Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

ЛІСКІНА Ірина Валентинівна

УДК: 616.25-002-006.091.8.001.5

Патологічна анатомія плеври при її запальних та пухлинних ураженнях

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

\

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в лабораторії патоморфології Національного інституту
фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України
Суслов Євгеній Іванович, Національний інститут фтизіатрії і
пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач лабораторії
патоморфології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Колєсова Надія Арнольдівна, Національний
медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідуюча
лабораторією метаболічного і структурного аналізу Інституту проблем
патології НМУ.

доктор медичних наук, професор Сільченко Валерій Петрович, Національна
медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри патологічної та топографічної анатомії.

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Захарова Валентина
Петрівна, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М.
Амосова АМН України, головний науковий співробітник лабораторії
патоморфології.

Захист відбудеться “20” березня 2008 р. о 1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 (03057, Київ-57, просп.
Перемоги, 34, морфологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці НМУ імені О.О. Богомольця
(03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “15” лютого 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.М. Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія плеври завжди була й на теперішній час
залишається серйозною проблемою серед захворювань органів грудної
порожнини (Лайт Р.У., 1986; Ходош Э.М. и др., 1995; Соколов В.А. и др.,
1998; Дужий И.Д., 1997, 2000; Hamm Y., Light R.W., 1997; Jones J.S.P.,
2002). В клінічній пульмонології патологія плеври займає суттєве місце
внаслідок різноманіття патологічних процесів, що в ній розвиваються та
складності їх нозологічної діагностики (Лайт Р.У., 1986; Ходош Э.М. и
др., 1995; Ерохин В.В., Романова Л.К., 2000;

Дужий І.Д., 2000; Ильницкий Р.И. и соавт., 2004; Jones J.S.P., 2002;

Light R.W., 2002). Однак, лише клініко-рентгенологічні методи
дослідження далеко не завжди дозволяють вірогідно з’ясувати природу
плеврального ураження, що зумовлює необхідність застосування
морфологічних методів верифікації діагнозу (Соколов В.А. и др., 1998).

Відомо, що запальні та пухлинні ураження плеври в переважній більшості
випадків мають вторинний характер та розвиваються як наслідок
прогресування і розповсюдження патологічного процесу з легень, м’яких
тканин грудної клітки, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, перикарду
тощо. Рідко зустрічаються первинні ураження плеври – зокрема множинні
бляшки, мезотеліоми (Jones J.S.P., 2002; Light R.W., 2002). В останнє
десятиріччя в Україні спостерігається прогресуюче зростання кількості
ексудативних плевритів туберкульозної етіології як прояву основного
захворювання, без клініко-рентгенологічних ознак патології в інших
органах і системах організму людини (Мишин В.Ю., 2006; Ferrer J., 1997;
Idell S., 2002; Loddenkemper R., 2004; Adams A.L., et al., 2001).

Водночас слід зазначити, що до теперішнього часу у вітчизняній медичній
літературі не існує спеціальних посібників або підручників з
патоморфології захворювань плеври (Ерохин В.В., Романова Л.К., 2000).
Ретельний аналіз літератури показав, що майже всі ці наукові праці
присвячені вивченню саме клініко-інструментальних і функціональних
проявів патології плевральної порожнини (Дужий И.Д., 1997; Овчинников
А.А., 1999; Чучалин А.Г., 1999; Таганович С.А., Василевский А.Г., 2002;
Шмелев Е.И., 2005). Морфологічні дослідження деяких патологічних станів
плеври у вітчизняній літературі представлені вкрай обмежено, в
поодиноких публікаціях (Благодаров В.Н., Хайдарлы И.Н., 1991; Киреева
С.Г., 1995; Фоминых И.В., Коваленко В.Л., 1998; Глузман Д.Ф. и др.,
2003; Севастьянова Н.В. и др., 2003). Подібні наукові розробки
переважають у науковців Західної Європи та США (Ferrer J., 1997; Mьller
K-M., 2002; Huggins J.T., Sahn S.A., 2004; Leard L.E., Broaddus V.C.,
2004), де склалося два основних напрямки вивчення патології плеври.
По-перше, увага дослідників спрямована на детальне вивчення будови та
функціональних особливостей клітин шару мезотелію (Bodega F., Agostoni
E., 2004; Churg A., 2004, 2005; Lai-Fook S.J., 2004; Mutsaers S.E.,
2002, 2004), у тому числі при механічному ушкодженні плеври (Davila
R.M., Crouch E.C., 1993; Amari M. et al., 2002, 2004). Другий напрямок –
вивчення морфологічної мозаїчності первинних пухлинних уражень плеври, з
акцентом на їх диференційній діагностиці з іншими пухлинними процесами
(Allen T.C., 2004, 2005; Attanoos R.L., Gibbs A.R., 1997, 2003; Ordусez
N.G., 2005; Battifora H. et al., 2006).

Не знайдено систематизованих відомостей про морфологічні особливості
перебудови листків плеври при найбільш розповсюджених патологічних
процесах у плеврі, а саме – при запаленні різної етіології та при
пухлинному ураженні. Практично відсутні відомості про можливості
прижиттєвої патоморфологічної діагностики патології плеври, причому, з
об’єктивним урахуванням інструментальних методів отримання біопсійного
матеріалу тканини плеври. Немає публікацій про поширеність патології
плеври різної етіології серед населення України або серед хворих з
фтизіо-пульмонологічною патологією, хоча такі відомості представлені в
деяких, також не численних публікаціях (Дужий І.Д., 2000; Ильницкий Р.И.
и др., 2004; Лайт Р.У., 1986; Marel M., 1993, 2002; Neumann V. et al.,
2001; Porcel J.M., 2003).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у відповідності з плановою науково-дослідною роботою
Національного інституту фтизіатрії і пульмонології й була затверджена як
фрагмент планової НДР “Розробити новий напрямок патогенетичної терапії
раку згідно гіпотези про кальційбілковозалежне диференціювання клітин на
основі вивчення змін ядерних білків і гідролітичних ферментів тканин при
запальних продуктивних та онкологічних хворобах легень”, № ДР
0101U000385; шифр А 01.04. Частина дисертаційного дослідження
проводилася у межах другої планової НДР “Оцінити ефективність сучасних
методів діагностики ексудативних плевритів, створити новий метод та
сучасний алгоритм диференційної діагностики ексудативних плевритів
різного ґенезу”, № ДР 0107U001216; шифр А 07.10.

Мета роботи: оптимізувати прижиттєву морфологічну діагностику запальних
та пухлинних уражень плеври при синдромі плеврального випоту (СПВ)
шляхом визначення основних морфологічних критеріїв діагностики патології
плеври та розробки оптимальної низки морфологічних ознак в діагностиці
окремих нозологічних форм плевральної патології.

Задачі дослідження:

Вивчити основні морфологічні прояви неспецифічних та специфічних
(туберкульозних) запальних змін плеври у порівнянні з морфологією
інтактної плеври.

Вивчити основні морфологічні ознаки пухлинного (первинного та
метастатичного) ураження плеври у порівнянні з морфологією нормальної
плеври.

Визначити оптимальні комплекси морфологічних ознак при гістологічному
дослідженні біоптатів плеври для вірогідного встановлення тривалості
патологічного процесу та фаз його активності у випадках запального
ураження плеври.

Дослідити і порівняти ефективність цитологічного та гістологічного
методів досліджень біоптатів плеври при виконанні різних міні-інвазивних
діагностичних хірургічних маніпуляцій (пункційні біопсії плеври,
торакоскопія і відеоторакоскопія).

Розробити та вивчити ефективність оригінальних авторських допоміжних
функціональних та гісто-фізико-хімічних методик діагностичного
дослідження патологічних змін у біоптатах плеври.

Вивчити показники розповсюдженості та основні етіологічні чинники
синдрому плеврального випоту в Україні в умовах епідемії туберкульозу за
матеріалами Національного інституту фтизіатрії і пульмонології у якості
головного профільного референс-центру.

Визначити рівень ефективності патологоанатомічної діагностики патології
плеври згідно запропонованих та запроваджених комплексних методів
морфологічного дослідження.

Об’єкт дослідження – патоморфологічні зміни тканини плеври при її
запальному або пухлинному ураженнях, що призводять до розвитку
плеврального випоту (за матеріалом плевробіопсій та автопсій).

Предмет дослідження – морфологічний субстрат патологічних процесів у
плеврі та їх диференційно-діагностичні морфологічні ознаки.

Методи дослідження. У дисертаційному дослідженні використовувались
загальнооглядові гістологічні пофарбування зрізів тканини плеври,
гістохімічні, імуногістохімічні, напівкількісні морфологічні методи;
оригінальні фізико-гістохімічні методи, спектрофотометричні методи,
епідеміологічні методи, методи загальноприйнятого статистичного аналізу
в статистичних звітах у медицині. Використано матеріали медичної
документації (історії хвороб хворих, що увійшли до груп наукового
дослідження; усі статистичні талони хворих з синдромом плеврального
випоту за 1996-2005 роки) Національного інституту фтизіатрії і
пульмонології та комп’ютерну базу даних міського протитуберкульозного
диспансеру м. Києва.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні здійснено
фундаментальне вивчення ефективності цитологічної та гістологічної
діагностики біопсійного матеріалу плеври, отриманого при різних
міні-інвазивних хірургічних втручаннях – ПБПП, ТС та ВТС, а також
сформульовані їх чіткі диференціально-діагностичні критерії. Оцінені
основні показники діагностики: чутливість, специфічність та ефективність
(результативність).

Вперше проведений масштабний аналіз розповсюдженості СПВ різної
етіології, з урахуванням статі пацієнтів, та вивчення динаміки основних
етіологічних підтипів плевральних випотів – неспецифічного, специфічного
(туберкульозного) та злоякісного за 10-річний період, який співпав з
терміном офіційно оголошеної епідемії туберкульозу в Україні.

На підставі комплексного морфологічного дослідження вперше визначені
основні прижиттєві морфологічні зміни в тканині плеври при наявності в
ній запального процесу неспецифічної природи, з урахуванням його
активності і тривалості. Встановлено, що вірогідними морфологічними
ознаками, тісно пов’язаними з тривалістю та активністю запального
процесу є: стан шару мезотелію – у спокої, у стані активації або він
злущений; загальна товщина листка парієтальної плеври; виразність
представленості запальних клітинних елементів, розвиток грануляційної
тканини та ступінь фіброзу (стану розвитку шару її власної сполучної
тканини) плеври.

Детально вивчений специфічний (туберкульозний) запальний процес з
формуванням туберкульозного ексудативного плевриту. Вперше детально
проаналізовані та описані морфологічні зміни в парієтальній плеврі на
різних етапах розвитку туберкульозу плеври, які характеризують гострий,
підгострий та хронічний його варіанти. Визначені 5 основних вірогідних
морфологічних ознак для верифікації тривалості розвитку туберкульозного
ураження (представленість лімфоїдноклітинних скупчень, ступінь розвитку
сполучної тканини навколо гранульом, характер та ступінь зрілості
фібринових нашарувань на плеврі; розвиток грануляційної тканини та
ступінь розвитку і характер власної сполучної тканини плеври), отриманий
патент України №24364 від 25.06.2007 р. на корисну модель.

Набули подальшого розвитку знання про переважне безпосереднє
розташування M. Tuberculosis у вісцеральній і парієтальній плеврі та
вивчена ймовірність їх безпосереднього виявлення в гістологічному
матеріалі біоптатів. Отримані результати логічно пояснюють знижену
результативність мікробіологічної верифікації туберкульозних плевритів
без рентгенологічно очевидного ураження легень.

Представлена детальна систематизація проявів пухлинного процесу в
тканинах плеври, яка дозволяє визначати характер та орієнтовну
тривалість злоякісного процесу в плеврі. Аналіз біопсійного матеріалу
плеври згідно запропонованої класифікації доцільний при визначенні
розповсюдженості окремих варіантів злоякісних уражень плеври та дозволяє
краще зрозуміти прогресування пухлин різного гістогенезу.

Набули подальшого розвитку знання про рідкісні первинні пухлинні
процеси, що можуть виникати в плеврі: синовіальну саркому, фіброматоз,
нейрофіброматоз та інші. Представлені їх детальні морфологічні описи з
імуногістохімічною верифікацією гістогенетичного походження.

В результаті проведених досліджень запропонована оптимальна в сучасних
умовах низка імуногістохімічних маркерів, які включають р53, СЕА, CD15
(LeuM1) і НВМЕ-1 для диференційної діагностики пухлинних уражень плеври
першого рівня, тобто для встановлення наявності істинного пухлинного
процесу та його характеру (первинного або вторинного). Проведений
порівняльний аналіз результативності традиційної діагностики з
результатами імуногістохімічного аналізу.

Запропонований новий спосіб експрес діагностики етіології ексудативних
плевритів з використанням плевральної рідини, на який отримано патент на
корисну модель України за №18500 від 15.11.2006 р.

Отримані результати досліджень започатковують розробку нового напрямку в
спеціальній патологічній анатомії – детальне прижиттєве вивчення в
біоптатах плеври основних морфологічних проявів розвитку різних
патологічних станів, з встановленням тривалості і ступеня активності
основного патологічного процесу на момент забору біопсійного матеріалу.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати можуть
слугувати безпосереднім теоретичним підґрунтям для оптимізації
діагностики запальних (неспецифічних та специфічних) та пухлинних
захворювань плеври, а також для покращення лікувальної тактики і
вірогідності прогнозу їхнього перебігу.

Вірогідне визначення в біоптатах плеври основних прижиттєвих
морфологічних ознак запального процесу неспецифічної природи, з
встановленням його активності і тривалості, дозволяє диференціювати
процес на три основні підтипи: гострий, підгострий та хронічний підтип,
що покладено в основу патологоанатомічної діагностики та є підґрунтям
для клінічної класифікації плевритів. Детальний патоморфологічний
висновок для кожного конкретного хворого дозволяє об’єктивно
оптимізувати лікувальний процес, чітко і вірогідно прогнозувати
подальший перебіг захворювання.

Клінічний прагматизм мають також встановлені морфологічні еквіваленти
тривалості перебігу специфічного (туберкульозного) запалення в плеврі,
отримані сучасні дані про розповсюдженість туберкульозу плеври.
Матеріали по вивченню істинних туберкульозних плевритів впроваджені в
роботу Вінницького обласного патологоанатомічного бюро (акт
впровадження, 2006 рік).

Запропонована мінімальна панель сучасних імуногістохімічних маркерів для
вірогідного визначення в плеврі присутності або відсутності пухлинного
процесу з відповідною верифікацією його характеру (первинного чи
вторинного). Отримане свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію № 1210
від 16.12.2005 р. в НІФП ім. Ф.Г. Яновського з імуногістохімічного
дослідження біоптатів плеври, підозрілих на наявність пухлинного процесу
або з ознаками пухлинного росту. Сучасні відомості про розвиток та
діагностику первинних пухлин плеври впроваджені в роботу
патологоанатомічного відділення обласного онкологічного диспансеру м.
Херсону (акт впровадження, 2006 рік).

Детальний аналіз ефективності цитологічної і гістологічної діагностики
біопсійного матеріалу плеври, отриманого при різних хірургічних
маніпуляціях, дозволяє конкретизувати уявлення про реальний рівень
результативності різних міні-інвазивних діагностичних втручань і, таким
чином, допомагає торакальним хірургам краще орієнтуватися у виборі
конкретних діагностичних процедур. Матеріали з цього питання впроваджені
в роботу патологоанатомічного відділення обласної лікарні м.
Івано-Франківська (акти впровадження), патологоанатомічного відділення
обласної клінічної лікарні м. Києва (акт впровадження).

Аналіз розповсюдженості плевритів різної етіології з урахуванням віку та
статі пацієнтів допомагає, насамперед, фтизіатрам, пульмонологам та
торакальним хірургам орієнтуватися в можливій природі СПВ у кожному
конкретному випадку захворювання, із з’ясуванням можливих причин
виникнення випоту.

Практичне значення мають власні розроблені способи диференційної
діагностики етіології плевритів, які підготовлено для застосування в
практичній медицині і які викладені в виданих за формою АМН України
чотирьох інформаційних листах (2006, 2007 роки).

Матеріали дисертаційного дослідження впроваджені в лекційний курс з
тематичного удосконалення по хворобам дихальної системи для
лікарів-патологоанатомів на кафедрі патологічної та топографічної
анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика (акт впровадження 2006-2007 роки).

Усього отримано 9 актів впровадження за результатами дисертаційного
дослідження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені основні напрямки
наукового пошуку, самостійно проведений літературний і патентний пошук,
визначені мета та завдання наукового дослідження, здійснені підбір та
вивчення усього первинного матеріалу дисертаційної роботи, виконані
систематизація матеріалу і аналіз отриманих результатів, проведені
узагальнення, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

За матеріалами дисертації за участю співавторів були розроблені способи
диференційної діагностики ексудативних плевритів (ідея розробок належить
усім авторам):

спосіб диференційної діагностики ексудативних плевритів неясної
етіології (автори: Суслов Є.І., Ліскіна І.В., Опанасенко М.С.), патент
на корисну модель України №18500 від 15.11.2006;

спосіб діагностики етіології ексудативного плевриту (автори: Фещенко
Ю.І., Мельник В.М., Опанасенко М.С., Ліскіна І.В.), патент України
№68665 від 16.08.2004;

спосіб діагностики етіології ексудативного плевриту (автори: Фещенко
Ю.І., Мельник В.М., Опанасенко М.С., Радіонов Б.В., Ліскіна І.В.),
патент України №66037 від 15.04.2004;

спосіб лікування ексудативного плевриту (автори: Фещенко Ю.І., Мельник
В.М., Опанасенко М.С., Радіонов Б.В., Ліскіна І.В.), патент України
№63723А від 15.01.2004;

Частина гістохімічних фарбувань біопсійного матеріалу плеври виконана на
базі кафедри патологічної та топографічної анатомії НМАПО ім. П.Л.
Шупика (зав. – проф. Сільченко В.П.).

Імуногістохімічні дослідження автор виконувала на базі
патологоанатомічного відділення Київської міської онкологічної лікарні
(зав. – канд. мед. наук Захарцева Л.М.). Результати мікробіологічних
досліджень з приводу наявності МБТ у пацієнтів, які включені в
дисертаційне дослідження, були люб’язно надані лабораторією
мікробіології НІФП ім. Ф.Г. Яновського (зав. – д-р мед. наук, доцент
Журило О.А.). Лабораторія мікробіології також надала автору можливість
досліджувати мікропрепарати та здійснити власне мікрофотографування на
сучасній системі мікроскоп-цифрова фотокамера-комп’ютер виробництва
фірми Olympus, Японія, з ліцензійним програмним забезпеченням, що
забезпечило якість демонстраційного матеріалу в роботі.

Автор щиро вдячна керівникам та співробітникам вищезазначених наукових
та клінічних підрозділів за допомогу та увагу до її досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційного дослідження висвітлені та повідомлені на X з’їзді
онкологів України (Крим, 2001); на республіканській науково-практичній
конференції “Современные подходы к хирургическому лечению торакального и
внелегочного туберкулёза” (Минск, 2002); на IХ Конгресі світової
федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002); на 33-й
Світовій конференції, присвяченій здоров’ю легень під егідою
міжнародного об’єднання проти туберкульозу та захворювань легень
(IUATLD) (Монреаль, 2002); на III з’їзді фтизіатрів і пульмонологів
України (Київ, 2003), на науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми клінічної пульмонології” (Київ, 2003); на науково-практичній
конференції, присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної
хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003); на 7-ому Щорічному
Конгресі Турецького торакального товариства (Анталія, 2004); на 13-ому
Щорічному Конгресі Європейського респіраторного товариства (Відень,
2003); на 14-ому Щорічному Конгресі Європейського респіраторного
товариства (Глазго, 2004); на 15-ому Національному Конгресі по
захворюванням органів дихання (Москва, 2005); на 15-ому Щорічному
Конгресі Європейського респіраторного товариства (Копенгаген, 2005); на
36-й Світовій конференції, присвяченій здоров’ю легень під егідою
міжнародного об’єднання проти туберкульозу та захворювань легень
(UALTID) (Париж, 2005); на 16-ому Щорічному Конгресі Європейського
респіраторного товариства (Мюнхен, 2006); на науково-практичних
конференціях Інституту фтизіатрії і пульмонології (Київ, 2006, 2007).
Дисертаційна робота розглянута на засіданні апробаційної ради при НІФП
ім. Ф.Г. Яновського 30 травня 2007 року, протокол №11.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових робіт, у
тому числі 22 наукові статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України, 2 статті в інших медичних журналах, 21 теза. Отримано 3 патенти
України на винаходи та 1 патент України на корисну модель, розісланий
інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 333 сторінках (276
сторінок основного тексту). Вона складається із вступу, огляду
літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів,
висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних джерел (519
джерел, з них – 92 надруковані кирилицею, а 427 – латиною). Робота
містить 35 таблиць та ілюстрована 56 рисунками, серед яких 9 діаграм, 2
схеми, 45 фотографій – 40 мікрофотографій та 5 макрознімків уражень
плевральної порожнини.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Головним матеріалом дослідження
слугували прижиттєві біоптати плеври, отримані при низці міні-інвазивних
хірургічних втручань, а саме: 1) за допомогою пункційної
трансторакальної біопсії парієтальної плеври (ПБПП); 2) методом медичної
торакоскопії плеври з біопсією парієтальної плеври (ТС); 3) методом
відеоторакоскопії з біопсією парієтальної плеври (ВТС). У ряді випадків
матеріалом дослідження були фрагменти парієтальної плеври, отримані під
час проведення операційного втручання або ж автопсії. Характеристика
матеріалу за хірургічною методикою забору плевральних біопсій: ПБПП –
164 випадки; ТС – 155 випадків; ВТС – 11 випадків; та автопсійний
матеріал вісцеральної та парієтальної плеври – 7 випадків.

Допоміжний матеріал дослідження:

цитологічні препарати, виготовлені на основі внутрішньоплевральної
рідини, отриманої при медичних пункціях (торакоцентезі) у пацієнтів, у
яких в подальшому отримували матеріал для гістологічного дослідження
одним з вищенаведених способів;

цитологічні препарати, відбитки біоптатів плеври у відповідних
пацієнтів;

внутрішньоплевральна рідина та біопсійний матеріал пацієнтів з
інфекційним ураженням плеври для мікробіологічного дослідження;

венозна кров та внутрішньоплевральна рідина групи пацієнтів, у яких
досліджували діагностичну ефективність допоміжної методики
біохімічно-фізичного характеру.

Окрім того, проаналізовані статистичні талони хворих (26810 осіб), які
проходили обстеження і курс лікування в НІФП за 1996-2005 роки (період
офіційно оголошеної епідемії туберкульозу в Україні). На їх основі
відібрані всі 3234 випадки наявного синдрому плеврального випоту у
пацієнтів – з урахуванням клінічного діагнозу, де визначалося – СПВ
проявлявся як основне захворювання, чи цей синдром був ускладненням
основного захворювання.

Для вирішення запланованих завдань дослідження й досягнення мети
наукової роботи використані оглядові гістологічні, гістохімічні,
імуногістохімічні, та оригінальні гісто-фізико-хімічні методики (власні
розробки) та дослідження.

Статистичний аналіз отриманих результатів проведено з використанням
критерію Ст’юдента (С.Н. Лапач и соавт., 2000). Математична обробка
даних виконувались за допомогою комп’ютерних статистичних програм Excel,
що входять у пакет Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian
Academic OPEN No Level №17016297, зокрема, методом таблиць та пропорцій
перевірялися статистично вірогідні зв’язки між деякими морфологічними
ознаками та характером патологічного процесу (при запальному ураженні
плеври).

Оглядове гістологічне дослідження біопсійного матеріалу плеври проводили
при загальноприйнятому забарвленні гістологічних зрізів тканин
гематоксиліном і еозином. Додаткове дослідження серії випадків з
морфологічним визначенням туберкульозного специфічного запалення
проводили з використанням методу фарбування зрізів за Цілем-Нільсеном
для прямого виявлення збудника. Для порівняння результативності прямого
виявлення МБТ застосовували результати традиційних сучасних
мікробіологічних досліджень – мікроскопію плевральної рідини та
відбитків біопсійного матеріалу плеври, культуральні посіви з
плевральної рідини та з матеріалу біопсій.

Дослідження наявності нейтральних глікозаміногліканів у цитоплазмі
мезотеліальних клітин плеври та в клітинах аденокарциноми здійснювали,
використовуючи ШИК-реакцію з додатковим контрольним застосуванням
ферменту діастази для диференціювання накопичення саме глікогену в
цитоплазмі клітин. Кислі глікозаміноглікани в цитоплазматичному вмісті
клітин виявляли, використовуючи фарбування альціановим синім за
модифікацією Стідмена. Таке забарвлення було доцільним у випадках
вивчення клітин шару мезотелію та деяких метастатичних до плеври пухлин.
Проліферативну активність окремих клітинних популяцій в плеврі вивчали
опосередковано, досліджуючи кількісний вміст ДНК в ядрах клітин після
постановки реакції Фельгена (у випадках злоякісних уражень плеври або у
продуктивній фазі неспецифічного запального процесу).

Імуногістохімічні методи дослідження доцільні для диференціювання
істинних неопластичних процесів від реактивної проліферації клітин,
зокрема, мезотеліального походження, при запальному процесі та для
можливості визначення гістогенетичної природи пухлинного процесу в
тканині плеври. З цією метою був підібраний комплекс із мкАТ-маркерів –
р53, СЕА, HBME-1, CD15 (LeuM1).

Серед допоміжних методик був метод Суслова Є.І. та співавт. (1997) для
ранньої діагностики злоякісного процесу в зрізах різних тканин
(гісто-фізико-хімічний метод).

Для прискореної диференційної діагностики ексудативних плевритів неясної
етіології розроблений новий метод дослідження плевральної рідини
спектрофотометричним способом Суслова Є.І. та співавт. (2006).

Для аналізу розповсюдженості СПВ різної етіології застосовували деякі
традиційні в епідеміологічних дослідженнях прийоми (Marel M., 2002).

Розрахунки діагностичних чутливості, специфічності та ефективності у
групах пацієнтів з різними способами отримання біоптатів плеври робили
за загальноприйнятими формулами

(Галахін К.О., 2000; Марданян С.С. и др., 2002).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Вивчення
розповсюдженості СПВ різної етіології на тлі офіційно оголошеної
епідемії туберкульозу в Україні за матеріалами звернень пацієнтів до
головного фтизіопульмонологічного закладу країни проведене протягом
1996-2005 років. В таблиці 1 представлені кількісні показники хворих з
СПВ серед усіх звернень до Інституту в абсолютних цифрах та їх питома
вага серед усіх хворих з фтизіопульмонологічною патологією. Звертає
увагу щорічне прогресивне зростання як абсолютних цифр, так і частки СПВ
серед профільних хворих. У порівнянні даних за 1996 та 2005 роки
кількість хворих з СПВ зросла в 3,1 рази, питома вага синдрому зросла в
2,4 рази, причому зміни тенденції росту не відмічається. Традиційно
серед хворих з випотами переважають чоловіки, але спостерігається
тенденція до зростання кількості жінок з плевральними випотами.

Таблиця 1

Питома вага плевральних випотів у структурі захворювань

спеціалізованого медичного закладу фтизіо-пульмонологічного

профілю в динаміці за 1996-2005 роки

(за даними НІФП ім. Ф.Г. Яновського, м. Київ)

1996 р.

n=2450 1997 р.

n=2018 1998 р.

n=2613 1999 р.

n=2363 2000 р.

n=2729 2001 р.

n=2962 2002 р.

n=2846 2003 р.

n=2762 2004 р.

n=2960 2005 р.

n=3107

Усього хворих з синдромом плеврального випоту

177

(7,2 %) 172

(8,5 %) 260

(9,9 %) 230

(9,8 %) 275

(10,1 %) 362

(12,2 %) 392

(13,8 %) 442

(16,0 %) 479

(16,2 %) 543

(17,5 %)

Хворі – чоловіки

120

(4,9 %) 117

(5,8 %) 173

(6,6 %) 174

(7,4 %) 171

(6,2 %) 213

(7,2 %) 239

(8,4 %) 266

(9,6 %) 305

(10,3 %) 360

(11,6 %)

Хворі – жінки

57

(2,3 %) 55

(2,7 %) 87

(3,3 %) 56

(2,4 %) 104

(3,9 %) 149

(5,0 %) 153

(5,4 %) 176

(6,4 %) 174

(5,9 %) 183

(5,9 %)

Примітка. n – кількість усіх госпіталізованих пацієнтів за рік.

Проаналізовані кількісні показники пацієнтів з різною етіологією СПВ
(див. табл. 2), які дозволили визначити основні причини його розвитку
серед контингенту хворих Інституту.

Найбільш розповсюдженими за період вивчення є випадки неспецифічного
запального процесу в плеврі (42,7% хворих), серед них найбільшу питому
вагу складають парапневмонічні плеврити (43,8%). Друге місце за частотою
займають плеврити специфічної (туберкульозної) етіології – 772 (23,9%)
випадків. Третє місце належить гнійним плевритам – 481 випадок (14,9%);
на четвертому місці – пухлинні ураження плеври (428 осіб, 13,2%).
Порівняння отриманих даних з аналогічними дослідженнями в країнах
близького та дальнього зарубіжжя дозволило прийти до висновку про
характерні особливості саме такого розподілу плевральних випотів за їх
етіологією для територій з високим рівнем розповсюдженості туберкульозу
серед населення та невисоким рівнем соціально-економічної захищеності
населення (про що свідчить значна частка саме емпієм плеври у структурі
плевральної патології). Порівняння зростання кількості випадків (в 1996
та 2005 роки) випотів різної етіології показало, що найбільші темпи
зростання – частки саме плевритів туберкульозної природи (в 4,1 рази);
на другому місці неспецифічні запальні плеврити (в 3 рази); та дещо
менше, в 2,03 рази, зросла кількість випотів пухлинного походження.

Таблиця 2

Розповсюдженість плевральних випотів різної етіології за 1996-2005 роки

(за матеріалами НІФП ім. Ф.Г. Яновського)

Тип плеврального

випоту Основне

захворювання

1 2

Неспецифічні плеврити – 1380 (42,7%) осіб (855 чол., 525 жін.)

парапневмонічні плеврити –

604 особи (387 чол., 217 жін.) плевропневмонія – 555 осіб

абсцедуюча або септична пневмонія – 49 осіб

плеврити при інтраабдомінальній патології –

69 осіб (37 чол., 32 жін.) захворювання печінки – 30 осіб

захворювання нирок – 17 осіб

захворювання підшлункової залози (без гормональних порушень) – 22 особи

ендокринна патологія – 47 осіб

(24 чол., 23 жін.) захворювання щитовидної залози – 9 осіб

цукровий діабет – 38 осіб

ревматичні хвороби – 16 осіб

(9 чол., 7 жін.) ревматизм – 10 осіб

ревматоїдний артрит – 6 осіб

післятравматичні плеврити –

53 особи (41 чол., 12 жін.) травми грудної клітки – 53 особи

реактивні туберкульозні плеврити – 136 осіб

(87 чол., 49 жін.) інфільтративний ТБ легенів

– 48 осіб

вогнищевий ТБ легенів – 32 особи

дисемінований ТБ легенів – 28 осіб

інші форми ТБ, в т.ч. – позалегеневі – 28 осіб

без з’ясованого основного захворювання – 455 осіб

(270 чол., 185 жін.)

Кардіогенні плевральні випоти – 173 (5,3%) особи (101 чол., 72 жін.)
ішемічна хвороба серця – 95 осіб

Продовження табл. 2

1 2

вади серця – 12 осіб

інші – 66 осіб

Туберкульозні плеврити – 772 (23,9%) особи (508 чол., 264 жін.)
“ізольовані” туберкульозні плеврити – 500 осіб

туберкульозні плеврити у поєднанні з туберкульозом легенів – 272 особи

Гнійні плеврити (емпієми плеври) – 481 (14,9%) особа

(377 чол., 104 жін.) неспецифічного походження

– 216 осіб

туберкульозного ґенезу – 242 особи

пухлинного ґенезу – 12 осіб

не з’ясованого походження

– 11 осіб

Пухлинні плевральні випоти – 428 (13,2%) осіб (209 чол., 219 жін.)
мезотеліоми плеври – 57 осіб

рак легенів – 155 осіб

злоякісні пухлини молочної залози – 28 осіб

пухлини черевної порожнини

– 14 осіб

інші пухлини – 77 осіб

невідома первинна пухлина

– 97 осіб

УСЬОГО: 3234 особи (2050 чол., 1184 жін.)

Фундаментальні дослідження морфологічних проявів запального ураження
листків плеври включали вивчення неспецифічного запального процесу,
специфічного (туберкульозного) запального процесу та емпієм плеври
різної інфекційної природи за матеріалом біопсійного матеріалу плеври,
отриманого методами закритої пункційної біопсії (ПБПП) та торакоскопії
(ТС).

Відмічені морфологічні особливості біоптатів плеври при ПБПП: незначний
рівень виявлення в біопсійному матеріалі власне фрагментів парієтальної
плеври, причому з охопленням (представленістю) усіх її шарів (лише в 17
випадках, (45,9%) були достатні за розмірами фрагменти плеври, та майже
усі – без мезотеліального моно-шару); значна представленість фрагментів
поперечно-посмугованих м’язових волокон з підлеглих зовні до плеври
шарів скелетної м’язової тканини грудної клітки (26 випадків, 70,3%);
часта присутність фрагментів жирової тканини (жирової клітковини) (18
випадків, 48,6%); наявність крововиливів (17 випадків, 45,9%);
можливість виявлення фрагментів вісцеральної плеври з підлеглою, інтимно
зрощеною легеневою паренхімою (8 випадків, 21,6%); майже повна
відсутність у біопсійному матеріалі мезотеліального шару плеври. Іншою
особливістю є факт, що виявлення лише запальних змін не може гарантувати
відсутності у плеврі поєднаної патології іншого генезу, в т.ч.
пухлинного характеру або ж специфічного, зокрема, туберкульозного,
запального процесу, оскільки досить часто останнім притаманний
вогнищевий характер ураження плеври й специфічні ознаки могли не
потрапити до матеріалу дослідження.

Характерні морфологічні знахідки у випадках неспецифічного плевриту в
біоптатах, отриманих ПБПП: невеличкі фрагменти пристінкової плеври, з
наявністю 3-4 полів зору при збільшенні Ч200 з ознаками її запалення, а
саме, наявністю дифузної або осередкової інфільтрації лімфоцитами;
осередковими скупченнями запальних клітинних елементів; ознаки
розпушення та/чи набрякання сполучнотканинного субмезотеліального шару
плеври; присутність осередків розростання грануляційної тканини,
представленої молодою щільною неоформленою волокнистою сполучною
тканиною і зі значною кількістю новоутворених, переважно кровоносних,
капілярів; наявність фібринових мас різного ступеня зрілості; наявність
невеликих осередків некробіозу.

Характерною особливістю біопсійного матеріалу у випадках отримання його
методами ТС або ВТС є представленість практично усіх шарів плеври, з
прилеглою до неї жировою тканиною хоча б в одному із скусаних фрагментів
парієтальної плеври. Ця особливість дозволяє досить повноцінно вивчати
морфологічні зміни при запальному процесі у плеврі в усіх її шарах.

Аналіз отриманих результатів показав, що при неспецифічному запальному
процесі в плеврі, за визначеним комплексом морфологічних ознак можна
виділити наступні підтипи плевритів: гостре запалення, фаза активності;
затяжне (підгостре) запалення; хронічний плеврит, фаза загострення
запального процесу і хронічний плеврит, фаза ремісії. Тобто, існуюча
клінічна класифікація запального процесу, зокрема, в плеврі, має
об’єктивне морфологічне підґрунтя. В таблиці 3 представлений розподіл
низки виділених морфологічних ознак для характеристики тривалості та
ступеня активності неспецифічного запального процесу.

Таблиця 3

Розподіл випадків* (n = 27) за тривалістю та ступенем активності

неспецифічного запального процесу та морфологічними ознаками,

виявленими в біоптатах плеври

Морфологічна ознака Підтипи неспецифічного плевриту Усього,

N = 26

абс. (%)

Гострий,

n = 8

абс. (%) Затяжний

(підгострий),

n = 9

абс. (%) Хронічний, ф. загострення,

n = 4

абс. (%) Хронічний,

ф. ремісії,

n = 5

абс. (%)

1 2 3 4 5 6

Не потовщений або незначно потовщений листок плеври 7

(87,5) 2

(22,2) 1

(25,0) 0 10

(38,5)

Значно потовщений листок плеври 1

(12,5) 3

(33,3) 3

(75,0) 4

(80,0) 11

(42,3)

Нереактивний шар мезотелію 0 0 1

(25,0) 4

(80,0) 5

(19,2)

Реактивний шар мезотелію 5

(62,5) 4

(44,4) 4

(100,0) 0 13

(50,0)

Шар мезотелію відсутній 3

(37,5) 1

(11,1) 0 0 4

(15,4)

Наявність осередків запальних клітинних елементів 7

(87,5) 3

(33,3) 2

(50,0) 0 12

(46,2)

Розвиток грануляційної тканини 4

(50,0) 8

(88,9) 3

(75,0) 2

(40,0) 17

(65,4)

Скупчення лейкоцитарних елементів 2

(25,0) 3

(33,3) 2

(50,0) 1

(20,0) 8

(30,8)

Розвиток фіброзу плеври з осередковим гіалінозом 0 3

(33,3) 3

(75,0) 4

(80,0) 10

(38,5)

Примітки:

1. * – вивчали лише випадки біопсій, отриманих при ТС або ВТС, тобто
матеріал був репрезентативний для його дослідження.

2. Проценти розраховувалися відносно загальної кількості випадків n =
27.

Загальна залежність кількості випадків проявів окремих морфологічних
ознак, які представлені в таблиці 3, для чотирьох основних окремих
підтипів неспецифічного запального плевриту була вірогідною з рівнем
р<0,05 (критичне значення ч2 склало 36,41503 при розрахунковому – 47,91442). Найбільш висока вірогідність змін виявлена для мезотеліального шару парієтальної плеври, а саме для комплексу із 3-х наступних його можливих характеристик: відсутність клітин мезотелію, реактивний мезотелій і нереактивний мезотелій – для різних підтипів неспецифічного запалення (р<0,01). Також знайдена достовірна вірогідність (р<0,05) існуючої залежності між гістологічними підтипами неспецифічних плевритів та наступним комплексом гістологічних ознак парієтальної плеври: 1) виразністю і кількісною представленістю осередків запальних клітинних елементів у тканині плеври; 2) незначним потовщенням субмезотеліального шару плеври; 3) значним, виразним потовщенням субмезотеліального шару плеври. Морфологічні особливості туберкульозу плеври досліджені в 61 випадку ТС або ВТС. Комплексний гістологічний та клініко-лабораторний аналіз наявного матеріалу дозволив розподілити усі випадки специфічних плевритів на 3 основні підгрупи за тривалістю процесу: 1) гострий туберкульозний плеврит, тривалість захворювання від 1 неділі до 1-1,5 місяця; 2) затяжний туберкульозний плеврит, тривалість від 2 до 4 місяців; 3) хронічний туберкульозний плеврит, тривалість не менше ніж 5-6 місяців. У кожну з цих підгруп увійшло 20, 24 та 17 випадків відповідно. Для загальної морфологічної характеристики кожної з цих градацій було відібрано сукупність характерних гістологічних ознак, які й відображено у таблиці 4. Ретельний аналіз отриманих якісно-кількісних даних для кожної з виділених підгруп з різною тривалістю туберкульозного запалення плеври дозволив виділити мінімальний набір з п’яти найбільш об’єктивних морфологічних ознак, який дозволяє вірогідно оцінити тривалість патологічного процесу у кожному конкретному випадку наявності туберкульозного запалення у плеврі. Ми припустили, що діагностично вагомими гістологічними ознаками тривалості туберкульозного плевриту є наступні: наявність скупчень середніх та малих лімфоцитів чи/та наявність переважно лімфоїдноклітинних гранульом; ступінь виразності розростання грануляційної тканини; наявність та виразність розвитку сполучнотканинних капсул навколо гранульом; виразність розростання та гістологічний підтип (пухкий волокнистий, щільний неоформлений або оформлений волокнистий) власне сполучної тканини у біопсіях плеври; характер та ступінь зрілості фібринових мас та нашарувань. Таблиця 4 Морфологічні ознаки специфічного (туберкульозного) ураження парієтальної плеври в залежності від тривалості патологічного процесу, n=61 Морфологічні ознаки патологічних змін парієтальної плеври на тлі її специфічного запалення Гострі плеврити (тривалість до 1,5-2,0 міс.), n=20 Затяжні плеврити (тривалість 2-4 міс.), n=24 Хронічні плеврити (тривалість більше 5 міс.), n=17 абс. абс. абс. 1 2 3 4 5 Скупчення середніх та малих лімфоцитів + 1 10 9 ++ 8 8 2 Продовження табл. 4 1 2 3 4 5 +++ 11 6 1 лімфоїдноклітинні гранульоми 9 10 2 Багатоядерні гігантські клітини відсутні 1 - 2 за типом Пи- рогова-Лангханса 19 24 13 за типом чужорідного тіла 9 12 10 поодинокі 9 15 10 численні 10 10 5 Наявність гранульом: епітеліоїдно-клітинні 12 (10) 17 (16) 5 змішані* 16 (10) 22 (16) 13 Скупчення епітеліоїдних клітин 2 1 3 Сполучнотканинна капсула навколо гранульом відсутня 15 - 2 + 5 7 (3”-/++”) 1 ++ - 15 (8”-/+++”) 3 +++ - 2 11 Казеозний некроз (а) 2 4 0 Некробіоз (б) 3 5 7 наявність (а) і (б) 15 15 9 +++ 9 6 1 ++ 0 11 10 + 11 7 4 Наявність лейкоцитарних скупчень + 3 3 5 ++ 9 8 8 +++ 8 13 4 Реактивність клітин мезотеліального шару відсутня чи не визначається 13 8 7 ++ 6 11 9 +++ 1 5 1 Маса фібринових нашарувань: молодий фібрин 16 3 - сітка з фібринових волокон 4 20 3 зрілий фібрин з явищами гіалінозу - 1 14 виразне накопичення 3 7 8 помірне 9 9 5 Продовження табл. 4 1 2 3 4 5 слабке 6 8 4 Грануляційна тканина відсутня - - 1 помірна 15 11 5 виразно розвинута 5 13 11 Васкулогенез наявний 6 21 16 відсутній 14 3 1 Власне сполучна тканина відсутня 16 - - помірно розвинута 4 19 2 виразно розвинута: 5 15 переважно щільна волокниста - 3 13 переважно пухка волокниста 4 21 2 осередковий гіаліноз - - 5 Примітки: + – слабка представленість ознаки; ++ – помірна представленість ознаки; +++ – виразна представленість ознаки в гістологічному зрізі. n – кількість випадків. * – гранульоми, що утворені епітеліоїдними клітинами, лімфоцитами та фібробластами чи міофібробластами. “” – випадки, де зустрічається різна виразність ознаки. Ступінь виразності кожної з вищевказаних ознак оцінювали згідно загальноприйнятих якісно-кількісних показників: 0 або – відсутність ознаки; + – слабка або ж мала виразність ознаки; ++ – помірна виразність ознаки та +++ – значна виразність ознаки. З’ясовано, що у випадку тривалості туберкульозного плевриту від 1 неділі до 1,5 міс., тобто для гострого туберкульозу плеври, ускладненого плевральним випотом для тканини плеври є типовими наступні ознаки: Наявність скупчень середніх та малих лімфоцитів виразності ++ – +++, відсутні або є поодинокі сформовані “чисті” лімфоїдноклітинні гранульоми. Навколо деяких поодиноких гранульом зрідка можуть спостерігатися тонкі капсули із щільної волокнистої сполучної тканини виразності +, ніколи не буває ++ – +++. Характерна помірна виразність розвитку молодої грануляційної тканини – виразність ознаки ++. Спостерігаються неоформлені маси фібринових нашарувань, зрідка – молода ніжна сітка з тонких фібринових волоконець. Розростання сполучної тканини відсутні (–) або ж присутнє помірне (++) розростання лише пухкої волокнистої, переважно з еластичних волокон, сполучної тканини. При тривалості туберкульозу плеври протягом 2,0-4,0 місяців, тобто, при затяжному туберкульозі плеври, ускладненому плевральним випотом, у біопсіях плеври знаходять наступні типові морфологічні ознаки: Наявність скупчень середніх та малих лімфоцитів виразності від + до +++, можлива присутність поодиноких лімфоїдноклітинних гранульом. Навколо більшості гранульом спостерігаються капсули різної товщини із щільної волокнистої сполучної тканини виразності від + до +++ (різного ступеня виразності, причому в одного й того ж хворого). Характерна присутність помірного або виразного розростань грануляційної тканини, виразність ознаки ++ – +++. Спостерігається переважно молода ніжна сітка з тонких фібринових волоконець, нерідко – присутні осередки зрілого, структурованого фібрину, виразність ознаки: + – +++. Розростання сполучної тканини помірної виразності ++, переважно пухкої волокнистої сполучної тканини, та з невеликими осередками щільних волокнистих структур, останні представлені переважно колагеновими волокнами. При тривалості туберкульозу плеври протягом 5,0 місяців та довше, тобто, при хронічному туберкульозі плеври, ускладненому плевральним випотом, у біопсіях плеври спостерігають наступні типові морфологічні ознаки: Наявність бідних та невеликих за об’ємом скупчень зрілих лімфоцитів, як правило, ступеня виразності +, лімфоїдноклітинні гранульоми не визначаються. Навколо абсолютної більшості гранульом спостерігаються виразно окреслені товсті капсули із щільної оформленої волокнистої сполучної тканини, ступінь виразності ознаки від ++ до +++ . Характерний помірно-виразний розвиток зрілої грануляційної тканини – ++ – +++, з невеличкими осередками гіалінозу. Спостерігається переважно зрілий, структурований фібрин, виразність ознаки: + – +++; але нерідко (приблизно у 1/3 випадків) є і значні маси ніжно структурованого фібрину або ж осередки гіалінізованого фібрину. Розростання власне сполучної тканини листка плеври: в абсолютній більшості випадків присутнє виразне (+++) розростання переважно щільної волокнистої сполучної тканини, в рідких випадках помірної (++) представленості – але завжди кількісно переважає щільна волокниста сполучна тканина при наявності і пухкої волокнистої тканини, характерні вогнища її осередкового гіалінозу. При статистичній обробці даних про виразність та кількісну представленість вищевказаних морфологічних ознак згідно тривалості туберкульозу плеври з’ясовано, що саме ці ознаки виявилися статистично вірогідними у відношенні їх кількісно-якісних змін з різною тривалістю патології. Окремо була досліджена безпосередня наявність збудника в тканині плеври, в гістологічних зрізах. Результати зіставлені з широко розповсюдженими мікробіологічними методами дослідження у випадках ексудативних плевритів неясної етіології. Кількісні дані порівняльного аналізу та загальної результативності виявлення МБТ представлені в табл. 5. Таблиця 5 Узагальнені результати виявлення M. Tuberculosis в біопсіях плеври та в плевральній рідині Спосіб хірургічного забору біопсій плеври КСП в гістологічних зрізах, абс., (%) КСП при посіві матеріалу, : < I ue o < o o nkdo ‡y $ \ \ \ ?kd \ ????&? ? ?????Кількість позитивних збігів гістологічного з бактеріологічним дослідженням, абс., (%) Загальна результативність, абс., (%) Пункційна біопсія плеври 6 (50,0) 4 (33,3) 2 (16,7) 8 (66,7)* Торакоскопія 9 (90,0) 2 (20,0) 2 (20,0) 9 (90,0)* Усього 15 (68,2) 6 (27,3*) 4 (18,2) 17 (78,3)* Примітка. Вірогідно вища результативність (р<0,05) у порівнянні між двома хірургічними діагностичними маніпуляціями. Емпієми плеври. Вивчено 27 випадків емпієм плеври, серед яких було 14 емпієм неспецифічної етіології та 13 – туберкульозної природи. Загалом при гнійному запаленні в плеврі спостерігається виразна зональність гістологічної будови плеврального листка, у якому можна умовно виділити 3 шари: поверхневий, який представляє собою нашарування суміші детриту, уламків ядер різних клітин, фібрину різного ступеня зрілості та клітинних елементів, переважно – сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів та еритроцитів; шар грануляційної тканини та самий глибокий шар – власне сполучнотканинний. Товщина та виразність кожного із цих шарів у значній мірі обумовлена тривалістю патологічного процесу, його активністю на момент отримання фрагменту плеври. В таблиці 6 узагальнені морфологічні прояви, характерні для гнійного запалення у плеврі при його різній етіології (загальні і специфічні). За низкою ознак, а саме: за співвідношенням умовно виділених шарів плеври, присутністю і характером або ж відсутністю шару мезотелію, ступенем зрілості грануляційної тканини та розвитком власної сполучної тканини плеври можна вірогідно визначати гостру або хронічну форми гнійного запалення в плевральній порожнині та про фази загострення або ремісії у випадках хронічних емпієм. Таблиця 6 Особливості морфологічних проявів при емпіємах плеври різної етіології Емпієми туберкульозної етіології Емпієми неспецифічного характеру Плевральні нашарування Різного ступеня виразності Різного ступеня виразності Можуть містити осередки “чистого” казеозного некрозу, 2 (7±5%) Казеозний некроз не спостерігається. Можуть виявлятися маси безструктурного фібрину, 8 (30±9%) Грануляційна тканина Ближче до поверхні можуть бути осередки крововиливів Ближче до поверхні можуть бути осередки крововиливів Наявні процеси ангіогенезу різного ступеня виразності Наявні процеси ангіогенезу різного ступеня виразності Часто містить елементи гранульоматозного запального процесу, зокрема багатоядерні гігантські клітини Пирогова-Лангханса, виразні осередкові скупчення середніх та малих лімфоцитів, рідше – типові гранульоми, 9 (33±9%) Не характерні прояви специфічного запалення, зрідка присутні невеличкі скупчення лімфоцитів, переважає помірна дифузна інфільтрація середніми і малими лімфоцитами, 8 (30±9%) Власна сполучна тканина Волокнисті структури розташовані як у подовжньому напрямку, так і у різних напрямках, переважає щільна волокниста сполучна тканина Волокнисті структури розташовані як у подовжньому напрямку, так і у різних напрямках; переважає щільна волокниста сполучна тканина Характерна присутність гранульом, типових для специфічного туберкульозного запалення, які утворені переважно лімфоцитами та епітеліоїдними клітинами, 8 (30±9%) Не присутні гранульоми, що складаються лише з лімфоцитів та епітеліоїдних клітин. Можуть бути гранульоми, до складу яких входять переважно гістіоцити, макрофаги. Часто – з включеннями гемокапілярів, 0% Дослідження пухлинного процесу в плеврі включало 72 верифікованих випадки пухлинного ураження плеври. Ретельне вивчення морфологічних особливостей пухлинного процесу в біоптатах плеври дозволило запропонувати власну морфологічну систематизацію проявів злоякісного процесу у плеврі. Розподіл за патоморфологічними проявами різних варіантів пухлинних уражень плеври (за матеріалами біопсій плеври) I. Переважно запальна клітинна інфільтрація неспецифічного характеру в товщі тканини плеври, з поверхневими осередковими скупченнями пухлинних клітин чи поодинокими атиповими клітинами (при метастатичному ураженні). II. Переважно фіброзна тканина плеври, практично без вогнищ із клітин запального ряду, з метастатичними вузликами (клітинними скупченнями) у товщі потовщеної фіброзної плеври. II-A. Морфологічні зміни як у варіанті II, але з невеличкими осередками скупчень клітин запальної неспецифічної природи. III. Біопсії представлені лише пухлинною тканиною: III-1. Мезотеліома плеври, розвинута стадія. III-2. Особливі варіанти метастатичних плевритів. IV. Мезотеліоми плеври з епітеліальним компонентом, початкові форми розвитку: IV-1. Без запальних змін підлеглої власної сполучнотканинної основи плеври. IV-2. Із виразним параканкрозним підлеглим запальним процесом. Розрахунки свідчать, що найбільш частою знахідкою при прижиттєвому вивченні патологічних змін у випадках пухлинного ураження парієтальної плеври є варіанти (морфологічні підтипи) – I і II-А, які у сукупності зустрічаються приблизно у 65,3% випадків, а саме – в 47 випадках. Проводячи зіставлення з клініко-анамнестичними даними, висунута гіпотеза, що подібні морфологічні зміни зустрічаються саме на ранніх етапах розвитку плевритів пухлинної природи, причому, найбільш ранньою стадією є, певне, I – тип. Матеріали з пухлинним ураженням плеври розподіляли за первинним та вторинним характерами злоякісного процесу. Показано, що з цією метою доцільне застосування ШИК-реакції з ферментативним контролем (діастазою) та забарвлення альціановим синім за Стідменом. Така послідовність гістохімічного дослідження дозволила визначити правильний патоморфологічний діагноз у 4-х (80,0%) з 5 мезотеліом плеври з епітеліальним компонентом, тоді як лише в 9 (56,3%) з 16 випадків вторинного пухлинного ураження плеври була чітко з’ясована гістогенетична природа первинних пухлин. Мезотеліоми саркоматозного підтипу таким чином досліджувати не доречно. Загальний недостатній рівень чіткого гістохімічного визначення гістогенетичної природи пухлин, що можуть уражати плевру, а також випадки з важким визначенням присутності реактивних змін у плеврі або ж з пухлинним її ураженням визначають об’єктивну потребу у проведенні додаткового імуногістохімічного дослідження зазначених випадків. Обґрунтована та запропонована панель з 4-х маркерів мкАТ для проведення такого дослідження: p53, CEA, CD15 (LeuM1) та HBME1. Саме ця панель маркерів дозволяє розділити реактивні і запальні зміни у плеврі (р53), часто виявити пухлини епітеліальної природи (карциноми), які метастазували до плеври (СЕА) та, зокрема, аденокарциноми (CD15), які найбільш часто метастазують в тканини плеври. Маркер НВМЕ1 забарвлює саме мезотеліоцити в біоптатах плеври. Результати імуногістохімічного дослідження представлені в таблиці 7. Таблиця 7 Позитивна реакція* діагностичних клітин в біоптатах плеври на застосування мкАТ при різних варіантах її пухлинного ураження Маркер, мкАТ Тип ураження плеври Метастази пухлини епітеліальної природи, абс. Метастази аденокарциноми, абс. Мезотеліоми епітеліального або біфазного підтипів, абс. Хронічні неспецифічні плеврити з виразною гіперплазією мезотеліальних клітин, абс. Усього випадків експресії, абс. 1 2 3 4 5 6 р53 5 1 6 СЕА 7 10 17 Продовження табл. 4 1 2 3 4 5 6 CD15 (LeuM1) 14 14 HBME-1 3 8 7 18 Усього випадків без експресії 2 1 1 4 Усього випадків патології 9 15 7 1 32 (55) Примітка. * – Експресія кожного використаного мкАТ із ступенем її виразності ++ – +++. Зіставлення діагностичних висновків, отриманих при рутинному гістологічному дослідженні із забарвленням гематоксиліном і еозином, та уточнених висновків внаслідок додаткового комплексного імуногістохімічного дослідження відповідних препаратів біопсійного матеріалу від цих же пацієнтів показало, що точність диференційної діагностики зросла приблизно в 1,5 рази (на 46,88%): прийняте однозначне рішення у частині із 13 випадків з “подвійним”, не уточненим, діагнозом, а саме – про наявність епітеліального типу мезотеліоми чи метастазів аденокарциноми в біопсії плеври; практично приблизно у 1,5 рази (з 13 випадків до 9) зменшилася кількість метастатичних пухлин неясного гістогенезу, за рахунок зростання майже в 2 рази метастатичних аденокарцином (з 7 до 15 випадків); причому, в кількох випадках початковий діагноз був змінений саме за результатами імуногістохімічного аналізу. Встановлений діагноз в усіх 7 випадках з не уточненим діагнозом – про відсутність або наявність у плеврі пухлинного процесу. Окремою задачею дослідження було визначення точності діагностики (показників чутливості, специфічності і ефективності окремих хірургічних способів отримання біопсійного матеріалу) цитологічного і гістологічного методів дослідження біопсійного матеріалу плеври за біоптатами, отриманими методами ПБПП та ТС і/або ВТС. Зазначені показники найбільш вичерпно вивчалися на матеріалі 113 випадків (2003 рік) ексудативних плевритів, при яких здійснено 63 ТС та 73 ПБПП. Кількісні характеристики найбільш численної групи та відповідні результати представлені в таблиці 8. Ефективність вірогідно вища при дослідженні біоптатів, отриманих при ТС або ВТС у порівнянні з матеріалом, отриманим при ПБПП. Отримані рівні показників діагностики цілком порівняні з відповідними аналогічними показниками в публікаціях провідних спеціалізованих закладів Західної Європи та США. Таблиця 8 Параметри діагностики різних міні-інвазивних діагностичних хірургічних маніпуляцій при визначенні етіології плеврального випоту Вид діагностичної процедури (характер дослідження) Чутливість, % Ефективність, % Специфічність, % 1 2 3 4 Неспецифічні плеврити ТС (гістологічне дослідження) 95,0±6,6 90,5±6,6 ПБПП (гістологічне дослідження) 87,5±7,4 82,4±8,5 Цитологічне дослідження 94,4±5,1 91,9±6,1** Продовження табл. 8 1 2 3 4 Туберкульозні плеврити ТС (гістологічне дослідження) 95,7±4,5 95,7±4,5 ПБПП (гістологічне дослідження) 83,3±8,3 83,3±8,3 Цитологічне дослідження 55,6±11,1 55,6±11,1** 97,7±3,4 Злоякісні плевральні випоти ТС (гістологічне дослідження) 94,7±5,0 94,7±5,0 ПБПП (гістологічне дослідження) 81,0±8,8 81,0±8,8 Цитологічне дослідження 39,1±10,9 39,1±10,9** Плевральні випоти різної етіології ТС (гістологічне дослідження) 95,2±4,8 93,7±5,4 97,6*±3,4 ПБПП (гістологічне дослідження) 84,5±8,1 82,2±8,6 95,6*±4,6 Цитологічне дослідження 67,4±10,5 66,7±10,5** 100,0* Примітки: 1.* – специфічність досліджень розрахована лише по відношенню до пухлинних плевральних випотів, оскільки лише в цих випадках були зафіксовані несправжньопозитивні діагностичні висновки, згідно формули розрахунку. 2.** – з’ясована наявність вірогідної різниці (р<0,05) між рівнями ефективності діагностики лише за цитологічним дослідженням. Рання диференційна діагностика пухлинних плевритів за Сусловим вивчена на матеріалі 20 випадків біопсій плеври, підозрілих у відношенні наявності в них пухлинного процесу. Діагностика базується на оригінальній замісній гісто-фізико-хімічній реакції. Згідно отриманих результатів – чутливість дослідження біопсій парієтальної плеври становить 72,7%; специфічність – 75,0% та загальна ефективність методики – 73,7%. Однак, з’ясовані технічні труднощі у виконанні цієї методики, які не дозволяють рекомендувати її для широкого впровадження в медичних установах. Диференційна експрес-діагностика ексудативних плевритів неясної етіології при дослідженні плевральної рідини за Сусловим проведена у 35 пацієнтів із рентгенологічно встановленим синдромом плеврального випоту неясного походження, згідно клініко-рентгенологічних показників. Відповідно отриманих результатів, загальна ефективність запропонованого способу диференційної діагностики склала 82,9%, тоді як діагностична специфічність по відношенню до пухлинних плевритів становила 81,8%; до неспецифічних плевритів – 84,0% та до туберкульозних плевритів – 83,3%. У порівнянні з аналогічними методами дослідження, запропонований спосіб дозволяє використовувати замість крові – плевральну рідину, яку отримують при обов’язковому проведенні розвантажувальної пункції у таких хворих у якості лікувальної маніпуляції, тобто спосіб не потребує додаткового інвазивного втручання. Окрім того, у порівнянні з традиційними підходами диференційної діагностики плевральних випотів значно скорочуються її строки, до 3-4-х годин. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної проблеми спеціальної патологічної анатомії – сформульовані критерії оптимізації прижиттєвої морфологічної діагностики запальних та пухлинних уражень плеври. Вірогідність морфологічної діагностики гострого, підгострого (затяжного) та хронічного (з фазами загострення та ремісії) неспецифічного запалення плеври, яке ускладнюється плевральним випотом, базується на сукупності наступних морфологічних ознак: загальній товщині листка плеври; стані шару мезотеліальних клітин – (він у спокої, реактивний або злущений); виразності осередків клітинних елементів запалення, у тому числі – лейкоцитарних скупчень, а також за ступенем розвитку грануляційної тканини та ступенем виразності фіброзу плеври. Основними диференційно-діагностичними морфологічними критеріями виділення підтипів специфічного туберкульозного запалення у плеврі відповідно до тривалості патологічного процесу (гострий, підгострий, хронічний) та його клінічних проявів є: розвиток та чисельність осередків середніх та малих лімфоцитів, ступінь розвитку (слабкий, помірний та виразний) сполучнотканинної капсули навколо гранульом, поверхневі фібринові нашарування різного ступеня зрілості, виразність розвитку грануляційної тканини та ступінь її зрілості, ступінь розвитку власне сполучної тканини плеври та її морфологічна характеристика, наявність багатоядерних гігантських клітин та гранульом різного клітинного складу, наявність казеозного некрозу та некробіозу, реактивність клітин мезотеліального шару, виразність та чисельність осередків лейкоцитів, ступінь розвитку васкулогенезу. Перші п’ять ознак є вірогідними відносно тривалості специфічного запалення плеври, останні шість – допоміжними. У хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології загальна результативність прямого виявлення MБТ в гістологічних зрізах складає 68,2%, що вірогідно вище результатів мікробіологічної діагностики в біопсіях плеври та в плевральній рідині – 27,3%; загальна результативність обох методів дорівнює 78,3%. Пояснення цього факту пов’язане з розташуванням МБТ в товщі плеври, що значно утруднює вихід збудника в плевральну порожнину, і, таким чином, знижує загальну результативність мікробіологічної діагностики. Раціональною з практичної точки зору є наступна систематизація пухлинного ураження плеври: А) з переважно неспецифічною запальною реакцією плеври, з поверхневими осередками пухлинних клітин або поодинокими атиповими клітинами (при метастатичному ураженні); Б) з переважним фіброзом плеври та метастатичними вузликами в його товщі; В) повне превалювання пухлинної тканини; Г) мезотеліоми плеври епітеліального типу. При цьому, більша частина (65,3%) випадків відповідає початковій стадії пухлинного ураження плеври і представлена переважно підтипами “А” і “Б”. Суттєве діагностичне значення для чіткого розподілу первинних (мезотеліом) та вторинних (метастатичних) дифузних пухлин плеври має застосування гістохімічних методів дослідження білково-полісахаридних комплексів (ШИК-реакції та реакції з альціановим синім за Стідменом з відповідним ферментативним контролем). Такий методичний підхід дозволив конкретизувати діагноз метастатичних аденокарцином у 56,25% випадків вторинного ураження плеври та у 80,0% випадків мезотеліом плеври з епітеліальним клітинним компонентом. Оптимальною для диференційної діагностики патологічних процесів різного генезу в біопсіях плеври за наших умов є імуногістохімічна панель з наступних маркерів мкАТ: р53, СЕА, LeuM1(CD15) та HBME-1. У випадках позитивного визначення істинного пухлинного процесу в біопсійному матеріалі маркери дозволяють вірогідно з’ясувати характер процесу – первинний (мезотеліоми епітеліального або двохфазного гістологічних підтипів) чи вторинний (метастатичний). Використання імуногістохімічного методу дозволило підвищити точність диференційної діагностики у власних дослідженнях приблизно в 1,5 рази (на 46,88%) й довести загальну ефективність діагностики до 100% порівняно з ефективністю рутинних методів діагностики (78,1%). При первинному пухлинному ураженні плеври, окрім мезотеліоми, слід враховувати можливість розвитку в ній інших рідкісних форм пухлин: синовіальної саркоми, фіброматозу, нейрофіброматозу, гемангіоперицитоми та інших. Встановлено, що найбільш розповсюдженими СПВ різної етіології за період 1996-2005 років (термін офіційно оголошеної епідемії туберкульозу в Україні) є три основних типи плевральних випотів – неспецифічної природи (42,7%), туберкульозного ґенезу (23,9%) та пухлинної природи (13,2%). Такий розподіл СПВ за етіологічними чинниками в цілому характерний для територій з високим рівнем розповсюдженості туберкульозу. У випадках термінової складної диференційної діагностики ексудативних плевритів доцільне використання розроблених нами допоміжних оригінальних методів дослідження, на основі гісто-фізико-хімічного аналізу плевральної рідини (ефективність 82,9%) та гістохімічного аналізу зрізів тканини плеври (ефективність 73,7%). Найвища результативність прижиттєвої морфологічної діагностики патології парієтальної плеври досягається при отриманні її біопсійного матеріалу методами торакоскопії або відеоторакоскопії – відповідно 93,7% при гістологічному і 66,7% при цитологічному методах для плевральної патології різного ґенезу, яка супроводжується розвитком плеврального випоту. Найвища діагностична чутливість виявлена при гістологічному дослідженні біопсій плеври, отриманих методами торакоскопії або відеоторакоскопії – 95,2%. Найбільша діагностична специфічність встановлена при цитологічному дослідженні біопсійного матеріалу плеври та плевральної рідини – 100,0%. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу плеври, з наявністю в ньому морфологічних ознак неспецифічного запального процесу, дозволяє додатково уточнити фази активності запалення та оцінити його тривалість; можливо також встановлення морфологічних змін, типових для реактивного плевриту. Чітке визначення усіх цих ознак у патогістологічному висновку є важливим для уточнення комплексу лікувальних заходів для кожного конкретного пацієнта, а також дає змогу вірогідного прогнозу перебігу патології плеври. Гістологічні ознаки присутності специфічного туберкульозного запального процесу в тканинах плеври доцільно доповнювати визначенням тривалості патології та фази її активності на момент забору біопсії. Такі відомості важливі для корекції медикаментозного лікування та конкретизації прогнозу подальшого перебігу патологічного процесу, оскільки ці дані опосередковано можуть свідчити про ризик розповсюдженості туберкульозного ураження на весь організм або про значний ризик наявності поєднаної патології, зокрема, ВІЛ-інфекції. Патогістологічний висновок про наявність в плеврі ознак неспецифічного або ж специфічного запального процесу з морфологічним визначенням в ній значних поверхневих нашарувань, які представляють собою переважно масивні скупчення сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів та еритроцитів, можливо на тлі молодих фібринових мас, або наявність в поверхневому шарі плеври численних та крупних осередків клітин, які в абсолютній більшості є лейкоцитами, має обов’язково насторожувати лікарів у відношенні великого ризику розвитку емпієми плеври та спонукати до проведення відповідної медикаментозної корекції. При підозрі на наявність пухлинного ураження плеври або при очевидних його морфологічних ознаках для чіткого розподілу первинних та вторинних пухлин плеври доцільне проведення у першу чергу – гістохімічних методів дослідження (ШИК-реакції та з альціановим синім за Стідменом з відповідним ферментативним контролем). При отриманні результатів, які однозначно визначають істинний діагноз, морфологічну діагностику можна вважати завершеною. У разі невизначеності остаточного діагнозу, необхідно проводити імуногістохімічні дослідження. Доцільне застосування запропонованої нами мінімальної низки імуногістохімічних маркерів: р53 або ki67, СЕА, LeaM1 (CD15) HBME-1. Можна також використати розроблені нами допоміжні методи дослідження, що базуються на основі гісто-фізико-хімічного аналізу зрізів матеріалу біопсій або плевральної рідини. Отримані результати принципові для визначення подальшої оптимальної лікувальної тактики. З метою широкого інформування загалу лікарів практичної медицини про стан проблеми плевритів різної етіології та оптимізації лікувально-профілактичних заходів можна вважати доцільним подальше епідеміологічне вивчення розповсюдженості СПВ різної етіології в Україні зі щорічним висвітленням відповідних статистичних даних в медичній пресі. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Статті у фахових виданнях Обоснование показаний к выполнению диагностической торакоскопии и торакотомии у пациентов с заболеванием плевры и легких с использованием метода онкотестирования / Е.И. Суслов, Т.П. Подгаевская, Б.В. Радионов, И.А. Калабуха, Я.М. Волошин, И.В. Лискина // Кл. хірургія. – 2001. – №6. – С. 42-44. Ліскіна І.В. у співучасті з патоморфологами розробила показання доцільності проведення міні-інвазивних хірургічних втручань при патології плеври, проводила опрацювання морфологічних даних дослідження біоптатів плеври. Дифференциальная цитологическая диагностика плеврального выпота / М.Ф. Яцына, Н.С. Опанасенко, И.В. Лискина, Л.В. Кучугура-Кучеренко, В.И. Клименко, Л.М. Загаба // Кл. хірургія. – 2002. – №9. – С. 40-43. Особисто досліджені і проаналізовані результати цитологічної діагностики за проблемою публікації, сформовані групи за матеріалом дослідження, опрацьовані дані та написаний фрагмент статті. Значение цитогистологического исследования биоптатов плевры, полученных при диагностической торакоскопии по поводу экссудативного плеврита не установленной этиологии / И.В. Лискина, Н.С. Опанасенко, Л.М. Загаба, М.Ф. Яцына // Кл. хірургія. – 2002. – №10. – С. 42-45. Особисто написаний огляд літератури за проблемою публікації, сформовані групи за матеріалом дослідження, опрацьовані дані, написана стаття. Синдром плеврального выпота при неврогенных опухолях грудной полости у больных разного возраста / И.В. Лискина, Н.С. Опанасенко, Н.Г. Паливода, В.В. Куц // Проблемы старения и долголетия. – 2002. – Том 11, №2. – С. 173-179. Особисто здійснений огляд літератури за проблемою публікації, сформовані групи за матеріалом дослідження, опрацьовані дані, написаний фрагмент статті. Ліскіна І.В., Опанасенко М.С. Порівняльний аналіз результативності біопсійної діагностики ексудативних плевритів невідомої етіології при різній хірургічній техніці отримання біоптатів // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Том 10, №4. – С. 58-59. Особисто здійснений огляд літератури за проблемою публікації, сформовані групи порівняння за матеріалом дослідження, опрацьовані дані, власне написана стаття. Современные особенности диагностики злокачественной мезотелиомы плевры (клинико-патоморфологическое исследование за 5-летний период) / Е.И. Суслов, И.В. Лискина, Н.С. Опанасенко, Я.М. Волошин, Л.М. Загаба // Укр. пульмонол. журн. – 2003. – №3. – С. 56-60. Особисто підібрана література за проблемою публікації, виконаний набір матеріалу дослідження, морфологічне вивчення гістологічного матеріалу, опрацювання даних, написана стаття. Неспецифические плевральные выпоты и поражения плевральных листков: эпидемиологические, этиологические и патологоанатомические аспекты / И.В. Лискина, Н.С. Опанасенко, С.Д. Кузовкова, Л.М. Загаба // Кл. хірургія. – 2003. – №10. – С. 19-22. Особисто здійснений огляд літератури за проблемою публікації, сформовані групи за матеріалом дослідження, опрацьовані дані та написана стаття. Экссудативный плеврит и ателектаз нижней доли левого легкого как первое проявление левостороннего гигантского наддиафрагмального дивертикула пищевода / Н.С. Опанасенко, Б.В. Радионов, И.В. Лискина, А.М. Живогляд, Я.М. Волошин, Л.Ф. Ломтева, С.Н. Пленов // Кл. хірургія. – 2003. – №12. – С. 57-58. Здобувачем особисто проведене морфологічне дослідження (цитологічне та гістологічне) плевральної рідини і операційного матеріалу за проблемою публікації, опрацьовані дані, написаний фрагмент статті. Лискина И.В. Злокачественные мезотелиомы плевры (современные диагностические аспекты) // Онкология. – 2004. – №1. – С. 5-11. Лискина И.В. Туберкулезные плевриты: эпидемиологические и клинико-анатомические аспекты, современное состояние проблемы в Украине // Укр. пульмонол. журн. – 2004. – №1. – С. 47-50. Опанасенко Н.С., Лискина И.В., Живогляд М.А. Гиперэозинофилия в плевральном экссудате и периферической крови у пациента с экссудативным плевритом // Кл. хірургія. – 2004. – №2. – С. 63-64. Особисто опрацьовані результати цитологічного дослідження, проведене гістологічне дослідження біопсійного матеріалу плеври, часткове написання статті. Опанасенко Н.С., Лискина И.В. Туберкулезный плеврит у больных разного возраста: эпидемиологическое и клинико-анатомическое исследование // Проблемы старения и долголетия. – 2004. – Том 13, №2. – С. 178-186. Особиста участь полягала у написанні огляду літератури за проблемою публікації, у формуванні груп за матеріалом дослідження, опрацюванні даних, частковому написанні статті. Современные тенденции эпидемиологии опухолевого плеврита / Н.С. Опанасенко, И.В. Лискина, А.М. Живогляд, В.И. Клименко, Я.М. Волошин // Кл. хірургія. – 2004. – №8. – С. 43-47. Особисто написаний огляд літератури за проблемою публікації, сформовані групи за матеріалом дослідження, опрацьовані дані та частково написана стаття. Лискина И.В., Опанасенко Н.С. Морфологические особенности выпотного плеврита неясного генеза по данным закрытой пункционной биопсии плевры // Кл. хірургія. – 2004. – №10. – С. 35-39. Самостійно проведений огляд літератури за проблемою публікації, сформовані групи за матеріалом дослідження, опрацьовані дані морфологічного дослідження, написана стаття. Опанасенко Н.С., Лискина И.В., Терешкович А.В. Фиброматоз плевры с развитием гигантской фибромы правого легкого, осложненный экссудативным плевритом (необычный вариант диссеминированной солитарной фиброзной опухоли плевры) // Укр. пульмонол. журн. – 2004. – №4. – С. 51-54. Самостійно написаний фрагмент статті з морфологічного дослідження, огляд літератури за проблемою публікації, написаний підрозділ з обговорення отриманих даних. Фещенко Ю.И., Лискина И.В., Опанасенко Н.С. Распространенность плевральных выпотов различной этиологии среди населения Украины // Журнал АМН України. – 2004. – Том 10, №3. – С. 486-497. Особисто здійснений огляд літератури за проблемою публікації, формування груп за матеріалом дослідження, опрацювання даних, написана стаття. Ліскіна І.В. Сучасні уявлення про морфологію плеври в нормі та при її найбільш розповсюджених патологічних станах – пошкодженні та запаленні // Галицький лікарський вісник. – 2005. – Том 12, №1, частина 2. – С. 110-115. Лискина И.В. Малоинвазивные хирургические процедуры в диагностическом алгоритме при синдроме плеврального выпота неясного генеза (клинико-морфологические сопоставления) // Укр. мед. часопис. – 2005. – Том 47, №3. – С. 25-30. Современные возможности выявления микобактерий туберкулеза у пациентов с туберкулезным плевритом / И.В. Лискина, А.А. Журило, А.И. Барбова, С.В. Миронченко, С.Н. Пленов // Укр. мед. альманах. – 2005. – №5. – С. 81-84. Особисто виконаний огляд літератури за проблемою публікації, сформульовані мета і завдання дослідження, підібраний матеріал та його опрацювання, написана стаття. Лискина И.В., Опанасенко Н.С. Первичная синовиальная саркома висцеральной плевры: редкое клинико-патоморфологическое наблюдение // Укр. пульмонол. журн. – 2005. – №4. – С. 71-74. Особисто виконаний огляд літератури за проблемою публікації, клініко-морфологічне дослідження операційного матеріалу, аналіз імуногістохімічного дослідження, опрацювання даних, написання статті. Лискина И.В. Опухолевые плевриты: клинико-морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика // Укр. пульмонол. журн. – 2006. – №3. – С. 33-37. Новые возможности в диагностике экссудативных плевритов неясной этиологии / И.В. Лискина, Е.И. Суслов, Н.С. Опанасенко, .В. Куц // Укр. пульмонол. журн. – 2007. – №1. – С. 47-50. Самостійно підібрана література за проблемою публікації, сформовані групи хворих за методом дослідження, опрацьовані результати, написана стаття. Патенти Патент 66037 А Україна. МПК6 А 61 В 10/00, А 61 В 17/00, G01N1/00, G01. Спосіб діагностики етіології ексудативного плевриту / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, Б.В. Радіонов, М.С. Опанасенко, І.В. Ліскіна (Україна). – №2003076641. Заявлено 15.07.2003, Опубл. 15.04.2004. Бюл. №4. – С. 4.20. Патент 68665 А Україна. МПК7 А 61 В 10/00, G01N1/00, G01 N33/48. Спосіб діагностики етіології ексудативного плевриту / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, М.С. Опанасенко, І.В. Ліскіна (Україна). – №2003098668. Заявлено 23.09.2003, Опубл. 16.08.2004. Бюл. №8. – С. 4.33. Патент 63723А Україна. МПК6 А 61 В 17/00. Спосіб лікування ексудативного плевриту / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, Б.В. Радіонов, М.С. Опанасенко, І.В. Ліскіна (Україна). – №2003065121; Заявлено 03.06.2003, Опубл. 15.01.2004. Бюл. №1. – С. 4.36. Патент на корисну модель 18500 U Україна. МПК7 А 61 В 10/00, G01 N21/00, G01 N33/48. Спосіб диференційної діагностики ексудативних плевритів неясної етіології / Є.І. Суслов, І.В. Ліскіна, М.С. Опанасенко (Україна). – №u200604793; Заявлено 03.05.2006, Опубл. 15.11.2006. Бюл. №11. – С. 5.31. Тези та інші видання Лискина И.В., Опанасенко Н.С. Плевриты: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение // Журнал практичного лікаря. – 2002. – №4. – С. 13-20. Особиста участь полягала у самостійному огляді літератури за проблемою публікації, формулюванні робочої класифікації плевральних випотів, власне написанні статті. Опанасенко Н.С., Лискина И.В., Захарцева Л.М. Миксоидный вариант саркоматозной мезотелиомы плевры – уникальное клинико-патологическое наблюдение // Therapia. Укр. мед. вісник. – 2006. – №6. – С. 66-71. Особисто написана стаття, проведене морфологічне дослідження операційного матеріалу, підібрана література для розділу “обговорення випадку”. Опанасенко Н.С., Лискина И.В., Яцына М.Ф. Роль видеоторакоскопии в диагностике плевритов онкологического генеза // Х з’їзд онкологів України. Матеріали з’їзду (Крим, 10-12 жовтня 2001 р.). – С. 155-156. Эмпиема плевры в структуре фтизио-пульмонологической патологии / Б.В. Радионов, Н.С. Опанасенко, М.И. Калениченко, И.В. Лискина // Материалы респ. научн.-практ. конф. “Современные подходы к хирургическому лечению торакального и внелегочного туберкулеза” / Вестник пенитенциарной медицины. – 2002. – №2. – С. 63-65. Ліскіна І.В., Опанасенко М.С., Загаба Л.М. Порівняльна оцінка діагностичної значущості цитологічного та гістологічного методів дослідження біоптатів плеври, отриманих при діагностичній торакоскопії // Матеріали IX Конгресу СФУЛТ, 19-22 серпня 2002 року. – Луганськ, 2002. – С. 221. Результаты применения современных инструментальных методов диагностики для установления этиологии экссудативных плевритов / Н.С. Опанасенко, Б.В. Радионов, И.В. Лискина, И.А. Калабуха, О.В. Хмель, Я.М. Волошин, В.И. Клименко, А.М. Живогляд, Е.М. Порк, В.А. Кононенко // Актуальні проблеми клінічної пульмонології. Матеріали наук.-практ. конф., тези доповідей, 23 січня 2003. – Київ, 2003. – С. 64-65. Методы диагностики экссудативных плевритов различной этиологии / Н.С. Опанасенко, Б.В. Радионов, И.В. Лискина, А.М. Живогляд, В.И. Клименко, М.Ф. Яцына // Укр. пульмонол. журн. – 2003.– №2. – С. 287. Синдром плеврального выпота: некоторые современные данные его эпидемиологии и дифференциальной диагностики / И.В. Лискина, Н.С. Опанасенко, Л.М. Загаба, М.И. Калениченко // Укр. пульмонол. журн. – 2003. – №2. – С. 246. Применение различных инструментальных методов в диагностике экссудативных плевритов неясного генеза / М.С. Опанасенко, Б.В. Радіонов, І.В. Ліскіна, М.Ф. Яцина // Збірник матер. наук-практ. конф., присвяченої 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській обл., 23-24 жовтня 2003 р. – С. 127-130. Опанасенко Н.С., Лискина И.В. Эффективность современного диагностического алгоритма в отношении синдрома плеврального выпота неясного генеза // Сб. тезисов 15-го Нац. конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 29 ноября – 2 декабря 2005 г. (1-й Учред. конгресс Евроазиатского респираторного общества). – С. 33. Liskina I.V., Opanasenko N.S., Zagaba L. Comparative estimation of the diagnostic value of cytological and histological methods in analysis of pleural biopsies, obtained by thoracoscopy // The materials of 33rd World Conference on Lung health of the International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), October 6-10, 2002 / The Int. J. of Tuberculosis and Lung Disease. – Vol. 6, №10, Suppl. 1 – P. S85. Opanasenko N.S., Radionov B.V., Liskina I.V. Chylothorax: clinical experience in Institute of Phthisiatry and Pulmonology, Ukraine // Abstracts of 13th ERS Annual Congress. – Vienna, Austria, (September 27 – October 1, 2003). – Eur. Resp. J. – 2003. – Vol. 25, Suppl. 45. – 509s. Liskina I.V., Opanasenko N.S. Comparative analysis of efficacy at pleura biopsy diagnostics of exudative pleurisies with unknown etiology at different surgical techniques to pleural biopsy obtaining // Turkish Thoracic Society. Abstracts of 7th Annual Congress. (April 28 – May 1, 2004). – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 56. Liskina I.V., Opanasenko N.S. Pleural empyemas – threatening problem in Ukraine today // Turkish Thoracic Society. Abstracts of 7th Annual Congress. (April 28 – May 1, 2004). – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 20. Opanasenko N.S., Liskina I.V., Raguzina T.B. Role of some tools methods in the diagnosis of pleural effusion // Turkish Thoracic Society. Abstracts of 7th Annual Congress. (April 28 – May 1, 2004). – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 32. Opanasenko N.S., Liskina I.V., Zagaba L.M. Eozinophylia syndrome of pleural effusion to patients of different age // Abstracts of 14th ERS Annual Congress. – Glasgow, UK, (September 4-8, 2004). – Eur. Resp. J. – 2004. – Vol. 24, Suppl. 48. – 629s. Opanasenko N.S., Liskina I.V., Raguzina T.B. Tool methods in the diagnosis of pleural effusion // Abstracts of 14th ERS Annual Congress. – Glasgow, UK, (September 4-8, 2004). – Eur. Resp. J. – 2004. – Vol. 24, Suppl. 48. – 628s. Feshchenko Y.I., Liskina I.V., Opanasenko N. The incidence and dynamics of pleural effusion during TB epidemic on Ukraine // Abstracts of 14th ERS Annual Congress. – Glasgow, UK, (September 4-8, 2004). – Eur. Resp. J. – 2004. – Vol. 24, Suppl. 48. – 363s. Liskina I.V., Zhurylo A.A., Barbova A.I. Diagnosing tuberculous pleural effusion: comparative diagnostic yield of mycobacterial culture and histopathology // The Int. J. of Tuberculosis and Lung Disease. Abstracts of 36th World Conference on Lung Health of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease. – France: Paris, (October 18-22). – 2005. – Vol. 9, №11, Suppl. 1. – P. 175. Liskina I.V., Opanasenko N.S. Efficacy of diagnostics to pleural effusions of unknown etiology during TB epidemic in Ukraine // Abstracts of 15th ERS Annual Congress. – Copenhagen, Denmark, (September 17-21, 2005). – Eur. Resp. J. – 2005. – Vol. 26, Suppl. 49. – 414s. Liskina I.V., Opanasenko N.S. Algorithm for diagnostics of recurrent pleural effusions suspected to malignancy // Abstracts of 16th ERS Annual Congress. – Munich, Germany, (September 2-6, 2006). – Eur. Resp. J. – 2006. – Vol. 28, Suppl. 50. – 88s–89s. Opanasenko N.S., Liskina I.V. Primary pleural synovial sarcoma: a case report // Abstracts 16th ERS Annual Congress. – Munich, Germany, (September 2-6, 2006). – Eur. Resp. J. – 2006. – Vol. 28, Suppl. 50. – 721s. Opanasenko N.S., Liskina I.V. Primary myxoma of lung and pleura, complicated pleural effusion // Abstracts of 16th ERS Annual Congress. – Munich, Germany, (September 2-6, 2006). – Eur. Resp. J. – 2006. – Vol. 28, Suppl. 50. – 721s. АНОТАЦІЯ Ліскіна І.В. Патологічна анатомія плеври при її запальних та пухлинних ураженнях. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007. Дисертація присвячена питанням вивчення морфологічних змін у плевробіопсіях, на тлі синдрому плеврального випоту, при неспецифічних і туберкульозних плевритах та при пухлинному ураженні плеври. Визначені вірогідні комплекси морфологічних ознак, характерні для запалення плеври різної тривалості, що дозволило розподіляти плеврити на гострі, підгострі та хронічні (у фазі загострення або ремісії). Представлена характеристика емпієм плеври різного походження з визначенням їх загальних та відмінних ознак. Систематизовані прояви пухлинного процесу в плевробіопсіях зі спробою визначення найбільш ранньої або розповсюдженої стадій пухлинного ураження плеври. Визначено раціональний алгоритм діагностики як власне пухлинного ураження плеври, так і характеру такого процесу, якщо він присутній, первинного або метастатичного. Запропонована мінімальна оптимальна панель імуногістохімічних маркерів для верифікації пухлинного процесу. Показано застосування оригінальних методик раннього визначення пухлинного процесу в плеврі і диференційної діагностики етіології плевральних випотів на основі плевральної рідини. Вперше на значному матеріалі випадків досліджено частоту розповсюдженості плевритів різної етіології за період епідемії туберкульозу в Україні за зверненнями пацієнтів до головного фтизіо-пульмонологічного закладу та проведено порівняння отриманих результатів з відповідними показниками в країнах з різною структурою захворювань. Вивчені основні показники діагностики за матеріалом плевробіопсій, отриманих різними хірургічними міні-інвазивними методами. Ключові слова: біопсії плеври, морфологічні зміни, діагностика, запальні та пухлинні ураження тканини. АННОТАЦИЯ Лискина И.В. Патологическая анатомия плевры при её воспалительных и опухолевых поражениях. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена вопросам исследования морфологических изменений в плевробиопсиях, полученных на фоне синдрома плеврального выпота, при воспалительных, – неспецифических и специфических (туберкулёзных) плевритах, и при опухолевом поражении плевры, первичного и вторичного характера. Определены достоверные комплексы морфологических признаков, характерные для воспаления плевры различной природы и длительности, что позволило разделять плевриты согласно их длительности на острые, подострые и хронические, а в случае последних, – определять фазу обострения или ремиссии воспалительного процесса. Для плевритов неспецифической природы диагностический комплекс морфологических признаков включает: отсутствие мезотелиальных клеток, реактивный мезотелий и нереактивный мезотелий; выраженность и количество очагов скоплений воспалительно-клеточных элементов в ткани плевры; слабое или умеренное утолщение субмезотелиального слоя плевры или же выраженное, массивное утолщение этого субмезотелиального слоя. Для плевритов туберкулезной природы определен следующий минимальный диагностический морфологический комплекс: 1) величина и количество очагов зрелых лимфоцитов; 2) степень развития (слабая, умеренная или выраженная) соединительно-тканной капсулы вокруг наблюдаемых гранулём; 3) поверхностные фибриновые наслоения различной степени зрелости; 4) выраженность развития грануляционной ткани и степень её зрелости; 5) степень развития собственно соединительной ткани плевры и её морфологическая характеристика. Подобранные морфологические характеристики полезны для оптимизации диагностики патологии плевры. Представлена морфологическая характеристика эмпием плевры разного происхождения с определением их общих и различных гистологических признаков с диагностической целью. В частности, гистоморфологически значимыми признаками в дифференциальной диагностике эмпием неспецифической и специфической, туберкулезной природы являются: 1) наличие или отсутствие фокусов казеозного некроза; 2) присутствие типичных гранулем или 3) наличие двух или более отдельных элементов гранулёматозного воспалительного процесса (эпителиоидноклеточные скопления в сочетании с многоядерными гигантскими клетками и т.п.). Детально систематизированы проявления опухолевого процесса в плевробиопсиях с попыткой определения среди них наиболее ранней или распространенной стадий опухолевого поражения плевры на основе гистоморфологической картины. Предлагается следующая классификация: I преимущественно воспалительно-клеточная инфильтрация неспецифической природы в толще листка плевры, с поверхностными очаговыми скоплениями опухолевых клеток или с наличием атипичных единичных клеток (при метастатическом поражении). II преимущественно фиброзная ткань плевры, практически без фокусов клеток воспалительной природы, с метастатическими очагами (клеточными скоплениями) в толще утолщенной фиброзной плевры. II-A морфологические изменения как варианта II, но с небольшими очажками скоплений клеток неспецифического воспаления. III биоптаты представлены только опухолевой тканью: III-1 мезотелиома плевры, стадия оформленной опухолевой ткани, III-2 особые варианты метастатических плевритов. IV мезотелиомы плеври с эпителиальным компонентом, начальные формы развития: IV-1 без воспалительных изменений подлежащей собственной соединительно-тканной основы плевры, IV-2 с выраженным параканкрозным подлежащим воспалительным процессом. Представлен рациональный диагностический алгоритм определения как наличия собственно опухолевого поражения плевры, так и характера этого процесса в случае его присутствия – первичного или метастатического (вторичного). Предложена минимальная оптимальная панель иммуногистохимических маркеров для верификации опухолевого процесса (p53, CEA, CD15 (LeuM1) и HBME1). Продемонстрировано использование оригинальных дополнительных методик раннего определения опухолевого процесса в плевробиопсиях и дифференциальной диагностики плевральных выпотов на основе биохимического анализа плевральной жидкости. Впервые на значительном объеме материала изучена частота распространения плевритов различной этиологии в период официально объявленной эпидемии туберкулёза в Украине по обращаемости пациентов в специализированное фтизио-пульмонологическое учреждение и проведено сравнение полученных результатов с соответствующими показателями в странах с различным уровнем частоты распространения туберкулёза. Установлено, что по частоте встречаемости превалируют три типа плевральных выпотов – неспецифической природы (42,7%), туберкулезного генеза (23,9%) и опухолевой природы (13,2%). Такое распределение СПВ по этиологическому принципу в целом характерно для территорий с высоким уровнем распространения туберкулеза. Изучены основные показатели диагностики материала плевробиопсий, полученных различными мини-инвазивными хирургическими методами. Ключевые слова: биопсии плевры, морфологические изменения, диагностика, воспалительные и опухолевые поражения ткани. SUMMARY Liskina I.V. – Pathological anatomy of the pleura in conditions of its inflammation and tumor lesions. – Manuscript. The dissertation on competition of the Doctor of Medical Sciences degree on Speciality 14.03.02 – pathological anatomy. – National A.A. Bogomolets Medical University, Kyiv, 2007. The thesis is devoted to the questions of the investigation of morphological changes in pleura biopsies on the background of non-specific and tuberculous pleurisies and tumor lesions of the pleura. The objective complexes of morphological attributes, which are characteristic for the pleura inflammation with different duration, were defined. It’s permit to separate acute, subacute and chronic subtypes of pleurisies. In the cases of chronic inflammatory variant it’s possible to define the correct phase of inflammation such as exacerbation or remission. The morphological description of pleura empyema with different origin and with common or various features, which are necessary for diagnostic reasons, is performed. Detailed morphological ordering of tumor exhibition in pleura biopsies is made with trying to definition among them the most earlier and most advanced stages of tumor process. The most rational diagnostic algorithm for correct tumor diagnosis in pleura and the character of this process (primary or metastatic) in the case of its real existing is proposed. The optimal panel of immunohistochemical markers for the verification of tumor process was offered. The using of original additional methods for early tumor process diagnostic in pleura biopsies and differential diagnostics of pleural effusions on the basis of pleural fluid was demonstrated. At first, the real incidence of pleurisies with different etiology was investigated on the base of multiple data in the period of official tuberculosis epidemic in Ukraine (according to admitting of patients to specialized hospital). The comparison of our original data with respective parameters in countries with different structure of pathology was made. The main parameters of diagnostic quality in pleura biopsies that received by different mini-invasive surgical methods were studied. Key words: pleura biopsies, morphological changes, diagnostics, and inflammation and tumor lesions of pleura. PAGE 42 151

Похожие записи