МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Колеснікова Ірина Анатоліївна

УДК: 616.33-006.04-091

Патологічна анатомія формоутворення раку шлунка

(макро- та мікроскопічні кореляції)

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Василенко Інна Василівна, Донецький
державний медичний університет ім.. М.Горького, завідувач кафедри
патологічної анатомії.

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Туманський Валерій Олексійович,
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри патологічної анатомії.

— доктор медичних наук, професор Садчиков Віктор Дмитрович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
патологічної анатомії.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
патологічної анатомії.

Захист дисертації відбудеться “_11___” _січня_______2006р. о
__13.00__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при
Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України (95006, м. Сімферополь, б-р. Леніна, 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, б-р. Леніна, 5/7)

Автореферат розісланий “10_” ____грудня__________2005р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради
М.Ю. Новіков.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. У теперешній час відмічається тенденція до
неухильного зросту захворювання на злоякісні новоутворення та смертності
від них. Що до раку шлунка, то хоча в останне десятиріччя в богатьох
економічно розвинутих країнах світу захворювання на рак шлунка
знижується, та ця патологія залишається однією з частих причин
онкологичної смертності (10,4%) і по цьому показнику рак шлунка поступає
лише раку легень (Кравець Л.М., Івашкін В.Т., Казанцева І.А. та інш.,
2003, Parkin P.M., 2001). Пізнє звертання хворих з розповсюдженим
пухлинним процесом, наявність супутньої патології приводять до того, що
тільки біля третини хворих отримують радикальне лікування, але рецидиви
раку шлунка з’являються не менш ніж у половини пацієнтів (Василенко
І.В., Садчиков В.Д., Галахін К.О. та інш., 2001, Шалімов С.А., Федоренко
З.П., 1998). У літературі останніх років є спроби встановити залежність
макроскопічної форми раку шлунка від його гистологічної будови
(Hashimoto H., Esaki Y., Kino K. et al., 1997). Але вплив ряду
особливостей, таких як слизоутворення, васкулярізація пухлини,
інтенсивність стромоутворення та клітинна інфільтрація строми, мало
вивчались. Крім того, мікроскопічна будова може відрізнятися в окремих
ділянках пухлини, що також, мабуть, впливає на макроскопічну форму раку
шлунка. Вивчення цієї залежності являє теоретичний інтерес, виявляє
закономірності формоутворення в пухлинах, та має велике практичне
значення, бо основні методи клінічної діагностики (рентгенологічний,
ендоскопічний, комп’ютерна та магнітнорезонансна томографія) спрямовані
на визначення макроскопічної форми пухлини. Знання зв’язку
макроскопічної форми раку шлунка з особливостями мікроскопічної будови
дає можливість прогнозувати біологічну поведінку пухлини, що надасть по
змозі вибирати метод лікування її. Тому вивчення морфології раку шлунка
залишається важливим у теперішній час. Усе це в цілому визначає
актуальність вибраної пошукувачем теми дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
затверджена на засіданні Ради Донецького державного медичного
університету ім.. М.Горького МОЗ України від 24 травня 2001 року,
протокол № 4. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи «Залежність
морфології раку шлунка від спрямованості та ступеня диференціювання
клітин пухлини» (№ держреєстрації 0100U000036, шифр теми УН 00.01.32.),
що здійснюється кафедрою патологічної анатомії Донецького державного
медичного університету ім.. М.Горького МОЗ України, клінічною базою
якого є Донецький обласний протипухлинний центр та Донецьке обласне
клінічне територіальне об’єднання. У 2-х главах цієї НДР викладені
результати самостійно виконаних автором морфологічних та морфометричних
досліджень.

Мета дослідження – встановити закономірності зв’язку між макроскопічною
формою раку шлунка та мікроскопічною будовою його, що дозволить
конкретизувати діагностичні та прогностичні критерії.

Задачі дослідження:

1.Вивчити вплив тканинного атипизму в пухлинах, тобто здібність клітин
формувати залози, зберігати зв’язок пухлинних клітин один з одним, а
також гетерогенність гістологічної будови, на макроскопічну форму раку
шлунка.

2.Виявити вплив клітинного атипизму, функційних особливостей пухлинних
клітин, зокрема кількості, локалізації та складу муцину, на
макроскопічну форму раку шлунка.

3.За допомогою лектинної гістохімії визначити вуглеводний склад муцину
та його вплив на інвазивні здібності пухлини.

4.Оцінити інтенсивність стромоутворення та характер строми,
інтенсивність й характер клітинного інфільтрату її, кількість та
розподіл судин у пухлинах при різних типах раку шлунка.

5.Встановити вплив вивчених макро- та мікроскопічних особливостей раку
шлунка на здібності пухлин до інвазії стінки шлунка та судин.

6.Оцінити значення знайдених залежностей для морфологічної діагностики,
прогнозу раку шлунка.

Об’єкт дослідження: рак шлунка в операційному та секційному матеріалі.

Предмет дослідження: макро- та мікроскопічні особливості раку шлунка,
кореляційний зв’язок між ними.

Методи дослідження: макроскопічне, гістотопографічне вивчення пухлин,
гістологічні, гістохімічні методи, лектинна гістохімія з панеллю із 8
лектинів, статистична обробка.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виявлені чинники, що
впливають на макроскопічну форму раку шлунка. Встановлено, що на
макроскопічні особливості впливає не тільки гістологічна будова пухлини,
але й гістологічна гетерогенність її, кількість слизу, напрямок його
виділення, тобто порушення полярного диференціювання клітин, кількості
та характеру строми. Вперше встановлено, що інфільтративний зріст раку
шлунка, інвазія судин пов’язані також із складом муцину в клітинах
пухлини, який залежить від вуглеводних детермінант, виявлених завдяки
лектинній гістохімії.

Результати дисертаційної роботи поглибили сучасні уяви про морфогенез
раку шлунка. Встановлено зв’язок макроскопічної форми раку шлунка з його
гістологічною будовою, поява ділянок гістологічної гетерогенності сприяє
підвищенню інвазії та метастазуванню пухлини. Результати роботи
продемонстрували великі можливості морфологічних досліджень раку шлунка
для визначення його особливостей та прогнозу.

Практичне значення результатів дослідження. Встановлено зв’язок
макроскопічної форми раку шлунка від ряду гістологічних, гістохімічних
особливостей його. Це підвищує інформативність клінічних методів
дослідження, які спрямовані на вияв макроскопічної форми пухлини.
Виявлена залежність інвазивних властивостей пухлин від макроскопічної
форми, інвазивність збільшується від екзофітних макроскопічних форм
(вузол чи виразка) до ендофітних форм (інфільтрат або
інфільтративно-виразкова форма). Також інвазивність залежить від
гістологічних особливостей раку шлунка, частіше інвазія судин була в
змішаному типу раку та дифузному типу. У кожному випадку особливості
гістологічної будови допомагають міркувати про біологічну поведінку
пухлини, що необхідно для оцінки прогнозу, визначення ефективності
терапії раку шлунка у кожного хворого.

Результати роботи впроваджені в практику патологоанатомічних відділень
Донецького клінічного територіального медичного об’єднання, Донецького
обласного протипухлинного центру, Інституту невідкладної та відновної
хірургії ім. В.К.Гусака АМН України. Результати дослідження
використовуються при читанні курсу лекцій та проведенні практичних
занять на кафедрах патологічної анатомії Донецького державного медичного
університету ім. М.Горького, у науково-дослідної роботі відділу
патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обгрунтована
актуальність проведення дослідження, його ціль, задачі, проаналізовано
наукову літературу. Пошукувачем самостійно проведено
патентно-інформаційний пошук, зібрано та сістематизовано операційний й
секційний матеріал, виконані морфологічні та морфометричні дослідження,
проведені кількісний і якісний аналіз результатів мікроскопічного
дослідження, статистична обробка отриманих результатів, сформульовані
виводи й практичні рекомендації. Самостійно написані усі розділи
дисертаційної роботи, автореферат, підготовлені наукові матеріали до
публікацій.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались та
обговорювались на науково-практичній конференції “Проблеми охорони
здоров’я населення промислового регіону” (Донецьк, 1999), на Х з’їзді
онкологів України (Крим, 2001), на ІІ Міжнародній науковій конференції
“Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), на VII Конгресу
патологів України “Екологічна, інфекційна, судинна та онкологічна
патологія — сучасні аспекти морфологічної діагностики і патоморфозу”
(Івано-Франківськ, 2003), на засіданнях Донецької філії Асоціації
патологів України (1999-2003). Апробація дисертації проведена на
спільному засіданні кафедр патологичної анатомії та судової медицини
Донецького державного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України,
лабораторії морфологичних досліджень Інституту невідкладної та відновної
хирургії ім.В.К.Гусака АМН України, патологоанатомічного відділення
Донецького

обласного клінічного територіального об’єднання у травні 2005 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано дев’ять робіт: п’ять
наукових статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 3 є
одноособовими, і чотири роботи — у матеріалах та тезах міжнародних,
українських конгресів та наукових конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація загальним обсягом 209
сторінок складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів
дослідження, 3-х глав власних досліджень, аналізу одержаних результатів,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел ( з 280
літературних джерел на 31 сторінках, з яких 212 джерел іншомовних).
Робота викладена на 178 сторінках, ілюстрована 27 таблицями на 15
сторінках, 81малюнком на 41 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на вивченні 194
випадках раку шлунка на секційному та операційному матеріалі, з яких 95
випадків (48,9%) дифузного типу раку, 69 випадків (35,6%) кишкового та
30 випадків (15,5%) змішаного або некласифікованого типу. Розподіл
матеріалу за статтю виявив закономірність про більш високе відношення
чоловіків, аніж жінок у кишковому типі раку шлунка (2,1:1), тоді як у
дифузному таке відношення було 1,26:1, у змішаному типі раку 2,3:1,
тобто було близьке до кишкового типу. Кишковий тип раку шлунка частіше
знаходився в антральному відділі шлунка (84,1%), ніж дифузний та
змішаний (61,1% та 50% відповідно), рідко у фундальному відділі шлунка
(7,2%) у порівнянні з дифузним (25,3%) та змішаним типом (36,7%).
Дифузний тип раку шлунка частіше займав як антральний, так і фундальний
відділи шлунка, тобто був тотальним у 9,5%, тоді як серед кишкового типу
не було жодного такого спостереження, змішаний тип був тотальним у 3,3%.
Рідко рак займав кардіальний відділ шлунка: у 8,7% випадках кишкового
типу, 10% змішаного типу та 4,2% дифузного типу.

Шлунки, оперовані з приводу раку, описувались макроскопічно з вказівкою
форми, локалізації пухлини, стану слизової оболонки. Далі шлунок вивчали
гістотопографічно, для цього вирізувались смужки на протязі всієї
пухлини, розрізувались на шматочки, фіксувались у 10% та 4% розчині
нейтрального формаліну, рідині Карнуа, а також нефіксовані шматочки
заморожували для виготовлення кріостатних зрізів. Фіксовані шматочки за
загальноприйнятою методикою заливали в парафін, з парафінових блоків на
ротаційному мікротомі виготовляли серійні гістологічні зрізи, які
фарбували гематоксиліном та еозином. Для вияви колагенових волокон
користувались фарбуванням пікрофуксином за ван Гізоном. Для визначення
кількості мітозів користувались реакцією галоціаніна та хромових квасців
з нуклеїновими киснями, кількість мітозів підраховували як

середнє число мітотичних фігур у полі зору під великим збільшенням (х
400) з 10 послідовно взятих полів зору. Для ідентифікації ендотелія
функційно активного судинного русла проводили визначення активності
лужної фосфатази. При кількісній оцінці об’єму строми, судин
мікроциркуляторного русла, мітотичного індексу ми ґрунтувалися на
основних класичних принципах морфометрії, викладених у монографії
Г.Г.Автанділова (1980,1990). Для оцінювання характеру слизу
користувалися гістохімічними методами — PAS-реакція, що дозволяє виявити
нейтральний муцин, який входить до складу секрету покривно-ямкового
епітелію шлунка, мукоїдних шийкових (додаткових) клітин, клітин
пілорічних та кардіальних залоз. Для виявлення несульфатованих та
сульфатованих глікозаміногліканів препарати фарбували альціановим синім
при рН 2,5 та рН 1,0. Функційна активність клітинного інфільтрату в
стромі визначалась виявленням активності кислої фосфатази, естерази
методом азосполучення та активності пероксидази з діамінобензидіном у
поліморфноядерних лейкоцитах.

Шматочки фіксували 4% розчином нейтрального формаліну, з парафінових
блоків виготовляли гістологічні зрізи товщиною 4 мікрона для виявлення
глюкокон’югатів з використанням панелі з 8 лектинів позначених
пероксидазою. Застосовувалися наступні лектини: лектин зародків пшениці
(WGA), специфічний до глюкозаміну і сіалового кисню, лектин арахісу
(PNA), специфічний до D-галактози, галактозаміну, лектин виноградного
слимака (HPA), специфічний до галактозаміну і глюкозаміну, лектин сої
(SBA), специфічний до D-галактози, галактозаміну, лектин бузини чорної
(SNA), специфічний до сіалового кисню і галактозаміну, лектин “Золотого
дощу” (LAL), специфічний до L-фукози, лектин омели (VAL), специфічний до
галактози, лектин сочевиці (LCA), специфічний до манози, глюкози,
глюкозаміну. Зв’язування лектинів з рецепторами у клітинах залежить не
тільки від відповідних моносахаридів, але і від взаємного їхнього
розташування, ступеня глікозіліровання й можливості екранування
визначених рецепторів, найчастіше сіаловим киснем (Луцик А.Д., 1989р.).
Визначення якісного складу муцину за допомогою лектинної гістохімії
проведено у 63 випадках.

Статистична обробка отриманих результатів досліджень проведена на
персональному комп’ютері (програми “ Microsoft Excel” та “Statistica”),
оцінювали значення арифметичної помилки, визначення середньої
арифметичної, коефіцієнт кореляції, Хі-квадрат та вирогідність
статистичних показників (р), критерій кутового перетворення Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження
показали, що макроскопічна форма раку шлунка пов’язана з гістологічним
типом пухлини. Кишковий тип частіше мав екзофітні форми — вузел або
виразка (87%), дифузний тип частіше зростав у формі інфільтрата або
інфільтративно-виразковій, тобто ендофітно (80%). У змішаному типі раку
переважають екзофітні форми пухлин (76,7%), але зустрічаються й
ендофітні (23,3%).

Однак, гістологічний тип раку шлунка є не єдиним фактором, який впливає
на макроскопічну форму пухлини. Так, серед раків кишкового типу у 13%
випадків зустрічаються ендофітно зростаючи пухлини, а в дифузному типі у
20% випадків пухлини мали екзофітну форму. Виникає запитання, які ще
особливості впливають на макроскопічну форму раку шлунка. Аналіз
показав, що нехарактерна для кожного типу макроскопічна форма частіше
пов’язана з гістологічною гетерогенністю пухлини. Так, серед 9
спостережень раків кишкового типу, маючих ендофітну форму, у 6 випадках
(66,7%) виявлені ділянки нізькодиференційованої аденокарциноми, навіть
недиференційованої карциноми, тоді як в екзофітних формах пухлин цього
типу такі випадки склали 43,3%. Серед 19 спостережень дифузного типу
раку, зростаючих екзофітно, у 14 випадках (73,7%) зокрема
недиференційованої карциноми були вогнища нізькодиференційованої
аденокарциноми, тоді як в ендофітних пухлинах цього типу їх відсоток
складав 36,8. Таким чином, одним з факторів, який змінює характерну для
даного типу макроскопічну форму, може бути гістологічна гетерогенність
пухлини.

Проаналізовані цитологічні особливості пухлин кишкового, дифузного та
змішаного типів. Виділені 3 типа клітин:

I тип — пухлинні клітини з маленькими темними ядрами, великою кількістю
цитоплазми, переважно мономорфні;

ІІ тип — клітини з великими світлими ядрами, з ядерцями, малою кількістю
цитоплазми, помірним поліморфізмом;

ІІІ тип — клітини пухлини із значним, гіперхромним, різко поліморфним
ядром, вузьким ободком цитоплазми.

Частота клітин цих типів у кишковому, дифузному та змішаному раку
шлунка порівняна з інвазивністю пухлин, тобто частотою метастазів або
інвазії судин (пухлинні емболи у даному типі клітин). У кишковому типу
раку шлунка частіше (63,8%), аніж у дифузному (20%) зустрічаються
найбільш атипичні пухлинні клітини (ІII тип), рідкіше клітини І типу
(30,4%), аніж у дифузному (95,8%). Змішаний тип раку займає проміжне
положення. Виявлено статистично значна різниця розподілу частоти клітин
різних типів у пухлинах та інвазивність при кожному типу клітин,
p<0,001. У кишковому типу раку шлунка частота інвазії зростає у залежності від типу клітин, від I до III. У дифузному й змішаному типах раку шлунка I і II тип клітин часто зустрічається у одних і тих самих пухлинах, частота інвазії при них практично однакова, хоча й вище, ніж у кишковому типу раку. Випадки з III типом клітин відрізнялись великою інвазивністю, яка досягала 100%. Таким чином, хоча інвазивність пухлин й залежить від ступеня виразності тканинного атипизму, але вона залежить і від виразності клітинного атипизму. Другий фактор, що впливає на макроскопічну форму пухлини, є кількість строми у пухлині. При раку кишкового типу частіше зустрічається достатня на помірне кількість строми (62 з 69 випадків - 89,9%), а при раку дифузного типу частіше високий зміст строми в підслизової основі (77 з 95 випадків - 81,1%). Але, при раку кишкового типу, що зростав ендофітно в 5 з 9 случаїв (55,6%) була висока кількість строми, тоді як в екзофітних формах кишкового типу раку така кількість зустрічалась тільки в 3 з 60 випадків (5%). Аналогічно, у раку дифузного типу, який зростав екзофітно в 9 з 19 випадків (47,4%) відмічалася низька до помірної кількість строми, тоді як в ендофітних раках цього типу така кількість строми була тільки у 9 з 76 випадків (11,8%). Таким чином, кількість строми безумовно впливає на макроскопічну форму пухлини та може в значній частині випадків (55,6% для кишкового типу та 47,4% для дифузного) прояснити розвиток нехарактерної для кожного типу макроскопічної форми пухлини. Строма характеризується наявністю судин, загальне судинне русло можна знайти, виявляя імуногістохімічним методом ендотелій, або гістохімічним методом, оцінюючи активність лужної фосфатази. Лужна фосфатаза бере участь в переносі метаболітів через мембрани й таким чином виявляє функційно активне судинне русло, що складає малу частину від загального судинного русла. Використовування останнього методу з морфометричною оцінкою виявило різницю у довжині функційно активного судинного русла у раках шлунка кишкового та дифузного типів. У кишковому типі є значні відміни між центром пухлини, де судин значно менше, довжина їх складала від 2 до 12 мм у 1мм3 та периферією її, з довжиною судинного русла від 60 до 400 мм у 1мм3 , у дифузному типі судини були розподілені більш рівномірно та довжина судинного русла в більшості випадків була високою, до 140-200 мм у 1 мм3. В раку кишкового типу, що зростає інфільтративно, відміни між довжиною судинного русла в центрі та по периферії пухлини були не стільки значними, як у зростаючих екзофітно, від 30 до 50 мм у 1мм3 у центрі, на периферії пухлини від 70 до 300 мм у 1мм3, й по цьому показнику наближалися до випадків дифузного інфільтративно зростаючого раку. Раки дифузного типу, що зростають екзофітно, характеризувалися меншою довжиною судинного русла в порівнянні з ендофітно зростаючими пухлинами. Таким чином, один з компонентів строми - судинне русло теж впливає на макроскопічну форму пухлини. Запалювальна та імуноклітинна інфільтрація строми у більшості випадків кишкового типу раку (78,3%) була різко виразною або помірною до різко виразної в центрі та виразною по периферії пухлини, в останніх - слабкою до помірної. При дифузному раку у більшості випадків (77,6%) клітинна інфільтрація була слабкою або слабкою до помірної і рідко помірною до виразної. Всупереч цієї закономірності у всіх випадках кишкового типу раку, зростаючого інфільтративно, клітинна інфільтрація була слабкою, посилювалась на кордоні пухлини до помірної, як при дифузному раку. При дифузному типі раку у вигляді виразки, тобто при екзофітному зрості, у більшості випадків (12 з 19- 63,2%) клітинна інфільтрація була слабкою до помірної, як і в інших випадках дифузійного раку, але в 7 випадках (36,8%) помірною й виразною, мав схожість по цій ознаці з раком шлунка кишкового типу. Гістохімічна оцінка активності ензимів у клітинах інфільтрату виявила деяку різницю у випадках раку шлунка кишкового та дифузного типів, а також екзофітно та ендофітно зростаючих пухлинах. За частотою клітинний інфільтрат з активністю кисневої фосфатази не має значної різниці між кишковим, дифузним та змішаним раком шлунка, однак є тенденція до більш частішої їх присутності в екзофітних пухлинах (64,7%) у порівнянні з ендофітними (54,3%). Хоча естераза, як і киснева фосфатаза, утримуються в макрофагах, однак по частоті випадків з наявністю активності естерази в клітинах інфільтрату кишкового типу (частота 50,7%) та змішаного (50%) різко відрізнялися від дифузного, у якому такі клітини зустрічалися тільки в 15,7% спостереженнях. Клітини інфільтрату з активністю неспецифічної естерази значно частіше зустрічалися в екзофітних раках (43,1%), ніж чим в ендофітних (22,8%), отже, та різниця між екзофітними та ендофітними пухлинами, що намічалася лише як тенденція при оцінюванні активності кисневої фосфатази в клітинах інфільтрату, стають значними при оцінюванні активності естерази. Це, певно, свідчить крім того й про різницю фракцій макрофагів при цих формах росту раку шлунка. Частота пероксідазопозитивних поліморфноядерних лейкоцитів також значно вища в раку кишкового типу (86,9%), ніж у дифузному (66,3%) та змішаному (50%). Декілька вище вона також в екзофітно зростаючих пухлинах (79,4%) у зрівнянні з ендофітними (63%). Значна різниця виявлена між типами раку шлунка й по частоті в інфільтраті тучних клітин: вона значно вища в дифузному раку шлунка (35,8%), ніж у кишковому (13%) та змішаному (13,3%), що може бути пов'язано з більшою частотою та виразністю в дифузному раку шлунка ендокринного диференціювання пухлинних клітин. Таким чином, характер зростання пухлин може бути пов'язан з виразністю та клітинним складом інфільтрату у стромі. При порівнянні частоти, характеру та кількості секреції слизу пухлинними клітинами між кишковим та дифузним типами раку шлунка, їх екзофітними та ендофітними формами не виявлено значної різниці в частоті секреції нейтрального та кисневого несульфатованого та сульфатованого муцинів. Однак, різко відрізнялась частота випадків з високим вмістом муцина в пухлинних клітинах. При раку шлунка кишкового типу вона складала 15,9%, дифузного типу - 76,8% та змішаного - 33,3%; при екзофітних раках - 21,6%, при ендофітних - 78,3%. Таким чином, є зв'язок між виразною секрецією муцина як з гістологічним типом пухлини, так й з макроскопічною формою її. u ^ ? Z ? A th @ A o ??????o u X Z ? LВ різних гістологічних типах та макроскопічних формах раку шлунка локалізація секрету в пухлинних клітинах відрізнялась. У раку кишкового типу муцин знаходився в апікальному краю атипових залоз як вузька смуга, іноді в цитоплазмі декількох клітин, нагадуючи келихоподібні, та в просвіті залоз. Рідко, у 7 випадках (10,2%) слиз знаходився й у базальному полюсі клітин. Серед екзофітних раків кишкового типу таке порушення полярного диференціювання зустрічалось тільки в 1 з 60 випадків (16,3%), серед інфільтративних форм кишкового типу раку - у 6 з 9 випадків (66,7%). У спостереженнях слизового раку кишкового типу (7 випадків - 10,2%) звичайно знаходилось більше накопичення секрету в просвіті атипичних залоз (тобто не було порушення полярного диференціювання клітин) з послідующим розривом їх та виходом слизу в строму, з находженням його в цьому місці у великої кількості. У раку дифузного типу практично у всіх випадках муцин розташовувався в цитоплазмі клітин, оточуючи ядро або, як у перснюватих клітинах, відтискаючи ядро до периферії, тобто полярне диференціювання відсутнє. Пухлинні клітини були розкидані по стромі й муцин надходив у навколишню строму. Виключення склали дрібні вогнища низькодиференційованної аденокарціноми, у якій хоча б частково зберігалося полярне диференціювання клітин. Такі вогнища виявлялися в 14 з 19 випадків (73,7%) екзофітно зростаючих дифузних раків і в 26 з 76 випадків (39,5%) ендофітних дифузних раків, тобто значно частіше в екзофітних дифузних раках. Таким чином, одним з визначальних факторів характеру зростання пухлин є порушення полярного диференціювання пухлинних клітин, що виявляється локалізацією секрету в них. Таблиця 1. Розходження у відсотках між частотою рецепторів до лектинів у випадках з інвазією і без інвазії судин у різних типах раку шлунка. Тип раку WGA PNA HPA SNA LAL SBA VAL LCA Кишко вий +7,7 +35 -16,7 -13,9 +19,4 +14,4 +5,4 -12,5 Дифуз ний -23,6 +50 -5,9 +5,8 +31,6 +13,2 +43,7 -1,3 Зміша ний -11,1 -22,2 +20 -12,5 +6,4 +2,3 -4,1 +62 Аналіз якісного складу вуглеводних специфичностей у муцині за допомогою лектинної гістохімії виявив гетерогенність пухлинних клітин по кількості рецепторів до лектинів у них. Часто знаходилася висока частота випадків з низьким змістом окремих вуглеводних детермінант у пухлинних клітинах, що не дозволяло установити розходження між гістологічними типами раку шлунка. Тому, окрім загальної частоти рецепторів до лектинів у пухлинних клітинах виділені випадки з їх високим змістом. Встановлено істотні розходження частоти випадків з високим змістом рецепторів до лектину виноградного слимака (HPA – галактоз- і глюкозамінспецифичного) між дифузним типом (72,7%) з одного боку та кишковим (35%) і змішаним (33,3%) з іншого, а також і до іншого галактозоспецифичного лектину сої (SBA) між дифузним (64,3%) і змішаним (66,7%) з одного боку та кишковим типом (35%) з іншого. Виявлені також значні розходження по частоті випадків з високим змістом рецепторів до фукозоспецифичного лектину “Золотого дощу” (LAL) у дифузному раку (68,4%) з одного боку та кишковому (35,3%) і змішаному (25%) з іншого. Можливо припустити, що присутність цих вуглеводних детермінант (галактози та фукози) у великих кількостях у секреті пухлинних клітин сприяє інфільтративному росту таких пухлин. При зіставленні частоти рецепторів до лектинів у пухлинних клітинах у випадках з інвазією судин та без неї, також була встановлена роль фукози в цьому процесі, особливо у випадках дифузного, трохи менше кишкового типу раку шлунка. Такого зв'язку з інвазією судин немає між наявністю рецепторів до лектину виноградного слимака (HPA), слабкий зв'язок при наявності рецепторів до галактозоспецифичного лектину сої, і виразний зв'язок з наявністю рецепторів до арахісу (PNA - галактозоспецифичний) як у дифузному, так і в небагато меншому ступені кишковому типі рака, а також з галактозоспецифичним лектином омели (VAL) у дифузному раку (див. табл. 1). Отже, має місце розходження по частоті зв'язування пухлинних клітин з лектинами при інвазії в стінку шлунка (інфільтративному зрості) та інвазії судин. Причому ці розходження можуть бути дуже тонкими, наприклад, не тільки наявність якого-небудь одного вуглеводу галактози, але його зв'язок з іншими сусідніми вуглеводними детермінантами відіграють роль у цьому процесі. Таким чином, виявленні розходження між дифузним та кишковим типами раку шлунка в наявності у складі муцина пухлинних клітин високого змісту деяких галактозутримуваючих вуглеводів (що пов'язано з HPA, SBA), а також фукозоутримуваючим. Також встановлено зв'язок частоти інвазії судин у стінці шлунка з наявністю в муцині фукози, а також галактози, які зв'язані з PNA, VAL. Отже, вуглеводний склад муцину може впливати на інфільтративний характер росту пухлини . У дифузному типі раку значно частіше зустрічалися випадки з інвазією судин та метастазуванням (34,7%), аніж у кишковому типу раку шлунка (20,3%), у змішаному типу інвазія судин та метастази зустрічалися в 43,3%. При кишковому раку відсоток випадків з інвазією та метастазуванням незначно відрізнявся у чоловіків та жінок (26,2% і 23,8% відповідно), при дифузному типі раку розходження були більш знчні - у чоловіків 50% і у жінок - 62,4%, при змішаному типу раку відповідно 31,5% і 60%. Отже, можна припустити, що дифузний та змішаний рак у жінок має більш високі інвазивні властивості в порівнянні з пухлиною у чоловіків, та більш інвазивні в порівнянні з раком кишкового типу. Частота інвазії судин у пухлині залежить як від гістологічного типу раку, збільшуючись від кишкового типу (20,3%) до дифузного типу (34,7%) та змішаного (43,3%), так і від макроскопічної форми раку шлунка, зростаючи від вузла (12,9%) до виразки (31%) та інфільтративної форми (37%). ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі – формоутворення раку шлунка, яке пов'язане з гістологічними особливостями пухлини (макро- та мікроскопічні кореляції). Проведене дослідження вперше встановило важливу залежність макроскопічної форми раку шлунка від ряду гістологічних особливостей його: гістологічної гетерогенності, кількості та характеру строми, кількості, локалізації та складу слизового секрету в пухлинних клітинах. 1. Існує залежність між макроскопічною формою та гістологічним типом раку шлунка. Кишковий тип раку шлунка частіше має екзофітну форму вузла чи виразки (87% випадків), дифузний тип раку шлунка частіше зростає ендофітно у формі інфільтрату чи інфільтративно-виразковій (80%). Рідкісні ендофітні пухлини кишкового типу та екзофітні форми дифузного типу раку часто виявляють гістологічну гетерогенність (66,7% і 73,7% відповідно). 2. Макроскопічна форма, характер зростання раку шлунка залежать від виразності клітинного атипизму, секреції слизу пухлинними клітинами: у екзофітно зростаючих пухлинах частота високої секреції муцину склала 22,2%, у ендофітних – 76,5%. У ендофітно зростаючих пухлинах дуже часто спостерігається порушення полярного диференціювання клітин (96,5%) з виходом слизу у строму, в екзофітних пухлинах така картина виявлена лише тільки у 24,1%. 3. В основних типах та формах раку шлунка є розходження по вуглеводному складу муцину, що виявляється методом лектинної гістохімії. У дифузному, звичайно ендофітно зростаючому раку, частіше, ніж у кишковому, звичайно зростаючому екзофітно, зустрічається висока та помірна кількість рецепторів до лектину виноградного слимака (HPA - 72,7% і 35,3% відповідно), “Золотого дощу” (LAL - 64,3% і 35% відповідно), у меншому ступені сочевиці (LCA) та бузини чорної (SNA). 4. Макроскопічна форма раку шлунка пов'язана з кількістю строми в пухлині. Екзофітно зростаючи пухлини (вузол або виразка) в більшості випадків (79,4%) мають від малої до помірної кількості строми, ендофітні пухлини в переважній більшості випадків (83,7%) мають велику кількість строми в підслизовій основі. 5. Функційно активне судинне русло в екзофітних пухлинах мало значні відміни між центром пухлини, де невелика довжина, та зростання його на периферії пухлини, в ендофітно зростаючих пухлинах не має різниці довжина судин у різних ділянках пухлини. В екзофітних пухлинах частіше зустрічається виразна клітинна інфільтрація строми (69,9% проти 18,4%), в інфільтраті екзофітного раку частіше, ніж ендофітно зростаючого, знаходили макрофаги, особливо з активністю неспецифічної естерази, та поліморфноядерні лейкоцити з активністю пероксидази. 6. Частота інвазії судин у раку шлунка залежить від гістологічного типу, збільшуючись від кишкового типу (20,3%) до дифузного (34,7%) й змішаного (43,3%), а також від макроскопічної форми пухлини, зростаючи від вузла (12,9%) до виразки (31%) та інфільтрату (37%). Незалежно від типу раку шлунка частота випадків з наявністю на пухлинних клітинах рецепторів до лектину “Золотого дощу” (LAL ) була вище в пухлинах з інвазією судин, ніж без неї (на 31,6% у дифузному типі раку, на 19,4% у кишковому, тільки 6,4% у змішаному типі раку). Така ж сама закономірність спостерігається й стосовно рецепторів до арахісу (PNA), тільки в дифузному раку вони частіше у випадках з інвазією судин на 50%, ніж без інвазії, а в кишковому типі раку частіше на 35% з інвазією судин, ніж без неї. Лише у дифузному типі раку шлунка у випадках з інвазією судин значно вища частота наявності на пухлинних клітинах рецепторів до лектину омели (VAL - на 43,7%). 7. В морфологічній діагностиці раку шлунка для оцінки біологічної поведінки, його інвазивності й прогнозу необхідно ураховувати макроскопічну форму пухлини, гістологічну будову та гетерогенність паренхими, кількість і особливості строми, кількість та особистості вуглеводного складу муцина, напрямок його секреції пухлинними клітинами. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Діагностика раку шлунка повинна проводитись поетапно з урахуванням результатів усіх методів обстеження, при проведенні клінічних обстежень (рентгенологічного, фіброгастроскопічного, комп'ютерної та магнітнорезонансної томографії) необхідно звертати увагу на макроскопічну форму пухлини. 2. При морфологичній діагностиці раку шлунка треба пам'ятати, що екзофітно зростаючи пухлини можуть мати значну інвазивність у стінку шлунка й судини при певних мікроскопічних особливостях. 3. При гістологичному та гістохімічному дослідженні парафінових зрізів слід ураховувати наявність гетерогенності раку шлунка, великої кількості строми та функційно активного судинного русла, все це сприяє підвищенню інвазивних властивостей пухлини. 4. Велика кількість муцину, зміна напрямку його секреції пухлинними клітинами, тобто порушення полярного диференціювання, ведуть до інвазивності пухлини. 5. Біологічна поведінка та прогноз раку шлунка необхідно оцінювати по макроскопічній картині та відокремленим, перерахованим вище особливостям. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1.Колесникова И.А., Попов А.П. Связь макроскопической формы рака желудка с морфологическими особенностями стромы его // Матеріали науково-практичної конференції “Проблеми охорони здоров'я населення промислового регіону”.- Донецьк.- 1999.- С.53-54. Пошукувач брав участь у збиранні матеріалу, проведенні якісного аналізу результатів мікроскопічного дослідження. 2.Василенко И.В., Сургай Н.Н., Винников Ю.М., Сидорова Ю.Д., Брук Б.Б., Гусаренко В.Д., Дядык Е.А., Колесникова И.А., Куренная С.С., Пискунова Н.В., Узун Г.В., Шведкий А.В., Кондратюк Р.Б. Морфогенез диффузного и кишечного рака желудка // Буковинський медичний вісник. - 2001.- Т.5, №1-2. - С.207-208. Пошукувачем безпосередньо здійснювалося проведення аналізу результатів дослідження, морфометричні дослідження і статистично обробила одержані показники. 3.Василенко И.В., Сургай Н.Н., Винников Ю.М., Узун Г.В., Куренная С.С., Гусаренко В.Д., Дядык Е.А., Брук Б.Б., Пискунова Н.В., Сидорова Ю.Д., Колесникова И.А., Шведкий А.В. Углеводные детерминанты в слизистой оболочке при раке желудка // Матеріали Х з’їзду онкологів України. – Київ-Ялта. – 2001. – С.35. Здобувач особисто провів гістохімічне дослідження раку шлунка, порівняння составу муцина при різних типах раку шлунка. 4.Василенко И.В., Колесникова И.А. Гистологические особенности рака желудка, влияющие на макроскопическую форму его // Матеріали ІІ міжнародної наукової конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”.- Київ. - 2002.- С.43-44. Пошукувач брав участь у зборі матеріалу, проведенні кількісного і якісного аналізу результатів мікроскопічного дослідження. 5.Колеснікова І.А. Залежність макроскопічної форми раку шлунка від особливостей паренхіми та строми його // Галицький лікарский вісник. Матеріали VII конгресу патологів України. – Івано-Франківськ.- 2003. – Т.10, №.4. – С.132. 6.Сургай Н.Н., Василенко И.В., Винников Ю.М., Колесникова И.А., Блох Д.Х., Гульков Ю.К., Брук Б.Б., Узун Г.В., Пискунова Н.В., Кондратюк Р.Б., Шведкий А.В. Особенности муцинов, секретируемых клетками кишечного и диффузного рака желудка // Вісник проблем біології і медицини. – 2003. – Вип.1. – С.115-118. Здобувач приймав безпосередню участь у зборі фактичного матеріалу і його аналізі, статистичній обробці. 7.Колесникова И.А. Макро- и микроскопические сопостовления при раке желудка различных типов // Питання експериментальної та клінічної медицини. – 2004. – Т.2, № 8. – С.147-151. 8.Колесникова И.А. Слизеобразование и морфологические особенности рака желудка разных типов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005.- Т.6, №2. - С.346-348. 9.Колесникова И.А. Связь макроскопической формы рака желудка и его стромального компонента // Патологія. - 2005.- Т.2, №1.-С.41-45. АНАТАЦІЯ Колеснікова І.А. Патологічна анатомія формоутворення раку шлунка (макро- та мікроскопічні кореляції).-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02- патологічна анатомія. – Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь 2005. Вперше були виявлені чинники, які впливають на макроскопічну форму раку шлунка. Встановлено, що на макроскопічні особливості впливає не тільки гістологічна будова пухлини, але й гістологічна гетерогенність її, кількість слизу, напрямок його виділення, тобто порушення полярного диференціювання клітин, кількості та характеру строми. Вперше встановлено, що інфільтративний зріст раку шлунка, інвазія судин пов'язані також із складом муцину в клітинах пухлини, який залежить від вуглеводних детермінант, виявлених завдяки лектинній гістохімії. Результати дисертаційної роботи поглибили сучасні уяви про морфогенез раку шлунка. Встановлена залежність макроскопічної форми раку шлунка від його гістологічної будови, поява ділянок гістологічної гетерогенності сприяє підвищенню інвазії та метастазуванню пухлини. Результати роботи продемонстрували великі можливості морфологічних досліджень раку шлунка для визначення його особливостей та прогнозу. Це підвищує інформативність клінічних методів дослідження, які спрямовані на вияв макроскопічної форми пухлини. Виявлена залежність інвазівних властивостей пухлин від макроскопічної форми, вона збільшується від екзофітних макроскопічних форм ( вузол чи виразка) до ендофітних форм ( інфільтрат або інфільтративно-виразкова форма). Також інвазивні властивості зростають від особливостей гістологічної будови раку шлунка, частіше інвазія судин була в змішаному типу раку та дифузному типу. У кожному випадку особливості гістологічної будови допомагають міркувати про біологічну поведінку пухлини, що необхідно для оцінювання прогнозу, визначення ефективності терапії раку шлунка у окремого хворого. Ключові слова: рак шлунка, макроскопічна форма, гістологічний тип, строма, клітинний інфільтрат, судини, муцин, інвазія. АННОТАЦИЯ Колесникова И.А. Патологическая анатомия формообразования рака желудка (макро- и микроскопические корреляции).-Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02.- патологическая анатомия.- Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского МЗ Украины, Симферополь 2005. Впервые выявлены факторы, влияющие на макроскопическую форму рака желудка, установлено, что на макроскопические особенности рака желудка влияет гистологическая гетерогенность его, количество секрета, направление его выделения, т.е. нарушение полярности опухолевых клеток, количество и характер стромы. Инфильтративный характер роста, инвазия опухоли в сосуды связаны также с составом муцина в опухолевых клетках, определяемого углеводными детерминантами, которые выявлены методом лектинной гистохимии. Объектами изучения явились 194 случая рака желудка (95 диффузного, 69 кишечного и 30 смешанного типа), на которых изучена связь макроскопической формы рака и особенностей стромы, клеточной инфильтрации, секреции слизи, инвазия сосудов опухолевыми эмболами. Имеется зависимость между макроскопической формой и гистологическим типом рака желудка. Кишечный тип рака желудка чаще имеет экзофитные формы узла или язвы (87% случаев), диффузный тип рака чаще растет эндофитно в форме инфильтрата или язвенно-инфильтративного рака (80%). Редко встречающиеся эндофитно растущие кишечного типа раки и экзофитно растущие диффузные раки часто обнаруживают гистологическую гетерогенность (66,7% и 73,7% соответственно). Выявлено статистически значимое различие частоты макроскопических форм при различных типах рака желудка, p<0,001. Макроскопическая форма рака желудка связана с количеством стромы в опухоли. Экзофитно растущие опухоли в виде узла или язвы в преобладающем большинстве случаев (79,4%) имели от малого до умеренного количества стромы, эндофитно растущие опухоли в преобладающем большинстве случаев (83,7%) имели большое количество стромы в подслизистой основе. В части случаев (44,4%) эндофитно растущих раков кишечного типа было большое количество стромы, из числа экзофитно растущих диффузных раков в 47,3% количество стромы было малым до умеренного. Функционально активное сосудистое русло в экзофитно растущих опухолях резко отличалось в центре и по периферии опухоли, в эндофитных опухолях сосуды распределялись более равномерно. В экзофитно растущих опухолях чаще встречается выраженная клеточная инфильтрация стромы, в инфильтрате чаще обнаруживаются макрофаги, особенно с активностью неспецифической эстеразы и полиморфноядерные лейкоциты с активностью пероксидазы. Выявлено статистически значимое различие распределения частоты функционально активных клеток инфильтрата при различных типах рака желудка, p=0,007. На активность фибробластов в строме оказывают влияние клетки инфильтрата и особенно макрофаги, что, вероятно, обусловливает их связь с макроскопической формой рака желудка. Макроскопическая форма, характер роста рака желудка зависят от выраженности секреции слизи опухолевыми клетками: в экзофитно растущих опухолях частота высокой секреции муцина составила 22,2%, в эндофитных- 76,5%. В эндофитно растущих опухолях очень часто наблюдалось нарушение полярной дифференцировки клеток (96,5%) с выходом слизи в строму, в экзофитных опухолях такая картина обнаруживалась только в 24,1% случаев. Лектинная гистохимия обнаруживает различия в углеводном составе муцина в основных типах и формах рака желудка. В диффузном, обычно эндофитно растущем раке, чаще, чем в кишечном, обычно растущем экзофитно, встречается высокое и умеренное количество рецепторов к лектину виноградной улитки (HPA-72,7% и 35,3% соответственно), бобовника анагиролистного (LAL-64,3% и 35% соответственно), в меньшей степени чечевицы (LCA) и бузины черной (SNA). Независимо от типа рака желудка, частота случаев с наличием на опухолевых клетках рецепторов к бобовнику анагиролистному (LAL) была выше в опухолях с инвазией сосудов, чем без нее (на 31,6% в диффузном типе рака, на 19,4% в кишечном и только 6,4% в смешанном типе рака). Такая же закономерность наблюдается и по отношению к рецепторам к арахису (PNA), только в диффузном раке они чаще в случаях с инвазией сосудов на 50%, чем без инвазии, а в кишечном типе рака чаще на 35% с инвазией сосудов, чем без нее. Лишь в диффузном типе рака в случаях с инвазией сосудов, значительно выше частота наличия на опухолевых клетках рецепторов к лектину омелы (VAL- на 43,7%). Частота инвазии сосудов в раке желудка зависит от гистологического типа, увеличиваясь от кишечного типа (20,3%) к диффузному (34,7%) и смешанному (43,3%), а также от макроскопической формы опухоли, возрастая от узла (12,9%) к язве (31%) и инфильтрату(37%). Установленная связь макроскопической формы рака желудка от гистологических, гистохимических особенностей его повышает информативность клинических методов исследования, которые направлены на определение макроскопической формы опухоли. Выявленная зависимость инвазивных свойств опухоли от макроскопической формы, изученных гистологических и гистохимических особенностей её в каждом конкретном случае помогает судить о биологическом поведении опухоли, что необходимо для оценки прогноза, определения эффективности терапии рака желудка у отдельных индивидуумов. Ключевые слова: рак желудка, макроскопическая форма, гистологический тип, строма, сосуды, клеточная инфильтрация, муцин, инвазия. ANNOTATION Kolesnikova I.A. - Pathological anatomy of production forms of the gastric cancer (macro- and microscopic correlations). - Manuscripture. Dissertation on complication for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.03.02- Pathologic anatomy. - Crimean State Medical University named S.I.Georgievsky, Simferopol, 2005. Is it for the first time revealled factors, influencing upon macroscopically form of a gastric cancer. Is it for the first time installed that on macroscopic of the particularities of the gastric cancer affects histological heterogeneity it, amount of the secret, direction of its separation, i.e.disorders of cell polar differentiation, amount and nature stroma, at invasion of a tumor in vessels the differences are revealed between diffuse and intestinal types cancer of stomach in the contents of receptors to lectins in the tumor cells. On 194 cases of the cancer of a gastric cancer (95 diffuse, 69 intestinal and 30 mixed types) is studied relationship macroscopically forms of the cancer and particularities of stroma, celluar infiltration. The statistical significant difference of the frequency macroscopically forms will revealled under different types of the cancer of gastric cancer, p<0,001. There is relationship between macroscopically by form to tumors and amount of stroma in her, nearly in half of the events uncharacteristic for given type of the tumors macroscopically by form (infiltrative for intestinal type - 9 cases and ulcer for diffuse of the type- 19 cases) meets and unrepresentative contents stroma in tumors. The statistical significant difference of the sharing the frequency of the function active cells infiltration will revealled under different types of the gastric cancer, p=0,007. On activity macrophage in of stroma render the influence of the cells infiltration and particularly macrophages that probably, cause their relationship with macroscopically form of the gastric cancer. Macroscopically by forms, nature of the growing of a cancer of the stomach hang from expressive secretions mucus tumor cells: in exophytic rising tumor frequency to high secretion mucin has formed 22,2%, in endophytic - 76,5%. In endophytic rising tumor much often existed the breach arctic differentiated cells (96,5%) with output mucus in stroma, in exophytic tumor such picture came to light in 24,1% events only. Key words: stomach cancer, macroscopically by forms, histological types, stroma, vasculars, celluar infiltration, mucin, invasion. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АК – аденокарцинома HPA – лектин виноградного слимака LAL – лектин “Золотого дощу” LCA – лектин сочевиці PNA – лектин арахісу SBA – лектин сої SNA – лектин бузини чорної VAL – лектин омели WGA – лектин зародків пшениці

Похожие записи