.

Патологія опорно-рухового апарату при хворобі реклінгаузена (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4274
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ГУК ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.7 ? 006.38.03: 616 ? 091.8 ? 073.48

Патологія опорно-рухового апарату при хворобі реклінгаузена

14.01.21 — травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м.
Київ

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Крись-Пугач
Анатолій Павлович, завідувач відділу травматології і ортопедії дитячого
і підліткового віку Інституту травматології та ортопедії АМН України, м.
Київ

доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович, завідувач відділу
хірургії хребта з республіканським нейрохірургічним (спінальним) центром
Інституту травматології та ортопедії АМН України, м. Київ

Офіційний опонент: доктор медичних наук, професор, двічі Лауреат
державної премії, Заслужений діяч науки і техніки України, Скляренко
Євген Тимофійович, професор кафедри ортопедії та травматології
Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м.
Київ

Офіційний опонент: доктор медичних наук, професор Сулима Вадим
Станіславович, завідувач кафедри травматології, ортопедії з курсом ВПХ
Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України, м.
Івано-Франківськ

Офіційний опонент: доктор медичних наук, професор Данілов Олександр
Андрійович, завідувач кафедри дитячої хірургії Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького
МОЗ України, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 27.12.2005р. о 14.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та
ортопедії АМН України за адресою: МСП 01601, м. Київ, вул. Воровського,
27.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України за адресою: МСП 01601, м. Київ, вул. Воровського,
27.

Автореферат розісланий 23.11.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хвороба Реклінгаузена (синоніми: нейрофіброматоз
першого типу, класичний нейрофіброматоз, периферичний нейрофіброматоз,
НФ1) — одне з найбільш розповсюджених аутосомно-домінантних моноґенних
захворювань людини: розповсюдженість НФ1 становить 1 випадок на
2500–3000 новонароджених (Von Deimling A., et al., 1995, Friedman J.M.,
1999). Причиною захворювання є мутаційні зміни локуса НФ1 17 хромосоми
(Ledbetter D.H., et al., 1990) з наступним формуванням дефіциту
цитоплазматичного білку ? нейрофіброміну (Purandare S.M., et al., 1994).
Дефіцит нейрофіброміну сприяє активізації клітинної проліферації
оболонок нервової тканини та формуванню пухлин, що пояснює можливу їх
локалізацію у всіх органах, де присутня нервова тканина, з найбільш
частим ураженням у вигляді шкірних, підшкірних, поодиноких та
плексиформних нейрофібром, шванном (Barone J.G., et al., 1995). Шкірні
прояви, окрім нейрофібром та шванном, характеризуються присутністю
численних плям типу “кави з молоком”, веснянок, у зв’язку з чим, за
міжнародною класифікацією хвороб, НФ1 відноситься до факоматозів (з
грец. – phakos – пляма) поряд з туберозним склерозом, синдромом
Штурге–Веберга та нейроретинальним ангіоматозом Гіппеля–Ліндау.

На сьогоднішній день встановлено, що при НФ1 уражається не тільки шкіра,
черепно-мозкові і периферичні нервові стовбури – захворювання
характеризується полісистемним ураженням, широким діапазоном та спектром
клінічного поліморфізму, навіть у межах однієї сім’ї, патологією
багатьох органів та систем, високим ступенем ускладнень з ризиком
злоякісного переродження нейрофібром, що сягає 7% у підлітковому віці і
20% у людей, старших за 21 рік (Menon, K.M., et al., 1990, Inowe I., et
al., 1997). Окремі публікації свідчать про збільшення частоти, у
порівнянні з загальною популяцією, феохромоцитом, пухлин Вільямса,
менінгіом, рабдо-, ангіо- та нейросарком, лейкозів у хворих на НФ1
(Ligneau В., et al., 1997). Описана локалізація нейрофібром та ураження
НФ1 внутрішніх органів: легень, шлунка, кишечнику, червоподібного
відростка та підшлункової залози, нирок, ендокринної системи (Бойдік
Р.И., Вакуленко Н.А., 1950., Jurecka W., 1987, Erlandson R.A., et al.,
1988, Pereira P., et al., 1995). Множинність пухлинного ураження,
полісистемність та поліорганність патології та найрізноманітніші
клінічні прояви хвороби Реклінгаузена зумовлюють лікування даного
контингенту хворих у спеціалістів різного профілю: дерматологів,
хірургів, офтальмологів, ендокринологів, невропатологів, нейрохірургів
та ін. (Крись – Пугач А.П., Гук Ю.М., 2002).

За даними Меморандуму ВООЗ (1992) “темною плямою” на фоні усіх досягнень
у вивченні НФ1 та різноманіття наявних наукових публікацій залишаються
питання, що стосуються стану опорно-рухового апарату.

Так, на сьогоднішній день причина ортопедичних проявів НФ1, на противагу
іншим проявам захворювання, залишається не встановленою. Аналіз
причинно-наслідкового зв’язку між ортопедичними та іншими проявами НФ1
свідчить про відсутність чітких тлумачень з цього приводу. Відсутня, з
ортопедичної точки зору, чітка аргументована відповідь на наступні
ключові теоретичні питання, провідне з яких – ортопедичні прояви
зумовлені хворобою Реклінгаузена. Якщо так, то що за механізми
визначають розвиток цих проявів – порушення іннервації кісткової тканини
при виникненні пухлин периферичних нервів (Рейнберг С.А., 1964),
утворення нейрофібром у кістках з наступним патологічним переломом та
формуванням псевдоартрозу, порушення кровообігу кінцівки та кістки при
компресії нейрофібромами магістральних судин?

З урахуванням даних окремих авторів на об’єднуючий початок усіх
ортопедичних проявів НФ1 – системний генералізований остеопороз, що
виявляється при рентгенологічному обстеженні хворих (Крись-Пугач А.П.,
Гук Ю.М., 2002), не менш важливим є з’ясування відповіді на наступне
запитання: остеопороз чи остеопенічний синдром як метаболічна остеопатія
(Корж Н.А., та ін., 2002) при НФ1 має локальний чи системний, вроджений
чи набутий характер? Як наслідок – залишається патогенетично не
розробленою медикаментозна терапія остеопорозу при НФ1.

На превеликий жаль, до цього часу в нашій державі і на теренах
колишнього СРСР не виконано жодної дисертаційної роботи та відсутні
публікації в доступній нам літературі, що присвячені фундаментальному
вивченню структурно-функціонального стану кісткової тканини при НФ1.
Обмаль публікацій з цього приводу і за кордоном. Аналіз літературних
джерел щодо конкретних ортопедичних проявів НФ1 свідчить про значний
хаос у розумінні етіологічного та патогенетичного підґрунтя локальних
проявів захворювання, існування безлічі підходів до консервативного та
оперативного методів корекції ортопедичної патології при хворобі
Реклінгаузена. Ті прояви уражень опорно-рухового апарату при НФ1, що
описані в доступній нам літературі на сьогоднішній день, не
забезпечують своєчасного встановлення діагнозу, особливо на ранніх
етапах розвитку хвороби, призводять до помилок у лікуванні та підлягають
перегляду.

Це в рівній мірі відноситься до сколіозу, деформацій суглобів,
витончення, викривлення, патологічних переломів з утворенням
псевдоартрозу чи дефекту кістки на значному протязі, лізису кісток,
кістозних уражень та ін. при НФ1.

Так, сколіоз при НФ1і відрізняється від диспластичного і описується як
захворювання, що має прогресуючий і тяжкий перебіг, а деякі деформації
хребта схожі на вроджений сколіоз. Спінальні ускладнення при НФ1
сколіозі складають 0,3-0, 5%. В.Я. Фіщенко та ін. (1999) відмічають
швидко прогресуючий характер сколіозу при НФ1 та рекомендують хірургічне
лікування вже при другій стадії хвороби з метою запобігання тяжких
деформацій хребта.

Не висвітленими залишаються закономірності розвитку сколіозу при НФ1,
особливості його ранньої діагностики та перебігу в дітей. Недостатньою
мірою описано клінічну та рентгенологічну картину сколіозу при НФ1, не
вирішені питання з термінами консервативного та оперативного лікування,
можливими ускладненнями.

Не з’ясовані питання виникнення спонтанного лізису кісток, патологічних
переломів та несправжніх суглобів кісток різної локалізації.

Потребують перегляду питання діагностики та лікування псевдоартрозів при
НФ1. Ретроспективний аналіз методик, які застосовуються для ліквідації
псевдоартрозів без втручання на ділянці псевдоартрозу (Ілізаров Г.А,.
Грачева В.І, 1972), остеотомія через осередок несправжнього суглоба
(Бабич В.Д.,1982), метод співставлення фрагментів великогомілкової
кістки та зустрічно-бокової компресії за В.Л.Андріановим, А.П.Поздєєвим
(1984), мікрохірургічні методики та різні варіанти застосування
кісткової пластики не забезпечують відновлення опороздатності нижньої
кінцівки та ліквідацію псевдоартрозу, особливо у віддалені терміни
спостережень.

Потребують детального вивчення та опису такі ураження опорно-рухового
апарату при НФ1 як псевдоартроз ключиці, кісток передпліччя та ін.

Таким чином, все вищевикладене зумовлює наукову і практичну актуальність
та загальномедичне значення проблеми, що пов’язана з ортопедичними
проявами хвороби Реклінгаузена, вимагає пошуку нових перспективних
напрямків у вирішенні теоретичних і практичних питань з цього приводу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
результатом виконання планового наукового дослідження Інституту
ортопедії та травматології АМН України “Діагностика та лікування уражень
опорно-рухової системи при хворобі Реклінгаузена” за номером державної
реєстрації 0102U002210.

Мета дослідження — покращити результати лікування хворих з ортопедичними
проявами периферичного нейрофіброматозу шляхом вивчення
структурно-функціонального стану кісткової тканини, удосконалення,
розробки та впровадження сучасних методів діагностики, консервативного
та оперативного лікування.

Задачі дослідження:

На ортопедичному контингенті хворих вивчити частоту виникнення та
інформативність діагностичних ознак хвороби Реклінгаузена.

За клініко-рентгенологічними проявами НФ1 встановити достовірні
діагностичні ознаки патології опорно-рухового апарату.

За даними рентген-денситометричних показників дослідити
структурно-функціональний стан кісткової тканини.

З’ясувати біохімічні порушення основних показників метаболічного обміну
кісткової тканини у хворих з ортопедичними проявами НФ1.

На підставі гістоморфометричного дослідження вивчити якісні і кількісні
особливості кісткової тканини хворих на НФ1.

Встановити значення ультразвукового та електронейроміографічного
дослідження в діагностиці ортопедичних проявів хвороби Реклінгаузена.

На ортопедичному контингенті хворих дослідити особливості змін імунного
статусу.

3’ясувати особливості перебігу психоневрологічної симптоматики у хворих
з ортопедичними проявами захворювання.

Обґрунтувати тактику лікування пацієнтів з ортопедичними проявами НФ1,
встановити диференційовані показання до проведення антиостеопоротичної
медикаментозної терапії та розробити нові методи хірургічної корекції
патології опорно-рухового апарату при хворобі Реклінгаузена.

Об’єкт дослідження — ортопедичні прояви НФ1.

Предмет дослідження — структурно-функціональний стан опорно-рухового
апарату, комплексна діагностика та хірургічне лікування хворих з
ортопедичними проявами НФ1.

Методи дослідження. Полісистемний характер ураження при НФ1 та
комплексність досліджуваної проблеми зумовила необхідність застосування
відповідних до поставлених задач методів дослідження: клінічнічного,
рентгенологічного, рентген-денситометричного, біохімічного,
гістоморфометричного, сонографічного, електронейроміографічного,
імунологічного, нейропсихологічного, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії, статистичного методу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на ортопедичному контингенті хворих отримано дані про частоту
виникнення та інформативність діагностичних ознак НФ1, виявлені найбільш
характерні особливості перебігу клініко-рентгенологічної картини
хвороби, що дозволяє розподілити усі можливі ортопедичні прояви НФ1 на
достовірні (облігатні) та можливі (ймовірні). Маніфестація патології
опорно-рухового апарату при НФ1 припадає на 2 – 5 річний вік пацієнтів.

Вперше вивчений структурно-функціональний стан кісткової тканини при
ортопедичних проявах захворювання з позицій рентген-денситометричних,
біохімічних та гістоморфометричних показників, що поглиблює уявлення про
механізм розвитку остеопоротичних проявів НФ1.

За даними рентген-денситометричних досліджень встановлено, що у 86%
хворих з ортопедичними проявами НФ1 структурно-функціональний стан
кісткової тканини характеризується розвитком остеопенії, помірно
вираженого та значного остеопорозу.

Вперше, за результатами біохімічного дослідження, доведено, що
структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих з НФ1
характеризується значним порушенням процесів ремоделювання кісткової
тканини, а саме перевагою катаболічної фази в метаболізмі колагену та
зниженням активності кісткового ізоферменту лужної фосфатази.

Вперше, за результатами гістоморфометричного дослідження губчатої
кісткової тканини хворих на НФ1, встановлені зміни
структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у цього
контингенту хворих.

Вперше, шляхом скринінгового ультразвукового дослідження периферичних
нервів, встановлено, що ультразвукове дослідження, як один з методів
променевої діагностики, є інформативним для візуалізації клінічно
безсимптомних нейрофібром та шванном, оцінки їх розмірів, топографічного
розташування, моніторингу росту.

За даними дуплексного ультразвукового дослідження судин та
функціональних проб встановлено, що „участь” судинного компоненту у
формуванні ортопедичних проявів захворювання з боку нижніх кінцівок не є
провідною, а відображує компенсаторну реакцію кровопостачання нижніх
кінцівок при їх деформації чи іншому ортопедичному прояву НФ1.

За результатами електронейроміографічного обстеження для хворих з
ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена характерними є зниження
значень амплітуди М-відповіді м’язів стопи без суттєвих змін швидкості
поширення імпульсу по руховим волокнам нервів нижньої кінцівки, що
вірогідно пов’язано з гіподинамією та атрофією м’язів кінцівки внаслідок
локальної ортопедичної патології.

За результатами імунологічних досліджень на ортопедичному контингенті
хворих з НФ1 доведено пригнічення Етфч-лімфоцитів, що відносяться до
групи Т-лімфоцитів супресорів/кілерів, основним завданням яких є
руйнування вірус інфікованих та пухлинних клітин.

Встановлені особливості перебігу психоневрологічної симптоматики у
хворих з ортопедичними проявами захворювання.

Науково обґрунтована необхідність медикаментозної корекції остеопенії та
остеопорозу.

Розроблені нові методи оперативних втручань: спосіб лікування
прогресуючої деформації довгих кісток (патент № 73897 від 15.09.05);
спосіб лікування деформації дистального метадіафіза кісток гомілки
(деклараційний патент № 61027 від 15.10.2003); спосіб лікування
деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків
(патент № 74084 від 17.10.2005).

Практичне значення одержаних результатів. На ортопедичному контингенті
хворих встановлена частота виникнення та інформативність діагностичних
ознак НФ1 й облігатні клініко-рентгенологічні симптоми захворювання, що
сприяє, з урахуванням маніфестації шкірних проявів та спадковості
хвороби, вірному та своєчасному встановленню діагнозу НФ1 і зумовлює
адекватне ортопедичне лікування. Доведена необхідність проведення
скринінгового ультразвукового обстеження хворих на НФ1 з метою
ідентифікації безсимптомних новоутворень периферичних нервів –
нейрофібром (шванном) з наступним їх моніторингом та своєчасним
видаленням новоутворення для профілактики неврологічних розладів та при
підозрі на малігнізацію пухлини.

Результати вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини
(СФСКТ) доводять необхідність проведення антиостеопоротичної терапії: у
зв’язку з перевагою процесів кісткової резорбції у хворих з
ортопедичними проявами НФ1 доцільно застосування антирезорбентів.

Виявлені в ортопедичних хворих при НФ1 психоневрологічні порушення
потребують адекватного спостереження та лікування під наглядом
неврологів.

Розроблені нові методи оперативного лікування найтиповіших ортопедичних
проявів НФ1, які дозволяють стабілізувати деформацію кістки, потовщити
її, в окремих випадках ? досягти регресу деформації; при лізисі
малогомілкової кістки та зміщенні зовнішньої кісточки до верху ? усунути
вальгусну деформацію гомілковостопного суглоба; при псевдоартрозах ? їх
ліквідувати.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу клінік
ортопедії та травматології дитячого віку, захворювань суглобів у дітей,
хірургії хребта з республіканським нейрохірургічним (спінальним) центром
Інституту травматології та ортопедії АМН України, ортопедії та
травматології дитячого віку Харківського Інституту патології хребта та
суглобів АМН України, багатьох лікувальних закладах нашої держави.
Теоретичні аспекти наукової роботи, а також практичні напрацювання
впроваджено в навчальний процес кафедр травматології та ортопедії
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Львівського
Національного медичного університету імені Д. Галицького та Київської
медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна
та іноземна наукова література, проведений патентний пошук з проблеми,
визначена тема, мета та завдання роботи, обґрунтована доцільність і
різноспрямованість клінічних, лабораторних та інструментальних
досліджень. Йому належить пріоритет у систематизації рентгенологічних
ознак НФ1, розподілу їх на облігатні та ймовірні, встановленні
особливостей структурно-функціонального стану кісткової тканини з
позицій денситометричних, біохімічних, гістоморфометричних показників;
обґрунтуванні доцільності ультразвукового скринінгового обстеження;
виборі оптимальної методики лікування з урахуванням
клініко-рентгенологічних даних, показників СФСКТ, соматичного та
локального ортопедичного статусу, власній участі у впровадженні розробок
та аналізі їх ефективності; статистичному аналізі результатів
дослідження, формулюванні висновків. Всі розділи роботи написані
здобувачем особисто.

Автор висловлює щиру вдячність усім співробітникам наукових лабораторій
та відділів Інституту травматології та ортопедії АМН України та окремо
керівнику відділу рентгенології, провідному науковому співробітнику,
д.мед.н. Н.О.Науменко, керівнику відділу біохімії, д.біох.н., професору
О.О.Магомедову, старшому науковому співробітнику лабораторії
ультразвукової діагностики, к.мед.н. Г.Я.Вовченко, провідному науковому
співробітнику лабораторії клінічної імунології, к.мед.н. Н.О.Дяхтеренко,
провідному науковому співробітнику відділу патоморфології з
експериментально-біологічним відділенням, д.мед.н. В.В.Григоровському за
цінну методологічну допомогу в роботі. Щиро вдячний співробітникам
науково-практичного центру по заготівлі та зберіганню трупних тканин , а
саме: керівнику Н.В Дмитренку., лікарям Л.М Шестерненій, Л.С Левіт,
судмедексперту В.С Шуригіну за допомогу у заборі матеріалу для
проведення гістоморфометричного дослідження.

Особлива вдячність фахівцям відділення психоневрології лікарні „ОХМАДИТ”
м. Києва та їх консультанту, д.мед.н., професору, Л.А.Булаховій за
допомогу у вивченні особливостей перебігу психоневрологічної
симптоматики у хворих з ортопедичними проявами НФ1.

Апробація результатів дослідження. Матеріали, що складають зміст
дослідження оприлюднені та обговорені на ХІІІ з’їзді ортопедів та
травматологів України (Донецьк, 2002); вчених радах ІТО АМН України
(Киів, 2002, 2003); наукових конференціях ІТО АМН України (Київ, 2002,
2003); Всесвітньому конгресі дитячої хірургії (Загреб, 2004); VII
міжнародному конгресі сонографії м’язево-скелетної системи (Македонія,
Охрід, 2004); 14 Всесвітньому конгресі Sicot (Будапешт, 2005);
міжнародній науково-практичній конференції: „Кісткова тканина у дітей та
підлітків” (Євпаторійський Міжнародний дитячий санаторний центр, 2001);
міжобласній науково-практичній конференції, присвяченій 50 – річчю
ортопедо-травматологічної служби Житомирщини (Житомир, 2002);
конференції з актуальних питань остеопорозу (Інститут геронтології АМН
України, Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з
актуальних проблем ортопедії та травматології: „Спонділодез. Патологія
стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003); науково-практичній
конференції ортопедів-травматологів України, що присвячена 40-річчю
санаторія „Орлятко”, „Актуальні питання відновного лікування дітей з
патологією опорно-рухового апарату” (Євпаторія, 2003); засіданнях
товариства ортопедів-травматологів м. Києва та Київської області (2003,
2004); засіданні Українського Допплер клубу (м. Київ, 2004);
науково-практичній конференції з міжнародною участю: “Захворювання і
пошкодження суглобів у дітей” (м. Маріуполь, 2005); науковій
Польсько-Українській конференції (Красічин, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 35 друкованих роботах,
23 з яких — у фахових виданнях, що затверджені ВАК України, отримано 3
патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 288 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, 9 розділів, висновків,
списку використаних джерел (372 найменування, у тому числі, 141
кирилицею, 231 — латинським шрифтом). Робота ілюстрована 133 рисунками,
містить 47 таблиць та 2 формули.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконано на основі аналізу
матеріалу Інституту травматології та ортопедії АМН України, Інституту
нейрохірургії ім. акад.. А.П.Ромоданова АМН України, Республіканської
дитячої спеціалізованої лікарні „ОХМАТДИТ” м. Києва. Обстежено 156
хворих з різнобічними ортопедичними проявами НФ1 віком від 1 року до 18
років (хлопчиків ? 88, дівчаток ? 68). У всіх хворих діагноз НФ1 був
встановлений з використанням клінічних ознак, запропонованих у 1987
році Національним інститутом здоров’я (NIH) США. При необхідності,
хворих консультував невропатолог, педіатр, генетик та інші спеціалісти.
При клінічному обстеженні особлива увага зверталась на характер шкірних
змін: наявність пігментних плям та шкірних пухлин, їх розміри, кількість
та локалізацію, їх вікову динаміку.

Для вирішення поставлених задач застосовані наступні методи дослідження:
рентгенологічний, рентген-денситометричний, біохімічний,
гістоморфометричний, сонографічний (УЗД), електронейроміографічний
(ЕНМГ), імунологічний, психоневрологічний, комп’ютерна та
магнітно-резонансна томографія.

Рентгенологічно всі хворі були обстежені на апараті Multux UP. Розмір
плівки відповідав розміру об`єкта, тобто 18х20, 24х30, 30х40 см. Крім
того, грудний відділ хребта знімали у вертикальному та горизонтальному
положенні хворого.

Структурно-функціональний стану кісткової тканини хворих з НФ1 вивчали
на підставі застосування рентген-денситометричних, біохімічних та
гістоморфометричних досліджень. У 46 хворих, для вирахування індексу
Barnett – Nordin (рис.1) або метакарпального індексу (МІ) виконана
рентгенографія кистей та рентгенограми хребта в боковій проекції для
розрахунку остеопоротичного індексу (рис.2).

Рис.1-Індекс Barnett-Nordin Рис.2-Остеопоротичний індекс

Для вирахування індексу Barnett – Nordin вимірювали товщину другої
п’ясної кістки та ширину медулярного каналу в найвужчому місці з
наступними розрахунками за формулою (1).

TW-MW

IB = ——— Ч 100% (1)

TW

де ІВ — індекс Barnett-Nordin, TW — товщина другої п’ясної кістки, MW —
ширина медулярного каналу.

За рентгенограмами грудного і поперекового відділу хребта вираховували
остеопоротичний індекс (ОІ): за формулою (2).

SI

R = ——— (2)

SII

де R — остеопоротичний індекс, SI — площа прямокутника, що малюється в
середині тіла хребця, SII — площа прямокутника, що малюється по
зовнішній межі тіла хребця.

Ультразвукова денситометрія проведена на апараті “Achiless”+ (LUNAR
Cоrp. Madison, USA). Обстежено 43 хворих. Досліджувались наступні
параметри: швидкість поширення ультразвуку (ШПУ) через п’яткову кістку
та широкосмугове ультразвукове ослаблення (ШОУ) (Н.А. Корж, 2002). На
основі показників ШПУ та ШОУ за допомогою комп’ютера вираховували індекс
міцності кістки ? ІМ (Stiffness). За допомогою комп’ютера вираховували
величину стандартного відхилення (SD) показника міцності відносно норми
піка кісткової маси (T-score) та вікової норми (Z-score). Діагноз
остеопенії встановлювався (А.П.Крись-Пугач та ін., 2000) при значенні ІМ
менше, ніж на одне стандартне відхилення (Z-критерій в межах від –1,0 SD
до –2,5 SD), помірно вираженого ОП (Z-критерій в межах від –2,5 SD до
–3, 0 SD), значного ОП (Z-критерій v ¦ phy ?6 8 yyyy 5 O 6 O yyyy o ) O ?ялася від значення показників контрольної групи, в той час як амплітуда М-відповіді m. extensor dig. brevis (n.peroneus com.), m.abductor hallucis (n.tibialis) на стопі була меншою за відповідні значення контрольної групи. Зниження цих параметрів було більш вираженим та вірогідним у 14 (43,7%) пацієнтів на стороні деформацій сегментів нижньої кінцівки, несправжнього суглоба кісток гомілки, 79% цих дітей в анамнезі мали оперативне втручання на нижній кінцівці з того чи іншого приводу. Оскільки переважно спостерігалося зниження значень амплітуди М-відповіді без суттєвих змін швидкості проведення імпульсу по руховим волокнам нервів, отримані ЕМНГ зміни можна пояснити зниженою функцією нижньої кінцівки (внаслідок локальної ортопедичної патології та оперативного втручання) з наступною гіпотрофією м'язів. У 3 хворих зі значним зниженням швидкості проведення імпульсу по руховим волокнам нервів на сегменті гомілки та амплітуди М-відповіді м'язів на стопі виявлені зміни характеризують невропатію змішаного ґенезу, що склало підставу до більш ретельного обстеження. Результати ультразвукового дослідження периферичного кровообігу нижніх кінцівок у хворих з патологією кісток гомілки та деформацією гомілковостопного суглоба свідчать, що у всіх дітей з ортопедичними проявами НФ1 з боку гомілки мало місце зниження амплітудних показників ПСШ та ПШР кровообігу по гомілковим артеріям, але ці показники відрізнялись від контрлатеральної кінцівки недостовірно. У той самий час спостерігалось достовірне підвищення PI на всіх судинах хворої кінцівки. Аналіз отриманих результатів та принципів формування допплерівських спектрограм дозволив зробити висновок, що ці зміни викликані, насамперед, значним зниженням функціональної активності ураженої кінцівки та атрофією м`язів. Підтверджують наведене припущення і результати функціональних проб з оцінки резерву кровообігу по судинах нижніх кінцівок після фізичного навантаження (згинання в колінних суглобах до десяти разів у положенні лежачі): після виконання функціональної проби в спектрі кровообігу по периферичним судинам зникала негативна хвиля та з`являлася стійка позитивна діастола. В усіх обстежених хворих з ортопедичними проявами НФ1 виявлені зміни імунокомпетентної сфери. Найбільш значимі порушення спостерігаються в молодшій групі спостереження (від 2 до 7 років), що можливо зумовлюється віковою незрілістю імунного захисту. Характерним для всіх груп спостережень є пригнічення Етфч-лімфоцитів, що відносяться до групи Т-лімфоцитів супресорів/кілерів, основним завданням яких є руйнування вірус інфікованих та пухлинних клітин (цитотоксичні реакції). Дослідження психоневрологічного статусу в ортопедичних хворих з НФ1 (без пухлин з боку ЦНС) характеризувалося встановленням наступних синдромів: вегето-судинної дистонії в комбінації з астено-невротичним синдромом (37,7%), гіпертензійно-гідроцефального синдрому (22,6%), органічної резідуальної мікросимптоматики (13,5%), епілептичного (13,5%) та міопатичного синдрому (3,7%).Треба зазначити, що вищенаведений розподіл неврологічних порушень у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу I типу зроблено дещо умовно за домінуючими скаргами та клінічними симптомами, адже не виключено, що цілий ряд симптомів, таких як астенія, головні болі, органічна симптоматика, можуть зустрічатись у кожній з наведених груп. Характерною рисою для всіх патологічних станів з боку ЦНС у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу першого типу була наявність розкиданої органічної мікросимптоматики, в деяких випадках з ознаками лікворної дисфункції мозку, переважно у формі компенсованої гідроцефалії. Психоневрологічна виразність розкиданої органічної мікросимптоматики мала перебіг від легких до більш виражених форм затримки психомоторного розвитку, більшість з цих дітей народилася з обтяженим перинатальним анамнезом. Грубих порушень інтелектуального розвитку встановлено не було. Через всі форми психоневрологічних відхилень у хворих з ортопедичними проявами НФ1 проходить зниження концентрації і об’єму активної уваги, пам’яті, торпідність мислення, у переважній більшості – рівномірна, виснаженість коркових процесів (астенія), що в сукупності свідчить про зниження передумов інтелектуального розвитку і у свою чергу може бути причиною „відставання” у навчанні та потребує спеціальної навчальної підготовки з урахуванням корекції психоневрологічних розладів. Медикаментозна корекція СФСКТ та ОП при ортопедичних проявах НФ1. При розробці питань медикаментозної корекції СФСКТ та ОП у хворих з ортопедичними проявами НФ1 враховувалися дані, що отримані в результаті проведеного дослідження. При наближених до вікової норми показниках ІМ та остеопенії застосовувалися наступні препарати: альфакальцидол, кальцимін або кальцій-D3-нікомед, що призвело до покращення денситометричних показників СФСКТ на 5-8% . У хворих зі значним зниженням щільності кісткової тканини (від ?2,60 SD до ?3,98 SD) медикаментозна терапія включала застосування альфакальцидолу в поєднанні з остеогеноном або альфафоркал-плюс. У 91,6% з них відмічено підвищення показника щільності на 6–21%. Перевага процесів резорбції кісткової тканини у хворих з ортопедичними проявами НФ1 склала підставу до призначення антирезорбентів?міакальцику. У 87,5% пролікованих хворих з застосуванням міакальцику констатовано збільшення показника щільності на 8–16%. У 2 випадках після оперативного втручання та застосування міакальцику протягом 1,5 року було припинено прогресування остеолізу кісток передпліччя та гомілки, досягнуто відповідно зрощення променевої та великогомілкової кісток. У хворих, що не отримували медикаментозної корекції порушень СФСКТ та ОП, відмічено зниження щільності кісткової тканини з погіршенням всіх показників. Міакальцик призначали по 200 од. на добу, інтраназально (по одній інфузії), через день та в комбінації з 500 мг кальцію 2 рази на добу щоденно. Курс лікування включав 16 інфузій з перервою між курсами 2–4 тижні під контролем рівня кальцію сироватки крові один раз на 2 тижні. Хірургічне лікування ортопедичних проявів НФ1. Хірургічне лікування проведено 83 хворим, виконано 131 оперативне втручання. З приводу сколіозу оперовані 21 пацієнт (52 операції), деформацій кісток та суглобів ? 18 (24операції), несправжніх суглобів ? 35 (47операцій), інших ортопедичних проявів ? 9 (8 операцій та декілька лікувальних пункцій при кістах у одного хворого). Хірургічне лікування сколіозу на підґрунті НФ1. Оперовано 21 хворий. В більшості хворих хірургічне втручання виконано в період активного росту та статевого дозрівання. Вибір методу оперативного втручання залежав від типу сколіозу та індивідуальних обставин його перебігу. Оцінку віддалених результатів сколіозу при НФ1 здійснювали за загальноприйнятою трьохбальною методикою за фронтальними рентгенограмами шляхом вимірювання кутів основної кривизни та противикривлення з урахуванням клінічних проявів неврологічного статусу: добрий результат — корекція стабільно зберігається, чи частково втрачена, повний чи частковий регрес неврологічних проявів сколіозу; задовільний — корекція майже втрачена, деформація стабільна, регрес неврологічних проявів частково (більше 50%) втрачений; незадовільний — корекція втрачена, відмічається прогресування деформації та погіршення неврологічного статусу. Окремо оцінювали результати двох та одноетапного лікування. Двохетапна методика оперативного лікування сколіозу при НФ1 проведена 10 хворим. У всіх хворих констатований грудний тип викривлення, у 9 з них деформація досягала ІV ступеня, одного — ІІІ ступеня. У всіх 10 хворих у передопераційному періоді в неврологічному статусі органічної патології не виявлено. Перший етап хірургічного лікування — корекцію поперекового відділу хребта металевим дистрактором проведено 10 хворим, другий етап — клиноподібну резекцію хребта на вершині основної кривизни — 9 хворим, одній хворій зі сколіозом ІІІ ступеня виконано енуклеацію грудних дисків. Величина корекції поперекового відділу після застосування металевого дистрактора складала 15 — 20°. Терміни спостережень від 2 до 23 років. У 9 хворих отриманий добрий результат: сколіоз не прогресував, розладу неврологічного статусу не виявлено. Тільки в однієї хворої отримано через 10 років задовільний результат: прогресування сколіозу з слабкістю нижніх кінцівок та однобічним зниженням колінного рефлексу. При одноетапному оперативному втручанні добрий (частково добрий) результат виявлено у 3 з 11 хворих, задовільний — 3, незадовільний — 4 хворих. Результат лікування невідомий в одного хворого. Таким чином, незважаючи на виняткове раннє прогресування сколіозу на підґрунті НФ1 та порівняно невеликий відсоток позитивних результатів — у 15 з 21 (71, 42%) хворих, оперативне втручання залишається методом вибору лікування таких пацієнтів. Хірургічне лікування деформації кісток гомілки та гомілковостопного суглоба. Оперовані 18 хворих. Виконано 24 операції. Вирішувалось наступне ключове завдання: стабілізувати прогресування деформації кісток гомілки та нормалізувати співвідношення в гомілковостопному суглобі. Провідне місце в лікуванні даних проявів захворювання належить розробленим оперативним втручанням, а саме: І – подібному розсіченню окістя з увігнутої сторони деформації з підокісною пластикою по увігнутій поверхні керамічним гідроксилапатитом (патент № 73897 від 15.09.05) та новому способу надкісточкової жолобкової остеотомії, при необхідності в поєднанні з міжгомілковим синтезом гвинтом (деклараційний патент № 61027 від 15.10.2003). Позитивний результат методу І-подібного розсічення окістя пов’язаний з декількома моментами: збереження діастазу між краями окістя по лінії розсічення сприяє повільнішому її зрощенню, а отже й тривалому ефекту зняття напруги по всій увігнутій поверхні кістки, і таким чином сприяє вирівнюванню деформації, а підокісне заповнення гранулами гідроксиапатиту по увігнутій поверхні кістки потовщує витончену кістку і збільшує її міцність. За даною методикою оперовані 6 хворих. У всіх випадках отримано стабілізацію розвитку деформації, у одному – повну її корекцію. Терміни спостережень становлять від 3 місяців до 5 років. Надкісточковова жолобкова остеотомія виконана 12 хворим з вальгусною деформацією гомілковостопного суглоба при НФ1. Термін спостереження від 1 до 4 років. У випадках загрози зміщення зовнішньої кісточки проксимально з метою запобігання рецидиву вальгусної деформації гомілковостопного суглоба у 6 хворих поряд з розробленою операцією застосований міжгомілковий синтез гвинтом. У всіх хворих результат лікування добрий: скарг немає, пацієнти користуються ортопедичним взуттям, клінічно вісь нижньої кінцівки задовільна, постава стопи правильна. При рентгенологічному обстеженні ? щілина гомілковостопного суглоба розташована горизонтально. Хірургічне лікування несправжніх суглобів. Оперовані 35 хворих (47 операцій). З приводу несправжнього суглоба ключиці оперовані 7 хворих, консолідація досягнута у 4 пацієнтів. У всіх хворих оперативне втручання включало мобілізацію кінців несправжнього суглоба, у випадках значного їх витончення – резекцію з кістковою аутопластикою з крила клубової кістки, металоостеосинтез накладною пластинкою. Троє хворих після багаторазових оперативних втручань від подальшого лікування відмовилися. Всі хворі після операції потребували додаткової фіксації в гіпсовій пов’язці типа Дезо. Консолідація на місці псевдоартрозу ключиці констатована через 4 міс. після оперативного втручання. З псевдоартрозами кісток передпліччя оперовані 7 хворих: 2 хворих з псевдоартрозом ліктьової кістки, 2 — променевої, 3 — обох кісток передпліччя, у одного з них констатовано прогресуючий лізис кісток передпліччя. Псевдоартрози ліктьової кістки характеризувалися типовою деформацією передпліччя – ліктьовою криворукістю. Ліктьова кістка у всіх випадках була вкорочена, недорозвинута, дистальний фрагмент витончений та атрофований, у тяжких запущених випадках відмічалось вторинне порушення кісткоутворення променевої кістки з порушенням форми дистального епіфіза та вивихом голівки променевої кістки. У цих випадках застосовано двохетапну методику оперативного лікування. Перший етап включав усунення псевдоартрозу ліктьової кістки шляхом його резекції та компресії по лінії псевдоартрозу в апараті Ілізарова. Другий етап лікування ? перемонтаж апарату Ілізарова, який включав проведення додаткових спиць через дистальний відділ променевої кістки, дистракцію в апараті Ілізарова як з метою подовження ліктьової кістки, так і з метою усунення звиху голівки променевої кістки. Аналогічні операції виконувались і у випадках псевдоартрозу променевої кістки. Несправжні суглоби обох кісток передпліччя (3 спостереження) характеризувалися розвитком „тяжкого” локального і системного остеопорозу, порушенням цілісності кісток на рівні дистального метадіафіза, витонченням їх кортикального шару. У даному випадку захворювання, враховуючи тяжкість ураження ? значний остеопороз, формування псевдоартрозів кісток передпліччя на фоні їх лізису, нами застосовано мікрохірургічну операцію: вільну кісткову пластику з використанням малогомілкової кістки на судинній ніжці. Добрі результати лікування досягнуті у випадках ураження однієї з кісток передпліччя: криворукість ліквідована, на місці несправжнього суглоба ? консолідація, функція суміжних суглобів задовільна. Термін спостереження ? 6-11 років. У 2-х випадках лікування несправжніх суглобів обох кісток передпліччя ? результати невідомі, один хворий знаходиться в стадії лікування. З несправжніми суглобами кісток гомілки за розробленою методикою (патент № 74084 від 17.10.2005) оперований 21 хворий. Після співставлення фрагментів великогомілкової кістки у 19 хворих фіксацію проводили в апараті Ілізарова, 2 ? L-подібною пластинкою, що пояснюється значним остеопорозом та занадто коротким дистальним фрагментом великогомілкової кістки. Строки досягнення консолідації ? 6,5 міс. Терміни спостереження 2-15 років. Позитивних результатів досягнуто у 18 хворих ? опірність нижньої кінцівки відновлена, постава стопи правильна, усі вони користуються ортопедичним взуттям з компенсацією вкорочення кінцівки. На другому етапі, після досягнення консолідації на місці псевдоартрозу у 6 хворих, при вкороченні більше ніж 4 см проведена корекція довжини кінцівок за допомогою дистракції в стержневому апараті Костюка після остеотомії стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини. З урахуванням порушення СФСКТ при НФ1 темп дистракції не перевищував 0,25-0,5 мм на добу, видовження кінцівки проводили на фоні застосування міакальцику та препаратів кальцію. Ускладнення були у 2 хворих: перелом великогомілкової кістки вище ліквідованого псевдоартрозу, та перелом регенерату стегнової кістки після видовження в апараті зовнішньої фіксації. Після проведення відповідних оперативних втручань ускладнення були ліквідовані. При веденні хворих у післяопераційному періоді значна увага приділялась регулярному проведенню медикаментозної корекції СФСКТ терапії та адекватному ортезуванню. Хірургічне лікування інших ортопедичних проявів НФ1. До лікування інших ортопедичних проявів захворювання віднесені спорадичні оперативні втручання з приводу хірургічного лікування кісткових кіст при НФ1 (3 хворих), видовження кісток (2 хворих), деформації стоп (1 хворий). У 3 хворих проведено видалення пухлин. З кістковими кістами при НФ1 оперовані 3 хворих. Локалізацією кісткових кіст були: плечова кістка — один хворий, великогомілкова кістка — 2 хворих. У двох з трьох хворих для лікування кісткових кіст після внутрішньо-кісткової резекції вперше застосований керамічний гідроксилапатит (кергап), у одного хворого лікування обмежувалось пункційною терапією з одноразовим введенням у порожнину кісти розчину контрікалу. Запропонована тактика хірургічного лікування кісткових кіст при НФ1 є органозберігаючою, ощадною, що дозволяє швидко отримувати добрі результати. Хірургічне лікування у випадку синхронного видовження обох кісток гомілки було спрямоване на гальмування темпів росту подовжених великогомілкової та малогомілкової кісток за рахунок блокування дистальної зони росту скобами. У одному випадку ізольованого видовження малогомілкової кістки та з метою корекції варусної деформації нижньої третини гомілки і гомілковостопного суглоба нами проведена вкорочення малогомілкової кістки в ділянці перелому з металоостеосинтезом. У 3 пацієнтів, окрім хірургічного втручання ортопедичної спрямованості, проведено видалення пухлин: у 2 ? плексиформних нейрофібром по внутрішній поверхні гомілковостопного суглоба, які заважали користуванню звичайним взуттям, в одного ? шванноми сідничного нерва при підозрі на малігнізацію. Стосовно загальних медичних заходів при встановленні у хворого НФ1 та профілактики формування ортопедичної патології, зокрема, запропоновано діагностично-лікувальний алгоритм сучасної моделі надання медичної допомоги пацієнтам з НФ1, який повинен полягати в ранньому виявленні захворювання. При цьому основною ланкою є ознайомлення лікарського загалу, а особливо педіатрів, ортопедів, окулістів та дерматологів, неврологів з клінічними проявами НФ1. Саме на первинному рівні існуючої системи охорони здоров'я в нашій державі сімейні, дільничні лікарі та медичні сестри в силу специфічних змін при НФ1 найчастіше зустрічаються із цією патологією та повинні бути проінформовані з особливостями клінічних проявів, діагностики й лікування пацієнтів з цим відносно рідким захворюванням. Як пропозиція — висловлюється побажання відносно доцільності застосування сонографічного та ЕНМГ методу в якості скринінгового обстеження хворих з підозрою на НФ1, враховуючи спроможність УЗД щодо ідентифікації безсимптомних новоутворень периферичних нервів – нейрофібром (шванном), оцінки розмірів, топографічного розташування пухлин, з наступним їх моніторингом та своєчасним видаленням новоутворення, особливо при підозрі на малігнізацію пухлини. Ортопедичні проблеми даної патології необхідно розглядати з основ специфічності клінічних проявів уражень ОРА, при необхідності з застосуванням оригінальних методик оперативних втручань. ВИСНОВКИ В роботі вирішена актуальна медико-соціальна проблема діагностики та лікування патології опорно-рухового апарату при хворобі Реклінгаузена шляхом вивчення структурно – функціонального стану кісткової тканини, систематизації особливостей клініко-рентгенологічної картини ортопедичних проявів хвороби, встановлення достовірних ознак ураження кісток скелета, розробки патогенетично обґрунтованої медикаментозної корекції остеопорозу та впровадження нових методів оперативних втручань. У хворих з ортопедичними проявами НФ1 достовірно встановлена наступна частота виникнення та інформативність діагностичних ознак хвороби Реклінгаузена: пігментні плями на шкірі кольору „кави з молоком” у 143 (91,6%) та спадковість їх прояву у 61 (39,1%) з 156 хворих. У 71 (45,5%) пацієнта пігментні плями на шкірі спостерігалися з моменту народження. Маніфестація патології опорно-рухової апарату при хворобі Реклінгаузена припадає на 2 – 5 річний вік пацієнтів. Патологія опорно рухового апарату при хворобі Реклінгаузена у 72,4% характеризується формуванням типових клініко-рентгенологічних ортопедичних проявів захворювання, до яких відносяться: тяжка сколіотична деформація хребта та прогресуючий системний остеопороз, деформації, патологічні переломи та несправжні суглоби кісток, лізис кісток. Поряд з цим, у м'яких тканинах є характерними нейрофіброматозні проліферати, які необхідно розглядати як доброякісні пухлини, що можуть призводити до факультативної малігнізації у формі злоякісних шванном, інакше ? нейрофібросарком. Деформації хребта при НФ1 становлять 16,6% від загальної кількості патології опорно-рухового апарату та відрізняються від сколіозів іншої етіології характерними тільки для нього особливостями: виникають протягом перших 10 років життя дитини, мають схильність до невпинного прогресування у ранньому віці з формуванням гострокінцевого реберного горба з локалізацією вершини деформації у верхньогрудному чи грудному відділі хребта, при цьому досягають Ш–ІV ступеня тяжкості у 70,3% хворих у віці 10-12 років. Рентгенологічно сколіоз при НФ1і характеризується остеопорозом усіх сегментів хребта, короткою дугою основного викривлення (3–4 хребця), нерозвиненістю компенсаторної дуги, значною клиноподібністю тіл хребців на вершині деформації. Структурно-функціональний стан кісткової тканини хворих з НФ1 за даними рентген-денситометричного обстеження характеризується наявністю системної остеопенії чи остеопорозу: індекс Barrnett-Nordin у середньому склав 0,31 (норма — 0,45 ум.од.), остеопоротичний індекс — від 0,48 до 0,83 (норма — 0,9-1,0 ум. од.), індекс міцності — остеопенія у 86,4% хворих (SD від –1,2 до –2,5), помірно виражений остеопороз у 5,4% (SD від –2,5 до –3,0) та значний у 8,2% (SD: СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ГАГ -глікозаміноглікани ГМС -гістоморфометрія спонгіози ЕНМГ -електронейроміографія Е-Рук -розеткоутворючі клітини (Т-лімфоцити) Еа-Рук -активні Т-лімфоцити Етфс-Рук -теофілінстійкі Т –лімфоцити (Т-хелпери) Етфч-РУК -теофілінчутливі Т-лімфоцити (Т- супресори/кілери) ІМ -індекс міцності КТ -комп’ютерна томографіяія МІ -метакарпальний індекс Мкм -мікрометр (мікрон) МРТ -магнітно-резонансна томографія МФП -міжфрагментний прошарок (при несправжньому суглобі) НФ1 -периферичний нейрофіброматоз (синоніми – хвороба Реклінгаузена, , нейрофіброматоз І типу) ОІ -остеопоротичний індекс ОП -остеопороз ОРА -опорно-руховий апарат ПСШ -пікова систолічна швидкість ПШР -пікова швидкість ретроградного кровотоку РІ -індекс пульсації СФСКТ -структурно-функціональний стан кісткової тканини УЗД -ультразвукове дослідження ЦІК -циркулюючі імунокомплекси ШОУ -широкосмугове ультразвукове ослаблення ШПУ -швидкість поширення ультразвуку ASBMR -Американське товариство з досліджень кісток та мінералів (American Society for Bone and Mineral Research) BS/TV -відносна поверхня спонгіози (bone surface/ total volume) BV/TV -кістковий об’єм (гістоморфометричний показник „відносний об‘єм спонгіози” – bone volume/total volume) N.Oc/ T.Ar -число остеокластів на одиницю площі вимірювання (гістоморфометричний показник – number osteoclasts/total area) NIH -Національний інститут здоров’я (National institute of health) O.Th. -товщина остеоїду OS/BS -остеоїдна поверхня (гістоморфометричний показник – osteoid surface/bone surface) RI -індекс циркуляторного опору SD -стандартне відхилення інтегрованого показника кісткової щільності від вікової норми Підписано до друку 7 листопада 2005р. Формат 60х90/16 Ум. друк. арк. 1,9. Обл.-вид. арк. 1,9. Тираж 100 прим. Зам. № 44. "АВТОРЕФЕРАТ" 01034, м.Київ-34, пров. Георгіївський, 2, оф.29 т. 578-04-12, 294-71-22. 1 PAGE \* Arabic 36 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020