АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ГУК ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.7 ? 006.38.03: 616 ? 091.8 ? 073.48

Патологія опорно-рухового апарату при хворобі реклінгаузена

14.01.21 — травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м.
Київ

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Крись-Пугач
Анатолій Павлович, завідувач відділу травматології і ортопедії дитячого
і підліткового віку Інституту травматології та ортопедії АМН України, м.
Київ

доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович, завідувач відділу
хірургії хребта з республіканським нейрохірургічним (спінальним) центром
Інституту травматології та ортопедії АМН України, м. Київ

Офіційний опонент: доктор медичних наук, професор, двічі Лауреат
державної премії, Заслужений діяч науки і техніки України, Скляренко
Євген Тимофійович, професор кафедри ортопедії та травматології
Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м.
Київ

Офіційний опонент: доктор медичних наук, професор Сулима Вадим
Станіславович, завідувач кафедри травматології, ортопедії з курсом ВПХ
Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України, м.
Івано-Франківськ

Офіційний опонент: доктор медичних наук, професор Данілов Олександр
Андрійович, завідувач кафедри дитячої хірургії Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького
МОЗ України, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 27.12.2005р. о 14.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та
ортопедії АМН України за адресою: МСП 01601, м. Київ, вул. Воровського,
27.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України за адресою: МСП 01601, м. Київ, вул. Воровського,
27.

Автореферат розісланий 23.11.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хвороба Реклінгаузена (синоніми: нейрофіброматоз
першого типу, класичний нейрофіброматоз, периферичний нейрофіброматоз,
НФ1) — одне з найбільш розповсюджених аутосомно-домінантних моноґенних
захворювань людини: розповсюдженість НФ1 становить 1 випадок на
2500–3000 новонароджених (Von Deimling A., et al., 1995, Friedman J.M.,
1999). Причиною захворювання є мутаційні зміни локуса НФ1 17 хромосоми
(Ledbetter D.H., et al., 1990) з наступним формуванням дефіциту
цитоплазматичного білку ? нейрофіброміну (Purandare S.M., et al., 1994).
Дефіцит нейрофіброміну сприяє активізації клітинної проліферації
оболонок нервової тканини та формуванню пухлин, що пояснює можливу їх
локалізацію у всіх органах, де присутня нервова тканина, з найбільш
частим ураженням у вигляді шкірних, підшкірних, поодиноких та
плексиформних нейрофібром, шванном (Barone J.G., et al., 1995). Шкірні
прояви, окрім нейрофібром та шванном, характеризуються присутністю
численних плям типу “кави з молоком”, веснянок, у зв’язку з чим, за
міжнародною класифікацією хвороб, НФ1 відноситься до факоматозів (з
грец. – phakos – пляма) поряд з туберозним склерозом, синдромом
Штурге–Веберга та нейроретинальним ангіоматозом Гіппеля–Ліндау.

На сьогоднішній день встановлено, що при НФ1 уражається не тільки шкіра,
черепно-мозкові і периферичні нервові стовбури – захворювання
характеризується полісистемним ураженням, широким діапазоном та спектром
клінічного поліморфізму, навіть у межах однієї сім’ї, патологією
багатьох органів та систем, високим ступенем ускладнень з ризиком
злоякісного переродження нейрофібром, що сягає 7% у підлітковому віці і
20% у людей, старших за 21 рік (Menon, K.M., et al., 1990, Inowe I., et
al., 1997). Окремі публікації свідчать про збільшення частоти, у
порівнянні з загальною популяцією, феохромоцитом, пухлин Вільямса,
менінгіом, рабдо-, ангіо- та нейросарком, лейкозів у хворих на НФ1
(Ligneau В., et al., 1997). Описана локалізація нейрофібром та ураження
НФ1 внутрішніх органів: легень, шлунка, кишечнику, червоподібного
відростка та підшлункової залози, нирок, ендокринної системи (Бойдік
Р.И., Вакуленко Н.А., 1950., Jurecka W., 1987, Erlandson R.A., et al.,
1988, Pereira P., et al., 1995). Множинність пухлинного ураження,
полісистемність та поліорганність патології та найрізноманітніші
клінічні прояви хвороби Реклінгаузена зумовлюють лікування даного
контингенту хворих у спеціалістів різного профілю: дерматологів,
хірургів, офтальмологів, ендокринологів, невропатологів, нейрохірургів
та ін. (Крись — Пугач А.П., Гук Ю.М., 2002).

За даними Меморандуму ВООЗ (1992) «темною плямою» на фоні усіх досягнень
у вивченні НФ1 та різноманіття наявних наукових публікацій залишаються
питання, що стосуються стану опорно-рухового апарату.

Так, на сьогоднішній день причина ортопедичних проявів НФ1, на противагу
іншим проявам захворювання, залишається не встановленою. Аналіз
причинно-наслідкового зв’язку між ортопедичними та іншими проявами НФ1
свідчить про відсутність чітких тлумачень з цього приводу. Відсутня, з
ортопедичної точки зору, чітка аргументована відповідь на наступні
ключові теоретичні питання, провідне з яких – ортопедичні прояви
зумовлені хворобою Реклінгаузена. Якщо так, то що за механізми
визначають розвиток цих проявів – порушення іннервації кісткової тканини
при виникненні пухлин периферичних нервів (Рейнберг С.А., 1964),
утворення нейрофібром у кістках з наступним патологічним переломом та
формуванням псевдоартрозу, порушення кровообігу кінцівки та кістки при
компресії нейрофібромами магістральних судин?

З урахуванням даних окремих авторів на об’єднуючий початок усіх
ортопедичних проявів НФ1 – системний генералізований остеопороз, що
виявляється при рентгенологічному обстеженні хворих (Крись-Пугач А.П.,
Гук Ю.М., 2002), не менш важливим є з’ясування відповіді на наступне
запитання: остеопороз чи остеопенічний синдром як метаболічна остеопатія
(Корж Н.А., та ін., 2002) при НФ1 має локальний чи системний, вроджений
чи набутий характер? Як наслідок – залишається патогенетично не
розробленою медикаментозна терапія остеопорозу при НФ1.

На превеликий жаль, до цього часу в нашій державі і на теренах
колишнього СРСР не виконано жодної дисертаційної роботи та відсутні
публікації в доступній нам літературі, що присвячені фундаментальному
вивченню структурно-функціонального стану кісткової тканини при НФ1.
Обмаль публікацій з цього приводу і за кордоном. Аналіз літературних
джерел щодо конкретних ортопедичних проявів НФ1 свідчить про значний
хаос у розумінні етіологічного та патогенетичного підґрунтя локальних
проявів захворювання, існування безлічі підходів до консервативного та
оперативного методів корекції ортопедичної патології при хворобі
Реклінгаузена. Ті прояви уражень опорно-рухового апарату при НФ1, що
описані в доступній нам літературі на сьогоднішній день, не
забезпечують своєчасного встановлення діагнозу, особливо на ранніх
етапах розвитку хвороби, призводять до помилок у лікуванні та підлягають
перегляду.

Це в рівній мірі відноситься до сколіозу, деформацій суглобів,
витончення, викривлення, патологічних переломів з утворенням
псевдоартрозу чи дефекту кістки на значному протязі, лізису кісток,
кістозних уражень та ін. при НФ1.

Так, сколіоз при НФ1і відрізняється від диспластичного і описується як
захворювання, що має прогресуючий і тяжкий перебіг, а деякі деформації
хребта схожі на вроджений сколіоз. Спінальні ускладнення при НФ1
сколіозі складають 0,3-0, 5%. В.Я. Фіщенко та ін. (1999) відмічають
швидко прогресуючий характер сколіозу при НФ1 та рекомендують хірургічне
лікування вже при другій стадії хвороби з метою запобігання тяжких
деформацій хребта.

Не висвітленими залишаються закономірності розвитку сколіозу при НФ1,
особливості його ранньої діагностики та перебігу в дітей. Недостатньою
мірою описано клінічну та рентгенологічну картину сколіозу при НФ1, не
вирішені питання з термінами консервативного та оперативного лікування,
можливими ускладненнями.

Не з’ясовані питання виникнення спонтанного лізису кісток, патологічних
переломів та несправжніх суглобів кісток різної локалізації.

Потребують перегляду питання діагностики та лікування псевдоартрозів при
НФ1. Ретроспективний аналіз методик, які застосовуються для ліквідації
псевдоартрозів без втручання на ділянці псевдоартрозу (Ілізаров Г.А,.
Грачева В.І, 1972), остеотомія через осередок несправжнього суглоба
(Бабич В.Д.,1982), метод співставлення фрагментів великогомілкової
кістки та зустрічно-бокової компресії за В.Л.Андріановим, А.П.Поздєєвим
(1984), мікрохірургічні методики та різні варіанти застосування
кісткової пластики не забезпечують відновлення опороздатності нижньої
кінцівки та ліквідацію псевдоартрозу, особливо у віддалені терміни
спостережень.

Потребують детального вивчення та опису такі ураження опорно-рухового
апарату при НФ1 як псевдоартроз ключиці, кісток передпліччя та ін.

Таким чином, все вищевикладене зумовлює наукову і практичну актуальність
та загальномедичне значення проблеми, що пов’язана з ортопедичними
проявами хвороби Реклінгаузена, вимагає пошуку нових перспективних
напрямків у вирішенні теоретичних і практичних питань з цього приводу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
результатом виконання планового наукового дослідження Інституту
ортопедії та травматології АМН України «Діагностика та лікування уражень
опорно-рухової системи при хворобі Реклінгаузена» за номером державної
реєстрації 0102U002210.

Мета дослідження — покращити результати лікування хворих з ортопедичними
проявами периферичного нейрофіброматозу шляхом вивчення
структурно-функціонального стану кісткової тканини, удосконалення,
розробки та впровадження сучасних методів діагностики, консервативного
та оперативного лікування.

Задачі дослідження:

На ортопедичному контингенті хворих вивчити частоту виникнення та
інформативність діагностичних ознак хвороби Реклінгаузена.

За клініко-рентгенологічними проявами НФ1 встановити достовірні
діагностичні ознаки патології опорно-рухового апарату.

За даними рентген-денситометричних показників дослідити
структурно-функціональний стан кісткової тканини.

З’ясувати біохімічні порушення основних показників метаболічного обміну
кісткової тканини у хворих з ортопедичними проявами НФ1.

На підставі гістоморфометричного дослідження вивчити якісні і кількісні
особливості кісткової тканини хворих на НФ1.

Встановити значення ультразвукового та електронейроміографічного
дослідження в діагностиці ортопедичних проявів хвороби Реклінгаузена.

На ортопедичному контингенті хворих дослідити особливості змін імунного
статусу.

3’ясувати особливості перебігу психоневрологічної симптоматики у хворих
з ортопедичними проявами захворювання.

Обґрунтувати тактику лікування пацієнтів з ортопедичними проявами НФ1,
встановити диференційовані показання до проведення антиостеопоротичної
медикаментозної терапії та розробити нові методи хірургічної корекції
патології опорно-рухового апарату при хворобі Реклінгаузена.

Об’єкт дослідження — ортопедичні прояви НФ1.

Предмет дослідження — структурно-функціональний стан опорно-рухового
апарату, комплексна діагностика та хірургічне лікування хворих з
ортопедичними проявами НФ1.

Методи дослідження. Полісистемний характер ураження при НФ1 та
комплексність досліджуваної проблеми зумовила необхідність застосування
відповідних до поставлених задач методів дослідження: клінічнічного,
рентгенологічного, рентген-денситометричного, біохімічного,
гістоморфометричного, сонографічного, електронейроміографічного,
імунологічного, нейропсихологічного, комп’ютерної та
магнітно-резонансної томографії, статистичного методу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на ортопедичному контингенті хворих отримано дані про частоту
виникнення та інформативність діагностичних ознак НФ1, виявлені найбільш
характерні особливості перебігу клініко-рентгенологічної картини
хвороби, що дозволяє розподілити усі можливі ортопедичні прояви НФ1 на
достовірні (облігатні) та можливі (ймовірні). Маніфестація патології
опорно-рухового апарату при НФ1 припадає на 2 – 5 річний вік пацієнтів.

Вперше вивчений структурно-функціональний стан кісткової тканини при
ортопедичних проявах захворювання з позицій рентген-денситометричних,
біохімічних та гістоморфометричних показників, що поглиблює уявлення про
механізм розвитку остеопоротичних проявів НФ1.

За даними рентген-денситометричних досліджень встановлено, що у 86%
хворих з ортопедичними проявами НФ1 структурно-функціональний стан
кісткової тканини характеризується розвитком остеопенії, помірно
вираженого та значного остеопорозу.

Вперше, за результатами біохімічного дослідження, доведено, що
структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих з НФ1
характеризується значним порушенням процесів ремоделювання кісткової
тканини, а саме перевагою катаболічної фази в метаболізмі колагену та
зниженням активності кісткового ізоферменту лужної фосфатази.

Вперше, за результатами гістоморфометричного дослідження губчатої
кісткової тканини хворих на НФ1, встановлені зміни
структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у цього
контингенту хворих.

Вперше, шляхом скринінгового ультразвукового дослідження периферичних
нервів, встановлено, що ультразвукове дослідження, як один з методів
променевої діагностики, є інформативним для візуалізації клінічно
безсимптомних нейрофібром та шванном, оцінки їх розмірів, топографічного
розташування, моніторингу росту.

За даними дуплексного ультразвукового дослідження судин та
функціональних проб встановлено, що „участь” судинного компоненту у
формуванні ортопедичних проявів захворювання з боку нижніх кінцівок не є
провідною, а відображує компенсаторну реакцію кровопостачання нижніх
кінцівок при їх деформації чи іншому ортопедичному прояву НФ1.

За результатами електронейроміографічного обстеження для хворих з
ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена характерними є зниження
значень амплітуди М-відповіді м’язів стопи без суттєвих змін швидкості
поширення імпульсу по руховим волокнам нервів нижньої кінцівки, що
вірогідно пов’язано з гіподинамією та атрофією м’язів кінцівки внаслідок
локальної ортопедичної патології.

За результатами імунологічних досліджень на ортопедичному контингенті
хворих з НФ1 доведено пригнічення Етфч-лімфоцитів, що відносяться до
групи Т-лімфоцитів супресорів/кілерів, основним завданням яких є
руйнування вірус інфікованих та пухлинних клітин.

Встановлені особливості перебігу психоневрологічної симптоматики у
хворих з ортопедичними проявами захворювання.

Науково обґрунтована необхідність медикаментозної корекції остеопенії та
остеопорозу.

Розроблені нові методи оперативних втручань: спосіб лікування
прогресуючої деформації довгих кісток (патент № 73897 від 15.09.05);
спосіб лікування деформації дистального метадіафіза кісток гомілки
(деклараційний патент № 61027 від 15.10.2003); спосіб лікування
деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків
(патент № 74084 від 17.10.2005).

Практичне значення одержаних результатів. На ортопедичному контингенті
хворих встановлена частота виникнення та інформативність діагностичних
ознак НФ1 й облігатні клініко-рентгенологічні симптоми захворювання, що
сприяє, з урахуванням маніфестації шкірних проявів та спадковості
хвороби, вірному та своєчасному встановленню діагнозу НФ1 і зумовлює
адекватне ортопедичне лікування. Доведена необхідність проведення
скринінгового ультразвукового обстеження хворих на НФ1 з метою
ідентифікації безсимптомних новоутворень периферичних нервів –
нейрофібром (шванном) з наступним їх моніторингом та своєчасним
видаленням новоутворення для профілактики неврологічних розладів та при
підозрі на малігнізацію пухлини.

Результати вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини
(СФСКТ) доводять необхідність проведення антиостеопоротичної терапії: у
зв’язку з перевагою процесів кісткової резорбції у хворих з
ортопедичними проявами НФ1 доцільно застосування антирезорбентів.

Виявлені в ортопедичних хворих при НФ1 психоневрологічні порушення
потребують адекватного спостереження та лікування під наглядом
неврологів.

Розроблені нові методи оперативного лікування найтиповіших ортопедичних
проявів НФ1, які дозволяють стабілізувати деформацію кістки, потовщити
її, в окремих випадках ? досягти регресу деформації; при лізисі
малогомілкової кістки та зміщенні зовнішньої кісточки до верху ? усунути
вальгусну деформацію гомілковостопного суглоба; при псевдоартрозах ? їх
ліквідувати.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу клінік
ортопедії та травматології дитячого віку, захворювань суглобів у дітей,
хірургії хребта з республіканським нейрохірургічним (спінальним) центром
Інституту травматології та ортопедії АМН України, ортопедії та
травматології дитячого віку Харківського Інституту патології хребта та
суглобів АМН України, багатьох лікувальних закладах нашої держави.
Теоретичні аспекти наукової роботи, а також практичні напрацювання
впроваджено в навчальний процес кафедр травматології та ортопедії
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Львівського
Національного медичного університету імені Д. Галицького та Київської
медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна
та іноземна наукова література, проведений патентний пошук з проблеми,
визначена тема, мета та завдання роботи, обґрунтована доцільність і
різноспрямованість клінічних, лабораторних та інструментальних
досліджень. Йому належить пріоритет у систематизації рентгенологічних
ознак НФ1, розподілу їх на облігатні та ймовірні, встановленні
особливостей структурно-функціонального стану кісткової тканини з
позицій денситометричних, біохімічних, гістоморфометричних показників;
обґрунтуванні доцільності ультразвукового скринінгового обстеження;
виборі оптимальної методики лікування з урахуванням
клініко-рентгенологічних даних, показників СФСКТ, соматичного та
локального ортопедичного статусу, власній участі у впровадженні розробок
та аналізі їх ефективності; статистичному аналізі результатів
дослідження, формулюванні висновків. Всі розділи роботи написані
здобувачем особисто.

Автор висловлює щиру вдячність усім співробітникам наукових лабораторій
та відділів Інституту травматології та ортопедії АМН України та окремо
керівнику відділу рентгенології, провідному науковому співробітнику,
д.мед.н. Н.О.Науменко, керівнику відділу біохімії, д.біох.н., професору
О.О.Магомедову, старшому науковому співробітнику лабораторії
ультразвукової діагностики, к.мед.н. Г.Я.Вовченко, провідному науковому
співробітнику лабораторії клінічної імунології, к.мед.н. Н.О.Дяхтеренко,
провідному науковому співробітнику відділу патоморфології з
експериментально-біологічним відділенням, д.мед.н. В.В.Григоровському за
цінну методологічну допомогу в роботі. Щиро вдячний співробітникам
науково-практичного центру по заготівлі та зберіганню трупних тканин , а
саме: керівнику Н.В Дмитренку., лікарям Л.М Шестерненій, Л.С Левіт,
судмедексперту В.С Шуригіну за допомогу у заборі матеріалу для
проведення гістоморфометричного дослідження.

Особлива вдячність фахівцям відділення психоневрології лікарні „ОХМАДИТ”
м. Києва та їх консультанту, д.мед.н., професору, Л.А.Булаховій за
допомогу у вивченні особливостей перебігу психоневрологічної
симптоматики у хворих з ортопедичними проявами НФ1.

Апробація результатів дослідження. Матеріали, що складають зміст
дослідження оприлюднені та обговорені на ХІІІ з’їзді ортопедів та
травматологів України (Донецьк, 2002); вчених радах ІТО АМН України
(Киів, 2002, 2003); наукових конференціях ІТО АМН України (Київ, 2002,
2003); Всесвітньому конгресі дитячої хірургії (Загреб, 2004); VII
міжнародному конгресі сонографії м’язево-скелетної системи (Македонія,
Охрід, 2004); 14 Всесвітньому конгресі Sicot (Будапешт, 2005);
міжнародній науково-практичній конференції: „Кісткова тканина у дітей та
підлітків” (Євпаторійський Міжнародний дитячий санаторний центр, 2001);
міжобласній науково-практичній конференції, присвяченій 50 — річчю
ортопедо-травматологічної служби Житомирщини (Житомир, 2002);
конференції з актуальних питань остеопорозу (Інститут геронтології АМН
України, Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції з
актуальних проблем ортопедії та травматології: „Спонділодез. Патологія
стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003); науково-практичній
конференції ортопедів-травматологів України, що присвячена 40-річчю
санаторія „Орлятко”, „Актуальні питання відновного лікування дітей з
патологією опорно-рухового апарату” (Євпаторія, 2003); засіданнях
товариства ортопедів-травматологів м. Києва та Київської області (2003,
2004); засіданні Українського Допплер клубу (м. Київ, 2004);
науково-практичній конференції з міжнародною участю: «Захворювання і
пошкодження суглобів у дітей» (м. Маріуполь, 2005); науковій
Польсько-Українській конференції (Красічин, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 35 друкованих роботах,
23 з яких — у фахових виданнях, що затверджені ВАК України, отримано 3
патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 288 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, 9 розділів, висновків,
списку використаних джерел (372 найменування, у тому числі, 141
кирилицею, 231 — латинським шрифтом). Робота ілюстрована 133 рисунками,
містить 47 таблиць та 2 формули.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконано на основі аналізу
матеріалу Інституту травматології та ортопедії АМН України, Інституту
нейрохірургії ім. акад.. А.П.Ромоданова АМН України, Республіканської
дитячої спеціалізованої лікарні „ОХМАТДИТ” м. Києва. Обстежено 156
хворих з різнобічними ортопедичними проявами НФ1 віком від 1 року до 18
років (хлопчиків ? 88, дівчаток ? 68). У всіх хворих діагноз НФ1 був
встановлений з використанням клінічних ознак, запропонованих у 1987
році Національним інститутом здоров’я (NIH) США. При необхідності,
хворих консультував невропатолог, педіатр, генетик та інші спеціалісти.
При клінічному обстеженні особлива увага зверталась на характер шкірних
змін: наявність пігментних плям та шкірних пухлин, їх розміри, кількість
та локалізацію, їх вікову динаміку.

Для вирішення поставлених задач застосовані наступні методи дослідження:
рентгенологічний, рентген-денситометричний, біохімічний,
гістоморфометричний, сонографічний (УЗД), електронейроміографічний
(ЕНМГ), імунологічний, психоневрологічний, комп’ютерна та
магнітно-резонансна томографія.

Рентгенологічно всі хворі були обстежені на апараті Multux UP. Розмір
плівки відповідав розміру об`єкта, тобто 18х20, 24х30, 30х40 см. Крім
того, грудний відділ хребта знімали у вертикальному та горизонтальному
положенні хворого.

Структурно-функціональний стану кісткової тканини хворих з НФ1 вивчали
на підставі застосування рентген-денситометричних, біохімічних та
гістоморфометричних досліджень. У 46 хворих, для вирахування індексу
Barnett – Nordin (рис.1) або метакарпального індексу (МІ) виконана
рентгенографія кистей та рентгенограми хребта в боковій проекції для
розрахунку остеопоротичного індексу (рис.2).

Рис.1-Індекс Barnett-Nordin Рис.2-Остеопоротичний індекс

Для вирахування індексу Barnett – Nordin вимірювали товщину другої
п’ясної кістки та ширину медулярного каналу в найвужчому місці з
наступними розрахунками за формулою (1).

TW-MW

IB = ——— Ч 100% (1)

TW

де ІВ — індекс Barnett-Nordin, TW — товщина другої п’ясної кістки, MW —
ширина медулярного каналу.

За рентгенограмами грудного і поперекового відділу хребта вираховували
остеопоротичний індекс (ОІ): за формулою (2).

SI

R = ——— (2)

SII

де R — остеопоротичний індекс, SI — площа прямокутника, що малюється в
середині тіла хребця, SII — площа прямокутника, що малюється по
зовнішній межі тіла хребця.

Ультразвукова денситометрія проведена на апараті “Achiless”+ (LUNAR
Cоrp. Madison, USA). Обстежено 43 хворих. Досліджувались наступні
параметри: швидкість поширення ультразвуку (ШПУ) через п’яткову кістку
та широкосмугове ультразвукове ослаблення (ШОУ) (Н.А. Корж, 2002). На
основі показників ШПУ та ШОУ за допомогою комп’ютера вираховували індекс
міцності кістки ? ІМ (Stiffness). За допомогою комп’ютера вираховували
величину стандартного відхилення (SD) показника міцності відносно норми
піка кісткової маси (T-score) та вікової норми (Z-score). Діагноз
остеопенії встановлювався (А.П.Крись-Пугач та ін., 2000) при значенні ІМ
менше, ніж на одне стандартне відхилення (Z-критерій в межах від –1,0 SD
до –2,5 SD), помірно вираженого ОП (Z-критерій в межах від –2,5 SD до
–3, 0 SD), значного ОП (Z-критерій < –3,0 SD). Отримані дані порівнювалися з нормативними показниками фізичного розвитку та структурно-функціонального стану кісткової тканини в здорових дітей та підлітків України, що встановлені В.В.Поворознюком та ін.(2001). Біохімічні методики дослідження. З органічних компонентів обміну кісткової тканини в сироватці крові, тканинах та сечі хворих з НФ1 вивчали активність колагенази за методом S. Lindy, J. Halme, (1973). Фракції гідpоксипpоліну вилучали із сироватки крові за S. Frey (1965), а гідpоксипpолін (білковозв’язаний та вільний) визначали в них за H. Stegemann, (1952). Сумарний зміст глікозаміногліканів (ГАГ) визначали за С.А. Кляцкіним та Р.И. Ліфшиць (1989). Колаген у тканинах визначали за H. Stegemann (1952). ГАГ у тканинах визначали за П.Н Шараєвим та ін. (1987). Загальний гідроксіпролін у сечі визначали за методом А.А.Креля и Л.Н.Фурцевої (1968). З мінеральних компонентів обміну кісткової тканини в сироватці крові та сечі хворих з ортопедичними проявами НФ1 визначали активність лужної фосфатази (кісткового ізоферменту) та вміст неорганічного фосфору в сироватці крові і сечі проводили за методом А. Боданського (цит. за В.С. Камишніковим, 2000). Кальцій в сироватці крові визначали тригонометричним титруванням у присутності мурексиду за методом А.А.Крилова та ін. (1981) і добовій сечі за методом Грінблатта та Хартмана (цит. за В.С. Камишніковим, 2000). Креатинін визначали за кольоровою реакцією Яффе (цит. за. В.С. Камишніковим, 2000). Обстежено 50 хворих. Матеріал та методи патоморфологічних досліджень. Патоморфологічне дослідження проведено в двох напрямках: перший ? морфологічне дослідження патологічно змінених кісткових та м'яких тканин, другий ? гістоморфометрія спонгіози (ГМС) ? комплекс методик кількісного морфологічного дослідження. Матеріалом морфологічного дослідження були патологічно змінені кісткові та м'які тканини, що утворювали несправжні суглоби кісток (біоптати від 26 хворих), розрощення патологічних тканин в осередках ураження опорно-рухового апарату з різною локалізацією (10 біоптатів) – всього від 36 хворих на НФ1. Матеріалом ГМС послужили біоптати, одержані під час операцій шляхом відкритої біопсії клубової кістки та аналогічні за локалізацією фрагменти трупної кістки, одержані під час патологоанатомічних та судово-медичних розтинів. Весь матеріал ГМС розподілено на дві групи: І група: особи, що загинули внаслідок гострої травми або померли від гострих нетривалих захворювань (кататравма, дорожна травма, механічна асфіксія, утоплення, гостре смертельне отруєння, гостра лейкемія з нетривалим перебігом, плевропневмонія, менінгоенцефаліт тощо: тобто „умовно нормальні” відносно стану кісткового апарату, 24 випадки). ІІ група: особи, що мали клінічні ознаки НФ1 з певними локальними ураженнями опорно-рухового апарату та були оперовані за відповідними ортопедичними показаннями –10 випадків. Гістоморфометрія спонгіози біоптатів або трупної тканини з клубової кістки включала визначення за стандартною системою ASBMR (США), (. Malluche H.H et al., 1982, Ревелл П.А.,1993) таких гістоморфометричних показників: кістковий об'єм BV/TV, у процентах, остеоїдна поверхня OS/BS, у процентах, товщина остеоїду O.Th., у мікрометрах (мкм), число багатоядерних остеокластів на одиницю площі вимірювання N.Oc/T.Ar (індекс остеокластів), в одиницях на кв. мм., відносна поверхня спонгіози BS/TV, кв. мм/куб. мм. Аналіз отриманих даних проведений з урахуванням віку та статі пацієнта. Для морфологічного дослідження видалені тканини патологічних осередків фіксували у 10%-ному водному розчині формаліну, за наявності кісткової тканини – декальцинували. Для гістоморфометричного дослідження шматочки звичайно вирізали з цілих видалених фрагментів гребеня клубової кістки, далі не подрібнюючи. Проводили фіксацію формаліном, декальцинацію 5%-ною азотною кислотою, заливання шматочків у целоїдин, одержання зрізів товщиною 10 мкм, фарбування гематоксилін-еозином та гематоксилін-пікрофуксином за ван Гізоном. Дослідження проводилися на мікроскопах ЛЮМАМ-Р8 та МБС-2. Ультразвукове та ЕМНГ дослідження. Враховуючи, що найбільш частою причиною смерті у хворих на НФ1 є саме малігнізація пухлин (Цимбалюк В.І та ін.,2003), сонографічно обстежено 32 пацієнти з ортопедичними проявами захворювання. Шляхом скринінгу досліджувались наступні нерви верхніх та нижніх кінцівок: n.radialis, n.ulnaris, n.medianus, n.ischiadicus, n.tibialis, n.peroneus com.. Режим дослідження ? Muskuloskeletal superfitial або інші Muskuloskeletal при частоті від 5 до 12 мГц. Встановлювалась "злоякісність" та масштаби пухлиноутворення, досліджувались клінічно безсимптомні нейрофіброми і шванноми, оцінювався їх розмір та топографічне розташування. Поряд з УЗД дослідженням проводилася ЕНМГ. З'ясовувалась відповідь на наступне запитання: чи є порушення провідності по нервах верхніх і нижніх кінцівок та М-відповіді у хворих з ортопедичними проявами НФ1? Досліджували: швидкість проведення імпульсу (ШПІ) по руховим волокнам n.tibialis, n.peroneus com., n.medianus; потенціал дії мязів (М-відповідь) m. extensor dig. brevis (n.peroneus com.), m.abductor hallucis (n.tibialis) на стопі та m.abductor pollicis brevis (n.medianus) на кисті. ЕНМГ дослідження проводили на електроміографі "Neuroscreen" фірми Tonnies (Німеччина). Для відведення викликаних потенціалів м’язів (М-відповіді) застосовували поверхневі електроди, а для стимуляції нервів — стимулюючий електрод у вигляді містка. Поріг інтенсивності для току стимуляції – від 1 до 70 мА. Дослідження проводили при чутливості 2000 мкВ/под. Розташування електродів стандартне. В якості контролю використовували результати аналогічних досліджень 18 пацієнтів віком від 7 до 18 років, які обстежені з іншого приводу при патології ОРА, яка не впливає на дані показники ЕНМГ (умовно здорові діти) та показники контрлатеральної неушкодженої кінцівки. Дослідження регіонального кровообігу проведене у 17 хворих на НФ1 з патологією кісток гомілки та деформацією гомілковостопного суглоба: у 2 з них додатково вивчався кровообіг у ділянці пігментного невусу, що локалізований на спині, ще у 2 – зони плексимормної нейрофіброми внутрішньої поверхні гомілковостопних суглобів. Дуплексне УЗД виконували за допомогою апарату НDІ-3500 (США), фазованим лінійним датчиком 5 - 10 мГц. Вивчався кровообіг в наступних судинах: a. femoralis communis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. tibialis anterior. a. dorsalis pedis. Проводили якісну та кількісну оцінку. Визначали пікову систолічну швидкість кровообігу (ПСШ) пікову швидкість ретроградного кровообігу (ПШР); напівкількісні ? індекс пульсації (PI), при наявності в спектрі позитивної діастоли – індекс циркуляторного опору (RI). Результати досліджень порівнювались з аналогічними при обстеженні контлатеральної (здорової) кінцівки. Імунологічне обстеження. Враховуючи потенційну можливу присутність значного пухлинного потенціалу при НФ1 у 27 хворих з ортопедичними проявами захворювання проведено обстеження імунологічного статусу. Абсолютний вміст лімфоцитів, моноцитів, Т-лімфоцитів (Е-РУК), активних Т-лімфоцитів (Еа-РУК) за методом спонтанного розеткоутворення. Аналіз субпопуляцій Т-лимфоцитів: ЕтфсРУК (теофілін стійких) та ЕтфчРУК-теофілін чутливих (Т-хелперів та Т-супресорів) проводили за методом спонтанного розеткоутворення, що модифікований за допомогою теофіліну. Вміст імуноглобулінів класів А, М, G визначали методом простої радіальної імунодифузії в агарі. Рівень циркулюючих імунних комплексів встановлювали за методом преципітації у поліетиленгліколі. Методика психоневрологічного обстеження. Можливе утворювання пухлин з боку ЦНС та ускладнення перебігу основного захворювання склало підставу до проведення психоневрологічного обстеження хворих з ортопедичними проявами НФ1. Методика психоневрологічного обстеження включала огляд хворого неврологом за встановленою схемою з оцінкою загальномозкової, вогнищевої, рефлекторної та рухової сфери, проведенняя експериментально-психологічного аналізу (Булахова Л.А, 1968). При необхідності виконувалась комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія (23 хворих). Результати досліджень та їх аналіз. Враховуючи "зацікавленість" у патологічному процесі багатьох систем та поліорганність уражень при хворобі Реклінгаузена, на ортопедичному контингенті хворих встановлювалась частота виникнення та інформативність діагностичних ознак НФ1, особливості клініко-рентгенологічних проявів захворювання, масштаби пухлинного ураження та провідність по нервах верхніх і нижніх кінцівок, регіональний кровообіг та стан гемодинаміки кінцівок як одне з можливих складових першопричини ортопедичної патології, що відрізняє дане дослідження від відомостей стосовно НФ1 взагалі. Так, встановлена наступна частота виникнення та інформативність діагностичних ознак НФ1: пігментні плями на шкірі кольору „кави з молоком” відмічались у 143 (91,6%), веснянки – 78 (50,0%), спадковість шкірних проявів — 61 (39,1%) із 156 хворих з ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена. Нейрофіброми (шванноми) виявлені у 36 (23,07%) хворих. У 35 з 36 хворих нейрофіброми (шванноми) локалізувалися в шкірі, носили поодинокий характер у 20, множинний — у 9 та плексиформний ? у 5 хворих; в одного хворого діагностована шваннома сідничного нерва значних розмірів. Пухлини ЦНС та черепно-мозкових нервів виявлені у 6 (3,84%) (гліома зорового нерва – 5, пухлина стовбурового відділу мозку – один) із 156 ортопедичних хворих. У 71 (45,5%) пігментні плями на шкірі спостерігалися з моменту народження і протягом значного проміжку часу були єдиною ознакою хвороби Реклінгаузена. Пік ортопедичних проявів НФ1 у 58,9% хворих припадав на вік від 3 до 5 років, що свідчить про відставання ортопедичних проявів хвороби від шкірних. Частота розповсюдженості гліоми зорового нерва, як діагностичної ознаки НФ1, у ортопедичних хворих становила менше, ніж 3,1% при розповсюдженості гліом у загальній популяції НФ1 від 5 до 25% (Inowe I. et al., 1997). Типові радіологічні прояви захворювання з боку головного мозку ?„яскраві об’єкти”? констатовані нами у 3 (13% ) з 23 пацієнтів з ортопедичними проявами НФ1 при розповсюдженості даного симптому на TW2 зваженому зображенні в загальній популяції хворих з НФ1 до 50-75% (Ferner R.E. et al., 1993). Отже, ортопедичний контингент хворих, в аспекті персистенції діагностичних критеріїв НФ1, характеризується значною діагностичною інформативністю таких ознак як плями на шкірі кольору „кави з молоком”, веснянки та їх спадковість з незначним процентом розповсюдженості нейрофібром (шванном) шкіри, пухлин ЦНС та черепно-мозкових нервів. Тобто, у хворих на НФ1, в клінічній картині яких є ознаки ураження багатьох органів та систем, переважають патологічні прояви з боку однієї системи, у даному випадку або нервової, або кісткової, що зумовлено, напевно, різними механізмами реалізації генних змін. Інтерпретація результатів обстеження усього масиву хворих спонукала до систематизації рентгенологічних ознак захворювання. За рентгенологічними ознаками ортопедичні прояви НФ1 розподілені на достовірні (облігатні) та можливі (ймовірні), що дозволяє ортопедам своєчасно встановити діагноз НФ1, а у випадках відсутності типових рентгенологічних ознак захворювання – запідозрити НФ1 та при співставленні з клінічною симптоматикою (відсутність травмуючого фактора, шкірні прояви захворювання, спадковість та ін.) підтвердити або спростувати діагноз хвороби Реклінгаузена. Так, встановлено, що у 113 (72,4%) пацієнтів ортопедичні прояви хвороби Реклінгаузена характеризувалися типовою клініко-рентгентгенологічною картиною хвороби, а саме: важкою сколіотичною деформацією хребта з дисплазією тіл хребців: 26 (16,6%) хворих, з них ІІІ?ІV ступеня – 23 (88,5%) пацієнта, деформаціями, патологічними переломами та несправжніми суглобами кісток, лізисом кісток: 87 (55,7%) спостережень, 74 (85,0%) з яких стосуються кісток гомілки. Фізичний розвиток хворих на сколіоз на підґрунті НФ1 відставав від належного вікового розвитку дітей та підлітків. Для них характерним був астенічний тип статури, інфантильність, сповільнення статевого дозрівання тощо. Клінічно деформація хребта при НФ1 виникала в перші 10 років життя дитини, мала схильність до невпинного прогресування з формуванням гострокінцевого реберного горба з локалізацією у верхньогрудному чи грудному відділі хребта, досягнувши у 10–12 річному віці ІІІ–ІV ступеня тяжкості. Дуга основного викривлення хребта була короткою та складалася з 3–4 хребців з раннім розвитком гострої ангуляції гібусу, який є “візитною карткою” сколіозу при НФ1. У хворих з верхньогрудним сколіозом компенсаторна дуга не формувалася, з грудним сколіозом ? розвивалася тільки в частини хворих, а з грудопоперековим та поперековим – була незначною. Недорозвинення компенсаторних дуг призводило до формування клінічної декомпенсації сколіозу в бік основного викривлення з утворенням високого реберного горба різноманітної конфігурації Рентгенологічна картина хребта у хворих на сколіоз на підґрунті НФ1 мала типовий характер. Це, насамперед, системний остеопороз усіх елементів хребта із сітчастою структурою кісткової тканини, в першу чергу тіл хребців. Кортикальний шар кісткової тканини був витонченим і нагадував “яєчну шкаралупу”. Контури вершинного хребця набували значної клиноподібної форми, що нагадували вроджений клиноподібний хребець. Вище та нижче розташовані хребці нагадували трапецію. По краям тіл хребців як з увігнутого, так і з випуклого боку сколіотичної дуги, спостерігались дзьобоподібні вирости. У замикальних пластинах тіл хребців на місці зміщеного пульпозного ядра спостерігались глибокі вдавлення. Ребра були остеопоротичні, частково витончені, часто з фестончастим нижнім контуром, а міжреберні проміжки розширені. Міжхребцеві диски мали типову клиноподібну деформацію, яка виникала одночасно з формуванням основної кривизни. Для несправжніх суглобів кісток при НФ1 незалежно від їх локалізації притаманна наступна типова клініко-рентгенологічна картина: формування псевдоартрозів не було пов’язано з травмою, починалося з патологічного перелому на фоні витончення кістки, її деформації та звуження кістково-мозкового каналу з формуванням надалі атрофічного несправжнього суглоба з витонченням кінців кісток, в одному випадку – лізисом кісток передпліччя. За результатами рентгенологічного обстеження СФСКТ хворих з ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена характеризувався розвитком системного остеопорозу та наступними показниками: індекс Barrnett-Nordin становив від 0,22 до 0,62 до і в середньому складав 0,31 (норма — 0,45 ум.од.), остеопоротичний індекс знаходився в межах від 0,48 до 0,83 (норма — 0,9-1,0 ум. од.), що свідчить про значний остеопороз. При цьому найнижчі показники спостерігались у хворих на сколіоз ІІІ-ІV ст., з деформаціями та псевдоартрозами кісток. З віком остеопоротичний індекс мав тенденцію до підвищення. За даними ультразвукової денситометрії п’яткових кісток у 84,2% випадків захворювання (37 хворих) структурно-функціональний стан кісткової тканини хворих з ортопедичними проявами НФ1 характеризувався порушеннями у вигляді остеопенії (32 хворих, SD від –1,2 до –2,5), помірно вираженого остеопорозу (2 хворих, SD: від –2.5 до –3,0), значного остеопорозу (3 хворих, SD < –3,0). Основний контингент хворих з остеопенією та помірним остеопорозом склали хворі з деформацією та несправжнім суглобом кісток, протрузією кульшової западини та подовженням малогомілкової кістки. Значний остеопороз констатовано у хворих на тяжкі форми сколіотичної деформації хребта. Результати біохімічного дослідження доводять, що структурно-функціональний стан кісткової тканини хворих з ортопедичними проявами НФ1 характеризується значним порушенням процесів ремоделювання (резорбції і утворення кістки) та метаболізму основних компонентів кісткового обміну. Стосовно органічного компонента ремоделювання кісткової тканини: встановлено підвищення активності одного з ключових ферментів у катаболізмі колагену – колагенази (на 43%), концентрації вільного гідpоксипpоліна (на 22%) при нормальних величинах рівня білковозв’язаного гідpоксипpоліна і ГАГ у сироватці крові хворих з ортопедичними проявами НФ1 та зниження вмісту колагену та ГАГ у тканинах (до 50%), що відображає перевагу катаболічної фази в обміні колагену над синтетичною. Стосовно показників мінерального обміну: нами вперше встановлено зниження активності лужної фосфатази, а саме ? зниження більш ніж у 5 разів рівня її кісткового ізоферменту, котрий характеризує „спроможність” остеобластів до мінералізації та активного синтезу колагену, та відображає занизькі потенційні можливості кісткової тканини до мінералізації у хворих з ортопедичними проявами НФ1. Встановлені порушення метаболізму, як органічної, так і мінеральної основи ремоделювання кісткової тканини у хворих з ортопедичними проявами НФ1 є новим джерелом інформації щодо вивчення патологічних процесів в опорно-руховому апараті дітей при НФ1 та вказують на метаболічний (посилена резорбція) ґенез остеопорозу. Морфологічне дослідження тканин патологічних осередків від хворих на НФ1 встановило строкатість органопатології і значну неоднорідність гістопатологічних змін, що дає підстави розглядати НФ1, як захворювання, при якому спостерігаються множинні тканинні вади розвитку і насамперед - нейроектодермальних і мезенхімальних похідних. Очевидно, у даний час не можна розглядати патологію скелета при НФ1 тільки як наслідок внутрішньокісткових нейрофібром. Так, несправжні суглоби довгих кісток при НФ1 є наслідком однієї з багатьох локальних вад розвитку скелетогенної мезенхіми. Структурною особливістю цього ураження є проліферація в діафізі великогомілкової кістки (рідше – в інших кістках) незрілої фіброматозоподібної сполучної тканини, що, однак, не відповідає нейрофіброматозним проліфератам у м'яких тканинах. Наявність подібної патології передбачає проведення відповідного хірургічного та ортопедичного лікування. Поряд з проявами персистенції похідних мезенхімальних дизембріоплазій, при НФ1 у м‘яких тканинах є характерними нейрофіброматозні проліферати, які повинні розглядатися як доброякісні пухлини, однак такі, що можуть призводити до факультативної малігнізації у формі злоякісних шванном, інакше - нейрофібросарком. Останні передбачають дотримання тактичних вимог злоякісної онкології ? обов‘язкове радикальне хірургічне лікування. Морфологічне дослідження губчастої кісткової тканини крила клубової кістки у дітей та підлітків – як „умовно нормальних”, так і хворих на НФ1, встановило, що спонгіоза характеризується різнорідністю гістоархітектоніки та може бути як крупно-, так і дрібнокомірчастою, як товсто-, так і тонкотрабекулярною. Гістоморфометричне дослідження спонгіози клубової кістки у хворих на НФ1 порівняно з „умовно нормальними” визначило такі відмінності середніх параметрів: кістковий об’єм у дівчаток, хворих на НФ1, вірогідно знижений порівняно з віковою нормою; у хлопчиків, хворих на НФ1, в обох вікових підгрупах (1-9 років та 10-17 років) середні параметри товщини остеоїду вірогідно знижено порівняно з „умовно нормальними”, у дівчаток – навпаки: середні параметри вірогідно вищі у хворих на НФ1, ніж в „умовно нормальних”; середні параметри остеокластичного індексу з віком знижуються в обох групах порівняння (невірогідно за наявного числа спостережень), а в старшій віковій підгрупі хлопчиків, хворих на НФ1, - вірогідно нижчі від параметра „умовної норми”. Кореляційні залежності гістоморфометричних показників спонгіози від віку в групах порівняння („умовно нормальних” та хворих на НФ1) здебільшого – негативного спрямування, непостійні у вікових підгрупах груп порівняння і при оцінці за коефіцієнтом Пірсона ? наступні: кореляційні залежності кісткового об’єму від віку в групах „умовно нормальних” та хворих на НФ1 – слабкі або дуже слабкі та невірогідні; у хлопчиків, хворих на НФ1, наявна високовірогідна сильна негативна залежність відносної поверхні спонгіози від віку; у дівчаток, хворих на НФ1, наявна помірна негативна залежність відносної поверхні спонгіози від віку (невірогідно); у хлопчиків, хворих на НФ1, наявна помірна негативна залежність остеокластичного індексу від віку (невірогідно). Нами вперше, на ортопедичному контингенті хворих, у зв’язку з повідомленнями багатьох авторів про значний ризик розвитку злоякісних пухлин периферичних нервів (нейрофібросарком, злоякісних шванном) у хворих на НФ1, що сягає 20% (F Menor et al., 1991), проведено ультразвукове дослідження магістральних нервових стовбурів та їх гілок. За даними УЗД встановлено, що ортопедичний контингент хворих з хворобою Реклінгаузена характеризується не стільки злоякісною трансформацією новоутворень периферичних нервів, скільки значним формуванням „німих”, повільно зростаючих нейрофібром чи шванном. Так, при застосуванні ультразвукового скринінгового обстеження 32 (21,5%) хворих з ортопедичними проявами НФ1, у 9 з них нейрофіброми констатовані візуально та пальпаторно, було „знайдено” 56 „німих” повільно зростаючих нейрофібром (шванном), що не пальпувались і не мали клінічної симптоматики. З 56 візуалізованих сонографічно „німих” нейрофібром та шванном злоякісну трансформацію шванноми було констатовано (підтверджено доплерографічно та морфологічно) в одного пацієнта. Повільний ріст пухлин та особливості периферичного співвідношення пухлинного вузла і безпосередньо нервового стовбура зумовлюють значний ступінь компенсації порушення провідності нерва. З загально медичних результатів сонографічного обстеження хворих з ортопедичними проявами периферичного нейрофіброматозу слід констатувати можливість сонографічної візуалізації периферичних нервів у хворих на НФ1 взагалі, доцільність застосування сонографічного методу в якості скринінгового обстеження периферичних нервів хворих з підозрою на НФ1, спроможність ультразвукової діагностики щодо ідентифікації безсимптомних новоутворень периферичних нервів – нейрофібром (шванном), оцінки розмірів, топографічного розташування пухлин, з наступним їх моніторингом та своєчасним видаленням новоутворення для профілактики неврологічних розладів та при підозрі на малігнізацію пухлини. † ? ? ? , v ¦ phy ?6 8 yyyy 5 O 6 O yyyy o ) O ?ялася від значення показників контрольної групи, в той час як амплітуда М-відповіді m. extensor dig. brevis (n.peroneus com.), m.abductor hallucis (n.tibialis) на стопі була меншою за відповідні значення контрольної групи. Зниження цих параметрів було більш вираженим та вірогідним у 14 (43,7%) пацієнтів на стороні деформацій сегментів нижньої кінцівки, несправжнього суглоба кісток гомілки, 79% цих дітей в анамнезі мали оперативне втручання на нижній кінцівці з того чи іншого приводу. Оскільки переважно спостерігалося зниження значень амплітуди М-відповіді без суттєвих змін швидкості проведення імпульсу по руховим волокнам нервів, отримані ЕМНГ зміни можна пояснити зниженою функцією нижньої кінцівки (внаслідок локальної ортопедичної патології та оперативного втручання) з наступною гіпотрофією м'язів. У 3 хворих зі значним зниженням швидкості проведення імпульсу по руховим волокнам нервів на сегменті гомілки та амплітуди М-відповіді м'язів на стопі виявлені зміни характеризують невропатію змішаного ґенезу, що склало підставу до більш ретельного обстеження. Результати ультразвукового дослідження периферичного кровообігу нижніх кінцівок у хворих з патологією кісток гомілки та деформацією гомілковостопного суглоба свідчать, що у всіх дітей з ортопедичними проявами НФ1 з боку гомілки мало місце зниження амплітудних показників ПСШ та ПШР кровообігу по гомілковим артеріям, але ці показники відрізнялись від контрлатеральної кінцівки недостовірно. У той самий час спостерігалось достовірне підвищення PI на всіх судинах хворої кінцівки. Аналіз отриманих результатів та принципів формування допплерівських спектрограм дозволив зробити висновок, що ці зміни викликані, насамперед, значним зниженням функціональної активності ураженої кінцівки та атрофією м`язів. Підтверджують наведене припущення і результати функціональних проб з оцінки резерву кровообігу по судинах нижніх кінцівок після фізичного навантаження (згинання в колінних суглобах до десяти разів у положенні лежачі): після виконання функціональної проби в спектрі кровообігу по периферичним судинам зникала негативна хвиля та з`являлася стійка позитивна діастола. В усіх обстежених хворих з ортопедичними проявами НФ1 виявлені зміни імунокомпетентної сфери. Найбільш значимі порушення спостерігаються в молодшій групі спостереження (від 2 до 7 років), що можливо зумовлюється віковою незрілістю імунного захисту. Характерним для всіх груп спостережень є пригнічення Етфч-лімфоцитів, що відносяться до групи Т-лімфоцитів супресорів/кілерів, основним завданням яких є руйнування вірус інфікованих та пухлинних клітин (цитотоксичні реакції). Дослідження психоневрологічного статусу в ортопедичних хворих з НФ1 (без пухлин з боку ЦНС) характеризувалося встановленням наступних синдромів: вегето-судинної дистонії в комбінації з астено-невротичним синдромом (37,7%), гіпертензійно-гідроцефального синдрому (22,6%), органічної резідуальної мікросимптоматики (13,5%), епілептичного (13,5%) та міопатичного синдрому (3,7%).Треба зазначити, що вищенаведений розподіл неврологічних порушень у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу I типу зроблено дещо умовно за домінуючими скаргами та клінічними симптомами, адже не виключено, що цілий ряд симптомів, таких як астенія, головні болі, органічна симптоматика, можуть зустрічатись у кожній з наведених груп. Характерною рисою для всіх патологічних станів з боку ЦНС у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу першого типу була наявність розкиданої органічної мікросимптоматики, в деяких випадках з ознаками лікворної дисфункції мозку, переважно у формі компенсованої гідроцефалії. Психоневрологічна виразність розкиданої органічної мікросимптоматики мала перебіг від легких до більш виражених форм затримки психомоторного розвитку, більшість з цих дітей народилася з обтяженим перинатальним анамнезом. Грубих порушень інтелектуального розвитку встановлено не було. Через всі форми психоневрологічних відхилень у хворих з ортопедичними проявами НФ1 проходить зниження концентрації і об’єму активної уваги, пам’яті, торпідність мислення, у переважній більшості – рівномірна, виснаженість коркових процесів (астенія), що в сукупності свідчить про зниження передумов інтелектуального розвитку і у свою чергу може бути причиною „відставання” у навчанні та потребує спеціальної навчальної підготовки з урахуванням корекції психоневрологічних розладів. Медикаментозна корекція СФСКТ та ОП при ортопедичних проявах НФ1. При розробці питань медикаментозної корекції СФСКТ та ОП у хворих з ортопедичними проявами НФ1 враховувалися дані, що отримані в результаті проведеного дослідження. При наближених до вікової норми показниках ІМ та остеопенії застосовувалися наступні препарати: альфакальцидол, кальцимін або кальцій-D3-нікомед, що призвело до покращення денситометричних показників СФСКТ на 5-8% . У хворих зі значним зниженням щільності кісткової тканини (від ?2,60 SD до ?3,98 SD) медикаментозна терапія включала застосування альфакальцидолу в поєднанні з остеогеноном або альфафоркал-плюс. У 91,6% з них відмічено підвищення показника щільності на 6–21%. Перевага процесів резорбції кісткової тканини у хворих з ортопедичними проявами НФ1 склала підставу до призначення антирезорбентів?міакальцику. У 87,5% пролікованих хворих з застосуванням міакальцику констатовано збільшення показника щільності на 8–16%. У 2 випадках після оперативного втручання та застосування міакальцику протягом 1,5 року було припинено прогресування остеолізу кісток передпліччя та гомілки, досягнуто відповідно зрощення променевої та великогомілкової кісток. У хворих, що не отримували медикаментозної корекції порушень СФСКТ та ОП, відмічено зниження щільності кісткової тканини з погіршенням всіх показників. Міакальцик призначали по 200 од. на добу, інтраназально (по одній інфузії), через день та в комбінації з 500 мг кальцію 2 рази на добу щоденно. Курс лікування включав 16 інфузій з перервою між курсами 2–4 тижні під контролем рівня кальцію сироватки крові один раз на 2 тижні. Хірургічне лікування ортопедичних проявів НФ1. Хірургічне лікування проведено 83 хворим, виконано 131 оперативне втручання. З приводу сколіозу оперовані 21 пацієнт (52 операції), деформацій кісток та суглобів ? 18 (24операції), несправжніх суглобів ? 35 (47операцій), інших ортопедичних проявів ? 9 (8 операцій та декілька лікувальних пункцій при кістах у одного хворого). Хірургічне лікування сколіозу на підґрунті НФ1. Оперовано 21 хворий. В більшості хворих хірургічне втручання виконано в період активного росту та статевого дозрівання. Вибір методу оперативного втручання залежав від типу сколіозу та індивідуальних обставин його перебігу. Оцінку віддалених результатів сколіозу при НФ1 здійснювали за загальноприйнятою трьохбальною методикою за фронтальними рентгенограмами шляхом вимірювання кутів основної кривизни та противикривлення з урахуванням клінічних проявів неврологічного статусу: добрий результат — корекція стабільно зберігається, чи частково втрачена, повний чи частковий регрес неврологічних проявів сколіозу; задовільний — корекція майже втрачена, деформація стабільна, регрес неврологічних проявів частково (більше 50%) втрачений; незадовільний — корекція втрачена, відмічається прогресування деформації та погіршення неврологічного статусу. Окремо оцінювали результати двох та одноетапного лікування. Двохетапна методика оперативного лікування сколіозу при НФ1 проведена 10 хворим. У всіх хворих констатований грудний тип викривлення, у 9 з них деформація досягала ІV ступеня, одного — ІІІ ступеня. У всіх 10 хворих у передопераційному періоді в неврологічному статусі органічної патології не виявлено. Перший етап хірургічного лікування — корекцію поперекового відділу хребта металевим дистрактором проведено 10 хворим, другий етап — клиноподібну резекцію хребта на вершині основної кривизни — 9 хворим, одній хворій зі сколіозом ІІІ ступеня виконано енуклеацію грудних дисків. Величина корекції поперекового відділу після застосування металевого дистрактора складала 15 — 20°. Терміни спостережень від 2 до 23 років. У 9 хворих отриманий добрий результат: сколіоз не прогресував, розладу неврологічного статусу не виявлено. Тільки в однієї хворої отримано через 10 років задовільний результат: прогресування сколіозу з слабкістю нижніх кінцівок та однобічним зниженням колінного рефлексу. При одноетапному оперативному втручанні добрий (частково добрий) результат виявлено у 3 з 11 хворих, задовільний — 3, незадовільний — 4 хворих. Результат лікування невідомий в одного хворого. Таким чином, незважаючи на виняткове раннє прогресування сколіозу на підґрунті НФ1 та порівняно невеликий відсоток позитивних результатів — у 15 з 21 (71, 42%) хворих, оперативне втручання залишається методом вибору лікування таких пацієнтів. Хірургічне лікування деформації кісток гомілки та гомілковостопного суглоба. Оперовані 18 хворих. Виконано 24 операції. Вирішувалось наступне ключове завдання: стабілізувати прогресування деформації кісток гомілки та нормалізувати співвідношення в гомілковостопному суглобі. Провідне місце в лікуванні даних проявів захворювання належить розробленим оперативним втручанням, а саме: І – подібному розсіченню окістя з увігнутої сторони деформації з підокісною пластикою по увігнутій поверхні керамічним гідроксилапатитом (патент № 73897 від 15.09.05) та новому способу надкісточкової жолобкової остеотомії, при необхідності в поєднанні з міжгомілковим синтезом гвинтом (деклараційний патент № 61027 від 15.10.2003). Позитивний результат методу І-подібного розсічення окістя пов’язаний з декількома моментами: збереження діастазу між краями окістя по лінії розсічення сприяє повільнішому її зрощенню, а отже й тривалому ефекту зняття напруги по всій увігнутій поверхні кістки, і таким чином сприяє вирівнюванню деформації, а підокісне заповнення гранулами гідроксиапатиту по увігнутій поверхні кістки потовщує витончену кістку і збільшує її міцність. За даною методикою оперовані 6 хворих. У всіх випадках отримано стабілізацію розвитку деформації, у одному – повну її корекцію. Терміни спостережень становлять від 3 місяців до 5 років. Надкісточковова жолобкова остеотомія виконана 12 хворим з вальгусною деформацією гомілковостопного суглоба при НФ1. Термін спостереження від 1 до 4 років. У випадках загрози зміщення зовнішньої кісточки проксимально з метою запобігання рецидиву вальгусної деформації гомілковостопного суглоба у 6 хворих поряд з розробленою операцією застосований міжгомілковий синтез гвинтом. У всіх хворих результат лікування добрий: скарг немає, пацієнти користуються ортопедичним взуттям, клінічно вісь нижньої кінцівки задовільна, постава стопи правильна. При рентгенологічному обстеженні ? щілина гомілковостопного суглоба розташована горизонтально. Хірургічне лікування несправжніх суглобів. Оперовані 35 хворих (47 операцій). З приводу несправжнього суглоба ключиці оперовані 7 хворих, консолідація досягнута у 4 пацієнтів. У всіх хворих оперативне втручання включало мобілізацію кінців несправжнього суглоба, у випадках значного їх витончення – резекцію з кістковою аутопластикою з крила клубової кістки, металоостеосинтез накладною пластинкою. Троє хворих після багаторазових оперативних втручань від подальшого лікування відмовилися. Всі хворі після операції потребували додаткової фіксації в гіпсовій пов’язці типа Дезо. Консолідація на місці псевдоартрозу ключиці констатована через 4 міс. після оперативного втручання. З псевдоартрозами кісток передпліччя оперовані 7 хворих: 2 хворих з псевдоартрозом ліктьової кістки, 2 — променевої, 3 — обох кісток передпліччя, у одного з них констатовано прогресуючий лізис кісток передпліччя. Псевдоартрози ліктьової кістки характеризувалися типовою деформацією передпліччя – ліктьовою криворукістю. Ліктьова кістка у всіх випадках була вкорочена, недорозвинута, дистальний фрагмент витончений та атрофований, у тяжких запущених випадках відмічалось вторинне порушення кісткоутворення променевої кістки з порушенням форми дистального епіфіза та вивихом голівки променевої кістки. У цих випадках застосовано двохетапну методику оперативного лікування. Перший етап включав усунення псевдоартрозу ліктьової кістки шляхом його резекції та компресії по лінії псевдоартрозу в апараті Ілізарова. Другий етап лікування ? перемонтаж апарату Ілізарова, який включав проведення додаткових спиць через дистальний відділ променевої кістки, дистракцію в апараті Ілізарова як з метою подовження ліктьової кістки, так і з метою усунення звиху голівки променевої кістки. Аналогічні операції виконувались і у випадках псевдоартрозу променевої кістки. Несправжні суглоби обох кісток передпліччя (3 спостереження) характеризувалися розвитком „тяжкого” локального і системного остеопорозу, порушенням цілісності кісток на рівні дистального метадіафіза, витонченням їх кортикального шару. У даному випадку захворювання, враховуючи тяжкість ураження ? значний остеопороз, формування псевдоартрозів кісток передпліччя на фоні їх лізису, нами застосовано мікрохірургічну операцію: вільну кісткову пластику з використанням малогомілкової кістки на судинній ніжці. Добрі результати лікування досягнуті у випадках ураження однієї з кісток передпліччя: криворукість ліквідована, на місці несправжнього суглоба ? консолідація, функція суміжних суглобів задовільна. Термін спостереження ? 6-11 років. У 2-х випадках лікування несправжніх суглобів обох кісток передпліччя ? результати невідомі, один хворий знаходиться в стадії лікування. З несправжніми суглобами кісток гомілки за розробленою методикою (патент № 74084 від 17.10.2005) оперований 21 хворий. Після співставлення фрагментів великогомілкової кістки у 19 хворих фіксацію проводили в апараті Ілізарова, 2 ? L-подібною пластинкою, що пояснюється значним остеопорозом та занадто коротким дистальним фрагментом великогомілкової кістки. Строки досягнення консолідації ? 6,5 міс. Терміни спостереження 2-15 років. Позитивних результатів досягнуто у 18 хворих ? опірність нижньої кінцівки відновлена, постава стопи правильна, усі вони користуються ортопедичним взуттям з компенсацією вкорочення кінцівки. На другому етапі, після досягнення консолідації на місці псевдоартрозу у 6 хворих, при вкороченні більше ніж 4 см проведена корекція довжини кінцівок за допомогою дистракції в стержневому апараті Костюка після остеотомії стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини. З урахуванням порушення СФСКТ при НФ1 темп дистракції не перевищував 0,25-0,5 мм на добу, видовження кінцівки проводили на фоні застосування міакальцику та препаратів кальцію. Ускладнення були у 2 хворих: перелом великогомілкової кістки вище ліквідованого псевдоартрозу, та перелом регенерату стегнової кістки після видовження в апараті зовнішньої фіксації. Після проведення відповідних оперативних втручань ускладнення були ліквідовані. При веденні хворих у післяопераційному періоді значна увага приділялась регулярному проведенню медикаментозної корекції СФСКТ терапії та адекватному ортезуванню. Хірургічне лікування інших ортопедичних проявів НФ1. До лікування інших ортопедичних проявів захворювання віднесені спорадичні оперативні втручання з приводу хірургічного лікування кісткових кіст при НФ1 (3 хворих), видовження кісток (2 хворих), деформації стоп (1 хворий). У 3 хворих проведено видалення пухлин. З кістковими кістами при НФ1 оперовані 3 хворих. Локалізацією кісткових кіст були: плечова кістка — один хворий, великогомілкова кістка — 2 хворих. У двох з трьох хворих для лікування кісткових кіст після внутрішньо-кісткової резекції вперше застосований керамічний гідроксилапатит (кергап), у одного хворого лікування обмежувалось пункційною терапією з одноразовим введенням у порожнину кісти розчину контрікалу. Запропонована тактика хірургічного лікування кісткових кіст при НФ1 є органозберігаючою, ощадною, що дозволяє швидко отримувати добрі результати. Хірургічне лікування у випадку синхронного видовження обох кісток гомілки було спрямоване на гальмування темпів росту подовжених великогомілкової та малогомілкової кісток за рахунок блокування дистальної зони росту скобами. У одному випадку ізольованого видовження малогомілкової кістки та з метою корекції варусної деформації нижньої третини гомілки і гомілковостопного суглоба нами проведена вкорочення малогомілкової кістки в ділянці перелому з металоостеосинтезом. У 3 пацієнтів, окрім хірургічного втручання ортопедичної спрямованості, проведено видалення пухлин: у 2 ? плексиформних нейрофібром по внутрішній поверхні гомілковостопного суглоба, які заважали користуванню звичайним взуттям, в одного ? шванноми сідничного нерва при підозрі на малігнізацію. Стосовно загальних медичних заходів при встановленні у хворого НФ1 та профілактики формування ортопедичної патології, зокрема, запропоновано діагностично-лікувальний алгоритм сучасної моделі надання медичної допомоги пацієнтам з НФ1, який повинен полягати в ранньому виявленні захворювання. При цьому основною ланкою є ознайомлення лікарського загалу, а особливо педіатрів, ортопедів, окулістів та дерматологів, неврологів з клінічними проявами НФ1. Саме на первинному рівні існуючої системи охорони здоров'я в нашій державі сімейні, дільничні лікарі та медичні сестри в силу специфічних змін при НФ1 найчастіше зустрічаються із цією патологією та повинні бути проінформовані з особливостями клінічних проявів, діагностики й лікування пацієнтів з цим відносно рідким захворюванням. Як пропозиція — висловлюється побажання відносно доцільності застосування сонографічного та ЕНМГ методу в якості скринінгового обстеження хворих з підозрою на НФ1, враховуючи спроможність УЗД щодо ідентифікації безсимптомних новоутворень периферичних нервів – нейрофібром (шванном), оцінки розмірів, топографічного розташування пухлин, з наступним їх моніторингом та своєчасним видаленням новоутворення, особливо при підозрі на малігнізацію пухлини. Ортопедичні проблеми даної патології необхідно розглядати з основ специфічності клінічних проявів уражень ОРА, при необхідності з застосуванням оригінальних методик оперативних втручань. ВИСНОВКИ В роботі вирішена актуальна медико-соціальна проблема діагностики та лікування патології опорно-рухового апарату при хворобі Реклінгаузена шляхом вивчення структурно – функціонального стану кісткової тканини, систематизації особливостей клініко-рентгенологічної картини ортопедичних проявів хвороби, встановлення достовірних ознак ураження кісток скелета, розробки патогенетично обґрунтованої медикаментозної корекції остеопорозу та впровадження нових методів оперативних втручань. У хворих з ортопедичними проявами НФ1 достовірно встановлена наступна частота виникнення та інформативність діагностичних ознак хвороби Реклінгаузена: пігментні плями на шкірі кольору „кави з молоком” у 143 (91,6%) та спадковість їх прояву у 61 (39,1%) з 156 хворих. У 71 (45,5%) пацієнта пігментні плями на шкірі спостерігалися з моменту народження. Маніфестація патології опорно-рухової апарату при хворобі Реклінгаузена припадає на 2 – 5 річний вік пацієнтів. Патологія опорно рухового апарату при хворобі Реклінгаузена у 72,4% характеризується формуванням типових клініко-рентгенологічних ортопедичних проявів захворювання, до яких відносяться: тяжка сколіотична деформація хребта та прогресуючий системний остеопороз, деформації, патологічні переломи та несправжні суглоби кісток, лізис кісток. Поряд з цим, у м'яких тканинах є характерними нейрофіброматозні проліферати, які необхідно розглядати як доброякісні пухлини, що можуть призводити до факультативної малігнізації у формі злоякісних шванном, інакше ? нейрофібросарком. Деформації хребта при НФ1 становлять 16,6% від загальної кількості патології опорно-рухового апарату та відрізняються від сколіозів іншої етіології характерними тільки для нього особливостями: виникають протягом перших 10 років життя дитини, мають схильність до невпинного прогресування у ранньому віці з формуванням гострокінцевого реберного горба з локалізацією вершини деформації у верхньогрудному чи грудному відділі хребта, при цьому досягають Ш–ІV ступеня тяжкості у 70,3% хворих у віці 10-12 років. Рентгенологічно сколіоз при НФ1і характеризується остеопорозом усіх сегментів хребта, короткою дугою основного викривлення (3–4 хребця), нерозвиненістю компенсаторної дуги, значною клиноподібністю тіл хребців на вершині деформації. Структурно-функціональний стан кісткової тканини хворих з НФ1 за даними рентген-денситометричного обстеження характеризується наявністю системної остеопенії чи остеопорозу: індекс Barrnett-Nordin у середньому склав 0,31 (норма — 0,45 ум.од.), остеопоротичний індекс — від 0,48 до 0,83 (норма — 0,9-1,0 ум. од.), індекс міцності — остеопенія у 86,4% хворих (SD від –1,2 до –2,5), помірно виражений остеопороз у 5,4% (SD від –2,5 до –3,0) та значний у 8,2% (SD: < –3,0). Зменшення кісткової маси (системна остеопенія чи остеопороз) при ортопедичних проявах НФ1 є характерним діагностичним критерієм ураження опорно-рухового апарату, що є мотивацією для відповідного консервативного (медикаментозного) лікування. Біохімічні дослідження органічної основи кісткової тканини хворих на НФ1 виявили перевагу катаболічної фази в метаболізмі колагену, що підтверджується вірогідним підвищенням активності колагенази (на 43%), підвищенням концентрації вільного гідpоксипpоліну в сироватці крові (на 22%) та зниженням вмісту колагену і глікозаміногліканів у тканинах (до 50%). Дослідження мінеральної основи кісткової тканини встановили зниження активності кісткового ізоферменту лужної фосфатази більш ніж у 5 разів, що вказує на низькі потенційні можливості кісткової тканини до мінералізації. Гістоморфометричні дослідження системно-репрезентативної губчатої кісткової тканини виявили ряд відмінностей гістоморфометричних параметрів у хворих з ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена порівняно з "умовно нормальними" та хворими на хронічні "соматичні" захворювання, які свідчать про погіршення структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у хворих на НФ1. Застосування ультразвукового дослідження у хворих з НФ1 дозволяє здійснювати скринінгове дослідження периферичних нервів та візуалізувати клінічно безсимптомні локалізовані характерні об’ємні доброякісні новоутворення – шванноми або нейрофіброми, оцінювати їх розміри та топографічне розташування пухлин, проводити моніторинг їх росту. При підозрі на їх малігнізацію (неоднорідність ехоструктури внаслідок появи некрозу чи внутрішньопухлинного крововиливу, гіперемії) — проводити своєчасне хірургічне лікування. Показники периферичної гемодинаміки у хворих з ураженням гомілки при НФ1 за даними дуплексного ультразвукового дослідження судин та функціональних проб свідчать про відсутність достовірних змін швидкісних параметрів кровообігу із збереженням достатнього рівня кровопостачання нижніх кінцівок, поява позитивної діастоли в спектрі кровообігу на рівні дистальних судин відображає локальне зниження периферичного опору за рахунок атрофії м'язів та перебудови гемодинаміки пухлин. За результатами електронейроміографічного обстеження у 43,7% хворих з ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена встановлено зниження значень амплітуди М-відповіді м'язів стопи без суттєвих змін швидкості поширення імпульсу по руховим волокнам нервів нижньої кінцівки, що вірогідно пов’язано з гіподинамією та атрофією м'язів кінцівки внаслідок локальної ортопедичної патології. За даними імунологічного обстеження характерним для хворих з ортопедичними проявами НФ1 є пригнічення Етфч-лімфоцитів, що відносяться до групи Т-лімфоцитів супресорів/кілерів, основним завданням яких є руйнування вірусінфікованих та пухлинних клітин. У пацієнтів з ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена спостерігаються відхилення з боку ЦНС з розвитком вегето-судинної дистонії в комбінації з астено-невротичним синдромом (38,4%), органічної резидуальної мікросимптоматики (23,1%), гіпертензійно-гідроцефального синдрому (21,1%), епілептичного (13,5%) та міопатичного синдромів (3,8%), що потребує адекватного спостереження і лікування під наглядом неврологів. З метою призначення антиостеопорозної медикаментозної терапії усім хворим з патологією опорно-рухового апарату при хворобі Реклінгаузена є обов’язковим визначення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини до початку, через 6 міс та після закінчення курсу лікування. У зв’язку з перевагою процесів кісткової резорбції у хворих з ортопедичними проявами НФ1 доцільно застосування антирезорбентів. Застосування етапної методики хірургічного лікування сколіозу (перший етап — корекція поперекового відділу хребта металевим дистрактором, другий етап — клиноподібна резекція хребта на вершині основної кривизни або енуклеація грудних дисків) забезпечило в 71,42% позитивний результат. Етапність хірургічного лікування при ураженнях кісток гомілки у хворих з НФ1 передбачає послідовність оперативних втручань в залежності від тяжкості порушень: операція з профілактики патологічного перелому великогомілкової кістки (патент № 73897 від 15.09.05), операція остеотомії кісток гомілки у випадках деформації дистального метадіафіза та вальгусної деформації гомілковостопного суглоба (деклараційний патент № 61027 від 15.10.2003), реконструктивно-відновні операції при псевдоартрозах (патент № 74084 від 17.10.2005), що забезпечило досягнення позитивних результатів та відновлення функції кінцівки в 98, 7%. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ При встановленні у пацієнта хвороби Реклінгаузена, останній підлягає, поряд з іншими спеціалістами, огляду ортопеда. З ортопедичної точки зору, особливу увагу слід звертати на хворих з хворобою Реклінгаузена віком від 2 до 5 років коли, найчастіше відбувається маніфестація ортопедичної патології. Окрім огляду, обстеження пацієнтів з хворобою Реклінгаузена повинно включати рентгенографію хребта та кісток гомілок, гомілковостопних суглобів для виявлення достовірних ортопедичних ознак захворювання. При корекції порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини при НФ1 доцільно застосовувати антирезорбенти. Хворі з НФ1 підлягають диспансеризації з обов’язковим сонографічним та електронейроміографічним обстеженням раз у рік з метою виявлення клінічно безсимптомних нейрофібром та шванном з наступним їх моніторингом. Для використання в клінічній практиці можуть рекомендуватися наступні розроблені оперативні втручання з приводу ортопедичних проявів НФ1: спосіб лікування прогресуючої деформації довгих кісток (патент № 73897 від 15.09.05); спосіб лікування деформації дистального метадіафіза кісток гомілки (деклараційний патент № 61027 від 15.10.2003); спосіб лікування деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків (патент № 74084 від 17.10.2005). Розроблені способи лікування ортопедичних проявів НФ1 можуть виконуватись в ортопедо-травматологічних відділеннях міського, обласного та державного рівнів. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Костюк А.Н., Гук Ю.М., Даровський О.С. Застосування стержневих апаратів ІТО АМН України в дитячій і підлітковій травматології // Зб. наук. пр. спів робіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип. 10. – Кн. 1. – 2001. – С. 237–239. Дисертант вперше застосував стержневий апарат ІТО АМН України при корекції довжини кінцівок та лікуванні несправжніх суглобів. Гук Ю.М., Іваницька О.О. Остеопороз при нейрофіброматозі Реклінгаузена у дитячому та підлітковому віці // Проблеми остеології. – 2001. – Т. 4, № 3. – С. 64. Дисертант вперше за даними ультразвукової денситометрії виявив системний остеопороз у хворих з ортопедичними проявами хвороби Реклінгаузена. Спадковість та діагностичні критерії патології опорно-рухового апарату при нейрофіброматозі / А.П. Крись-Пугач, В.Я. Фіщенко, Ю.М. Гук, М.В. Квасніцький // Ортопед., травматол. и протезир. – 2002. – № 3. – С. 135?137. Пошукач дослідив наявність діагностичних ознак периферичного нейрофіброматозу у ортопедичних хворих. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М. Стан опорно-рухового апарату при нейрофіброматозі // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2002. – № 4. – С. 73–78. Дисертант узагальнив та проаналізував літературні дані щодо ортопедичних проявів хвороби Реклінгаузена. Деклараційний пат. № 61027 UA, МПК7 А 61 В 17/56. Спосіб лікування деформації дистального метадіафіза кісток гомілки у дітей та підлітків / А.П. Крись-Пугач, Ю.М. Гук, Я.Б. Куценок, О.О. Іваницька (UA); № 20021210715; Заявлено 28.12.2002; Опубл. 15.10.03, Бюл. № 10. – Кн. № 1. – С. 4.31. Автор теоретично обґрунтував та розробив спосіб лікування деформації гомілковостопного суглоба при НФ1. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М., Іваницька О.О. Патологія гомілковостопного суглоба при хворобі Реклінгаузена // Ортопед., травматол., протезир. – 2003. – № 3 – С. 109–111. Здобувач вивчив клініко-рентгенологічні прояви патології гомілковостопного суглоба при хворобі Реклінгаузена. Квасніцький М.В., Гук Ю.М. Кісткові зміни у хворих на нейрофіброматоз // Проблеми остеології. ? 2003. ? Т. 6, № 1?2. – С. 69?70. Здобувач виявив та дослідив ортопедичні прояви НФ1, акцентував увагу на необхідності ортопедичного спостереження за даним контингентом хворих. Гук Ю.М., Лучко Р.В. Інформативність діагностичних критеріїв нейрофіброматозу у ортопедичних хворих / Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2003. – № 4. – С. 30?34. Здобувач з'ясував частоту виникнення та інформативність діагностичних ознак НФ1 у хворих з ортопедичними проявами захворювання. Гук Ю.М., Вовченко Г.Я. Особливості сонографічної діагностики новоутворень у хворих з патологією опорно-рухового апарату при нейрофіброматозі першого типу // Укр. радіологічний журн. – 2004. – Т. ХII. –Вип. 2. – С. 129–132. Автор описав методику сонографічного обстеження нервів та встановив особливості сонографічної картини пухлин у хворих з патологією опорно-рухового апарату при НФ1. Фіщенко В.Я., Гук Ю.М., Улещенко Д.В. Особливості клініко-ренгенологічних проявів сколіозу при нейрофіброматозі // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2004. – № 1. – С. 5?8. Здобувач встановив особливості клінічного перебігу та рентгенологічної картини сколіозу при НФ1. Гук Ю.М., Кінча-Поліщук Т.А. Структурно-функціональний стан кісткової тканини при периферичному нейрофіброматозі. (Рентген-денситометричне дослідження) // Современная педиатрия. – 2005. – № 1(6). – С. 169?171. Здобувачем на основі рентген-денситометричних показників вивчено структурно-функціональний стан кісткової тканини при НФ1. Магомедов С., Гук Ю.Н. Показатели органического обмена костной ткани у больных нейрофиброматозом первого типа // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2004. – № 2. – С. 33?36. Дисертант вивчив біохімічні порушення органічної основи ремоделювання кісткової тканини у хворих з ортопедичними проявами НФ1. Магомедов С., Гук Ю.Н. Показатели минерального обмена костной ткани у больных нейрофиброматозом первого типа // Літопис травматол. та ортопед. –2004. – № 1–2. – С. 30?33. Здобувач вивчив біохімічні порушення метаболізму мінерального компоненту кісткової тканини хворих з ортопедичними проявами НФ1. Дегтяренко Н.О., Гук Ю.М. Стан імунної системи у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу першого типу // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2004. – №3. – С. 15?19. Здобувач дослідив стан імунної системи у хворих з ортопедичними проявами НФ1. Гук Ю.М., Науменко Н.О., Кінча-Поліщук Т.А. Клініко-ренгенологічні прояви уражень кінцівок при периферичному Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2004. – № 4. – С. 26–30. Здобувач дослідив та систематизував найбільш характерні рентгенологічні прояви хвороби Реклінгаузена. Гук Ю.М., Кінча-Поліщук Т.А. Медикаментозна корекція остеопенії та остеопорозу при ортопедичних проявах нейрофіброматозу І типу // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. – 2005. – № 1. – С. 29?35. Здобувач обґрунтував призначення антирезорбентів у хворих з ортопедичними проявами НФ1, навів схеми та дозування антиостеопоротичних препаратів. Гук Ю.М. Деформація кісток гомілки та патологія гомілковостопного суглоба – “дзеркало” ортопедичних проявів хвороби Реклінгаузена // Травма. –2005. – Т. 6, № 3. – С. 348–352. Гук Ю.М., Злий В.В. Візуалізація змін головного мозку у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу І типу // Вісн. ортопед. травматол., та протезув. – 2005. – № 2. – С. 78?81. Здобувачем за даними комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії досліджені та проаналізовані ознаки уражень ЦНС при ортопедичних проявах НФ1. Пат. № 73897 UA, МПК7 А 61 В 17/56. Спосіб лікування прогресуючої деформації довгих кісток / Ю.М. Гук, Р.В. Лучко, Т.А. Кінча-Поліщук (UA); № 20040706228; Заявлено 27.07.2004; Опубл. 15.09.2005, Бюл. № 9. – Кн. 1. – С. 3.10. Дисертант теоретично обґрунтував та розробив новий спосіб лікування прогресуючої деформації довгих кісток із застосуванням керамічного гідроксиапатиту. Пат. № 74084 UA, МПК7 А 61 В 17/56. Спосіб лікування деформації кісток гомілки у сагітальній площині у дітей та підлітків / А.П. Крись-Пугач, Ю.М. Гук, Я.Б. Куценок (UA); № 2004021430; Заявлено 27.02.2004; Опубл. 17.10.2005, Бюл. № 10. – Кн. 1. – С. 3.24. Автором теоретично обґрунтовано та розроблено спосіб співставлення фрагментів великогомілкової кістки у випадках її патологічного перелому. Гук Ю.М., Григоровський В.В. Локальні патоморфологічні зміни в тканинах опорно-рухового апарату у хворих на нейрофіброматоз 1 типу (хворобу Реклінгаузена) // Ортопед., травматол. и протезир. – 2005. – № 3. – С. 78–84. Автор вивчив особливості морфологічної картини локальних змін в тканинах при ортопедичних проявах НФ1 Ультразвукове дослідження судин та регіонального кровообігу у хворих з ортопедичними проявами периферичного нейрофіброматозу / Ю.М. Гук, А.О. Гуч, Г.Я. Вовченко, Т.С. Головко // Здоров’я жінки. ? 2005. ? № 3 (23). – С. 208–213. Здобувач дослідив вплив судинного компоненту на формування ортопедичних проявів захворювання збоку нижніх кінцівок при НФ1. Гук Ю.М. Периферичний нейрофіброматоз (НФ1).Ортопедичні аспекти // Ортопед., травматол. и протезир. – 2005. – № 2. – С. 34–35. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.Н., Сивак Н.Ф. Псевдоартрозы костей голени при нейрофиброматозе Реклингхаузена // Конф. детских травматологов-ортопедов России: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. – М.: ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 2001. – С. 192. Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу хірургічного лікування несправжніх суглобів кісток гомілки при НФ1. Гук Ю.М., Іваницька О.О. Особливості оперативного лікування патології гомілковостопного суглоба при нейрофіброматозі // Сб. наук. праць ХІІІ з'їзду ортопедів-травматологів України, 12–14 вересня 2001 р. – Донецьк: ТОВ “Лебідь”, 2001. – С. 159. Особистий внесок автора полягає у з’ясуванні особливостей оперативного лікування патології гомілковостопного суглоба при НФ1. Гук Ю.Н. Поражение опорно-двигательного аппарата при нейрофиброматозе у детей и подростков // Мат. VІ съезда травматологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 255–256. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М. Ортопедичні прояви нейрофіброматозу // Сб. мат. міжобл. наук.-практ. конф. “Актуальні питання сучасної травматології та ортопедії”. – Житомир, 2002. – С. 133?135. Здобувач вивчив особливості ортопедичних проявів НФ1. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М Ошибки в диагностике патологии опорно-двигательной системы при периферическом нейрофиброматозе (НФ1) у детей и подростков // Мат. симп. детских травматологов-ортопедов России “Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения”. – СПб.: ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 2003. – С. 54–55. Дисертант встановив та проаналізував причини помилок при встановленні діагнозу у хворих з патологією опорно-рухового апарату при НФ1. Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М. Розлади психо-неврологічного стану у хворих з ортопедичними проявами нейрофіброматозу //Соціальна педіатрія. – 2003. – № 2. – С. 119?120. Автор проаналізував та вивчив основні психоневрологічні розлади у хворих з ортопедичними проявами НФ1. Гук Ю.М. Новий спосіб оперативного лікування несправжнього суглоба кісток гомілки при нейрофіброматозі першого типу // Мат. Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю присвяченої 85-річчю Інституту травматології та ортопедії АМН України. – К.: ІТО АМН України, 2004. – С. 65–66. Vovchenko A., Guk J., Kutzenok Y. The role of ultrasound examination on diagnosstic of neurofibromatosis type 1 among patients withmusculoskeletal diseases // 7th Congress of international society for musculoskeletal ultrasound. – Makedonija: Book of abstracts.? 2004. – Р. 112–113. Дисертант обгрунтував необхідність проведення ультразвукового дослідження периферичних нервів та можливість візуалізації клінічно безсимптомних нейрофібром і шванном. Guk Yu.M. Chirurgical aspects of treatments of crus affections at recklinghausen's disease // World Congress of Pediatric Surgery. – Zagreb, Croatia, June 22-27, 2004. – CD. – A 405. Guk Y.M. Locomotor system and recklinghausen’s disease // 14th European SICOT Trainees Meeting.– 5-7 May 2005 – Budapest, Hungary. – CD. – A0033. Guk Y.N., Kincha-Рolishchuk T.A. Medicamental correction of structural and functional status of bone tissue (osteopenia and osteoporosis) іn patients with orthopedic manifestations of peripheric neurofibromatosis // 14 th European SICOT Trainees Meeting. – 5–7 May 2005. – Budapest, Hungary. – CD. – A0032. Дисертант вперше провів корекцію СФСКТ у хворих з ортопедичними НФ1 шляхом застосування міакальцику. Vovchenko A, Guk Y. Regional blood of lower extremities in patients with orthopedic manifestations of peripheric neurofibromatosis // 14th European SICOT Trainees Meeting– 5–7 May 2005. – Budapest, Hungary. – CD. – A0038. Здобувач встановив значення регіонального кровообігу при ортопедичних проявах НФ1 з боку нижніх кінцівок. АНОТАЦІЯ Гук Ю.М. Патологія опорно-рухового апарату при хворобі Реклінгаузена. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21-травматологія та ортопедія. – Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2005. Дисертація присвячена актуальному питанню: покращенню результатів лікування хворих з ортопедичними проявами НФ1 шляхом вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини, удосконалення, розробки та впровадження сучасних методів діагностики, консервативного та оперативного лікування. У результаті проведеного дослідження 156 хворих з ортопедичними проявами НФ1 отримано дані про частоту виникнення та інформативність діагностичних ознак НФ1, виявлені достовірні та можливі ознаки ураження опорно-рухового апарату, встановлені особливості клініко-рентгенологічної картини захворювання. Так, встановлено, що у 113 (72,4%) пацієнтів ортопедичні прояви хвороби Реклінгаузена характеризувалися типовою клініко-рентгентгенологічною картиною хвороби, а саме: важкою сколіотичною деформацією хребта з дисплазією тіл хребців: 26 (16,6%) хворих, з них ІІІ?ІV ступеня – 23 (88,5%) пацієнта, деформаціями, патологічними переломами та несправжніми суглобами кісток, лізисом кісток: 87 (55,7%) спостережень, 74 (85,0%) з яких стосуються кісток гомілки. Отримано нові дані про структурно-функціональний стан кісткової тканини при НФ1 з позицій рентген-денситометричних, біохімічних та гістоморфометричних показників. Вперше, шляхом скринінгового ультразвукового дослідження периферичних нервів встановлено, що ультразвукове дослідження, як один з методів променевої діагностики, є інформативним для візуалізації клінічно безсимптомних нейрофібром та шванном, оцінки їх розмірів, топографічного розташування, моніторингу росту. За даними дуплексного ультразвукового дослідження судин та функціональних проб встановлено, що „участь” судинного компоненту у формуванні ортопедичних проявів захворювання з боку нижніх кінцівок не є провідною, а відображує компенсаторну реакцію кровопостачання нижніх кінцівок при їх деформації чи іншого ортопедичного прояву НФ1. Застосування антирезорбентів та нових методик оперативних втручань сприяло досягненню кращих результатів лікування. Ключові слова: хвороба Реклінгаузена, НФ1, периферичний нейрофіброматоз, пухлина, опорно-руховий апарат, сколіоз, псевдоартроз, деформація, соногафія. АННОТАЦИЯ Гук Ю.М. Патология опорно-двигательного аппарата при болезни Реклінгаузена. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.21-травматология и ортопедия. – Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена актуальному вопросу: улучшению результатов лечения больных с ортопедическими проявлениями НФ1 путем изучения структурно-функционального состояния костной ткани, усовершенствования, разработки и внедрения современных методов диагностики, консервативного и оперативного лечения. В итоге проведенного исследования 156 больных с ортопедическими проявлениями НФ1 получены новые данные о частоте возникновения и информативности диагностических признаков НФ1, установлены достоверные и вероятные признаки поражения опорно-двигательного аппарата, изучены и описаны особенности клинико-рентгенологической картины заболевания. Установлено, что у пациентов о ортопедическими проявлениями НФ1 наиболее часто встречались следующие диагностические признаки болезни Реклингаузена: пигментные пятна на коже цвета „кофе с молоком” ? у 143 (91,6%) их наследственность ? 61 (39, 1%) с 156 больных. У 71 (45,5%) пациента пигментные пятна на коже наблюдались с момента рождения. Манифестация патологии опорно-двигательного аппарата при болезни Реклингаузена приходится на 2 – 5 летний возраст пациентов и в 72,4% случаев заболевания характеризовалась формированием типичных клинико-рентгенологических ортопедических проявлений заболевания, к которым относятся: тяжелая сколиотическая деформация позвоночника с дисплазией тел позвонков 26 (16,6%) больных, деформациями, патологическими переломами и ложными суставами костей, лизисом костей ? 87 (55,7%) наблюдений, 74 (85,0%) из которых относятся к костям голени. По данным рентген-денситометрических показателей, структурно-функциональное состояние костной ткани больных с НФ1 характеризуется наличием системной остеопении или остеопороза: индекс Barrnett-Nordin в среднем составил 0, 31 (норма — 0, 45 ус.ед.), остеопоротический индекс — от 0, 48 до 0, 83 (норма — 0, 9-1, 0 ус. ед.), индекс прочности (ИП) — остеопения у 86,4% больных (SD: от –1, 2 до –2, 5), умеренно выраженный остеопороз у 5,4% (SD: от –2.5 до –3,0) и значительный у 8,2% (SD: < –3, 0). Уменьшение костной массы (системная остеопения или остеопороз) при ортопедических проявлениях НФ1 является характерным диагностическим критерием поражения опорно-двигательного аппарата. Биохимические исследования органической основы костной ткани больных с НФ1 выявили преимущество катаболической фазы в метаболизме коллагена, что подтверждается достоверным повышением активности коллагенази (на 43%), повышением концентрации свободного гидроксипpолина в сыворотке крови (на 22%) и снижением содержания коллагена и гликозаминогликанов в тканях (до 50%). Исследования минеральной основы костной ткани установили снижение активности костного изофермента щелочной фосфатазы более чем в 5 раз, что указывает на низкие потенциальные возможности костной ткани к минерализации. Впервые, путем скринингового ультразвукового исследования периферических нервов, установлено, что ультразвуковое исследование, как один из методов лучевой диагностики, является информативным для визуализации клинически безсимптомных нейрофибром и шванном, оценки их размеров, топографического расположения, мониторинга роста. По данным дуплексного ультразвукового исследования сосудов и функциональных проб установлено, что „участие ” сосудистого компонента в формировании ортопедических проявлений заболевания со стороны нижних конечностей не является ведущим, а отображает компенсаторную реакцию кровоснабжения нижних конечностей при деформации или другом ортопедическом проявлении НФ1. Применение антирезорбентов и новых методик оперативных вмешательств способствовало достижению лучших результатов лечения. Ключевые слова: болезнь Реклингаузена, НФ1, периферический нейрофиброматоз, опухоль, опорно-двигательный аппарат, сколиоз, псевдоартроз, деформация, соногафия. ANNOTATION Guk Y. M. Рathology of locomotorium at Recklinhausen’s disease. Manuscript. The thesis is presented for doctor’s degree of medical sciences in speciality 14.01.21-traumatology and orthopedics .? Institute of traumatology and orthopedics of AMS of Ukraine, Kyiv, 2005. The thesis is devoted to an actual problem: improvement of treatment results of patients with orthopedic manifestations of NF1 by means of studying of structural and functional state of bone tissue improvement, development and introduction of modern technique of diagnosis, conservative and surgical treatment. As a result of study carried out for 156 patients with orthopedic manifestations we have got the data concerning frequency of beginnings and informativity of diagnostic signs of NF1; moreover reliable and possible signs of locomotorium lesion were revealed, the features of clinical and roentgenologic picture of disease were established. New data concerning structural and functional bone tissue state at NF1 were obtained on the basis of roentgenologic and densitometric, biochemical and histomorphometric values. For the first time by means of screening ultrasonic study of peripheric nerves it was found that ultrasonic study is one of the methods of radial diagnosis and presents informative means for visualization of clinically asymptomatic neurofibromas and neurolemmas including estimation of their sizes, topographic locality, growth monitoring. According to Doppler’s ultrasonic data study of vessels and functional tests it was found that ‘participation’ of vascular component in formation of orthopedic manifestations of disease on the part of lower extremities was not a leading factor but reflected compensatory reaction of lower extremities blood supply concerning their deformity or other orthopedic manifestation of NF1. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ГАГ -глікозаміноглікани ГМС -гістоморфометрія спонгіози ЕНМГ -електронейроміографія Е-Рук -розеткоутворючі клітини (Т-лімфоцити) Еа-Рук -активні Т-лімфоцити Етфс-Рук -теофілінстійкі Т –лімфоцити (Т-хелпери) Етфч-РУК -теофілінчутливі Т-лімфоцити (Т- супресори/кілери) ІМ -індекс міцності КТ -комп’ютерна томографіяія МІ -метакарпальний індекс Мкм -мікрометр (мікрон) МРТ -магнітно-резонансна томографія МФП -міжфрагментний прошарок (при несправжньому суглобі) НФ1 -периферичний нейрофіброматоз (синоніми – хвороба Реклінгаузена, , нейрофіброматоз І типу) ОІ -остеопоротичний індекс ОП -остеопороз ОРА -опорно-руховий апарат ПСШ -пікова систолічна швидкість ПШР -пікова швидкість ретроградного кровотоку РІ -індекс пульсації СФСКТ -структурно-функціональний стан кісткової тканини УЗД -ультразвукове дослідження ЦІК -циркулюючі імунокомплекси ШОУ -широкосмугове ультразвукове ослаблення ШПУ -швидкість поширення ультразвуку ASBMR -Американське товариство з досліджень кісток та мінералів (American Society for Bone and Mineral Research) BS/TV -відносна поверхня спонгіози (bone surface/ total volume) BV/TV -кістковий об’єм (гістоморфометричний показник „відносний об‘єм спонгіози” – bone volume/total volume) N.Oc/ T.Ar -число остеокластів на одиницю площі вимірювання (гістоморфометричний показник – number osteoclasts/total area) NIH -Національний інститут здоров’я (National institute of health) O.Th. -товщина остеоїду OS/BS -остеоїдна поверхня (гістоморфометричний показник – osteoid surface/bone surface) RI -індекс циркуляторного опору SD -стандартне відхилення інтегрованого показника кісткової щільності від вікової норми Підписано до друку 7 листопада 2005р. Формат 60х90/16 Ум. друк. арк. 1,9. Обл.-вид. арк. 1,9. Тираж 100 прим. Зам. № 44. "АВТОРЕФЕРАТ" 01034, м.Київ-34, пров. Георгіївський, 2, оф.29 т. 578-04-12, 294-71-22. 1 PAGE \* Arabic 36 1

Похожие записи