlamydia рneumoniae не виправдана, оскільки рівень інфікування є в межах норми. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідження автора. Автор проаналізувала літературні джерела за період з 1995 по 2005 рр., самостійно розробила анкету для обстеження хворих на бронхіальну астму, визначила мету та завдання роботи. Провела обстеження 151 хворого бронхіальною астмою різних ступеней важкості. Задіяла та опрацювала методики виявлення Chlamydia рneumoniae в сироватці крові та харкотинні хворих. Оволоділа методиками визначення достовірності та кореляційного зв’язку. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на IX науково-практичній конференції “Актуальні проблеми терапії” (м. Вінниця, 28 березня 2002 року), VІІІ науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців ВНМУ ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 17 травня 2002 року) (3-є місце серед молодих вчених), X науково-практичній конференції “Актуальні проблеми терапії” (м. Вінниця, 28 березня 2003 року), ІХ науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців ВНМУ ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 22 травня 2003 року), XI науково-практичній конференції “Терапія-2004: досягнення та перспективи” (м. Вінниця, 24-25 березня 2004 року), науковій сесії кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань та лікарів МКЛ № 1 (м. Вінниця, 3 лютого 2005 року), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми терапії” (м. Вінниця, 24 березня 2005 року), ХІ науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців ВНМУ ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 18 травня 2005 року) (2-е місце серед молодих вчених). Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі 4 статті у наукових фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, 2 – у матеріалах Європейського респіраторного конгресу та 5 – у матеріалах українських з’їздів та конгресів. Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, клінічної характеристики обстежених контингентів, результатів особистих досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків. Дисертація викладена на 180 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 46 таблицями, 21 малюнком в основному тексті. Додатки викладені на 9 сторінках. Список літератури налічує 238 джерел, з них 40 вітчизняних і 198 іншомовних. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети та задач дослідження вивчено перебіг БА залежно від ступеня інфікування Chlamydia рneumoniae у 151 хворого на БА, з яких у 102 осіб – важкий та у 49 осіб – легкий перебіг захворювання. На першому етапі роботи вивчали інфікування Сhlamydia pneumoniae за допомогою серологічних методів виявлення титру антитіл Ig G. В дослідження включено 40 пацієнтів з важким й 19 осіб – з легким перебігом БА з використанням методики "непряма ELISA" in vitro тест-системою PLATELIA® CHLAMYDIA Ig G та для виявлення антитіл безпосередньо до Ch. pn. обстежено 60 хворих з різним перебігом БА, з них 32 пацієнти (19 чоловіків, 13 жінок) з важким і 30 – з легким перебігом захворювання (11 чоловіків, 19 жінок). Застосовано імуноферментну тест-систему “ХламиБест-Ig G-стріп”, призначену для виявлення імуноглобулінів класу G до антигенів Chlamydia рneumoniae і Chlamydia psittaci в сироватці крові людини. В подальшому, враховуючи велику вірогідність похибки та багато факторів, які впливають на імунну відповідь при дослідженні серологічними методами, використано також методику ПЛР. Цей метод застосовувався для виділення геному з харкотиння хворих з важким перебігом БА. Досліджено 30 хворих з важкою БА в стані загострення. Для виявлення впливу інфікування Chlamydia рneumoniae на перебіг важкої БА порівняно клінічний перебіг в серопозитивних та серонегативних групах, що обстежені за допомогою різних тест-систем. Перебіг захворювання вивчався за такими параметрами, як частота денних та нічних нападів ядухи, частота стаціонарного лікування на рік, потреба в викликах бригад швидкої допомоги, суб’єктивна оцінка проведеного лікування. В аналізі клінічного перебігу бронхіальної астми використовували такі лабораторні та функціональні показники: вміст гемоглобіну в крові (НВ), вміст лейкоцитів в крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ мм/год), об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), життєва ємність легень (ЖЄЛ), реограма легеневої артерії, кількість лейкоцитів у харкотинні, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, електрокардіограма. Статистична обробка отриманих результатів проведена в пакеті “STATISTICA 5,5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA) з використанням непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Оцінено характер розподілів для кожного з отриманих варіаційних рядів, середні для кожної ознаки, що вивчається, та стандартне квадратичне відхилення. Достовірність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначено за допомогою U-критерію Манна-Уїтні. Достовірність різниці значень між незалежними якісними величинами визначено за формулою E.Weber. Аналіз кореляційних зв’язків отриманих результатів здійснено з використанням непараметричної статистики Спірмена. Для оцінки можливого впливу інфікування Chlamydia рneumoniae на перебіг БА застосовувались методи покрокового дискримінантного та факторного аналізів. Для побудови математичних моделей, які дозволяють краще передбачити, до якої сукупності (серопозитивна або серонегативна групи) буде належати той чи інший індивід, залежно від клінічних показників, був застосований метод покрокового дискримінантного аналізу. Для наведеного аналізу достовірність зберігалась лише для групи чоловіків, що хворіли на важку БА та були обстежені за допомогою групоспецифічної тест-системи. Також використовувався факторний аналіз, який вживається при великій кількості показників, що вимірюються, для виявлення кількох основних комплексних чинників, що впливають на залежні зміни. Результати досліджень та їх обговорення. Внаслідок проведеної роботи встановлено, що при дослідженні сироватки крові діагностично значущі титри антитіл (різко позитивний, позитивний, слабко позитивний) виявлені у 14 осіб, хворих на важку БА, та у 2 осіб в групі з легким перебігом захворювання (рис.1). Рис. 1. Співвідношення серонегативних та серопозитивних хворих на БА. Враховуючи, що середні показники виявлення позитивних титрів антитіл Ig G за світовими даними у хворих на БА мають суттєві розбіжності, та не співпали з отриманими результатами, досліджено сироватку за допомогою видоспецифічної тест-системи. Позитивний титр антитіл Ig G до Chlamydia рneumoniae був виділений у 6 (18,75 %) осіб з важким перебігом БА, в групі з легким перебігом захворювання таких пацієнтів було 9 (30 %) (рис.2). Враховуючи абсолютно різні показники, що ми виявили при серологічному дослідженні двома тест-системами, ми порівняли ці дані з тими результатами, які отримали при обстеженні здорових осіб. За результатами багаторічного скринігового обстеження здорових осіб, що проводились на базі Вінницької СЕС антитіла до Chlamydia рneumoniae виявляються у 45,7 % обстежених. Ряд досліджень, що були проведені в Європі виявили при проведенні сероепідеміологічних досліджень антитіла до Chlamydia рneumoniae більш, ніж у 60 % дорослого населення світу. Інфікування може відбуватися вже в порівняно ранньому віці, коли захворювання частіше має безсимптомний перебіг. У віковій групі 5-20 років частка серопозитивних осіб складає приблизно 30 %. В подальшому цей показник повільно зростає, досягаючи 50 – 75 %. Рис. 2. Інфікування Chlamydia pneumoniae хворих на БА, що виявлялось за допомогою різних серологічних тест-систем. Такий високий рівень серопозитивності свідчить про можливість повторного зараження Chlamydia рneumoniae, а також про наявність персистування інфекції (J. Schachter, 2000, T. A. Neff, R. F. Lemanske 2003). Таким чином ступінь інфікування Chlamydia рneumoniae у хворих з різним перебігом БА відповідає межам виявлення цього збудника у здорових осіб як за даними світової літератури, так і в аналогічних дослідженнях в регіоні. При діагностуванні інфікування Chlamydia spp. серед хворих з важкою БА з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції для дослідження харкотиння геному Chlamydia spp. виявлено не було. Відомо, що при вивченні 68 пацієнтів за допомогою ПЛР тільки у 2 хворих з БА виділений геном Chlamydia рneumoniae При дослідженні сироватки крові цих пацієнтів позитивний результат виявлений у 4 осіб, але тільки у 1 ці результати збігалися з даними ПЛР (J.Petitjean, V.Filmont, E.Moel et. аl., 1999). D.Droemann, T.Goldmann, J.Rupp, et al (2003) при дослідженні назофарингеальних змивів виявлявили низький відсоток (2,63 %) позитивних результатів при обстеженні 38 хворих на БА. Але у зразках легеневої тканини у хворих з ХОЗЛ, що отримані за допомогою резекції методом ПЛР сліди геному отримані в 13 % випадків. Також існують дані, що при дослідженні гомогенату легеневої тканини інфікованих Chlamydia pneumoniae тварин за допомогою ПРЛ збудник виділяли в 10 випадках з 12 (83,33 %) (T. R.Hsiue, T. M. Lin, C. W. Chen, C. H. Lee, 2000). Отже, можна зробити висновок, що ефективність виявлення геному за допомогою ПЛР високою мірою залежить від матеріалу, що брався для дослідження. Так, позитивні результати, за даними світової літератури, отримані тільки при безпосередньому дослідженні зразків легеневої тканини. Це можна пояснювати особливостями життєвого циклу хламідій. Для порівняльної оцінки вартості різних методик, що застосовувались для діагностики інфікування Chlamydia pneumoniae, ми використовували метод оцінки прямих медичних витрат. Вивчення діагностичної інформативності методик, що були використані для виявлення інфікування Chlamydia pneumoniae, встановлено, що при використанні групоспецифічної серологічної тест-системи позитивний результат отримано у 16 з 59 хворих, що склало 27,12 %. Вартість одного обстеження, що складалась з вартості тест-системи та вартості послуг лабораторії, дорівнювала 30 грн. Загальна вартість обстеження 59 хворих становила 59 х 30 = 1770 грн. В аналогічному обстеженні з використанням видоспецифічної тест-системи позитивний результат отримано у 15 з 62 пацієнтів, що склало 24,19 %. Вартість одного обстеження, яка складалась з вартості тест-системи та вартості послуг лабораторії, дорівнювала 30 грн. Загальна вартість обстеження 62 хворих становила 62 х 30 = 1860 грн. При дослідженні хворих з важкою БА методикою ПЛР для виявлення геному збудника в харкотинні у жодного з 30 хворих не було отримано позитивного результату. Вартість такого обстеження для одного хворого склала 50 грн. Загальна сума коштів, що була використана для діагностики інфікування методом ПЛР, дорівнювала 50 х 30 = 1500 грн. Вище проаналізовано причини, з яких метод ПЛР не є придатним для діагностування хламідіозу у хворих на БА. Таким чином, найбільш актуальним для діагностування Chlamydia pneumoniae у хворих на БА є серологічний метод на виявлення титру антитіл Ig G. Проведено порівняльний аналіз групоспецифічної та видоспецифічної тест-систем та доведено, що видоспецифічна тест-система має суттєві переваги у діагностиці інфікування Chlamydia pneumoniae серед хворих на БА, оскільки виключає можливість виявлення сумації антитіл Ig G до всієї групи хламідій. В м. Вінниці в 2003 році ця методика була застосована для виявлення титру антитіл до Chlamydia pneumoniae у 467 пацієнтів, що не були включені до нашого дослідження. Серед них було 154 хворих з різним перебігом БА (32,98 %). Розподіл хворих, залежно від перебігу БА представлений в табл. 1. Таблиця 1 Хворі, обстежені на Chlamydia pneumoniae протягом 2003 року по м. Вінниця Перебіг БА Кількість хворих Інтермітуючий 56 Легкий персистуючий 37 Персистуючий середнього ступеня важкості 30 Важкий персистуючий 31 Отож, більша частина аналізів була проведена у хворих з легким перебігом БА (інтермітуючий та легкий персистуючий перебіг). Позитивний результат цього дослідженя у пацієнтів з легким перебігом БА склав 21,3 %, що співпадає з власним результатом і є у межах виявлення цього збудника у здорових осіб. O Oe o u f h j ? ’ u – O Oe u h j ’ u Звертає на себе увагу, що серед обстежених були переважно особи допризовного віку, а саме 68 пацієнтів (73 %), що проходили обстеження за цільовими направленнями від військкоматів, у них переважав інтермітуючий перебіг БА. Всім їм була застосована вищезгадана методика, позитивний результат отримано в 20,13 % випадків, що є в межах показників інфікування здорових осіб. Внаслідок обстеження хворих з легким перебігом БА було витрачено 93 х 30 = 2790 грн., не враховуючи непрямих витрат: транспортні витрати, відрив від виробництва або навчання та ін. Очевидно, що суцільне обстеження хворих з легким перебігом БА, зокрема осіб допризовного віку, не є обов’язковим. За 2003 рік на виявлення інфікування Chlamydia pneumoniae по м. Вінниця при дослідженні хворих БА, не враховуючи власні дослідження, було використано 154 х 30 = 4620 грн. Таким чином, як показують власні дані та дослідження, що проводились в площині загальноклінічних обстежень пацієнтів на базі різних клінічних лікарень м. Вінниці, суцільний пошук інфікування Chlamydia pneumoniae у хворих на БА є економічно невиправданим. Для виявлення впливу інфікування Chlamydia рneumoniae на перебіг важкої БА проведено порівняння клінічного перебігу в серопозитивних та серонегативних групах, що були обстежені за допомогою різних тест-систем. Вік, в якому було виявлено початок хвороби, в 16,56 % випадків зазначався як дитячий, в 17,88 % – юнацький та в більшості випадків, а саме у 65,56 %, хвороба почалася в зрілому віці. Структура частоти нападів ядухи в обстеженого контингенту хворих демонструє у переважної більшості пацієнтів (53,64 %) денні напади декілька разів на добу та щодобові нічні напади (58,28 %). У більшості хворих з важкою БА при об’єктивному досліджені діагностувались перкуторно-аускультативні ознаки синдрому підвищеної повітряності легень та бронхіальної обструкції, причому вони мали місце і в міжприступний період. При вивчені таких показників, як частота стаціонарного лікування на рік, потреба в викликах бригад швидкої допомоги, у неінфікованих та інфікованих пацієнтів не виявлено достовірних відмінностей. Супутні захворювання спостерігались у 83 (54,97 %) пацієнтів зі всієї групи, що обстежувались, серед яких переважали захворювання серцево-судинної системи. Середні значення лабораторних та інструментальних досліджень у серонегативних та серопозитивних хворих на БА, що обстежувались групоспецифічним методом, представлені в табл. 2. Таблиця 2 Середні значення лабораторних та інструментальних досліджень у серонегативних та серопозитивних хворих на БА, що обстежувались групоспецифічним методом Показник Серонегативна Серопозитивна чоловіки жінки чоловіки жінки М + ( М + ( М + ( М + ( НВ (г/л) 125,09 12,5655 127,53 9,65747 134,29 9,48181 130,29 9,82708 Лейкоцити крові (109/л) 7,1091 2,24074 6,8267 1,84176 8,0571 4,13838 6,0429 1,54796 ШОЕ (мм/год) 9,7273 7,60383 14,533 12,1353 12,429 9,67569 19,143 9,85611 ОФВ1 (%) 53,673 11,8751 50,048 14,1951 47,014 15,0491 63,571 28,4538 ЖЄЛ (%) 68,882 15,122 52,803 12,572 55,157 29,1209 51,714 20,1884 РГ легеневої артерії (мм рт.ст.)* 47,211 7,69044 48,635 12,4854 61,669 13,6606 44,169 2,7289 Лейкоцити харкотиння (в п/з) 27 18,4391 21 19,9177 20,857 20,4893 17,429 22,2924 Примітки: 1. Достовірність різниці значень визначали за допомогою U-критерію Манна-Уї тні. 2. р – достовірність різниці між відповідними групами спостережень (*– на рівні р<0,05). При аналізі лабораторних досліджень в цих групах хворих порівняння об’єму форсованого видиху за першу секунду, гематологічних показників та аналізу харкотиння не показало суттєвих відмінностей. Таким чином, по більшості клініко-функціональних параметрів у хворих із серопозитивними та серонегативними результатами досліджень не виявлялась суттєва різниця, за якою можна було думати про відмінності у перебігу захворювання в інфікованих осіб. На другому етапі дослідження проведено порівняння груп хворих з важким перебігом БА з серопозитивними та серонегативними результатами, що обстежені за допомогою видоспецифічного методу. Результати лабораторних та інструментальних досліджень представлені в табл. 3. Таблиця 3 Середні значення лабораторних та інструментальних досліджень у серонегативних та серопозитивних хворих на БА, що обстежувались видоспецифічним методом Показник Серонегативна Серопозитивна чоловіки жінки чоловіки жінки М + ( М + ( М + ( М + ( НВ (г/л) 132,94 5,793 122,44 9,58007 119 18,3848 117,5 5,97216 Лейкоцити крові (109/л)* 6,3471 1,71541 5,8444 1,40633 6,35 1,90919 4,375 0,4113 ШОЕ мм/год) 10,353 6,85512 14,444 11,3039 8 2,82843 15 7,87401 ОФВ1 (%) 52,006 20,284 49,52 21,0926 40,5 10,6066 69,195 14,7131 ЖЄЛ (%) 57,094 26,7704 50,082 24,8613 45 16,9706 62,638 17,9304 РГ легеневої артерії (мм рт.ст.) 52,825 8,53192 47,304 6,5177 52,29 20,2374 52,48 10,2861 Лейкоцити харкотиння (в п/з) 20,882 17,5531 20 17,4571 21 5,65685 18,25 22,3961 Примітки: 1. Достовірність різниці значень визначали за допомогою U-критерію Манна-Уїтні. 2. р – достовірність різниці між відповідними групами спостережень (*– на рівні р<0,05). В обох групах певних закономірностей щодо об’єму форсованого видиху за першу хвилину не виявлено. Показники тиску в легеневому стовбурі в обох групах відповідали І та ІІ ступеню легеневої гіпертензії. У всіх пацієнтів, що обстежені як групоспецифічною, так і видоспецифічною тест-системами, не виявлено розбіжностей в загальному аналізі крові та харкотиння. Як у серопозитивних, так і у серонегативних пацієнтів з однаковою частотою спостерігались прискорення ШОЕ та підвищення кількості лейкоцитів в харкотинні. Інші показники були в межах норми. Таким чином, порівняння клінічної картини у хворих на важку БА з серопозитивними та серонегативними результатами, що обстежені на другому етапі за допомогою видоспецифічної серологічної тест-системи, не виявило суттєвих відмінностей перебігу захворювання. Такі результати потребують подальшого обговорення. Групоспецифічна тест-система не може бути достовірним показником інфікування, оскільки частота виявлення Chlamydia trachomatis набагато вища, ніж Chlamydia рneumoniae. Відсутність будь-яких відмінностей в клінічному перебігу захворювання інфікованих та неінфікованих пацієнтів важкою БА також може бути пояснена. Факт інфікування Chlamydia рneumoniae у 45,7 % здорових осіб свідчить, що рівень інфікування в популяції співвідноситься з інфікованістю серед хворих на БА та, ймовірно, жодним чином не впливає на перебіг захворювання. Антибіотики можуть полегшити симптоми БА, що було повідомлено S. Johnston (2006). До такого висновку дійшли вчені після клінічних досліджень антибіотика телітроміцину. Отриманий нами позитивний результат протихламідійного лікування в поодиноких випадках також свідчить про необхідність призначити дослідження щодо інфікування Chlamydia pneumoniae лише особам з важким перебігом БА, що мають часті інфекційнозалежні загострення захворювання. Тільки факторний аналіз (табл. 4), який використовується при великій кількості показників, що вимірюються, для виявлення впливаючих на залежні зміни кількох основних комплексних чинників, демонструє взаємозв’язок між інфікуванням та такими параметрами, як вік, початок захворювання, частота нападів БА, частота стаціонарного лікування. Таблиця 4 Результати факторного аналізу (Factor Loadings (Varimax normalized) Показники Інфікування Ch. pn. Вік 0,700* Стать -0,060 Тривалість захворювання 0,369 Початок захворювання 0,703* Частота денних нападів БА 0,878* Частота нічних нападів БА 0,842* Антибактеріальна терапія -0,468 Частота стаціонарного лікування 0,807* Потреба в виклику “швидкої допомоги” -0,192 Ефективність лікування 0,306 Наявність алергії 0,242 Паління 0,153 Обтяжена спадковість 0,001 Примітка. * фактор вважається впливовим при наближенні показника до значення 0,7. Незважаючи на практичну відсутність достовірних змін показників в серопозитивній групі, більш поглиблений аналіз дає підстави вважати, що існує певний вплив інфікування на перебіг БА, про що свідчать результати факторного аналізу. Таким чином, існує ймовірність впливу інфікування Chlamydia рneumoniae на перебіг бронхіальної астми, що проявляється в зв’язку інфікування та збільшення кількості нападів ядухи і частоти стаціонарного лікування. Цей зв’язок простежується при застосуванні факторного аналізу. Інші методики непараметричного статистичного аналізу – такі, як достовірність, кореляційний зв’язок та метод покрокового дискрімінантного аналізу, не виявили таких зв’язків. ВИСНОВКИ В дисертації подано узагальнюючі дані щодо вирішення такого актуального питання сучасної пульмонології, як встановлення особливостей клінічного перебігу бронхіальної астми у хворих, інфікованих Chlamydia pneumoniae, частота та ступінь інфікування. 1. У хворих на важку бронхіальну астму групоспецифічне серологічне дослідження виявило позитивний титр антитіл Ig G в (35 + 1,4 %) випадків, у пацієнтів з легкою бронхіальною астмою позитивний титр антитіл Ig G виявився у (10,2 + 1,5 %). В загальній групі хворих з бронхіальною астмою позитивний титр антитіл Ig G, що вивчався видоспецифічним серологічним методом, діагностований у (24,3 + 1,3 %) хворих, з них у (30 + 1,2 %) з легкою бронхіальною астмою і (18,75 + 1,4 %) з важкою бронхіальною астмою. 2. При порівнянні результатів групоспецифічної та видоспецифічної тест – систем встановлено, що метод, який може бути рекомендований для виявлення Chlamydia pneumoniae у хворих з різним перебігом бронхіальної астми, є видоспецифічний серологічний метод для вивчення титру антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae, тому що цей метод виключає виявлення сумації антитіл до Chlamydia supplement. 3. В осіб з важким перебігом бронхіальної астми в період загострення, в яких з найбільшою вірогідністю слід було очікувати інфікування Chlamydia pneumoniae, при дослідженні харкотиння за допомогою полімеразної ланцюгової реакції не було виявлено геному роду Chlamydiа. 4. В більшості випадків у інфікованих осіб з важким перебігом бронхіальної астми суб’єктивні, лабораторні, функціональні показники не мали достовірних відмінностей від аналогічних параметрів у неінфікованих пацієнтів з важкою бронхіальною астмою. 5. Обстеженння на виявлення інфікування Chlamydia pneumoniae слід призначати лише особам з важким перебігом бронхіальної астми, що мають часті інфекційнозалежні загострення захворювання. Суцільні (скринінгові) дослідження на наявність інфікування Chlamydia pneumoniae є економічно невиправданим. 6. Призначення обстеження для виявлення інфікування Chlamydia pneumoniae у хворих бронхіальною астмою, враховуючи значні прямі медичні витрати, має бути індивідуальним та клінічно обґрунтованим. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Діагностику інфікування Chlamydia pneumoniae доцільно проводити у пацієнтів з важким перебігом бронхіальної астми з частими інфекційно-обумовленими загостреннями захворювання. За результатами наших досліджень встановлено, що найбільш придатною для діагностування Chlamydia рneumoniae є видоспецифічна серологічна реакція на виявлення титру антитіл Ig G в сироватці крові, оскільки ця методика дозволяє виключити виявлення сумації антитіл до всієї групи хламідій. В разі виявлення інфікування Chlamydia рneumoniae цій категорії пацієнтів доцільно призначати лікування препаратами, що мають активність по відношенню до збудника. Необґрунтованим є обстеження осіб з інтермітуючим та легким персистуючим перебігом бронхіальної астми, оскільки витрати на дослідження одного пацієнта складають 110 грн. (з використанням трьох методів), а рівень інфікування, в більшості випадків відповідає рівню виявлення Chlamydia pneumoniae у здорових осіб. Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації: 1. Галінська В.О., Мостовий Ю.М., Князева В.І. Роль хламідійної інфекції у розвитку інфекційно обумовлених загострень бронхіальної астми // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. – № 2. – С. 433 – 434. Збір матеріалу, написанні тексту статті. 2. Мостовий Ю.М., Галінська В.О. Профілактика та лікування інфекційнозалежних загострень хронічних обструктивних захворювань легень // Український хіміотерапевтичний журнал. – 2003. – № 2(17). – С. 21 – 26. Збір матеріалу, участь у написанні тексту статті. 3. Галінська В.О. Діагностика легеневого хламідіозу при бронхіальній астмі за допомогою полімеразної ланцюгової реакції // Сімейна медицина. – 2005. – № 2 (12). – С. 24 – 26. 4. Галінська В.О., Мостовий Ю.М. Вплив інфікування Chlamydia pneumoniae на перебіг бронхіальної астми // Ліки України. – 2005. – № 11 (100). – С. 104 – 105. Збір матеріалу, статистична обробка, написання тексту статті. 5. Галінська В.О., Мостовий Ю.М. Вплив інфікування Chlamydia pneumoniae на перебіг бронхіальної астми // Імунологія та алергологія. – 2002. - № 3. – С. 45. Збір матеріалу, написання тексту тез. 6. Галінська В.О., Мостовий Ю.М. Інфікування Chlamydia pneumoniae хворих бронхіальною астмою // Матеріали наукових праць І з’їзду алергологів України. – 2002. – С. 36 – 37. Збір матеріалу, написання тез. 7. Галінська В.О., Мостовий Ю.М. Розповсюдженість інфікування Chlamydia pneumoniae у хворих бронхіальною астмою, вплив на клінічний перебіг // Український пульмонологічний журнал. – 2003. – № 2 (40). – С. 139. Збір матеріалу, написання тексту тез. 8. Галінська В.О. Роль інфікування Chlamydia pneumoniae в перебігу бронхіальної астми // Х конгрес Світової федерації українських лікарських товариств. - Чернівці, 2004. – С. 247 – 248. 9. Галинская В.А. Ассоциация Chlamydia pneumoniae у больных бронхиальной астмой // Матеріали до ІІ міжвузівської конференції студентів та молодих вчених. – Вінниця, 2005. – С. 66 – 67. 10. V. O. Galinska, Y. M. Mostovoy. The effect of chlamydia pneumoniae infection on the course of bronchial asthma // Eur. Respir. J. – 2003. – 22: Suppl. 45. – Р. 516. Збір матеріалу, написання тез. 11. Y. M. Mostovoy, V. O. Halinska, H. V. Demchuk. Chlamydia pneumoniae infection in patients with bronchial asthma // Eur. Respir. J. – 2004. – 24: Suppl. 48. – Р. 52. Збір матеріалу, написання тез. АНОТАЦІЯ Галінська В.О. Перебіг бронхіальної астми в осіб інфікованих Chlamydia pneumoniae. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2007. Дисертація присвячена вивченню частоти інфікування Chlamydia pneumoniae в популяції хворих важкою бронхіальною астмою, особливостям перебігу важкої бронхіальної астми в осіб, інфікованих Chlamydia pneumoniae, Дослідження сироватки крові групоспецифічною тест-системою виявило 35 % серопозитивних хворих важкою бронхіальною астмою та 10,52 % серопозитивних пацієнтів з легкою астмою. З використанням видоспецифічної тест-системи позитивний титр антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae був виділений у 6 (18,75 %) осіб з важким перебігом БА, в групі з легким перебігом захворювання таких пацієнтів було 9 (30 %). Встановлено, що частота виявлення позитивного титру антитіл Ig G до Chlamydia pneumoniae за допомогою різних серологічних тест-систем у хворих на бронхіальну астму корелює з виявленнм цього збудника у здорових осіб. В інфікованих осіб з важким перебігом бронхіальної астми суб’єктивні, лабораторні, функціональні показники не мали достовірних відмінностей від аналогічних параметрів у неінфікованих пацієнтів з важкою бронхіальною астмою. В поодиноких випадках, за умови перебігу БА, що характеризується частими інфекційнозалежними загостреннями, спостерігається ефект від специфічної антибактеріальної терапії. Вивчено ряд фармакоекономічних параметрів, що констатують прямі та непрямі витрати, пов’язані з обстеженням хворих БА на Chlamydia pneumoniae. Ключові слова: бронхіальна астма, Chlamydia pneumoniae, вплив на організм. ABSTRACT Halinska V.O. The course of bronchial asthma at the people with Chlamydia pneumoniae infection. - Manuscript. Thesis for a candidate’s degree of medical sciences on speciality 14.01.27 – pulmonology. - Institute Phtisiology and Pulmonology named after F.G. Yanovski AMS of Ukraine, Kiev, 2007. Thesis is dedicated to study of incidence frequency of Chlamydia pneumoniae infection in the population of bronchial asthma patients, the peculiarities of severe bronchial asthma course in the people with Chlamydia pneumoniae infection. The 35 % of seropositive severe bronchial asthma patients and the 10,52 % of of seropositive mild bronchial asthma patients have been revealed by group-specific test-system for blood serologic assessment. The positive title of antibodies IgG to Chlamydia pneumoniae has been revealed at the 6 (18,75 %) of people with severe bronchial asthma course by species-specific test-system. There were 9 (30%) of same patients in the mild bronchial asthma group. It has been established by different serologic test-systems that frequency of positive title of antibodies IgG to Chlamydia pneumoniae at the bronchial asthma patients is the same as healthy people. Physical examination, laboratory and functional test results at severe bronchial asthma patients with Chlamydia pneumoniae have not been significantly different from severe bronchial asthma patients without ones. The studied same of farmakoekonomiknih parameters, which establish the direct and indirect expenditures related to the inspection of the patients with asthma on the Chlamydia pneumoniae infection. Key words: bronchial asthma, Chlamydia pneumoniae, influence on an organism. АННОТАЦИЯ Галинская В.А. Течение бронхиальной астмы у лиц инфицированных Chlamydia pneumoniae. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. – Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена изучению частоты инфицирования Chlamydia pneumoniae в популяции больных бронхиальной астмой, особенностям течения тяжелой бронхиальной астмы у лиц, инфицированных Chlamydia pneumoniae. На первом этапе роботы изучено инфицирование Сhlamydia pneumoniae с помощью серологических методов выявления титра антител Ig G. В исследование включено 40 пациентов (18 мужчин, 22 женщины) с тяжелым течением и 19 лиц (15 мужчин и 4 женщины) – с легким с использованием методики "непрямая ELISA" in vitro тест-системой PLATELIA® CHLAMYDIA Ig G и для выявления антител непосредственно к Chlamydia рneumoniae обследовано 60 больных с разным течением бронхиальной астмы. У 32 пациентов (19 мужчин, 13 женщин) выявляется тяжелое, а у 30 (11 мужчин, 19 женщин) – легкое течение заболевания. Использована иммуноферментная тест-система “ХламиБест-Ig G-стрип”, которая предназначена для выявления иммуноглобулинов класса G (Ig G) к антигенам Chlamydia рneumoniae і Chlamydia psittaci в сыворотке крови человека. При исследовании сыворотки крови группоспецифической тест-системой выявлено 35 % сероположительных больных с тяжелой бронхиальной астмой и 10,52 % – с легкой астмой. С использованием видоспецифической тест-системы положительный титр антител Ig G к Chlamydia рneumoniae ыделен у 6 (18,75 %) лиц с тяжелым течением БА, в группе с легким течением заболевания таких пациентов было 9 (30 %). В дальнейшем, учитывая большую вероятность погрешности и много факторов, которые влияют на иммунный ответ при серологическом исследовании, использована также методика полимеразной цепной реакции. Этот метод применялся для выделения генома из мокроты больных с тяжелым течением бронхиальной астмы. Обследовано 30 больных тяжелой бронхиальной астмой в стадии обострения. Среди исследуемых было 16 женщин, 14 мужчин. При диагностике инфицирования Chlamydia spp. у больных тяжелой бронхиальной астмой с использованием метода полимеразной цепной реакции при исследовании мокроты геном Chlamydia spp. выявлен не был. Частота выявления положительного титра антител Ig G к Chlamydia pneumoniae с помощью разных серологических тест-систем находится в пределах выявления этого возбудителя у здоровых лиц. Течение заболевания изучалось по таким параметрам, как частота дневных и ночных приступов удушья, частота стационарного лечения за год, потребность в вызовах бригад скорой помощи, субъективная оценка проведенного лечения, легочные и нелегочные аллергические проявления. Проведено также физикальное обследование у всех больных тяжелой бронхиальной астмой. В анализе клинического течения бронхиальной астмы использовали следующие лабораторные и функциональные показатели: гемоглобин крови лейкоциты крови, скорость оседания эритроцитов, объем форсированного выдоха за первую секунду, жизненная емкость легких, реограмма легочной артерии, лейкоциты мокроты. У инфицированных лиц с тяжелым течением бронхиальной астмы субъективные, лабораторные, функциональные показатели не имели достоверных отличий от аналогичных параметров у неинфицированных пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. По результатам лабораторных исследований в этих группах больных сравнение объема форсированного выдоха за первую секунду, гематологических показателей и анализа мокроты не показало существенных отличий. Таким образом, по большинству вышеперечисленных показателей не отмечалось существенных отличий, по которым можно установить разницу в течении заболевания у инфицированных лиц. В единичных случаях, при условии течения БА, характеризующегося частыми инфекционнозависимыми обострениями наблюдается эффект при проведения специфической антибактериальной терапии. Изучено ряд фармакоэкономичных параметров, которые констатируют прямые и непрямые затраты, связанные с обследованием больных БА на инфицирование Chlamydia pneumoniae. Ключевые слова: бронхиальная астма, Chlamydia pneumoniae, влияние на организм. PAGE 19

Похожие записи