.

Патоморфологія пухлини вільмса (нефробластоми) (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3444
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

АБДУЛЛІН Рафаель Фатяхдинович

УДК 616-006.85-091

Патоморфологія пухлини вільмса (нефробластоми)

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті імені
М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Волос Лілія Іванівна, Донецький державний медичний університет імені
М.Горького МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу
патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Червяк Петро Іванович, заслужений діяч
науки і техніки України, начальник патологоанатомічного відділення
Військово-медичного управління СБУ (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Терещенко Валентина Павлівна, директор
Інституту екологічної патології людини та завідувач лабораторії
ендоекології і техногенно-індукованої патології Інституту сорбції та
проблем ендоекології НАН України (м.Київ)

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ
України, кафедра патологічної та топографічної анатомії (м. Київ)

Захист відбудеться ” 01″ лютого 2007 року о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, проспект
Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ, вул.
Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “19” грудня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор

О.М. Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До найпоширеніших новоутворень дитячого віку
відносяться пухлини заочеревинного простору, серед яких частіше за всіх
зустрічається нефробластома, або пухлина Вільмса (К.П.Гордієнко, 2005;
В.З.Москаленко зі співавтор., 2005; R.C. Shamberger et al., 2006). Деякі
дослідники вважають, що пухлина Вільмса може виникати ще у
внутрішньоутробному періоді, тим паче, що в літературі ці новоутворення
описані у дітей віком до 14 днів (D. Pollono et al., 2003; J. Balaguer
Guill et al., 2006). Більшість авторів підкреслюють, що ефективні
терапія та прогноз неможливі без правильної верифікації патоморфології
пухлини Вільмса, бо саме вона повинна братися за основу при виборі схем
лікування та при визначенні прогнозу (Pritchard-Jones K., 2004). Понад
70% наукових праць щодо нефробластоми переважно присвячені
епідеміології, генетиці, спадковим синдромам, що зустрічаються при
нефробластомах (WAGR, Beckwith-Wiedemann), незвичайним клінічним проявам
хвороби, а також комбінованому лікуванню нефробластом (J.S. Dome, 2005;
B.V. Fischbach et al., 2005). До сьогоднішнього дня в літературі не
визначені морфологічні критерії нефробластом, власно її гісто- та
морфогенез, й відсутні роботи, фундовані комплексним морфологічним
дослідженням пухлини Вільмса із застосуванням сучасних технологій,
аналізом й узагальненням результатів дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової НДР Донецького державного медичного університету
ім.М.Горького: “Оптимізація методів діагностики, лікування та
реабілітації дітей з уродженою та набутою хірургічною патологією” (№
державної реєстрації 0103U007886, шифр: УН 04.04.26). Тема дисертації
затверджена на засіданні Вченої Ради Донецького державного медичного
університету (протокол №1 від 16 лютого 2006 року). Автором
безпосередньо проведене комплексне морфологічне дослідження
нефробластоми у дітей із застосуванням сучасних гістологічних,
імуногістохімічних та морфометричних методів.

Мета дослідження – встановити основні морфологічні характеристики
епітеліального та неепітеліального компонентів нефробластом різного
ступеня катаплазії для забезпечення вірогідності та об’єктивності
патогістологічного діагнозу і прогнозу.

Задачі дослідження:

За операційними та секційними даними прозектури Обласної дитячої
клінічної лікарні м. Донецька встановити основні структурні компоненти
пухлини Вільмса.

Здійснити гістологічне, гістохімічне і морфометричне дослідження
структурних компонентів нефробластом.

Із задіянням медичної документації (протоколи розтинів, історії хвороби)
визначити морфологічні відповідності клінічних проявів пухлини Вільмса.

Розробити діагностичний алгоритм щодо нефробластом з урахуванням
детермінованості прогнозу морфологічним виміром ступенів злоякісності
цих пухлин.

Об’єкт дослідження – клініко-морфологічні прояви нефробластом.

Предмет дослідження – морфогенез клітинних взаємозв’язків у тканині
нефробластом.

Методи дослідження. За допомогою оглядових, селективних гістохімічних,
імуногістохімічних і морфометричних методів уможливило детальне вивчення
структурних компонентів пухлини Вільмса. Застосування ж сучасних
технологій аналізу зображення та обробки статистичних даних сприяло
отриманню об’єктивних результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі результатів
комплексного морфологічного, в тому числі імуноморфологічного та
морфометричного, методів дослідження доведено, що епітеліальний та
неепітеліальний компоненти є облігатними структурами паренхіми
нефробластоми, ступінь тканинного і клітинного диференціювання яких
визначає її біологічні властивості і прогноз.

Показано, що агресивність клінічного перебігу і несприятливий прогноз
нефробластом у дітей у вікових групах до 3-х років, на відміну від
старших пацієнтів, обумовлені низьким ступенем тканинного та клітинного
диференціювання обох компонентів нефробластом, інфільтративним ростом і
деструкцією капсули, вираженими розладами кровообігу, високим питомим
об’ємом вогнищ некрозу у пухлинній тканині. Встановлено, що прогностично
несприятливими ознаками і показниками підвищення ступеня злоякісності
нефробластом (р0,05). При цьому, розміри
пухлини Вільмса понад 11 см збільшують імовірність того, що в ній будуть
присутні низькодиференційовані структури.

При вивченні співвідношення між типом мікроструктури епітеліального
компонента нефробластом і стадією хвороби максимальна кількість
нефробластом з переважанням епітеліального компонента виявлена при III і
IV стадіях захворювання, відповідно 16 (42,1%) і 12 (31,6%) випадків.
При I, II і V стадіях кількість нефробластом з переважанням
епітеліального компонента склала, відповідно, 2 (5,3%), 7 (18,4%) і 1
(2,6%) випадки.

Після аналізу співвідношення між типом мікроструктури епітеліального
компонента нефробластом і стадією захворювання нами встановлено
відсутність кореляційного зв’язку між аналізованими показниками. При
кожній стадії захворювання можна виявити мікроструктури високого і
низького ступенів диференціювання – аж до анапластичних комплексів. У
нефробластомах з переважанням епітеліального компонента документована
тенденція, аналогічна такій у пухлинах Вільмса з переважанням
неепітеліального компонента, що свідчить про збільшення числа
низькодиференційованих і катаплазованих структур при пізніх стадіях
захворювання.

Результати проведеного дослідження демонструють відсутність
кореляційного зв’язку між компонентами нефробластоми різного ступеня
диференціювання і стадією захворювання, тобто тканина нефробластоми при
будь-якій стадії хвороби може містити в собі компоненти різного
гістогенезу і різного ступеня диференціювання. Однак, з отриманих даних
була відзначена тенденція до збільшення при пізніх стадіях захворювання
в тканині нефробластоми питомого об’єму структур низького ступеня
диференціювання.

З вищесказаного випливає, що стадія захворювання не відображає
гістологічну структуру нефробластоми, але побічно може свідчити про
питомий об’єм низькодиференційованих і катаплазованих структур, їй прямо
пропорційний. Отже, стадія захворювання має більше клінічне значення,
ніж морфологічне, тому що не враховує гістологічну структуру
нефробластоми і, на наш погляд, не може об’єктивно відображати ступінь
злоякісності перебігу і прогноз пухлини Вільмса.

У 86,7% нефробластом епітеліальний компонент досить добре виражений,
займає питомий об’єм від 31% до 80% пухлини і може формувати наступні
типи мікроструктур: тубулярний (з наявністю чи відсутністю просвіту),
розеткоподібний, сосочковий, або псевдоклубочковий, і солідний,
представлений анапластичними та саркоматоїдними епітеліальними
структурами.

Тубулярні, розеткоподібні і сосочкові структури можуть бути побудовані з
клітинних елементів різного ступеня диференціювання, а солідні комплекси
формуються, в основному, з помірно- і низькодиференційованих клітин. При
мікроскопічному дослідженні катаплазований нефротелій може нагадувати
різні види клітин, але при імуногістохімічному типуванні виявляє
позитивну реакцію з МАТ до панцитокератинів і ЕМА.

Мінімальний рівень мітотичного індексу (7,2±0,51‰) виявлений у
тубулярних і розеткоподібних епітеліальних структурах, утворених
високодиференційованим епітелієм, максимальне значення (15,1±0,96‰) – у
низькодиференційованих епітеліальних структурах, що формують солідні
комплекси. Сосочкові структури побудовані, в основному, з
помірнодиференційованих клітин, копіюючи різні варіанти клубочків
фетального типу, мали мітотичний індекс, рівний 12,7±0,4‰. З отриманих
даних виходить, що рівень мітотичного індексу залежить від ступеня
диференціювання клітинних елементів, які формують різні типи
епітеліальних структур, і має місце прямий кореляційний зв’язок між
характером гістологічних структур, що складають паренхіму нефробластоми,
та мітотичним індексом. Значить, при наростанні ступеня катаплазії
епітеліальних структур збільшується мітотичний індекс.

Таким чином, мітотичний індекс є достовірним об’єктивним критерієм при
визначенні рівня диференціювання клітинних структур епітеліального
компонента і може бути використаний як самостійний показник ступеня
катаплазії.

Результати дослідження патологічних форм мітозів в епітеліальному
компоненті показали їхній мінімальний відсоток у тубулярних і
розеткоподібних структурах (21,5(2,7%), а максимальний (52,8(3,7%) – в
епітеліальних структурах, що формують масивні комплекси з хаотично
розташованими клітинами високого ступеня катаплазії. При наростанні
ступеня катаплазії епітеліальних структур відзначається збільшення
відсотка патологічних мітозів (46,1(3,3%) у сосочкових структурах, що
копіюють різні варіанти клубочків фетального типу. Виявлено позитивну
кореляцію між ступенем катаплазії гістологічних структур епітеліального
компонента і питомою вагою патологічних мітозів щодо усіх фігур поділу,
тобто питомий об’єм патологічних мітозів є об’єктивним морфометричним
показником ступеня диференціювання епітеліальних структур.

Результати дослідження ядерно-цитоплазматичного відношення (ЯЦВ) в
різних типах епітеліального компонента показали, що його рівень
найменший у сосочкових структурах (0,48±0,05). Дещо більший рівень ЯЦВ
(0,57±0,06) відзначений у тубулярних і розеткоподібних структурах.
Максимальне ЯЦВ (0,73±0,19) виявлено в солідних комплексах,
представлених анапластичними і саркоматоїдними епітеліальними клітинами.
Але цей показник є недостовірним, бо тип гістологічної структури може
бути представлений епітеліальними клітинами, які за своєю структурою
нагадують лейоміобластоподібні, перицитарні, ліпобластні та інші види
клітин. У лейоміобластоподібних клітинах рівень ЯЦВ був 0,71±0,05, в
перицитарних – 0,97±0,02, а в ліпобластних – 0,57±0,04. Також на
визначення ядерно-цитоплазматичного відношення впливав той факт, що в
рутинних препаратах визначити контури цитоплазми деяких клітин було
важко. Отож, показник ядерно-цитоплазматичного відношення (0,73±0,19),
для даної групи є усередненим.

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що між
ядерно-цитоплазматичним відношенням і гістологічною картиною
епітеліального компонента пухлини Вільмса немає ні позитивного, ні
негативного кореляційного зв’язку. Це пов’язано з вираженим ядерним
поліморфізмом у більшості клітин. Проте, була відзначена тенденція до
збільшення ядерно-цитоплазматичного відношення в клітинних компонентах з
високим ступенем катаплазії. Тому ядерно-цитоплазматичне відношення не
відображає ступінь диференціювання гістологічних структур епітеліального
компонента і не може застосовуватися як самостійний критерій при
морфологічній диференціальній діагностиці гістологічних структур, а
повинен використовуватися з урахуванням мітотичного індексу.

При гістологічному дослідженні тканини нефробластом практично у всіх
спостереженнях виявлявся епітеліальний компонент. Однак, при аналізі
щодо клінічного перебігу відзначено: нефробластоми, у структурі яких
були присутні лише високодиференційовані комплекси, протікали сприятливо
незалежно від статі і віку дитини. Низька злоякісність перебігу пухлин
Вільмса, представлених високодиференційованими структурами, обумовлена
низьким рівнем проліферативної активності та інвазивної здатності
клітин, що зменшує ризик виникнення гематогенного і лімфогенного
поширення пухлинного процесу, руйнування капсули і проростання у
навколишні тканини й органи. При порівнянні ж типів епітеліального
компонента нефробластом різного ступеня диференціювання з наявністю
інвазії в лімфатичні і кровоносні судини документовано, що пухлини
Вільмса з високо- і помірнодиференційованими тубулярними,
розеткоподібними та сосочковими структурами не мали судинної інвазії в 6
випадках (15,8%), інвазія в кровоносні судини мала місце у 6 випадках
(15,8%) і в лімфатичні – у 13 спостереженнях (34,2%). Тобто, з 25
спостережень нефробластом з високо- і помірнодиференційованими
епітеліальними структурами у 19 випадках (76%) відзначалися ознаки
судинної інвазії. Наявність судинної інвазії при цих компонентах
пов’язана з тим, що мали місце як тубулярні, так і розеткоподібні
структури можуть формуватись із низькодиференційованих епітеліальних
клітин.

При вивченні різних типів епітеліального компонента нефробластом і
зіставленні їх з клінічними проявами захворювання відзначено, що ці
пухлини мають злоякісний характер перебігу при наявності в тканинах
низькодиференційованих і катаплазованих епітеліальних клітинних
елементів, що формують, в основному, солідні структури. Причому, ступінь
злоякісності клінічного перебігу практично не залежить від питомого
об’єму низькодиференційованих і катаплазованих структур, тобто
нефробластома однаково злоякісно буде протікати й при невеликому, і при
значному питомому їх об’ємах. Даний факт підтверджується тим, що
низькодиференційовані і катаплазовані структури з усіх типів
епітеліального компонента мають найвищі показники проліферативної
активності (мітотичний індекс дорівнює 15,1±0,96‰) та інвазії в
лімфатичні і кровоносні судини. Так, при вивченні 38 нефробластом
виявлено, що при наявності солідного варіанта епітеліального компонента
у всіх 13 випадках відзначалася інвазія в кровоносні (6 випадків –
15,8%) і лімфатичні судини (7 випадків – 18,4%).

Неепітеліальний компонент нефробластоми представлений тканинами
мезенхімального походження різного ступеня диференціювання, які в різних
пропорціях формують міксо-, ліпо-, фібро-, хондро-, остео-, нейро-,
лейоміо- і рабдоміосаркоматоїдні структури. Неепітеліальний компонет у
нефробластомах може мати моно- чи полікомпонентний мезенхімоїдний
варіант.

На наш погляд, гістологічну сутність нефробластоми найбільшою мірою
відображає термін “аденоміокарциносаркома”, оскільки однією з
найважливіших структурних одиниць її неепітеліального компонента є
міогенний (лейо- і рабдо-), який поряд з нефрогенною тканиною забезпечує
біологічні прояви пухлини.

Рівень гістопатологічного диференціювання пухлинних тканин ділянок
нефробластоми з міобластним компонентом нами оцінювався відповідно до
критеріїв, запропонованих C.W.Elston, I.O.Ellis (1991) для лейоміосарком
(ЛМС).

При дослідженні лейоміо- і рабдоміобластних структур нефробластоми
документовано, що при зростанні клітинної катаплазії (від G1 до G4)
зростає клітинний і ядерний атипізм, збільшується мітотичний індекс із
15,4(1,3‰ до 23,6(2,3 ‰, з 16,2(1,9‰ до 28,1(3,6‰, зростають патологічні
форми мітозів до загального числа клітин, які знаходяться у фазі поділу,
з 25,1(3,7% до 56,3(4,9%, з 27,1(4,3% до 62,1(7,4%, збільшуються
щільність розподілу ядер м’язових клітин з 2837,1±592,5 мм-2 до
4048,2±275,9 мм-2, з 3404,5±738,2 мм-2 до 4085,3±308,4 мм-2, питомий
об’єм ядер з 0,2007±0,0378 до 0,3044±0,0298, і з 0,1746±0,0572 до
0,3062±0,0319, середня площа перетинів ядер з 6,71(0,21 мкм до 7,87(0,24
мкм, з 7,21(0,73 мкм до 10,14(0,94 мкм для лейоміобластних і
рабдоміобластних структур відповідно.

Високий ступінь диференціювання м’язового компонента не може служити
показником сприятливого прогнозу, бо при дослідженні судинної інвазії
неепітеліального компонента 34 спостережень нефробластом відзначено
проростання G1 і G2 міобластних структур у лімфатичні і кровоносні
судини, відповідно в 6 (17,6%) і 10 випадках (29,4%). Максимальним
злоякісним перебігом володіють нефробластоми, у складі яких містяться
міобластні структури, що відповідають G3 і G4. Їм притаманна найвища
проліферативна активність і здатність до судинної інвазії. У наших
спостереженнях всі лейо- і рабдоміобластні варіанти, що відповідають G3
і G4, показували частішу інвазію в кровоносні судини, ніж у лімфатичні.

Таким чином, наявність неепітеліального компонента будь-якого ступеня
диференціювання в нефробластомі є показником несприятливого перебігу
захворювання. А за наявності в тканині пухлини Вільмса
низькодиференційованих і катаплазованих лейо- та рабдоміобластних
структур імовірність успішного лікування захворювання зводиться до
мінімуму.

Отримані результати свідчать про те, що ступінь диференціювання
гістологічних структур як епітеліального, так і неепітеліального
компонентів, відображає біологічну сутність та злоякісність клінічного
перебігу нефробластом, тобто при зниженні ступеня диференціювання
клітинних елементів, підсилюється злоякісність пухлини Вільмса, і
погіршується прогноз для життя пацієнта. Результати проведеного
дослідження аргументують твердження, що ступінь диференціювання
гістологічних структур епітеліального і мезенхімального компонентів є
об’єктивним і достовірним (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020