МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ПОЛЯКОВ Костянтин Володимирович

УДК 616.131-008.331.1-053.1/.3-091

Патоморфологія легеневих судин у дітей при первинній та вторинній
пульмональній гіпертензії

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті імені
М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

Волос Лілія Іванівна,

Донецький державний медичний університет імені М.Горького МОЗ України,
провідний науковий співробітник відділу патоморфології Центральної
науково-дослідної лабораторії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Колесова Надія Арнольдівна,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,

завідуюча лабораторії метаболічного і структурного аналізу
Науково-дослідного лабораторного центру

доктор медичних наук, професор Терещенко Валентина Павлівна,

Інститут екологічної патології людини, м. Київ, директор

Інститут сорбції і проблем ендоекології НАН України, м. Київ, завідуюча
лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра патологічної та
топографічної анатомії

Захист відбудеться «17» травня 2007 року о 1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця (03057, м.Київ-057, проспект Перемоги,
34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця (03057, м.Київ-057, вул. Зоологічна,
1).

Автореферат розісланий «14» квітня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор

О.М. Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури,
присвяченої первинній та вторинній легеневій гіпертензії (ЛГ), показав,
що при обох формах підвищений тиск призводить до розвитку майже
ідентичної картини в судинній системі легень, тому ці різновиди важко
диференціювати на світлооптичному рівні (Андрєєв М.Д. із співавт., 2005;
Демчук А.В., 2006; Fishman A.P., 2004).

Первинна пульмональна, або легенева, гіпертензія — хронічно прогресуюче,
обмежене судинним ложе легень, захворювання не встановленої на даний час
етіології, яке може клінічно і морфологічно маніфестувати в будь-якому
віці (Зиньковский М.Ф. із співавт., 2005; Rosenzweig E.B. et al., 2005).
Пульмональна гіпертензія є відносно рідкісною патологією, але сукупно
усі форми первинної та вторинної гіпертензії складають значний відсоток
у легенево-серцевій патології дітей. Отже існує потреба у встановленні
об’єктивних клініко-морфологічних ознак, котрі допоможуть лікареві
запідозрити захворювання, побачити прояви вторинної легеневої
гіпертензії при інших патологічних станах (Doubkova M., Skhickova J.,
2005; Beghetti M., 2006). Прогнозу даної нозології має бути приділена
особлива увага, бо значна частина дітей з ідіопатичною дилятацією
легеневої артерії – потенційні пацієнти кардіохірургічних клінік щодо
аневризм легеневої артерії, які поповнюють групу ризику раптової
серцевої смерті (Greenough A. et al., 2005).

Встановлення об’єктивних діагностичних структурних критеріїв, первинних
та вторинних ланок морфогенезу ЛГ, засноване на застосуванні сучасних
гістологічних технологій, є базисом для розробки нової стратегії
лікування цієї категорії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової НДР Донецького державного медичного університету
імені М.Горького: “Удосконалення діагностики первинної артеріальної
гіпертензії і порушень серцевого ритму у дітей” (№ державної реєстрації
0104U010573, шифр: УН 05.05.05). Автор брав безпосередню участь у
виконанні морфологічних, в тому числі імуногістохімічного та
морфометричного, досліджень легеневих судин у дітей при первинній та
вторинній пульмональній гіпертензії.

Мета дослідження – встановити основні морфологічні ознаки в системі
легеневих судин у дітей з первинною та вторинною пульмональною
гіпертензією для забезпечення вірогідності й об’єктивізації
патогістологічного діагнозу та прогнозу.

Досягнення мети передбачало вирішення наступних задач:

За матеріалами протоколів розтинів, історій хвороб дітей провести
зіставлення клінічних та морфологічних проявів патології легеневих
судин, що супроводжуються первинною (ідіопатичною) гіпертензією
(синдромом Айєрза) у малому колі кровообігу.

Зіставити клінічні та морфологічні прояви патології легеневих судин у
дітей при вроджених вадах серця та ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті
(синдромі Хаммена-Річа), що супроводжуються вторинною пульмональною
гіпертензією.

Здійснити порівняльний морфологічний аналіз із задіянням
імуногістохімічних методик змін судинної системи легень при ідіопатичній
пульмональній ЛГ (синдромі Айєрза), ідіопатичному фіброзуючому
альвеоліті (синдромі Хаммена-Річа) та вроджених вадах серця для їх
розмежування.

На підставі результатів порівняльної морфологічної і клінічної оцінки
отриманих показників визначити найінформативніші щодо розвитку
гіпертензії у малому колі кровообігу параметри.

Об’єкт дослідження: структурні зміни в стінці легеневих судин у дітей.

Предмет дослідження: диспластичні, запальні та
компенсаційно-пристосувальні процеси в системі легеневих судин у дітей,
що супроводжуються гіпертензією у малому колі кровообігу.

Методи дослідження. За допомогою загальногістологічних, гістохімічних,
морфометричних, імуноморфологічних (використання моноклональних антитіл
до віментину, SMA, CD31, CD34, рецепторів судинного ендотеліального
фактору росту (VEGF), еластази судин) і поляризаційно-оптичних методів
дослідження вивчена патоморфологія легеневих судин при первинній та
вторинній пульмональній гіпертензії, визначені основні кількісні
структурні параметри хвороби Айєрза, Хаммена-Річа, вроджених вад серця.
Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми
Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Залежно від виду розподілу
вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та
використовувалися інші програми з пакету «Статистика».

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі якісного та
кількісного морфологічного вивчення судин малого кола кровообігу у дітей
установлено, що важливою й обов’язковою морфологічною ознакою первинної
ЛГ (синдрому Айєрза) є наявність в стінці та у периваскулярній зоні
внутрішньолегеневих артерій незрілої, дисплазованої сполучної тканини
ембріонального типу. Доведено інформативність за цих умов інших ознак:
вазоконстрикції гладком’язових клітин, проліферації медії та інтими
дрібних і середніх артерій м’язового типу з наступним фіброзом стінки
судин і компенсаційною реакцією у вигляді плексиформної артеріопатії.

Диференційовано морфологічні ознаки синдрому Айєрза у дітей до трьох та
старших п’яти років. Показано, що в останніх є типовими плексиформні
судинні ураження, ангіоматоз, ендо- та перифібропроліферативний склероз,
вогнищева атрофія альвеолярного капілярного русла.

Встановлено, що артеріолярна вазоконстрикція та гіпертрофія
гладком’язових клітин є морфологічним субстратом ранньої компенсаційної
вторинної гіпертензії при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті
(синдромі Хаммена-Річа); де первинні синхронне осередкове ушкодження
базальних мембран капілярів та внутрішньоальвеолярна проліферація
пневмоцитів ІІ-го типу з формуванням безсудинних нодулярних
проліферативних запальних вузликів, а також нодулярний фіброз.

Отримано пріоритетні дані про те, що проявами вторинної гіперкінетичної
ЛГ, обумовленої вродженими вадами серця (ВВС), є міоеластоз медії і
гіперплазія гладком’язових клітин в інтимі артерій еластично-м’язового
типу, периартеріальний та перивенозний фіброз на тлі дрібних вогнищ
дисплазії сполучної тканини, вогнищева ішемія і запустіння
міжальвеолярного капілярного русла.

З’ясовано, що однією з несприятливих морфологічних прогностичних ознак
гіпоксії при первинній та вторинній ЛГ є достовірне зменшення питомого
об’єму ендотеліоцитів порівняно з контрольною групою: при синдромі
Айєрза – в 1,53, синдромі Хаммена-Річа – в 1,67, при ВВС з
гіперкінетичним типом ЛГ – у 1,42 разів (р<0,005). Практичне значення отриманих результатів. Амплітуда інформативності встановлених якісних та кількісних морфологічних параметрів первинної і вторинної пульмональної гіпертензії (питомий об’єм дрібних і середніх артерій м'язового типу, ендотеліоцитів, плексиформних утворень та пневмоцитів ІІ-го типу) уможливили їх використання при диференціальній діагностиці синдромів Айєрза, Хаммена-Річа і ВВС з гіперкінетичним типом ЛГ, а також у педагогічному процесі на кафедрах патологічної анатомії, неонатології і педіатрії. Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована предметна наукова література, самостійно оброблені архівні дані, виконані дослідження з комплексного гістологічного, гістохімічного, імуноморфологічного та морфометричного вивчення аутопсійного матеріалу дітей, хворих на синдром Айєрза, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (синдром Хаммена-Річа) та ВВС. Із залученням вищезазначених методів дослідження ним проведено порівняльний аналіз структурних змін судин легень при різних видах патології, за результатами якого визначені критерії морфологічної діагностики. Самостійно встановлені основні найінформативніші морфологічні показники прогнозу ЛГ при синдромах Айєрза, Хаммена-Річа та ВВС. Здобувачем статистично оброблено фактичний матеріал, узагальнені результати, написані та проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані всі їх положення та висновки. В роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами надавалися консультації при наборі клінічного матеріалу. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій. Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів” (Тернопіль, 2006), засіданні Донецького обласного відділення асоціації патологів України (2006), засіданні Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства (2006), а також на наукових семінарах відділу патоморфології ЦНДЛ при ДонДМУ ім. М. Горького (2005-2006) й засіданні РПК “Патологічна анатомія” МОЗ й АМН України (2005). Публікації. Результати дисертації опубліковані у 6 статтях фахових наукових журналів, в матеріалах однієї наукової конференції, відповідних вимогам ВАК України. Структура та обсяг дисертації. Результати дисертації викладено українською мовою на 169 сторінках принтерного тексту (обсяг тексту основної частини - 139 сторінок). Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи дослідження”, трьох розділів за результатами власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих даних, висновків, списку використаних джерел (всього 164 посилання) вітчизняних та зарубіжних авторів. Дисертацію проілюстровано 5 таблицями і 35 рисунками (з 74 фотографіями). ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами були вивчені основні кількісні та якісні морфологічні характеристики судинного русла легень 43 секційних випадків пульмональної гіпертензії у дітей віком від 4 годин до 13 років, в яких при патологоанатомічному дослідженні були виявлені структурні зміни у системі легеневих судин, що супроводжувалися різними формами ЛГ. З 43 спостережень 9 уособлювали первинну ЛГ (синдром Айєрза), 11 – синдром Хаммена-Річа і 23 спостереження ВВС. Контрольну групу склали 9 аутопсій дітей, які загинули від патології, не пов’язаної з ушкодженням легеневих судин і серця. При синдромі Айєрза вік хворих коливався від 35 діб до 13 років. Середній вік дітей склав (3,92±2,68) років. Із вивчених нами 11 спостережень синдрому Хаммена-Річа було вісім хлопчиків і три дівчинки віком від 8 діб 11 годин до 3,5 років, тобто (2,4±1,08) років. Для порівняння були взяті 23 випадки ВВС і великих судин, які супроводжувалися вторинною ЛГ. Діти померли у віці від 4 годин від моменту народження до року. Середній вік дітей склав 0,8±0,3 років. За даними протоколів розтину, посмертних епікризів і супровідних документів причиною смерті в більшості випадків слугувала легенево-серцева або серцево-легенева недостатність. Смерть дітей у контрольній групі настала у віці від 7 діб до 8 років (середній вік – 3,14±1,1 років) внаслідок інфекційних процесів (гостра кишкова інфекція, менінгоенцефаліт) і метаболічних порушень (синдром Рейє) – по 3 випадки, вроджених вад розвитку (центральної нервової системи - гідроцефалія та множинних без залучення серця і легень) – 2 (22,2%) та пухлин (велика кістозна лімфангіома шиї) – один випадок (11,2%). При клініко-анатомічному зіставленні не було виявлено ознак ЛГ. Забір матеріалу здійснювали в терміни від 4 до 12 годин з моменту настання смерті. Шматочки тканини фіксували у 10%-ому розчині холодного нейтрального формаліну (pH 7,4) протягом 24 годин. Фіксовані в формаліні шматочки після дегідратації заливали у високоочищений парафін з полімерними добавками (Richard-Allan Scientific, США) при температурі не вище 60°С. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5(1, які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, за Верльгоффом, Массоном, ван Гізоном, Доменічі-Кедровським для виявлення сульфатованих і несульфатованих глікозаміногліканів – толуїдиновим синім при рН 2.6 і 5.3, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. Для виявлення фібробластів використовували мишачі моноклональні антитіла (МАТ) до віментину (клон Vim3V4-Dako), дифузно або обмежено розташованих цитоплазматичних філаментів антитіла до гладком’язового актину SMA (клон 1A4, DAKO), судин мікроциркуляторного русла антитіла до CD31 (клон JC70A-Dako) та CD 34 (клас II клон QBEnd-10- Dako). Препарати добарвлювали гематоксиліном Маєра. Далі забарвлені зрізи заключали в напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO). При використанні МАТ до віментину гладком’язового актину (SMA), CD31, CD34 оцінювали кольорові реакції в цитоплазмі клітин. При кількісній оцінці питомого об’єму судин ми ґрунтувалися на основних класичних принципах морфометрії, викладених у монографії Г.Г.Автандилова (2002). Поляризаційна мікроскопія застосовувалася для вивчення гістофізичних властивостей колагенових волокон. Дослідження проводилося в лінійно- та еліптично-поляризованому світлі. Кількісно визначали оптичні показники колагенових волокон (Г0- оптична сила, або різниця проходження світлового променя) в незабарвлених препаратах, ГФ - фенольний індекс Ебнера, ГГАГ - індекс вмісту глікозаміногліканів, ГГП - індекс вмісту глікопротеїдів). Статистична обробка одержаних даних виконувалась за допомогою програми Excel на комп’ютері Pentium ОЕМ IBM PC/АT. Морфологічне і морфометричне вивчення гістологічних препаратів проведено на базі відділу патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (завідувач – професор В.Г.Шлопов). Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеного порівняльного морфологічного дослідження показали, що морфологічні зміни в легеневих артеріях великого калібру (діаметр 0,5 – 1 мм) мали місце при всіх трьох досліджуваних видах патології легень, головним симптомом яких була пульмональна гіпертензія. Ступінь виразності ушкоджень стінки легеневих артерій великого калібру був різним. У легеневих артеріях еластично-м’язового типу морфо-функціональні зміни найбільшою мірою виявляються при первинній (ідіопатичній) і гіперкінетичній ЛГ, обумовленій ВВС з пре- і посттрикуспідальним ліво-правим шунтом і, в меншому ступені, при синдромі Хаммена-Річа. Має місце рівномірне стовщення всіх шарів судинної стінки. Ендотеліальна вистилка у всіх спостереженнях збережена на всьому протязі просвіту судини. Часткове звуження просвіту судини спричинене гіпертрофією медії в результаті міоеластозу, проліферації в інтимі гладком'язових клітин та еластичних волокон. Гладком'язові клітини, особливо добре контуровані при забарвленні за Верльгоффом (темно-зеленого кольору) і Массоном (червонуваті), знаходяться в двох морфо-функціональних станах – констрикції і дилятації. Нерівномірна констрикція гладком'язових клітин надає інтимі фестончастого вигляду. При первинній ідіопатичній легеневій гіпертензії (синдрому Айєрза) у 24±3,6% великих внутрішньолегеневих артерій еластично-м'язового типу м'язовий шар був нерівномірної товщини. Гладком'язові клітини втрачали свою циркулярну орієнтацію, значна частина з них, розташована ближче до ендотеліального шару, була орієнтована перпендикулярно до просвіту судини. В результаті відносного збільшення обсягу цитоплазми внутрішній м'язовий шар виглядав еозинофільним. Ступінь виразності подушкоподібних випинань був нерівномірним. В окремих спостереженнях в результаті вираженого розшарування гладком'язових елементів такі випинання нагадували поліповидні утворення. В ділянках стоншення м'язового шару артерії спостерігалася картина псевдоаневризматичних випинань. Істинні мікроаневризми в артеріях еластично-м'язового типу зустрічалися лише при синдромі Айєрза у 2,1±0,8%. Важливою і також обов'язковою морфологічною ознакою первинної (ідіопатичної) гіпертензії є наявність у периваскулярній зоні великих внутрішньолегеневих артерій незрілої, дисплазованої сполучної тканини ембріонального типу. У вогнищах вираженої дисплазії зустрічаються поодинокі зірчасті клітини, значна кількість капілярів і фібрилярна тонкопетлиста сітка слабо фуксинофільних, звитих, тонких преколагенових волокон з гістохімічними і поляризаційно-оптичними властивостями, характерними для нативних фібрил колагену. Має місце сильний позитивний кореляційний зв'язок між питомим об’ємом периваскулярної дисплазованої сполучної тканини і питомим об’ємом “подушкоподібних” випинань інтими і товщиною м'язового шару (r=+0,8371) у великих артеріях еластично-м’язового типу. Наявність дисплазії стінок артеріальних судин і периваскулярної сполучної тканини свідчить на користь дизембріогенетичної природи захворювання. При гіперкінетичній легеневій гіпертензії, обумовленій ВВС з пре- і посттрикуспідальним зліва-направо шунтом (як і при синдромі Айєрза) у периартеріальній зоні виявлялися ділянки дисплазованої сполучної тканини, проте дисплазія тут мала дрібновогнищевий характер. Колагенові волокна дисплазованих ділянок на відміну від таких при фіброзі характеризувалися низьким ступенем вихідного рівня подвійного променезаломлення (Г0= 3,139(0,185) і фенольного індексу Ебнера (ГФ= 1,210(0,036), для колагенових волокон периваскулярного фіброзу ці показники були відповідно Г0 - 5,601(0,127 і ГФ - 1,549(0,071 (р<0,005). Результати гістохімічного та поляризаційно-мікроскопічного дослідження свідчать про те, що волокнистий компонент ділянок дисплазованої тканини представлений нативними фібрилами, низькомолекулярними мономерними і полімерними ланцюжками колагену, який відрізняється за своїми гістофізичними та гістохімічними характеристиками від тканинного колагену немовлят контрольної групи. У контрольній групі він представлений щільною волокнистою сполучною тканиною, в якій рівномірно розташовані фібробласти і фіброцити. За своїми поляризаційно-оптичними характеристиками, такими як оптична сила подвійного променезаломлення, співвідношення глікопротеїдів і глікозаміногліканів, їх можна віднести до фібрил, об'єднаних глікопротеїдами. Колагенові волокна звиті, еозинофільні, фуксинофільні при задіянні методу ван Гізону, блакитнуваті – за Массоном, формують компактні стрічкоподібні пучки, строго паралельно орієнтовані. Максимальна дезінтеграція спрямованості, зміни тинкторіальних і гістофізичниих властивостей колагенових волокон виявляються переважно при первинній ЛГ. Такі морфологічні зміни в адвентиції супроводжуються атрофією, різким зниженням еластичності судини в цілому і, можливо, неадекватною реакцією на різні ушкоджуючі фактори. При синдромі Айєрза в периваскулярній зоні артерій великого калібру серед полів незрілої сполучної тканини виявлялися два різновиди судин – синусоїдного типу і безліч капілярних судин, як прояв неоангіогенезу. При забарвленні моноклональними антитілами до CD34, що реагують з ендотеліальними клітинами капілярів та ембріональними фібробластами, дані утворення ідентифіковані як розширені капіляри. Виявлення в периваскулярній зоні значної кількості новоутворених судин є морфологічним субстратом адаптації великих артерій еластично-м'язового типу до хронічної ЛГ. Такі зміни, як правило, виявляються у дітей віком 5 і більше років. Варто підкреслити, що при синдромі Айєрза в жодному із спостережень у стінці артерій великого калібру нами не були відзначені запальні клітинні інфільтрати. Найчастішою і найзначнішою патологією, пов'язаною безпосередньо зі змінами судинного русла, є проліферація перицитів та ендотеліальних клітин vasa vasorum. При синдромі Хаммена-Річа порушення у судинах легень характеризуються на ранніх стадіях запальними змінами та ушкодженням адвентиції, формуванням аневризмоподібних випинань стінки судин, вогнищевим потовщенням медії та формуванням пристінкових фібринових тромбів, на пізніших – звуження отвору судин за рахунок фіброзу оточуючої сполучної тканини та адвентиції, рівномірного потовщення медії, проліферації інтими й утворення пристінкових та зірчастих фібринових тромбів. На всіх стадіях прогресування хвороби мали місце помірні морфологічні ознаки ЛГ. Лише у двох спостереженнях з великою площею залучення у проліферативний і склеротичний процес тканини легень (загальна площа ураження складала 41,6±3,8%) у стінці артерій великого калібру були присутні значні гіперплазія і гіпертрофія м'язового шару, фестончастість інтими, розщеплення та гіперплазія внутрішньої еластичної мембрани, інтенсивний периваскулярний фіброз. При синдромі Хаммена-Річа диспластичні та альтеративні зміни в колагенових волокнах адвентиції носять дрібновогнищевий характер. Великі артерії в більшості спостережень не мають значних морфологічних ушкоджень. Разом з тим, тривалий перебіг синдрому веде до збільшення площі проліферативних і склеротичних ділянок у легені, яка може досягати 71,6±8,3%. У цих випадках також спостерігається значна гіперплазія шарів артерій великого калібру і гіпертрофія гладком'язових клітин, фестончастість інтими, розщеплення внутрішньої еластичної мембрани, периваскулярний фіброз. У дітей з ВВС, що супроводжуються венозною ЛГ, легеневі артерії еластично-м’язового типу були практично не зміненими і не мали достовірних морфологічних відмінностей від групи контролю. Висока частота нодулярної і/або дифузної сполучнотканинної дисплазії з вогнищами ангіоматозу, розладами кровообігу і перифокальним запаленням свідчить про спільність морфогенетичних механізмів, що розвиваються в тканинах при описаних вище станах, однак максимальна її виразність спостерігається саме при первинній ЛГ і може слугувати морфологічною диференційно-діагностичною ознакою. Незважаючи на розходження морфогенетичних механізмів первинної і вторинної гіпертензії, судинне ложе легень у відповідь на підвищений пульмонально-артеріальний приплив і/або на тиск рефлекторно реагує прекапілярною вазоконстрикцією. Морфологічні зміни у легеневих артеріях середнього і дрібного калібру (0,5-0,1 мм) вірогідно відрізнити за зовнішнім діаметром практично неможливо. Просвіт більшості артерій значно звужений у результаті фіброзного стовщення інтими з міоеластозом. Найвираженішим міофіброз і фіброз був у легеневих артеріях хворих на ВВС з гіперкінетичною ЛГ та ідіопатичною ЛГ (синдром Айєрза). У деяких дрібних легеневих артеріях концентричний пластинчастий фіброз інтими майже цілком закриває просвіт. При первинній ЛГ у 39,1±4,2% просвіт легеневих артерій був звужений за рахунок різного ступеня виразності проліферативного субендотеліального фіброзу і менше – за рахунок гіпертрофії м'язового шару. В більшості артерій еластична мембрана лізована і цілком заміщена фіброзною тканиною; в деяких – збережена, а на окремих ділянках – розщеплена. Дрібні артерії м'язового типу мають вигляд вузликів округлої форми, з чітким внутрішнім контуром і рівномірно стовщеною стінкою. У 61,9±5,2% в дрібних артеріях мали місце гіпертрофія м'язового шару і субендотеліальний фіброз. У значній частині судин субендотеліальний фіброз був відсутнім і гіпертрофія м'язового шару поєднувалася з периадвентиційним склерозом або з дрібними вогнищами дисплазії сполучної тканини. Ступінь виразності і питомий об’єм вогнищ фіброзу та диспластичних ділянок широко варіювали не лише в різних спостереженнях, але і в різних ділянках одного гістологічного препарату. Запальна реакція в стінці судин і в периваскулярній зоні практично відсутня. Діаметр парабронхіальних артерій складав до 70-80% діаметра супровідного бронха. Ендотелій їх сплощений, ядра його витягнуті; деякі ендотеліоцити мали округлу форму, трохи видаючись в просвіт судини. Середній шар стовщений, представлений щільним кільцем гладком’язових клітин. Адвентиція стовщена, виглядала набряклою, нерівномірної товщини; мали місце також нерівномірно забарвлені волокна, які розташовувалися хаотично. У ряді дрібних артерій (6,8±1,3%) гіпертрофія м'язового шару була настільки різко виражена, що за своїм об’ємом вони нагадували артерії середнього калібру. Гладком’язові клітини з яскравою еозинофільною цитоплазмою і гіпертрофованими ядрами, розташовані в субендотеліальній зоні, лежать концентрично і компактно по відношенню один до одного в 3-4 шари. Зовнішні шари складаються з дрібних гладком’язових клітин, які знаходяться в стані констрикції і дилятації, що супроводжується розпушенням і розволокнінням стінки судини та формуванням оптично порожніх псевдовакуолей. При первинній ЛГ у дітей вікової групи до 3-х років домінує високий питомий об’єм дрібних і середніх артерій м'язового типу з вираженим звуженням їхнього просвіту, обумовленим двома морфо-функціональними станами – констрикцією та дилятацією гладком’язових клітин на тлі периваскулярної осередкової дисплазії сполучної тканини. Фіброз інтими і периваскулярний фіброз виражені слабко. Для вікової групи дітей старших 5 років, поряд з описаними вище морфологічними змінами легеневих артерій м'язового типу, типовими є плексиформні судинні ураження, ангіоматоз, ендо- та перифібропроліферативний склероз. У випадках ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту зміни присутні в легеневих артеріях середнього калібру і включають нерівномірну гіпертрофію м'язового шару, вибухання ендотелію та нерівномірне стовщення адвентиції. Частина гладком’язових клітин атрофована й заміщена сполучною тканиною, що спричиняє нерівномірність товщини м’язової стінки. У дрібних артеріях на перший план виступають запальні зміни та викликані ними ураження у вигляді дрібних аневризм й ушкодження адвентиції з формуванням тромбів. В ділянках помірної проліферації альвеолоцитів ІІ-го порядку в артеріях середнього калібру виявляється помірна нерівномірна по периметру гіпертрофія гладком’язових клітин. Просвіт артерій з нерівним контуром вистелений одним шаром неушкоджених ендотеліальних клітин. М'язова оболонка місцями трохи стовщена за рахунок вакуолізації, розпушення і розволокніння шарів. Більшість гладком’язових клітин з об'ємною, еозинофільною цитоплазмою знаходяться в стані констрикції, у поляризованому світлі дають яскраве блакитнувато-біле світіння. Частина гладком’язових клітин атрофовані і заміщені сполучною тканиною, що обумовлює нерівномірність товщини м'язової стінки. У ділянках посиленої проліферації альвеолоцитів ІІ-го порядку при синдромі Хаммена-Річа в стінці артерій середнього калібру спостерігається виражений спазм гладком’язових елементів субендотеліального шару, що надає внутрішній стінці артерій гофрованої поверхні. Периартеріально з частковим залученням у процес зовнішнього м'язового шару виявляється різко виражений фіброз. Пучки колагенових волокон формують гомогенізовані, еозинофільні, фуксинофільні гіалінізовані шари з яскравою анізотропією, в яких замуровані збережені поодинокі гладком’язові клітини. Такі артерії нагадують морфологічну картину артерій при вузликовому периартеріїті, але відрізняються відсутністю вогнищ дезорганізації і клітинних запальних інфільтратів. Серед колагенових волокон виявляються поодинокі лімфоцити й уламки хроматину як результат каріорексису фібробластів. Vasa vasorum цілком відсутні в результаті заміщення сполучною тканиною. Ймовірно, описані зміни обумовлені хронічною гіпоксією, асоційованою з тривалим спазмом стінки артерій у відповідь на гіпертензію в судинах МГЦР. При синдромі Хаммена-Річа в артеріях дрібного калібру відзначається помірно виражений спазм. Ендотеліальні клітини витягнуті, з гіперхромними ядрами, розподілені рівномірно по всьому внутрішньому периметру судини. У ряді дрібних артерій відзначений сегментарний спазм стінки судини, м'язовий шар нерівномірно стовщений у результаті гіпертрофії гладком’язових клітин. Гладком’язові клітини мають переважно концентричну спрямованість, місцями лежать компактно, місцями - пухко. Одна частина гладком’язових клітин у стані констрикції, інша – дилятації. Має місце нерівномірно виражений периваскулярний фіброз, осередкова дезорганізація сполучної тканини з поодинокими дрібними інфільтратами, представленими переважно лімфоцитами. У стінці окремих судин дрібного калібру – осередкове мукоїдне і фібриноїдне набрякання (аж до фібриноїдного некрозу) з пристінковими фібриновими мікротромбами. У поляризованому світлі відзначається зниження, а у вогнищах фібриноїдного некрозу – практично повне зникнення подвійного променезаломлення. У перифокально розташованих капілярах повнокров'я, стаз, сладж-феномен, дифузне набрякання, розволокніння і розщеплення базальної мембрани. У ділянках дрібних діапедезних крововиливів виявляються сидерофаги та вільно прилеглі зерна гемосидерину, що є проявом хронічного перебігу процесу. ( ’ ? ? F oeiiiiiiioeaeaeaeaeOeOeOeEaeEEEEE dh ?uuuuuuuuuuuuuocuuuuuuuuuuu ??? ??????????? ???рних перегородках стінки артеріол були звичайної товщини, представлені одним шаром ендотеліальних клітин. Одним із проявів адаптації системи легеневих судин до артеріальної гіпертензії є формування плексиформних змін, які виявлялися в дрібних артеріях із зовнішнім діаметром менше 100 мікронів у дітей при первинній ЛГ та ВВС. Плексиформні зміни являють собою комплекс сітки дрібних кровоносних судин і проліферації міофібробластів у межах розширеного артеріального сегмента з частковим руйнуванням медії. Проксимально просвіт судини відходження значно звужений шаруватим фіброеластозом інтими, а дистально плексиформне ураження продовжується в розширені тонкостінні судини. Плексиформне судинне утворення локалізується в місці розгалуження артерій або на початку додаткової артерії, дистальніше облітеруючого стовщення інтими в артерії відходження, як правило, в пре- та інтраацинарних легеневих артеріях і асоційоване з розширенням і осередковою деструкцією артеріальної стінки з поширенням плексиформного ушкодження в периваскулярну сполучну тканину. Проліферація інтими і капілярні канали є найхарактернішими особливостями плексиформного судинного утворення. У просвіті судин плексиформного утворення нерідко виявляються фібринові або аглютинаційні тромби. Питомий об’єм плексиформних утворень у хворих дітей з первинною ЛГ широко коливається залежно від віку, а отже – тривалості захворювання. У дітей віком до 5 років він складає 16±3,9% від загальної площі легеневих артерій, а у віковій групі старше 5-ти років – 48±7,1% (р<0,005). Плексиформні утворення не є патогноманічними для первинної ЛГ. Вони виявлялись також і при різних типах ВВС (при гіперкінетичному типові ЛГ – 84,6%, у підгрупі зі змішаною ЛГ – 25,0%, практично не зустрічалися при венозній ЛГ). Але, на відміну від групи хворих дітей з первинною ідіопатичною ЛГ, плексиформні утворення в підгрупі з гіперкінетичним типом ЛГ були поодинокими, виявлялися на серійних зрізах. Їх питомий об’єм залежав від тривалості захворювання дітей з гіперкінетичним типом ЛГ і в середньому склав 9,2±2,7% від загальної площі легеневих артерій (інтервальна оцінка – 2,1-11,8%). Плексиформні судинні утворення за даними проведеного дослідження не виявлялися в групі дітей, хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (синдром Хаммена-Річа). Ушкодження капілярної сітки міжальвеолярних перегородок мало місце при всіх видах первинної і вторинної ЛГ, однак найбільшими за площею ураження ці зміни були при початковій і кінцевій стадіях прогресування ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту. Проведене дослідження показало, що візуалізація стану капілярного русла легень може бути об'єктивно оцінена як якісно, так і кількісно з використанням імуногістохімічного типування із застосуванням антитіл до CD31, CD34, віментину. Особливо наочно капілярні петлі, які запустіли і спалися, виявляються при імуногістохімічному типуванні з використанням антитіл до CD34, що реагують з ендотеліальними клітинами капілярів. Мікроскопічна картина ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту носить мозаїчний характер і тому в легені можна зустріти практично всі етапи розвитку цього синдрому. Початковими проявами ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (синдрому Хаммена-Річа) є розщеплення і розволокніння базальної мембрани капілярів альвеолярних перегородок, збільшення в обсязі ядер ендотеліоцитів, які обтурують просвіт капілярів, що веде до вогнищевої ішемії ділянки ацинуса. Гіпоксія на тлі гострого, а надалі хронічного зниження парціального тиску кисню в області альвеоло-капілярного комплексу викликає виражену вазоконстрикцію в області прекапілярного судинного ложа легень. У відповідь на гіпоксію у прекапілярах та артеріолах спостерігається ектазія просвіту з нагромадженням еритроцитів, тобто мова йде про компенсаційну артеріолярну гіперемію, а, відповідно, і морфологічний субстрат ранньої гіпертензії. Синхронно з ушкодженням базальних мембран капілярів спостерігається внутрішньоальвеолярна проліферація пневмоцитів ІІ типу в декількох альвеолах, що злилися в єдиний комплекс. Такі комплекси в літературі позначені як “штамповані вузлики”. Всередині альвеолярних проліфератів, або вузликів, судини відсутні. Функціонуючі капіляри виявляються по периферії таких інтраальвеолярних запальних комплексів. “Штамповані вузлики” є маніфестуючими в морфологічній картині ранньої стадії синдрому Хаммена-Річа. Прогресування синдрому супроводжується посиленням проліферації альвеолоцитів II-го типу, ателектазом й об'єднанням в єдиний конгломерат проліфератів декількох ацинусів і, як наслідок, випаданням з процесу дихання великої капілярної сітки. В окремих ділянках запальних інтраальвеолярних інфільтратів спостерігаються ознаки фібрилоутворення, фіброзу; виявляються дрібні скупчення сидерофагів. Поряд з нодулярною проліферацією альвеолоцитів II-го типу, потовщенням та розщепленням базальної мембрани капілярів при прогресуванні синдрому, на значному протязі відзначено значне потовщення міжальвеолярних перегородок за рахунок дрібно- а потім – крупновогнищевого фіброзу. Суттєва частина збережених капілярів у вогнищах фіброзу – з різко розширеним просвітом і дрібними колбовидними випинаннями. Найбільші і множинні вогнища випадання капілярних петель із кровотоку виявлені при ВВС з гіперкінетичною ЛГ і в меншому ступені – при синдромі Айєрза. Розмаїтість морфологічних змін у капілярному руслі легень при ВВС морфогенетично визначені типом вади і характером ЛГ. Найзначніше зменшення загальної площі перетину капілярного русла мало місце при гіперкінетичній ЛГ, що сприяло ще більшому посиленню кров’яного тиску в системі легеневої артерії. Разом з тим, у підгрупі хворих дітей на ВВС, яка включає дітей з венозною ЛГ, мала місце найбільша збереженість капілярного русла. Більшість капілярів міжальвеолярних перегородок найчастіше переповнені кров'ю, лише в поодиноких альвеолярних мішечках відзначено запустіння кров'ю і розриви капілярних петель. В підгрупі дітей з ВВС зі змішаною ЛГ мали місце осередкове стовщення базальної мембрани і проліферація ендотеліальних клітин. Відповідно, у частині капілярів міжальвеолярних перегородок спостерігалася дрібновогнищева ішемія. При синдромі Айєрза осередкове випадання капілярних петель у міжальвеолярних перегородках з атрофією капілярного русла мали місце у всіх вікових групах, але питомий об’єм його значно вищий у дітей старшої вікової групи. Перикапілярна сполучна тканина мала вигляд незрілої, ембріональної. В окремих збережених ділянках мало місце виражене повнокров'я капілярів з різкою сегментарною колбоподібною ектазією просвіту. Відзначалися невеликі діапедезні крововиливи. Поряд з цим виявлялися капіляри у вигляді тяжів, практично без просвіту. Такі запустілі і функціонально не активні капіляри виявлялися лише при імуногістохімічному типуванні із застосуванням антитіл до CD31 та CD34, які забарвлюють ендотеліальні клітини та базальну мембрану капілярів. Найрізноманітніша гістологічна картина венозної системи легень виявлена у групі дітей з ВВС. Венозне повнокров'я як прояв лівопередсердно-шлуночкової серцевої недостатності мало місце у всіх 23 спостереженнях ВВС. Однак ступінь виразності венозного повнокров'я і характер ушкоджень судинної стінки був різноманітним та залежав від типу ЛГ. При ВВС з венозною ЛГ практично вся венозна система легень зазнавала суттєвих морфологічних змін. Стовщення стінки вен носить дифузний характер та обумовлене значним збільшенням кількості й обсягу циркулярно розташованих м'язових волокон медії і колагенових волокон адвентиції. У двох спостереженнях із 6 (33,3%) мала місце крупно-сегментарна дисплазія стінки великих вен і перивенозно розташованої сполучної тканини. Стінка вен у цих ділянках відрізнялася за шириною, тинкторіальними та гістофізичними властивостями. В одному зі спостережень відзначена агрегація формених елементів крові і преципітація білків плазми з формуванням пристінкового тромбу. У результаті порушення відтоку лімфи відзначена різка ектазія просвіту лімфатичних судин з формуванням мікро-лімфокіст навколо вен великого калібру. У венозних судинах середнього і дрібного калібру також мало місце виражене стовщення медії та адвентиції. Інтима не зазнавала істотних змін. Оптично інтима й адвентиція зберігали свої анізотропні властивості на всьому протязі у вигляді білувато-блакитнуватого рівномірного світіння. У підгрупі хворих, в яких мала місце гіперкінетична ЛГ, незалежно від ступеня виразності ектазії просвіту, в стінці вен як великого, так і дрібного калібру не виявлено ознак гіпертрофії. Застосування імуногістохімічного типування з використанням МАТ до гладком’язового актину показало наявність від одного до трьох шарів гладком’язових клітин залежно від калібру вен. Судини характеризувалися нерівномірним стовщенням медії й адвентиції з помірним або вираженим перивенозним фіброзом залежно від тривалості венозного повнокров'я. Ендотеліальна вистілка збережена. Обтурація та оклюзія вен не відзначена. Морфологічні зміни в судинах легень залежать від варіанта порушеної гемодинаміки, обумовленої типом ВВС. При гіперкінетичній ЛГ зміни найбільшою мірою виявляються в медії й адвентиції артерій м'язового типу. Венозні судини при такому різновиді вад практично не змінені. При ВВС, що супроводжуються венозною ЛГ, зміни більше виражені у венозному руслі і в меншому ступені – в артеріях дрібного калібру. При ВВС, які спричиняють змішану ЛГ, венозні й артеріальні зміни виражені однаково. Розвиток патологічних змін у пацієнтів з вадами за типом ліво-правостороннього шунта відбувався двома шляхами. Перший з них включав поширеність гладком'язових клітин в судинах у нормі їх позбавлених. При цьому виявляється, що сили розтягання викликають диференціювання клітин попередників (перицитів) у зрілі клітини гладкої мускулатури. Другий тип характеризується додатковою гіпертрофією м'язових артерій. При легкій формі другого типу змін медія тонша, ніж двократна загальна товщина стінки, при більш важкій – удвічі товща. Венозна система легень при первинній ЛГ залучена до процесу вторинно. Вона, незалежно від калібру судини, досить однотипна й характеризується значним розширенням просвіту, за рахунок чого має місце збільшення питомого об’єму венозних судин. Гіпертрофія м'язового шару відсутня. Ознак гострого або хронічного запалення в жодному зі спостережень не відзначено. Стінка великих вен розпушена і розволокнена. Ендотелій та субендотеліальний шар практично не ушкоджені. Навколо вен, як результат гіпоксії, виявляється фіброз, ступінь якого залежить від тривалості венозного повнокров'я. У більшому ступені він виражений у дітей віком більше 5-ти років. В периваскулярній тканині колагенові волокна високодиференційовані, з інтенсивним подвійним променезаломленням, рівномірно ШИК-позитивні, при забарвленні толуїдиновим синім (рН-5,3) в них виявляється слабко виражена метахромазія. Середній шар стінки складався з орієнтованих по периметру судини гладком’язових клітин, був рівномірної товщини у венах різного калібру. Імуногістотипування із застосуванням антитіл до гладком’язового актину дозволило встановити, що у стінці вен відсутня гіпертрофія м'язового шару, а збільшення зовнішнього діаметра судин переважно обумовлене збільшенням просвіту судин зі скупченням у ньому еритроцитів. Контур дрібніших вен вогнищево звитий за рахунок дрібних аневризматичних випинань стінки. Адвентиція та сполучна тканина, що оточує судини, має вигляд незрілої, ембріонального типу. У 63,6% (7 з 11 випадків) ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту виявлене виражене гостре венозне повнокров’я – розширення об’єму лівого шлуночка серця, ектазія всього легеневого венозного русла. Периваскулярний фіброз або слабко виражений, або практично відсутній. Гіпертрофія м'язового шару вен не виявлена. Проведене морфологічне дослідження дозволяє вважати, що первинна, або ідіопатична, пульмональна гіпертензія являє собою синдром, який з морфологічної точки зору включає первинні морфо-функціональні зміни переважно з боку дрібних і середніх артерій м'язового типу, які супроводжуються вазоконстрикцією гладком’язових клітин, проліферацією медії та інтими з наступним фіброзом стінки судин і, як прояв відповідної компенсаційно-пристосувальної реакції з боку пре- та інтраацинарних легеневих артерій, – плексиформної артеріопатії, тобто, осередкової проліферації ендотеліальних каналів, що складаються з міофібробластів, гладком’язових клітин і сполучнотканинного матрикса (плексиформне судинне утворення). Прогресуюче зменшення внутрішньої площі поперечного перетину більшості м'язових легеневих артерій та артеріол підсилює хронічну гіпертензію в малому колі кровообігу і веде до розвитку гіпертрофії правого шлуночка серця, що є обов'язковим для синдрому Айєрза. Початковими проявами ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (синдрому Хаммена-Річа) є альтеративно-проліферативне запалення з осередковим ушкодженням базальних мембран капілярів альвеолярних мішечків ацинусів легені із синхронною внутрішньоальвеолярною проліферацією пневмоцитів ІІ-го типу. Розщеплення і розволокнення базальної мембрани капілярів альвеолярних перегородок, набрякання ендотеліоцитів супроводжується обтурацією просвіту капілярів і осередковою ішемією ділянки ацинуса. Внутрішньоальвеолярні запальні проліферати являють собою безсудинні нодулярні утворення. Функціонуючі капіляри простежуються лише по периферії нодулярних “штампованих вузликів”, які є маніфестуючими у морфологічній картині ранньої стадії синдрому Хаммена-Річа. Прогресування синдрому супроводжується посиленням проліферації альвеолоцитів II-го типу з виходом процесу в нодулярний фіброз. По периферії вогнищ нодулярного фіброзуючого альвеоліту виявляються ділянки вторинної осередкової необструктивної емфіземи. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт носить перманентний рецидивуючий характер, у зв'язку з чим у тканинах легені виявляються практично всі етапи розвитку цього синдрому. До найсуттєвіших мікроскопічних діагностичних особливостей ідіопатичного легеневого фіброзу варто віднести: а) вогнищеву фрагментацію еластичних волокон та еластолізис альвеолярних перегородок, набряк і фіброз, б) альтерацію базальної мембрани міжальвеолярних капілярів, в) мононуклеарний склад запальних інфільтратів альвеолярних перегородок, г) інтраальвеолярну проліферацію пневмоцитів ІІ-го типу з домішкою в складі ексудату лімфоцитів, моноцитів та поодиноких поліморфноядерних лейкоцитів. Структурні зміни в судинному руслі легень виявлені з боку вен. Хронічне венозне повнокров’я, розширення об’єму лівого шлуночка серця, ектазія всього легеневого венозного русла є проявом хронічної легенево-серцевої недостатності, що є безпосередньою причиною смерті дітей, які страждають на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, або синдром Хаммена-Річа. Глибина змін легеневих артерій при ВВС погіршувалась з тривалістю життя й залежала від ступеня порушення кровообігу, викликаного власне аномалією, і залишалася на стадії гіпертрофії середнього шару з формуванням гломусних анастомозів. У хворих з проявами вторинної ЛГ, які загинули в неонатальному періоді, зміни артерій характеризуються симптомом пульмонально-артеріальної вазоконстрикції без ознак гіалінозу і склерозу. При гіперкінетичній ЛГ морфо-функціональні зміни в легеневих артеріях еластично-м’язового типу виявляються у вигляді міоеластозу медії і гіперплазії гладком'язових пучків та еластичних волокон в інтимі. Відображенням артеріального гіпертонусу є висока питома вага в судинній стінці гладком’язових клітин з яскравим подвійним променезаломленням, що знаходяться в стані спазму, і фестончастий вигляд інтими. Особливістю периартеріального склерозу при гіперкінетичній ЛГ є його сполучення з дрібними вогнищами дисплазії сполучної тканини. Легеневі артерії еластично-м’язового типу не мали достовірних морфологічних відмінностей від групи контролю. Плексиформні утворення були поодинокими у вигляді сітки дрібних кровоносних судин і проліферації міофібробластів у межах розширеного артеріального сегмента з частковим руйнуванням медії. Плексиформні зміни практично не виявлялися у групі хворих з венозною легеневою гіпертензією. Значне зменшення загальної площі перетину капілярного русла при гіперкінетичній ЛГ сприяє ще більшому посиленню кров’яного тиску в системі легеневої артерії і прогресуванню морфологічних змін у системі легеневої артерії. Для підгрупи хворих з ВВС з венозною ЛГ характерна найбільша збереженість капілярного русла, де виявляється виражене повнокров'я і стаз. У дітей з ВВС зі змішаним типом ЛГ дрібновогнищева ішемія в капілярному руслі обумовлена проліферацією ендотеліоцитів і дифузним стовщенням базальної мембрани. Тривала гіпоксія, обумовлена хронічним венозним повнокров'ям, веде до ушкодження інтими і сприяє розвитку у хворих з венозним типом ЛГ пристінкових обтуруючих тромбів, що є на заключному етапі одним з головних механізмів танатогенезу. ВИСНОВКИ У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – встановлення основних морфологічних ознак в системі легеневих судин у дітей з первинною та вторинною пульмональною гіпертензією для забезпечення вірогідності й об'єктивізації патогістологічного діагнозу та прогнозу. Первинна, або ідіопатична, пульмональна гіпертензія (синдром Айєрза) включає хронічну гіпертензію у малому колі кровообігу, вазоконстрикцію гладком'язових клітин, проліферацію медії та інтими дрібних (61,9±5,2%) і середніх (39,1±4,2%) артерій м'язового типу з наступним фіброзом стінки судин, плексиформну артеріопатію та гіпертрофію правого шлуночка серця й обов'язкову наявність у периваскулярній зоні внутрішньолегеневих артерій незрілої, дисплазованої сполучної тканини ембріонального типу. Синдром Айєрза має певну вікову градацію: у дітей до трьох років він характеризується високим питомим об’ємом дрібних і середніх легеневих артерій з вираженною констрикцією і дилятацією гладком’язових клітин на тлі периваскулярної осередкової дисплазії сполучної тканини зі слабко вираженим периваскулярним фіброзом; після 5 років типовими є плексиформні судинні ураження, ангіоматоз, ендо- та перифібропроліферативний склероз (загальна площа уражень складає 41,6±3,8%), вогнищева атрофія альвеолярного капілярного русла. Морфологічними проявами ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (синдрому Хаммена-Річа) є: запалення з виразними альтеративним і продуктивним компонентами, осередкове ушкодження базальних мембран капілярів альвеолярних мішечків з поєднаною внутрішньоальвеолярною проліферацією пневмоцитів ІІ-го типу та формуванням безсудинних нодулярних вузликів з виходом процесу в нодулярний фіброз, мононуклеарним складом альвеолярних запальних інфільтратів, компенсаційною артеріолярною вазоконстрикцією та гіпертрофією гладком’язових клітин, що є морфологічним субстратом ранньої вторинної гіпертензії. Проявами вторинної гіперкінетичної легеневої гіпертензії, обумовленої вродженими вадами серця, слугують міоеластоз медії і гіперплазія гладком'язових клітин в інтимі артерій еластично-м’язового типу, висока питома вага в судинній стінці гладком’язових клітин з яскравим подвійним променезаломленням, ішемія міжальвеолярного капілярного русла, поєднання периартеріального та перивенозного склерозу з дрібними вогнищами дисплазії сполучної тканини. Питомий об’єм плексиформних утворень залежить від тривалості захворювання: у хворих дітей з первинною легеневою гіпертензією віком до 5 років він складає 16±3,9% від загальної площі легеневих артерій, після 5-ти років – 48±7,1%, при вроджених вадах серця з гіперкінетичним типом легеневої гіпертензії – 9,2±2,7% (р<0,005) і практично відсутній у хворих з венозною легеневою гіпертензією та при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті. З’ясовано, що інформативним і достовірним (р<0,005) морфологічним показником ступеня легеневої гіпоксії та прогностично несприятливою ознакою первинної і вторинної пульмональної гіпертензії є зменшення питомого об’єму ендотеліоцитів, типованих антитілами до СD34: при синдромі Айєрза в 1,53 (0,1889±0,0396), синдромі Хаммена-Річа в 1,67 (0,1731±0,0484), при вроджених вадах серця з гіперкінетичним типом легеневої гіпертензії в 1,42 (0,2035±0,0305) разів порівняно з контрольною групою (0,2891±0,0116). Встановлені основні гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні та морфометричні показники первинної і вторинної пульмональної гіпертензії (питомий об’єм дрібних і середніх артерій м'язового типу, ендотеліоцитів, плексиформних утворень та пневмоцитів ІІ-го типу) придатні для використання при диференціальній діагностиці синдромів Айєрза, Хаммена-Річа і вроджених вад серця з гіперкінетичним типом легеневої гіпертензії, а також у педагогічному процесі на кафедрах патологічної анатомії, неонатології й педіатрії. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Поляков К.В. Морфологічні особливості васкулопатій при легеневій артеріальній гіпертензії // Вісник наукових досліджень. – 2006. - №3. – С. 130-132. Поляков К.В. Порівняльна патоморфологічна характеристика судин легень при первинній і вторинній легеневій гіпертензії // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2006. – Вип. 10, Т. 1. – С. 70-75. Поляков К.В. Пульмональна гіпертензія при вадах розвитку легень // Вісник невідкладної та відновної медицини. – 2006. – Т. 7, №1. – С. 98-101. Поляков К.В., Батман Ю.А. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (синдром Хаммена-Річа) як причина пульмональної гіпертензії // Вісник невідкладної та відновної медицини. – 2006. – Т. 7, №2. – С. 240-243. Пошукувачем здійснене морфологічне дослідження легеневих судин при синдромі Хаммена-Річа. Поляков К.В. Морфологічні прояви легеневої гіпертензії при синдромі лівобічної гіпоплазії серця // Медико-соціальні проблеми сім'ї. – 2006. – Т. 11, №1. – С. 79-82. Поляков К.В. Патоморфологія судин легенів при синдромі Айєрза у дітей // Перинатологія і педіатрія. – 2006. - №3. – С.162-164. Поляков К.В. Морфологічні особливості васкулопатій при легеневій артеріальній гіпертензії // Морфологічний стан тканин у нормі та при моделюванні патологічних процесів (Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю) – Тернопіль.–30-31 травня 2006. – С. 104-106. АНОТАЦІЯ Поляков К.В. Патоморфологія легеневих судин у дітей при первинній та вторинній пульмональній гіпертензії. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2007. Дисертація містить теоретичне обґрунтування та нове наукове рішення актуальної задачі – встановлення основних морфологічних ознак в системі легеневих судин у дітей з первинною та вторинною пульмональною гіпертензією для забезпечення вірогідності й об'єктивізації патогістологічного діагнозу та прогнозу. Первинна пульмональна гіпертензія (синдром Айєрза) включає хронічну гіпертензію у малому колі кровообігу, вазоконстрикцію гладком'язових клітин, проліферацію медії та інтими дрібних (61,9±5,2%) і середніх (39,1±4,2%) артерій м'язового типу з наступним фіброзом стінки судин, плексиформну артеріопатію та гіпертрофію правого шлуночка серця й обов'язкову наявність у периваскулярній зоні внутрішньолегеневих артерій незрілої, дисплазованої сполучної тканини ембріонального типу. Проявами вторинної гіперкінетичної легеневої гіпертензії, зумовленої ВВС, є міоеластоз медії і гіперплазія гладком'язових клітин в інтимі артерій еластично-м’язового типу, висока питома вага в судинній стінці гладком’язових клітин з яскравим подвійним променезаломленням, ішемія міжальвеолярного капілярного русла, поєднання периартеріального та перивенозного склерозу з дрібними вогнищами дисплазії сполучної тканини. Ключові слова: легеневі судини, первинна і вторинна пульмональна гіпертензія, патоморфологічна диференційна діагностика. АННОТАЦИЯ Поляков К.В. Патоморфология легочных сосудов у детей при первичной и вторичной пульмональной гипертензии. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2007. Диссертация содержит теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной задачи – установление основных морфологических признаков в системе легочных сосудов у детей с первичной и вторичной пульмональной гипертензией для обеспечения достоверности и объективизации патогистологического диагноза и прогноза. Материалом исследования послужили 43 случая первичной и вторичной легочной гипертензии и 9 случаев контрольной группы. В работе применены современные морфологические, гистохимические, иммуногистохимические (использование антител к виментину, SMA, CD31, CD34, рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), эластазы сосудов) методы исследования. Установлено, что первичная, или идиопатическая, пульмональная гипертензия включает хроническую гипертензию в малом круге кровообращения, вазоконстрикцию гладкомышечных клеток, пролиферацию медии и интимы мелких (61,9±5,2%) и средних (39,1±4,2%) артерий мышечного типа с последующим фиброзом стенки сосудов, плексиформную артериопатию и гипертрофию правого желудочка сердца; важным и обязательным морфологическим признаком первичной гипертензии является наличие в периваскулярной зоне внутрилегочных артерий незрелой, дисплазированной соединительной ткани эмбрионального типа. Синдром Айерза у детей до трех лет характеризуется высоким удельным объемом мелких и средних легочных артерий с выраженной констрикцией и дилятацией гладкомышечных клеток на фоне периваскулярной очаговой дисплазии соединительной ткани со слабо выраженным периваскулярным фиброзом; для возрастной группы детей старших 5 лет типичными являются плексиформные сосудистые образования, ангиоматоз, эндо- и перифибропролиферативный склероз (общая площадь поражений составляет 41,6±3,8%), очаговая атрофия альвеолярного капиллярного русла. Морфологическими проявлениями идиопатического фиброзирующего альвеолита (синдрома Хаммена-Рича) являются: воспаление с выраженными альтеративным и продуктивным компонентами, очаговое повреждение базальных мембран капилляров альвеолярных мешочков с сочетанной внутриальвеолярной пролиферацией пневмоцитов II-го типа и формированием бессосудистых нодулярных узелков с исходом процесса в нодулярный фиброз, мононуклеарным составом альвеолярных воспалительных инфильтратов, компенсаторной артериолярной вазоконстрикцией и гипертрофией гладкомышечных клеток, что является морфологическим субстратом ранней вторичной гипертензии. Удельный объем плексиформных образований зависит от продолжительности заболевания: у больных детей с первичной легочной гипертензией в возрасте до 5 лет он составляет 16±3,9% от общей площади легочных артерий, старшее 5-ти лет – 48±7,1%, при врожденных пороках сердца с гиперкинетическим типом легочной гипертензии – 9,2±2,7% (р<0,005) и практически отсутствует у больных с венозной легочной гипертензией и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Проявлениями вторичной гиперкинетической легочной гипертензии, обусловленной врожденными пороками сердца, является миоэластоз медии и гиперплазия гладкомышечных клеток в интиме артерий эластически-мышечного типа, высокий удельный вес в сосудистой стенке гладкомышечных клеток с ярким двойным лучепреломлением, ишемия межальвеолярного капиллярного русла, сочетание периартериального и перивенозного склероза с мелкими очагами дисплазии соединительной ткани. Установлено, что информативным и достоверным (р<0,005) морфологическим показателем степени легочной гипоксии и прогностически неблагоприятным признаком первичной и вторичной пульмональной гипертензии является уменьшение удельного объема эндотелиоцитов, типированых антителами к СD34, при синдроме Айерза в 1,53 (0,1889±0,0396), синдроме Хаммена-Рича в 1,67 (0,1731±0,0484), при врожденных пороках сердца с гиперкинетическим типом легочной гипертензии в 1,42 (0,2035±0,ОЗО5) раза по сравнению с контрольной группой (0,2891±0,0116). Установленные основные гистологические, гистохимические, иммуногистохимические и морфометрические показатели первичной и вторичной пульмональной гипертензии (удельный объем мелких и средних артерий мышечного типа, эндотелиоцитов, плексиформных образований и пневмоцитов II-го типа) пригодны для использования при дифференциальной диагностике синдромов Айерза, Хаммена-Рича и врожденных пороков сердца с гиперкинетическим типом легочной гипертензии, а также в педагогическом процессе на кафедрах патологической анатомии, неонатологии и педиатрии. Ключевые слова: легочные сосуды, первичная и вторичная пульмональная гипертензия, патоморфологическая дифференциальная диагностика. ANNOTATION Polyakov K.V. Pathomorphology of lung vessels in children at primary and secondary pulmonary hypertension. – Manuscript. Dissertation on competition of scientific degree of the candidate of medical sciences in a speciality 14.03.02 – pathological anatomy. – National О.Bogomolets Medical University, Kiev, 2007. The thesis contains a theoretical substantiation and new scientific decision of the actual task are establishments of basic morphological sign in a system of pulmonary vessels in children with primary and secondary pulmonary hypertension for providing of authenticity and objectivization of pathohystological diagnosis and prognosis. It is established, that primary, or idiopathic, pulmonary hypertension is a syndrome which includes chronic hypertension in a small circle of blood circulation, vasoconstriction of smooth muscle cells, proliferation of media and intima of small (61,9±5,2 %) and middle (39,1±4,2 %) muscular arteries with consequent fibrosis of a vessels wall, plexiform arteriopathy and right ventricle hypertrophy of heart; the important and obligatory morphological sign of primary hypertension is a presence in the perivascular zone of intrapulmonic arteries immature, displastic connective tissue of embryonic type. Manifestations secondary hyperkinetic pulmonary hypertension, conditioned by inherent defects of heart, are media myoelastosis and smooth muscle cells hyperplasia in intima of muscle-elastic type arteries, the high specific gravity in the vascular wall of smooth muscle cells with a bright double refraction, ischemia of interalveolar capillary channel, combination of periarterial and perivenous sclerosis with the little focuses of dysplasia of connective tissue. Key words: pulmonary vessels, primary and secondary pulmonary hypertension, pathomorphological differential diagnostics. PAGE 19

Похожие записи