МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

МАЛИК ОКСАНА РОМАНІВНА

УДК 616.132.2-036.886-053.8/.84-091:611.12

Патоморфологія артерій серця при раптовій смерті в осіб молодого віку

14.03.02 – патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної патології Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

академік АМН та член-кореспондент НАН України

Зербіно Дмитро Деонісійович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

МОЗ України, директор Інституту клінічної патології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кияк Юліан Григорович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького,

завідувач кафедри сімейної медицини.

доктор медичних наук, професор

Гичка Сергій Григорович,

завідувач кафедри патологічної анатомії

Медичного інституту Української

асоціації народної медицини, м. Київ

Провідна установа: Національний медичний університет імені
О.О.Богомольця

МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 22 червня 2007 року о 10.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.35.600.03 при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України за адресою:
79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у Науковій бібліотеці Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України
за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розісланий 15 травня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.А.Томашова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота випадків ненасильної раптової смерті (PC) є
важливим медико-соціальним показником здоров’я суспільства, його
соціального, економічного і культурного розвитку, одним з основних
критеріїв якості життя населення. Найбільш поширена PC в розвинутих
країнах з високим ступенем урбанізації та значним рівнем забруднення
навколишнього середовища різноманітними хімічними сполуками техногенного
походження (ксенобіотиками). Від наслідків найбільш поширених
серцево-судинних захворювань – ішемічної хвороби серця (ІХС), порушення
церебрального та периферичного кровообігу – найчастіше потерпають жителі
промислових мегаполісів (Чепелевська Л.А., 1999). У більшості випадків –
раптова коронарна смерть, зумовлена гострими розладами вінцевого
кровообігу – розвитком інфаркту міокарда (Жарінов О.Й., 2002; Сичов
О.С., 2003). Більше 50% випадків смерті внаслідок цієї патології настає
раптово, поза межами лікувальних закладів (Lowel H. et аl., 1993;
Tunsall-Pedoe H. еt аl., 1996; Chambless L. et al., 1997; Laks T. et
al., 1999; Сичов О.С., 2004). Майже у 25% хворих на ІХС, які помирають
раптово, PC є першим і єдиним її проявом (Зозуля И.С., Ингурова К.Н.,
2004). Частка цієї патології в загальній структурі смертності населення
є досить вагомою і постійно зростає (Коваленко В.М., 2003), і вона,
переважно, вражає працездатну частину населення – осіб молодого і
середнього віку (Жарінов О.Й., 2002; Мамедов Ш.М., 2002). Відбувається
деформація вікового складу населення, зменшення його демографічного і
трудового потенціалів, що призводить до економічних втрат суспільства
(Стешенко В.С., 2001; Чепелевська Л.А., 1999).

Як відомо, для виключення підозри на насильну смерть трупи осіб, що
раптово померли, скеровують на судово-медичне дослідження. За
визначенням групи експертів Всесвітньої організації охорони здоров‘я
(1964) РС це смерть, що настала на протязі 6 год. після перших гострих
симптомів. У класифікації серцево-судинних захворювань Українського
наукового товариства кардіологів, яка була прийнята на VI Національному
конгресі кардіологів України (2000), визначення раптової серцевої смерті
(РСС) узгодили з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10
(1998). Таке визначення необхідне для судових медиків, оскільки в
судово-медичній практиці не завжди можливо встановити часові критерії.
Головне завдання судово-медичного дослідження трупів осіб, які раптово
померли – це встановлення безпосередньої причини смерті та факторів, що
цьому сприяли.

Проведені Д.Д. Зербіно і його учнями на протязі 30 років (1977-2006)
цілеспрямовані перехресні дослідження причин РС в осіб молодого віку під
впливом різноманітних ксенобіотиків виробничого та побутового (особливо
– куріння) характеру дозволили йому цю гіпотезу перевести в доказову
закономірність виникнення артеріосклерозу в людей віком до 44 років
(Зербіно Д.Д. та ін. 2004; 2005). Відомо, що у Європейських
рекомендаціях з профілактики серцево-судинних хвороб у клінічній
практиці (2003) запропоновані таблиці розрахунку (в т.ч. стосовно
куріння) 10-річного ризику фатальних серцево-судинних катастроф.

Важливо підкреслити, що смертність від причин, пов‘язаних із вживанням
алкоголю також неухильно прогресує. Від 8 до 15% хворих алкоголізмом
помирають від різних порушень серцевої діяльності (E.Rubin, 1990), а в
10% випадків смерть настає раптово. За іншими даними РСС на фоні
алкогольної кардіоміопатії (АКМП) становить 35% (Велишева Л.С., Віхерт
А.М., 1981), а найбільшу кількість цього захворювання як причини смерті
серед чоловіків і жінок помічено у віці 35 років (Амосова К.М., 1999).
Морфологічні прояви АКМП за даними аутопсій характеризуються
мінімальними макроскопічними змінами внутрішніх органів (Даніліна І.,
Цикалов В., 1999; Породенко В. та ін., 2000), що ускладнює діагностику
раптово померлих осіб, які вживали спиртні напої.

Аналіз літератури свідчить про гіпердіагностику атеросклерозу, оскільки
термінологія є недосконалою, методичні підходи і трактування різні.
Теорії запалення та імунної відповіді на ушкодження, які сьогодні
обговорюються дослідниками, найбільше розкривають механізм розвитку
безліпідного ураження інтими артерій як початкової ланки
артеріосклерозу, характерного для судинної патології в осіб молодого
віку (Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., 2003).

Тому пошук структурних змін у коронарних артеріях (КА) осіб молодого
віку при РСС та значення алкогольної інтоксикації у розвитку самої РС у
таких хворих є предметом перспективних досліджень.

Вище наведене свідчить про недостатню вирішеність цієї проблеми,
підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшої розробки та
вивчення.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького і є частиною
науково-дослідної теми кафедри патологічної анатомії з курсом судової
медицини „Морфологічні особливості захворювань щитоподібної залози,
сечовидільної та серцево-судинної систем і вад розвитку у
Прикарпатському географічному регіоні” (№ державної реєстрації
0103U002364).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – з‘ясування поширеності
раптової смерті серед осіб молодого віку, особливостей структурних змін
у КА, морфометричних показників серця і судин при ІХС, гострому отруєнні
алкоголем, кардіоміопатії алкогольного генезу, обґрунтування конкретних
критеріїв посмертної діагностики РС від різних форм хвороб системи
кровообігу (ХСК).

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання:

Вивчити структуру та простежити динаміку ненасильної раптової смерті в
різних регіонах України за 18 років (1987-2004 рр.).

Провести аналіз показників раптової смерті від хвороб системи кровообігу
у Львівській області за 19 років (1984-2002 рр.).

З‘ясувати патоморфологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті
внаслідок гострої ішемічної хвороби серця в осіб молодого віку (до 44
р.).

Встановити особливості патоморфологічних варіантів ураження коронарних
артерій і морфометричних змін серця в осіб молодого віку (до 44 р.) при
раптовій серцевій смерті різного генезу.

Визначити особливості морфологічних змін артерій серця і міокарду при
раптовій смерті від алкогольної кардіоміопатії.

Дослідити можливі етіологічні і патогенетичні чинники раптової серцевої
смерті в осіб молодого віку (до 44 р.).

Запропонувати критерії посмертної діагностики раптової смерті від
ішемічної хвороби серця та алкогольної кардіоміопатії.

Об‘єкти дослідження: а) протоколи розтинів осіб, які раптово померли від
хвороб системи кровообігу; б) супровідні записки статистичної звітності
судово-медичних бюро; в) коронарні артерії від трупів осіб молодого
віку, померлих від ішемічної хвороби серця; г) коронарні артерії при
алкогольній кардіоміопатії з/і без алкоголемії; д) коронарні артерії при
гострому отруєнні алкоголем; с) коронарні артерії померлих від травм,
несумісних із життям (контрольна група).

Предмет дослідження: оцінка патоморфологічних змін коронарних артерій і
серця осіб молодого віку при раптовій серцевій смерті різного генезу.

Методи дослідження: судово-токсикологічний аналіз крові, сечі (на вміст
алкоголю), морфометричні, гістологічні методи, світлова мікроскопія,
методи математичної статистики.

Наукова новизна дослідження: В результаті аналізу летальних випадків із
застосуванням комплексу морфометричних, гістологічних,
судово-токсикологічних методів, методів математичної статистики,
отримано нові дані про епідеміологію та патоморфологію РС внаслідок ІХС,
АКМП, гострого отруєння алкоголем у осіб молодого віку. Доведена
залежність між структурою РС в регіонах України та їх індексом
індустріалізації і екологічним забрудненням. Виділені промислові області
Південно-Східного регіону з найбільшими показниками смерті населення від
ХСК відповідно до кількості мешканців області та області з меншим
виробничим і антропогенним забрудненням і з меншим у 2,1-2,2 рази
аналогічним показником. В роботі детально вивчені та описані особливості
макроскопічних змін серця та КА при різних причинах РС осіб молодого
віку. Доведено, що морфометричні показники серця суттєво збільшені:
розміри серця – при РС внаслідок ІХС, АКМП, загальна маса серця – при
ІХС. Виявлено, що в осіб молодого віку, раптово померлих від ХСК
різного генезу є артеріосклеротичні зміни в коронарних судинах, такі як
циркулярна м‘язово-еластична гіперплазія інтими (ЦМЕГІ), фіброзні бляшки
(ФБ) і фіброзні бляшки з незначною кількістю ліпідів. Визначено, що
запальна інфільтрація у стінках КА як реакція на патогенний чинник є
однаковою за клітинним складом, але різною за розповсюдженням при
гострій (ГІХС) і хронічній ішемічній хворобі серця (ХІХС), частота її
прояву не має прямої залежності від ступеня тяжкості структурних змін в
інтимі.

Вперше отримані докази про вплив ксенобіотиків (надходження і
нагромадження хімічних сполук в результаті куріння і виробничо-шкідливих
умов праці) на виникнення раптової ненасильної смерті в осіб молодого
віку. При цьому в осіб молодого віку з ІХС домінуючим фактором ризику РС
є вплив ксенобіотиків виробничого генезу, а при АКМП – куріння.
Визначено, що ступінь ризику смерті прямо корелює із кількістю викурених
сигарет, віком початку і стажем куріння.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані критерії
посмертної діагностики РС від хвороб системи кровообігу дозволяють
покращити якість судово-медичної діагностики ІХС та АКМП в осіб молодого
віку. Визначений токсичний вплив ксенобіотиків побутового і виробничого
походження як один з головних етіологічних чинників виникнення РСС
смерті, розширює уявлення про її епідеміологію і може стати основним для
створення груп ризику при первинній профілактиці.

Основні результати роботи впроваджені в практичну діяльність
судово-гістологічних відділень Дніпропетровського, Харківського та
Львівського обласних бюро судово-медичної експертизи, що надасть
можливість підвищити якість судово-медичної діагностики РС внаслідок ІХС
в осіб молодого віку, також результати досліджень впроваджені в
навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедри судової
медицини та основ права ім. Заслуженого проф. М.С.Бокаріуса (Харківський
державний медичний університет) і кафедри патологічної анатомії (того ж
університету), кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини
(Дніпропетровська державна медична академія) з метою поліпшення
діагностики РСС. Впровадження підтверджені відповідними актами
впровадження.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і загальне керування науковим
дослідженням здійснено академіком АМН і член-кореспондентом НАН України,
професором Зербіно Д.Д. Дослідження проведено на базі Львівського
обласного бюро судово-медичної експертизи та Інституту клінічної
патології Львівського національного медичного університету ім. Данила
Галицького. Автором особисто вивчені дані вітчизняної та закордонної
літератури, проведені патентно-ліцензійний пошук, визначені основні
напрями дослідження, завдання роботи, проведені збір трупного матеріалу
з померлих осіб молодого віку, опис макро-мікропрепаратів, морфометрія,
гістологічні дослідження КА, документація, математична обробка даних.
Автором особисто здійснено аналіз одержаних даних, проведено
порівняльний аналіз окремих груп спостережень, зіставлені дані власних
досліджень з літературними джерелами. Узагальнення результатів та
обґрунтування висновків автором проведено разом з науковим керівником.
Фотодокументація гістологічних препаратів здійснена автором із
застосуванням „OLYMPUS” ВХ 41 system microscope та фотокамери „ОLYMPUS”
СЛМЕДІЛ С 5060 (на базі Львівського обласного патологоанатомічного
бюро).

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені в
дисертації, доповідались на ІХ і Х регіональних науково-практичних
конференціях „Проблеми державотворення і захисту прав людини в Україні”
(Львів, 2003; Львів, 2004); науковій конференції „Стратегія
соціально-економічного розвитку України і формування механізмів
зростання” (Львів, 2003); VII Конгресі патологів України
(Івано-Франківськ, 2003); VII з‘їзді Всеукраїнського лікарського
товариства (Тернопіль, 2003); Х і ХІ Конгресах Світової Федерації
українських Лікарських товариств (Чернівці, 2004; Полтава, 2006); І
Всеросійській науково-практичній конференції „Актуальные проблемы
правового регулирования медицинской деятельности” (Москва, 2004); між
ненародних науково-практичних конференціях судових медиків та
криміналістів України (Харків, 2005; 2006).

Дисертація апробована на спільному засіданні кафедри патологічної
анатомії з курсом судової медицини Інституту клінічної патології
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького,
Львівської обласної філії Асоціації патологів України, обласного бюро
судово-медичної експертизи 22 грудня 2006 року.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукові роботи, з
них вісім статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (три
статті – без співавторів); одна стаття – в інших виданнях; 14 робіт – у
матеріалах і тезах конгресів, з‘їздів і конференцій (одна – за кордоном,
вісім – без співавторів).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою і
складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів
дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів, висновків, списку використаних джерел (270). Повний обсяг
дисертації – 188 сторінок. Робота має 66 рисунків (в т.ч. 52 світлини),
17 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених задач
дослідження РС проводилось у кількох напрямках:

Аналіз за матеріалами судово-медичної служби України. За 18 років
(1987-2004 рр.) в Україні проведено 729.995 розтинів з приводу
ненасильної РС, з них – 521.520 осіб померло від ХСК (табл. 1). При
обробці матеріалу враховувались демографічна ситуація, географічне
положення, ступінь індустріалізації, рівень забруднення атмосферного
повітря в областях як основних чинників впливу на смертність населення
України від ХСК.

Проведено статистичний аналіз усіх протоколів розтину осіб, які раптово
померли внаслідок ХСК, гострої коронарної недостатності (ГКН), інфаркту
міокарда (ІМ), АКМП у м. Львові та Львівській області за 19 років
(1984-2002 рр.) (табл. 1). Визначали їхню питому вагу та щорічну середню
кількість випадків РС для порівняння цих показників за три періоди
(1984-1986 рр. – 1-й період; 1997-1999 рр. – 2-й період; 2000-2002 рр. –
3-й період) залежно від віку, статі та професії померлих. Означені
періоди обрані нами через те, що судово-медична документація за ці роки
містила найбільш повну інформацію про катамнез. Статистичну обробку
результатів проводили за допомогою стандартних пакетів Microsoft Excel.
Їх вірогідність при значенні показника р < 0,05 визначали за допомогою критерія Ст‘юдента. У сукупності об‘єм матеріалу складав 3252 випадки. Особисто проведені забір і гістологічне дослідження КА у 126 випадках РС внаслідок ГКН, ГІХС осіб віком 25-44 р. за три роки (Львівське обласне бюро судово-медичної експертизи (ЛОБСМЕ), 2000-2002 рр.) (табл. 2). Вивчили: а) ступінь звуження просвіту КА; б) патогістологічні зміни в стінці артерій; в) структуру бляшок; г) наявність крововиливів; д) характер запальної інфільтрації оболонок стінки; е) наявність тромбу в просвіті КА. 4. Для вивчення патоморфологічної картини змін у судинах і серцевому м‘язі при АКМП досліджено 700 аутопсій (ЛОБСМЕ, 1991-2000 рр.) (табл. 1). З метою визначення диференційно-діагностичного значення клініко-морфологічних ознак АКМП вивчено такі групи ознак: а) клінічні (катамнестичні); б) секційні (макроскопічні); в) патогістологічні (мікроскопічні). 5. Для виявлення можливих етіологічних чинників при РС в осіб молодого віку було особисто опрацьовано 76 спостережень (ЛОБСМЕ, 2003-2004 рр.) (табл. 2). При вибірці матеріалу обмежувались віком осіб (до 44 р.) та давністю настання смерті (не більше двох діб). Причиною смерті у цих випадках були: атеросклеротична хвороба серця (АХС) – 11 випадків; АКМП – 15 випадків; гостре отруєння етиловим алкоголем – 9; інші хвороби – 17; травми, небезпечні для життя в момент заподіяння, без ознак ХСК – 24 (контрольна група). У кожному спостереженні визначали ставлення особи до куріння, професію, стаж роботи в шкідливих умовах, вживання алкоголю, скарги „на здоров‘я” за життя зі слів родичів, місце смерті, ступінь алкогольного сп‘яніння, морфологічні зміни КА і серця. При дослідженні серця проводили його зовнішні і внутрішні лінійні виміри (довжина, ширина, висота серця; товщина стінок лівого і правого шлуночків), застосовували метод окремого зважування серця за методом Мюллера з врахуванням модифікації R.M.Fulton et al. (1952). Біологічний матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали за Таблиця 1 Раптова ненасильна смерть в Україні і Львівській області: кількісний аналіз – ретроспективне дослідження (за матеріалами судово-медичної служби України та Львівської області, 1984-2004рр.) Напрямок дослідження Період дослідження, роки Кількість випадків, абс.ч. Ненасильна раптова смерть від хвороб системи кровообігу в Україні 1987-2004 521 520 Ненасильна раптова смерть від хвороб системи кровообігу в Львівській області 1984-2002 3252 Ненасильна раптова смерть внаслідок алкогольної кардіоміопатії у Львівській області 1991-2000 700 Таблиця 2 Раптова ненасильна смерть осіб молодого віку (до 44 р.): розподіл за статтю – власне дослідження (за матеріалами ЛОБСМЕ, 2000-2004 рр.) Напрямок дослідження Період дослідження, роки Кількість випадків, абс.ч. Стать, абс.ч. ч ж Власні дослідження РС осіб молодого віку внаслідок ГІХС 2000-2002 126 124 2 Власні дослідження можливих етіологічних чинників виникнення РС в осіб молодого віку 2003-2004 76 66 10 Всього 202 90 12 відомою методикою у серії спиртів зростаючої концентрації, після дегідратації укладали в парафін. На санному мікротомі МС-2 виготовляли зрізи тканин товщиною до 7 мкм і фарбували кислим гемалауном по Майєру з дофарбуванням 0,1% водним розчином еозину. Поряд із загальновизнаною методикою фарбування гематоксиліном і еозином, використовували інші: розчином залізного гематоксиліна за Гейденгайном (Romeis B., 1962), за Маллорі і оранжево-червоно-голубим (в модифікації Зербіно Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1983). Для визначення структурних змін у стінці КА зрізи фарбували резорцин-фуксином Вейгерта (результат: ядра клітин – червоні, еластичні волокна – темно-сині), фукселіном за Хартом (результат: еластична тканина зафарбовувалась елективно), трихромом за Массоном (результат: еластичні волокна – темно-сині, колагенові – темно-червоні). Площу ураження КА визначали за методом прямої планіметрії (Г.Г.Автандилов, 1980). Методом підрахунку на гістологічних препаратах визначали площу просвіту судини коефіцієнт співвідношення товщини інтими та медії визначали за допомогою мікрометричної лінійки. З метою судово-токсикологічного визначення вмісту алкоголю вивчали 5 ml крові і сечі методом газорідинної хроматографії на хроматографах типу „ЛХМ-80”. Ступінь сп‘яніння встановлювали за орієнтованою шкалою функціональної оцінки різних концентрацій алкоголю в крові. За даними аутопсії вміст алкоголю у крові складав від 0,3 до 5,5 ‰, у сечі – від 0,5 до 3,6‰. Для комплексності дослідження отримані дані опрацьовували методом математичного аналізу, який застосовують у медицині – біометричний аналіз. Розходження між груповими середніми величинами вважались вірогідними за умови достовірності безпомилкового судження не менше 0,95 (Р<0,05) (Автандилов Г.Г., 1984; Лакін Г.Ф., 1990). Розрахунки виконували використовуючи відповідні комп’ютерні програми (Осипов В.П., 2002; Лапач С.Н. і ін. 2000). З метою об‘єктивізації досліджень для кожного випадку використовували розроблену нами „Уніфіковану статистичну карту”, яка окрім рубрик щодо паспортних даних померлого, професійного маршруту, ставлення особи до куріння та алкоголю, скарг „на здоров‘я” за життя, містила морфометричні та патоморфологічні дані, результати додаткових лабораторних досліджень. Для детального дослідження патогістологічних змін в судинах нами застосовувалась „Карта опису КА”. Ця карта мала 6 колонок, в яких зазначали: 1) ступінь звуження просвіту артерії (оклюзія, стеноз 25%, 50%, 75%); 2) патогістологічні зміни в стінці (циркулярна чи локальна гіперплазія інтими, гіпертрофія медії, склероз адвентиції); 3) структуру бляшок (ФБ, ліпідно-фіброзна бляшка (ЛФБ), атероматозна бляшка (АтБ), звапніння); 4) наявність крововиливів в товщі бляшки чи в периваскулярній тканині; 5) характер запальної інфільтрації оболонок стінки із зазначенням клітинного складу інфільтрату; 6) наявність тромбу в просвіті артерії. За основу при розробці „Карти...” було взято опис патогістологічних змін в судинах, запропонований Д.Д. Зербіно і співавторами (1982) . РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХНІЙ АНАЛІЗ У процесі досліджень проведено аналіз причин та умов виникнення ненасильної раптової смерті в різних регіонах України, вивчено динаміку РС внаслідок ХСК у Львівській області (третій розділ дисертації „Структура ненасильної смертності в Україні і раптової смерті від хвороб системи кровообігу у Львівській області”). Встановлено, що за 18 років (1987-2004 рр.) кількість судово-медичних досліджень в Україні внаслідок насильної смерті збільшилась у 1,6 рази (з 41.994 до 69.009), ненасильної раптової – збільшилось у 2,6 рази (з 24.563 до 63.830), кількість випадків від ХСК збільшилась у 2,1 рази (з 19.328 до 41.221). Стандартизовані коефіцієнти загальної смертності в Україні як серед чоловіків, так і серед жінок, порівняно з аналогічними показниками у розвинених країнах, були вищі відповідно у 1,9 рази і у 1,2 рази. Серед усіх причин смерті найвагомішу частку мали ХСК: в Україні – 53% серед чоловічого і 95% серед жіночого населення, у розвинених країнах відповідно – 37% і 40% на рівні 1998 року. Ці цифри свідчать про вищу смертність від ХСК серед жінок, порівняно з чоловіками, в усіх державах, а в Україні – про значну перевагу. Питома частка смертності від нещасних випадків, отруєнь, травм в Україні становила 14% серед чоловіків і 8% серед жінок, у розвинених країнах відповідно – 8% і 4% на рівні 1998 року. Тобто, смертність мешканців України від екзогенних причин у 2 рази перевищує таку ж у розвинених державах серед чоловічого і жіночого населення. У 2004 році найбільшу відносну кількість летальних наслідків від ХСК спостерігали у промислових областях, зокрема, у Харківській, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій: питома частка цих випадків щодо населення кожної області становила 0,101-0,143% (рис. 1). У Житомирській (Північно-Східний регіон), Хмельницькій (Центральний), Львівській, Закарпатській, Рівненській (Західний) областях, що мають менший екологічний пресинг промисловості (індекс індустріалізації в межах 0,3-0,9), така відносна кількість летальних випадків від ХСК була меншою – від 0,035% до 0,064%. Рис. 1 Питома частка летальних випадків від хвороб системи кровообігу в різних областях України (у % до кількості населення кожної області, 1987-2004 рр.) Динаміка смерті від екзо- та ендогенних причин не завжди була прямолінійно зростаючою. Загалом у досліджуваний період кількість випадків насильної смерті збільшилась у 1,7 рази у Донецькій, Житомирській, Запорізькій областях; у 1,5-1,6 рази – у Дніпропетровській, Хмельницькій, Львівській областях; у 1,3 рази – у Закарпатській, Рівненській, Харківській. Кількість випадків РС від ХСК за цей же період збільшилась у 2,4 рази у Донецькій області; у 2,0-2,1 рази – у Дніпропетровській, Житомирській, Харківській, Хмельницькій, Львівській; у 1,8 рази – в Запорізькій, Рівненській. При цьому зазначали поступове зростання кількості випадків РС від ХСК. Простеживши характер динаміки випадків PC внаслідок ХСК у Львівській області, в тому числі ГКН, ІМ, АКМП за три періоди (1984-1986 pp. - 1-й період; 1997-1999 pp. - 2-й період; 2000-2002 pp. - 3-й період) (табл. 3, 4), залежно від віку, статі, професії померлих, встановили, що щорічна середня кількість випадків PC внаслідок ХСК між 1-м і 2-м періодами збільшилась в 1,8 рази, відповідно з 591,3±28,9 до 1081,3±20,4 (р<0,05). За останні три роки цей показник продовжував підвищуватись і в 3-й період досягнув 1186,6±55,6 випадків, що було в 2 рази більше від початкового (р<0,05). Співвідношення померлих чоловіків і жінок становило приблизно 4:1 з тенденцією до збільшення питомої ваги останніх з 17,5% (І-й період) в середньому до 20,4% (2-й і 3-й період; р<0,05) (табл. 3). У проміжку часу між 1-м і 2-м періодами встановлено вірогідне (р<0,05) підвищення рівня щорічної PC внаслідок ХСК серед осіб практично всіх вікових груп: у 1,5 рази – 31-40 років, в 1,8 рази – 41-60 років, у 2,2 рази – старших 61 року. Співвідношення раптово померлих внаслідок ХСК людей – представників робітничих професій, пов'язаних з дією ксенобіотиків (група А) до тих, хто не зазнавав їх впливу (група Б), в 1-й період становило 2:1, в 2-й період - 2,5:1, в 3-й період - 3,5:1 (р<0,05) (табл. 4). Поступове підвищення середнього щорічного рівня смертності внаслідок ХСК відзначали лише серед осіб групи А: з 266,0±114,7 випадків у 1-й період до 400,7±65,1 – у 2-й та 453,0±68,0 – у 3-й (р<0,05). Аналогічний показник у групі Б за період спостереження дещо знизився: зі 142,3±41,5 випадків (1-й період) до 124,7±32,2 (3-й період). Частка осіб робітничих професій значно (в 2-3,5 рази) перевищує частку осіб, професійна діяльність яких не була пов'язана зі шкідливими чинниками. В цій групі щорічна кількість випадків PC внаслідок ХСК за час спостереження збільшилася в 1,7 рази, порівняно з групою осіб, робота яких не була шкідливою і серед яких відзначено деяке зменшення цього показника. У проміжку часу між 1-м і 2-м періодами щорічна середня кількість PC внаслідок ІМ збільшилася в 1,7 рази (р<0,05), а внаслідок ГКН – більше, ніж у 2 рази (р<0,05). У 3-й період відзначено відносну стабілізацію цих показників з тенденцією до збільшення щорічної середньої кількості PC внаслідок ІМ у жінок та їх питомої ваги серед померлих внаслідок ГКН. Щорічна середня кількість РС внаслідок кардіоміопатій (КМП) різного генезу і АКМП у проміжку часу між 2-м і 3-м періодами збільшилась відповідно у 3,4 рази (р < 0,05) і 1,7 рази (р < 0,05). Відзначено зростання питомої ваги чоловіків серед померлих внаслідок КМП і АКМП. Так, якщо в 2-й період частка чоловіків, що раптово померли внаслідок КМП, становила 73,9%, а жінок – 26,1%, то у 3-й Таблиця 3 Динаміка середньорічної кількості випадків раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК), гострої коронарної недостатності (ГКН), інфаркту міокарда (ІМ), кардіоміопатії (КМП) різного генезу (ЛОБСМЕ, 1984-2002рр.) Патологія Період Кількість випадків (M±m) Чоловіки Жінки М±m % М±m % ХСК 1-й 591,3±28,9 487,7±59,1 82,5 103,6±43,6 17,5 2-й 1081,3±20,4* 852,7±3,6* 78,9 228,3±16,4* 21,1 3-й 1186,6±55,6** 954,3±60,4** 80,4 232,3±21,1 19,6 ГКН 1-й 51,0±19,3 46,3±17,6 98,0 4,6±2,2 2,0 2-й 108,0±34,0* 93,0±26,0* 86,0 15,0±8,0 14,0 3-й 106,3±47,1 94,7±39,6 80,3 11,7±7,6 19,7 ІМ 1-й 29,3±13,6 28,7±13,1 90,9 0,6±0,4 9,1 2-й 50,0±3,3* 43,0±2,7 86,1 7,0±2,0* 13,9 3-й 50,7±4,2*** 40,7±0,9 89,1 10,0±4,7*** 10,9 КМП різного генезу 2-й 15,3±11,1 11,3±9,1 73,9 4,0±2,7 26,1 3-й 52,0±16,0** 41,7±13,6 80,2 10,3±2,4 19,8 АКМП 2-й 56,3±16,4 39,0±12,7 69,3 17,3±3,8 30,7 3-й 96,7±15,6 75,0±11,3 77,6 21,7±4,2 22,4 Р<0,05 між показниками: *2-го і 1-го; **3-го і 2-го; ***3-го і 1-го періодів. Таблиця 4 Динаміка показників середньорічної кількості випадків раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК), гострої коронарної недостатності (ГКН), інфаркту міокарда (ІМ), кардіоміопатій (КМП) різного генезу (ЛОБСМЕ, 1984-2002 рр.) Патологія Період Показник (М±m, %) група А група Б професія не з'ясована пенсіонери ХСК 1-й 266,0±114,7 142,3±41,5 31,0±8,0 170,0±51,3 43,7 23,4 5,1 27,8 2-й 400,7±65,1* 163,3±36,9 202,0±23,3 315,3±89,5 37,1 15,1 18,7 29,1 3-й 453,0±68,0* 124,7±32,2 291,3±23,8 317,3±98,2 38,2 10,5 24,5 26,7 ГКН 1-й — — — — 2-й 34,0±15,0 18,0±12,0 37,0±12,0 19,0±5,0 31,5 16,7 34,3 17,5 3-й 34,0±11,3* 8,0±7,3 41,7±22,9 22,7±7,6 32,0 7,5 39,2 21,3 ІМ 1-й — — — — 2-й 18,0±7,3* 6,7±0,4 9,3±5,3 16,0±7,3 36,0 13,4 18,6 32,0 3-й 30,3±1,8* 3,7±2,2 9,0±6,0 7,7±4,4 59,8 7,3 17,7 15,2 КМП різного генезу 1-й — — — — 2-й 6,4±5,3 2,0±2,0 5,0±5,3 2,0±1,3 41,8 13,1 32,7 13,1 3-й 24,3±7,1 9,3±6,4 8,0±2,7 8,0±6,0 46,7 17,9 15,4 15,4 АКМП 2-й 23,0±12,7 6,0±4,7 20,0±2,0 7,3±1,1 40,9 10,7 35,5 13,0 3-й 43,4±12,4 15,0±3,1 18,3±2,9 15,0±8,0 44,9 15,5 18,9 15,5 *Р<0,05 між групами А і Б; група А – робітники та колгоспники, які зазнавали тривалого, зумовленого професійною діяльністю, впливу ксенобіотиків; група Б – особи, які за життя такого впливу не зазнавали: службовці, домогосподарки. період – 80,2 та 19,8% відповідно. Аналогічна тенденція виявлена щодо РС внаслідок АКМП: частка чоловіків збільшилась з 69,3% (2- період) до 77,6% (3-й період) (р < 0,05). Співвідношення раптово померлих внаслідок ГКН людей – представників робітничих професій, пов'язаних з дією ксенобіотиків (група А) – до тих, робота яких не була пов'язана із впливом шкідливих факторів (група Б), в 2-й період становило 2:1, а в 3-й – 4:1 (р<0,05). Подібну ситуацію відзначено щодо показника PC внаслідок ІМ. У групі А середня щорічна кількість випадків PC внаслідок ІМ майже у 3 рази (2-й період) і 8 разів (3-й період) перевищила аналогічний показник у групі Б, у зв'язку з чим співвідношення між показниками цих професійних групстановить відповідно 3:1 (2-й період) і 8:1 (3-й період). Співвідношення раптово померлих внаслідок КМП різного генезу і АКМП осіб групи А до осіб групи Б у 2-й період становило відповідно 3:1 і 4:1, а в 3-й – 3:1 і 3:1. Крім того, в динаміці у 2-й і 3-й період виявлено тенденцію до збільшення кількості раптово померлих внаслідок гострої коронарної патології, КМП, АКМП саме серед представників робітничих професій (група А). Патоморфологічні зміни КА та серця при РС стосуються осіб молодого віку та визначення їхніх диференційно-діагностичних особливостей при ІХС, гострому отруєнні алкоголем, АКМП (четвертий розділ дисертації „Патоморфологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті”). Результати патоморфологічного дослідження показали, що при ГІХС розміри серця (М ± m) в середньому становили 11,8 ± 0,3 х 11,6 ± 1,0 х 5,8 ± 0,5 см, середня загальна маса серця – 379,0 ± 23,0 г, товщина стінки лівого шлуночка в середньому – 1,5 ± 0,3 см, товщина стінки правого шлуночка – 0,4 ± 0,1 см. Оклюзія КА зустрічалась у чотирьох (3,2%) випадках, стеноз більше 75% – у восьми (6,3%), стенозування до 75% – у 11 (8,7%), звуження просвіту на 50% – у 34 (27,0%) випадках, на 25% – у 39 (31,0%), менше ніж на 25% – у 30 (23,8%). Таким чином, РС настала у 54,8% спостережень при стенозі КА до 25%, у 45,2% - при стенозі більше 25%. Гіпертрофія медії зустрічалась у 26 (21,0%) випадках, у поєднанні з локальною гіперплазією інтими – в 11 (9,0%), а у поєднанні з циркулярною – у 15 (12,0%). Склероз адвентиції зустрічався в 15 (12,0%) осіб. Одночасно потовщення усіх оболонок КА спостерігали тільки у трьох (2,0%) випадках. Утворення ФБ виявили у 33 (26,2%) спостереженнях одна третина з них мала осередки звапніння. ЛФБ зустрічалась у 19 (15,1%) випадках, ФБ з незначною кількістю ліпідів – у 12 (9,5%), АТБ із звапнінням – у 42 (33,3%). Крововиливи в товщу бляшки спостерігали у 10 (8,0%) випадках, з них у шести – в атероматозну, у двох – у фіброзну, ще у двох – у ліпідну. Як ознаку гострого порушення мікроциркуляції, крововиливи в периваскулярну жирову тканину мали вогнищевий і дифузний характер і спостерігались у 37 (29,4%) померлих. Запалення, як ознака коронариту, у 67 (53,1%) осіб проявлялося круглоклітинними інфільтратами дифузного характеру, поодиноко – з домішкою нейтрофілів (три випадки). Інфільтрацію тільки інтими КА спостерігали у 24 (19,0%) випадках, а у поєднанні з інфільтрацією адвентиції та периваскулярної жирової тканини – у 20 (15,9%). Запалення усіх оболонок виявили у семи (5,6%) померлих. Вогнищева інфільтрація тільки адвентиції була у восьми (6,3%) випадках, периваскулярної жирової тканини – також у восьми (6,3%) випадках. 6 8 J 6 8 J ¦ O oooooooocssIcsscsscsscssssAc hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO ??????? ––v™ooccccccccUccAAA··· & F hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO hO 8!:!25-50%). ФБ, в т.ч. з незначною кількістю
ліпідів є найчастішим проявом патогістологічних змін у коронарних
артеріях в осіб молодого віку при ішемічній хворобі серця (37,0%), дещо
меншим – ЛФБ (36,0%), майже у третини (27,0%) померлих людей є
циркулярна та вогнищева м‘язово-еластична гіперплазія інтими судини (k 1
: 1 – 3 : 1). При гострому отруєнні алкоголем у 55,0% осіб у КА є
фіброзна бляшка з незначною кількістю ліпідів, а у 23,0% —
ліпідно-фіброзна бляшка. При раптовій смерті внаслідок алкогольної
кардіоміопатії у 73,0% осіб є циркулярна гіперплазія інтими коронарної
артерії (k 0,5 : 1 – 2 : 1), у 21,0% – ФБ з незначною кількістю ліпідів,
у 6,0% — атероматозна бляшка.

Проведено пошук можливих етіологічних стимулів РС в осіб молодого віку
(п‘ятий розділ дисертації „Етіологічні стимули та патогенетичні чинники
раптової смерті”). Для хронічної алкогольної інтоксикації без формування
залежності від алкоголю характерний поступовий розвиток АКМП. Визначили,
що РС внаслідок АКМП становить 2-6% від загальної кількості досліджень,
має чітку тенденцію до зростання. Макроскопічну гіпердіагностику (70,2%)
можна пояснити відсутністю специфічних ознак чи маркерів цієї хвороби.
Виявили, що ця патологія частіше зустрічається у чоловіків (78,5%).
Найбільшу кількість АКМП як причини смерті серед чоловіків і жінок ми
помітили у віці 30-40 років.

Провели порівняння етіологічних чинників РС у осіб, які померли від АХС
(І група), АКМП (ІІ група), гострого отруєння етиловим алкоголем (ІІІ
група), від інших хвороб (IV група), від травм, небезпечних для життя в
момент заподіяння (V група). Середній вік осіб у І групі складав
36,7±4,9 років, у ІІ – 34,9±6,8 роки, у ІІІ – 39,1±3,7 років, у IV –
35,5±5,2 років, у V – 32,8±7,8 роки. Співвідношення померлих чоловіків і
жінок у І групі становило 2,6:1, у ІІ – 6,5:1, у ІІІ – 8:1, у IV –
3,3:1, у V – 23:1. Дані про розповсюдженість куріння серед осіб молодого
віку за статтю, віком початку і стажем куріння, кількістю викурених
сигарет подано в табл. 5.

Таблиця 5

Розповсюдженість куріння серед осіб молодого віку, які раптово померли
внаслідок екзо- і ендогенних причин (ЛОБСМЕ, 2003-2004 рр.)

Причина смерті Кількість курців Співвід-ношення курців чоловіків і
курців жінок Середній вік, з якого почали курити* Середній стаж
куріння* Кількість викурених сигарет щодня

до 10 шт. 20 шт. і більше

абс. ч (%) частки роки роки абс. ч (%) абс. ч (%)

І група 7 (63,6%) 10:0 17,3±1,1 20,5±4,5 3(42,9%) 4 (57,1%)

ІІ група 11 (91,6%) 9,9:1 17,2±1,6 18,8±5,4 — 11(100,0%)

ІІІ група 8 (100,0%) 7:1 18,6±0,9 20,6±3,7 — 8 (100,0%)

ІV група 8 (80,0%) 3:1 17,7±0,9 18,9±2,4 1(12,5%) 7 (87,5%)

V група 10 (71,4%) 10:0 18,0±0,7 14,5±4,5 3 (30,0%) 7 (70,0%)

* середні значення для курців, які курили по 20 сигарет протягом доби.

Людей робітничих професій, в т.ч. з неофіційною, некваліфікованою,
працею, яка була пов’язана зі шкідливими факторами було 73,6%, і осіб,
робота яких не мала впливу ксенобіотиків – 26,4%. Працюючі мали такі
професії: будівельники – 20,5% осіб із стажем роботи в шкідливих умовах
у середньому 9,6±2,3 років, водії та працівники автозаправок – 12,8% зі
стажем 16,0±3,5 років, некваліфіковані робітники-підрядники – 12,8% зі
стажем 10,4±3,0 років, електрозварники – 7,8% із стажем 16,7±1,1 років,
слюсарі – 5,1% із стажем 12,5±6,5 років, електрики – 2,7% із стажем 20
років, столяри – 2,7% із стажем 22 роки, швеї – 5,1%, сантехніки – 2,7%,
продавці – 2,7%, пекарі – 2,7%, домогосподарки – 7,7%, ніколи ніде не
працювали – 15,4%. Співвідношення померлих осіб, в праці яких був вплив
ксенобіотиків і осіб, які такого впливу не мали становило в І групі 3:1,
у ІІ – 5,5:1, у ІІІ – 3:1, у IV – 7:1, у V – 0,75:1.

Таким чином, аналіз за вісімнадцятирічний період (1987-2004 рр.)
показав, що кількість раптової ненасильної смерті від ХСК в Україні
становить 71,4%, у Львівській області – 79,2% (за даними судово-медичної
експертизи). Враховуючи те, що 50% випадків смерті внаслідок цієї
патології настає раптово за межами лікувальних закладів, і майже у 25%
хворих на ІХС, які помирають раптово, РС є першим і єдиним її проявом,
дослідження морфологічних змін КА дає можливість встановити
причинно-наслідкові зв‘язки при РСС. В осіб молодого віку стеноз КА до
25% у 54,8% випадків призводить до РС внаслідок ГІХС. Основною причиною
зменшення прохідності КА є ЦМЕГІ, у більшості інтима має дифузне
потовщення двошарової будови за

Таблиця 6

Можливий вплив чинників ризику, патоморфологічні зміни серця та
патогістологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті внаслідок
гострого отруєння алкоголем, алкогольної кардіоміопатії та ішемічної
хвороби серця в осіб молодого віку

№№ Ознаки Гостре отруєння алкоголем АКМП ІХС

1 2 3 4 5

1. Група ознак: Етіологічні чинники

1. Співвідношення померлих чоловіків і жінок 8 : 1 6,5 : 1 2,6 : 1

2. Співвідношення осіб робітничих професій, пов’язаних з дією
ксенобіотиків і осіб, які не мали такого впливу 3 : 1 5,5 : 1 3 : 1

3. Частота вживання алкоголю

(з анамнезу, %) 62,5 61,5 55,0

4. Ступінь алкогольного сп‘яніння, який найчастіше виявляли
(судово-токсикологічне дослідження,%) тяжке отруєння – 75,0 не виявлено
алкоголю – 53,3 не виявлено алкоголю – 72,7

5. Кількість курців (%) 100,0 91,6 63,6

6. Співвідношення курців чоловіків і курців жінок 7 : 1 9,9 : 1 10 : 1

7. Середній вік, з якого почали курити* (роки) 18,6 ± 0,9 17,2 ± 1,6
17,3 ± 1,1

8. Середній стаж куріння* (роки) 20,6 ± 3,7 18,8 ± 5,4 20,5 ± 4,5

2. Група ознак: Макроскопічні патоморфологічні зміни серця та судин

1. Розміри серця (M±m, см) 11,1±0,5х9,8±

1,2х5,8±0,5 12,0±1,4х10,7±

1,4 х6,5±1,5 11,7±1,0х10,7±

1,3х7,0±1,0

2. Загальна маса серця (M±m, г) 372,0±45,7 381,0±59,8 397,0±67,9

3. Товщина лівого шлуночка (M±m, см) 1,6±0,3 1,5±0,2 1,6±0,2

4. Товщина правого шлуночка (M±m, см) 0,3±0,1 0,3±0,04 0,3±0,05

5. Серцевий м’яз (%):

дряблий

пружний 77,0

23,0 87,0

13,0 55,0

7. Коронарні артерії (%):

зіяють

спались

прохідні

стінки потовщені

55,0

78,0

45,0

22,0

80,0

13,0

20,0

87,0

45,0

9,0

55,0

91,0

8. Аорта:

периметр над клапанами (см)

бляшки в інтимі (%)

7,6±0,5

11,0

6,9±0,4

27,0

7,1±0,6

55,0

№№ Ознаки Гостре отруєння алкоголем АКМП ІХС

ліва права ліва права ліва права

3. Група ознак: Патогістологічні зміни коронарних артерій

1. Циркулярна м‘зово-еластична гіперплазія інтими коронарної артерії: k
інтима-медія 0,8:1-3:1 0,8:1-2:1 0,5:1-2:1 0,2:1-2:1 1:1-3:1
0,2:1-1,5:1

а) двошарова (%) 11,0 22,0 53,0 60,0 9,0 37,0

б) одношарова (%) 11,0 11,0 20,0 27,0 — —

2. Вогнищева м’язово-еластична гіперплазія інтими коронарної артерії
(%) — — — — 18,0 18,0

3. Фіброзна бляшка (%) 33,0 11,0 7,0 — 28,0 —

4. Фіброзна бляшка з незначною кількістю ліпідів (%) 22,0 11,0 14,0
7,0 9,0 9,0

5. Ліпідно-фіброзна бляшка (%) 23,0 11,0 — — 36,0 9,0

6. Атероматозна бляшка (%) — — 6,0 — — —

7. Інтактність (%) — 34,0 — 6,0 — 27,0

8. Звапніння (%) 22,0 11,0 14,0 — 9,0 —

* середні значення для курців, які курили щодня по 20 сигарет

рахунок пухкої ніжно-волокнистої тканини та гладком‘язових волокон у її
поверхневому шарі та помірно збільшеної кількості колагенових і
еластичних волокон порівняно з числом клітинних елементів у глибокому
шарі. Найбільші значення коефіцієнту співвідношення інтима-медія (3:1) є
у лівій КА при РС внаслідок ІХС. Інтима удвічі більша ніж медія у КА
(ліва і права) у осіб, що раптово померли від АКМП і гострого отруєння
алкоголем. Такі дистрофічні зміни у стінці лівої КА як ФБ, ФБ з
незначною кількістю ліпідів та васкуліт частіше спостерігаються при РС
від ІХС порівняно з такою ж віковою групою осіб, що померли від АКМП.
Найважливішими чинниками ризику РСС у молодих осіб є куріння та
професійно-шкідливі умови праці, пов‘язані з впливом ксенобіотиків. При
морфологічному вивченні КА для об‘єктивного визначення механізмів
морфо-, пато-, танатогенезу РС необхідно широко використовувати
різноманітні методи дослідження. Це дало можливість розробити критерії
посмертної діагностики раптової смерті від ІХС та АКМП в осіб молодого
віку на тлі алкоголемії та впливу ксенобіотиків (табл.6).

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішене актуальне завдання, що полягало у визначенні
епідеміології раптової ненасильної смерті, поширеності і причин раптової
смерті серед осіб молодого віку та патоморфології коронарних артерій при
ішемічній хворобі серця, алкогольній кардіоміопатії, гострому отруєнні
алкоголем.

1. Найбільші показники раптової смерті населення у період з 1987 до 2004
рр. від хвороб системи кровообігу відповідно до кількості мешканців
спостерігаються у промисловому Південно-Східному регіоні України з
найвищим рівнем індустріалізації (Харківська, Дніпропетровська,
Донецька, Запорізька області) і коливаються в межах від 0,044-0,057% до
0,101-0,143%. Області з меншим індексом індустріалізації та екологічним
забрудненням (Житомирська, Хмельницька, Львівська, Закарпатська,
Рівненська) мають менший рівень смертності від хвороб системи
кровообігу. Цей показник становить від 0,013-0,025% до 0,035-0,064%, що
у 2,1-2,2 рази менше такого ж показника у промислових регіонах України.

2. У Львівській області за період з 1984 до 2002 рр. щорічна кількість
випадків раптової смерті внаслідок хвороб системи кровообігу збільшилась
у два рази (з 591,3±28,9 до 1186,6±55,6; р < 0,05). Співвідношення померлих чоловіків і жінок становить 4 : 1 з тенденцією до збільшення питомої ваги останніх з 17,5% до 20,4% (р < 0,05). Людські втрати осіб працездатного віку, які померли від хвороб системи кровообігу, складають 72%. 3. Морфометричні показники серця суттєво збільшені при раптовій смерті внаслідок ішемічної хвороби серця та алкогольної кардіоміопатії (11,7±1,0 х 10,7±1,3 х 7,0±1,0 см і 12,0±1,4 х 10,7±1,4 х 6,5±1,5 см). Артеріоскеротичні зміни в коронарних артеріях (циркулярна і вогнищева м‘язово-еластична гіперплазія інтими, фіброзні бляшки, в т.ч. з незначною кількістю ліпідів) в осіб молодого віку переважають порівняно з атеросклеротичними (ліпідно-фіброзна та атероматозна бляшки) при раптові смерті внаслідок алкогольної кардіоміопатії (94,0% і 16,0%), гострого отруєння алкоголем (77,0% і 23,0%), хронічній ішемічній хворобі серця (64,0% і 36,0%), гострій ішемічній хворобі серця (51,6% і 48,4%). Раптова смерть внаслідок гострої ішемічної хвороби серця у 54,8% випадків настає при стенозі коронарних артерій на 25% (у 45.2% - >
25-50%), при гострому отруєнні алкоголем – у 22,0% (у 78,0% — > 25-50%).
При алкогольній кардіоміопатії і хронічній ішемічній хворобі серця
стеноз у коронарних артеріях є тяжчий (відповідно у 73,0% осіб — < 25%, у 27,0% - > 50-75% та у 64,0% — < 25%, у 36,0% - > 50-75%).

4. Головними патологічними процесами в коронарних артеріях при гострій
ішемічній хворобі серця та гострому отруєнні алкоголем є фіброзна і
фіброзна з незначною кількістю ліпідів бляшки, при алкогольній
кардіоміопатії – циркулярна м‘язово-еластична гіперплазія інтими, при
хронічній ішемічній хворобі серця – фіброзна і ліпідно-фіброзна бляшки.
Ознаки коронариту є у 53,1% осіб, які померли від гострої ішемічної
хвороби серця, запальні зміни частіше зустрічаються при стенозі 25%
(54,2% випадків) і при формуванні в інтимі фіброзних і фіброзних з
незначною кількістю ліпідів бляшок (54,2% випадків), тобто при
артеріосклерозі. При вираженому стенозі (50-75%) явища коронариту (у
27,0% осіб при алкогольній кардіоміопатії і у 36,0% — при хронічній
ішемічній хворобі серця) пов‘язані з утворенням ліпідно-фіброзних і
атероматозних бляшок в інтимі, тобто при атеросклерозі коронарних
артерій.

5. Найістотнішим фактором ризику при виникненні раптової ненасильної
смерті є куріння (при гострому отруєнні алкоголем – 100%, при
алкогольній кардіоміопатії – 91,6%, при ішемічній хворобі серця –
63,6%). Ступінь ризику смерті корелює із кількістю викурених сигарет та
віком початку і стажем куріння (при алкогольній кардіоміопатії – 100%
осіб викурює більше 20 сигарет щодня на протязі 18,8±5,4 років з
17,2±1,6 віку; при гострому отруєнні алкоголем відповідно – 100% осіб на
протязі 20,6±3,7 років з 18,6±0,9 віку; при ішемічній хворобі серця –
57,1% осіб на протязі 20,5±4,5 років з 17,2±1,1 віку).

6. Серед раптово померлих внаслідок хвороб системи кровообігу і гострої
коронарної патології частка людей робітничих професій, в праці яких є
вплив ксенобіотиків у 2-3,5 рази перевищує частку осіб, робота яких не
пов’язана зі шкідливими факторами. Куріння у поєднанні з шкідливими
умовами праці створюють джерело надходження та нагромадження хімічних
сполук в організмі людини (співвідношення осіб робітничих професій,
пов‘язаних з дією ксенобіотиків до осіб, робота яких не має професійної
шкідливості при алкогольній кардіоміопатії становить 5,5 : 1, при
ішемічній хворобі серця та гострому отруєнні алкоголем – 3:1. У осіб
молодого віку, що померли від ішемічної хвороби серця першим за частотою
прояву серед інших факторів ризику виникнення раптової ненасильної
смерті є чинник, який пов‘язаний з дією ксенобіотиків виробничого генезу
(75%).

7. Умови виникнення раптової смерті при алкогольній кардіоміопатії
створює сукупна та/або комбінована дія кількох факторів: навантаження
організму токсичними речовинами внаслідок куріння (91,6%), професійної
шкідливості (84,6%) на тлі зловживання алкогольними напоями. Алкоголь
менше впливає на виникнення раптової смерті при ішемічній хворобі серця,
ніж куріння чи шкідливі умови праці, оскільки у 72,7% осіб похідних
алкоголю не виявили.

8. Диференційна діагностика раптової смерті внаслідок ішемічної хвороби
серця, алкогольної кардіоміопатії на тлі алкоголемії повинна
здійснюватись шляхом комплексного використання біохімічних,
морфологічних, морфометричних методів дослідження. З метою встановлення
причин розвитку хвороб системи кровообігу при раптовій смерті осіб
молодого віку рекомендуємо вивчати професійний маршрут померлих, стаж і
характер роботи у шкідливих умовах. Для вивчення структурних змін
артерій серця застосовувати, окрім класичного морфологічного методу
фарбування гематоксиліном і еозином, фарбування фукселіном (за Хартом)
та трихромом (за Массоном). Ці методи доступні для використання в умовах
кожного бюро судово-медичної експертизи України.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Малик О.Р. Раптова смерть від ішемічної хвороби серця в осіб молодого та
середнього віку (ретроспективний аналіз) // Медицина сьогодні і завтра.
– 2002. — № 2. – С. 57-60.

Раптова смерть при алкогольній кардіоміопатії / Найда А.І., Малик О.Р.,
Нартіков В.М., Ногач Л.П., Хариш О.В. // Практична медицина. – 2002. — №
3. – С. 66-70. (Здобувачем здійснено відбір матеріалу,
патоморфологічне дослідження, оформлення статті).

Малик О.Р., Григорійчук В.І. Раптова смерть та синдром раптової смерті:
визначення понять // Укр. мед. часопис. – 2002. — № 6 (32). – С. 27-32.
(Здобувачем здійснено аналіз літературних даних, обґрунтовано і розкрито
суть поняття раптова смерть, коригування та оформлення статті).

Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Малик О.Р. Раптова смерть внаслідок
хвороб системи кровообігу, гострої коронарної недостатності та інфаркту
міокарда: вік, стать і професія померлих (аналіз динаміки за 18 років)
// Укр. мед. часопис. – 2004. — № 5 (43). – С. 106-109. (Здобувачем
здійснено відбір матеріалу для дослідження, статистичний аналіз
матеріалу, оформлення статті).

Малик О.Р. Раптова смерть осіб молодого віку: порівняльний аналіз
етіологічних факторів // Практична медицина. – 2004. — № 2 (том Х). – С.
106-109.

Малик О.Р., Зербіно Д.Д. Проблема раптової серцево-судинної смерті:
можливі етіологічні і патогенетичні чинники, за даними аналізу
матеріалів судово-медичних автопсій // Серце і судини. – 2005. — № 2. –
С. 68-73. (Здобувачем здійснено аналіз літературних даних, відбір
матеріалу, обґрунтовано етіологічну роль ксенобіотиків при раптовій
серцевій смерті у осіб молодого віку, статистичний і морфологічний
аналіз матеріалу, оформлення статті).

Зербіно Д.Д., Малик О.Р., Соломенчук Т.М. Раптова смерть в Україні:
вплив кризових екологічних чинників // Серце і судини. – 2006. — № 1. –
С. 41-49. (Здобувачем здійснено аналіз літературних даних, відбір
матеріалу для дослідження, обґрунтовано залежність зростання показників
раптової смерті від ступеня екологічного забруднення регіону,
статистичний аналіз, оформлення статті).

Малик О.Р. Патоморфологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті
осіб віком до 44 років // Український судово-медичний вісник. – 2006. –
С. 5-9.

Найда А., Малик О. Р. Судово-медична експертиза раптової смерті //
Вісник Львівського університету. – 2004. – Серія юридична. – Вип. 40. –
С. 393-399. (Здобувачем здійснено аналіз літературних даних, відбір
матеріалу, статистичне і патоморфологічне дослідження матеріалу,
оформлення статті).

Алкогольна кардіоміопатія: раптова смерть в судово-медичній практиці /
Малик О.Р., Найда А.І., Ногач Л.П., Хариш О.В. // Тези доп. ІХ Конгресу
світової федерації укр. лікарських товариств. – Луганськ, 2002. – С.
198. (Здобувачем здійснено відбір матеріалу, його патоморфологічне
дослідження, оформлення тез).

Малик О.Р. Раптова смерть від ішемічної хвороби серця осіб молодого віку
// Тези доп. ІХ Конгресу світової федерації укр. лікарських товариств. –
Луганськ, 2002. – С. 197.

Малик О.Р., Найда А.І. Соціально-біологічні та правові аспекти
судово-медичної експертизи раптової смерті // Матер. ІХ регіон.
наук.-практ. конф. „Проблеми державотворення і захисту прав людини”. –
Львів, 2003. – С. 521-523. (Здобувачем здійснено аналіз літературних
даних, відбір матеріалу та його аналіз, оформлення статті).

Малик О.Р. Соціально-медичні аспекти судово-медичної експертизи раптової
смерті від серцево-судинних захворювань // Тези доп. VІІ з‘їзду Всеукр.
Лікарського Товариства. – Тернопіль, 2003. – Т.5. — № 1 (63). – С. 69.

Малик О.Р. Вплив віку, статі, сезонного фактору на раптову смерть при
гострій ішемічній хворобі серця // Тези доп. VІІ Конгресу патологів
України. – Івано-Франківськ, 2003. Галицький лікарський вісник. – Т.10.
– Ч. 4. – С. 135.

Патоморфологічні аспекти раптової смерті від алкогольної кардіоміопатії
в Львівській області / Найда А.І., Малик О.Р., Ногач Л.П., Хариш О.В. //
Тези доп. VІІ Конгресу патологів України. – Івано-Франківськ, 2003. –
С. 66-68. (Здобувачем здійснено відбір матеріалу, його патоморфологічне
дослідження, оформлення тез).

Малик О.Р. Патогістологічні зміни коронарних артерій при раптовій смерті
осіб молодого віку // Тези доп. Х Конгресу світової федерації укр.
лікарських товариств. – Чернівці, 2004. – С. 594.

Гострі отруєння етанолом і раптова смерть від хвороб алкогольного генезу
за 10 років у Львівській області за даними Львівського обласного бюро
судово-медичної експертизи / Ногач Л.П., Найда А.І., Малик О.Р., Хариш
О.В. // Тези доп. Х Конгресу світової федерації укр. лікарських
товариств. – Чернівці, 2004. – С. 596. (Здобувачем здійснено відбір
матеріалу, клінічний і патоморфологічний аналіз матеріалу, оформлення
тез).

Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Малик О.Р. Раптова смерть від хвороб
системи кровообігу: вік, стать і професії померлих (аналіз динаміки за
16 років) // Тези доп. VІІ національного Конгресу кардіологів України. –
Дніпропетровськ, 2004. – С. 292. (Здобувачем здійснено відбір і аналіз
матеріалу для дослідження, оформлення тез).

Найда А.И., Малык О.Р. Социально-правовые проблемы ненасильственной
смерти в судебно-медицинской практике // Материалы 2-й Всеросс.
научн.-практ. конф. “Актуальные проблемы правового регулирования мед.
деятельности”. – Москва, 2004. – С. 294-297. (Здобувачем здійснено
аналіз літературних даних, відбір матеріалу для дослідження,
статистичний і морфологічний аналіз матеріалу, оформлення та коригування
статті).

Малик О.Р. Раптова ненасильна та насильна смерть в Україні (аналіз
динаміки по регіонах за 15 років) // Матер. VIII з‘їзду ВУЛТ. –
Івано-Франківськ. Укр. Мед. Вісті. – 2005. – Т. 6. – Ч. 1-2 (64-65). –
С. 417-418.

Малик О.Р. Аналіз смертності в Україні за даними судово-медичної служби
у 1987-2004 рр. // Матер. міжнар. наук.-практ. конф. судових медиків і
криміналістів. – Харків, 2005. – С. 92-94.

Малик О.Р. Раптова смерть осіб молодого віку: варіанти морфологічних
змін коронарних артерій // Тези доп. ХІ Конгресу світової федерації укр.
лікарських товариств. – Полтава, 2006. – С. 652.

Малик О.Р. Гостра ішемічна хвороба серця (особливості патоморфологічних
змін у осіб молодого віку) // Матер. І. міжнар. наук.-практ. конф.
судових медиків і криміналістів. – Харків. – 2006. – С. 45-46.

АНОТАЦІЯ

Малик О.Р. Патоморфологія артерій серця при раптовій смерті в осіб
молодого віку. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія – Львівський національний
медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2007.

Дисертація присвячена дослідженню причин, епідеміології раптової
ненасильної смерті і патогістологічним змінам коронарних артерій при
ній. Доведена залежність між структурою раптової ненасильної смерті в
регіонах України та їх індексом індустріалізації і екологічним
забрудненням. Виділені промислові області Південно-Східного регіону з
найбільшими показниками раптової смерті населення від хвороб системи
кровообігу та області з меншим антропогенним забрудненням і з меншим
аналогічним показником. Встановлено, що людські втрати осіб
працездатного віку, що померли від хвороб системи кровообігу становить
72%, з тенденцією до щорічного збільшення. Вивчені та описані
патоморфологічні зміни серця і патогістологічні зміни коронарних артерій
в осіб молодого віку (до 44 р.) при раптовій смерті різного генезу.
Головним патологічним процесом в коронарних артеріях є артеріосклероз,
що проявляється циркулярною м’язово-еластичною гіперплазією інтими або
фіброзною бляшкою, в т.ч. з незначною кількістю ліпідів. Доведено, що
запальні зміни в коронарних артеріях як реакція на патогенний чинник є
однакові за клітинним складом, але частіше зустрічаються при
артеріосклеротичному процесі порівняно з атеросклеротичним і не мають
прямої залежності від ступеня стенозу. Вперше отримані докази про вплив
ксенобіотиків (надходження і нагромадження хімічних сполук в результатів
куріння і виробничо-шкідливих умов праці) на виникнення раптової
ненасильної смерті в осіб молодого віку. Ступінь ризику смерті прямо
корелює із кількістю викурених сигарет та віком початку і стажем
куріння. Найістотнішим фактором ризику раптової смерті при ішемічній
хворобі серця є чинник, що пов’язаний з дією ксенобіотиків виробничого
генезу.

Ключові слова: раптова ненасильна смерть, патоморфологія коронарних
артерій, ксенобіотики побутового та виробничого генезу, особи молодого
віку.

АННОТАЦИЯ

Малик О.Р. Патоморфология артерий сердца при внезапной смерти у лиц
молодого возраста. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.03.02 – патологическая анатомия – Львовский
национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, Львов,
2007.

Диссертация посвящена исследованию причин, эпидемиологии внезапной
ненасильственной смерти и патогистологическим изменениям коронарных
артерий при ней. Анализ за восемнадцатилетний период (1987-2004 гг.)
показал, что количество внезапной ненасильственной смерти в Украине
увеличилось в 2,6 раза, а частота внезапной смерти от болезней системы
кровообращения выросла в 2,1 раза. В 2004 г. наибольшее относительное
количество летальных случаев от болезней системы кровообращения
наблюдалось в промышленных областях Юго-Восточного региона (Харьковская,
Днепропетровская, Донецкая, Запорожская области): удельная часть случаев
относительно населения каждой области составляет 0,101-0,143%. В
Житомирской (Северо-Восточный регион), Хмельницкой (Центральный),
Львовской, Закарпатской, Ровненской (Западный) областях, где
экологический прессинг промышленности значительно ниже (индекс
индустриализации – 0,3-0,9), удельный вес таких случаев составил от
0,035% до 0,064%, это в 2,1-2,2 раза меньше аналогичного показателя в
промышленных областях Украины. Потери людей трудоспособного возраста,
которые внезапно умерли от болезней системы кровообращения во Львовской
области, имеют тенденцию к увеличению и составляют 72%. При половом
распределении наблюдается увеличение количества женщин (с 17,5% до
20,4%; р < 0,05). Соотношение умерших мужчин и женщин приблизительно – 4:1. Изучены особенности патоморфологических изменений сердца и патогистологических изменений коронарных артерий у людей молодого возраста (до 44 лет) внезапно умерших от разных форм болезней системы кровообращения. Морфометрические показатели сердца существенно увеличены: размеры сердца – при внезапной смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, общий вес сердца – при ишемической болезни сердца. Артериосклеротические изменения в коронарных артериях (циркулярная и очаговая мышечно-эластическая гиперплазия интимы, фиброзные бляшки, в том числе с накоплением незначительного количества липидов) у людей молодого возраста превалируют по сравнению с атеросклеротическими (липидно-фиброзная бляшка и атероматозная бляшка) при внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, остром отравлении алкоголем, острой и хронической ишемической болезни сердца. Основными патологическими изменениями в коронарных артериях при острой ишемической болезни сердца и остром отравлении алкоголем является фиброзная бляшка и фиброзная бляшка с незначительным количеством липидов в интиме. При алкогольной кардиомиопатии – циркулярная мышечно-эластическая гиперплазия интимы. Внезапная смерть от острой ишемической болезни сердца у людей молодого возраста наступает в 54,8% случаев при стенозе коронарных артерий на 25% (у 45,2% - при стенозе больше 25-50%). Установлено, что воспалительные изменения в стенке коронарных артерий, как реакция на воздействие патогенного фактора, по клеточному составу однородные, при этом превалируют лимфоциты, плазмоциты. Частота проявления воспалительной инфильтрации в стенке артерии при артериосклерозе выше чем при атеросклерозе. Признаки коронарита встречаются у 53,1% людей молодого возраста умерших от острой ишемической болезни сердца, из них, в 54,2% случаев при стенозе коронарной артерии на 25% и при формировании в интиме фиброзной или фиброзной с незначительным количеством липидов бляшки. Это свидетельствует о том, что частота проявления воспалительной инфильтрации в стенке сосуда не имеет прямой зависимости от степени её стеноза и тяжести структурных изменений в ней. Впервые получены доказательства влияния ксенобиотиков (поступление и накопление химических соединений в результате курения и профессионально-вредных условий труда) на возникновение внезапной ненасильственной смерти у людей молодого возраста. Среди внезапно умерших от болезней системы кровообращения и от острой коронарной недостаточности удельный вес людей рабочих профессий, в работе которых есть влияние ксенобиотиков в 2-3,5 раза больше той части лиц, работа которых не связана с вредными факторами. Определено, что доминирующий фактор риска внезапной смерти от ишемической болезни сердца это влияние ксенобиотиков профессионального происхождения. Условия возникновения внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии создаёт сочетанное и/или комбинированное воздействие нескольких факторов: накопление в организме токсических веществ в результате курения, профессионально-вредных условий труда на фоне злоупотребления алкоголем. Ключевые слова: внезапная ненасильственная смерть, патоморфология коронарных артерий, ксенобиотики бытового и производственного генеза, лица молодого возраста. ANNOTATION Malyk O.R. Pathomorphology of cardiac arteries at sudden death in persons of young age. Manuscript. Dissertation thesis for obtaining academic degree of the Candidate of Medical Sciences in the speciality 14.03.02 – pathological anatomy – Danylo Halytskyy National Medical University of Lviv, Lviv, 2007. Dissertation thesis is dedicated to research of causes, epidemiology of sudden non-violent death and pathohistologic changes in coronary arteries at death. Interdependence of the structure of sudden non-violent death in the regions of Ukraine and their index of industrialization and ecological contamination has been proved. Industrial regions of South-East area with the highest indices of sudden death of individuals caused by the diseases of blood circulation system, and the regions with lower anthropogenic contamination and lower similar index were singled out. It has been established that human losses of persons, capable for work, who died of diseases of blood circulation system make up 72% with the tendency for annual increase. Pathomorphologic cardiac changes and pathohistologic changes of coronary arteries in young persons (under 44 years of age) at sudden death of different genesis have been studied and described. Arteriosclerosis, manifested by circulatory muscular-elastic hyperplasia of intima or fibrous patch, including the one with insignificant amount of lipids, is the main pathological process. It has been proved that inflammatory changes in coronary arteries as the reaction to pathogenic factor are the same by their cellular composition, but occur more often in arteriosclerotic process in comparison to the atherosclerotic process, and they do not have direct dependence on the degree of stenosis. For the first time proofs of the influence of xenobiotics (receipt and accumulation of chemical compounds as a result of smoking and unhealthy conditions of work) upon sudden non-violent death in persons of young age have been obtained. Degree of the risk of death is in direct correlation to the number of cigarettes smoked, age of beginning and duration of smoking. The most essential factor of the risk of sudden death in cases of IHD is the factor connected with the action of xenobiotics of industrial genesis. Key words: sudden non-violent death, pathomorphology of coronary arteries, xenobiotics of domestic and production genesis, persons of young age. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АКМП – алкогольна кардіоміопатія АтБ – атероматозна бляшка АХС – атеросклеротична хвороба серця ГІХС – гостра ішемічна хвороба серця ГКН – гостра коронарна недостатність ІМ – інфаркт міокарду ІХС – ішемічна хвороба серця КА – коронарні артерії КМП – кардіоміопатія ЛОБСМЕ – Львівське обласне бюро судово-медичної експертизи ЛФБ – ліпідно-фіброзна бляшка РС – раптова смерть РСС – раптова серцева смерть ХІХС – хронічна ішемічна хвороба серця ХСК – хвороби системи кровообігу ЦМЕГІ - циркулярна м‘язово-еластична гіперплазія інтими коронарної артерії ФБ – фіброзна бляшка PAGE 28

Похожие записи