МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЄЛОЄВА Заліна Володимирівна

УДК 616.361-06:616.36-002-053.2-07-036.8-084

Патогенез, структура, діагностика, прогнозування та корекція біліарних
порушень у дітей, які перехворіли на вірусний гепатит А

14.01.10 — педіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2006

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Пархоменко Людмила Костянтинівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувачка кафедри підліткової медицини.

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук Борисенко Михайло Іванович, Національний медичний

університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, доцент кафедри педіатрії №3;

— доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна;

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава),
завідувачка кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних
хвороб;

— доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна, Інститут

педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувачка відділення

гастроентерології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться 16.03.2006 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному
університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, вул.
Терещінківська 23-25/10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул.. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 15.02.2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04

доктор медичних наук, професор А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання жовчних шляхів у 60-70% випадків
маніфестують у дитячому віці (Запруднов А.М., 1995; Голубчиков М.В.,
2000; Бичкова О.Ю., 2001).

До розвитку біліарної патології у дітей призводять наступні фактори:
обтяжена спадковість (Харитонова Л.А., Дзенис И.Г., 1998), підлітковий
вік (Бондаренко А.Л., 1998; Кононенко В.В., 1998; Пархоменко Л.К. с
соавт., 1998; Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., 1999), конституційні
особливості (Николаева Н.Н. с соавт., 1997; Худояров А.М., 1997), жіноча
стать (Куликов А.М., Шабанова Л.Ф., 1997; Желнова Т.И., Осадченко Е.Ю.,
1998; Матейко Г.Б. із співавт., 1998), пізні діагностика та терапія
(Андрейчин М.А., 1996; Рейзис А.Р. с соавт., 1997; Аршинов П.К., Петров
В.М., 2000).

Розвитку біліарної патології може сприяти вірусний гепатит А, частота
якого не має тенденції до зменшення. Після перенесеного ВГ А у 20% дітей
утримуються порушення жовчовиділення (Волосянко А.Б. із співавт., 1999;
Колюбакіна Л.В. із співавт., 2000).

Гепатит А з проявами холестазу має затяжний, ациклічний перебіг (Иванова
А.В. с соавт., 1998; Верещагін І.О. із співавт., 1999), що, в свою
чергу, обумовлює можливість розладів з боку жовчовивідної системи.

Патологічні процеси в печінці при інфікуванні вірусом гепатиту А у
дорослих і дітей принципово не відрізняються (Григорьев П.Я., Яковенко
Э.П., 1998). При ВГ А уражається основна функціональна клітина печінки –
гепатоцит. Проникнення віруса в гепатоцит призводить до порушень
мікроциркуляції, гіпоксії та пероксидації на мембранах клітини. При
цьому порушуються всі види обміну речовин (вуглеводний, білковий,
ліпідний, пігментний, вітамінний), а також жовчоутворення та екскреторна
функція – жовчовиділення (Возіанова Ж.І., 2000). У зоні ураження вірусом
гепатиту А розвивається значна клітинна інфільтрація, тобто запальна
реакція (Боброва И.А., Шевчук В.Б., 2000), при якій відбувається значна
резорбція розчинних компонентів жовчної міцели (жовчних кислот,
фосфоліпідів) через гідрофільну стінку гепатоцита, а нерозчинний
холестерин випадає в осад (Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., 1999). В
окремих випадках при ВГ А формується виражений холестаз (Войнова Л.В.,
Цодиков Г.В., 1999; Иванченкова Р.В., 1999). Холестаз при ВГ А первинно
обумовлений вірусним ураженням гепатоциту, особливо його біліарного
полюсу, з якого жовч виходить у жовчовивідні шляхи (Комаров Ф.И.,
Гребенева А.Л., Хазанова А.И., 1995). Крім того, відзначається і
вторинна компенсаторна гіпокінезія жовчного міхура за рахунок порушень
жовчовиділення (Лучшев В.И., 1999). На жаль, ці проблеми у дітей майже
не вивчалась.

Нема повного розуміння механізмів холестазу; відповідно, немає єдиного
погляду на лікувальну тактику та принципи профілактики біліарної
патології. Зростання частоти хронічної біліарної патології, особливо
після перенесеного ВГ А у дітей (Пайков В.Л., Соколова Н.И., Муравьева
Н.Н., 1998; Волосянко А.Б., Олексієва Н.С., Волосянко Ф.П.,1999),
свідчить про те, що питання етіології, патогенезу, ранньої діагностики,
терапії та профілактики цих захворювань потребують більш глибокого
вивчення.

При ВГ А доведена участь факторів місцевого імунітету в механізмах
виникнення холестазу та запалення (Гейвандова Н.И., 1999; Ягода А.В. с
соавт., 2000). Також встановлена роль цитокінів у формуванні та
інтеграції фізіологічних і патологічних реакцій організму (Гебеш В.В.,
1998,), вивчали їх значення в патології печінки взагалі та при вірусних
гепатитах, зокрема (Журкин А.Т. с соавт., 1998), однак наукові
дослідження про участь цитокінів у формуванні атипового перебігу ВГ А,
як і біліарної патології в його наслідках, відсутні в літературі.

Питання профілактики та корекції біліарних порушень у дітей, які
перехворіли на ВГ А, не розроблені, що пов’язане з труднощами ранньої
діагностики цих станів. Найбільш перспективним шляхом діагностики
біліарних розладів є комплексне обстеження з дослідженням жовчі
(бактеріологічне, цитологічне, біохімічне, біофізичне, імунологічне).
Усе вищезазначене відображає відсутність критеріїв прогнозування
порушень жовчовиділення у дітей, які перехворіли на ВГ А.

Тому вивчення причин формування біліарної патології у дітей та її
прогнозування з наступними профілактичними заходами можуть запобігти
хронізації біліарних порушень в подальшому, що і обґрунтовує
актуальність розробки методів прогнозування та корекції ранніх біліарних
порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний
напрямок досліджень пов’язаний з планами Харківської медичної академії
післядипломної освіти, а також галузевими та державними програмами.
Дисертація була фрагментом комплексної НДР ХМАПО, яка є базовою для
підготовки та подання роботи й має номер державної реєстрації
0198U002298.

Мета роботи — удосконалення методів лікування дітей, які перехворіли на
вірусний гепатит А, шляхом вивчення патогенезу та даних клініко —
ехографічного дослідження печінки та суміжних органів, змін біохімічного
складу жовчі, імунних показників для діагностики та прогнозування ранніх
біліарних розладів.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості перебігу вірусного гепатиту А, визначити фактори
ризику та розробити діагностично-прогностичну таблицю виникнення ранніх
біліарних порушень за клініко-параклінічними критеріями.

Вивчити ехоскопічно прояви з боку печінки, жовчного міхура, внутрішньо-
та позапечінкових жовчних протоків і суміжних органів.

Дослідити бактеріологічні, цитологічні, біохімічні та біофізичні
властивості жовчі.

Визначити активність макрофагально-моноцитарних клітин, місцевого
імунітету жовчі та прозапальних цитокінів сироватки крові.

Розробити метод корекції біліарних порушень у дітей, які перехворіли на
вірусний гепатит А та у хворих на хронічну гепатобіліарну патологію.

Дати оцінку ефективності терапевтичних заходів з урахуванням їх впливу
на маркери біліарних порушень.

Об’єкт дослідження. Перебіг ВГ А та біліарної патології у дітей.

Предмет дослідження. Клінічні особливості, морфофункціональний стан
печінки та жовчовивідних шляхів, фізико-хімічні властивості жовчі і стан
імунної системи, їхній взаємозв’язок у дітей з ВГ А і хронічною
біліарною патологією, диференційовані підходи до лікувальних заходів.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні,
морфологічні (мікроскопія в прямому та поляризованому світлі, в фазовому
контрасті), математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Виділено клінічні ознаки для
прогнозу розвитку біліарних порушень у наслідках ВГ А. Встановлено
взаємозв’язок між характером біліарних розладів, з одного боку, і
тривалістю патологічного процесу в печінці, вираженістю клінічних
проявів, особливостями та тяжкістю клінічного перебігу захворювання,
домінуючим клініко-біохімічним синдромом, з іншого боку.

Визначено морфоехоскопічні ознаки для прогнозу виникнення ускладнень у
наслідках ВГ А у дітей.

Вперше доведене, що несприятливий прогноз зростає, коли за показниками
жовчі виявляються ознаки холестазу або запалення. Визначено механізми
формування гіпокінезії жовчного міхура та порушень тонусу його
сфінктерів на ранніх етапах розвитку патологічного процесу.

Науково обґрунтовано критерії прогнозування ранніх біліарних порушень
(суто холестатичних і комбінованих) у дітей, які перехворіли на вірусний
гепатит А.

Виявлено патофізіологічні зміни, що свідчать про вірогідність виникнення
розладів жовчовиділення.

Розроблено математичний алгоритм прогнозування перебігу ВГ А та ризику
виникнення ранніх біліарних порушень з урахуванням місцевого імунітету
та запального процесу в жовчних шляхах.

Вперше визначено принципи корекції біліарних розладів у дітей, які
перехворіли на ВГ А. Розроблено й апробовано терапевтичний комплекс для
корекції виявлених патогенетичних порушень. Вперше рекомендовано схеми
прогнозування та корекції біліарних порушень у наслідках ВГ А у дітей.

Вперше проведено комплексне дослідження показників жовчі й імунної
системи для інтегральної оцінки стану печінки та жовчного міхура; на цій
основі обгрунтовано метод диференційованої терапії біліарних порушень.

Концептуальним є виділення груп ризику в залежності від варіанту
клінічного перебігу та переважання холестазу.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано симптоми,
характерні для ізольованих (суто холестатичних) і комбінованих
(запальних + холестатичних, холестатичних + літогенних, запальних +
холестатичних + літогенних) змін для прогнозування біліарних порушень як
ускладнень ВГ А у дітей. Розроблено критерії прогнозування, принципи
корекції та профілактики порушень жовчовиділення у дітей, які
перехворіли на ВГ А.

Для диференційованої корекції та профілактики біліарної патології у
наслідках ВГ А використовується диференційована патогенетична терапія.

Використання схем корекції біліарних порушень дозволило зменшити
вірогідність виникнення біліарної патології у дітей.

Діти з ациклічним перебігом затяжного ВГ А складають групу ризику щодо
формування біліарної патології.

Впровадження визначених принципів диспансерного спостереження дітей із
груп ризику (поглиблене лабораторно-інструментальне дослідження,
комплексна диференційована патогенетична терапія з наступним контролем
клініко-параклінічних показників, повторні курси лікування) сприяє
запобіганню розвитку несприятливих наслідків ВГ А.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації відображені в
методичних рекомендаціях “Корекція наслідків вірусного гепатиту А у
дітей”, Харків, 2005 (співавт.: Л.К.Пархоменко, Л.А.Ходак).

Методи дослідження та диференційованої корекції впроваджені в практику
Обласної дитячої інфекційної клінічній лікарні м. Харкова, кабінету
диспансеризації міської дитячої клінічної лікарні №24 м. Харкова,
дитячих поліклінік № 1, 7, 12, 15, 16, 23 м. Харкова, Богодухівської
центральної районної лікарні Харківської області.

Наукові розробки та матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес
кафедри підліткової медицини Харківської медичної академії
післядипломної освіти та Інституту охорони здоров’я дітей і підлітків
АМН України.

Результати проведеного дослідження викладаються в лекційному курсі та на
практичних заняттях передатестаційного та тематичного циклів
удосконалення лікарів, а також на циклах спеціалізації Харківської
медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Самостійно визначила напрямок наукового
дослідження. Здійснила відбір і спостереження хворих у стаціонарі та на
амбулаторно-поліклінічному етапі, проводила цитологічне та біофізичне
дослідження жовчі, сформувала комп’ютерну базу даних для
математико-статистичних розрахунків, інтерпретувала та теоретично
узагальнила отримані результати, розробила критерії прогнозування, а
також схеми корекції біліарних порушень як наслідків ВГ А, оцінила
результати медикаментозної корекції, впровадила рекомендації відповідно
до основних положень і висновків роботи, аналізувала дані вітчизняної та
зарубіжної літератури.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до
дисертації, обговорено на щорічних підсумкових науково-практичних
конференціях в ОДІКЛ м. Харкова; республіканській науково-практичній
конференції “Фундаментальные и клинические аспекты современной
реабилитации” (Полтава, 1995); V конференції паразитоценологів України
“Проблемы и перспективы паразитоценологии” (Харків — Луганськ, 1997);
ювілейній конференції молодих учених, присвяченій 75-річчю заснування
ХІУЛ “Актуальні питання медицини” (Харків, 1998); V з’їзді
інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології”
(Тернопіль, 1998); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю
кафедри інфекційних хвороб ХІУЛ “Инфекции не знают границ” (Харків,
1999); науково-практичній конференції та пленумі Асоціації
інфекціоністів України “Вірусні гепатити. СНІД.” (Запоріжжя, 1999);
науково-практичній конференції “Антибактеріальна, протизапальна й
імуноактивна терапія в педіатрії” (Київ, 2000); науково-практичній
конференції та пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нове в
діагностиці та терапії інфекційних хвороб” (Львів, 2000);
науково-практичній конференції та пленумі Інфекціоністів України
“Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби” (Харків, 2001); V з’їзді
паразитоценологів України “Проблеми зооінженерії та ветеринарної
медицини” (Харків, 2001); науково-практичній конференції з Міжнародною
участю “Инфекционные болезни в практике терапевта” (Харків, 2001); 1-й
Всеукраїнській науково-практичній конференції з питань імунології та
педіатрії (Київ, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції
“Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення”
(Полтава, 2001), науково-практичній конференції з Міжнародною участю
“Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря й інфекціоніста.
Сучасні методи діагностики та терапії” (Харків, 2003),
науково-практичній конференції з Міжнародною участю “Проблеми клініки,
діагностики та терапії гепатитів” (Харків, 2005); щорічних засіданнях
Російської Гастроентерологічної Асоціації (Москва, 1996-2004).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 47 наукових праць у
журналах і збірках, у тому числі 27 – у фахових виданнях, рекомендованих
ВАК України; одержані 3 патенти на винахід; затверджені 2 нововведення
МОЗ України; видані методичні рекомендації.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 336 сторінках,
ілюстрована 79 таблицями та 32 рисунками (розміщено на 113 сторінках),
включає вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 4
розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих
результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних
джерел літератури включає 387 найменувань і міститься на 39 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методики дослідження. Для вирішення поставлених задач
проведено обстеження 284 дітей, з яких 267 хворих на ВГ А та біліарну
патологію і 17 — практично здорових (контрольна група). Основну групу
складали 150 дітей з різними варіантами перебігу ВГ А (в гострому
періоді та в періоді ранньої реконвалесценції), а також 48 дітей у
віддаленому періоді (через 3-5 років після перенесеного захворювання).
До групи порівняння увійшли 69 дітей з патологією жовчовивідної системи,
які не мали в анамнезі ВГ А. В катамнезі (через 1,5-2 роки) було
обстежено 39 дітей з різними формами біліарних порушень (ізольованих
холестатичних і комбінованих).

Робота виконувалась на базі Обласної дитячої інфекційної клінічної
лікарні, а також у КІЗах і диспансерних кабінетах дитячих поліклінік
м.Харкова.

Діагноз встановлювали на підставі клініко-анамнестичних даних, оцінки
результатів лабораторно-інструментальних досліджень і верифікували за
допомогою маркерної діагностики вірусних гепатитів, ультразвукового
дослідження печінки та суміжних органів, біохімічного аналізу крові.
Всім дітям була проведена маркерна діагностика вірусних гепатитів А, В,
С.

При формуванні груп і формулюванні діагнозів ми користувалися
Міжнародною статистичною класифікацією хвороб десятого перегляду
(МКХ-10, 1997) і класифікацією Міжнародного конгресу гастроентерологів
(Лос-Анджелес, 1994), а також класифікацією Ж.І.Возіанової (2000) та
класифікацією клінічних проявів і наслідків вірусних гепатитів
відповідно до Наказу №408 від 12.07.1989. Останні класифікації
дозволяють враховувати вираженість клінічних проявів, циклічність,
тривалість, особливості перебігу та його тяжкість, а також переважаючий
клініко-біохімічний синдром, можливі ускладнення та наслідки.

Відповідно до цих класифікацій серед 150 хворих гострий, циклічний
перебіг ВГ А мали 105 дітей, а 45 дітей — затяжний, ациклічний перебіг.

Початковий (первинний) діагноз захворювання базувався на
клініко-анамнестичних даних, загальноприйнятих показниках лабораторних і
серологічних методів діагностики, а також ехоскопії печінки та суміжних
органів.

У подальшому дітям проводилось дуоденальне зондування та комплексне
вивчення жовчі (бактеріологічне, цитологічне, біофізичне, біохімічне й
імунологічне дослідження). Крім того, проводили фагоцитарну реакцію
крові зі спонтанним та індукованим НСТ-тестом, а в сироватці крові
визначався рівень IL-1(.

Аналітико-статистичний метод використовувався для формулювання критеріїв
прогнозування біліарних порушень у наслідках ВГ А у дітей.

Ехографічне дослідження печінки та суміжних органів (жовчного міхура,
жовчних протоків, підшлункової залози, селезінки, нирок) у дітей
проводилось ультразвуковим сканером “Titan” (США, “Sono Site”)
натщесерце та після жовчогонного сніданку; дозволена здатність апарату –
1 мм. Після загальної оглядової ехоскопії оцінювався стан
паренхіматозних органів — печінки, селезінки, нирок, підшлункової
залози, а також жовчного міхура та великих судин черевної порожнини.
Кінетико-тонічний стан біліарної системи визначався за допомогою
багатомоментного фракційного ехолокаційного дослідження (Клименко Е.Ф.,
1989).

При бактеріологічному дослідженні дуоденального вмісту вивчали
плазмокоагулюючі та гемолізуючі властивості мікробної флори та визначали
її чутливість до антибіотиків згідно з Наказом №535 (“Унифицированные
микробиологические исследования в клинико-диагностической лаборатории”,
1985).

Цитологічне дослідження жовчі включало мікроскопію в звичайному та
фазово-контрастному світлі. Традиційна мікроскопія в прямому світлі
проводилася для визначення дискринії, а фазово-контрастний метод
інформативніший для індикації чинників запалення.

При біохімічному дослідженні жовчі визначалися наступні компоненти:
загальний холестерин за методом Енгельгардта та Смирнової, сумарні
жовчні кислоти за методом Рейнхольда та Вільсона, загальний білірубін за
Єндрашеком — Грофом і фосфоліпіди за Фіске — Субароу (Базарнова М.А.,
1991). Крім того, розраховували ряд показників літогенності:
холатохолестериновий коефіцієнт Ендрюса (1932) для оцінки колоїдної
стабільності у простих жовчнокислотно-холестеринових міцелах та
літогенні індекси — Ісакссона (1956), Метцгера (1972), Томаса-Хофмана
(1973) в модифікації Х.Х.Мансурова (1987) і Кері (1978) для кількісної
оцінки насичення жовчі холестерином, а також індекс насичення
холестерином Свела (1974) з поправкою на спектр жовчних кислот і
колоїдно-осмотичний показник Рубенса (1981), який характеризує колоїдний
стан у проміжних везикулярних формах. Точку фазового складу жовчі
знаходили за тріангулярною системою координат Едміренда-Смола (1968).

Біофізичне дослідження жовчі включало реакцію коагуляції та мікроскопію
в поляризованому світлі. Реакція коагуляції як проба на літогенність in
vitro проводилась за методом І.Д.Мансурової та М.Ш.Шоджонова (1972) і
відображала потенційну літогенну спроможність жовчі. Спосіб
морфокінетичного аналізу фазового складу жовчі (Кононенко Е.В. с соавт.,
1986) свідчив про механізм кристалізації ліпідів.

У міхуровій порції жовчі досліджувався рівень імуноглобуліну А
(загальний і фракцій — секреторної та сироваткової) за допомогою
моноспецифічних антисироваток для вивчення стану місцевого імунітету.

Проводили фагоцитарну реакцію гепаринізованої крові зі спонтанним та
індукованим НСТ-тестом. Вивчали фагоцитарне число та фагоцитарний
індекс; розраховували співвідношення показників індукованого та
спонтанного НСТ-тесту – величину фагоцитарного резерву.

В сироватці крові визначали рівень інтерлейкіна-1? за допомогою
імуноферментного аналізу (ЗАТ “Цитокін”, м. Санкт-Петербург).
Інтерлейкін-1в є прозапальним цитокіном, пов’язаним з фагоцитарною
ланкою імунітету.

Діти з основної групи були досліджені в періоді ранньої реконвалесценції
(1 міс. з початку гострої фази). Хворі цієї групи, які мали біліарні
порушення, проходили клініко-параклінічне дослідження також після
проведення терапії (стандартної неіндивідуалізованої або комплексної
диференційованої). Крім того, вивчався катамнез (через 1,5-2 роки)
дітей, які одержали стандартне або диференційоване лікування. Діти, які
належали до контрольної групи, проходили клініко-лабораторно-ехоскопічне
дослідження одноразово.

Математико-статистичну обробку результатів дослідження проводили з
використанням параметричних і непараметричних методів варіаційної
статистики у відповідності з типом розподілу величин за допомогою пакету
статистичної комп’ютерної програми “Statgraphics Plus 3.0”; параметричні
показники порівнювали за допомогою критерію Стьюдента. Для аналізу
непараметричних показників використовували критерій ?2. Проводили
розрахунки коефіцієнтів кореляції. Статистична значимість відмінностей
між групами в цьому випадку визначалася за допомогою методу “Z” Фішера.
Проведено статистичну обробку результатів у хворих і дітей контрольної
групи з метою виділення меж діагностично значущих ділянок ряду клінічних
і параклінічних показників. Для цього був використаний метод
характеристичних інтервалів (Генес В.С., 1967). Проведені також
факторний, регресійний, дисперсійний і дискримінантний аналізи.
Використано системний підхід до аналізу результатів комплексного
обстеження хворих дітей. Була побудована факторна модель.

Результати дослідження й їх обговорення. У 105 (40%) дітей діагностували
гострий ВГ А з циклічним перебігом (1 група), у 45 (17%) – затяжний ВГ А
з ациклічним перебігом (11 група), у 48 (18%) дітей – біліарну
патологію, яка розвилась після перенесеного 3-5 років тому ВГ А
переважно із затяжним, ациклічним перебігом (111 група) й у 69 (25%) –
біліарну патологію без ВГ А в анамнезі (1V група).

В основній групі (І,ІІ,ІІІ) дітей найвищі показники по захворюваності на
ВГ А відзначалися в 12 років; всього дітей пубертатного періоду (11-14
років) було 70%. Жодної дитини раннього віку не було. У той час, як ВГ А
частіше хворіли хлопчики, біліарна патологія переважала у дівчаток.

У 1-ї групи легка форма хвороби визначена у 76 (72,4%) дітей, у тому
числі типова жовтянична – у 56 (73,7%) і атипова безжовтянична – у 20
(26,3%) хворих; середня тяжкість – у 29 (27,6%) дітей; тяжких форм не
було. У 11-й групі легка форма діагностована у 2 дітей (4,4%),
середнього ступеня тяжкості – у 38 (84,4%) і тяжка – у 5 (11,1%) дітей.
Діти з 111-ї групи розподілялися наступним чином: легка форма ВГ А була
у 3 (6,3%) дітей, середньої тяжкості – у 41 (85,4%) дитини та тяжка
форма – у 4 (8,3%) дітей. Визначення тяжкості захворювання базувалось на
варіанті перебігу та проявах домінуючого клініко-біохімічного синдрому:
у 1-й групі переважали форми легкі та безжовтяничні, а в 11-й і 111-й
групах — форми середньої тяжкості (Р<0,001). У 11-й групі дітей частіше, ніж у 1-й і 111-й, відзначались тривалість перебігу та загострення, несприятливий преморбідний фон у вигляді супутньої гастроентерологічної патології, спадкової обтяженості з дисметаболічних порушень, підвищеної маси тіла, а також мали місце виражена вегетативна дисфункція, шкірна сверблячка (Р<0,001). При порівнянні дітей 111-ї та 1V-ї груп з’ясувалося, що несприятливий преморбідний фон і нетривалий больовий абдомінальний синдром вірогідно частіше зустрічались у дітей, які не мали ВГ А в анамнезі. Встановлено, що біліарна патологія маніфестувала навіть без ВГ А в анамнезі (IV група) у дітей з несприятливим анамнестично - преморбідним фоном (підлітковий вік, спадкова обтяженість з біліарної та гастродуоденальної патології, метаболічні порушення, вегетативна дисфункція). Виявлено ехоскопічні ознаки холепатій (застійний гетерогенний вміст з осередками кристалізації в порожнині жовчного міхура та щільний пристінковий осад, розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків, кінетико-тонічні порушення біліарної системи) і деформацій жовчного міхура переважно у вихідному відділі та шиїчно-протоковій зоні, які зустрічались головним чином у дітей 11-111-1V груп (Р<0,001). В періоді реконвалесценції у дітей з 1-ї групи мали місце мінімальні залишкові прояви цитолізу та мезенхімального запалення, а саме – незначна активація АлАТ (до 1,2 мМ/ч(л) і збільшення показника тимолової проби (до 5,4 г/л). У 11-й групі, крім згаданих АлАТ (до 1,7 мМ/ч(л) і тимолової проби (до 6,9 г/л), відзначались прояви холестазу: активація ЛФ (до 39 од.) і збільшення рівня (-ЛП - до 72,2 од. (Р<0,001). У 111-й і 1V-й групах переважали тільки холестатичні ознаки (вірогідні активація ЛФ і збільшення рівня (-ЛП). У 1-й групі дітей (в порівнянні з контрольною групою) збільшені рівні зХС, ФЛ, ЗМКС, ЛІСК, ФЗ, МФ, ДК, РК (Р<0,001), сЖКС (Р<0,01), ЗМКВ, ЛІВК, МКЛ (Р<0,05); знижений ХХКВ, а інші показники літогенності не мали вірогідних змін, що свідчить про зберігання міцелярної стабільності на фоні незначних дисхолії та дискринії, мінімальних ознак запалення та літогенезу з боку біліарної системи. У хворих 11-ї групи збільшені рівні біохімічних компонентів жовчної міцели, підвищені всі ЛІ та якісні показники жовчі, знижений ХХК (Р<0,001). У дітей 111-ї та 1V-ї груп відзначались збільшення зХС, сЖКС, ФЛ, ЗБВ, ЗМК, підвищення всіх ЛІ і якісних показників жовчі (Р<0,001). При порівнянні 111-ї і 1V-ї груп між собою виявились відмінності зХС, ЗБ, ЗМКС, всіх ЛІ і якісних показників: абсолютні значення були вищими у дітей ІІІ-ї групи. На підставі отриманих результатів визначено ВГ А тригерним чинником для прояву біліарної патології, який запускає патологічний процес у жовчовивідних шляхах дітей з необтяженою спадковістю і без супутньої патології. Крім того, хворих на затяжний ВГ А з ациклічним перебігом і вираженим холестатичним синдромом можна вважати групою ризику щодо формування біліарних розладів. Комплексне вивчення жовчі у дітей, які перехворіли на ВГ А, дозволило прогнозувати характер біліарних порушень, а саме - виявлено компоненти ліпідного комплексу як чинники холестазу, запалення та літогенезу. Стабільний літогенний потенціал жовчі в 1-й групі хворих пов’язаний саме з відсутністю переважання синдрому холестазу. Виражений холестаз, який відзначався в ІІ-ІІІ-ІV-й групах, сприяв формуванню кінетико-тонічних розладів біліарної системи (Р<0,001). Це створювало умови для активації УПФ (нативного або масивного зростання) з порушенням реологічних властивостей біологічного середовища, що супроводжувалося дестабілізацією міцел і аномальною кристалізацією ліпідів (Р<0,001). Результати аналізу імунологічних показників у І-й групі хворих практично не відрізнялись від нормативних, а в 11-й групі збільшувались ФЧ, НСТіндук. (Р<0,001), IL-1(, Ig A, SIg A (Р<0,01), Ig AS (Р<0,05) при збереженні в межах норми ФІ, НСТспонт., k1, k2. Це свідчить про підвищення активності нейтрофільного фагоцитозу на фоні стабільного фагоцитарного резерву (фаза компенсації ФР), застійні та запальні зміни в жовчних шляхах. У 111-й і 1V-й групах зменшились усі показники фагоцитозу, а IL-1( і показники місцевого імунітету жовчі мали такі самі тенденції (Р<0,001), що і в ІІ-й групі. Іншими словами, визначалось зниження активності й інтенсивності фагоцитозу з обмеженням фагоцитарного резерву (фаза декомпенсації ФР), а також активація місцевого імунітету жовчі. При порівнянні імунологічних показників у ІІІ-й і ІV-й групах можна відзначити різні ступені вірогідності при однаково спрямованих змінах ФР: більш виражені відмінності були у дітей ІІІ-ї групи за рахунок недостатності фагоцитозу. Таким чином, при ВГ А з гострим, циклічним перебігом не виявлено порушень фагоцитозу, рівня цитокінів крові та місцевого імунітету жовчі. Напроти зазначеному, при затяжному, ациклічному ВГ А спостерігали активацію фагоцитарної реакції та місцевого імунітету жовчі (Р<0,001). При біліарній патології мали місце дефіцит фагоцитозу із збереженням активності місцевого імунітету жовчі. При аналізі результатів дослідження за методом характеристичних інтервалів (Генес В.С., 1967) виявлено клініко-параклінічні показники, специфічні для біліарних порушень (таблиця 1), на основі високої частоти зустрічаємості. Серед реконвалесцентів ВГ А у 54 (36%) дітей документовано наступні біліарні порушення: ізольовані, суто холестатичні зміни – у 7 (4,7%) дітей; комбіновані - запальні та холестатичні – у 23 (15,3%) дітей, холестатичні + літогенні – у 8 (5,3%) дітей, запальні, холестатичні та літогенні зміни – у 16 (10,7%) дітей (таблиця 2). Отже, наявність зазначених порушень свідчить про вірогідність біліарних розладів у дітей внаслідок ВГ А. У реконвалесцентів гострих, циклічних варіантів ВГ А біліарні порушення практично не виявлялися, а при затяжній, ациклічній формі відзначались у більшості (97,8%) хворих. Таблиця 1 Найбільш інформативні специфічні та відносно специфічні інтервали для окремих видів біліарних порушень у наслідках ВГ А Клініко-параклінічні показники Б/П Х ЗХ ХЛ ЗХЛ Больовий абдомінальний синдром 0-1 1-2 3-4 2-3 4-5 Шкірна сверблячка 0-1 3-4 1-2 2-3 4-5 Обкладеність язика 0-1 1-2 3-4 2-3 4-5 Збільшення печінки 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 КТС БС, ум.од. (2,0 — — — 6-8 Тимолова проба, г/л — — 4,3-6,0 — 6,1-7,5 ФЗВ, ум.од. — — 2-3 — 3-4 МФВ, ум.од. 0-1 — 3-4 — — ФСЖВ, ум.од. — — 1-2 — МКЛВ, ум.од. 0-1 — 3-4 — 5-6 РКВ, ум.од. 0-1 — 2-3 — — ЗМКВ, мМ/л — 61,0-100,0 41,0-60,0 — — ІНХВ 1,0-2,2* 2,25-2,90 — — — ЛІВІ — — — 0,16-0,31 0,32-0,57 ЛІВР 0,21-0,28 0,29-0,32 0,15-0,20 — — ЛІВК — — 0,96-1,10 2,3-3,2 3,3-3,6 ФЧ, % 62-69 49-61 80-87 70-79 — ФІ 6,1-7,5 2,1-6,0 — — — k2 10,1-14,0 4,6-5,5 6,6-9,5 — — Примітки: 1. виключені критерії відсутності біліарної патології, якщо вони не характерні для біліарних порушень; 2. * - специфічний інтервал. Таблиця 2 Структура біліарних порушень у дітей-реконвалесцентів ВГ А Комбіновані порушення Запальні, холестатичні та літогенні 0 0+1% 16 35,6(6,2% 16 10,7(5,3 Холестатичні та літогенні 3 2,8(1,0% 5 11,1(4,0% 8 5,3(2,8% Запальні та холестатичні 4 3,8(1,2% 19 42,2(6,4 23 15,3(5,4% Ізольовані холестатичні порушення 3 2,9(1,0% 4 8,9(3,7% 7 4,7(2,3% Відсутність біліарних порушень 95 90,5(1,8% 1 2,2(1,9% 96 64,0(11,1% Кількість хворих 105 100% 45 100% 150 100% Варіант перебігу ВГ А Гострий, циклічний Затяжний, ациклічний Всього Для прогнозу несприятливих наслідків ВГ А були також використані прогностичні коефіцієнти за методом Вальда-Генкіна (1973). Доведене велике прогностичне значення ФСЖ, ЛІМ,Т-Х-М,І,Р, МКЛ, РК, зХС, МФ, ХХК, ЛФ, ФЗ, ДК, КТС БС (вибрані показники розміщені в порядку зменшення інформативності) як проявів холестатичних, запальних і літогенних тенденцій. Кореляційний аналіз у дітей-реконвалесцентів ВГ А з різними варіантами перебігу дозволив установити наявність взаємозв’язків між найбільш інформативними факторами холестазу, запалення та літогенезу. У здорових дітей мала місце найбільша кількість стабільних кореляцій з домінуванням внутрішньосистемної інтеграції показників. Після перенесеного ВГ А, незалежно від перебігу, визначалася нестабільність зв’язків між наведеними показниками, а кореляційні структури в різних групах значно відрізнялись між собою. Отже, в 1-й групі дітей переважали компенсаторні процеси, що свідчить про підвищену напругу та сприятливий стан макроорганізму як цілісної системи, спрямованість на відновлення її структурно-функціональних властивостей. У 11-й групі дітей, порівнюючи з 1-ю групою, відзначалося зменшення загальної кількості зв’язків як міжсистемних, так і внутрішньосистемних. У 111-й і 1V-й групах мали місце дисрегуляція та дисбаланс головних чинників патогенезу, що проявлялося “розірваністю” кореляційних зв’язків і свідчило на користь декомпенсаторних явищ. Проведений аналіз також дозволив установити наявність зв’язків між вибраними патогенетичними чинниками у дітей з біліарними порушеннями (Р<0,05). Проведено системний аналіз інформативних показників при ВГ А та побудовано факторну модель, яка дозволила надати характеристики хворого за допомогою 7 головних факторів, кожен з яких є інтегральним показником біліарної або імунної систем організму. Проведено оцінку міжгрупових відмінностей за допомогою дисперсійного аналізу. При аналізі схильності до літогенезу встановлено, що в 11-й групі літогенно-запальний потенціал жовчі вірогідно вищий, ніж у хворих 1-ї групи. У 11-й групі спостерігалась інтенсифікація регуляторних механізмів імунної системи, в той час як у 1-й групі цей показник не відрізнявся від нормативного. Стосовно ліпідного дисметаболізму та ступеня солюбілізації холестерину можна сказати, що більшими вони були у хворих 11-ї групи, меншими – у хворих 1-ї. Метаболічна активність фагоцитів у 1-й групі дітей виявилася підвищеною, що є адекватною реакцією на вірусну інфекцію, а в 11-й групі цей показник не підвищувався, що розглядається нами як неадекватна реакція. Напроти, імунні властивості жовчі у дітей 11-ї групи були підвищені. У 111-1V-й групах дітей мали місце інтенсивна запальна реакція, виражені дисметаболічні та холестатичні процеси, дефіцит фагоцитозу. Наступний напрямок дослідження - створення математичного алгоритму диференційної діагностики біліарних порушень. Перемінними величинами, які відрізняють різні сукупності, були показники жовчі (МФ, ФЗ, ДК, ФСЖ, МКЛ, РК) як найбільш інформативні параметри. Побудована математична модель міжгрупової дискримінації правильно розподіляє 97,12% випадків. Отримані дані було покладено в основу обґрунтування диференційованого терапевтичного підходу – розробці комплексної патогенетичної терапії з урахуванням чинників холестазу, запалення, літогенезу. Реконвалесценти ВГ А з виявленими біліарними порушеннями одержували скориговану стандартну або диференційовану терапі. Враховуючи досить велику тривалість курсу лікування (2-4місяці), починали її ще в інфекційному стаціонарі і в 1-й місяць після виписки діти оглядались там же, а потім спостерігались у КІЗах дитячих поліклінік за місцем проживання. Стандартна терапія проводилась усім дітям-реконвалесцентам після ВГ А та включала режимно-дієтичні заходи, гепатопротектори, антіоксиданти, полівітаміни. У дітей І-ї групи після стандартного загальноприйнятого лікування больовий, диспептичний, астено-вегетативний синдроми й об’єктивні дані (періорбітальний ціаноз, обкладеність язика та локальна болісність у правому підребер’ї) мали стійку тенденцію до нормалізації (Р(0,001); розміри печінки не відрізнялись від показників у здорових дітей. У ІІ-й групі зменшились больовий і диспептичний синдроми, обкладеність язика та періорбітальний ціаноз (Р<0,05), хоча зберігалися астено-вегетативні явища та зміни нижнього краю печінки (підвищена чутливість або болісність, закругленість, знижена рухомість); залишались позитивними міхурові симптоми Керра, Мерфі, Мюссі-Георгієвського, Ортнера. Щодо параклінічних досліджень, то в 1-й групі дітей ехоскопічні, імунологічні дані та біохімічні показники крові і до лікування були в межах норми, а біохімічні компоненти жовчі, деякі показники літогенності та запалення (ЛІСК, РКВ, МФС) нормалізувались; інші показники жовчі до лікування були в межах норми. D H J L z - H J ? E ? ? . 0 2 ????$???2 4 H J L z - ? I 4 ? ? /*/>/R/V/Z/\/?????5?kd‹

o?5?????kd

o o4oDo??5????kdU

????????????? ????$???У 61% дітей 11-ї групи поліпшилась моторика ЖМ,
зменшився його вміст, зникли пластівці жовчі й осередки кристалізації
(Р<0,05), форма міхура залишилась незмінною; літогенний потенціал та індикатори холестазу в крові та жовчі залишались значно підвищеними, зберігались дисхолія й ознаки запалення; нормалізувались (Р<0,001) імунологічні показники (ФЧ, ФІ, НСТспонт., НСТіндук., IL-1(, Ig A, SIg A). Порівнюючи динаміку клініко-параклінічних показників у дітей 1-ї та 11-ї груп, можна відмітити, що повна нормалізація або тенденція до неї мала місце тільки в 1-й групі, що свідчить про необхідність проведення курсів раціональної спрямованої диференційованої терапії в 11-й групі, з використанням препаратів, які коригують застійні явища в жовчі, нормалізують її склад і покращують реологічні властивості, а також антибіотиків та ентеросорбентів. За допомогою характеристичних інтервалів і прогностичних коефіцієнтів серед реконвалесцентів ВГ А були виявлені діти з біліарними порушеннями. Відповідно до варіантів біліарних порушень сформували 4 лікувальні групи: 1 (л) – діти із суто холестатичними змінами; 2 (л) – хворі з поєднанням запальних і холестатичних змін; 3 (л) – діти з поєднанням холестатичних і літогенних змін; 4 (л) – хворі з поєднанням запальних, холестатичних і літогенних змін. У 1-й (л) групі проводили терапію холеретиками рослинного походження (флавін, конвафлавін, берберин, фебіхол, танафлон) протягом 4-5 тижнів, ентеросорбентами (силікагель, сорбогель, ентеросгель) 2 тижні та препаратами жовчних кислот (урсофальк, урсохол) 2-3 тижні (загальна тривалість лікування складала 2-2,5 місяці). Група 2 (л) отримувала протизапальну терапію антибіотиками та антібактеріальними засобаи (макроліди, напівсинтетичні пеніциліни, нітрофурановий ряд) протягом 10-14 днів з переходом до застосування засобів, які коригують холестатичні прояви (холеретики протягом 4-5 тижнів, ентеросорбенти 2 тижня і препарати жовчних кислот – 2-3 тижні) загальним курсом 2,5-3 міс. У 3-й (л) групі призначали холеретики й ентеросорбенти відповідно 4-5 тижнів і 2 тижні, але урсофальк використовували триваліше – до 1 місяця; загальний курс – 3-3,5 міс. 4 (л) група одержала комплексну терапію: антибіотики та антибактеріальні засоби 10-14 днів, а засоби, які коригують склад жовчі та покращують її реологічні властивості – більш тривалим курсом (холеретики і препарати урсодезоксихолевої кислоти по 5-6 тижнів, ентеросорбенти – 2 тижні) на протязі 3,5-4 місяців загальним курсом. При наявності залишкових явищ (больового та диспептичного синдромів, патологічних змін нижнього краю печінки, астено-вегетативних явищ, застійного вмісту та дискінезій жовчного міхура, підвищеної активності лужної фосфатази і рівня (-ЛП, бактеріального обсіменіння та високих показників літогенності жовчі, ознак дискринії та дисхолії) призначали повторні курси патогенетичної терапії. У 1 (л) групі відзначалась наступна клініко-параклінічна динаміка: були ліквідовані больовий і диспептичний синдроми, зникла підвищена чутливість і поліпшилась рухомість нижнього краю печінки, зменшились періорбітальний ціаноз, обкладеність язика і вміст ЖМ; тенденцію до нормалізації мала ЛФ як індикатор холестазу, нормалізувались показники системи згортання та глобуліни крові (Р<0,05); знизились величини зХС і ЗБ як прояви дисхолії (Р<0,01), а також літогенний потенціал і бактеріальне обсіменіння жовчі (Р<0,05); тенденцію до активації мали фагоцитоз і місцевий імунітет жовчі. У 2 (л) групі дітей клінічні та ехоскопічні ознаки, а також деякі дані жовчі та імунні показники (ФЛВ, ЗМКВ, МФС, ДКВ, IL-1(, k1) мали лише тенденцію до нормалізації; вірогідно зменшилось тільки бактеріальне обсіменіння (Р<0,05). У 3 (л) групі зменшились больовий і диспептичний синдроми, обкладеність язика та періорбітальний ціаноз, нормалізувались розміри печінки та характеристики її нижнього краю; знизились величини ЗВ ЖМ та індикаторів холестазу - (-ЛП, ЛФ (Р<0,05); збільшився ПІ і зменшились ЛІМ; МФА,В, ФЗА, РК (Р<0,05) та мали стійку тенденцію до нормалізації КТС БС, МФС, ДКВ, ФЗВ,С. У 4 (л) групі були ліквідовані больовий і диспептичний синдроми, змінились характеристики нижнього краю печінки, зменшились періорбітальний ціаноз і обкладеність язика; поліпшились моторика ЖМ і характер його вмісту; знизилась активність індикаторів холестазу (Р<0,05), зникла диспротеїнемія (Р<0,001), нормалізувались показники системи згортання крові (Р<0,01); вірогідно зменшились прояви дисхолії та літогенний потенціал жовчі, її бактеріальне обсіменіння й ознаки запалення (Р<0,01), активність фагоцитозу(Р<0,05). Крім того, реабілітаційний комплекс обов’язково включав режимно-дієтичні заходи, додержання яких найбільш можливе саме в умовах спеціалізованого відділення інфекційного стаціонару. Коли дитину виписували додому для продовження коригуючої терапії, проводились бесіди з родичами. Після проведення диференційованої патогенетичної терапії у дітей з біліарними порушеннями з різним ступенем вірогідності (в залежності від варіанту змін) поліпшились моторика жовчного міхура та його вміст, зникли пластівці жовчі; значно зменшились прояви холестазу, дискринії та дисхолії, ознаки бактеріального обсіменіння та запалення жовчних шляхів, поліпшились реологічні властивості жовчі та зменшився її літогенний потенціал, але залишались прояви астено-вегетативного синдрому (стомлюваність, дратівливість, головний біль) та деформації ЖМ. При порівнянні клініко-параклінічних показників при різних варіантах біліарних порушень виявилось, що виражена ефективність терапії спостерігалась у дітей з комбінованими розладами, які мали найбільші відхилення від норми. Саме цим хворим призначалась багатопланова терапія з урахуванням усіх можливих чинників патогенезу, оскільки холестаз є тригером інших змін (запальних, літогенних). Крім того, має сенс продовжити тривалість лікування до 3,5-4 місяців, незалежно від характеру виявлених біліарних порушень. Порівнюючи клініко-параклінічні показники у дітей, які одержали стандартну загальноприйняту або диференційовану патогенетичну терапію, виявилось, що виражених змін зазнала більшість запальних, холестатичних і літогенних показників саме після диференційованого лікування. Після обох видів лікування не зникли астено-вегетативні явища та деформації ЖМ, не зменшились деякі ЛІ, але вірогідно змінились показники згортання крові (фібрин, ПІ, час рекальцифікації плазми, тромбоцити) та деякі ознаки запалення (тимолова проба, ФІ, IL-1(); збільшився ХХКС і зменшився ЗВ ЖМ. Встановлені ознаки, які достовірно змінились тільки після диференційованого лікування: зменшились періорбітальний ціаноз і обкладеність язика, шкірна сверблячка, ЛФ, (-ЛП, ЗМКВ і КТС БС як індикатори холестазу, МФ, ФЗ, IgA та IgAS як запальні ознаки, а також ФЛ, ЗБВ, ДК, ФСЖВ, МКЛ, РК, ІНХ, ЛІМ і ЛІТ-Х-М як показники дисхолії та літогенних тенденцій, збільшився ХХКВ. Позитивний результат лікування зі зворотним розвитком клініко-лабораторно-ехоскопічних ознак біліарних порушень спостерігався у 54,5% дітей, які отримали комплексну диференційовану патогенетичну терапію, зокрема: при ізольованих холестатичних, а також при запальних і холестатичних змінах – в 50% випадків, при холестатичних і літогенних – в 80 %, а при комбінації запальних, холестатичних і літогенних розладів – у 57 % дітей відхилень не було. При використанні тільки стандартної терапії позитивний ефект відзначався у 12% дітей-реконвалесцентів затяжного ВГ А з ациклічним перебігом, причому позитивний результат мав місце виключно у дітей з ізольованими холестатичними порушеннями. Проведення диференційованої патогенетичної терапії спричинило значне зменшення холестазу, запалення та літогенезу, а саме – поліпшення моторики ЖМ та зникнення пластівців жовчі, зниження активності індикаторів холестазу і показників літогенності, нормалізацію величини міцел і реологічних властивостей жовчі, а також ерадикацію мікрофлори жовчних шляхів. Отже, після проведення диференційованої терапії у більшості хворих зникли ознаки біліарних порушень. Але, незважаючи на значну позитивну динаміку, повна нормалізація всіх показників не встановлена, що диктувало необхідність ретельного контролю та повторних курсів патогенетичної терапії. Діти з виявленими біліарними порушеннями були обстежені в катамнезі (через 1,5-2 роки) і розділялися на тих, що одержали стандартну терапію, і тих, що отримали диференційовану патогенетичну терапію. У дітей з біліарними порушеннями, які отримали тільки стандартну терапію, в катамнезі зберігались негативні клініко-параклінічні ознаки: больовий абдомінальний синдром, дратівливість, періорбітальний ціаноз, обкладеність язика, шкірна сверблячка, патологічні зміни нижнього краю печінки, а також гіпокінезія ЖМ, застійний вміст у ньому, збільшення рівнів ЗМКВ, (-ЛП і ЛФ (Р<0,01) як маркерів холестазу; порушення місцевого імунітету та УПФ в печінковій порції жовчі (Р<0,05), підвищення показників нейтрофільного фагоцитозу як прояви запальних тенденцій; збільшення ряду ЛІ та біохімічних компонентів жовчної міцели, аномальна кристалізація ліпідів жовчі як прояви літогенезу; погіршились її реологічні властивості, посилились дискринія та дисхолія. В катамнезі у дітей, які одержали диференційовану терапію, значно зменшились больовий і астено-вегетативний синдроми, періорбітальний ціаноз, нормалізувалися розміри печінки, зникли обкладеність язика та шкірна сверблячка; збільшився ХХК і знизились зХС, ФЛ (Р<0,05), ІНХ, ДК і ФЗ (Р<0,01), ЗВ ЖМ, КТС БС, всі ЛІ, ФСЖ, МКЛ і РК (Р<0,001) як індикатори літогенних і запальних тенденцій. Поліпшились моторика ЖМ та реологічні властивості жовчі, причому ряд показників повністю нормалізувався (ЗВ ЖМ, ФЗ, ДК, ФСЖ, МКЛ, РК, ФЛВ, всі ЛІ, ХХК). При порівнянні дітей, які одержали різні види терапії, більш виражені позитивні зміни відзначались у тих, що мали диференційовану терапію. Вірогідні відзнаки мали місце для всіх клінічних ознак (Р<0,001), а також для показників холестазу – IgAS (Р<0,05), ЗВ ЖМ, КТС БС, ЛФ, (-ЛП, зХС, ФЛ (Р<0,001), запалення – ФЗ, МФ, IgA, ФЧ (Р<0,001) і літогенезу – ХХК, ІНХ, всіх ЛІ, ДК, ФСЖ, МКЛ і РК (Р<0,001). Але ряд показників (ЗВ ЖМ, ЛФ, (-ЛП, зХС, ФЛ, ХХК, ІНХ, всі ЛІ, ФЗ, МФ, ДК, ФСЖ, МКЛ, РК, IgAS) нормалізувався тільки після патогенетичного лікування. Можна сказати, що через 1,5-2 роки після проведення такої терапії зникли пластівці жовчі, осередки кристалізації та щільний пристінковий осад; нормалізувались індикатори холестазу, ліквідувались прояви дискринії, дисхолії та запалення; знизилась активність місцевого імунітету жовчі та зменшився її літогенний потенціал. Оскільки оцінка ефективності лікування за багатьма показниками (71) дуже громіздка, доцільно використовувати тільки 16 найбільш інформативних з них, які характеризують клінічну динаміку, властивості жовчі та біліарної системи в цілому, а також переважання тих чи інших чинників патогенезу (больовий абдомінальній синдром, обкладеність язика, шкірну сверблячку, збільшення печінки; ЗВ ЖМ, КТС БС, ЛФ, МФ, ФЗ, МКЛ, зХС, ФЛ, ХХК, ЛІМ, ІНХ, ФЧ, IgA). Крім того, оцінювали динаміку частот різних варіантів біліарних порушень в катамнезі у дітей, які одержали різні види терапії. Після проведення стандартної терапії комбіновані розлади не змінились і мала місце тенденція до переходу ізольованих змін у комбіновані, тобто відзначалось поглиблення проявів, а у 3-х із 17 обстежених дітей сформувалась біліарна патологія, що свідчило про прогресування патологічного процесу. Після проведення диференційованої патогенетичної терапії у 19 з 22-х обстежених дітей біліарні порушення були відсутні. При катамнестичному обстеженні зворотний розвиток клініко-параклінічних ознак спостерігався у 86,4% дітей, які отримали комплексну диференційовану терапію: при ізольованих холестатичних, а також при запальних і холестатичних змінах патологічних відхилень взагалі не відзначалось, при холестатичних і літогенних – в 80% випадків відзначався позитивний результат, а при комбінації запальних, холестатичних і літогенних розладів – у 71,4 % дітей відхилень не було. При використанні тільки стандартної терапії позитивний ефект в катамнезі відзначався тільки у 11,8% дітей, а в 17,6% випадків сформувалася біліарна патологія. У цілому діти, які одержали диференційовану терапію, у порівнянні з дітьми, які мали тільки стандартну терапію, в катамнезі мали виражену позитивну динаміку клініко-параклінічних показників. Однак необхідна подальша робота над удосконаленням засобів медикаментозної корекції при виявленні патологічних змін з боку біліарної системи. При збереженні негативних тенденцій з боку жовчовивідної системи треба проводити повторні курси патогенетичного лікування. Таким чином, вірусна інфекція може бути чинником біліарної патології. Наприклад, ВГ А (“доброякісний”, на перший погляд) ініціює розлади холерезу та холекінезу, коли порушується формування жовчної міцели як функціональної одиниці жовчі. Інфікування гепатоцита вірусом гепатиту А супроводжується запальною реакцією, внаслідок якої ряд компонентів жовчної міцели – зокрема, жовчні кислоти та фосфоліпіди – всмоктуються гідрофільною стінкою гепатоцита, а нерозчинний холестерин випадає в осад; зазначені явища викликають літогенез. Вірусне ураження гепатоциту призводить до внутрішньоклітинного холестазу як підвиду внутрішньопечінкового. Крім того, компенсаторна гіпокінезія жовчного міхура ініціює застій жовчі, зміну її реологічних властивостей з наступною активацією умовно-патогенної флори та запаленням стінок жовчних шляхів. Отже, віруси гепатиту А, призводячи до порушення холеретичної та холекінетичної функцій гепатоциту і печінки в цілому, можуть спричиняти холестаз, запалення та літогенез, які ініціюють біліарну патологію у дітей (гіпокінезії жовчного міхура, холецистохолангіти, холелітіаз). В И С Н О В К И У дисертації вирішено проблему удосконалення методів лікування дітей, які перехворіли на ВГ А; виявлено патофізіологічні зміни, що свідчать про вірогідність виникнення розладів жовчовиділення. Обтяжена спадковість з біліарної та гастродуоденальної патології, підлітковий вік, вегетативна дисфункція, підвищена маса тіла, рецидивуючі болі в правому підребер’ї, збільшення розмірів печінки зі зміненим краєм є інформативними прогностичними критеріями розвитку біліарної патології як віддаленого ускладнення ВГ А у дітей; ВГ А супроводжується порушеннями біліарної системи, які мають особливості в залежності від характеру перебігу захворювання: серед реконвалесцентів ВГ А виявлено 54 (36%) дітей з біліарними розладами; ізольованими у 7 (4,7%) та поєднаними у 47 (31,3%). Для прогнозування виникнення біліарної патології у дітей доцільно використовувати ряд клініко-анамнестичних ознак – несприятливий преморбідний фон (71%), обтяжену спадковість з біліарних і гастродуоденальних захворювань (89%), диспептичні явища (42%), вегетативні порушення (30%), підвищену масу тіла (9%), болісність у правому підребер’ї (96%). Реконвалесценти після затяжного ВГ А з ациклічним перебігом мають біліарні розлади в 97,8%; реконвалесценти після гострого ВГ А з циклічним перебігом не мають біліарних порушень у 90,5% випадків. Синдром холестазу переважає при затяжних, ациклічних варіантах ВГ А та є тригерним агентом виникнення запалення та літогенезу. Затяжні, ациклічні варіанти ВГ А супроводжуються активацією факторів імунітету, а гострі, циклічні варіанти ВГ А перебігають без відхилень показників фагоцитозу, цитокінів крові та місцевого імунітету жовчі. При виявленні біліарних порушень дітям, які перехворіли на ВГ А, в періоді реконвалесценції необхідно проводити диференційовану комплексну терапію – з урахуванням як терміну після захворювання, так і переважаючого патогенетичного фактору. Розроблені та апробовані диференційовані комплекси терапії ВГ А у 86,4% дітей усувають клініко-параклінічні ознаки біліарних порушень, а при використанні лише стандартної терапії позитивний ефект відзначався тільки у 11,8% дітей-реконвалесцентів затяжного ВГ А з ациклічним перебігом. Для оцінки ефективності лікування доцільно використовувати інформативні клініко-параклінічні критерії, що характеризують перебіг хвороби, властивості жовчі та домінування холестазу, запалення чи літогенезу. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для дітей, які перехворіли на затяжний ВГ А з ациклічним перебігом, запропоновано комплекси клініко-параклінічних симптомів, характерних для ізольованих холестатичних і комбінованих біліарних порушень. Застосування ехоскопії, комплексного вивчення жовчі (бактеріологічного, цитологічного, біофізичного та біохімічного), імунологічних досліджень дозволило використовувати найбільш інформативні критерії для прогнозування біліарних порушень у наслідках вірусного гепатиту А у дітей (наявність больового абдомінального синдрому та сверблячки шкіри, розміри печінки, вміст і кінетика жовчного міхура, лужна фосфатаза, механізм кристалізації ліпідів, загальний холестерин і фосфоліпіди жовчі, холатохолестериновий коефіцієнт, літогенний індекс Метцгера, фагоцитарне число, рівень імуноглобулінів А жовчі). Для запобігання віддалених наслідків ВГ А у дітей рекомендовано схеми корекції біліарних порушень за участю режимно-дієтичних (з урахуванням анамнезу та спадковості) і медикаментозних заходів (ентеросорбенти протягом двох тижнів, препарати жовчних кислот і холеретики по 5-6 тижнів, антибіотики 10-14 днів) загальною тривалістю 3,5-4 місяці з наступним контрольним обстеженням; при збереженні патологічних тенденцій проводились повторні курси лікування. До групи ризику, яка потребує спеціального лабораторно-ехоскопічного дослідження та призначення комплексної патогенетичної терапії, віднесені реконвалесценти затяжного ВГ А з ациклічним перебігом; діти з виявленими біліарними порушеннями повинні знаходитись під диспансерним спостереженням педіатрів і дитячих гастроентерологів. Усі діти, хворі на ВГ А, незалежно від тяжкості та варіанту перебігу, повинні лікуватись у спеціалізованому стаціонарі, зважаючи на велику можливість виникнення біліарних порушень внаслідок нераціональної, без урахування індивідуальних особливостей терапії ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Лабораторно-інструментальні критерії діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1994. - №4. – С.34-35. Визначення метаболітів статевих гормонів в діагностиці холестатичних варіантів вірусних гепатитів у дітей // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. - №11. – С.60-63. Обґрунтування вірогідності несприятливих наслідків вірусних гепатитів у дітей // Медицина сьогодні і завтра. – 2000. - №4. – С.71-73. Особенности течения и исходов острых вирусных гепатитов у детей с отягощенным психоневрологическим преморбидом // Український вісник психоневрології. – 2000. – Т.8, вип.3 (25). – С.58-61. Діагностичне значення реологічних властивостей жовчі при вірусних гепатитах у дітей // Експериментальна і клінічна медицина. – 2001. - №3. – С.79-81. Значение в прогнозировании исходов вирусных гепатитов у детей состояния желчевыделения и литогенных процессов // Врачебная практика. - 2001. - №3. - С.50-54. Значение микроскопических методов исследования для прогнозирования билиарных нарушений в исходе вирусных гепатитов у детей // Український медичний альманах. – 2001. - №4. – С.50-54. Значення ультразвукової діагностики для прогнозування порушень жовчовиділення при вірусних гепатитах у дітей // Український радіологічний журнал. – 2001. - №1. – С.44-49 (співавт. Вікман Я.Е.). Автором проведений аналіз клініко-лабораторних та ехоскопічних даних, статистична обробка матеріалу. Можливості прогнозування віддалених ускладнень вірусних гепатитів у дітей // Експериментальна і клінічна медицина. – 2001. - №2. – С.82-85. Можливості прогнозування перебігу і наслідків гострих вірусних гепатитів у дітей // Проблеми медичної науки та освіти. – 2001. - №2. – С.27-32. Особенности психоневрологического статуса у детей при различных вариантах течения острых вирусных гепатитов // Український вісник психоневрології. – 2001. – Т.9, вип.1 (26). – С.103-107. Прогностическое значение лабораторно-эхографических показателей при острых вирусных гепатитах у детей // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2001. - №14. – С.42-48. Прогностическое значение липидного комплекса желчи при вирусных гепатитах у детей // Сучасні інфекції. – 2001. - №2. – С.14-21 (соавт. Козько В.Н.). Автором проведений аналіз комплексних показників жовчі, їх статистична обробка, узагальнення матеріалу. Роль лабораторно-ехографічних показників у прогнозуванні наслідків вірусних гепатитів у дітей // Інфекційні хвороби. – 2001. - №3. – С.31-35 (співавт. Козько В.М.). Дисертантом проведено клінічне спостереження за реконвалесцентами вірусних гепатитів, визначені лабораторно-ехоскопічні показники стану гепатобіліарної зони. Здійснено статистичну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення результатів. Роль стану біліарної системи у розвитку постхолестатичних процесів у наслідках вірусних гепатитів у дітей // Медицина сьогодні і завтра. – 2001. - №3. – С.50-51. Роль структурно-функциональных особенностей желчевыводящей системы в формировании отдаленных осложнений вирусных гепатитов у детей // Медицина сьогодні і завтра. – 2001. - №4. – С.91-95. Роль холепатий в развитии постгепатитной билиарной патологии у детей // Международный медицинский журнал. – 2001. – Т.7, №3. – С.110-113. Діагностична роль фізико-хімічних показників жовчі при вірусних гепатитах у дітей // Науковий вісник Ужгородського університету. – 2002. – Вип.18. – С.70-72. Значення стану жовчовиділення для розвитку запалювальних і літогенних процесів при вірусних гепатитах у дітей // Одеський медичний журнал. – 2002. - №1. – С.42-44. Прогнозування і корекція порушень жовчоутворення при гострих вірусних гепатитах у дітей // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. - №1. – С.70-74 (співавт. Деримедвідь Л.В.). Дисертантом проведене вивчення літературних джерел за темою роботи, добір хворих і контрольної групи, їх клінічне дослідження, дана характеристика стану біліарної системи в залежності від варіанту перебігу вірусного гепатиту А. Проведені інтерпретація й узагальнення одержаних результатів. Стаття автором літературно оформлена, показники статистично вивірені. Системный подход к анализу иммунно-билиарных взаимоотношений в исходе вирусных гепатитов у детей // Проблеми медичної науки та освіти. – 2003. - №1. – С.21-24 (соавт. Пархоменко Л.К., Сулима Т.Н.). Здобувачем здійснене клініко-лабораторне обстеження дітей-реконвалесцентів вірусного гепатиту, аналіз та узагальнення одержаних результатів. Експертна система для диференціальної діагностики біліарних порушень внаслідок вірусного гепатиту А у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - №3 (387). – С.13-16. (співавт. Пархоменко Л.К., Сулима Т.М.). Автором проведено аналіз клініко-лабораторно-інструментальних показників, статистична обробки й узагальнення матеріалу. Дисертантом проведено клінічне спостереження з реконвалесцентами ВГ А, визначені параклінічні показники гепатобіліарної зони. Стаття здобувачем літературно оформлена, показники статистично вивірені. Лечение и профилактика нарушений билиарного тракта в детском возрасте // Современная педиатрия. – 2005. - №1 (6). – С. 165-168 (співавт. Пархоменко Л.К.). Автором проведений аналіз клініко-параклінічних даних, а також їх статистична обробка. Крим того дисертант здійснив клінічне спостереження за віддаленими ускладненнями після перенесеного вірусного гепатиту А. Можливості диференційованої корекції біліарних порушень у наслідках вірусних гепатитів у дітей // Гастроентерологія (міжвідомчий збірник). – Дніпропетровськ. – 2001. – Вип.32. – С.380-382. Показання до антибіотикотерапії при вірусних гепатитах у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. - №3. – С.72 (співавт. Макаренко К.К.). Здобувач обґрунтував необхідність застосування антибіотиків широкого спектру дії у дітей-реконвалесцентів вірусних гепатитів, які мають запальні зміни з боку жовчовивідної системи. Прогностичне значення деяких імунологічних показників при вірусних гепатитах у дітей // Перинатологія та педіатрія. – 2001. - №3. – С.100-101. Значение иммуноглобулинов А в желчи для прогнозирования неблагоприятных исходов вирусных гепатитов у детей // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2001. - №4. – С.84 (соавт. Макаренко К.К.). Дисертант приймав участь в аналізі й узагальненні результатів вивчення місцевого імунітету жовчі у дітей- реконвалесцентів вірусних гепатитів. Хемилюминисцентный анализ крови – вспомогательный тест в определении стадии желчнокаменной болезни у детей // Республиканский межведомственный сборник “Охрана здоровья детей и подростков”. – Киев, 1996. – Вып.25. – С.86-90. Метаболиты половых гормонов при вирусных гепатитах у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.–1998.–Т.VIII,№5.–С.163. Определение биохимических компонентов желчи для диагностики затяжних форм вирусных гепатитов у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – Т.1Х, №5. – С.87. Состояние желчевыделительной системы при острых вирусных гепатитах у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – Т.Х, №5. – С.93-94. Прогностическое значение биохимических показателей желчи при вирусных гепатитах у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т.Х, №5. – С.84. Зміни імунологічної реактивності при затяжних варіантах вірусних гепатитів у дітей // Матеріали конференції, присвяченої 75-річчю заснування ХІУЛ. – Харків. – 1998. – С.32-33. Прогностическая роль определения липидного комплекса желчи в диагностике холестатических форм вирусных гепатитов у детей // Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней ХИУВ. – Харьков. – 1999. – С.36-37. Можливість прогнозування несприятливих наслідків вірусних гепатитів у дітей // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Львів. – 2000. – С.42 (співавт. Макаренко К.К.). Автором визначена мета дослідження та проведений аналіз матеріалу. Реабілітація дітей з біліарною патологією // Матеріали науково-практичної конференції “Фундаментальні і клінічні аспекти сучасної реабілітації”. – Полтава. – 1995. – С.13 (співавт. Манжела Л.Я.). Здобувачем приведені зміни клініко-параклінічних показників хворих на фоні лікування. Значення біохімічних і біофізичних показників жовчі для прогнозування перебігу вірусних гепатитів у дітей // Матеріали У з’їзду інфекціоністів України. – Тернопіль. – 1998. – С.35-36. Вплив стероїдної терапії на формування біліарних порушень у наслідках вірусних гепатитів у підлітків // Матеріали науково-практичної конференції та пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Запоріжжя. – 1999. – С.33-34. Роль грибків Кандида у виникненні холецистохолангітів при вірусних гепатитах у дітей // Там же, С.32-33. Особливості клінічного перебігу і деякі імунологічні показники при гострих гепатитах, викликаних асоціацією гепатоспецифічних вірусів, у дітей // Матеріали 5-го з’їзду паразитоценологів України. – Харків. – 2001. – С.97-98. Прогностичне значення біохімічних показників жовчі при вірусних гепатитах у дітей // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Харків. – 2001. – С.207-208. Профілактика віддалених ускладнень вірусних гепатитів у дітей // Матеріали науково-практичної конференції з Міжнародною участю. – Харків. – 2001. – С.83. Вплив фагоцитарно-цитокінової ланки імунітету на формування запальних процесів біліарної системи у наслідках вірусного гепатиту А у дітей // Матеріали науково-практичної конференції з Міжнародною участю. –Харків. – 2003. – С.203-205 (співавт. Пархоменко К.К.). Автором дана характеристика обстежених дітей-реконвалесцентів вірусного гепатиту, визначена роль деяких факторів імунітету в формуванні біліарних розладів. Використання імунологічних показників для прогнозування несприятливих наслідків вірусного гепатиту А у дітей // Матеріали науково-практичної конференції з Міжнародною участю. – Харків. – 2005. – С.168-170 (співавт. Пархоменко Л.К.). Автор проаналізував значення імунологічних показників у механізмах хронізації порушень з боку жовчовивідної системи. Спосіб ранньої діагностики жовчнокам’яної хвороби у дітей: Патент України №12365 А, МПК6 А61В10/00, G01N33/48,33/49/З.В.Єлоєва (Україна) – №94076264; Опубл. 02.12.1996, Бюл. №1. – 4 с. Спосіб діагностики холестазу при гепатобіліарній патології у дітей: Патент України №35924 А, МПК6 А61В5/20, G01N33/50/З.В.Єлоєва (Україна) - №99041936; Опубл. 16.04.2001, Бюл. №3. – 4 с. Спосіб диференційної діагностики біліарних порушень у дітей, які перехворіли на вірусний гепатит А: Патент України №61492 А, МПК6 G01N33/487 /З.В.Єлоєва, Л.К.Пархоменко, Т.М.Сулима (Україна)- №2003021303; Опубл.17.11.2003, Бюл. №11. АНОТАЦІЯ Єлоєва З.В. Патогенез, структура, діагностика, прогнозування та корекція біліарних порушень у дітей, які перехворіли на вірусний гепатит А. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України.-Київ, 2006. Дисертація присвячена патогенезу, структурі, діагностиці, прогнозуванню та корекції біліарних порушень, за результатами обстеження 284 дітей, шляхом виявлення патофізіологічних змін, що свідчать про вірогідність виникнення розладів жовчовиділення, а також розробки схем корекції біліарної патології як ускладнення ВГ А у дітей. Вирішено проблему удосконалення методів лікування дітей, які перехворіли на ВГ А; виявлено патофізіологічні зміни, що свідчать про вірогідність виникнення розладів жовчовиділення. Для різних варіантів перебігу ВГ А визначені найбільш характерні ехоскопічні ознаки, показники жовчі, імунологічні показники. Отримано нові дані про кореляційні зв’язки факторів холестазу, запалення та літогенезу. Побудовано факторну модель розвитку біліарних порушень у наслідках ВГ А. Створено математичний алгоритм розподілу дітей на групи. Виділено клініко-параклінічні показники (основні та допоміжні) для характеристики біліарних розладів. Обгрунтовано та апробовано комплекс патогенетичних заходів у дітей з біліарними порушеннями. Сформульовано показання до призначення повторних курсів такої терапії. Визначено основні принципи диспансерного спостереження дітей з біліарними порушеннями, які перехворіли на вірусний гепатит А. Ключові слова: біліарні порушення, вірусний гепатит А, холестаз, запалення, літогенез, прогнозування, диференційована корекція, диспансерне спостереження. АННОТАЦИЯ Елоева З.В. Патогенез, структура, диагностика, прогнозирование и коррекция билиарных нарушений у детей, которые переболели вирусным гепатитом А. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Национальный медицинский университет им. Богомольца МЗ Украины.-Киев, 2006. Диссертация посвящена патогенезу, структуре, диагностике, прогнозированию и коррекции билиарных нарушений, по результатам обследования 284 детей, путем выявления патофизиологических изменений, свидетельствующих о вероятности возникновения расстройств желчевыделения, а также разработки схем коррекции билиарных нарушений в исходе ВГ А у детей. В диссертации с помощью современных методов исследования решена проблема усовершенствования методов лечения детей, которые перенесли ВГ А; виявлены патофизиологические изменения, свидетельствующие о вероятности возникновения расстройств желчевыделения. Предложена комплексная дифференцированная патогенетическая терапия, позволяющая повысить эффективность коррекции и профилактики, а также избежать развития билиарной патологии в будущем. Определены показания для проведения повторных курсов дифференцированной терапии. Использованы клинические, эхоскопические, физико-химические, бактериологические, цитологические, иммунологические методы исследования. Рекомендованы схемы коррекции билиарных нарушений, применение которых позволяет провести профилактические мероприятия для уменьшения вероятности отдаленных осложнений ВГ А у детей. Установлен ряд эхоскопических признаков, способствующих повышенной длительности инфекционного процесса. Наиболее информативные показатели выявлены при комплексном изучении желчи, позволяющем прогнозировать характер билиарных нарушений в зависимости от превалирования тех или иных патогенетических факторов. Определены существенные отклонения ряда иммунологических показателей. Проведенный корреляционный анализ установил наличие прямых или обратных взаимосвязей между факторами холестаза, воспаления и литогенеза. Построена факторная модель развития билиарных нарушений в зависимости от варианта течения ВГ А. Создан математический алгоритм распределения детей по группам. С помощью метода характеристических интервалов выделены клинико-параклинические показатели, специфичные для билиарных нарушений. С учетом полученных данных внесены предложения по дифференцированной коррекции выявленных расстройств желчевыделения. Обосновано применение медикаментозных средств с различным механизмом воздействия на патологический процесс при изолированных и комбинированных изменениях. Разработаны показания к назначению повторных курсов комплексной патогенетической терапии. Определены основные принципы диспансерного наблюдения детей с билиарными нарушениями, переболевших вирусным гепатитом А. Ключевые слова: билиарные нарушения, вирусный гепатит А, холестаз, воспаление, литогенез, прогнозирование, дифференцированная коррекция, диспансерное наблюдение. ANNOTATION Yeloyeva Z.V. Pathogenesis, Structure, Diagnosis, Prognostication and Correction of Biliary Disorders in Children, who were ill with Viral Hepatite A. Manuscript. Thesis obtaining Doctor of Science Degree (Medicine). In speciality 14.01.10 – “Pediatrics”. –National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, 2006. The dissertation is devoted to the pathogenesis, structure, diagnosis, prognostication and correction of biliary disorders, according to the results of the examined (n=284) children, by revealation of pathophisiological changes that testify the biliary disorders’ probability and working out the schemes of correction in children, who were ill with viral hepatitis A. The problem of prognostication development of initial biliary disorders and were improve methods of reabilitation in children-reconvalescents of viral hepatitis A. The most characteristic echoscopic signs, bile and immunological values were determined for different variants of viral hepatite course. New data on correlations between cholestasis, inflammation and lithogenesis factors were obtained. The factor model of biliary disorders development as viral hepatite outcomes was built. The mathematical algorhythm of intergroup discrimination have been created. The clinico-paraclinical findings for charecteristics of different forms of biliary disorders were distinguished. The complex of differential pathogenetic therapy in children with biliary disorders was substantiated and texted. Indications for prescription of that therapy repeated courses were formulated. There were defined the basic principles of clinical observation of children with biliary disorders, who got over viral hepatite A in the past. Key words: biliary disorders, viral hepatite A, cholestasis, inflammation, lithogenesis, prognostication, differential correction, clinical observation. ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ Б/П - без патології БС - біліарна система ВГ А – вірусний гепатит А ДК - дискринія ЗБ - загальний білірубін ЗМК - загальна молярна концентрація ЗХ – запальні + холестатичні порушення ЗХЛ – запальні + холестатичні + літогенні порушення зХС - загальний холестерин І - Ісаксон ІНХ - індекс насичення холестерином К - Кері КТС - кінетико-тонічний стан ЛІ - літогенний індекс М - Метцгер МКЛ - механізм кристалізації ліпідів МФ - мікрофлора НСТіндук. - індукований тест відновлювання нітросинього тетразолія НСТспонт. - спонтанний тест відновлювання нітросинього тетразолія Р - Рубенс РК - реакція коагуляції Т-Х-М - Томас-Хофман-Мансуров ум.од. - умовні одиниці ФЗ - фактори запалення ФІ - фагоцитарний індекс ФЛ - фосфоліпіди ФСЖ - фазовий склад жовчі ФЧ - фагоцитарне число Х - холестатичні порушення ХЛ - холестатичні+літогенні порушення Ig A - імуноглобулін А k1=НСТспонт. / НСТіндук. k2= Ig A/ SIg A SIg A - секреторна фракція імуноглобуліну PAGE 36

Похожие записи