.

Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, не асоційована з helicobacter pylori: клініка, діагностика, лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4061
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ХАЛЕД А. М. АБУГАЗЛЕ

УДК: 616.33-002.44+616.34-002+616.33+616-07-08:615

Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, не асоційована з
helicobacter pylori: клініка, діагностика, лікування

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина
Львівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, завідуюча кафедри терапії та сімейної
медицини ФУЛ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила
Михайлівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідуюча кафедри загальної практики та сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор Крутіков Сергій Миколайович, Кримський
державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини.

Провідна установа: ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України”,
відділ захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту, м. Харків.

Захист відбудеться 26.10.2007 року о 15 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 25.09. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Смуглов Є.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поряд з успіхами в лікуванні Нр-асоційованої
патології гастродуоденальної області, окремої уваги заслуговують
ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
(ШКТ), не пов’язані з хелікобактерною інфекцією (Фадєєнко Г.Д., 2003).
Так, за даними Juhasz A. (2001р.), відсоток Нр-негативних виразок у 1995
р. складав 13 %, а Нр-позитивних – 87 %. У 2000 р. це співвідношення
склало 33% і 67% відповідно, тобто кількість Нр-негативних виразок
зросла приблизно в 3 рази. Причому в структурі Нр-негативних виразок
найчастіше зустрічаються виразки індуковані прийомом лікарських засобів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є найбільш призначуваними в
світі препаратами завдяки їх анальгетичному протизапальному і
жарознижуючому ефектам. За даними ВОЗ, близько 20 % населення нашої
планети регулярно приймають НПЗП (Вікторов А.П., 2003). Світовий об’єм
продажу цих лікарських засобів в 2001 році склав 1,6 млрд доларів США, а
за прогнозами на 2008 рік досягне 4 млрд. доларів США (Maiden L. et al.,
2005). Проте, згідно з аналізом, проведеним Комітетом з контролю за
лікарськими препаратами (FDA), щорічно ураження ШКТ, пов’язане з
прийомом НПЗП, є причиною 100 000 – 200 000 госпіталізацій і 10 000 – 20
000 летальних випадків (MacDonald T.M. et al., 2003). Оскільки НПЗП є
найбільш використовуваним класом лікарських засобів, то НПЗП-гастропатія
набула значення не тільки медичної, але і соціальної проблеми. Згідно з
результатами проведених досліджень, виразки шлунка або ДПК виявляються у
10–15 % пацієнтів, що регулярно приймають НПЗП, а шлунково-кишкові
кровотечі або перфорації можуть розвиватися в 1–1,5 % випадків, при
прийомі цих засобів протягом року. За результатами контрольованих
досліджень SCUR, ASTRONAUT, OMNIUM і недавнього дослідження
профілактичного ефекту мізопростолу та лансопразолу, частота рецидивів
НПЗП-індукованих виразок і множинних ерозій у хворих, за період
спостереження 3-6 місяців, склала від 16 до 49 %. По суті,
НПЗП-гастропатії у пацієнтів, вимушених продовжувати прийом НПЗП, стає
формою виразкової хвороби. Рецидивуючий характер НПЗП-гастропатії
визначає необхідність профілактики даної патології протягом всього
періоду прийому НПЗП незалежно від його тривалості. Селективні
інгібітори ЦОГ-2 не вирішили проблему НПЗП-гастропатії, оскільки не є
абсолютно безпечними в плані розвитку ускладнень з боку ШКТ. Мізопростол
ефективний, проте незручність застосування (4 рази на день по 200 мкг),
а також велика кількість побічних ефектів обмежуює використання цього
препарату. Крім того, в Україні цей препаратне зареєстрований.
Сукральфат розглядався як можливий засіб для профілактики
НПЗП-гастропатії (Miglioli M. et al., 2006). Проте, ніша сукральфату, як
гастропротектору, в європейських країнах була зайнята ефективнішим
мізопростолом. Ефективність омепразолу для профілактики НПЗП-гастропатії
підтверджена двома європейськими рандомізованими клінічними
дослідженнями – 6-місячним OPPULENT і 3-місячним SCUR. Доведеною слід
вважати ефективність проведення антихелікобактерної терапії перед
початком прийому НПЗП, однак, це не забезпечує більшої частоти загоєння
НПЗП-індукованих виразок, ніж монотерапія інгібітором протонної помпи
(ІПП). Використання антихелікобактерної терапії у пацієнтів з серйозними
ускладненнями з боку ШКТ може зменшити подальший ризик рецидивів при
продовженні прийому НПЗП, проте за ефективністю вона поступається
профілактичному прийому ІПП (Vergara M. et al., 2005; Papatheodoridi G.
et al., 2006).

Таким чином, актуальним питанням сучасної гастроентерології є вивчення
частоти виникнення і структури причин, що призводять до
ерозивно-виразкових змін слизової оболонки верхніх відділів ШКТ у
пацієнтів з Нр-негативною виразкою, а також пошук і розробка нових
шляхів профілактики і лікування НПЗП-гастропатій, як найбільш часто
виникаючих при Нр-негативній пептичній виразці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
частиною науково-дослідної роботи кафедри терапії та сімейної медицини
ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського
“Діагностика, лікування та профілактика захворювань органів травлення і
сумісної патології з використанням медикаментозних і немедикаментозних
засобів нетрадиційної медицини” (№ держ. реєстрації 0101U005652).

Мета дослідження. Дати наукове обгрунтування доцільності використання та
оцінити клінічну ефективність застосування оригінальної комбінації
цитопротекторів та антисекреторних препаратів при Нр-негативних виразках
гастродуоденальної зони.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту і структуру можливих причин Нр-негативних виразок
гастродуоденальної зони в Кримському регіоні.

2. Провести стратифікацию чинників ризику розвитку медикаментозних
виразок гастродуоденальної зони, включаючи залежність від селективності
інгібіторів ЦОГ-2 при тривалому прийомі НПЗП.

3. Дати порівняльну клініко-морфологічну характеристику НПЗП-гастропатій
залежно від наявності Нр-інфекції.

4. Обгрунтувати доцільність комплексного використання інгібітору
протонної помпи і препарату колоїдного субцитрату вісмуту в лікуванні
Нр-негативних виразок шлунка і ДПК та оцінити його клініко-ендоскопічну
ефективність.

5. Провести порівняльну оцінку клінічної ефективності застосування
препарату колоїдного субцитрату вісмуту, а також комбінації інгібітору
протонної помпи і препарату колоїдного субцитрату вісмуту для
профілактики Нр-негативних виразок гастродуоденальної зони.

Об’єкт дослідження. Цитопротекція у хворих з ерозивно-виразковими
ураженнями слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, що не
асоційовані з Helicobacter pylori.

Предмет дослідження. Патогенетичне обгрунтування оригінальних способів
профілактики і лікування Нр-негативних виразок.

Методи дослідження. У роботі використані методи загальноклінічного
обстеження хворих із захворюваннями гастродуоденальної зони, а також
фіброезофагогастродуоденоскопія (ФГДС), рН-метрія, 13С-дихальний тест,
швидкий уреазний тест, морфологічне дослідження слизової оболонки
гастродуоденальної зони, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено, що в структурі
Нр-негативних виразок у Кримському регіоні більше 80 % займають
НПЗП-індуковані виразки.

Вперше проведена стратифікація чинників ризику розвитку Нр-негативних
виразково-ерозивних уражень гастродуоденальної зони в Кримському регіоні
і доведено, що найбільш істотним чинником ризику розвитку
НПЗП-гастропатій є наявність виразок у найближчих родичів незалежно від
вибору НПЗП і за відсутності власного виразкового анамнезу.

Доведено, що хелікобактерна інфекція чинить істотний вплив на
морфологічну структуру слизової оболонки гастродуоденальної зони і є
обтяжуючим фактором структурної перебудови слизової оболонки при
НПЗП-асоційованих гастропатіях.

Дано наукове обгрунтування доцільності поєднаного використання
інгібітору протонної помпи і препарату колоїдного субцитрату вісмуту для
лікування хворих з Нр-негативними виразково-ерозивними ураженнями
гастродуоденальної зони.

Розроблений і впроваджений у клінічну практику метод профілактики
Нр-негативних ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка і
дванадцятипалої кишки з використанням препарату колоїдного субцитрату
вісмуту.

Практичне значення отриманих результатів. Доведена клінічна ефективність
оригінального методу лікування хворих з Нр-негативною пептичною виразкою
(НПЗП-індукованими виразками гастродуоденальної зони як найбільш частими
варіантами) інгібітором протонної помпи і препаратом колоїдного
субцитрату вісмуту, що полягає в їх поєднаному використанні.

Доведена клінічна ефективність монотерапії препаратом колоїдного
субцитрату вісмуту для профілактики медикаментозних виразок при
тривалому застосуванні НПЗП незалежно від селективності інгібіторів
ЦОГ-2, що не поступається за ефективністю інгібітору протонної помпи.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи
використовуються в практиці Республіканської клінічної лікарні ім.
М.А.Семашка (м. Сімферополь), міської клінічної лікарні № 7 (м.
Сімферополь), кафедри терапії та сімейної медицини ФПО, кафедри
пропедевтики внутрішньої медицини Кримського державного медичного
університету ім. С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором виконаний патентний пошук,
результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, що свідчить
про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою
дисертації носять приоритетний характер. Авторські права дисертанта
захищені двома патентами України. Автором самостійно проводився відбір
хворих, їх комплексне обстеження, лікування і контроль над його
ефективністю. Проведено також науковий аналіз отриманих результатів, їх
математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і
практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки
дисертації висвітлені та обговорені на науково-практичних конференціях
Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м.
Сімферополь, 2004-2006 рр.); республіканській науково-практичній
конференції молодих учених “Досягнення і перспективи розвитку терапії
напередодні ХХI століття” (Харків, 2005 р.); V і VІ республіканських
науково-практичних конференціях “Нове в клінічній фармакології і
фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 2004; 2006 рр.);
республіканській науково-практичній конференції “Первинна та вторинна
профілактика основних терапевтичних захворювань у поліпшенні якості
життя” (Харків, 2004 р.); Х конференції гастроентерологів ВПС України
(Вінниця, 2004 р.); республіканській науково-практичній конференції
“Гастроентерологія XXI століття: теперішнє і майбутнє” (Харків, 2004);
республіканській науково-практичній конференції “Дні гастроентерології в
Криму” (Ялта, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, зокрема 4
статті в зареєстрованих ВАК України виданнях. Отримано два патенти на
винахід (№ 11425U, № 11426U).

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 197 сторінках
машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, розділу власних спостережень, обговорення результатів
дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних
літературних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями, 20 малюнками
(об’єм – 28 стор.). Список використаних літературних джерел містить 202
роботи (21 стор.), з яких 101 робота кирилицею і 101 робота латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Серед 189 пацієнтів, що мають виразки
шлунка і цибулини ДПК, були відібрані 136 хворих з НПЗП-індукованими
ураженнями СОШ і СОДПК. Вік обстежених пацієнтів коливався від 24 до 69
років і в середньому склав 55,8±4,9 років. З них 72 жінки і 64 чоловіки,
дещо переважали жінки (52,9% проти 47,1%, відповідно). Стаж основного
негастроентерологічного захворювання у пацієнтів з виразками коливався
від 1 року до 18 років і в середньому склав 7,16±0,96 років. Стаж
основного захворювання у пацієнтів з ерозіями коливався від 6 міс. до 5
років і в середньому склав 2,39±0,64 років.

У зв’язку з поставленими завданнями, в науковій роботі використовувалися
загальноприйняті методики дослідження. Хворим клінічної групи
проводилося клініко-інструментальне дослідження, що включало: опитування
хворих згідно з власно розробленою анкетою, ФГДС, рН-метрію,
гістологічна оцінка матеріалу біопсії, а також швидкий уреазний тест або
неінвазивний дихальний тест 13С-сечовинний для визначення
хелікобактерного статусу. При стандартному опитуванні та
клініко-лабораторному дослідженні виявлялися скарги, характерні для
прояву побічних дій нестероїдних протизапальних засобів. Крім того,
виділяли групу ризику з шлунково-кишкових ускладнень фармакотерапії
НПЗП.

Всім хворим клінічної групи обов’язково проводилося гістологічне
дослідження біоптатів тіла (1) і антрального відділу (2) шлунка для
морфологічної верифікації діагнозу. Хелікобактерний статус додатково
оцінювався за допомогою швидкого уреазного тесту і гістологічного
дослідження. Для виявлення Нр зрізи фарбувалися за методом Гімзе.
Гістологічну діагностику ступеня активності гастриту оцінювали згідно з
модифікованою Сіднейською системою класифікації і градації гастриту з
урахуванням доповнень, сформульованих у Х’юстонській класифікації
(1994). Контроль за ерадикацією Нр-інфекції проводився за допомогою
неінвазивного методу – 13С-сечовинним дихальним тестом.

Лікування пацієнтів з Нр-негативними виразками включало антисекреторну
терапію і гастроцитопротекторну терапію, а також антихелікобактерну
терапію за показаннями. Всі особи, які відповідали необхідним критеріям,
були розділені на наступні групи:

1 група – пацієнти з Нр-негативними пептичними виразками шлунка і
дванадцятипалої кишки, які лікувались препаратом колоїдного субцитрату
вісмуту – Де-Нол по 120 мг 4 рази на день.

2 група – пацієнти з Нр-негативними пептичними виразками шлунка і
дванадцятипалої кишки, які лікувались препаратом колоїдного субцитрату
вісмуту – Де-Нол по 120 мг 4 рази на день у комбінації з інгібітором
протонної помпи – парієт по 20 мг 2 рази на день.

3 група – пацієнти з Нр-негативними пептичними виразками шлунка і
дванадцятипалої кишки, які лікувались інгібітором протонної помпи –
парієт по 20 мг 2 рази на день.

4А група – пацієнти, що знаходяться на постійному лікуванні НПЗП, без
виразково-ерозивних уражень СОШ та СОДПК, які приймали з метою
профілактики препарат колоїдного субцитрату вісмуту – Де-Нол по 120 мг 4
рази на день.

4Б група – пацієнти, що знаходяться на постійному лікуванні НПЗП, без
виразково-ерозивних уражень СОШ та СОДПК, які приймали з метою
профілактики інгібітор протонної помпи – парієт по 20 мг 2 рази на день.

Результати лікування оцінювалися при проведенні ендоскопічного контролю.
При цьому терапія вважалася ефективною, якщо спостерігалася позитивна
динаміка ендоскопічної картини, тобто рубцювання виразок і/або ерозій,
реєструвалися нормальні показники кислотності при інтрагастральній
ендоскопічній рН-метрії (через 2 тижні) і ерадикація Нр-інфекції.

Результати дослідження та обговорення. Було обстежено 189 пацієнтів з
виразково-ерозивними ураженнями слизової оболонки шлунка і ДПК,
зафіксованими при ФГДС, які відповідали критеріям включення. Перше місце
в структурі загальносоматичних патологічних процесів займають
ревматологічні захворювання (136 хворих), що представлене на рисунку 1.
Найбільшу кількість пацієнтів склали хворі на деформуючий остеоартроз
(47,1 %), на другому місці був ревматоїдний артрит (45,6 %), на третьому
– подагра (2,9 %), а також більш рідкісні системні захворювання –
анкілозуючий спондилоартрит (2,9 %) і системна склеродермія (1,5 %).
Патологія серцево-судинної системи хоча і поступається за частотою
попередньому показнику, проте, також є однією з найбільш частих у
структурі уражень слизової оболонки шлунка і ДПК (34 особи). У структурі
захворювань серцево-судинної системи переважає ішемічна хвороба серця,
яка була діагностована у 85,3 % хворих, на другому місці знаходиться
гіпертонічна хвороба (8,8 %) і дилятаційна кардіоміопатія – у 5,9 %
пацієнтів, ускладнена миготливою аритмією і декомпенсованою серцевою
недостатністю. Наступними за частотою є захворювання органів дихання (11
осіб): бронхіальна астма (81,8%) та ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт
(18,2 %).

Рис. 1. Причини ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки
гастродуоденальної зони

Патологія органів травлення займає передостаннє місце (5 осіб). Всі
захворювання, які входять у цю структуру, мають однакову питому вагу
(цироз печінки – 20 %, хронічний алкогольний гепатит – 20%,
неспецифічний виразковий коліт – 20 %, хвороба Крона – 20 % та целіакія
– 20 %). До рідкісних причин (3 хворих) були віднесені захворювання
ендокринної системи (цукровий діабет 2 типу), нирок (хронічний
гломерулонефрит з нефротичним синдромом) і СНІД, які мали однакову
питому вагу по 33,3 %. Таким чином, у загальній структурі захворювань,
що призводять до ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки
гастродуоденальної зони, найчастішою патологією є деформуючий
остеоартроз, на другому місці – ревматоїдний артрит, а на третьому –
ішемічна хвороба серця.

З 189 обстежених пацієнтів 167 (88,4 %) приймали препарати, які можуть
призводити до патологічних змін СОШ і ДПК. НПЗП приймали 136 пацієнтів
(81,4 %), глюкокортикостероїди приймали 12 осіб (7,2 %), причому, в
основному з приводу бронхіальної астми та ідіопатичного фіброзуючого
альвеоліту. Комбінацію ГКС з цитостатиками приймали 3 хворих: з
нефротичним синдромом на тлі хронічного гломерулонефриту (з
антиагрегантами і антикоагулянтами), пацієнти з неспецифічним виразковим
колітом і з хворобою Крона. У групу пацієнтів, що не приймали
ульцерогенні препарати, входили хворі із загальносоматичною патологією,
що мала важкий перебіг: цироз печінки, токсичний гепатит, целіакія,
цукровий діабет, СНІД, гіпертонічна хвороба і 8 хворих з ішемічною
хворобою серця.

Серед 78 хворих, що приймали селективні інгібітори ЦОГ (мелоксикам,
німесулід і целекоксиб), частота виразкових уражень СОШ і СОДПК склала
50 % (39 осіб), тоді як при використанні неселективних НПЗП цей показник
був вищий і склав 83,8 % (48 осіб). У решти пацієнтів зареєстровані
ерозії СОШ і СОДПК. Розвиток уражень на тлі прийому антикоагулянтів,
антиагрегантів, монотерапії ГКС, а також їхні комбінації з цитостатиками
спостерігалося більш ніж у половині випадків: у 17 з 31 пацієнта (54,8
%).

Оцінка поширеності хелікобактерної інфекції проводилася неінвазивним
13С-сечовинним дихальним тестом. Серед 189 обстежених пацієнтів у 51
була виявлена хелікобактерна інфекція, серед хворих з НПЗП-індукованими
гастропатіями переважали Нр-негативні пацієнти – 104 особи. Серед 53
пацієнтів з ураженнями СОШ і СОДПК, пов’язаних з іншими причинами,
кількість Нр-позитивних пацієнтів склала 19 осіб (35,9 %).

У більш детальне дослідження включені матеріали обстеження 136 пацієнтів
з НПЗП-гастропатіями, які перебували як на стаціонарному, так і на
амбулаторному лікуванні. Вік обстежених пацієнтів коливався від 24 до 69
років і в середньому склав 55,8±4,9 років. З них 73 жінки і 63 чоловіки,
трохи переважали жінки (54,3% проти 45,7%, відповідно). Середній вік
жінок склав 59,7 ± 3,6 років і був несуттєво вищим, ніж середній вік
чоловіків, який склав 52,3 ± 7,1 роки (табл. 1). При загальній оцінці
середнього віку у пацієнтів з ерозивно-виразковими ураженнями СОШ і
СОДПК визначається, що у віці старше 45 років достовірно частіше
реєструються виразкові ураження СОШ і СОДПК. Стаж основного
негастроентерологічного захворювання у пацієнтів з виразками коливався
від 1 року до 18 років і в середньому склав 7,16±0,96 років. Стаж
основного захворювання у пацієнтів з ерозіями коливався від 6 міс. до 5
років і в середньому склав 2,39±0,64 років, що було істотно менше, ніж у
попередній групі хворих (р0,05). Показники
кислотонейтралізуючої функції антрального відділу шлунка і олужнюючої
функції ДПК змінювалися неістотно як через 2 тижні від початку
монотерапії препаратом колоїдного субцитрату вісмуту, так і через 4
тижні (р>0,05). Через 4 тижні від початку лікування відзначається
достовірна зміна рівня кислотоутворюючої функції шлунка (р0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі обгрунтовано науковий підхід до підвищення
ефективності лікування Нр-негативних виразок (НПЗП-індукованих виразок,
що найбільш часто зустрічаються в структурі причин) шляхом створення та
впровадження розробленого способу профілактики і комбінованої терапії,
що володіє протективними властивостями і сприяє більш швидкому загоєнню
виразок та ерозій.

1. У структурі Нр-негативних виразок, в Кримському регіоні, найбільша
частота припадає на НПЗП – індуковані виразки (81,4 %).

2. Достовірним чинником ризику при НПЗП-індукованих виразках є наявність
виразок у найближчих родичів за відсутності власного виразкового
анамнезу (59,8 % проти 6,1 %, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020